Đặc điểm hình thái và chức năng thất trái trên siêu âm doppler tim ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp tại bệnh viện đa khoa bắc ninh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN TRƯỜNG VĂN

ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG THẤT TRÁI TRÊN SIÊU
ÂM DOPPLER TIM Ở BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP TẠI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA BẮC NINH

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

THÁI NGUYÊN – NĂM 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN TRƯỜNG VĂN

ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG THẤT TRÁI TRÊN SIÊU
ÂM DOPPLER TIM Ở BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP TẠI

BỆNH VIỆN ĐA KHOA BẮC NINH

Chuyên ngành : NỘI KHOA
Mã số : 62722040

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Hướng dẫn khoa học: PGS.TS. LƯU THỊ BÌNH

THÁI NGUYÊN – NĂM 2019


CHỮ VIẾT TẮT
ACR

: (American college of Rheumatology)Hội thấp khớp Mỹ

Anti CCP

: (Anti cyclic citrullinated protein)Kháng thể kháng nhân vòng

CKBS

: Cứng khớp buổi sáng

D%

: Chỉ số co ngắn sợi cơ thất trái

DAS

: Chỉ số hoạt động của bệnh

Dd

: Đường kính thất trái cuối tâm trương

DMADRs

: (Disease-modifying antirheumatic drugs)Nhóm thuốc thấp

khớp tác dụng chậm
Ds

: Đường kính thất trái cuối tâm thu

EF

: (Ejection Fraction)Phân số tống máu thất trái

EULAR

: (European League Against Rheumatism) Liên đoàn chống thấp

khớp học Châu Âu
LVDd

: Đường kính cuối tâm trương của thất trái

LVDs

: Đường kính cuối tâm thu của thất trái

LVPWd

: Bề dày cuối tâm trương của thành sau thất trái

LVPWs

: Bề dày cuối tâm thu của thành sau thất trái

MHD

: Màng hoạt dịch

IVSd

: Bề dầy vách liên thất cuối tâm trương

IVSs

: Bề dày vách liên thất cuối tâm thu

RF

: (Rheumatoid factor)Yếu tố dạng thấp

VA

: Vận tốc đổ đầy nhĩ

VAS

: Mức độ đau

VE

: Vận tốc đỉnh của dòng đổ đầy đầu tâm trương

VKDT

: Viêm khớp dạng thấp

VSS

: Tốc độ máu lắng


MỤC LỤC
CHỮ VIẾT TẮT ............................................................................................ 1
MỤC LỤC ..................................................................................................... 2
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
Chương 1. TỔNG QUAN .............................................................................. 3
1.1. Đại cương về bệnh viêm khớp dạng thấp ................................................. 3
1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh viêm khớp dạng thấp. ............. 5
1.3. Tổn thương tim mạch ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp ...................... 15
1.4. Siêu âm Doppler tim đánh giá hình thái và chức năng tâm thu thất trái . 18
1.5. Các nghiên cứu về hình thái, chức năng tim trên siêu âm Doppler ở bệnh
nhân viêm khớp dạng thấp trong và ngoài nước ........................................... 25
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 29

2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................ 29
2.2. Phương pháp nghiên cứu ....................................................................... 30
2.3. Nội dung nghiên cứu ............................................................................. 30
2.4. Xử lý số liệu .......................................................................................... 36
2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu .......................................................... 37
CHƯƠNG 3. KẾT QỦA NGHIÊN CỨU .................................................. 39
3.1. Đặc điểm trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu ........................................ 39
3.2. Đặc điểm hoạt tính bệnh theo DAS 28 và hình thái, chức năng tâm thu
thất trái trên siêu âm doopler tim của đối tượng nghiên cứu ......................... 41
3.3. Mối liên quan giữa hoạt tính bệnh với đặc điểm hình thái, chức năng tâm
thu thất trái trên siêu âm doppler tim ............................................................ 46
Chương 4. BÀN LUẬN................................................................................ 51
4.1 Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu ................................... 51
4.2. Đặc điểm hoạt tính của bệnh theo DAS 28- và hình thái chức năng tâm
thu thất trái trên siêu âm doppler tim. ........................................................... 55


4.3 Mối liên quan giữa hoạt tính bệnh với đặc điểm hình thái, chức năng tâm
thu thất trái trên siêu âm doppler tim. ........................................................... 62
KẾT LUẬN .................................................................................................. 67
KHUYẾN NGHỊ .......................................................................................... 69
TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................ 70


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi, giới và nghề nghiệp đối tượng nghiên cứu ........... 39
Bảng 3.2. Đặc đểm lâm sàng của bệnh nhân ................................................. 40
Bảng 3.3. Đặc điểm một số xét nghiệm máu của bệnh nhân ......................... 41
Bảng 3.4. Mức độ hoạt động bệnh VKDT của các bệnh nhân....................... 41
Bảng 3.5. Trị số điểm trung bình DAS 28 theo các mức độ hoạt tính bệnh... 40

Bảng 3.6. Tương quan giữa thời gian mắc và mức độ hoạt động của bệnh ... 40
Bảng 3.7. Hình thái thất trái trên siêu âm ..................................................... 43
Bảng 3.8. Tỷ lệ bệnh nhân có biến đổi hình thái thất trái trên siêu âm doppler
tim ................................................................................................................ 44
Bảng 3.9. Các dạng tái cấu trúc thất trái trên siêu âm doppler tim ................ 44
Bảng 3.10. Đánh giá chức năng tâm thu thất trái trên siêu âm doppler tim ... 45
Bảng 3.11. Phân bố rối loạn chức năng tâm thu thất trái trên siêu âm doppler
tim ................................................................................................................ 45
Bảng 3.12. Tương quan giữa chức năng tâm thu thất trái và dày thất trái với
kết quả xét nghiệm miễn dịch ....................................................................... 46
Bảng 3.13. Liên quan giữa mức độ hoạt tính bệnh theo DAS 28 với hình thái
thất trái ......................................................................................................... 46
Bảng 3.14. Liên quan giữa hoạt tính bệnh trung bình theo DAS 28 với các
bệnh nhân có biến đổi hình thái .................................................................... 47
Bảng 3.15. Liên quan giữa hoạt tính bệnh trung bình theo DAS 28 với các
bệnh nhân có dày vách liên thất tâm trương ................................................. 47
Bảng 3.16. Liên quan hoạt tính bệnh trung bình theo DAS 28 với các bệnh
nhân có dày thành sau thất trái tâm trương ................................................... 48
Bảng 3.17. Liên quan giữa mức độ hoạt tính bệnh theo DAS 28 với chức
năng tâm thu thất trái .................................................................................... 48


