Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học hệ động mạch cảnh trong qua chụp cắt lớp vi tính 64 dãy ở bệnh nhân nhồi máu não tại bệnh viện quân y 110

B GIO DC V O TO

B Y T

I HC THI NGUYấN
TRNG I HC Y DC

NGễ TIN QUYN

đặc điểm lâm sàng,
hình ảnh học hệ động mạch cảnh trong
qua chụp cắt lớp vi tính 64 dãy ở bệnh nhân
nhồi máu não tại bệnh viện quân y 110
Chuyờn ngnh : Ni khoa
Mó s

: CK62722040

LUN VN CHUYấN KHOA CP II
Hng dn khoa hc:
1.TS. Nguyn Trng Giang
2. PGS.TS. Nguyn Trng Hiu

THI NGUYấN - NM 2019


LỜI CAM ĐOAN

Đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả những số liệu do chính
tôi làm và kết quả trong luận văn này là trung thực và chƣa có ai công bố
trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác.

Thái Nguyên, tháng 12 năm 2019
Ngƣời cam đoan

Ngô Tiến Quyền


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn, tôi nhận
đƣợc rất nhiều sự giúp đỡ của các thầy cô, các anh chị, các bạn đồng nghiệp,
các khoa ban liên quan và gia đình.
Tôi xin chân thành cảm ơn đến Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo, Bộ môn
Nội trƣờng Đại học Y – Dƣợc Thái Nguyên đã trực tiếp quản lý, hƣớng dẫn
tận tình, tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc, khoa Tâm Thần
kinh, khoa Hồi sức cấp cứu, khoa Xét nghiệm, khoa Chẩn đoán hình ảnh, ban
Chính Trị, ban Kế hoạch tổng hợp của Bệnh viện Quân Y 110 đã tạo điều
kiện thuận lợi giúp đỡ tôi hoàn thành nhiệm vụ học tập của mình.
Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng kính trọng, biết ơn sâu sắc tới Tiến sĩ
Nguyễn Trƣờng Giang - Khoa Chẩn đoán hình ảnh - Bệnh viện Trung ƣơng
Thái Nguyên - Ngƣời thày đã trực tiếp hƣớng dẫn, góp ý, sửa chữa giúp đỡ tôi
trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn. Tôi xin trân trọng cảm ơn
PGS.TS.Nguyễn Trọng Hiếu - Trƣởng Phòng đào tạo - Trƣởng khoa Tim
mạch - Bệnh viện Trung ƣơng Thái Nguyên đã tận tình hƣớng dẫn tôi trong
trong suốt quá trình thực hiện luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn tới PGS.TS.Diêm Đăng Thanh- Giám đốc
Bệnh viện Quân Y 110 đã tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong suốt quá
trình học tập và nghiên cứu.
Tại buổi bảo vệ trang trọng này, tôi xin đƣợc cảm ơn Thầy Chủ tịch Hội
đồng cùng toàn thể các thầy cô thành viên Hội đồng đã hết sức nghiêm khắc và

cầm cân nảy mực đánh giá tốt luận văn và cho tôi những ý kiến quý báu để tôi
bổ sung vào luận văn cũng nhƣ công tác khoa học mà tôi sẽ thực hiện sau này.
Xin cảm ơn đến các bạn bè đồng nghiệp và ngƣời thân trong gia đình
đã động viên khích lệ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn này.
Thái Nguyên, 2019
Ngô Tiến Quyền


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
STT

Phần viết tắt

1.
2.
3.
4.
5.
6.

ACA
BMI
CCA
CHT
CLVT
CBS

7.
8.
9.

CS
ĐM
DSA

10.
11.

ĐTĐ
ECAS

12.

ECST

13.
14.
15.
16.
17.

HATT
HATTr
HU
ICA
ICAS

18.
19.

MCA
MIP

20.
21.

MPR
NASCET

22.
23.
24.
25.
26.
27.

NMN
TB
THA
TMNTQ
VA
VR

Phần viết đầy đủ
Anterior cerebral artery (Động mạch não trƣớc)
Body mass index (Chỉ số khối cơ thể)
Common carotid artery (Động mạch cảnh chung)
Cộng hƣởng từ
Cắt lớp vi tính
Clot Burden Score (Thang điểm đánh giá gánh nặng

do cục máu đông)
Collateral Score (Thang điểm tuần hoàn bàng hệ)
Động mach
Digital Subtraction Angiography
(Chụp mạch số hóa xóa nền)
Đái tháo đƣờng
Extracranial Atherosclerosis
(Vữa xơ hẹp động mạch ngoài sọ)
European Carotid Surgery Trial
(Nghiên cứu phẫu thuật mạch cảnh ở Châu Âu)
Huyết áp tâm thu
Huyết áp tâm trƣơng
Hounsfield (Chỉ số khối cơ thể)
Internal Carotid artery (Động mạch cảnh trong)
Intracranial Atherosclerosis
(Vữa xơ hẹp động mạch trong sọ)
Middle Cerebral artery (Động mạch não giữa)
Maximum Intensity Projection
(Tái tạo thể tích đa mặt phẳng)
Multiplanar Volum Reformat (Xử lý thể tích)
North American Symptomatic Carotid
Endarterectomy (Thử nghiệm cắt bỏ nội mạc động
mạch cảnh hẹp có triệu chứng ở Bắc Mỹ)
Nhồi máu não
Tế bào
Tăng huyết áp
Thiếu máu não cục bộ thoảng qua
Vertebral artery (Động mạch đốt sống)
VolumeT Rendering (Xử lý thể tích)

