VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM, ĐH Y DƯỢC TP HCM

Hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em

PHỤ LỤC

Giới thiệu:.....................................................................................................................................1
Các vấn đề điều trị......................................................................................................................1
2.1 Mục tiêu.................................................................................................................................1
2.2 Xác định trẻ có cần nhập viện không.....................................................................................1
2.2.1. Chỉ định nhập viện.........................................................................................................1
2.2.2. Chỉ định nhập cấp cứu:...................................................................................................2
2.3 Điều trị theo kinh nghiệm......................................................................................................2
2.4 Các hướng dẫn điều trị kháng sinh.........................................................................................3
2.4.1 Theo UP TO DATE :.......................................................................................................3
2.4.2 Mdconsut.........................................................................................................................9
2.4.3. Dựa theo American Academy of Family Physicians 2004.........................................10

Y học chứng cứ trong điều trị viêm phổi cộng đồng.......................................................12
3.1 Điều trị tổng quát.................................................................................................................12
3.2 Vấn đề kháng sinh................................................................................................................13

Các bảng phụ lục.......................................................................................................................13
Bảng phân chia mức độ chứng cứ..............................................................................................13

1


Hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em

Giới thiệu:
Viêm phổi cộng đồng (Community-acquired pneumonia (CAP)) được định nghĩa là tình
trạng viêm nhu mô phổi mắc phải ngoài cộng đồng. Đó là một trong những bệnh phổ biến

và gây tử vong đáng chú ý ở trẻ em.
Khác với người lớn, những hướng dẫn điều trị CAP ở trẻ em còn rất hạn chế. Chỉ có một
số ít guidelines được xuất bản sau năm 2000 như: guideline của hiệp hội lồng ngực Anh
( British Thoracic Society) , hướng dẫn điều trị dựa vào y học chứng cứ của Cincinnati
Children's Hospital Medical Center Web site….
Trong chuyên đề này, chúng ta sẽ đi tìm hiểu về các hướng dẫn điều trị CAP.

Các vấn đề điều trị
2.1 Mục tiêu



Xác định trẻ có cần nhập viện không
Bắt đầu điều trị theo kinh nghiệm trong vòng 4 giờ sau khi có chẩn đoán



Điều chỉnh điều trị cho phù hợp một khi có bất kì thông tin nào gợi ý tác nhân gây bệnh



Rút ngắn quá trình nhiễm trùng và nâng cao hiệu quả điều trị

2.2 Xác định trẻ có cần nhập viện không
2.2.1. Chỉ định nhập viện
• Tuổi < 28 ngày
• SaO2 <92%, tím.
• Nhịp thở >70 lần/ph ở trẻ < 12 tháng và nhịp thở >50 lần/ph ở trẻ > 12 tháng
• Vẻ mặt nhiễm độc, khó thở, thở rên
• Mất nước,không thể ăn/ bú hay uống được

• Gia đình không thể săn sóc hay theo dõi bệnh được
• Có bệnh lý nền có thể làm nặng them viêm phổi ( vd: bệnh lý tim phổi), hay ảnh
hưởng xấu đến điều trị( bệnh nhân suy giảm miễn dịch)
• Có biến chứng của viêm phổi

2


Hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em

• Thất bại trong điều trị ngoại trú ( không đáp ứng hay diễn tiến xấu hơn trong vòng
48- 72 h)

2.2.2. Chỉ định nhập cấp cứu:
• Không thể duy trì SaO2 >92% với FiO2 >0.6
• Sốc
•Tăng nhịp thở và nhịp tim với tình trạng khó thở nhiều, kiệt sức, có hay không kèm
theo tăng CO2 máu động mạch (PaCO2)
• Ngưng thở tái diễn hay nhịp thở chậm không đều.
2.3 Điều trị theo kinh nghiệm
Đối với bệnh nhân bị viêm phổi cộng đồng điều trị ngoại trú và nội trú trong giai đoạn
tiếp cận ban đầu, điều trị chủ yếu dựa vào kinh nghiệm, khi mà vấn đề chẩn đoán vi sinh
không có hay chưa có.Quyết định điều trị gặp khó khăn khi lâm sàng viêm phổi do vi
trùng và virus trùng lắp nhau.
Khi quyết định điều trị, thường căn cứ vào lứa tuổi với những đặc điểm về dịch tễ học,
tác nhân gây bệnh thường gặp theo tuổi, lâm sàng và những xét nghiệm lâm sàng ban đầu
nếu có.
Có rất ít nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng hướng dẫn điều trị kháng sinh theo kinh
nghiệm ở trẻ bị viêm phổi cộng đồng. Các yếu tố quan tâm là phổ gây bệnh, tính kháng
thuốc của vi trùng, tính đơn giản, hiệu quả, dung nạp, an toàn và chi phí của điều trị