Bảng 3.18. Liên quan giữa giá trị EF trung bình theo mức độ hoạt tính bệnh
theo DAS 28 ................................................................................................. 49
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa mức độ hoạt tính bệnh với các dạng tái cấu
trúc ............................................................................................................... 49
Bảng 3.20. Tương quan giữa các yếu tố đánh giá hoạt tính bệnh DAS 28 với
hình thái và chức năng tâm thu thất trái ........................................................ 50

DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ

Hình 1.1. Cơ chế bệnh sinh trong VKDT [1] .................................................. 5
Hình 2.1. 28 vị trí khớp và thước đánh giá thang điểmVAS ......................... 33
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm nghề nghiệp của nhóm đối tượng nghiên cứu ......... 408


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một bệnh khớp viêm theo cơ chế tự
miễn[30]. Bệnh thường gặp ở nữ giới (75%), lứa tuổi từ 30 - 65 tuổi. Tỷ lệ
mắc bệnh VKDT trên thế giới chiếm 1 – 3 % dân số người lớn, tại Việt Nam
tỷ lệ này là 0,55%. VKDT diễn biến phức tạp với các biểu hiện tại khớp,
ngoài khớp và toàn thân ở các mức độ khác nhau [1]. Biểu hiện đặc trưng của
bệnh là hiện tượng viêm màng hoạt dịch ăn mòn ở các khớp ngoại biên, đối
xứng, diễn biến kéo dài, tiến triển từng đợt, xu hướng tăng dần, dẫn đến tổn
thương sụn khớp, ăn mòn xương gây biến dạng khớp, dính khớp và mất chức
năng vận động của khớp [57].
Ngoài tổn thương viêm mạn tính màng hoạt dịch khớp, tổn thương tim
ngày càng được giới y học quan tâm. Cobb và CS 1953 là những tác giả đầu
tiên nghiên cứu về vấn đề này và đã nhận thấy thời gian sống của bệnh nhân
VKDT ngắn hơn, chất lượng sống kém hơn so với người dân nói chung và so
với những người không mắc bệnh viêm khớp dạng thấp nói riêng [57]. Nhiều
nghiên cứu đã chứng minh ngoài yếu tố tàn phế do bệnh khớp thì bệnh lý tim
mạch trên các bệnh nhân VKDT chính là nguyên nhân tăng tỷ lệ tử vong ở
các đối tượng này. Viêm màng ngoài tim, rối loạn điện tim, bệnh động mạch
vành, tổn thương van tim, viêm động mạch chủ, viêm cơ tim, nhồi máu cơ
tim, suy tim sung huyết, tăng áp lực động mạch phổi... là các biểu hiện tim
mạch thường gặp ở các bệnh nhân viêm khớp dạng thấp đã được nhiều tác giả
đề cập đến [62], [22]. Các yếu tố nguy cơ về tim mạch liên quan đến quá trình
viêm trong bệnh này đã được biết đến là CRP và hsCRP [52], [63] và sự có
mặt của yếu tố dạng thấp RF, kháng thể kháng nhân vòng (anti CCP) [45].

Như vậy nếu các biểu hiện tim mạch trên bệnh nhân VKDT không
được chẩn đoán sớm, không được điều trị đúng và kịp thời, tổn thương tim sẽ
ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống, là gánh nặng cho gia


2
đình, xã hội và là nguy cơ tử vong sớm cho bệnh nhân VKDT. Tuy nhiên, các
tổn thương tim mạch ở bệnh nhân VKDT không phải luôn có biểu hiện lâm
sàng. Hiện nay với sự phát triển mạnh mẽ về khoa học kỹ thuật về chẩn đoán
hình ảnh có nhiều phương pháp để khảo sát hình thái, chức năng thất trái như
siêu âm tim, thông tim, chụp buồng tim, xạ hình cơ tim…., trong đó siêu âm
tim đã trở thành phương pháp thăm dò có ưu thế, đã trở thành một thăm dò
cận lâm sàng thường quy, có khả năng khảo sát đồng thời các biến đổi về
hình thái, chức năng và huyết động trong các bệnh lý tim mạch,vì đây là kĩ
thuật không xâm nhập, có độ chính xác cao, chi phí thấp, dễ thực hiện. Chính
vì vậy trên lâm sàng việc đánh giá hình thái và chức năng tim bằng siêu âm
doppler ở bệnh nhân VKDT là rất cần thiết giúp cho người thầy thuốc có thể
đánh giá tiến triển, tiên lượng bệnh và có thái độ điều trị thích hợp.
Tại Việt Nam đã có một số nghiên cứu bước đầu quan tâm đến tổn
thương tim mạch trong các bệnh khớp viêm hệ thống như lupus ban đỏ [34],
xơ cứng bì [25]... Riêng các bệnh nhân VKDT vẫn còn thiếu các nghiên cứu
về các tổn thương tim mạch [45]. Tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh hiện
đang điều trị một số lượng bệnh nhân VKDT, chưa có nghiên cứu theo dõi
đánh giá một cách hệ thống và toàn diện về các tổn thương tim mạch, đặc
biệt là việc đánh giá về hình thái, chức năng thất trái ở những bệnh nhân
VKDT trên siêu âm Doppler. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này
với 2 mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm hình thái, chức năng tâm thu thất trái trên siêu âm
doppler tim và hoạt tính bệnh theo chỉ số DAS 28 ở bệnh nhân VKDT điều
trị tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh.