MỤC LỤC
Trang phụ bìa

Trang

Danh mục chữ viết tắt
Mục lục
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................ 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................ 3
1.1. Sơ lƣợc giải phẫu động mạch não .......................................................... 3
1.1.1. Hệ động mạch cảnh trong ........................................................ 3
1.1.2. Các vòng nối của tuần hoàn não ............................................... 5
1.2. Các yếu tố nguy cơ của nhồi máu não .................................................... 6
1.2.1. Những yếu tố nguy cơ không thay đổi đƣợc ............................. 6
1.2.2. Những yếu tố nguy cơ thay đổi đƣợc ....................................... 6
1.2.3. Một số yếu tố nguy cơ khác ..................................................... 9
1.3. Nguyên nhân của nhồi máu não ............................................................. 9
1.4. Sinh lý bệnh của đột quỵ nhồi máu não ............................................... 10
1.4.1. Cơ chế cục tắc huyết khối ...................................................... 10
1.4.2. Cơ chế huyết động học .......................................................... 11
1.4.3. Tiến trình vữa xơ động mạch ................................................. 11
1.5. Đặc điểm lâm sàng của đột quỵ nhồi máu não ..................................... 16
1.5.1. Hội chứng tắc động mạch cảnh trong ..................................... 16
1.5.2. Hội chứng động mạch não trƣớc ............................................ 17
1.5.3. Hội chứng động mạch não giữa .............................................. 17
1.5.4. Hội chứng động mạch não sau ............................................... 17

1.5.5. Hội chứng động mạch mạch mạc trƣớc .................................. 18
1.6. Các phƣơng pháp cận lâm sàng khảo sát hệ động mạch cảnh .............. 18


1.6.1. Chụp động mạch số hóa xóa nền ............................................ 18
1.6.2. Chụp cắt lớp vi tính sọ não .................................................... 18
1.6.3. Chụp cộng hƣởng từ .............................................................. 27
1.6.4. Siêu âm Doppler .................................................................... 28
1.7. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nƣớc về nhồi máu não hệ
động mạch cảnh trong ........................................................................... 28
1.7.1. Các nghiên cứu trên thế giới .................................................. 28
1.7.2. Các nghiên cứu trong nƣớc .................................................... 31
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .... 34
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ........................................................................... 34
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ................................................... 34
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................ 34
2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu ............................................................ 35
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu ...................................................................... 35
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................... 35
2.3.2. Cỡ mẫu và phƣơng pháp chọn mẫu ........................................ 35
2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu .............................................................................. 35
2.4.1. Đặc điểm chung của các đối tƣợng nghiên cứu....................... 35
2.4.2. Chỉ tiêu nghiên cứu cho mục tiêu 1 ........................................ 35
2.4.3. Chỉ tiêu nghiên cứu cho mục tiêu 2 ........................................ 36
2.5. Phƣơng pháp thu thập số liệu và một số tiêu chuẩn áp dụng trong
nghiên cứu. ............................................................................................ 37
2.5.1. Thu thập yếu tố nguy cơ ........................................................ 37
2.5.2. Thu thập các chỉ tiêu lâm sàng ............................................... 40
2.5.3. Thu thập các chỉ tiêu cận lâm sàng ........................................ 42
2.6. Phƣơng pháp xử lý số liệu .................................................................... 50

2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ......................................................... 51


CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................ 52
3.1. Đặc điểm chung của nhồi máu não ....................................................... 52
3.2. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính sọ não, hình ảnh cắt
lớp vi tính 64 dãy .................................................................................. 53
3.3. Một số yếu tố liên quan với tổn thƣơng hệ động mạch cảnh trong đoạn
trong sọ .................................................................................................. 61
3.3.1. Một số yếu tố liên quan với thang điểm gánh nặng cục máu đông .... 61
3.3.2. Một số yếu tố liên quan với thang điểm tuần hoàn bàng hệ .... 65
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN .................................................................... 68
4.1.Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu .......................................... 68
4.1.1.Tuổi và giới ............................................................................ 68
4.1.2. Nghề nghiệp .......................................................................... 69
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh học .................................. 69
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng ................................................................ 69
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng .......................................................... 77
4.2.3. Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính. ......................................... 78
4.2.4. Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính 64 dãy. .............................. 79
4.3. Một số yếu tố liên quan với hình ảnh tổn thƣơng hệ động mạch cảnh
trong đoạn trong sọ. .............................................................................. 83
4.3.1. Một số yếu tố liên quan với thang điểm gánh nặng cục máu đông ..... 83
4.3.2. Một số yếu tố liên quan với thang điểm tuần hoàn bàng hệ .... 88
KẾT LUẬN .......................................................................................... 92
KIẾN NGHỊ ......................................................................................... 94
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

Bảng 1.1.

Phân loại nguyên nhân nhồi máu não theo TOAST ............ 10

Bảng 2.1.

Chỉ tiêu đánh giá huyết áp theo JNC VII ........................... 38

Bảng 2.2.

Đánh giá các rối loạn chuyển hóa lipid máu theo NCEP ATP III . 39

Bảng 2.3.

Đánh giá tình trạng rối loạn ý thức bằng thang điểm Glasgow .... 40

Bảng 2.4.

Đánh giá mức độ nặng bằng thang điểm đột quỵ của viện sức khỏe
Quốc gia Hoa Kỳ- Thang điểm đánh giá đột quỵ NIHSS ........... 41

Bảng 2.5.

Phân độ sức cơ theo Hội đồng nghiên cứu y học Anh ........ 41

Bảng 3.1.

Phân bố bệnh nhân theo tuổi .............................................. 52

Bảng 3.2.

Thời điểm xuất hiện nhồi máu não trong ngày ................... 53

Bảng 3.3.

Thời gian xảy ra nhồi máu não đến khi tới viện ................. 53

Bảng 3.4.

Hoàn cảnh xảy ra nhồi máu não ......................................... 54

Bảng 3.5.

Cách khởi phát nhồi máu não ............................................ 54

Bảng 3.6.

Đặc điểm tiền sử bệnh tật kèm theo của bệnh nhân ............ 54

Bảng 3.7.

Mức huyết áp lúc vào viện ................................................ 55

Bảng 3.8.

Đặc điểm triệu chứng liệt của bệnh nhân nhồi máu não ..... 55

Bảng 3.9.

