Pháp luật về bảo hiểm y tế từ thực tiễn bệnh viện đa khoa tỉnh phú thọ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC MỞ HÀ NỘI

LUẬN VĂN THẠC SỸ
CHUYÊN NGÀNH: LUẬT KINH TẾ
PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ
TỪ THỰC TIỄN BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ

HOÀNG THỊ THANH HOA

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC MỞ HÀ NỘI

LUẬN VĂN THẠC SỸ
PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ
TỪ THỰC TIỄN BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ

HOÀNG THỊ THANH HOA

CHUYÊN NGÀNH: LUẬT KINH TẾ
MÃ SỐ: 8380107

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. ĐỖ THỊ DUNG

HÀ NỘI – 2018


LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan Luận văn thạc sĩ luật học này là công trình nghiên cứu
khoa học riêng của tôi dưới sự hướng dẫn của TS. Đỗ Thị Dung - Giảng viên
Khoa Pháp luật kinh tế, Trường Đại học Luật Hà Nội. Các kết quả nêu trong
Luận văn này chưa được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu khoa
học nào khác. Các số liệu trong luận văn là trung thực, có nguồn gốc rõ ràng.
Tôi xin chịu trách nhiệm về tính chính xác và trung thực của Luận văn này.

Người thực hiện

Hoàng Thị Thanh Hoa


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin được gửi lời cảm ơn đến tất cả các thầy, cô đã giảng dạy trong
chương trình Cao học Luật Kinh tế - Viện Đại học Mở Hà Nội cũng như thầy
cô Khoa Sau đại học đã tạo điều kiện truyền đạt cho tôi những kiến thức
quan trọng, tạo điều kiện để tôi hoàn thành luận văn.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc tới TS. Đỗ Thị Dung là
người hướng dẫn khoa học, cô đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ để tôi hoàn
thành luận văn đúng tiến độ theo quy định.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ, cơ
quan BHXH tỉnh Phú Thọ đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi được tiếp cận
các số liệu, báo cáo để hoàn thành luận văn này.
Do kinh nghiệm nghiên cứu khoa học còn hạn chế nên luận văn còn
có thiếu sót, rất mong nhận được ý kiến nhận xét, góp ý của các thầy giáo, cô
giáo./

Hà Nội, ngày 20 tháng 12 năm 2018
Học viên

Hoàng Thị Thanh Hoa


MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ....................................................................................................
LỜI CẢM ƠN ..........................................................................................................
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ......................................................................
PHẦN MỞ ĐẦU .................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN VỀ PHÁP LUẬT BẢO
HIỂM Y TẾ VÀ QUY ĐỊNH CỦA PHÁP LUẬT VIỆT NAM HIỆN
HÀNH VỀ BẢO HIỂM Y TẾ ............................................................................... 7
1.1. Một số vấn đề lý luận về pháp luật bảo hiểm y tế ......................................... 7
1.1.1. Khái niệm và vai trò của bảo hiểm y tế ......................................................... 7
1.1.2. Pháp luật bảo hiểm y tế............................................................................... 11
1.2. Quy định của pháp luật Việt Nam hiện hành về bảo hiểm y tế .................. 16
1.2.1. Quy định về đối tượng tham gia BHYT ...................................................... 17
1.2.2. Quy định về chế độ BHYT .......................................................................... 22
1.2.3. Quy định về tổ chức thực hiện BHYT......................................................... 31
1.2.4. Quy định về quỹ BHYT ............................................................................... 41
1.2.5. Quy định về giải quyết khiếu nại và xử lý vi phạm về BHYT ......................... 44
Kết luận chương 1 ............................................................................................... 46
CHƯƠNG 2: THỰC TIỄN THỰC HIỆN PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y
TẾ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ.......................................... 47
2.1. Khái quát về Bệnh viện đa khoa tỉnh phú thọ và cơ quan thực hiện
pháp luật bảo hiểm y tế tại Bệnh viện đa khoa tỉnh phú thọ ............................. 47
2.1.1. Khái quát về Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ ........................................... 47
2.1.2. Cơ quan thực hiện pháp luật bảo hiểm y tế tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú
Thọ........................................................................................................................ 49
2.2. Thực tiễn thực hiện pháp luật bảo hiểm y tế tại Bệnh viện đa khoa
tỉnh phú thọ.......................................................................................................... 53

2.2.1. Kết quả đạt được trong thực hiện pháp luật bảo hiểm y tế tại Bệnh viện đa
khoa tỉnh Phú Thọ................................................................................................ 53


2.2.2. Một số hạn chế còn tồn tại trong thực hiện pháp luật bảo hiểm y tế tại
Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ.......................................................................... 66
Kết luận chương 2 ............................................................................................... 71
CHƯƠNG 3: KIẾN NGHỊ HOÀN THIỆN PHÁP LUẬT VÀ NÂNG
CAO HIỆU QUẢ THỰC HIỆN PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ TẠI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ ....................................................... 72
3.1. Yêu cầu hoàn thiện pháp luật và nâng cao hiệu quả thực hiện pháp
luật bảo hiểm y tế tại Bệnh viện đa khoa tỉnh phú thọ ...................................... 72
3.2. Kiến nghị hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế ............................................. 75
3.3. Kiến nghị nhằm nâng cao hiệu quả thực hiện pháp luật BHYT tại
Bệnh viện đa khoa tỉnh phú thọ .......................................................................... 79
3.3.1. Kiến nghị đối với Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ ................................... 79
3.3.2. Kiến nghị đối với cơ quan BHXH tỉnh Phú Thọ ........................................ 82
Kết luận chương 3 ............................................................................................... 84
KẾT LUẬN .......................................................................................................... 85
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................ 86