Đánh giá hiệu quả điều trị chủ yếu dựa vào biểu hiện lâm sàng hơn là kết quả vi sinh.
Đáp ứng lâm sàng trong vòng 24- 48 giờ giúp quyết định những điều trị bổ sung hay thay
đổi điều trị
2.4 Các hướng dẫn điều trị kháng sinh
2.4.1 Theo UP TO DATE :
2.4.1.1 Trẻ < 5 tuổi
Sơ sinh:
a.1 Viêm phổi khởi phát sớm
Kháng sinh đường chích dành cho chủng vi khuẩn vùng sinh dục của mẹ . Kháng sinh được đề
nghị là:
3


Hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em

+Ampicillin (150 mg/kg IV mỗi 12h nếu nghi viêm màng não, 50 to 100 mg/kg IV mỗi
12h nếu không)
+Gentamicin (liều phụ thuộc vào tuổi thai và chứa năng thận).
Ampicillin hiệu quả đối với streptococcus nhóm B (GBS) và các streptococci khác, L.
monocytogenes và một số vi trùng gram âm. Ampicillin kết hợp gentamicin chống lại hầu hết
các loại vi khuần này
Cephalosporins thế hệ thứ 3, mặc dù nhạy với nhiều nhóm vi trùng gram âm nhưng không nên
dùng cho viêm phổi hay nghi ngờ nhiễm trùng huyết vì vi trùng có thể nhanh chóng đề kháng
cephalosporins qua cơ chế dung nạp hay tiết men beta-lactamase
a.2 . Viêm phổi khới phát muộn
Lựa chọn kháng sinh dựa vào mức phổ biến và độ nhạy cảm của chủng vi trùng trong cộng đồng
và bệnh viện.
Trẻ đủ tháng từ 3-5 ngày tuổi trở lên:
+ Vancomycin (30 mg/kg /ngày IV chia cho mỗi 8-12h)
+ Aminoglycoside (liều phụ thuộc vào tuổi thai và chứa năng thận).

Hai kháng sinh này được dùng vì sự gia tăng của các chủng staphylococcal kháng penicillins
(vd: Staphylococcus epidermidis , methicillin-resistant S. aureus [MRSA]). Bởi sự báo động về
sự kháng vancomycin của enterococci (VRE) và S. aureus giảm nhạy cảm với vancomycin,
vancomycin chỉ nên tiếp tục dùng khi không có biện pháp thay thế. Liều vancomycin ở trẻ sanh
non dựa vào tuổi thai và ngày tuổi sau sanh
Nếu nghi P. aeruginosa, phối hợp 2 kháng sinh sau:
+ Aminoglycoside
+ Ticarcillin với clavulanate (liều dựa vào hàm lượng ticarcillin : 75 - 100 mg/kg /liều mỗi 8 12 h) Tobramycin cũng có thể dùng tốt.. Ceftazidime là liệu pháp thay thế ticarcillinclavulanate.
Thời gian điều trị phụ thuộc tác nhân và diễn tiến lâm sàng, thường kéo dài 10- 14 ngày
Trẻ từ 1-4 tháng:
b.1 Nhóm điều trị nội trú :sốt hay giảm oxy máu

4


Hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em

Nhóm tuổi

Lựa chọn

3 tuần đến 4 tháng
Vi trùng (không phải Chlamydia trachomatis)