2. Phân tích mối liên quan giữa hoạt tính bệnh với hình thái và chức
năng tâm thu thất trái ở các đối tượng nghiên cứu.


3
Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về bệnh viêm khớp dạng thấp
Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là bệnh lý tự miễn mạn tính, đặc trưng
bởi sưng đau nhiều khớp nhỏ, nhỡ đối xứng với tổn thương cơ bản là màng
hoạt dịch (MHD) [10], [28], [24]. VKDT nếu không được điều trị kịp thời sẽ
dẫn tới tổn thương sụn khớp, hủy xương gây dính và biến dạng khớp. VKDT
diễn biến phức tạp, ngoài các biểu hiện tại khớp còn có các biểu hiện ngoài
khớp và toàn thân ở nhiều mức độ khác nhau [1].
Bệnh thường gặp ở nữ giới, tỷ lệ nữ/nam rất khác nhau tuỳ theo các
nghiên cứu nhưng không thấp hơn 3/1. Tuổi trung niên (30–65 tuổi) là lứa
tuổi hay gặp nhất [10]. Bệnh có tính chất gia đình trong một số trường hợp.
Nữ giới, tuổi trung niên là những đặc điểm dịch tễ học đặc thù của bệnh
VKDT [2], [43].
1.1.1. Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh
1.1.1.1. Nguyên nhân
Cho đến nay nguyên nhân gây bệnh chưa rõ ràng, VKDT được coi là
một bệnh tự miễn với sự tham gia của nhiều yếu tố như nhiễm khuẩn hoặc di
truyền [1]. Các yếu tố nhiễm khuẩn như virus hay vi khuẩn được đề cập đến.
Yếu tố di truyền được đề cập đến do mối liên quan giữa bệnh VKDT
và yếu tố kháng nguyên phù hợp tổ chức HLA - DR4. Ngoài ra, VKDT có
liên quan rõ rệt đến giới tính và lứa tuổi. VKDT thường xuất hiện hoặc nặng
hơn sau sinh đẻ, sau mãn kinh, chứng tỏ có vai trò của hormon giới tính .
1.1.1.2. Cơ chế bệnh sinh
Các phản ứng miễn dịch xảy ra ở MHD đóng vai trò cơ bản trong bệnh
VKDT. Kháng nguyên là tác nhân gây bệnh xâm nhập vào cơ thể gây khởi

phát một chuỗi các phản ứng miễn dịch trong đó các tế bào lympho T đóng
vai trò then chốt. Các tế bào lympho T sau khi tiếp xúc với kháng nguyên
được hoạt hoá (chủ yếu là TCD4) tiết ra các cytokin [26]. Các cytokin do tế


4
bào T tiết ra tác động lên các tế bào khác, trong đó có 3 loại tế bào chủ yếu:
lympho B, đại thực bào và tế bào nội mô mạch máu màng hoạt dịch [29].
+ Tế bào lympho B tiết ra các tự kháng thể như yếu tố thấp ( RF),
kháng thể đặc hiệu với cylic citrulinated peptide (anti - CCP).
+ Các cytokin hoạt hoá đại thực bào tiết ra các cytokin khác gây kích
thích các tế bào màng hoạt dịch, tế bào sụn, nguyên bào xơ tăng sinh xâm lấn
vào sụn, tạo thành màng máu. Màng máu giải phóng ra các enzym
colagenase, stromelysin, elastase gây phá hủy cấu trúc trung tâm của sụn
khớp. Các nghiên cứu về vai trò của IL - 17 trong VKDT mang đến một
hướng phát triển thuốc mới nhằm vào TH17 và IL - 17 trong điều trị VKDT
trong tương lai [68]. Ngoài ra, các cytokin như Interleukin 1 (IL - 1) được
chứng minh trên các mô hình VKDT thực nghiệm là một cytokin quan trọng
trong cơ chế bệnh sinh của VKDT [14].
Như vậy, VKDT là một bệnh tự miễn do sự hình thành các phức hợp
miễn dịch tại MHD khớp dẫn đến phản ứng viêm mạn tính tại khớp với sự
hoạt hóa hàng loạt tế bào. Các tế bào tại khớp viêm tương tác với nhau thông
qua các cytokin do các tế bào này tiết ra. Kết quả của sự tương tác giữa các tế
bào tại khớp viêm gây tăng sinh MHD khớp, hoạt hóa hủy cốt bào gây phá
hủy sụn khớp, đầu xương dưới sụn, dẫn đến xơ hoá, dính và biến dạng khớp.


5

Hình 1. 1. Cơ chế bệnh sinh trong VKDT [1]

1.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh viêm khớp dạng thấp
1.1.2.1. Đặc điểm lâm sàng bệnh VKDT
Sưng, nóng, đau có thể có đỏ ở nhiều khớp nhỏ, nhỡ ngoại vi có tính
chất đối xứng hai bên. Các khớp hay gặp là khớp cổ tay, các khớp bàn ngón,
khớp ngón gần, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân, khớp bàn ngón chân là
các khớp hay gặp. Khớp vai, khớp háng là các khớp ít gặp và thường khi
bệnh đã diễn biến nhiều năm. Sưng đau các khớp kiểu viêm, diễn biến thường
kéo dài trên 6 tuần và nhiều đợt tái phát của bệnh VKDT [2], [10], [59].
Cứng khớp buổi sáng (CKBS) gặp trong các đợt tiến triển của bệnh .
Toàn thân bệnh nhân VKDT: Gầy sút, thiếu máu, chán ăn. Các triệu
chứng ngoài khớp như hạt dưới da ( rất đặc hiệu trong VKDT nhưng ít gặp
tại Việt Nam), viêm gân, dây chằng và phần mềm cạnh khớp [12]. Một số
trường hợp tổn thương nội tạng như màng tim, màng phổi, não thường rất
nặng cần chẩn đoán sớm và điều trị tích cực [2].
1.1.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng bệnh VKDT
1.1.2.2.1. Xét nghiệm máu
Các yếu tố phản ánh đáp ứng viêm cấp trong bilan viêm gồm CRP(C
protein reaction) và tốc độ máu lắng (VSS) thường dương tính [65].