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BHXH

Bảo hiểm xã hội

BHYT

Bảo hiểm y tế

KCB

Khám chữa bệnh

UBND

Ủy ban nhân dân

HĐLĐ

Hợp đồng lao động

CNTT

Công nghệ thông tin

CSSK

Chăm sóc sức khỏe

HSBA

Hồ sơ bệnh án


PHẦN MỞ ĐẦU
1. Tính cấp thiết của đề tài
Bảo hiểm y tế là một trong các chính sách quan trọng trong hệ thống an sinh

xã hội của mỗi một quốc gia, có vai trò rất lớn trong chăm sóc sức khỏe cho mọi
thành viên trong xã hội. Tùy vào điều kiện kinh tế xã hội mà các quốc gia quy định
khác nhau về bảo hiểm y tế.
Ở nước ta, bảo hiểm y tế luôn được Đảng và Nhà nước quan tâm, chỉ đạo
thông qua việc ban hành các nghị quyết và các văn bản quy phạm pháp luật. Theo
đó, công tác bảo hiểm y tế đã được các bộ, ngành và địa phương nghiêm túc triển
khai thực hiện và đạt nhiều kết quả quan trọng.
Hiện nay, pháp luật hiện hành về bảo hiểm y tế được quy định trong Luật
BHYT năm 2008 đã sửa đổi, bổ sung năm 2014 và các văn bản hướng dẫn. Đây là
cơ sở pháp lý quan trọng để mọi người dân được bảo vệ, chăm sóc sức khỏe. Cùng
với việc mở rộng đối tượng tham gia, phạm vi hưởng BHYT, các chế độ BHYT đã
đáp ứng nhu cầu khám, chữa bệnh của người dân, mức phí và phương thức đóng phí
hợp lý với những chính sách hỗ trợ của nhà nước đối với một số đối tượng, nhằm
tiến tới thực hiện BHYT toàn dân.
Tuy nhiên, dù mới được sửa đổi bổ sung, song qua hơn 3 năm thực hiện,
pháp luật BHYT dần bộc lộ một số điểm bất cập, như: tình trạng lạm dụng, trục lợi
quỹ BHYT có xu hướng ngày càng gia tăng như: xuất hiện tình trạng nhiều người
có bảo hiểm đi khám, chữa bệnh nhiều lần trong ngày, tuần, tháng để lấy thuốc;
giảm hẳn số lượt người có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh tại trạm y tế xã, ảnh
hưởng đến chính sách của nhà nước là hướng về y tế cơ sở mà còn làm gia tăng chi
phí khám chữa bệnh đồng thời gây quá tải tại nhiều cơ sở khám chữa bệnh tuyến
huyện;...
Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ là bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh hạng I, trực
thuộc Sở Y tế tỉnh Phú Thọ. Hiện nay, cũng như các cơ sở khám chữa bệnh công
lập, Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ cũng đang gặp rất nhiều những khó khăn,

1


vướng mắc trong KCB BHYT như: còn một số hướng dẫn chưa có sự thống nhất

giữa Bộ Y tế và BHXH Việt Nam trong thanh toán chi phí KCB BHYT; công tác
quản lý quỹ KCB BHYT gặp khó khăn, quỹ KCB BHYT thì hạn hẹp trong khi diễn
biến bệnh tật thì ngày càng phức tạp và khó kiểm soát; sự am hiểu về các quy định
trong KCB BHYT của nhân viên y tế của bệnh viện còn hạn chế; ý thức tuân thủ
của người tham gia BHYT đến KCB tại bệnh viện chưa cao, …
Từ thực trạng pháp luật và thực tiễn tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ, cần
thiết phải có những giải pháp khắc phục. Một trong những giải pháp quan trọng là
hoàn thiện quy định của pháp luật về BHYT và nâng cao hiệu quả thực hiện pháp
luật BHYT tại các bệnh viện, trong đó có Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ.
Với những lý do trên, tác giả đã chọn đề tài: “Pháp luật về bảo hiểm y tế từ
thực tiễn Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ” làm đề tài luận văn thạc sĩ chuyên
ngành Luật kinh tế của mình.
2. Tình hình nghiên cứu đề tài
Nghiên cứu về BHYT là chủ đề được quan tâm của nhiều nhà khoa học với
nhiều công trình nghiên cứu dưới các hình thức khác nhau như:
- Sách tham khảo: có các sách: Pháp luật bảo hiểm y tế một số quốc gia và
bài học kinh nghiệm cho Việt Nam” do TS Nguyễn Hiền Phương chủ biên, Nxb Tư
Pháp, Hà Nội, năm 2013. Trong cuốn sách này, các tác giả đã nghiên cứu, phân tích
hệ thống pháp luật BHYT của một số quốc gia tiêu biểu, đồng thời trình bày những
nội dung cơ bản của pháp luật Việt Nam. Trên cơ sở đó, tác giả đã nhận định, đánh
giá về những ưu điểm, hạn chế trong pháp luật hiện hành, đồng thời đưa ra một số
kiến nghị nhằm hoàn thiện hệ thống pháp luật về lĩnh vực này; Sách: “Hỏi đáp về
pháp luật bảo hiểm y tế” do TS Nguyễn Hiền Phương chủ biên, Nxb Tư Pháp, Hà
Nội, năm 2016. Trong cuốn sách này, tác giả chủ yếu tập trung đưa ra hệ thống câu
hỏi đáp về chính sách và pháp luật BHYT hiện hành.
- Các bài báo, tạp chí: Bài viết: “Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế và lộ
trình thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân theo Luật bảo hiểm y tế Việt Nam” của ThS.
Đỗ Thị Dung đăng trên Tạp chí luật học, số 4/2013; Bài viết: “Kiến nghị hoàn thiện

2

một số quy định của Luật bảo hiểm y tế nhằm thực hiện mục tiêu bảo hiểm y tế toàn
dân” của TS. Đỗ Thị Dung đăng trên Tạp chí luật học, số 8/2017; Bài viết: “Bảo
hiểm y tế - Nguồn tài chính quan trọng chăm sóc sức khỏe toàn dân” của TS. Phạm
Lương Sơn đăng trên Tạp chí nghiên cứu, hướng dẫn công tác tổ chức xây dựng
đảng của Ban tổ chức Trung ương; Bài viết: “Giải pháp đẩy mạnh tiến độ BHYT
toàn dân” của ThS. Nông Thị Phương Thảo đăng trên Tạp chí Bảo hiểm xã hội,...
Các công trình nghiên cứu này chủ yếu nghiên cứu, phân tích về một khía cạnh của
chính sách BHYT như: đối tượng tham gia, quỹ BHYT, lộ trình cũng như các giải
pháp nhằm thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân.
- Luận án, luận văn: Luận văn: "Pháp luật bảo hiểm y tế ở Việt Nam" của
Phạm Thị Vi Linh, Trường Đại học Luật Hà Nội, năm 2014; "Pháp luật bảo hiểm y
tế và thực tiễn thực hiện tại Thành phố Hà Nội" của Phạm Văn Đạt, Viện Đại học
mở Hà Nội, năm 2015; “Thực hiện pháp luật về bảo hiểm y tế ở Việt Nam hiện
nay” của Hoàng Mạnh Trường, Khoa Luật, Đại học Quốc gia Hà Nội, năm 2016;
"Thực trạng thi hành pháp luật bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Phú Thọ” của Tạ
Hồng Ngọc, Khoa Luật, Đại học Quốc gia, năm 2017. Với những công trình nghiên
cứu của các học viên tại các trường Đại học trên lại chủ yếu tập trung nghiên cứu,
phân tích lý luận về BHYT, pháp luật BHYT và chính sách BHYT tại Việt Nam và
thực tiễn thực hiện tại một số địa phương.
- Các báo cáo, hội thảo: Báo cáo kết quả nghiên cứu khả năng thực hiện bảo
hiểm y tế toàn dân của Bộ Y tế (2011); Viện nghiên cứu lập pháp, Uỷ ban thường
vụ Quốc hội (2013), Thông tin chuyên đề “Bảo hiểm y tế toàn dân - thực trạng và
kiến nghị”; Báo cáo tổng kết, đánh giá 3 năm thực hiện Luật BHYT và định hướng
sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT của BHXH Việt Nam, Thành phố Hồ
Chí Minh, ngày 10/12/2012. Các công trình nghiên cứu này chủ yếu đánh giá, ghi
nhận những ưu điểm, hạn chế trong công tác triển khai mục tiêu BHYT toàn dân
cũng như trong tổ chức thực hiện Luật BHYT, đồng thời đưa ra kiến nghị phù hợp
nhằm khắc phục những hạn chế.

