Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt amidan bằng dao mổ điện cao tần đơn cực tại bệnh viện huyện Yên Phong Bắc Ninh

-

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN VĂN TIỆM

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
CẮT AMIDAN BẰNG DAO MỔ ĐIỆN CAO TẦN
ĐƠN CỰC TẠI BỆNH VIỆN HUYỆN YÊN PHONG
BẮC NINH
Chuyên ngành: Tai - Mũi - Họng
Mã số: CK 62 72 53 05

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS. NGUYỄN CÔNG HOÀNG

THÁI NGUYÊN – NĂM 2019


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đề tài : Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt amidan bằng
dao mổ điện cao tần đơn cực tại bệnh viện huyện Yên Phong Bắc Ninh. Là
do tôi thực hiện, các số liệu trong đề tài hoàn toàn trung thực, chưa từng công
bố tại bất kỳ nghiên cứu nào khác.

Bắc Ninh, ngày 02 tháng 10 năm 2019
Tác giả

Nguyễn Văn Tiệm


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới:
Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Tai Mũi
Họng Trường Đại học y dược Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi
có thể hoàn thành tốt chương trình học tập.
Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, Sở Y tế tỉnh
Bắc Ninh, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh, Bệnh viện Đa khoa huyện Yên
Phong đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập tại bệnh viện.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS. TS Nguyễn Công Hoàng, là
người thầy đã tận tình hướng dẫn, đóng góp nhiều ý kiến quý báu, giúp đỡ tôi
trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn PGS. TS Võ Thanh Quang, PGS. TS Trần
Duy Ninh, PGS. TS Phạm Thị Bích Đào, PGS. TS Nghiêm Đức Thuận, PGS.
TS Lê Công Định… những người thầy đã tận tình giúp đỡ và cho tôi nhiều ý
kiến quý báu trong quá trình làm luận văn.
Bản luận văn này cũng không thể hoàn thành được nếu thiếu sự giúp đỡ
của tập thể cán bộ công nhân viên của Bộ môn Tai Mũi Họng, Trường đại
học Y dược Thái Nguyên, đặc biệt là sự giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi của
đơn nguyên liên chuyên khoa TMH-Mắt-RHM, Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh
viện Đa khoa huyện Yên Phong tỉnh Bắc Ninh.Tôi xin chân thành cảm ơn!
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các bạn bè, đồng nghiệp, lớp chuyên khoa
II Tai Mũi Họng khóa 11 đã luôn cổ vũ, ủng hộ tôi hoàn thành luận văn này.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến những người thân trong
gia đình đã luôn động viên, khích lệ và thực sự là chỗ dựa vững chắc cho tôi

trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Bắc Ninh, ngày 02 tháng 10 năm 2019
Tác giả

Nguyễn Văn Tiệm


CÁC CHỮ VIẾT TẮT

A

: Amidan

BN

: Bệnh nhân

SL

: Số lượng

TMH
TS

: Tai Mũi Họng
: Tổng số


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ..............................................................................................1
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU .............................................................3
1.1. Lịch sử nghiên cứu ................................................................................. 3
1.1.1. Thế giới ...............................................................................................3
1.1.2.Trong nước ...........................................................................................4
1.2. Những nét chính về đặc điểm giải phẫu amidan...................................... 6
1.2.1. Vòng waldeyer .................................................................................... 6
1.2.2. Giải phẫu và chức năng của Amidan ................................................... 6
1.3. Bệnh học viêm amidan ......................................................................... 14
1.3.1. Nguyên nhân viêm amidan ................................................................14
1.3.2. Biểu hiện lâm sàng viêm amidan có chỉ định phẫu thuật ....................14
1.4. Các phương pháp cắt amidan ................................................................ 19
1.4.1. Các phương pháp cắt amidan cổ điển ................................................ 19
1.4.2. Các phương pháp cắt amidan hiện đại ............................................... 20
1.5. Tình hình thực trạng phẫu thuật cắt amidan tại bệnh viện Yên Phong, tỉnh
Bắc Ninh ..................................................................................................... 25
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 26
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 26
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................26
2.1.2. Thời gian nghiên cứu: ........................................................................26
2.1.3. Địa điểm nghiên cứu: ........................................................................26
2.1.4. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ...............................................................26
2.1.5. Tiêu chuẩn loại trừ .............................................................................26
2.2.Phương pháp nghiên cứu ....................................................................... 26
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu ............................................................................26


2.2.2. Phương tiện nghiên cứu .....................................................................26
2.2.3. Các bước tiến hành ............................................................................28
2.2.4. Các chỉ số nghiên cứu ........................................................................29