Đặc điểm rối loạn ngôn ngữ và cảm giác của bênh nhân nhồi
máu não ............................................................................ 55

Bảng 3.10.

Mức độ liệt chi của nhồi máu não ...................................... 56

Bảng 3.11.

Điểm Glasgow lúc vào viện ............................................... 56

Bảng 3.12.

Điểm NIHSS lúc vào viện ................................................. 56

Bảng 3.13.

Tình trạng rối loạn Lipid máu ............................................ 57

Bảng 3.14.

Giá trị Glucose máu .......................................................... 57

Bảng 3.15.

Đặc điểm Huyết học .......................................................... 57

Bảng 3.16.

Phân bố ổ nhồi máu não theo bán cầu trên CLVT .............. 58


Bảng 3.17.

Phân bố số lƣợng ổ nhồi máu não trên phim CLVT ........... 58

Bảng 3.18.

Phân bố kích thƣớc ổ nhồi máu não trên phim chụp CLVT 58

Bảng 3.19.

Phân loại điểm ASPECTS trên phim CLVT ....................... 59

Bảng 3.20.

Tỷ lệ vữa xơ hẹp tắc hệ động mạch cảnh trong đoạn trong sọ ..... 59

Bảng 3.21.

Tỷ lệ hình thái mảng vữa xơ .............................................. 59

Bảng 3.22.

Tần suất số động mạch hẹp tắc .......................................... 60

Bảng 3.23.

Tần suất động mạch bị hẹp tắc........................................... 60

Bảng 3.24.

Phân loại thang điểm CBS trên phim CLVT 64 dãy ........... 60

Bảng 3.25.

Phân loại mức độ tuần hoàn bàng hệ trên phim CLVT 64 dãy ... 61

Bảng 3.26.

Mối liên quan giữa tuổi, giới tính với các nhóm thang điểm CBS.. 61

Bảng 3.27.

Mối liên quan giữa tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đƣờng với
các nhóm thang điểm CBS ................................................ 61

Bảng 3.28.

Mối liên quan giữa tiền sử hút thuốc lá, nghiện rƣợu, béo phì
với các nhóm thang điểm CBS .......................................... 62

Bảng 3.29.

Mối liên quan giữa tiền sử thiếu máu não cục bộ và đột quỵ
não với các nhóm thang điểm CBS .................................... 62

Bảng 3.30.

Mối liên quan giữa huyết áp tâm thu và tâm trƣơng lúc vào
viện với các nhóm thang điểm CBS ................................... 62

Bảng 3.31.

Mối liên quan giữa đƣờng máu và lipid máu lúc vào viện với
các nhóm thang điểm CBS ................................................ 63

Bảng 3.32.

Mối liên quan giữa thang điểm NIHSS, Glasgow và Aspects
lúc vào viện với các nhóm thang điểm CBS ....................... 63

Bảng 3.33.

Mối liên quan giữa mức độ liệt chi lúc vào viện với các
nhóm thang điểm CBS....................................................... 64

Bảng 3.34.

Mối liên quan giữa kích thƣớc ổ nhồi máu với thang điểm CBS .. 64

Bảng 3.35.

Mối liên quan giữa số ổ nhồi máu với thang điểm CBS .... 64

Bảng 3.36.

Liên quan giữa tuổi, giới với thang điểm tuần hoàn bàng hệ CS .. 65


Bảng 3.37.

Liên quan giữa tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đƣờng với
thang điểm tuần hoàn bàng hệ CS ...................................... 65

Bảng 3.38.

Liên quan giữa các thang điểm NIHSS, Glasgow và
ASPECTS với thang điểm tuần hoàn bàng hệ CS ............... 66

Bảng 3.39.

Liên quan giữa mức độ liệt chi với thang điểm tuần hoàn
bàng hệ CS ........................................................................ 66

Bảng 3.40.

Liên quan giữa kích thƣớc ổ nhồi máu, số lƣợng ổ nhồi máu
với thang điểm tuần hoàn bàng hệ CS ................................ 67


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới ........................................... 52
Biểu đồ 3.2. Phân bố nghề nghiệp của bệnh nhân nhồi máu não ....... 53

4,13,14,15,16,21,23,25,45,51,52,53,57,58,59,64,65,79,145-148

1-3,5-12,17-20,22,24,26-44,46-50,54-56,60-63,66-78,80-144,149-


DANH MỤC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang

Hình 1.1.

Động mạch cảnh trong nhìn từ phía trƣớc .............................. 4

Hình 1.2.

Sự tích lũy và biến đổi của lipoprotein tỷ trọng thấp ở dƣới
nội mạc mạch máu. ............................................................. 12

Hình 1.3.

Sự hình thành vệt mỡ trong vữa xơ động mạch .................... 14

Hình 1.4.

Sự hình thành của một tổn thƣơng vữa xơ tiến triển và biến chứng 14

Hình 1.5.

Mảng vữa xơ không ổn định trong vữa xơ động mạch ......... 15

Hình 1.6.

Hẹp 70% động mạch cảnh trong trái ngay chỗ xuất phát do
mảng vữa xơ mềm. .............................................................. 21

Hình 1.7.

Tắc động mạch cảnh trong trái trên hình cắt ngang (a) và
hình CR thẳng và nghiêng (b). ............................................. 21

Hình 1.8.

Tắc động mạch não giữa bên trái nối tiếp đoạn M1 và M2 ... 22

Hình 1.9.

Tắc đỉnh động mạch cảnh trong, thấy rõ nhất trên các hình
đứng ngang và cắt ngang. .................................................... 24

Hình 1.10. Phình mạch phát hiện tình cờ trong khảo sát bệnh nhân đột
quỵ. (a) tắc động mạch não giữa trái, (b) phình động mạch
não giữa phải. ..................................................................... 25
Hình 1.11. Hình ảnh cắt lớp vi tính mạch axial: .................................... 26
Hình 1.12. CPR cho thấy các mức độ hẹp động mạch cảnh khác nhau. . 27
Hình 2.1.