Cefuroxime (100 - 150 mg/kg /ngày chia 3),
hay
Ceftriaxone (50 - 75 mg/kg /ngày, 1 lần), hay
Cefotaxime (150 - 200 mg/kg /ngày, chia 3-4
lần)

Chlamydia trachomatis

Erythromycin (40 mg/kg/ngày ,chia 4), hay
Azithromycin (5 mg/kg /ngày, 1 lần )

> 4 tháng
Vi trùng (không phải Mycoplasma hay
Chlamydophila pneumoniae)

Ampicillin (150 - 200 mg/kg /ngày, chia 4 [tối
đa 10 -12 g/ngày]),hay
Cefuroxime (100 - 150 mg/kg/ngày, chia 3 [tối
đa 4- 6 g/ngày]), hay
Ceftriaxone (50 - 75 mg/kg /ngày, 1 lần [tối đa
4 g/ngày ]), hay
Cefotaxime (150 - 200 mg/kg /ngày, chia 3- 4
lần [tối đa 8 - 10 g/ngày])

Mycoplasma hay Chlamydophila pneumoniae

Erythromycin (40 mg/kg/ngày [tối đa 4
g/ngày]),hay
Azithromycin (5 mg/kg /ngày, 1 lần) [tối đa
500 mg/ngày]), hay
Doxycycline* (4 mg/kg /ngày, chia 2 [tối đa
200 mg/ngày])
fluoroquinolones : xem bàn luận trong bài

* Thận trọng ở trẻ nhỏ hơn 8 tuổi.
5

Hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em

b.2 Nhóm điều trị ngoại trú : khi không có sốt và không có giảm oxy hoá máu.
Thường gặp là Chlamydia trachomatis. Điều trị lựa chọn là :
• Azithromycin (20 mg/kg /ngày, 1 lần x 3 ngày) , hay
• Erythromycin (50 mg/kg /ngày, chia 4 x 14 days)
Nhóm macrolides mới dễ sử dụng và ít tác dụng phụ hơn so với erythromycin, nhưng
erythromycin rẻ hơn. Macrolide có liên quan đến hẹp môn vị phì đại.
Bordetella pertussis( gây ho gà) ít gặp hơn nhưng gây bệnh nặng ở trẻ. Tương tự như C.
trachomatis, B. pertussis is nhạy với macrolides .Tuy nhiên, nếu nghi ngờ ho gà, cần cho trẻ
nhập viện.
4 tháng- 4 tuổi
• Amoxicillin 80- 100 mg/kg /ngày, chia 3, uống (tối đa 2 - 3 g/ngày) , 7 - 10 ngày
Amoxicillin hiệu quả với hầu hết các chủng vi trùng ở lứa tuổi này, dễ hấp thu và rẻ. Liều
amoxicillin được dùng cao hơn vì gia tăng tần suất S. pneumonia kháng kháng sinh. Amoxicillin
hiệu quả hơn các cephalosporins uống .
Trẻ dị ứng penicillin không phải loại 1, thay thế bằng cefdinir (14 mg/kg /ngày chia 1-2 lần,tối đa
600mg/ngày).
Trẻ dị ứng penicillin loại 1, clindamycin hay macrolide được thay thế.Nếu 2 loại thuốc này bị
kháng nhiều tại địa phương, linezolid có thể dùng.Liều các loại thuốc:
• Clindamycin (30 -40 mg/kg /ngày chia 3-4 lần; tối đa 1 - 2g/ngày)
• Erythromycin (30 - 50 mg/kg/ngày chia 4; tối đa 2 g/ngày nếu là dạng base, 3.2 g/ngày nếu
dạng ethyl succinate), hay
• Clarithromycin (15 mg/kg /ngày, chia 2, tối đa 1 g/ngày), hay
• Azithromycin (10 mg/kg /ngày đầu tiên, 1 lần [tối đa 500 mg] , 5 mg/kg /ngày thứ 2- 5, 1
lần/ngày [tối đa 250 mg/ngày]), hay
• Linezolid (10 mg/kg mỗi 8h cho trẻ < 12 tuổi, mỗi 12h cho trẻ ≥12 tuổi, tối đa 600mg)
Đối với nhũ nhi hay trẻ không thể uống, ceftriaxone (50 to 75 mg/kg) liều khởi đầu IV hay IM có

thể dùng trước khi dùng kháng sinh uống
Mycoplasma pneumoniae và Chlamydophila pneumoniae không phổ biến ở trẻ nhỏ hơn 5 tuổi
nhưng cần xem xét nếu điều trị không đáp ứng trong vòng 24- 48h với amoxicillin, lúc đó
macrolide có thể dùng thay thế .
6


Hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em

2.4.1.2 Trẻ ≥5 tuổi
M.pneumoniae và C. pneumoniae là tác nhân gây bệnh phổ biến. Macrolide thường được lựa
chọn
• Erythromycin (50 mg/kg/ngày chia 4; tối đa 2 g/ngày nếu là dạng base, 3.2 g/ngày nếu dạng
ethyl succinate), hay
• Clarithromycin (15 mg/kg /ngày, chia 2 , tối đa 1 g/ngày), hay
• Azithromycin (10 mg/kg /ngày đầu tiên, 1 lần [tối đa 500 mg] , 5 mg/kg /ngày thứ 2- 5, 1
lần/ngày [tối đa 250 mg/ngày]), hay
Trẻ ≥8 tuổi:
Doxycycline là một lựa chọn, đặc biệt nếu dị ứng với macrolides:
• Doxycycline (4 mg/kg /ngày, chia 2; tối đa 200 mg/ngày)
Macrolide cũng có thể điều trị S. pneumoniae. Tuy nhiên, 50% S. pneumoniae kháng
macrolides. Kém đáp ứng với macrolide có thể có biến chứng và cần dùng amoxicillin liều cao
hay cephalosporin.
• Amoxicillin (80 - 100 mg/kg/ngày, chia 3; tối đa 2 - 3 g/ngày).
• Cefdinir (14 mg/kg/ngày, chia 1-2 , tối đa 600 mg/ngày)
• Cefpodoxime (10 mg/kg/ngày, chia 1-2 , tối đa 800 mg/ngày)
Vì S. pneumoniae kháng macrolides nhiều, fluoroquinolones có thể dùng cho trẻ lớn hay thanh
thiếu niên nghi ngờ viêm phổi không điển hình hay dị ứng với beta-lactam loại 1 .Ngoài ra,
fluoroquinolones, đặc biệt là levofloxacin và moxifloxacin, rất hiệu quả đối với các hầu hết các
tác nhân viêm phổi cộng đồng như S. pneumoniae, M. pneumoniae và C. pneumonia.

Liều fluoroquinolones cho trẻ ≥18 tuổi:
• Levofloxacin 500 mg, 1 lần/ngày
• Moxifloxacin 400 mg, 1 lần/ngày
Levofloxacin 5 - 10 mg/kg /ngày (tối đa 500 mg/ngày ) có thể phù hợp cho trẻ lớn.
Fluoroquinolones không khuyến cáo dùng cho trẻ nhỏ hơn 18 tuổi bởi nguy cơ tổn thương sụn
khớp . Tuy nhiên, ciprofloxacin đã được dùng rộng rãi ở trẻ em nhưng không thấy tổn thương
sụn khớp. Nó được FDA cho dùng điều trị nhiễm trùng tiểu không biến chứng (trẻ >1 tuổi) và
điều trị tiêu chảy nhiễm trùng mà không có bất thường về khớp xảy ra sau đó.
7


Hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em

2.4.1.3 Viêm phổi hít mắc phải ở cộng đồng
• Amoxicillin-clavulanate (40 -50 mg/kg/ngày dựa theo thành phần amoxicillin, chia 3 ; tối đa
2 g/ngày liều amoxicillin)
Clindamycin là điều trị thay thế cho trường hợp dị ứng penicillin:
• Clindamycin (30 - 40 mg/kg /ngày, chia 3-4 lần; tối đa 1 - 2 g/ngày)
Đối với trẻ có bất thường về thần kinh, dễ bị viêm phổi hít, moxifloxacin được lựa chọn vì tác
dụng tốt đối với vi trùng kị khí và các vi trùng khác như: S. pneumoniae, M. pneumoniae, C.
pneumoniae.
2.4.1.4Thời gian điều trị:
-

Không có một thử nghiêm ngẫu nhiên có đối chứng nào cho biết thời gian
điều trị cần thiết cho viêm phổi là bao lâu.