Đến nay, chưa có công trình nào nghiên cứu về pháp luật BHYT và thực tiễn

3


thực hiện pháp luật BHYT tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ. Vì vậy, luận văn
này là công trình đầu tiên nghiên cứu về BHYT từ thực tiễn tại Bệnh viện đa khoa
tỉnh Phú Thọ, không trùng lặp với các công trình đã nghiên cứu.
3. Mục đích và nhiệm vụ nghiên cứu
Mục đích nghiên cứu: Mục đích của đề tài là nhằm nghiên cứu một số vấn đề
chung về BHYT, thực trạng pháp luật về BHYT theo quy định hiện hành và thực
tiễn thực hiện pháp luật BHYT tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ. Qua đó tác giả
đánh giá những quy định còn bất cập của pháp luật và thực tiễn thực hiện pháp luật
về BHYT tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ, từ đó đề xuất một số kiến nghị sửa
đổi, bổ sung một số quy định về BHYT và nâng cao hiệu quả thực hiện pháp luật
BHYT tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ theo hướng phù hợp với đặc điểm công
tác KCB BHYT của Bệnh viện.
Nhiệm vụ nghiên cứu: Để đạt được mục đích đặt ra ở trên, luận văn thực hiện
các nhiệm vụ sau đây:
Một là, nghiên cứu làm sáng tỏ những vấn đề lý luận về BHYT, pháp luật
BHYT và phân tích, đánh giá thực trạng các quy định về pháp luật BHYT hiện hành
của Việt Nam.
Hai là, nghiên cứu thực tiễn thực hiện các quy định của pháp luật BHYT tại
Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ. Qua đó, luận văn chỉ ra những ưu điểm, những
vấn đề còn tồn tại và nguyên nhân của những tồn tại trong quá trình thực hiện
BHYT ở Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ.
Ba là, đề xuất một số kiến nghị hoàn thiện các quy định của pháp luật về
BHYT và nâng cao hiệu quả thực hiện pháp luật BHYT tại Bệnh viện đa khoa tỉnh
Phú Thọ trong bối cảnh hiện nay.
4. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu của luận văn: là các quy định của pháp luật hiện hành
của Việt Nam về BHYT. Trong đó, là Luật Bảo hiểm y tế 2008, Luật sửa đổi, bổ
sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế năm 2014 và các văn bản hướng dẫn thi

4


hành Luật Bảo hiểm y tế, các quy định khác liên quan đến Luật bảo hiểm y tế như:
Bộ luật lao động năm 2012, Bộ luật dân sự năm 2015,... Ngoài ra, nhằm làm sâu sắc
nội dung chính, luận văn còn nghiên cứu các quy định của pháp luật quốc tế và một
số quốc gia về BHYT.
Bên cạnh các quy định của pháp luật, luận văn còn nghiên cứu thực tiễn thực
hiện pháp luật về bảo hiểm y tế tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ trong những
năm gần đây trên cơ sở các số liệu thực tiễn của Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ.
Phạm vi nghiên cứu của luận văn: Do dung lượng của luận văn, tầm quan
trọng của vấn đề nghiên cứu, phạm vi nghiên cứu của luận văn bao gồm các vấn đề
về: đối tượng tham gia BHYT; chế độ BHYT; quỹ và quản lý quỹ BHYT; tổ chức
thực hiện KCB BHYT và giải quyết khiếu nại, xử lý vi phạm về BHYT.
Do địa bàn nghiên cứu là tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ. Vì vậy, thực
tiến thực hiện pháp luật về BHYT tại đây chỉ liên quan chủ yếu đến vấn đề tổ chức
thực hiện KCB BHYT, ngoài ra còn có các nội dung liên đến công tác tham gia
BHYT cho cán bộ; công tác triển khai các hoạt động tiến tới BHYT toàn dân do
tỉnh phát động. Vì vậy, trong chương 2 của luận văn tác giả sẽ chỉ đi vào nghiên cứu
các vấn đề thực tiễn thực hiện BHYT có liên quan đến các hoạt động trên của Bệnh
viện.
5. Phương pháp luận và phương pháp nghiên cứu
Phương pháp luận: Luận văn tiếp cận trên quan điểm duy vật lịch sử, duy
vật biện chứng của học thuyết Mác - Lê Nin, quan điểm của Đảng cộng sản Việt
Nam về chính sách BHYT. Theo đó, vấn đề pháp luật BHYT được nghiên cứu luôn
ở trạng thái vận động và phát triển trong mối quan hệ không tách rời với các yếu tố

kinh tế, xã hội ở Việt Nam.
Phương pháp nghiên cứu cụ thể: Bao gồm phương pháp so sánh, phân tích,
so sánh luật học, phương pháp tổng hợp, lịch sử, chứng minh, dự báo khoa học.
Trong quá trình nghiên cứu, tùy từng vấn đề, nội dung trình bày mà luận văn
có sự kết hợp đan xen các phương pháp nghiên cứu với nhau nhằm đạt được mục
đích nghiên cứu đã đề ra.