Các đoạn động mạch cảnh trong sọ và ngoài sọ trên DSA... 46

Hình 2.2.

Phân chia các đoạn động mạch trong sọ trên DSA ............... 46

Hình 2.3.

Cách đo hẹp động mạch ...................................................... 47

Hình 2.4.

Cách đánh giá thang điểm CBS ........................................... 50

Hình 2.5.

Cách đánh giá thang điểm CS .............................................. 50


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đột quỵ não là một bệnh khá phổ biến trên thế giới và Việt Nam gây tỷ

lệ tử vong cao đứng hàng thứ 3 sau bệnh tim mạch và ung thƣ, để lại di chứng
nặng nề, đồng thời là gánh nặng cho gia đình và xã hội. Theo Ovbiagele và CS
(2011), hàng năm ở Hoa Kỳ có 800.000 ngƣời bị đột quỵ trong đó đột quỵ nhồi
máu não (NMN) chiếm 87% trong tổng số đột quỵ não [105]. Đột quỵ não tái
phát sau một năm là 13%, sau 5 năm là 30% [44]. Ở Hoa Kỳ ngƣời da đen và
gốc Tây Ban Nha, ngƣời châu Á vữa xơ động mạch nội sọ cao hơn [89], [110],
[79]. Ngƣợc lại ngƣời da trắng có bệnh vữa xơ động mạch cảnh đoạn ngoài sọ
cao hơn [46]. Ở Việt Nam chƣa có số liệu cụ thể.
Triệu chứng lâm sàng của NMN rất đa dạng và phong phú, tùy từng vị
trí tổn thƣơng mạch máu và tuần hoàn bàng hệ của từng bệnh nhân sẽ có biểu
hiện lâm sàng khác nhau. Đột quỵ não là bệnh có nhiều cơ chế gây bệnh khác
nhau, xác định cơ chế gây bệnh có ý nghĩa rất quan trọng, liên quan đến điều trị
và phòng bệnh. NMN đƣợc chia thành năm loại dựa vào nguyên nhân (thuyên
tắc từ tim; vữa xơ động mạch lớn; bệnh mạch máu nhỏ; đột quỵ có nguyên nhân
xác định khác nhƣ rối loạn đông máu; và đột quỵ nguyên nhân không xác định)
[29]. Trong đó vữa xơ động mạch lớn là nguyên nhân chính của NMN, gồm có
vữa xơ động mạch trong sọ (Intracranial Atherosclerosis - ICAS) và vữa xơ
động mạch ngoài sọ (Extracranial Atherosclerosis - ECAS). Các nghiên cứu
đã khẳng định có sự khác biệt đáng kể giữa bệnh lý ECAS và ICAS về dịch tễ
chủng tộc, yếu tố nguy cơ, cơ chế NMN, tiên lƣợng tái phát và điều trị dự
phòng. Chiến lƣợc điều trị NMN với hai mục đích chính: phục hồi dòng chảy
trong não và giảm thiểu các ảnh hƣởng có hại của thiếu máu trên các tế bào
thần kinh.


2

Những tiến bộ gần đây trong phƣơng tiện chẩn đoán, nhƣ cộng hƣởng từ
(CHT) mạch máu, cắt lớp vi tính (CLVT) mạch máu, chụp mạch số hóa xóa
nền (Digital Subtraction Angiography – DSA), siêu âm...cho phép việc thăm

dò và chẩn đoán bệnh lý hệ động mạch cảnh dễ dàng hơn trong thực hành lâm
sàng, từ đó góp phần vào việc xác định chính xác nguyên nhân cơ chế gây bệnh
để có biện pháp điều trị và dự phòng phù hợp. Mỗi một phƣơng tiện chẩn đoán
đều có ƣu nhƣợc điểm riêng. Trong đó chụp DSA vẫn là tiêu chuẩn vàng trong
chẩn đoán tổn thƣơng mạch máu não, tuy nhiên có tỷ lệ tai biến nhất định do
vậy kỹ thuật này dần đƣợc thay thế, vai trò của DSA chỉ còn lại chức năng can
thiệp. Ngày nay chụp CLVT mạch máu là một phƣơng pháp chẩn đoán hiện đại
không xâm lẫn, ít tai biến, có độ tin cậy cao chỉ sau DSA.
Ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu trên các khía cạnh khác
nhau của đột quỵ não, trong đó có đặc điểm lâm sàng, tình trạng vữa xơ, tỷ lệ
hẹp tắc hệ động mạch cảnh phát hiện bằng chụp CLVT mạch ở bệnh nhân
NMN. Tại Bệnh viện Quân y 110, chúng tôi đã triển khai chụp CLVT 64 dãy
nhƣng chƣa có nghiên cứu nào về hình ảnh học hệ động mạch cảnh trong ở
bệnh NMN. Do đó, nghiên cứu về tình trạng tổn thƣơng hệ động mạch cảnh
trong là cần thiết, góp phần chẩn đoán, điều trị và tiên lƣợng bệnh nhân NMN
đƣợc tốt hơn. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, hình
ảnh học hệ động mạch cảnh trong qua chụp cắt lớp vi tính 64 dãy ở bệnh
nhân nhồi máu não tại Bệnh viện Quân y 110”. Nhằm hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học hệ động mạch cảnh trong
(đoạn trong sọ) qua chụp cắt lớp vi tính 64 dãy ở bệnh nhân nhồi máu
não tại Bệnh viện Quân y 110.
2. Phân tích một số yếu tố liên quan với hình ảnh tổn thương hệ động mạch
cảnh trong (đoạn trong sọ ) ở bệnh nhân nhồi máu não.