-

Có một phân tích gộp cho thấy thời gian dùng kháng sinh đường uống 3

ngày hiệu quả tương tự như 5 ngày trong điều trị viêm phổi cộng đồng nhẹ
ở trẻ từ 2- 59 tháng.Tuy nhiên nghiên cứu này được thực hiên tại những
nước đang phát triển mà viêm phổi được chẩn đoán dựa vào các biểu hiện
lâm sàng chứ không dựa vào kết quả chẩn đoán hình ảnh hay vi sinh.

-

Các thực hành lâm sàng tại các quốc gia phát triển hướng dẫn thời gian
điều trị phụ thuộc vào từng bệnh nhân,nguyên nhân gây bệnh và mức độ
của bệnh.

• Trẻ nhỏ : 7 - 10 ngày cho những tác nhân phổ biến gây nhiễm trùng không biến chứng;
azithromycin là 5 ngày.
• Nhũ nhi nhỏ: 14 ngày đối với erythromycin và 3 ngày đối với azithromycin.
2.4.1.5 Theo dõi:
Tái khám 24-48h sau, dù có điều trị kháng sinh hay không
2.4.1.6 Thất bại điều trị: cần xem xét các yếu sau nếu không đáp ứng sau 24-48h :
• Chẩn đoán có nhầm lẫn không : vd như hít dị vật
• Kháng sinh không hiệu quả ( do bị kháng hay không bao phủ được hết chủng gây bệnh)
• Có biến chứng
8


Hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em

Ở bệnh nhân không đáp ứng nhưng cũng không xấu hơn đi,nên thêm kháng sinh nhạy với S.
pneumonia hay tác nhân không điển hình nếu lúc đầu chưa có.Nếu nghi ngờ S. pneumoniae hay
S. aureus kháng penicillin thì nên cho linezolid
Ở bệnh nhân có diễn tiến xấu đi, cho nhập viện để theo dõi, làm các xét nghiệm đánh giá toàn
diện hơn

2.4.1.7 Điều trị nâng đỡ: cần hướng dẫn người nhà các biện pháp điều trị nâng đỡ ( giảm đau,
hạ sốt, uống nước đầy đủ) và nhận biết những biến chứng ( sốt kéo dài không hạ, rút lõm
ngực, dùng các cơ hô hấp phụ, thở rên, không ăn được.
•Thuốc giảm đau/ hạ sốt làm trẻ dễ chịu hơn.Không dùng thuốc chống ho.
• Trẻ nhỏ nên chia nhỏ bữa ăn ra nhiều lần
• Hút mũi cho trẻ
2.4.1.8 Diễn tiến:
Lâm sàng: nếu được điều trị thích hợp, sẽ cải thiện dần theo thời gian. Ho có thể kéo dài 3-4
tháng sau viêm phổi siêu vi hay ho gà. Trẻ bị viêm phổi co vi trùng điển hình hay không điển
hình có thể ho 1 vài tuần, khó thở nhẹ - vừa trong 2-3 tháng khi gắng sức
Xquang: không cần thiết cho trẻ không triệu chứng khi bị viêm phổi không biến chứng. Chụp
Xquang sau 2-3 tuần khi kết thúc điều trị có ích trong trường hợp thay đổi chẩn đoán, có tình
trạng bất tường kèm theo gây viêm phổi tái phát, triệu chứng kéo dài, xẹp phổi nhiều, thâm
nhiễm khu trú bất thường
2.4.2 Mdconsut
2.4.2.1. Đại cương:



Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm bắt đầu càng sớm càng tốt (4h sau khi có chẩn
đoán)
Lựa chọn kháng sinh dựa vào lứa tuổi, tình trạng lâm sàng và yếu tố dịch tễ học. Ngoài ra
còn căn cứ vào độc tính của thuốc, tính hiệu quả, chi phí, các bệnh lý kèm theo của bệnh
nhân.