5


6. Ý nghĩa lí luận và ý nghĩa thực tiễn của luận văn
Ý nghĩa lí luận: Luận văn làm rõ hơn khái niệm về BHYT, phân tích rõ vai
trò, nguyên tắc của BHYT cũng như các nội dung lý luận về pháp luật BHYT. Luận
văn phân tích một cách có hệ thống quy định của pháp luật Việt Nam hiện hành về
BHYT. Đồng thời đưa ra những nhận xét, đánh giá về thực tiễn thực hiện pháp luật
BHYT tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ. Từ đó, luận văn đề xuất những kiến
nghị nhằm hoàn hiện các quy định pháp luật BHYT và nâng cao công tác thực hiện
pháp luật BHYT tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ.
Ý nghĩa thực tiễn: Luận văn cung cấp kiến thức pháp luật về BHYT cho các
đối tượng quan tâm và có liên quan như: Người đang làm công tác thực tiễn về
BHYT, người tham gia BHYT. Qua đó, giúp họ thực thi pháp luật BHYT một cách
chính xác, đảm bảo quyền lợi triệt để cho người tham gia BHYT trong khám, chữa
bệnh BHYT. Đồng thời, luận văn cũng là tài liệu tham khảo cho những người
nghiên cứu pháp luật về BHYT. Bên cạnh đó, luận văn cũng đưa ra một số giải
pháp nhằm nâng cao tính hiệu quả trong thực hiện pháp luật BHYT tại Bệnh viện đa
khoa tỉnh Phú Thọ để nghiên cứu, áp dụng.
7. Kết cấu của luận văn
Ngoài phần mở đầu, kết luận, danh mục tài liệu tham khảo, nội dung của
luận văn bao gồm 3 chương:
Chương 1. Một số vấn đề lý luận về pháp luật bảo hiểm y tế và quy định của

pháp luật Việt Nam hiện hành về bảo hiểm y tế.
Chương 2. Thực tiễn thực hiện pháp luật bảo hiểm y tế tại Bệnh viện đa khoa
tỉnh Phú Thọ.
Chương 3. Kiến nghị hoàn hiện pháp luật và nâng cao hiệu quả thực hiện
pháp luật BHYT tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ.

6


Chương 1:
MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN VỀ PHÁP LUẬT
BẢO HIỂM Y TẾ VÀ QUY ĐỊNH CỦA PHÁP LUẬT
VIỆT NAM HIỆN HÀNH VỀ BẢO HIỂM Y TẾ
1.1. Một số vấn đề lý luận về pháp luật bảo hiểm y tế
1.1.1. Khái niệm và vai trò của bảo hiểm y tế
1.1.1.1. Khái niệm bảo hiểm y tế
Con người ta sinh ra ai cũng muốn có một thể trạng cơ thể khỏe mạnh, một
cuộc sống ấm no, hạnh phúc. Tuy nhiên, trong cuộc sống hàng ngày luôn rình rập
những rủi ro bất ngờ đe dọa đến sức khỏe của con người như: ốm đau, bệnh tật. Khi
con người ta gặp một vấn đề nào đó về sức khỏe từ bất kỳ một nguyên nhân nào thì
người bệnh phải đến một cơ sở y tế để được KCB. Và để được KCB thì người bệnh
đó phải có tiền thanh toán các dịch vụ y tế. Do đó, người bệnh sẽ tìm kiếm một biện
pháp hữu hiệu nhằm giảm bớt gánh nặng về tài chính cho mình và BHYT được coi
là một lựa chọn phù hợp nhất.
Khái niệm BHYT được ghi nhận tại Công ước 102 ngày 28/6/1952 của Tổ
chức Lao động Quốc tế (ILO). Theo đó, BHYT được hiểu là “ một nội dung thuộc
an sinh xã hội và là loại hình bảo hiểm phi lợi nhuận, nhằm đảm bảo chi phí y tế
cho người tham gia khi gặp rủi ro, ốm đau, bệnh tật” [52]. Còn theo Tổ chức y tế
thế giới (WHO) thì BHYT được hiểu là “loại hình bảo hiểm không kinh doanh,
không vì mục đích lợi nhuận và được tiếp cận chủ yếu dưới góc độ quyền con

người”. Cơ quan phát triển quốc tế Anh (Department for International Development
- DFID) cũng đưa ra định nghĩa cho BHYT như sau: "BHYT là một cách để chi trả
một phần hoặc toàn bộ chi phí y tế cho các cá nhân bởi chính phủ hoặc các tổ chức
BHYT vì mục đích lợi nhuận hay không vì mục đích lợi nhuận. Nó hỗ trợ những
người tham gia bảo hiểm chi trả chi phí khám chữa bệnh khi gặp rủi ro ốm đau,

7


bệnh tật và hỗ trợ chi phí khám chữa bệnh thường xuyên để đảm bảo nhu cầu của
người mua bảo hiểm."[29].
Như vậy, theo các cách hiểu trên về BHYT thì mục đích chính của BHYT là
chăm sóc sức khỏe, đảm bảo các chi phí y tế cho người dân khi gặp rủi ro về sức
khỏe mà không vì mục đích lợi nhuận.
Ở Việt Nam, khái niệm BHYT được trình bày trong cuốn Từ điển Bách khoa
Việt Nam I xuất bản năm 1995 - Nhà xuất bản từ điển Bách khoa như sau: "Bảo
hiểm y tế là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng
góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và
chữa bệnh cho nhân dân"[54]. Từ năm 2005, trong Nghị định số 63/2005/NĐ-CP
của Chính phủ đã đưa ra định nghĩa BHYT như sau: "Bảo hiểm y tế là một chính
sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của người
sử dụng lao động, người lao động, các tổ chức và cá nhân, để thanh toán chi phí
khám, chữa bệnh theo quy định của Điều lệ này cho người có thẻ bảo hiểm y tế khi
ốm đau” [30].
Kế thừa những ưu điểm này và nhằm phù hợp hơn với điều kiện kinh tế xã
hội, Luật BHYT năm 2008 đưa ra định nghĩa: “Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm
được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do
Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định
của Luật này”[45]. Theo Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế
số 46/2014/QH13 ngày13/6/2014 do Quốc hội ban hành thì bảo hiểm y tế được

định nghĩa như sau: “Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng
đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì
mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện” [47].
Có thể thấy, về cơ bản, khái niệm BHYT theo pháp luật hiện hành ở nước ta
tương đồng với khái niệm và nhận định về BHYT mà các tổ chức trên thế giới đã
ghi nhận. Qua việc khẳng định, BHYT là nội dung thuộc an sinh xã hội do Nhà
nước tổ chức thực hiện với mục đích là chăm sóc sức khỏe cho nhân dân mà không