2.2.5. Xử lý số liệu ......................................................................................35
2.3. Đạo đức nghiên cứu .............................................................................. 35
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .........................................................36
3.1. Đặc điểm lâm sàng viêm amidan mãn tính ........................................... 36
3.1.1. Đặc điểm chung .................................................................................36
3.1.2. Triệu chứng lâm sàng ........................................................................37
3.2. Kết quả phẫu thuật cắt amidan bằng dao điện cao tần đơn cực ............. 41
3.2.1. Thời gian phẫu thuật ..........................................................................41
3.2.1. Thời gian phẫu thuật ..........................................................................41
3.2.2. Lượng máu mất khi phẫu thuật ..........................................................41
3.2.3. Các tai biến và biến chứng trong phẫu thuật .....................................42
3.2.4. Mức độ đau sau mổ: ..........................................................................43
3.2.5. Đánh giá tình trạng tiến triển của hốc amidan sau phẫu thuật. ...........43
3.2.6 Thời gian hồi phục ..............................................................................44
3.2.7. Chi phí cuộc mổ ................................................................................ 45
Chương 4 BÀN LUẬN ...............................................................................46
4.1. Đặc điểm lâm sàng viêm amidan mạn tính có chỉ định phẫu thuật............ 46
4.1.1. Đặc điểm chung ....................................................................................... 46
4.1.2. Triệu chứng lâm sàng viêm amidan có chỉ định phẫu thuật .................... 47
4.1.3. Triệu chứng cận lâm sàng ........................................................................ 50
4.2.Chỉ định cắt amidan ...............................................................................51
4.3. Kết quả phẫu thuật cắt amidan bằng dao điện đơn cực ......................... 52
4.3.1. Thời gian phẫu thuật .......................................................................... 52
4.3.2. Lượng máu mất khi phẫu thuật: ......................................................... 54
4.3.3.Các tai biến và biến chứng trong phẫu thuật ....................................... 55


4.3.4. Đánh giá mức độ đau sau phẫu thuật ................................................. 57
4.3.5. Đánh giá tình trạng tiến triển của hốc mổ amidan sau phẫu thuật ...... 58
4.3.6.Thời gian hồi phục .............................................................................. 59

4.3.7. Giá thành phẫu thuật .......................................................................... 61
KẾT LUẬN .................................................................................................62
KHUYẾN NGHỊ ......................................................................................... 64
TÀI LIỆU THAM KHẢO ...........................................................................65
PHIẾU NGHIÊN CỨU ............................................................................... 73
DANH SÁCH BỆNH NHÂN ...................................................................... 76


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi......................................................... 36
Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới ........................................................ 36
Bảng 3.3. Triệu chứng cơ năng thường gặp ................................................. 37
Bảng 3.4. Tỷ lệ các triệu chứng thực thể khi soi họng ................................. 38
Bảng 3.5. Tỷ lệ các thể amidan.................................................................... 38
Bảng 3.6. Các mức độ quá phát amidan....................................................... 39
Bảng 3.7. Đối chiếu giữa mức độ quá phát amidan và lứa tuổi .................... 39
Bảng 3.8. Số lượng bạch cầu trước mổ ........................................................ 40
Bảng 3.9. Chỉ định cắt Amidan ................................................................... 40
Bảng 3.10 Tỉ lệ phân bố thời gian cắt .......................................................... 41
Bảng 3.11 Tỉ lệ lượng máu mất khi phẫu thuật ............................................ 41
Bảng 3.14 Đánh giá tình trạng tiến triển của hốc amidan sau phẫu thuật ..... 43


DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1: Giải phẫu amidan ........................................................................... 7
Hình 1.2: Vùng amidan và các khoang quanh họng ..................................... 10
Hình 1.3: Hệ động mạch cấp máu cho amidan............................................. 11
Hình 1.4: Các tĩnh mạch của amidan khẩu cái ............................................. 12
Hình 1.5. Áp-xe quanh amidan .................................................................... 14
Hình 1.6: Hình ảnh viêm amidan mạn tính quá phát. ................................... 16

Hình 1.7: Bộ cắt amidan bằng sluder ........................................................... 19
Hình 1.8: Bộ cắt amidan bằng thòng lọng ................................................... 20
Hình 1.9 Dao điện cao tần ........................................................................... 22
Hình 1.10 Dao siêu âm ................................................................................. 23
Hình hệ 1.11 Hệ thống laser CO2 ................................................................ 24
Hình 1.12. Phẫu thuật cắt amidan bằng coblation ......................................... 25
Hình 2.1 Dao kim điện cao tần .................................................................... 27
Hình 2.2 Bộ phẫu thuật dao điện cao tần ..................................................... 27
Hình 2.3. Đánh giá theo thang điểm đau Wong- Baker ................................ 33
Hình 2.4. Đánh giá theo thang điểm đau VAS. ............................................ 34


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Trung bình điểm đau theo ngày ................................................ 43
Biểu đồ 3.2:Thời gian ăn trở lại bình thường ...............................................44
Biểu đồ 3.3:Thời gian làm việc trở lại bình thường .....................................45