Nếu tình trạng bệnh nhân có xấu đi, vẫn nên duy trì kháng sinh ít nhất 48g vì có thể bệnh
nhân đáp ứng chậm với điều trị.Sau đó nếu tình trạng vẫn không cải thiện hay sốt vẫn tiếp
tục thì nên xem xét đổi kháng sinh



Thời gian điều trị nên tiếp tục trong 7-10 ngày( 10-14 ngày ở sơ sinh), trong những
trường hợp không biến chứng ,mặc dù có một vài nghiên cứu cho rằng 3-5 ngày cũng đủ.
Tuy nhiên, trong những nghiên cứu này còn hạn chế trong việc phân biệt viêm phổi do
virus hay vi trùng trên cơ sở vi sinh .
9


Hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em


Chuyển từ kháng sinh đường uống sang đường chích được chỉ định khi trẻ hết sốt, lâm
sàng cải thiện, không bị tiêu chảy và có thể uống được.

2.4.2.2. Điều trị cụ thể
2.4.2.2. 1. Sơ sinh (< 28 ngày):



Sơ sinh bị nhiễm trùng do nhiễm trùng dọc và tác nhân phổ biến nhất là Streptococcus
nhóm B
Tất cả các trẻ này nếu có sốt thì phải nhập viện bất kể tình trạng lâm sàng như thế nào



Kháng sinh đường chích: ampicillin + gentamicin ± cefotaxim



2.4.2.2. 2. Nhũ nhi (4 tuần- 4 tháng):




Nguyên nhân phổ biến nhất là Streptococcus pneumonia.Trẻ bị sốt có thở nhanh hay vẻ
mặt nhiễm độc nên cho nhập viện.
cefuroxime hay cefotaxime đường chích chon gay từ đẩu, sau đó có thể chuyển sang
uống nếu lâm sàng ổn định.
Trẻ không sốt, không vẻ mặt nhiễm độc có thể nhiễm Chlamydia trachomatis và có thể
điều trị ngoại trú với macrolide như azithromycin hay erythromycin.

2.4.2.2. 3. Trẻ nhỏ (4 tháng- 5 tuổi):




Thường là viêm phổi do virus.Không cần dùng kháng sinh nhưng cần theo dõi sát trẻ.Ở
trẻ nhỏ bị cúm A hay B, có khó thở nhiều hay có nguy cơ biến chứng cao do bệnh lý tim
phổi hay suy giảm miễn dịch thì cần cho thuốc kháng virus.
Nhiễm Pneumococcal thường gặp nhất ở lứa tuổi này. Dùng liều cao amoxicillin hay
macrolide ở trẻ bị dị ứng với penicillin.



Nếu không uống được, có thể dùng ceftriaxone chích liều đầu trước khi cho.



Trẻ giảm oxy máu hay thở nhanh trên 70l/ph, cho nhập viện và dùng cefuroxime hay
cefotaxime đường chích + macrolide. Nếu nghi pneumococcal kháng thuốc hay S. aureus,
dùng vancomycin+ cefotaxime. Có thể chuyển sang đường uống nếu tình trạng ổn định.

2.4.2.2. 4. Trẻ lớn (>5 tuổi):



M. pneumoniae hay C. pneumoniae là tác nhân phổ biến nhất
Macrolide là lựa chọn cho nhóm điều trị ngoại trú



Doxycycline dùng cho trẻ > 8 tuổi và dị ứng với macrolide



Trẻ giảm oxy máu hay thở nhanh trên 50l/ph, tím, cho nhập viện và dùng cefuroxime hay
cefotaxime đường chích + macrolide. Nếu nghi pneumococcal kháng thuốc hay S. aureus,
dùng vancomycin+ macrolide. Có thể chuyển sang đường uống nếu tình trạng ổn định.

