CƠ SỞ HOẠT ĐỘNG ĐIỆN SINH LÝ CỦA CƠ TIM, ĐH Y DƯỢC TP HCM

RỐI LOẠN NHỊP TIM
TỪ CƠ SỞ ĐIỆN SINH LÝ ĐẾN
THỰC HÀNH LÂM SÀNG


CƠ SỞ HOẠT ĐỘNG
ĐIỆN SINH LÝ CỦA CƠ TIM


HOẠT ĐỘNG ĐIỆN SINH LÝ CỦA CƠ TIM
1.Điện thế nghỉ của tế bào cơ tim
Bảng 2: Nồng độ các ion nội bào và ngoại bào
Tỷ lệ ngoại
Ion

Ngoại bào

Nội bào

bào/nội bào

Điện thế (mV)

Na+

145

15

9.7

+ 60

K+

4

150

0.027

-94

Cl-

120

5-30

4-24

-83 đến -36

Ca2+

2

10- 7

2 × 104

+129

Điện thế nghỉ của tế bào là -90mV. Đây là kết quả của sự
khác biệt điện thế bên trong và bên ngoài tế bào


HOẠT ĐỘNG ĐIỆN SINH LÝ CỦA CƠ TIM
1.Điện thế hoạt động của tế bào cơ tim


HOẠT ĐỘNG ĐIỆN SINH LÝ CỦA CƠ TIM
Pha 0: khi có 1 kích thích, dòng Natri đi nhanh vào trong tế
bào, làm điện thế màng tế bào tăng nhanh, vượt ngưỡng
khử cực (ngưỡng khử cực thường từ -60 đến -70mV), điện

thế màng tế bào trở nên dương (+30mV). Đây là pha khởi
đầu cho quá
trình khử cực tế bào.


HOẠT ĐỘNG ĐIỆN SINH LÝ CỦA CƠ TIM
Pha 1: Dòng K+ đi ra khỏi tế bào thoáng qua, làm giảm
nhẹ điện thế màng tế bào. Cuối pha này, điện thế màng tế
bào trở về mức 0mV.


HOẠT ĐỘNG ĐIỆN SINH LÝ CỦA CƠ TIM
Pha 2: Đây là pha bình nguyên vì có sự cân bằng điện thế
giữa dòng Ca2+ và Na+ đi vào trong tế bào và dòng K+ đi
ra khỏi tế bào.

HOẠT ĐỘNG ĐIỆN SINH LÝ CỦA CƠ TIM
Pha 3: Pha tái cực. Điện thế màng tế bào trở nên âm dần
và trở về giá trò điện thế nghỉ của màng tế do dòng K+ đi

ra nhiều hơn dòng Ca2+ và Na+ đi vào.


HOẠT ĐỘNG ĐIỆN SINH LÝ CỦA CƠ TIM
Những khác biệt giữa tế bào tạo nhòp (pacing cells) và những
tế bào không có chức năng tạo nhòp (non-pacing cells)

Hình 2: Điện thế hoạt động của tế bào không tạo nhòp và tế bào tạo nhòp [29].
A: Điện thế hoạt động của tế bào không có chức năng tạo nhòp
B: Điện thế hoạt động của tế bào có chức năng tạo nhòp


HOẠT ĐỘNG ĐIỆN SINH LÝ CỦA CƠ TIM
Điện thế nghó của tế bào có chức năng tạo nhòp ít âm hơn.
Do đó dễ đạt đế ngưỡng khử cực hơn. Điều này giúp tạo ra 1
đặc tính quan trọng của tế bào tạo nhòp là tính tự động
(automaticity).


HOẠT ĐỘNG ĐIỆN SINH LÝ CỦA CƠ TIM
Pha 1, 2 của tế bào có chức năng tạo nhòp có đỉnh tròn,
không nhọn, không có pha bình nguyên.

HOẠT ĐỘNG ĐIỆN SINH LÝ CỦA CƠ TIM
Pha 3, 4 của tế bào có chức năng tạo nhòp có hiện tượng khử
cực tâm trương bắt đầu ngay sau pha 3, ở pha 4.
Khử cực tâm trương là đặc điểm của tế bào có chức năng
tạo nhòp, phản ánh đặc tính tạo nhòp (rhythmogenesis).