3

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lƣợc giải phẫu động mạch não

Não đƣợc cấp máu thông qua bốn động mạch chính, gồm hai động
mạch cảnh và hai động mạch đốt sống.
1.1.1. Hệ động mạch cảnh trong (Internal carotid artery - ICA)
1.1.1.1. Động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ (ở tầng cổ)
Động mạch cảnh chung tách ra thành hai động mạch: động mạch cảnh
trong và động mạch cảnh ngoài ở ngang mức bờ trên sụn giáp. Đoạn cuối
động mạch cảnh chung ở chỗ chia đôi và đoạn đầu động mạch cảnh trong
phình ra gọi là hành cảnh. Động mạch chui qua lỗ động mạch cảnh ở mặt
dƣới xƣơng đá, rồi qua ống động mạch cảnh ở trong xƣơng đá và thoát ra khỏi
ống ở đỉnh xƣơng đá để vào trong sọ. Động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ
không có ngành bên [113].
1.1.1.2. Động mạch cảnh trong, đoạn trong sọ
Động mạch cảnh trong đi vào xoang hang. Trong xoang hang, động mạch
cảnh trong chạy dọc mặt ngoài của thân xƣơng bƣớm (đoạn C5), sau đó quặt ra
trƣớc và đi bên ngoài yên bƣớm dọc theo thành bên của xƣơng bƣớm (đoạn C4);
sau đó quặt ngƣợc ra sau đi dƣới chân mấu giƣờng trƣớc (đoạn C3). Sau khi ra
khỏi xoang hang, nó xuyên vào màng cứng phía trong mấu giƣờng trƣớc và đi
dƣới thần kinh thị (đoạn C2), tiếp đó nó đi trong khoang dƣới nhện (đoạn C1).
Đoạn C2, C3, C4 hợp thành siphon động mạch cảnh, từ sau chỗ tách ra động
mạch mắt đến tận cùng chia ra động mạch não trƣớc, động mạch não giữa, động
mạch thông sau và động mạch mạch mạc trƣớc [113].


4

Hình 1.1. Động mạch cảnh trong nhìn từ phía trước
* Nguồn: theo Rohkamm R. (2004), [113]

1.1.1.3. Các ngành của động mạch cảnh trong
- Động mạch não trƣớc (Anterior cerebral artery - ACA)

Hai động mạch não trƣớc rất gần nhau và đƣợc nối bằng động mạch
thông trƣớc. Động mạch não trƣớc chia ra thành hai đoạn A1 và A2:
+ Đoạn A1 (còn gọi là đoạn ngang) tính từ chỗ xuất phát của động
mạch não trƣớc đến chỗ xuất phát của động mạch thông trƣớc, có các nhánh:
 Các nhánh nhân đậu thể vân giữa
 Động mạch thông trƣớc
 Động mạch quặt ngƣợc Heubner
+ Đoạn A2 từ thông trƣớc cho tới chỗ phân đôi thành động mạch cạnh
chai và động mạch chai viền chạy quanh thân và gối thể trai cho các nhánh:
 Động mạch mắt trán
 Động mạch trán cực
 Động mạch cạnh chai
 Động mạch trai viền


5
 Động mạch lồi trai
- Động mạch não giữa
Động mạch não giữa là nhánh tận lớn nhất của động mạch cảnh trong
và đƣợc chia thành bốn đoạn chính [113].
 Đoạn đầu động mạch não giữa (đoạn M1, đoạn xƣơng bƣớm): xuất
phát từ chỗ chia nhánh động mạch cảnh trong ra phía ngoài chạy theo mấu
giƣờng trƣớc 1 - 2cm và cho các nhánh nhân đậu - thể vân bên cấp máu cho
hạch nền và cánh tay trƣớc của bao trong.
 Đoạn đảo (M2): từ đoạn M2 đổi hƣớng ra ngoài để vào đáy khe Sylvius
và nằm trên bề mặt thùy đảo và chia ra các nhánh cấp máu cho thùy đảo.
 Đoạn nắp (M3): quặt ngƣợc về phía sau để đi dọc theo bề mặt của nắp
thùy đảo cấp máu cho bề mặt của vỏ não.
 Các đoạn tận (M4, M5): đi ra khỏi khe Sylvius lên bề mặt lồi phía
ngoài của vỏ não, cấp máu hầu hết vỏ não và thùy trán, thùy đỉnh. Đặc biệt

khu vực vỏ não quan trọng các vùng (vận động, cảm giác, ngôn ngữ).
- Động mạch mạc mạch trƣớc: là một động mạch dài và nhỏ, nó đi ra
phía sau, vòng quanh cuống não đi theo giải thị giác tới thể gối ngoài.
- Động mạch thông sau, rất ngắn, nó nối động mạch cảnh trong với
động mạch não sau [113].
1.1.2. Các vòng nối của tuần hoàn não
Tƣới máu cho não đƣợc đảm bảo an toàn nhờ tuần hoàn bàng hệ. Trong
nhu mô não, giữa các khu vực trung tâm và ngoại vi có rất ít hoặc không có
những nhánh mạch nối có tầm quan trọng về lâm sàng. Ngƣợc lại giữa ngoài
sọ và trong sọ, mạng nối các mạch rất quan trọng và phát triển tới mức khi có
sự tắc mạch, kể cả các mạch lớn vùng cổ có thể vẫn không gây các triệu
chứng lâm sàng. Mạng nối này chia làm 3 phần khác nhau [2].