10


Hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em

2.4.3. Dựa theo American Academy of Family Physicians 2004.
Tuổi
< 20 ngày

3 tuần- 3 tháng

Ngoại trú
-

Không sốt:
+ Azithromycin
(Zithromax), 10 mg/kg
ngày 1 và
5mg/kg/ngày từ ngày
2-5
Hay
+ Erythromycin: 30 40 mg / kg /ngày, chia
4 cho 10 ngày
Nhập viện nếu có sốt

Nội trú

Bệnh rất nặng

Ampicillin IV hay IM:
Trẻ >7 ngày:
+ Cân nặng <2 kg:
50- 10mg/kg/ngày ,chia 2
+ Cân nặng ≥2 kg:
75- 150mg/kg/ngày ,chia 3
Trẻ ≥7 ngày:
+ Cân nặng <1.2 kg:
50- 10mg/kg/ngày ,chia 2
+ Cân nặng 1.2-2 kg:

75- 150mg/kg/ngày ,chia 3
+ Cân nặng >2 kg:
100- 200mg/kg/ngày ,chia 4
+
Gentamicin IV hay IM:
Trẻ đủ tháng:
≤ 7 ngày: 2.5 mg/ kg/12h
>7 ngày: 2.5 mg/ kg/ 8h
±
Cefotaxime (Claforan) IV:
≤ 7 ngày: 100 mg/ kg/ngày,
chia2
>7 days:150 mg/ kg/ngày
,chia 3

Ampicillin IV hay
IM
+
Gentamicin IV hay
IM
±
Cefotaxime IV

Erythromycin: 40
mg/kg/ngày IV , chia 4 *
Nếu bệnh nhân sốt, thêm một
trong những thuốc sau:
+ Cefotaxime: 200
mg/kg/ngày IV, chia 3, * hay
+ Cefuroxime (Ceftin): 150

mg/kg/ngày IV chia 3 *

Cefotaxime: 200
mg/kg/ngày IV, chia
3
+
Cloxacillin
(Tegopen), 150 - 200
mg/kg/ngày IV ,chia
4*
Hay
Cefuroxime (đơn
độc), 150
mg/kg/ngày IV , chia
3*

11


Hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em

4 tháng- 5 tuổi

> 5 tuổi

Amoxicillin:
90 mg/kg/ngày, chia 3
trong 7-10 ngày
Có thể cho liều đầu
ceftriaxone

(Rocephin), 50
mg/kg/ngày IM, max 1
g/ngày. Sau đó dùng
đường uống cho đủ
ngày
Liệu pháp thay thế:
amoxicillinclavulanic acid
(Augmentin),
azithromycin, cefaclor
(Ceclor),
clarithromycin
(Biaxin), erythromycin
Azithromycin:
10 mg/kg (max 500
mg) uống ngày 1,
5 mg/kg/ngày từ ngày
2-5
Hay
Clarithromycin:
15 mg/kg/ngày, uống,
chia 2 trong 7-10 ngày
Hay
Erythromycin:
40 mg /kg/ngày,uống,
chia 4, trong 7-10
ngày

Cefotaxime:
150 mg/kg/ngày IV, chia 4*
Hay

Cefuroxime:
150 mg/kg/ngày IV , chia 3 *
Nếu nhiễm Pneumococus:
Ampicillin(đơn độc): 200
mg/kg/ngày, chia 3 *

Cefuroxime:
150mg/kg/ngày IV ,
chia 3*
+
Erythromycin: 40
mg/kg/ngày IV hay
uống, chia 4 trong
10-14 ngày *
Hay
Cefotaxime: 200
mg/kg/ngày IV, chia
3
+
Cloxacillin: 150-200
mg/kg/ngày IV,chia
4 trong 10-14 ngày

Cefuroxime: 150mg/kg/ngày
IV , chia 3*
+
Erythromycin: 40
mg/kg/ngày IV hay uống,
chia 4 trong 10-14 ngày *
Nếu nhiễm Pneumococus:

Ampicillin(đơn độc): 200
mg/kg/ngày,IV, chia 3 *

Cefuroxime:
150mg/kg/ngày IV ,
chia 3*
+
Erythromycin: 40
mg/kg/ngày IV hay
uống, chia 4 trong
10-14 ngày *