HOẠT ĐỘNG ĐIỆN SINH LÝ CỦA CƠ TIM
Khi có một kích thích tạo nhòp bằng năng lượng điện, tế bào

cơ tim cũng sẽ được khử cực và tạo ra 1 điện thế hoạt động
tương tự vậy.
Một kích thích có hiệu quả phải có cường độ dòng điện đủ
lớn và thời gian kích thích đủ lâu để khởi phát 1 điện thế hoạt
động.

Thời điểm kích thích cũng rất quan trọng, 1 kích thích chỉ có
hiệu quả khi kích thích đó không rơi vào thời kỳ trơ của tế
bào cơ tim, đặc biệt là thời kỳ trơ tuyệt đối


GIẢI PHẪU HỆ THỐNG TẠO NHỊP
VÀ DẪN TRUYỀN TRONG TIM
1. Nút xoang.
2. Các đường dẫn truyền trong
nhó và liên nút.

3.
4.
5.

6.

Nút nhó- thất.
Bó His.
Nhánh phải
Nhánh trái với 2 phân nhánh
chính: bán nhánh trái trước
và bán nhánh trái sau.
7. Mạng lưới Purkinje.


GIẢI PHẪU HỆ THỐNG TẠO NHỊP VÀ DẪN TRUYỀN
Nút xoang
Vò trí: nút xoang nằm ở phía trên và bên phải của nhó phải nơi TM chủ trên

đổ vào nhó phải, ngay vò trí của mào tận cùng (sulcus terminalis).
 Nằm ngay dưới lớp thượng tâm mạc 1mm. Tổn thương nút xoang thường
xảy ra khi có những sang chấn từ ngoài vào

như đặt cannula trong tuần hoàn ngoài cơ thể,
phẫu thuật tim hở và các phẫu thuật vùng trung
thất có đụng vào nhó phải và TM chủ trên.
Có 1 loại tế bào đặc biệt có hình sao và, nằm ở

trung tâm của nút xoang. Tế bào này có đặc tính
tạo nhòp (tế bào P).


GIẢI PHẪU HỆ THỐNG TẠO NHỊP VÀ DẪN TRUYỀN

Nút xoang
ĐM nút xoang là 1 nhánh của động mạch vành phải (55%),

hoặc là nhánh của động mạch Circumflex (45%), có nhiệm
vụ cung cấp máu để nuôi nút xoang, 1 vùng lớn cơ nhó và các
cấu trúc lân cận.
Chức năng của nút xoang bò ảnh hưởng khi ĐM này bò tổn
thương do xơ vữa, huyết khối, viêm tắc… xảy ra ở động mạch

vành phải.


GIẢI PHẪU HỆ THỐNG TẠO NHỊP VÀ DẪN TRUYỀN
Các đường dẫn truyền trong nhó [30][48]

Trước đây, hoạt hóa nhó được xem là 1 tiến trình hoạt hóa
lan rộng dạng hình tròn xuất phát từ nút xoang, giống như
hiện tượng gợn sóng khi thả 1 hòn sỏi vào hồ nước.
Ngày nay, hoạt hóa nhó theo những đường dẫn truyền bán
chuyên biệt (semi-specialized). Gồm: đường dẫn truyền liên

nút (inter-nodal pathways) và đường dẫn truyền trong nhó
(intra-atrial pathways) khử cực 2 nhó.
Số lượng và vò trí của các đường dẫn truyền liên nút và liên
nhó này vẫn chưa được biết rõ hết.


GIẢI PHẪU HỆ THỐNG TẠO NHỊP VÀ DẪN TRUYỀN
Các đường dẫn truyền trong nhó [30][48]

Đường dẫn truyền liên nút phía

trước: chia thành 2 nhánh, bao
gồm nhánh Bachmann và nhánh
xuống.

Đường dẫn truyền liên nút giữa
(nhánh Wenckebach)
Đường dẫn truyền liên nút phía

sau (nhánh Thorel). Đường dẫn
truyền này dài hơn so với 2 đường
dẫn truyền trên.