6

- Mạng nối ngoài sọ: sự nối thông giữa hai động mạch cảnh trong và
cảnh ngoài, giữa các nhánh cơ của động mạch sống lƣng với các nhánh của
động mạch chẩm.
- Mạng nối đáy sọ: giữa các nhánh tận của hệ động mạch cảnh trong và
hệ động mạch đốt sống thân nền qua đa giác Willis. Vòng nối của đa giác
Willis đƣợc coi là vòng nối quan trọng nhất bổ xung máu trong trƣờng hợp có
tắc một động mạch não lớn trong sọ.
- Mạng nối nông của bề mặt vỏ não: giữa các nhánh động mạch tận
thuộc hệ động mạch nối chằng chịt trên bề mặt vỏ não. Mạng lƣới này đƣợc
coi là nguồn tƣới máu bù quan trọng giữa khu vực động mạch não trƣớc với
động mạch não giữa; động mạch não giữa với động mạch não sau; và động
mạch não trƣớc với động mạch não sau.
1.2. Các yếu tố nguy cơ của nhồi máu não
1.2.1. Những yếu tố nguy cơ không thay đổi được

Tuổi: tỉ lệ mắc bệnh tăng theo tuổi hầu hết đột quỵ xảy ra ở tuổi trên 60
tuổi, rất ít khi xẩy ra dƣới 40 tuổi [3], [119].
Giới, chủng tộc: nam mắc bệnh nhiều hơn nữ, các nghiên cứu đƣợc tiến
hành ở Manhattan cho thấy tỷ lệ đột quỵ ở ngƣời da đen là 2,4 lần và ngƣời
gốc Tây Ban Nha tăng gấp 2,0 lần so với ngƣời da trắng [35].
1.2.2. Những yếu tố nguy cơ thay đổi được
1.2.2.1. Tăng huyết áp
THA là yếu tố nguy cơ hàng đầu trong cơ chế bệnh sinh của đột quỵ
não. THA lâu dài gây tổn thƣơng thành mạch, hình thành các mảng vữa xơ,
tạo huyết khối tắc mạch, gây NMN ổ khuyết. Trong nghiên cứu Framingham
hầu hết THA liên quan đến NMN vữa xơ huyết khối, THA làm tăng nguy cơ
NMN vữa xơ huyết khối lên 4 lần [81]. Khi huyết áp 140 - 160/90 - 94 mmHg


7

làm tăng nguy cơ đột quỵ lên 1,5 lần, huyết áp > 160/95 mmHg làm tăng
nguy cơ đột quỵ 3 - 4 lần [127]. Điều trị giảm huyết áp làm giảm nguy cơ đột
quỵ 39 - 43% [100], [107]. Nghiên cứu của tổ chức y tế thế giới (TCYTTG)
ở miền Đông địa trung hải về tổng quan các bệnh lý mạch máu não, gồm
38 nghiên cứu thấy THA chiếm tỷ lệ 50% ở bệnh nhân có bệnh lý mạch
máu não [43].
1.2.2.2. Đái tháo đường
Bệnh nhân bị ĐTĐ nguy cơ đột quỵ não gấp 2 lần so với bệnh nhân
không bị ĐTĐ [135]. Bệnh ĐTĐ typ 1 và typ 2 gặp nhiều trong THA và
NMN do bệnh lý mạch máu nhỏ, ĐTĐ typ 1 thƣờng có bệnh mạch vành và
bệnh mạch máu ngoại vi, ĐTĐ typ 2 thƣờng có bệnh béo phì, bệnh mạch máu
ngoại vi, thiếu máu não cục bộ thoảng qua (TMNTQ), và đột quỵ do vữa xơ
động mạch lớn. Tỷ lệ đột quỵ tái phát trong 10 năm là 40,9% cho ĐTĐ typ 1
và 29,7% cho ĐTĐ typ 2 [109]. Boutayeb A và cs tổng hợp 36 nghiên cứu

thấy bệnh lý mạch máu não có ĐTĐ chiếm tỷ lệ 25% [43].
Bệnh nhân bị NMN cấp tính có ĐTĐ chƣa đƣợc chẩn đoán 20%. Do đó
khuyến khích sàng lọc để bệnh nhân đột quỵ cấp có ĐTĐ giảm tần suất dài
hạn và tỉ lệ tử vong [146].
1.2.2.3. Tiền sử đột quỵ nhồi máu não và thiếu máu não cục bộ thoáng qua
NMN tái phát sau khi bị NMN lần đầu trong vòng 5 năm đầu tiên dao
động khoảng 18,4 - 32%, nguy cơ tái phát cao trong năm đầu khoảng 13%,
nguy cơ tái phát NMN trung bình mỗi năm là 4% [44], [73], [129].
NMN thƣờng xảy ra sớm sau cơn TMNTQ khoảng 10% trong 90 ngày
đầu với một nửa số NMN xảy ra trong vòng hai ngày [78].
1.2.2.4. Rối loạn chuyển hóa lipid máu
Rối loạn lipid máu là tình trạng tăng cholesterol, tryglycerid huyết
tƣơng hoặc cả hai hoặc giảm nồng độ hypoprotein phân tử lƣợng cao, tăng


8

nồng độ lipoprotein phân tử lƣợng thấp làm gia tăng quá trình vữa xơ. Mỗi
mức tăng 1 mmol/l cholesterol toàn phần có liên quan tăng nguy cơ lên 25%
NMN [149]. Tăng triglycerid là một yếu tố nguy cơ độc lập với mảng bám
động mạch cảnh và nguy cơ cao đối với đột quỵ não [126]. Rối loạn lipid máu
ở bệnh nhân TMNTQ liên quan tới hẹp động mạch nội sọ và nguy cơ đột quỵ
tái phát sớm [97]. Boutayeb A. và cs tổng hợp 36 nghiên cứu thấy 25% rối
loạn lipid máu gây bệnh lý mạch máu não [43].
1.2.2.5. Béo phì
Béo phì có mối liên quan đến đột quỵ não đặc biệt là béo phần bụng với
or=2,33 (95% CI: 1,25 - 4,37) [138].
Quá cân và béo phì có mối liên quan với các yếu tố nguy cơ nhƣ rối
loạn lipid máu, THA, ĐTĐ, bệnh mạch vành...Kiểm soát cân nặng giúp cải
thiện huyết áp, triglycerid, HDL- C (High density lipoprotein cholesterol và

LDL - C (Low density lipoprotein cholesterol), đƣờng huyết [68].
1.2.2.6. Hút thuốc lá
Thuốc lá làm biến đổi nồng độ lipid, quan trọng làm giảm yếu tố bảo vệ
HDL, làm tăng fibrinogen, tăng tính đông máu, độ nhớt máu, tăng kết dính tiểu
cầu...Hút thuốc lá chủ động hoặc thụ động đều làm tăng nguy cơ đột quỵ não
[42], [103]. Hút thuốc lá phụ thuộc vào số lƣợng điếu thuốc trong ngày nguy cơ
tƣơng đối của đột quỵ não với ngƣời hút 5 điếu thuốc/ngày là 1,16 và 40
điếu/ngày là 1,56 [104]. Hai mƣơi sáu nghiên cứu thấy hút thuốc lá chiếm 15%
nguy cơ gây bệnh lý mạch máu não [43].
1.2.2.7. Rượu
Việc sử dụng rƣợu vẫn còn đang bàn luận, tiêu thụ rƣợu nặng làm tăng
nguy cơ tƣơng đối của đột quỵ trong khi tiêu thụ rƣợu nhẹ hoặc vừa phải, có
thể đƣợc bảo vệ chống lại đột quỵ não [112].