8


vì mục đích lợi nhuận nhằm đảm bảo chi phí y tế cho người tham gia khi gặp rủi ro,
ốm đau, bệnh tật.
Từ những phân tích nêu trên, có thể đưa ra khái niệm BHYT như sau: Bảo
hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc, do nhà nước tổ chức thực hiện nhằm đảm
chăm sóc sức khỏe cho mọi người dân trong xã hội, không vì mục đích lợi nhuận.
Trên cơ sở khái niệm BHYT nói trên, có thể thấy BHYT có những đặc điểm
như sau:
Thứ nhất, về đối tượng tham gia BHYT: BHYT có đối tượng tham gia BHYT
rất rộng, người tham gia BHYT không phân biệt giới tính, tuổi tác, khu vực làm
việc, hình thức quan hệ lao động... Do đó, đối tượng tham gia BHYT là tất cả các
thành viên trong xã hội từ người già đến trẻ em, người làm việc trong cơ quan nhà
nước hay lao động tự do, công nhân hay nông dân, người hết tuổi lao động hay hạn
chế khả năng lao động…Đây là một trong những đặc điểm rõ nết nhất để nhận diện
của BHYT.
Thứ hai, về mục đích BHYT: BHYT có nhiệm vụ chăm sóc, bảo vệ sức khỏe
cho người dân khi bị ốm đau, bệnh tật phải KCB thông qua việc chi trả chi phí dịch
vụ y tế. Vì vậy, nếu như chế độ thai sản, chế độ ốm trong BHXH được trợ cấp bằng
tiền thì BHYT hỗ trợ cho người dân bằng các dịch vụ KCB thông qua việc chi trả
chi phí như thuốc, vật tư y tế và giường bệnh trong quá trình điều trị.

Thứ ba, về mức hưởng BHYT: Mức hưởng BHYT không phụ thuộc vào mức
đóng, thời gian đóng của người tham gia mà phụ thuộc vào tình trạng bệnh tật và cơ
sở KCB BHYT. Có những người tham gia BHYT nhưng không KCB hoặc nếu có
nhưng chi phí KCB rất ít so với số tiền mà họ đóng phí BHYT và với đặc điểm này
của BHYT sẽ giúp họ chia sẻ với những người thường xuyên phải sử dụng các dịch
vụ KCB với mức chi phí cao gấp nhiều lần số tiền họ đóng. Đây có thể coi là một
đặc trưng quan trọng, thể hiện tính cộng đồng đoàn kết tương trợ lẫn nhau của
BHYT.
Thứ tư, về tổ chức thực hiện BHYT: Nếu như các loại hình bảo hiểm khác chỉ
gồm có bên tham gia bảo hiểm và bên thực hiện bảo hiểm thì việc tổ chức thực hiện

9


BHYT lại gồm có sự tham gia của ba bên đó là: Bên tham gia BHYT, bên thực hiện
BHYT và cơ sở KCB. Theo đó, người tham gia BHYT có trách nhiệm đóng phí bảo
hiểm để được thanh toán chi phí KCB. Cơ quan BHXH thực hiện thu phí, xác định
phạm vi hưởng của người tham gia và thanh toán một phần hoặc toàn bộ chi phí
KCB của người tham gia BHYT cho cơ sở KCB. Cơ sở KCB thực hiện cung cấp
dịch vụ y tế theo hợp đồng KCB BHYT đã ký với cơ quan BHXH cho người có thẻ
BHYT. Do đó, để đảm bảo quyền và lợi ích hợp pháp của người tham gia BHYT
đòi hỏi phải có sự phối kết hợp tốt giữa cơ quan BHYT và cơ sở KCB trong công
tác KCB BHYT cho người bệnh, cơ sở KCB phải đảm bảo và không ngừng nâng
cao chất lượng KCB để đảm đương vai trò chăm sóc và bảo vệ sức khỏe của BHYT.
1.1.1.2. Vai trò của bảo hiểm y tế
BHYT là một chính sách an sinh xã hội được nhà nước tổ chức thực hiện,
huy động sự đóng góp của các đối tượng tham gia BHYT, từ đó hình thành nên quỹ
BHYT dùng để chi trả chi phí KCB cho đối tượng tham gia khi không may mắc
phải bệnh tật phải điều trị. Vai trò của BHYT được ghi nhận ở các góc độ như sau:
- Ý nghĩa về mặt kinh tế: BHYT giúp cho người tham gia khắc phục khó

khăn cũng như ổn định về mặt tài chính khi chẳng may gặp ốm đau, bệnh tật. Nhờ
có BHYT, người dân sẽ phòng tránh rủi ro tài chính khi đau ốm, bởi vì họ đã có một
phần như là quỹ dự phòng của mình giành riêng cho vấn đề chăm sóc sức khoẻ, đặc
biệt với những người nghèo chẳng may mắc bệnh. Như vậy, BHYT ra đời có tác
dụng khắc phục hậu quả, kịp thời ổn định được cuộc sống cho người dân khi họ bị
ốm đau và góp phần giảm nhẹ gánh nặng cho ngân sách Nhà nước trong việc đảm
bảo chính sách an sinh xã hội.
- Ý nghĩa về mặt xã hội: BHYT có vai trò quan trọng trong đời sống xã hội,
trong việc hỗ trợ chăm sóc sức khỏe trong cộng đồng, người khỏe hỗ trợ cho người
già, ốm đau, bệnh tật; số đông bù cho số ít. Tham gia BHYT vừa có lợi cho mình,
vừa có lợi cho xã hội. Sự đóng góp của người tham gia BHYT chỉ là đóng góp phần
nhỏ so với chi phí KCB khi họ gặp phải rủi ro ốm đau, đặc biệt là chi phí khi mắc
bệnh hiểm nghèo. Do vậy, sự đóng góp của cộng đồng xã hội để hình thành nên quỹ

