HẠ HUYẾT ÁP VÀ SỐC Ở TRẺ SƠ SINH, BV NHI ĐỒNG 1

HẠ HUYẾT ÁP &
SỐC
Khoa HSSS
Tháng 10/2008


MỤC TIÊU
1. Nêu định nghĩa hạ HA & sốc ở trẻ sơ sinh
2. Nêu các nguyên nhân hạ HA & sốc
3. Nêu các dấu hiệu lâm sàng của sốc
4. Điều trị sốc


ĐẠI CƯƠNG
Bình thường: HAĐMTB ở trẻ sanh non
• 24 giờ đầu: tương đương # tuổi thai
& tăng dần 0,3mmHg/giờ
• 24 giờ tiếp theo: tăng 0,1mmHg/giờ
& ổn định trong suốt tuần đầu.
HAĐMTB không xâm lấn = HAĐMTB xâm lấn + 3 mmHg


HẠ HUYẾT ÁP
Hạ huyết áp:
giá trị HATB < bách phân vị thứ 10
(10th percentile) theo tuổi thai hoặc
cân nặng lúc sanh hoặc tuổi sau sanh


Hạ huyết áp

CNLS (gram)

khi HAĐMTB (mmHg)

< 750 g

< 25 mmHg

< 1250 g

< 30 mmHg

< 1500 g

< 32 mmHg

Đủ tháng > 2500 g

< 40 mmHg


SỐC
• Sốc là tình trạng giảm khả năng
cung cấp đầy đủ sự tưới máu oxy hóa
cho mô & duy trì chức năng của các
cơ quan.
• Hạ HA không đồng nghĩa với sốc


NGUYÊN NHÂN

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Giảm thể tích
Sốc tim
Nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng
Nội tiết
Hạ huyết áp do thuốc
Hạ huyết áp ở trẻ cực nhẹ cân


Giảm thể tích
•
•
•
•
•
•
•
•

XH nhau, vỡ nhau tiền đạo
XH mẹ - thai
truyền máu ở trẻ sanh non
chấn thương lúc sanh
vỡ gan, lách

XH phổi lượng lớn
đông máu nội mạch lan tỏa
mất dịch qua khoang thứ ba - VRHT


Sốc tim
•
•
•

ngạt
rối loạn nhịp
bệnh tim bẩm sinh
- tổn thương phụ thuộc ống khi ống ĐM đóng
- bất thường dẫn lưu tĩnh mạch phổi toàn phần
• bệnh cơ tim
• viêm cơ tim
• hội chứng dò khí:
- tràn khí màng phổi
- áp lực dương cuối thì thở ra bất lợi


Nhiễm trùng huyết
và
sốc nhiễm trùng


Nội tiết
• xuất huyết thượng thận
• hội chứng sinh dục - thượng thận

Hạ huyết áp do thuốc
• Magnesium sulfate, tolazoline, digitalis,
nitroprusside, barbiturates, sedatives…
 gây dãn mạch và hạ HA.
• Surfactant ngoại sinh  có tình trạng
hạ HA thoáng qua.


Hạ huyết áp/ trẻ cực nhẹ cân
• suy vỏ thượng thận
• giảm trương lực mạch máu
• sự đáp ứng với catecholamine
chưa hoàn chỉnh


CHẨN ĐOÁN
Lâm sàng:
•
•
•
•
•
•

Da chi lạnh, xanh tái, da nổi bông
CRT > 3 giây
Thiểu niệu / vô niệu
Mạch nhẹ hoặc không bắt được

Nhịp tim nhanh > 180 l/p kéo dài
Hạ huyết áp: theo định nghĩa


Cận lâm sàng: tùy nguyên nhân gây sốc
•
•
•
•
•
•
•

PMNB, Hct, tiểu cầu đếm
ĐMTB
Khí máu động mạch
Cấy máu
Đường huyết, ion đồ máu, CN gan-thận
Xquang ngực, bụng
Siêu âm tim màu, não, bụng
…


ĐIỀU TRỊ
• Nhận biết sớm tình trạng sốc, một phần trong
giai đoạn còn bù trừ
• Điều trị sốc ban đầu hướng trực tiếp đến xử trí
triệu chứng cơ năng & thực thể
khi TC vừa xuất hiện, hơn là hướng đến
nguyên nhân tiên phát & cơ chế liên quan

1. Tổng quát
• Đánh giá bệnh nhi nhanh chóng & xác định
nguyên nhân hạ HA
• Quyết định cơ bản là BN cần bồi hoàn thể tích
hay hổ trợ vận mạch: 4 phần
• CRNN: khởi đầu bù dịch (NS 10ml/kg/30phút):
-đáp ứng: tiếp tục bù dịch
-không đáp ứng: thêm thuốc vận mạch
• Hổ trợ hô hấp khi cần thiết
• Điều chỉnh toan chuyển hóa với bicarbonate


2. Đặc hiệu
• Sốc giảm thể tích (mất nước, mất máu): truyền
dịch normal saline, truyền máu, dopamine,
dobutamine
• Sốc nhiễm trùng: bù dịch, dopamine,
dobutamine, adrenaline, kháng sinh, naloxone,
methylene blue, corticosteroids, thay máu


• Sốc tim:
Dò khí : TKMP có áp lực  dẫn lưu khí
Rối loạn nhịp tim: thuốc chống loạn nhịp
Nguyên nhân chuyển hóa
Ngạt
Sốc tim  dopamine, dobutamine, adrenaline,
điều trị nguyên nhân

• Sốc thần kinh: bù dịch, vận mạch


• Hạ HA do thuốc: ngưng thuốc, bù dịch khi thuốc gây
dãn mạch
• Rối loạn nội tiết: corticosteroids
• Hạ HA ở trẻ cực nhẹ cân:
- Steroids tiền sanh  giảm nguy cơ hạ HA:
hydrocortisone liều sinh lí / hạ HA kháng trị
- Dopamine hiệu quả hơn bù dịch



Điều trị mới
• Methylene blue: sự tổng hợp quá mức nitric
oxide liên quan đến cơ chế bệnh sinh của hạ HA
sơ sinh kết hợp sốc nhiễm trùng thông qua hoạt
hóa men guanylate cyclase hòa tan và tạo thành
cGMP. Methylene blue, là một chất ức chế men
guanylate cyclase đã dùng điều trị thành công
năm trẻ hạ huyết áp và sốc nhiễm trùng. Hiện tại
chưa có bài xuất bản nào về các thử nghiệm có
kiểm soát đánh giá vai trò của methylene blue
trong hạ HA sơ sinh.


• Doxepamine: là một catecholamine tổng hợp
tương đối mới với hoạt tính dopaminergic và
beta-adrenergic. Chỉ có vài nghiên cứu về thuốc
này trong hồi sức nhi khoa, và một nghiên cứu

với 17 trẻ sơ sinh rất nhẹ cân ghi nhận có tăng
huyết áp và lượng nước tiểu.


• Milrinone: là chất ức chế men cyclic nucleotide
phosphodiesterase loại III,
có thể hữu ích để cải thiện sự co bóp & giảm
hậu tải ở trẻ có rối loạn chức năng tim. Vẫn
chưa có đủ thông tin đánh giá tính an toàn &
tính hiệu quả của tác nhân này trong giai đoạn
sơ sinh.