9

1.2.3. Một số yếu tố nguy cơ khác
Tăng homocystein là một yếu tố nguy cơ độc lập với NMN, khi
homocystein >15 mmol/l nguy cơ bị đột quỵ 2,17 lần [36]. Shi và cs trong
nghiên cứu thấy homocystein tăng cao trong giai đoạn cấp tính của NMN
và có thể dự đoán đƣợc tỷ lệ tử vong đặc biệt ở nhóm NMN có vữa xơ
động mạch lớn (homocystein >18,6mmol/l có 1,61 lần nguy cơ tử vong so
với homocystein ≤10mmol/l và có mối tƣơng quan có ý nghĩa thống kê với
nhóm NMN vữa xơ động mạch lớn với HR=1,80) [123].
Dấu ấn viêm (Inflammatory marker): vữa xơ động mạch là một quá
trình viêm mạn tính, một số dấu hiệu của viêm đã đƣợc nghiên cứu nhƣ là
một yếu tố nguy cơ tim mạch tiềm ẩn, mức độ protein phản ứng C (C reactive protein - [CRP]) là yếu tố dự báo mạnh của biến cố tim mạch. Zeng
và cs thấy chỉ số CRP có liên quan chặt chẽ với các loại đột quỵ não (p<0,05),
CRP cao hơn ở nhóm NMN có vữa xơ động mạch lớn so với nhóm tắc động

mạch nhỏ (p<0,05) và hiệu quả dự đoán của CRP hơn 3,2 lần đối với nhóm
NMN có vữa xơ động mạch lớn độ nhạy là 85,7% [148].
1.3. Nguyên nhân của nhồi máu não
Nghiên cứu TOAST dựa vào lâm sàng, hình ảnh học, và các xét nghiệm
tăng đông. Các đặc điểm chính để phân loại NMN theo nguyên nhân đƣợc
tóm tắt trong bảng 1.1.
Đã đƣa ra một phân loại nguyên nhân NMN đƣợc chấp nhận và sử
dụng rộng rãi, gồm 5 nhóm nguyên nhân [29].
- Nhóm 1: NMN do vữa xơ động mạch (VXĐM) lớn.
- Nhóm 2: NMN do tắc mạch từ tim.
- Nhóm 3: NMN do tắc động mạch nhỏ (NMN lỗ khuyết) .
- Nhóm 4: NMN do các nguyên nhân đƣợc xác định khác .
- Nhóm 5: NMN không xác định đƣợc nguyên nhân.


10

Bảng 1.1. Phân loại nguyên nhân nhồi máu não theo TOAST

Đặc điểm

VXĐM
lớn

Lấp

Tắc

Nguyên

mạch từ

ĐM

nhân

tim

nhỏ

khác

Lâm sàng
- RL chức năng vỏ não hoặc tiểu não

+

+

-

+/-

- Hội chứng lỗ khuyết

-

-

+

+/-

+

+

-

+/-

-

-

+/-

+/-

- Hẹp ĐM cảnh trong đoạn ngoài sọ

+

-

-

-

- Nguồn gốc từ tim

-

+

-

-

- Bất thƣờng khác

-

-

-

+

Hình ảnh học
- NMN vỏ não, tiểu não, thân não,
dƣới vỏ >1,5cm
- NMN dƣới vỏ, thân não <1,5cm
Cận lâm sàng khác

* Nguồn: theo Adams H. P. và cs (1993) [29]
1.4. Sinh lý bệnh của đột quỵ nhồi máu não
1.4.1. Cơ chế cục tắc huyết khối
Đối với huyết khối: nguyên nhân chính là do vữa xơ động mạch, tổn
thƣơng vữa xơ làm hẹp dần lòng mạch và gây giảm lƣu lƣợng dòng máu nuôi

não. Khi các mảng vữa xơ bị hoại tử, chảy máu, và bề mặt thô ráp tạo điều kiện
cho tiểu cầu, hồng cầu, sợi huyết (fibrin) bám vào tạo ra cục huyết khối và phát
triển lớn dần lên hoặc vỡ ra từng mảnh dẫn tới tắc động mạch. Vữa xơ động
mạch thƣờng xảy ra chủ yếu ở các động mạch lớn và vừa, nơi có áp lực cao.