Bachman’s bundle


GIẢI PHẪU HỆ THỐNG TẠO NHỊP VÀ DẪN TRUYỀN
Các đường dẫn truyền trong nhó [30][48]
Với nhiều đường dẫn truyền liên nút cùng hiện diện
để dẫn truyền xung động từ nút xoang đến nút nhó

thất, nên khả năng block dẫn truyền liên nút hầu như
không có.
Rối loạn dẫn truyền chủ yếu ở đây là block dẫn
truyền xung động từ nút xoang ra các mô nhó xung

quanh, hay còn gọi là block xoang- nhó, là 1 dạng của
block đường thoát.

GIẢI PHẪU HỆ THỐNG TẠO NHỊP VÀ DẪN TRUYỀN

Nút nhó thất [30][48]
Vò trí: Nút nhó- thất nằm ở đỉnh của tam giác Koch, bên phải của thể sợi
trung tâm (fibrous body), phần sau nằm ngay lổ của xoang vành.

Koch triangle

Membranous septum


GIẢI PHẪU HỆ THỐNG TẠO NHỊP VÀ DẪN TRUYỀN

Nút nhó thất [30][48]
Nút nhó- thất được nuôi bởi động mạch nút nhó thất, xuất
phát từ ĐM vành phải (nhánh quặt ngược thất), khoảng

20% trường hợp xuất phát từ ĐM vành trái (nhánh
circumflex).
Tổn thương các nhánh này do xơ vữa động mạch, huyết
khối, huyết tắc… là các nguyên nhân hay gặp gây ra rối
loạn chức năng nút nhó- thất.
Nút nhó thất là vò trí rất quan trọng trong quá trình dẫn
truyền xung động trong tim


GIẢI PHẪU HỆ THỐNG TẠO NHỊP VÀ DẪN TRUYỀN
Bó His và 2 nhánh [30][48]
Bó His đi ra trước và xuống dưới, nằm trong vách liên thất, sau đó chia

làm 2 nhánh (nhánh phải và nhánh trái).
Đây cũng là đường dẫn truyền độc dạo chính, nên nguy cơ bò block dẫn

truyền rất cao.


GIẢI PHẪU HỆ THỐNG TẠO NHỊP VÀ DẪN TRUYỀN

Bó His và 2 nhánh [30][48]
Nhánh phải: đi xuống và nằm phía bên phải của vách liên thất, dọc theo
bờ tự do của dãi cơ điều hòa (moderate band) đến phần đáy của cơ nhú
trước, sau đó chia làm nhiều nhánh nhỏ.

Nhánh trái: nằm ở phía sau và bên trái của vách liên thất. Sau khi xuất
phát, nhánh trái chia liền thành 2 nhánh chính và 1 số nhánh nhỏ. Hai
nhánh chính là nhánh trước trên và nhánh sau dưới.


GIẢI PHẪU HỆ THỐNG TẠO NHỊP VÀ DẪN TRUYỀN
Bảng 3: Đặc điểm của hệ thống tạo nhòp và dẫn truyền trong tim [48]
Cấu
trúc

Vò trí

Mô học

Nút
Thượng
tâm Các tế bào P

xoang mạc, TMC trên
vào nhó P

Máu nuôi

Chức năng
sinh lý

ĐM nút xoang Tạo nhòp
xuất phát từ RCA
(55%),LCx (45%)

Nút
nhó
thất

Dưới nội mạc, Ít tế bào P, tế bào ĐM nút nhó thất Chậm
dẫn
ở vách liên nhó Purkinje, tế bào cơ xuất phát từ RCA truyền, ổ tạo
tim
(90%),LCx (10%) nhòp thứ cấp

Bó
His

Vách liên thất Cấu trúc dạng ống ĐM nút nhó thất từ
màng
hẹp của các sợi các nhánh vách
Purkinje, 1 ít tế của LAD
bào P

Các
Từ vách liên Sợi Purkinje
bó
thất cơ bè và
nhánh chia nhánh vào
2 thất.

Dẫn truyền
xung động từ
nút nhó thất
đến 2 nhánh

Các nhánh của Khử cực thất
LAD và RCA


CƠ SỞ ĐIỆN SINH LÝ CỦA
RỐI LOẠN NHỊP NHANH
1. Tăng tự động tính: ổ ngoại lại (ectopic)
2. Vòng vào lại (re-entry)
3. Khởi kích (trigger)