6
Tốc độ máu lắng máu. Là xét nghiệm chẩn đoán viêm. Xét nghiệm này đo
thời gian tế bào hồng cầu rơi xuống đáy ống nghiệm.
CRP (C reactive protein)
CRP (C reactive protein) đây là protein sản xuất tại gan và được sản
xuất trong trường hợp viêm cấp hoặc nhiễm trùng.
- Yếu tố dạng thấp RF (Rheumatoid Factor) huyết thanh: Các kết quả
nghiên cứu tại Việt nam cho thấy RF có độ nhạy dao động 80%; độ đặc hiệu
khoảng 88% và giá trị tiên đoán dương là 90 %; giá trị tiên đoán
âm là 80%. Việc định lượng được yếu tố dạng thấp cho phép tiên lượng,

đặc biệt khi kết hợp với kháng thể kháng CCP.
- Kháng thể kháng CCP: Giá trị của kháng thể này là xuất hiện sớm,
thậm chí trước khi có viêm khớp. Với một bệnh nhân tại giai đoạn chưa đủ
tiêu chuẩn xác định bệnh, sự có mặt đồng thời cả RF và Anti-CCP giúp tiên
lượng về sự biểu hiện thành một viêm khớp dạng thấp thực sự trong tương
lai. Đặc biệt, sự có mặt của cả hai tự kháng thể này cho thấy bệnh nhân có
nguy cơ xuất hiện tổn thương bào mòn xương trên X quang khớp cổ bàn tay
sớm và trầm trọng, bệnh diễn biến dai dẳng, không có đợt thuyên giảm,
nhiều đợt tiến triển.
1.1.2.2.2 Chẩn đoán hình ảnh
- Chụp X.quang khớp tổn thương
Năm 1944, Steinbrocker chia tổn thương X.quang thành 4 giai đoạn:
+ Giai đoạn I: X.quang chưa thay đổi, hình ảnh tổn thương mất chất
khoáng.
+ Giai đoạn II: Khe khớp hẹp nhẹ, có hình bào mòn xương, hốc xương.
+ Giai đoạn III: Khe khớp hẹp, nham nhở, dính khớp một phần.
+ Giai đoạn IV: Dính khớp, biến dạng khớp trầm trọng
- Cộng hưởng từ khớp tổn thương: bào mòn, phù xương.


7
- Siêu âm khớp tổn thương với đầu dò tần số thấp (từ 5- 10 MHz): viêm
màng hoạt dịch, dịch khớp và hình ảnh bào mòn xương sớm và chính xác.
1.1.2.2.3 Các thăm dò khác
- Nội soi khớp có thể được chỉ định trong những trường hợp khó chẩn
đoán hoặc với những thể 1 khớp. Hình ảnh điển hình trên nội soi là sự tăng
sinh hình long MHD với nhiều mạch máu ngoằn ngoèo. Sinh thiết làm giải
phẫu bệnh sẽ giúp ích chẩn đoán [25], [47].
-Các xét nghiệm dịch khớp thường biểu hiện dịch viêm cấp với tăng bạch
cầu đa nhân không thoái hoá, ngoài ra giảm lượng muxin (test muxin dương

tính) nhưng ngày nay ít có giá trị sử dụng [65].
1.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán
1.1.3.1.Chẩn đoán xác định
Bệnh VKDT được đề cập đến từ rất sớm, tuy nhiên đến năm 1958, Hội
thấp khớp học Mỹ (American college of Rheumatology - ACR) đưa ra 11
tiêu chuẩn chẩn đoán. Tuy nhiên, đến năm 1987, Hội đã thống nhất và đưa ra
7 tiêu chuẩn chẩn đoán (ACR 1987) [15]. Tiêu chuẩn này như sau:
Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên một giờ.
Viêm ít nhất 3 trong số 14 khớp sau: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay,
khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân (2 bên).
Trong đó có ít nhất 1 khớp thuộc các vị trí sau: ngón gần, bàn ngón
tay, cổ tay.
Có tính chất đối xứng.
Hạt dưới da.
Yếu tố dạng thấp huyết thanh dương tính.
X quang điển hình (hình bào mòn, mất chất khoáng thành dải).
Thời gian diễn biến của bệnh ít nhất phải 6 tuần.
Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 4/7 tiêu chuẩn.
Hiện nay tiêu chuẩn ACR 1987 được ứng dụng rộng rãi trên toàn thế


8
giới để chẩn đoán VKDT. Tuy nhiên với những bệnh nhân ở giai đoạn đầu bị
VKDT, thì tiêu chuẩn này chưa đáp ứng được. Vì vậy liên đoàn chống Thấp
khớp Châu Âu 2010 (ACR/EULAR 2010 - American College of
Rheumatology/ European League Against Rheumatism) đã đưa ra tiêu chuẩn
chẩn đoán VKDT để áp dụng cho những bệnh nhân giai đoạn sớm, trước 6
tuần [36].
Các tiêu chuẩn như sau:
Các khớp liên quan

0-5Điểm

1 khớp lớn

0

2- 10 khớp lớn

1

1 - 3 khớp nhỏ (có hoặc không có biểu hiện ở khớp lớn)

2

4 - 10 khớp nhỏ (có hoặc không có biểu hiện ở khớp lớn)

3

> 10 khớp (có ít nhất 1 khớp nhỏ)

5

Xét nghiệm huyết thanh (cần ít nhất 1 kết quả xét nghiệm)

0-3 Điểm

RF và Anti CCP (âm tính)

0

RF hoặc Anti CCP (dương tính thấp - gấp < 3 lần)

2

RF hoặc Anti CCP (dương tính cao - gấp ≥ 3 lần)

3

Phản ứng viêm cấp (cần ít nhất 1 xét nghiệm)

0-1 Điểm

Protein phản ứng C và máu lắng (bình thường)