Nếu nhiễm
Pneumococus:
Amoxicillin(đơn
độc) : 90
mg/kg/ngày ,uống,
chia 3
IV = intravenous; IM = intramuscular.
*—Thời gian cho kháng sinh uống và chích. Xem xét chuyển từ chích sang uống khi không có
12


Hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em

biến chứng, hết sốt, lâm sàng cải thiện, không tiêu chảy và dung nạp đường uống được

Y học chứng cứ trong điều trị viêm phổi cộng đồng
3.1 Điều trị tổng quát
• Trẻ bệnh chăm sóc tại nhà nên được khám lại bởi bác sĩ tổng quát nếu lâm sàng diễn

tiến xấu đi hoặc không cải thiện sau 48h điều trị [D].
• Cần giáo dục cho người nhà biết cách chăm sóc trẻ khi sốt, phòng mất nước và nhận
biết dấu hiệu trở nặng [D].
• SpO2 ≤ 92% khi thở khí trời, trẻ cần cung cấp oxy qua canula, bao đầu hay mặt nạ để
duy trì SpO2 > 92% [A].
• Sonde mũi dạ dày có thể gây chèn ép đường thở và nên tránh dùng ở trẻ bệnh rất nặng,
đặc biệt là nhũ nhi. Nếu dùng thì nên dùng ống nhỏ nhất có thể đặt qua lỗ mũi nhỏ nhất
[D].
• Dịch truyền khi cần thì nên cho khoảng 80% nhu cầu cơ bản và theo dõi điện giải [C].
• Vật lý trị liệu không có ích và không nên chỉ định cho viêm phổi [B].
• Bệnh nhân thở oxy nên theo dõi lâm sàng và SpO2 mỗi 4h [D].
3.2 Vấn đề kháng sinh
• Trẻ nhỏ với triệu chứng nhiễm trùng hô hấp dưới nhẹ thì không cần dùng kháng
sinh[B].
• Amoxicillin là lựa chọn đầu tiên điều trị viêm phồi ờ trẻ nhỏ hơn 5 tuổi vì nó hiệu quả
với hầu hết tác nhân gây viêm phổi ở lứa tuổi này, dễ dung nạp, rẻ. Kháng sinh thay thế:
co-amoxiclav, cefaclor, erythromycin,clarithromycin and azithromycin [B].
• Vì Mycoplasma pneumonia phổ biến trẻ lớn, macrolide được lựa chọn đầu thay cho trẻ
≥ 5 tuổi [D].
• Macrolide dùng khi nghi ngờ Mycoplasma hay Chlamydia pneumonia [D].
• Amoxicillin dùng cho mọi lứa tuổi nếu nghi ngờ S. pneumoniae [B].

13


Hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em

• Nếu nghi Staphylococcus aureus, macrolide hay kết hợp flucloxacillin với amoxicillin
nên dùng [D].
• Kháng sinh đường uống hiệu quả và an toàn cho điều trị CAP [A].

• Kháng sinh chích dùng trong trường hợp trẻ không thể dùng đường uống (vd: ói nhiều),
có dấu hiệu nặng [D].
• Kháng sinh dùng cho viêm phổi nặng: co-amoxiclav, cefuroxime, and cefotaxime. Nếu
lâm sàng hay vi sinh gợi ý S pneumoniae, amoxicillin, ampicillin, hay penicillin có thể
dùng đơn độc [D].
• Có thể chuyển kháng sinh đường chích sang đường chích nếu có bằng chứng cải thiện
rõ ràng [D].

Các bảng phụ lục

Bảng phân chia mức độ chứng cứ
Loại thiết kế

Mức độ
chứng cứ

Mức độ
khuyến cáo

Tổng quan hệ thống có thiết kế tốt

Ia

A+

Một hay nhiều các nghiên cứu có thiết kế chặt, không liên kết

Ib

A-

Một hay nhiều nghiên cứu đoàn hệ

II

B+

III

B-

Nhiều ý kiến chuyên gia có tính chính thức

IVa

C

Ý kiến chuyên gia, không có tính chính thức

IVb

D

Một hay nhiều nghiên cứu bệnh chứng

14


Hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em

15