11

Các chấn thƣơng nội mạch thƣờng ở các vùng có dòng tuần hoàn xoáy, trên
chỗ phân đôi, chỗ gấp khúc, nơi sinh ra các động mạch bàng hệ [8], [50].
Đối với tắc mạch: hay gặp nhất cục tắc có thể xuất phát từ tim ở bệnh
nhân bị loạn nhịp hoàn toàn, rung nhĩ, viêm nội tâm mạc hay nhồi máu cơ tim
hoặc bất thƣờng van tim, hoặc các mảnh vữa xơ bong ra và di chuyển lên các
động mạch nhỏ hơn ở trong não gây tắc đông mạch não [8].
Tổn thƣơng THA kiểu thoái hóa mỡ kính (lipohyalinose) có thể là
nguyên nhân gây nhồi máu ổ khuyết, thƣờng xẩy ra ở các động mạch đƣờng
kính <200µm. Các mảng vữa xơ ở vị trí phân chia các nhánh động mạch trong
não có thể tạo những vi cục tắc gây tắc động mạch phía sau [13].
Bất thƣờng khác của động mạch (viêm động mạch hoặc phình động
mạch) làm hẹp lòng động mạch gây tắc mạch [13].
1.4.2. Cơ chế huyết động học
Trong trƣờng hợp hẹp tắc động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ, gây giảm
rõ rệt lƣu lƣợng máu não vùng hạ lƣu. Sự rối loạn huyết động này chỉ xảy ra khi
hẹp trên 70% lòng mạch, lúc đó mới có triệu chứng lâm sàng [8], [13].
Khi lƣợng máu quá ít trong hệ thống nhƣ choáng, giảm thể tích máu,
giảm khả năng bơm của tim nhƣ suy tim, loạn nhịp trầm trọng, hay khi hạ
huyết áp hệ thống, tất cả có thể đƣa đến giảm lƣu lƣợng đƣa máu đến não. Khi
hạ huyết áp toàn bộ tuần hoàn phụ chịu ảnh hƣởng đầu tiên, khi giảm tƣới
máu toàn thể gây NMN vùng phân thùy [8], [13].
1.4.3. Tiến trình vữa xơ động mạch

Vữa xơ động mạch thƣờng diễn ra trong nhiều năm, thƣờng là nhiều thập niên.
1.4.3.1. Sự tích lũy và biến đổi của lipoprotein tỷ trọng thấp
Tổn thƣơng khởi đầu vữa xơ động mạch là vệt mỡ, do gia tăng sự di trú
các LDL ở các vùng dƣới nội mạc mạch máu. Sự tích lũy của các phần tử
LDL không chỉ đơn thuần do tăng tính thấm, hoặc tạo kẽ hở giữa lớp nội mạc


12

mạch máu bao phủ mà chủ yếu là do các lipoprotein này có thể tập trung ở
thành động mạch vì chúng gắn với các phần tử của lƣới ngoại bào, làm tăng
thời gian cƣ trú của các phân tử giàu lipid này bên trong thành động mạch.
Các lipoprotein tích lũy trong khoảng ngoại bào của nội mạc động mạch liên
quan với các glycosaminoglycan của lƣới ngoại bào, một sự tƣơng tác có thể
làm chậm sự thải trừ các phân tử giàu lipid này ra khỏi nội mạc mạch máu.
Các phân tử lipoprotein ở khoang ngoại bào nội mạc mạch máu, đƣợc giữ lại
bằng cách gắn với các đại phân tử của lƣới ngoại bào, có thể trải qua sự biến
đổi oxy hóa. Có nhiều bằng chứng về vai trò của các sản phẩm lipoprotein
oxy hóa trong bệnh sinh vữa xơ động mạch. Các lipoprotein bị cô lập khỏi các
chất chống oxy hóa ở huyết tƣơng vào khoảng ngoại bào nội mạc trở nên đặc
biệt nhạy cảm với sự biến đổi oxy hóa, làm phát sinh các chất hydroperoxide,
lysophospholipid, oxysterol, và các sản phẩm thoái giáng aldehydic của acid
béo và phospholipids. Sự sản xuất tại chỗ của hypochlorous acid bởi
myeloperoxidase liên quan với các tế bào viêm trong mảng vữa tạo nên những
mẫu chlorid hóa nhƣ chlorotyrosyl moieties [50].

Hình 1.2. Sự tích lũy và biến đổi của lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL)
ở dưới nội mạc mạch máu.
* Nguồn: theo Hansson G. M (2005) [72]

13

1.4.3.2. Sự bắt giữ của bạch cầu
Tích lũy bạch cầu là đặc trƣng của sự hình thành các tổn thƣơng vữa
xơ sớm. Nhƣ vậy từ bƣớc khởi đầu, vữa xơ động mạch đã bao gồm các yếu
tố viêm. Các loại tế bào viêm điển hình tìm thấy trong các cục vữa gồm đại
thực bào nguồn gốc từ bạch cầu đơn nhân và các tế bào lympho. Một số
phân tử kết dính hoặc các thụ thể của bạch cầu trình diện trên bề mặt của tế
bào nội mạc mạch động mạch tham dự vào sự bắt giữ của bạch cầu đối với
các u vữa xơ mới hình thành. Các thành phần của LDL đã đƣợc biến đổi oxy
hóa có thể làm tăng trình diện các phân tử kết dính bạch cầu. Lực cơ học tác
động vào lòng mạch cũng có thể làm tăng sự trình diện của các phân tử kết
dính bạch cầu, thƣờng gặp tổn thƣơng vữa xơ ở những vị trí chia nhánh, vì ở
đây thƣờng có rối loạn về dòng chảy. Ở mạch máu bình thƣờng, lực đè ép
lên lòng mạch làm tăng sản xuất NO bởi tế bào nội mạc mạch máu. Phân tử
này ngoài đặc tính gây giãn mạch, với nồng độ ở mức thấp (đƣợc sản xuất
chủ yếu bởi nội mạc mạch máu) có thể tác dụng nhƣ là một nội tiết tố có tác
dụng kháng viêm tại chỗ, ví dụ, hạn chế sự trình diện các phân tử kết dính
tại chỗ. Một khi đƣợc gắn lên bề mặt của tế bào nội mạc bởi các thụ thể kết
dính, các bạch cầu đơn nhân và bạch cầu lympho xâm nhập vào lớp nội mạc
và cƣ trú ở đó [50].
1.4.3.3. Sự hình thành tế bào bọt
Các bạch cầu đơn nhân phát triển thành các đại thực bào và trở
thành các tế bào bọt chứa đầy lipid. Bạch cầu đơn nhân gắn với nội mạc
mạch máu, di trú vào lớp nội mạc và biến thành các đại thực bào, khởi
động cho sự hình thành các vệt mỡ, một tiền tố của một mảng vữa xơ hình
thành đầy đủ [50].