0

Protein phản ứng C hoặc Máu lắng (tăng)

1

Thời gian bị bệnh

0-1 Điểm

< 6 tuần

0

≥ 6 tuần

1

Chẩn đoán khi tổng số điểm ≥ 6/10
- Khớp lớn bao gồm: Khớp háng, khớp gối, cổ chân, khớp khuỷu, khớp vai
- Khớp nhỏ: Khớp cổ tay, bàn ngón, khớp ngón gần
- Dương tính thấp: Giá trị xét nghiệm ≤3 lần mức bình thường


9
- Dương tính cao: Giá trị xét nghiệm > 3 lần mức bình thường
1.1.3.2. Chẩn đoán giai đoạn bệnh VKDT theo X quang
Steinbrocker dựa vào chức năng vận động khớp và X - quang chia
thành bốn giai đoạn .
 Giai đoạn 1: tổn thương mới khu trú ở MHD, sưng đau chỉ ở phần
mềm, X - quang xương khớp chưa có thay đổi, bệnh nhân còn vận động gần
như bình thường.
 Giai đoạn 2: tổn thương đã ảnh hưởng một phần đến đầu xương, sụn
khớp. Trên X - quang có hình bào mòn, hẹp khe khớp. Khả năng vận động bị
hạn chế ít, tay còn nắm được, chân đi lại được.
 Giai đoạn 3: tổn thương nhiều ở đầu xương, sụn khớp, dính khớp
một phần. Khả năng vận động còn ít, bệnh nhân chỉ còn tự phục vụ mình
trong sinh hoạt, không đi lại được.
 Giai đoạn 4: dính và biến dạng khớp trầm trọng, tàn phế hoàn toàn.
1.1.4. Điều trị
1.1.4.1. Mục đích
Kiểm soát quá trình viêm khớp, phòng ngừa hủy khớp, bảo vệ và duy
trì chức năng chung của khớp. Tránh các biến chứng của bệnh và của thuốc
điều trị. Tùy theo mức độ của bệnh, giai đoạn bệnh và đáp ứng với chế độ
điều trị của mỗi bệnh nhân mà lựa chọn các phương pháp điều trị thích hợp.

1.1.4.2. Điều trị toàn thân
Quan điểm điều trị sớm và kết hợp các thuốc ngay từ ban đầu đã được
đề xuất :
- Nhóm thuốc giảm đau : theo sơ đồ bậc thang của Tổ chức Y tế thế
giới. Trong VKDT thường dùng thuốc giảm đau bậc 1 hoặc bậc 2.
- Nhóm thuốc kháng viêm không Steroid: thuốc chống viêm ức chế
chọn lọc COX2 như Celecoxib, Meloxicam, Etoricoxib hoặc sử dụng các


10
thuốc kháng viêm không ức chế chọn lọc như Diclofenac [1].
- Nhóm Glucocorticoid: Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng nên dùng liều
tấn công, ngắn ngày để tránh huỷ khớp và tránh phụ thuộc thuốc. Đến khi đạt
hiệu quả, giảm liều dần, thay thế bằng thuốc chống viêm không steroid.
- Nhóm thuốc thấp khớp tác dụng chậm (DMADRs): DMADRs
được chỉ định ngay từ đầu, dù bệnh ở giai đoạn nào [1].
Methotrexate là DMARD điều trị đầu tiên. Kết hợp với methotrexate và
sinh học giúp cải thiện ACR50, điểm HAQ và tỷ lệ thuyên giảm VKDT [60].
- Nhóm thuốc tác nhân sinh học: Các tác nhân sinh học được chỉ định
với VKDT nặng, khó điều trị, ít đáp ứng với liệu pháp DMADRs [21].
+ Các thuốc kháng TNFα.
+ Thuốc ức chế lympho bào B: Tế bào lympho B được chứng minh là
một tế bào trình diện kháng nguyên quan trọng đối với các tế bào lympho T, là
nơi sản xuất ra các cytokin gây viêm, RF và anti - CCP. Thuốc ức chế lympho
B được FDA thông qua đó là Rituximad (MabThera, Rituxan) [1], [24].
+ Thuốc ức chế tế bào T: Abatacept và Leflunomide được FDA thông
qua cho phép sử dụng kết hợp với Methotrexat trong điều trị VKDT [23].
+ Thuốc ức chế IL - 1 (Anakinra): Đây là một kháng thể đơn dòng
kháng lại thụ thể của IL - 1, có tác dụng chống viêm vừa phải trong VKDT
và cũng có tác dụng làm thay đổi bệnh [14].

+ Thuốc ức chế IL - 6: Tocilizumab là một trong các thuốc ức chế IL6 điều trị hiệu quả và an toàn trên bệnh nhân VKDT, đặc biệt trên bệnh nhân
không đáp ứng với các thuốc giảm đau, chống viêm, thuốc thấp khớp tác
dụng chậm và thuốc ức chế TNFα [30], [39].
1.1.4.3. Điều trị tại chỗ
Tiêm cortison tại khớp với khớp còn viêm mặc dù đã điều trị toàn thân.
1.1.4.4. Các phương pháp điều trị khác
* Phục hồi chức năng
Có nhiều bài tập để giảm cứng và đau khớp, chống dính khớp.