10


BHYT là cần thiết và được thực hiện theo phương châm: “Mình vì mọi người, mọi
người vì mình”.
- Ý nghĩa về mặt pháp lý: Quyền chăm sóc và bảo vệ sức khỏe của người dân
được pháp luật tất cả các quốc gia trên thế giới ghi nhận và được cụ thể hóa thông
qua việc tổ chức thực hiện BHYT nhằm được đảm bảo về quyền, lợi ích hợp pháp
đối với người tham gia BHYT. Ở nước ta, BHYT do nhà nước tổ chức thực hiện
thông qua các cơ quan, tổ chức có thẩm quyền trong công tác chăm sóc, KCB cho
người dân, qua đó góp phần củng cố, nâng cao hiệu quả công tác an sinh xã hội.
1.1.2. Pháp luật bảo hiểm y tế
1.1.2.1. Khái niệm pháp luật bảo hiểm y tế
Pháp luật BHYT là một trong những bộ phận cấu thành quan trọng của pháp
luật an sinh xã hội. Theo đó, pháp luật BHYT quy định về chế độ, chính sách bảo
hiểm y tế như: đối tượng, mức đóng, trách nhiệm và phương thức đóng bảo hiểm y

tế… Với vai trò quan trọng trong việc đảm bảo chính sách an sinh xã hội, nên pháp
luật BHYT được tất cả các quốc gia hiện thực hóa thông qua hệ thống các văn bản
pháp luật để tổ chức thực hiện trong thực tế. Do đó, pháp luật BHYT bao gồm các
quy phạm pháp luật quy định về đối tượng, chế độ BHYT; tổ chức thực hiện
BHYT, quỹ BHYT và xử lý vi phạm BHYT.
Ở mỗi quốc gia khác nhau, có trình độ phát triển dân trí khác nhau thì chính
sách, pháp luật về BHYT cũng có những điểm khác nhau. BHYT được xây dựng
trên cơ sở tham gia của người dân, bằng cách đóng góp một phần thu nhập của mình
để được hưởng chế độ BHYT nhằm giảm bớt những khó khăn kinh tế khi bị ốm
đau, bệnh tật. BHYT là một chính sách xã hội của quốc gia nhưng đồng thời cũng là
công cụ của Nhà nước nhằm tham gia vào việc phân phối lại thu nhập quốc dân một
cách hợp lý giữa các tầng lớp xã hội, giúp thực hiện xây dựng chế độ an sinh xã hội
lâu dài và bền vững, góp phần đảm bảo sự ổn định và phát triển kinh tế - xã hội của
đất nước.
Ở Việt Nam, pháp luật BHYT được biết đến từ rất sớm, tuy nhiên các quy
định pháp luật về BHYT tại Việt Nam mới được cụ thể tại Luật BHYT năm 2008 và

11


được sửa đổi, hoàn thiện hơn trong Luật BHYT năm 2014. Theo đó, pháp luật
BHYT điều chỉnh những quan hệ xã hội phát sinh từ hoạt động BHYT và phải bao
quát được hết các khâu từ quy định về đối tượng tham gia, mức đóng phí, quyền lợi
hưởng bảo hiểm cho đến quy định về thủ tục thực hiện BHYT và các vấn đề khác
có liên quan.
Theo pháp luật hiện hành, BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc, không vì
mục đích lợi nhuận và do nhà nước tổ chức thực hiện. Vì vậy, các đối tượng tham
gia trong quan hệ pháp luật BHYT phải có trách nhiệm thực hiện đúng các quy
định.
Từ những vấn đề phân tích, có thể hiểu pháp luật bảo hiểm y tế bao gồm các

quy phạm pháp luật do nhà nước ban hành và đảm bảo thực hiện để điều chỉnh các
quan hệ phát sinh trong lĩnh vực bảo hiểm y tế với mục đích chăm sóc sức khỏe cho
nhân dân, không vì mục đích lợi nhuận.
1.1.2.2. Nguyên tắc của pháp luật bảo hiểm y tế
Ngoài việc phải tuân thủ các nguyên tắc chung của pháp luật an sinh xã hội,
pháp luật BHYT cần đảm bảo những nguyên tắc riêng biệt như:
Thứ nhất, nguyên tắc bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia bảo
hiểm y tế.
Nguyên tắc này xuất phát từ đặc trưng cơ bản của BHYT chính là tính cộng
đồng chia sẻ. Theo đó, nguyên tắc này được hiểu là trong cuộc sống hàng ngày
không một ai mong muốn khi tham gia BHYT là mình sẽ sử dụng các lợi ích mà nó
mang lại, bỏ tiền ra để mua bảo hiểm nhưng không mong muốn sử dụng vì khi sử
dụng sẽ đồng nghĩa với việc sức khỏe của mình đang bị đe dọa. Trong cuộc sống có
những người tham gia BHYT nhưng không hoặc rất ít sử dụng đến nó, nhưng lại có
những người lại thường xuyên phải dùng đến nó để duy trì sức khỏe và sự sống của
mình. Vì vậy, người tham gia BHYT không chỉ để đảm bảo chi phí khám chữa bệnh
cho mình mà còn chia sẻ, bảo đảm chi phí khám chữa bệnh cho người khác. Do đó,
pháp luật BHYT đảm bảo thực hiện nguyên tắc này để thực hiện sứ mệnh cao cả
trong hệ thống an sinh xã hội của một quốc gia.

12


Thứ hai, nguyên tắc mức đóng bảo hiểm y tế được xác định theo tỷ lệ phần
trăm của tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu
của khu vực hành chính làm căn cứ đóng BHXH bắt buộc.
Nguyên tắc này xuất phát từ sự khác biệt về thu nhập, điều kiện của từng
nhóm đối tượng tham gia BHYT. Nội dung của nguyên tắc ghi nhận mức đóng
BHYT của từng đối tượng tham gia BHYT. Mức đóng của các đối tượng tham gia
BHYT khác nhau nhưng đều dựa trên mức thu nhập tương ứng của các đối tượng.