11
* Điều trị ngoại khoa
Phẫu thuật được đặt ra cho những bệnh nhân VKDT mất chức năng do
phá hủy khớp, biến dạng khớp, đe dọa đứt gân. Thay khớp nhân tạo chủ yếu
là khớp gối và khớp háng [49].
*Điều trị hỗ trợ
Thuốc chống loãng xương, thuốc chống thoái hóa khớp tác dụng
chậm, thuốc bảo về niêm mạc dạ dày.
*Y học cổ truyền và nước suối khoáng
1.2. Đánh giá mức độ hoạt động bệnh
Trước đây, bệnh viêm khớp dạng thấp được đánh giá theo giai đoạn
Steinbroker trên cơ sở tình trạng chức năng và hủy hoại khớp. Phân loại này
không đáp ứng được mục tiêu điều trị. Mục tiêu hiện nay là kiểm soát được
các đợt tiến triển, bảo tồn chức năng khớp, tránh hủy khớp.... Do vậy, xác
định mức độ hoạt động trong đó có xác định đợt tiến triển của bệnh VKDT
nhằm can thiệp tích cực được dựa trên nhiều thông số như VAS, chỉ số
Ritchie, chỉ số DAS- 28... được trình bày dưới đây.
Công cụ đo lường Mức độ hoạt động của bệnh
* DAS 28 (VSS/CRP)(Disease Activity Score with 28-jont counts)
Lui bệnh < 2,6

2,6 ≤ hoạt động yếu < 3,2
3,2 ≤ hoạt động trung bình ≤ 5,1
Hoạt động mạnh > 5,1
* SDAI(Simplified Disease Activity Index) [67]
Lui bệnh ≤ 3,3
3,3 < hoạt động yếu ≤ 11,0
11,0 < hoạt động trung bình ≤ 26
Hoạt động mạnh > 26
* CDAI(Clinical Disease Activity Index) [67]


12
Lui bệnh ≤ 2,8
2,8 < hoạt động yếu ≤ 10,0
10,0 < hoạt động trung bình ≤ 22,0
Hoạt động mạnh > 22,0
* PAS và PAS-II(Patient Activity Scale)
Lui bệnh: 0-0,25
Hoạt động yếu: 0,26- 3,7
Hoạt động trung bình: 3,71-8,0
Hoạt động mạnh: ≥ 8,0
* RAPID 3(Routine Asessement of Patient Index Data 3)
Lui bệnh: 0- 1,0
Hoạt động yếu: 1,0-2,0
Hoạt động trung bình: 2,0-4,0
Hoạt động mạnh: 4,0-10
Các công cụ đo lường này cho kết quả là một chỉ số đơn độc về hoạt
tính của bệnh, được khuyến cáo sử dụng trong thực hành lâm sàng và nghiên
cứu khoa học. Thực tế thì công thức tính các chỉ số trên rất phức tạp và khó
nhớ, Tuy nhiên hiện nay chúng đã được xây dựng thành công cụ tính toán

trực tuyến trên internet lẫn phiên bản điện thoại di động. Điều này rất tiện lợi
cho thực hành lâm sàng. Việc đo lường độ hoạt động của bệnh có giúp đánh
giá đúng tiến triển của bệnh, điều trị đúng nhằm hạn chế biến chứng tại khớp.
Trong các chỉ số trên, tiêu chuẩn đáp ứng của EULAR dựa vào sự thay đổi
của DAS và DAS 28. DAS 28 đã được ứng dụng rộng rãi và thường được sử
dụng trong thực hành lâm sàng, do dễ áp dụng và có độ nhạy độ đặc hiệu tốt.
Được tính dựa trên số khớp sưng, số khớp đau, tốc độ lắng máu hoặc CRP và
chỉ số đau theo thang điểm VAS.
Các tiêu chuẩn chẩn đoán đợt tiến triển của bệnh
- Xác định mức độ đau theo VAS (thang điểm VAS – Visual Analog Scale)


13
Thang điểm VAS là thang điểm đánh giá cường độ đau theo cảm giác
chủ quan của bệnh nhân tại thời điểm nghiên cứu được lượng hóa.
 Từ 10 đến 40 (mm) : đau nhẹ
 Từ 50 đến 60 (mm): đau vừa
 Từ 70 đến 100 (mm): đau nặng
- Thời gian cứng khớp buổi sáng: thời gian này càng dài thì mức độ hoạt
động của bệnh càng nặng. Theo tiêu chuẩn của EULAR thời gian cứng khớp
buổi sáng trong đợt tiến triển của bệnh ít nhất phải là 45 phút.
- Số khớp sưng, số khớp đau: càng nhiều khớp sưng đau thì mức độ hoạt
động của bệnh càng nặng. Trong đợt tiến triển của bệnh, bệnh nhân sưng ít
nhất 3 khớp theo tiêu chuẩn của EULAR.
- Chỉ số Ritchie: Chỉ số này được đánh giá như sau: thầy thuốc dùng đầu
ngón tay cái của mình ấn lên trên diện khớp của bệnh nhân với áp lực vừa
phải. Tổng cộng có 26 vị trí khớp, cụ thể như sau: có 22 khớp được khảo sát
cả hai bên: Khớp vai, khớp khuỷu, khớp cổ tay, khớp bàn ngón tay, khớp
ngón gần, khớp háng, khớp gối, khớp cổ chân, khớp sên - gót, khớp bàn cổ
chân (khớp sên- hộp), khớp bàn ngón chân (22 vị trí). Các khớp chỉ tính một

vị trí, dù khám cả hai bên, có thể đau cả hai bên song chỉ tính điểm một lần:
Khớp thái dương hàm, khớp ức đòn, khớp mỏm cùng vai cột sống cổ (04 vị
trí). Như vậy, tổng cộng có 26 vị trí khớp được tính điểm. Tùy theo mức độ
đau mà tại mỗi vị trí khớp được tính điểm như sau:
 0 điểm- không đau
 1 điểm- Đau ít, bệnh nhân kêu đau.
 2 điểm- Đau vừa, bệnh nhân kêu đau và nhăn mặt.
 3 điểm - Đau nhiều, đến nỗi bệnh nhân rút chi lại.
Chỉ số Ritchie từ 0 đến tối đa là 78 điểm. Trong đợt tiến triển của bệnh,
chỉ số Ritchie từ 9 điểm trở lên (theo tiêu chuẩn của EULAR).


14
- Tình trạng viêm trên xét nghiệm: tốc độ máu lắng, protein C phản ứng
(CRP) tăng cao trong đợt tiến triển.
Trên cơ sở các thông số trên, có hai loại tiêu chuẩn đánh giá đợt tiến
triển thường được sử dụng nhiều nhất trên lâm sàng. Đó là tiêu chuẩn theo
EULAR và theo DAS [36], [28]
Tiêu chuẩn đánh giá đợt tiến triển của bệnh viêm khớp dạng thấp theo
EULAR
Có ít nhất ba khớp sưng và ít nhất một trong ba tiêu chí sau:
 Chỉ số Ritchie từ 9 điểm trở lên.
 Thời gian cứng khớp buổi sáng kéo dài từ 45 phút trở lên
 Tốc độ máu lắng giờ đầu từ 28 mm trở lên
- Điểm mức độ hoạt động của bệnh theo DAS 28(DAS: Disease activity
score). Thang điểm DAS28 đánh giá mức độ hoạt động bệnh đã được biết
đến từ năm 1983 trong một thử nghiệm lâm sàng của Van Riel và áp dụng
phổ biến từ những năm 90. Đây là một công thức toán học được đánh giá dựa
trên các biến số: số khớp sưng, số khớp đau, tốc độ máu lắng giờ đầu, điểm
VAS, chỉ số Ritchie. Với mỗi biến số đứng độc lập cũng có thể phản ánh

phần nào mức độ hoạt động của bệnh; khi cùng phối hợp với nhau để đánh
giá mức độ hoạt động bệnh thì sẽ cho kết quả chính xác hơn. Đã có nhiều
công thức được áp dụng. Ban đầu công thức DAS cổ điển (3 hoặc 4 biến)
đếm số lượng khớp sưng đau trên tổng số 44 khớp, bao gồm các khớp chi
trên và chi dưới. Sau này Prevoo và cộng sự (1995) đã sử dụng 28 khớp bao
gồm các khớp chi trên và hai khớp gối trong nghiên cứu của ông để đánh giá
mức độ hoạt động bệnh thay thế cho 44 khớp đã sử dụng trước đó. Đây cũng
là những khớp đã được chứng minh thường bị tổn thương trong VKDT, 28
khớp trở thành số khớp chuẩn được sử dụng phổ biến trên thế giới để đánh
giá mức độ hoạt động của bệnh trong VKDT (công thức DAS 28). Đã
có nhiều nghiên cứu so sánh về tính ưu việt của DAS 28 so với DAS cổ điển.


15
Smolen và cộng sự đã nghiên cứu trên 735 bệnh nhân VKDT với mục đích so
sánh giữa phương pháp đếm 28 khớp và 44 khớp cho thấy đếm 28 khớp là
phương pháp đơn giản, dễ thực hiện và đáng tin cậy hơn. Nhiều nghiên cứu
cũng cho thấy DAS 28 có giá trị dự báo mức độ tàn tật và tổn thương Xquang
tốt hơn so với DAS cổ điển. Ngoài DAS 28 sử dụng tốc độ máu lắng, gần đây
nhiều tác giả sử dụng DAS 28 CRP, thay vì thông số tốc độ máu lắng để đánh
giá mức độ hoạt động bệnh.
Công thức DAS 28 (khảo sát với 28 khớp) hiện được sử dụng phổ biến
trên thế giới nhằm đánh giá mức độ hoạt động bệnh trong bệnh viêm khớp
dạng thấp. Để tính chỉ số DAS 28, ngoài tình trạng sưng và đau của khớp,
các thông số cần khảo sát là điểm số VAS, chỉ số tốc độ máu lắng giờ đầu
hoặc protein C phản ứng (CRP).
Công thức tính DAS 28 =[ 0,56 √(Số khớp đau)+ 0,28√(Số khớp sưng)+
0,70ln(máu lắng 1giờ)]1,08 + 0,16
 DAS 28 < 2,9

Bệnh không hoạt động

 2,9 ≤ DAS 28 < 3,2

Hoạt động bệnh mức độ nhẹ

 3,2 ≤ DAS 28 ≤ 5,1

Hoạt động bệnh mức độ trung bình

 DAS 28 >5,1

Bệnh hoạt động mạn

Đánh giá mức độ hoạt động bệnh có ý nghĩa vô cùng quan trọng trong
quản lý và điều trị VKDT. Nó giúp đo lường mức độ tàn phá khớp, theo dõi
tình trạng bệnh giữa các lần thăm khám, đánh giá được hiệu quả sau các liệu
pháp điều trị, giúp tối ưu hoá quá trình điều trị theo đích. Và đặc biệt đánh giá
mức độ hoạt động bệnh chính xác giúp đưa ra các quyết định điều trị hợp lý,
kịp thời và hiệu quả [66], [54].
1.3. Tổn thương tim mạch ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp
1.3.1. Các dạng tổn thương tim mạch
Từ những năm 1953 Cobb và cộng sự dường như là các tác giả đầu tiên


16
nghiên cứu và công bố kết quả: tỷ lệ tử vong ở các bệnh nhân VKDT này chủ
yếu là do các tổn thương tim [18], [19].
Theo Tracey và CS (2006) bệnh nhân VKDT có nguy cơ nhồi máu cơ
tim tăng gấp 2-3 lần [45]. Trong nghiên cứu của Goodson cũng nhận thấy