Mục đích của nguyên tắc này là nhằm đảm bảo được tính công bằng cho các đối
tượng khi tham gia BHYT, là cơ sở để trích nộp và đóng phí BHYT cho người tham
gia BHYT.
Thứ ba, nguyên tắc mức hưởng bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh tật, nhóm
đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.
Nguyên tắc này xuất phát từ đặc điểm BHYT không vì mục đích lợi nhuận.
Nội dung nguyên tắc ghi nhận mức hưởng BHYT không phụ thuộc vào thời gian
đóng, mức đóng mà phụ thuộc vào rủi ro bệnh tật của người tham gia và nhóm đối
tượng tham gia BHYT. Theo đó, một người tham gia BHYT khi gặp rủi ro về sức
khỏe phải sử dụng các dịch vụ KCB thì mức hưởng chi phí KCB căn cứ vào mức độ
bệnh tật nặng hay nhẹ. Đồng thời người đó thuộc đối tượng tham gia BHYT nào thì
sẽ được mức hưởng tương ứng. Do đó, mức hưởng BHYT phải tính đến điều kiện
của từng đối tượng tham gia BHYT mà đưa ra mức hưởng BHYT cho phù hợp, đảm
bảo được tính cộng đồng tương trợ, người mạnh hỗ trợ người yếu.
Thứ tư, nguyên tắc chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do quỹ bảo
hiểm y tế và người tham gia bảo hiểm y tế cùng chi trả.
Nguyên tắc xuất phát từ trách nhiệm của người tham gia BHYT và cơ quan
quản lý, sử dụng quỹ BHYT. Theo đó, khi người tham gia BHYT phải sử dụng dịch
vụ KCB tại một cơ sở KCB thì chi phí KCB sẽ do quỹ BHYT và người tham gia
BHYT cùng chi trả, mức chi trả của người tham gia BHYT có thể là 0 đồng, có thể
là 20% trên tổng chi phí khám chữa bệnh hay một con số cụ thể khác tùy thuộc vào
người tham gia BHYT thuộc nhóm đối tượng nào?, số còn lại là do quỹ BHYT chi

13


trả. Với nguyên tắc này thì một số đối tượng tham gia BHYT vẫn phải chung vai
với quỹ BHYT trong việc bảo vệ, chăm sóc sức khỏe cho chính cá nhân mình, đồng
thời thông qua đó để bình ổn quỹ BHYT, đảm bảo quỹ được duy trì và có nguồn để
chi trả cho các đối tượng mà quỹ BHYT phải chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh.

Thứ năm, nguyên tắc quỹ bảo hiểm y tế được quản lý tập trung, thống nhất,
công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ.
Đây là nguyên tắc xuất phát từ yêu cầu của việc đảm bảo an toàn nguồn chi
trả chi phí KCB cho người tham gia BHYT từ quỹ BHYT. Ở nước ta quỹ BHYT
được BHXH Việt Nam thống nhất quản lý. Theo đó, tất cả công tác thu, chi quỹ
BHYT trong KCB đều được thực hiện một cách thống nhất, công khai, minh bạch
thông qua hệ thống cơ quan BHXH từ trung ương đến địa phương nhằm đảm bảo
tài chính cho quỹ, tránh tình trạng vỡ quỹ.
1.1.2.3. Nội dung pháp luật bảo hiểm y tế
Pháp luật BHYT phụ thuộc vào rất nhiều các yếu tố liên quan đến kinh tế, xã
hội của một quốc gia. Ở các quốc gia khác nhau, pháp luật BHYT sẽ có những đặc
trưng về chính sách khác nhau. Tuy nhiên, hầu hết pháp luật BHYT ở các nước đều
bao gồm những nội dung cơ bản như sau:
- Đối tượng tham gia BHYT
Đối tượng tham gia BHYT là tất cả mọi người dân có nhu cầu BHYT cho
sức khoẻ của mình. Trong thời kỳ đầu mới triển khai BHYT, thông thường các
nước đều có hai nhóm đối tượng tham gia BHYT là bắt buộc và tự nguyện. Hình
thức bắt buộc áp dụng đối với công nhân viên chức nhà nước và một số đối tượng
như người về hưu có hưởng lương hưu, những người thuộc diện chính sách xã hội
theo qui định của pháp luật,... hình thức tự nguyện áp dụng cho mọi thành viên khác
trong xã hội có nhu cầu và thường giới hạn trong độ tuổi nhất định tuỳ theo từng
quốc gia.
Ở Việt Nam hiện nay khi BHYT là loại hình bảo hiểm bắt buộc thì đối tượng
tham gia BHYT là toàn bộ các đối tượng theo quy định tại Điều 12 của Luật sửa
đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế.

14


- Chế độ bảo hiểm y tế:

Chế độ BHYT là các quy định về điều kiện và phạm vi hưởng BHYT của
người tham gia BHYT. Đây được coi là một bộ phận quan trọng cấu thành nội dung
pháp luật BHYT của tất cả các quốc gia.
Điều kiện hưởng BHYT là tập hợp các quy định làm cơ sở pháp lý để người
tham gia BHYT được hưởng quyền lợi BHYT. Điều kiện hưởng BHYT ở đây chính
là việc người tham gia BHYT đóng phí BHYT, được cấp thẻ BHYT.
Phạm vi hưởng BHYT chính là quyền lợi BHYT mà người tham gia BHYT
được hưởng khi có sự kiện bảo hiểm xảy ra (ốm đau, bệnh tật phải đi KCB) trong
phạm vi chi trả BHYT được pháp luật quy định.
- Quỹ bảo hiểm y tế
Quỹ BHYT là quỹ tài chính được hình thành thông qua sự đóng góp dựa trên
thu nhập của người tham gia BHYT và từ các nguồn thu hợp pháp khác, được nhà
nước thống nhất quản lý với chức năng là nguồn để chi trả chi phí KCB cho người
tham gia BHYT khi họ phải thanh toán chi phí KCB. Quỹ BHYT là nơi chứa đựng
tính cộng đồng chia sẻ, ở đó có người đóng nhiều, có người đóng ít nhưng khi nó
thực hiện nhiệm vụ của mình thì không căn cứ vào mức đóng BHYT của người
tham gia BHYT là bao nhiêu.
Hiện nay, trên thế giới có hai mô hình quỹ BHYT, gồm:
Mô hình thứ nhất, là mô hình quỹ BHYT hình thành từ thu nhập chung của
quốc gia. Theo đó, quỹ BHYT phụ thuộc vào các nguồn thu của quốc gia mà chủ
yếu là từ nguồn thuế, do đó việc trích lập và phân bổ cho quỹ BHYT hàng năm sẽ
chỉ có một con số cụ thể, do nhà nước xác định. Vì vậy, quỹ BHYT hoạt động rất
phụ thuộc, quyền điều tiết là do nhà nước.
Mô hình thứ hai, là mô hình quỹ BHYT hình thành từ nguồn đóng góp của
người tham gia BHYT (có thể là trực tiếp người tham gia BHYT đóng góp hoặc nhà
nước hỗ trợ các đối tượng thuộc diện được hỗ trợ theo quy định). Theo đó quỹ
BHYT sẽ luôn là con số mở, nó tăng lên khi người tham gia BHYT tăng lên. Vì
vậy, nó đảm bảo được tính chủ động, không phụ thuộc và được nhà nước thống nhất