rằng tỷ lệ tử vong tim mạch cao hơn ở bệnh nhân có RF dương tính. Có sự
gia tăng nồng độ cholesterol, HDLc và không cải thiện chỉ số xơ vữa. [43]
- Viêm màng ngoài tim
Viêm màng ngoài tim chiếm tỷ lệ cao trong số các tổn thương tim ở
bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, thường gặp trong các đợt tiến triển của bệnh
khớp. Tùy theo phương pháp phát hiện (siêu âm hoặc mổ tử thi) mà viêm
màng ngoài tim chiếm khoảng 30-50% số bệnh nhân. Viêm màng ngoài tim
thường xuất hiện ở các bệnh nhân nam, có hủy khớp nặng nề và có các hạt
dưới da; tương tự như những trường hợp có biểu hiện ngoài khớp khác.
Tiên lượng của các bệnh nhân này thường kém, đặc biệt ở năm đầu sau
chẩn đoán [19], [45].
- Bệnh cơ tim co thắt
Bệnh cơ tim kết hợp với VKDT thường không rõ nguyên nhân, bao
gồm chính tổn thương cơ tim, không do thiếu máu cơ tim, không do tăng
huyết áp, không phải bệnh tim bẩm sinh, bệnh lý van tim hoặc tổn thương
màng ngoài tim [34]. Có hai loại tổn thương kết hợp. Đầu tiên là loại rối loạn
chức năng, bao gồm bệnh cơ tim giãn hoặc xung huyết, bệnh cơ tim phì đại
hoặc bệnh cơ tim co thắt. Sự phân biệt này thường không hoàn toàn mà
thường kết hợp. Loại thứ hai là bệnh cơ tim nguyên phát hoặc thứ phát. Loại
bệnh cơ tim thứ phát trong VKDT có các nguyên nhân khác. VKDT có bệnh
cơ tim có thể do các viêm cơ tim dạng hạt hoặc hoại tử lan tỏa. Các nguyên
nhân này được chẩn đoán nhờ phương pháp mô bệnh học (chiếm khoảng
3-30% số bệnh nhân được mổ tử thi). Hơn nữa, trong các trường hợp đặc
biệt, một số thuốc được dùng trong bệnh VKDT cũng có thể kết hợp với


17
bệnh cơ tim, và các nguyên nhân gây bệnh cơ tim trong bệnh VKDT hiện
cũng khó xác định.
Hiện nay chưa có nhiều nghiên cứu về dịch tễ của VKDT có kèm theo

bệnh cơ tim. Các nghiên cứu mới đây về cộng hưởng từ tim mạch cho phép
đánh giá tổn thương, phân biệt bệnh cơ tim do thiếu máu cục bộ với các bệnh
cơ tim khác.
- Bệnh cơ tim xung huyết, bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim
Bệnh cơ tim xung huyết gặp với tỷ lệ cao hơn bệnh thiếu máu cục bộ
cơ tim, góp phần làm gia tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân VKDT. Tử vong do
bệnh tim mạch dường như kết hợp với các dấu ấn của biểu hiện viêm trong
VKDT, ví dụ như tăng tốc độ máu lắng, có biểu hiện viêm mạch, bệnh lý
phổi, sự có mặt của yếu tố dạng thấp. Điều này gợi ý rằng các yếu tố liên
quan đến chính bệnh VKDT có thể ảnh hưởng đến nguy cơ của bệnh tim
mạch. Rối loạn chức năng tâm thu thất cao gấp ba lần ở nhóm dân chúng nói
chung. Rối loạn chức năng tâm trương thất phải và thất trái xuất hiện với tỷ lệ
cao hơn ở những bệnh nhân VKDT mặc dù không có các triệu chứng tim
mạch biểu hiện trên lâm sàng [19].
- Nhiễm bột tim
Nhiễm bột tim là một trong các nguyên nhân gây bệnh cơ tim hạn chế.
Trên siêu âm tim kết hợp với cộng hưởng từ, có thể quan sát được sự suy
giảm chức năng và phì đại hai thất. Các nghiên cứu tiến cứu về tỷ lệ bệnh
nhiễm bột tim trong bệnh VKDT còn sơ lược, mặc dù bệnh được coi là hiếm
gặp. Bệnh thường gặp ở nam giới có thời gian mắc bệnh VKDT kéo dài [18],
[19].
- Hạt dạng thấp hoặc u hạt
Hạt dạng thấp hoặc còn gọi là u hạt dạng thấp có thể xuất hiện ở mọi
cơ quan cũng như ở tổ chức mỡ màng ngoài tim, màng ngoài tim, cơ tim,
vách liên thất, gân, dây chằng, động mạch chủ và van tim. Các hạt này có thể


18
gây nên suy giảm chức năng tim đặc biệt là chức năng tâm trương thất trái,
cũng như rối loạn nhịp tim và bệnh van tim.

- Rối loạn nhịp tim
Rối loạn nhịp tim là một trong các nguyên nhân quan trọng gây nên tử
vong ở bệnh nhân VKDT. Triệu chứng này có thể thứ phát do các hạt dạng
thấp, nhiễm bột tim hoặc bệnh cơ tim xung huyết. Ngoài ra, dường như ở các
bệnh nhân VKDT có cường hoạt động hệ giao cảm.
1.3.2. Bệnh van tim
Đa số bệnh van tim ở bệnh nhân VKDT là hở van hai lá, tỷ lệ khoảng
30-80% trong các báo cáo; sau đó là hở van động mạch chủ (khoảng 9-33%).
Tỷ lệ hở van hai lá ở bệnh nhân VKDT cao hơn trong dân chúng và thường
kết hợp với hạt dạng thấp [45]. Những người bị VKDT dễ bị xơ vữa động
mạch và nguy cơ nhồi máu cơ tim và đột quỵ tăng rõ rệt. Các biến chứng có
thể xảy ra khác có thể phát sinh bao gồm: viêm màng ngoài tim , viêm nội
tâm mạc , suy thất trái, viêm van tim và xơ hóa [33].
1.4. Siêu âm Doppler tim đánh giá hình thái, chức năng tâm thu thất trái
1.4.1. Hình thái của thất trái
Trên thiết diện cắt dọc, thất trái có dạng hình trứng mà cực nhỏ là mỏm
tim, cực lớn (đáy thất trái) là van hai lá và đường ra thất trái.
Thiết diện cắt ngang của buồng thất trái có dạng hình tròn.
Lớp cơ thất trái dày hơn nhiều so với thất phải, trung bình 10mm,
trong lòng được phủ bởi lớp nội tâm mạc.
Thất trái và thất phải được ngăn cách nhau bởi vách liên thất, là một
vách màng và cơ.
Hình thái thất trái được thăm dò chủ yếu trên các thiết đồ: cạnh ức trái
(trục dài, ngắn), bốn buồng tim từ mỏm và dưới mũi ức. Thất trái được chia
thành 9 vùng quy ước trên siêu âm để định khu vị trí tổn thương.