15

quản lý theo hệ thống ngành dọc từ trung ương đến địa phương. Vì vậy, mô hình
này được đa số các nước trên thế giới áp dụng trong đó có Việt Nam.
- Tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế
Đặc trưng của pháp luật BHYT là thể hiện mối quan hệ ba bên: bên tham gia
BHYT, bên thực hiện BHYT và cơ sở KCB. Do đó, pháp luật BHYT ở các quốc gia
trên thế giới, trong đó có Việt Nam có được thực hiện tốt hay không phụ thuộc vào
sự phối kết hợp giữa các bên tham gia, đặc biệt là các cơ sở KCB - nơi cung cấp các
dịch vụ y tế. Người tham gia BHYT có được đảm bảo quyền chăm sóc, bảo vệ sức
khỏe không đều phụ thuộc vào khả năng đáp ứng nhu cầu KCB của các cơ sở KCB.
Vì vậy, sự phối kết hợp của ba bên trong quan hệ pháp luật BHYT là một nội dung
hết sức quan trọng để pháp luật BHYT thực sự có ý nghĩa trong thực tế.
- Giải quyết khiếu nại và xử lý vi phạm về BHYT
Pháp luật quy định những khiếu nại về BHYT sẽ được giải quyết theo trình
tự thủ tục nhất định. Quy định về giải quyết khiếu nại về BHYT ở mỗi quốc gia có
thể khác nhau về trình tự, hình thức, thời hiệu tùy từng quan điểm và định hướng
phát triển của quốc gia đó. Ở Việt Nam, khiếu nại về BHYT được thực hiện theo
quy định pháp luật về khiếu nại.
Pháp luật BHYT cũng quy định về các hành vi vi phạm và thẩm quyền, thời
hiệu và chế tài xử lý đối với các hành vi vi phạm về BHYT. Chế tài xử lý vi phạm
về BHYT có thể là chế tài về hành chính hoặc chế tài về hình sự tùy vào mức độ vi
phạm của chủ thể trong quan hệ pháp luật BHYT.
1.2. Quy định của pháp luật Việt Nam hiện hành về bảo hiểm y tế
Nhìn lại lịch sử hình thành và phát triển của pháp luật BHYT của nước ta từ
năm 1945 đến nay, chúng ta có thể thấy Đảng và Nhà nước ta luôn xác định vai trò
quan trọng của BHYT trong thực hiện mục tiêu công bằng xã hội, bảo vệ, chăm sóc
và nâng cao sức khỏe nhân dân. Sự ra đời của Luật BHYT năm 2008 và Luật sửa
đổi, bổ sung Luật BHYT năm 2014 đã từng bước khẳng định những bước tiến mới
trong nỗ lực hoàn thiện pháp luật BHYT của Nhà nước ta trong thời kỳ mới. Hiện

16


nay cùng với các văn bản hướng dẫn thi hành như: Nghị định 105/2015/NĐ-CP
ngày 15/11/2014 quy định chi tiết hướng dẫn thi hành một số điều của Luật bảo
hiểm y tế; Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 hướng
dẫn thực hiện BHYT; Thông tư 40/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 quy định đăng
ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa
bệnh bảo hiểm y tế…và hàng loạt các văn bản hướng dẫn thực hiện trong KCB
BHYT của Bộ Y tế và BHXH Việt Nam. Pháp luật BHYT hiện hành của nước ta
bao gồm các nội dung sau:
1.2.1. Quy định về đối tượng tham gia BHYT
Theo quy định tại Điều 12 sửa đổi, bổ sung của Luật Bảo hiểm y tế và Điều 1
Nghị định số 105/2014/NĐ-CP, đối tượng tham gia bảo hiểm y tế gồm các nhóm:
- Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng:
Nhóm này bao gồm: 1) Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động
không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người
lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên
chức (sau đây gọi chung là người lao động) làm việc tại cơ quan, tổ chức, doanh
nghiệp; 2) Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy
định của pháp luật.
Đây là nhóm được xếp đầu tiên trong các nhóm đối tượng tham gia BHYT,
bởi đây là nhóm tham gia chủ yếu và là nhóm có thể nói là đông nhất trong tất cả
các nhóm đối tượng tham gia BHYT. Họ là người hiện đang lao động trong các tổ
chức, có thu nhập ổn định, thuận lợi trong việc theo dõi và trích lập quỹ. Đồng thời,
họ là những người đang hàng ngày trực tiếp lao động, do đó sẽ không thể tránh khỏi
những rủi ro về sức khỏe như: bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động...và BHYT sẽ là
chỗ dựa về tài chính khi không may gặp rủi ro về sức khỏe. Với đặc tính này, nhóm
đối tượng này được hầu hết các quốc gia đặt lên vị trí số 1 trong các nhóm, trong đó

có Việt Nam, cụ thể là ngay từ khi BHYT có luật điều chỉnh riêng - Luật Bảo hiểm
y tế số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 thì nhóm đối tượng này đã được nhắc đến
đầu tiên trong các nhóm đối tượng tham gia BHYT.

17


- Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng:
Nhóm này bao gồm: 1) Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động
hằng tháng; 2) Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn
lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài
ngày; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng; 3) Cán bộ
xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng;
4) Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.
Đây là nhóm đối tượng tham gia BHYT nhưng không phải đóng phí BHYT
mà được quỹ BHYT đóng phí BHYT. Qua đây một lần nữa giúp chúng ta cảm nhận
rõ nét hơn nữa tính chất cộng đồng hỗ trợ của BHYT. Theo đó, những người đang
không có thu nhập, những người không có khả năng lao động hoặc hết tuổi lao
động, không có thu nhập để đóng phí BHYT nhưng vẫn được tham gia BHYT và
thụ hưởng nó. Do đó, trong đây là nhóm đóng BHYT có tính chất ổn định nhất.
- Nhóm do ngân sách nhà nước đóng:
Nhóm này bao gồm: 1) Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh
sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan
chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên
công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân;
người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu
được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các
trường quân đội, công an; 2) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng
trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước; 3) Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức
lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước; 4) Người có công

với cách mạng, cựu chiến binh; 5) Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân
các cấp đương nhiệm; 6) Trẻ em dưới 6 tuổi (bao gồm toàn bộ trẻ em cư trú trên địa
bàn, kể cả trẻ em là thân nhân của đối tượng quy định tại nhóm 1 trên, không phân
biệt hộ khẩu thường trú); 7) Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng
tháng thực hiện theo quy định tại Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013
của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội,

18