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm amidan là viêm khu trú ở tổ chức amidan khẩu cái, bệnh lý có
thể tiến triển cấp tính hay mạn tính, đây là bệnh lý thường gặp trong lâm
sàng, theo thống kê của bệnh viện Tai Mũi Họng TP. Hồ Chí Minh, viêm
amidan chiếm 21% trong các bệnh tai mũi họng [5], [19], còn theo BrittK.
Erckson [39] viêm amidan chiếm 45%.
Viêm amidan có thể gây biến chứng tại chỗ:áp-xe, viêm tấy, lân cận
như viêm thanh quản, viêm xoang, viêm tai giữa, hay biến chứng xa tại tim,
thận, khớp [21],[13].
Cắt amidan là một trong những phương pháp phẫu thuật phổ biến nhất

được thực hiện trên toàn thế giới trong chuyên ngành TMH,ở Mĩ có khoảng
500.000 – 530.000 ca mỗi năm, được thực hiện ở trẻ em dưới 15 tuổi
[41],[60],ở Việt Nam chiếm 24,7% trong các phẫu thuật TMH [6].
Tuy là một phẫu thuật phổ biến nhưng cắt amidan cũng có thể gây ra
các biến chứng trong và sau mổ như chảy máu trong và sau mổ, nhiễm trùng
hốc mổ, đau sau mổ thậm chí có thể tử vong,theo Phạm Trần Anh tỉ lệ chảy
máu sau cắt amidan là 2,16% [1] , và Lê Hoàng Hiền,Bùi xuân Thái tỉ lệ là
4,38% [9]. Canada Agency tỉ lệ là 1%-7% [36], và Richard Schmidt,MD tỉ lệ
là 3,4% [52].
Hạn chế hay gặp của các phương pháp cắt amidan là vấn đề chảy máu
trong và sau mổ, đau sau mổ, thời gian hồi phục kéo dài.
Có nhiều phương pháp cắt amidan, mỗi phương pháp phẫu thuật cắt
amidan đều có những ưu điểm nổi trội tuy nhiên cũng còn một số khuyết
điểm nhất định.Việc tìm cách khắc phục những hạn chế này là điều rất cần
thiết. Khi ứng dụng một kỹ thuật mới vào điều trị, vấn đề người thầy thuốc
quan tâm là làm sao giảm được lượng máu mất, rút ngắn thời gian phẫu thuật
cũng như thời gian phục hồi, giảm tỷ lệ biến chứng, nâng cao chất lượng


2
cuộc sống của bệnh nhân sau phẫu thuật[16].
Hiện nay tại Việt Nam cũng như trên thế giới đã ứng dụng nhiều
phương pháp cắt amidan:
Phương pháp kinh điển: bằng dụng cụ Sluder – Ballanger, thòng lọng.
Ưu điểm: hồi phục nhanh, giá thành thấp, đầu tư ban đầu ít, dễ sử dụng.
Nhược điểm: dễ sót tổ chức amidan hoặc tổn thương xung quanh, chảy máu
trong mổ nhiều...
Phương pháp hiện đại như: bằngdao điện cao tần lưỡng cực (Bipolar),
Laser, Coblation, dao siêu âm (Ultrassound - Harmonic Skalpel)... Ưu điểm:
thời gian phẫu thuật ngắn, ít chảy máu trong mổ. Nhược điểm: chi phí cao,

đầu tư ban đầu lớn, khó bảo quản dụng cụ...
Phương pháp phẫu thuật cắt amidan bằng dao kim điện đơn cực
(Monopolar microdissection needle) được thực hiện lần đầu tiên trên thế giới
vào năm 1997 [33],Việt Nam áp dụng vào khoảng những năm 2000. Do có
ưu thế trong giảm thời gian và lượng máu mất khi phẫu thuật, dễ thực hiện
và chi phí thấp nên đã trở thành phương pháp phổ biến ở nhiều địa phương.
Tại bệnh viện huyện Yên Phong chúng tôi đã bắt đầu triển khai áp dụng
phương pháp này. Qua thời gian đầu triển khai, chúng tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài:“Đánh giá kết quả phẫu thuât cắt amidan bằng dao mổ điện cao
tần đơn cực tại bệnh viện huyện Yên Phong Bắc Ninh”Nhằm đánh giá kết
quả phương pháp phẫu thuật này. Do đó chúng tôi nghiên cứu đề tài với
mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của viêm amidan mãn tính có chỉ định
phẫu thuật
2. Đánh giá kết quả của phương pháp cắt amidan bằng dao điện cao
tần đơn cực tại Bệnh viện huyện Yên Phong tỉnh Bắc Ninh năm 2018- 2019


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Lịch sử nghiên cứu
1.1.1. Thế giới
Năm 1930: Fowler (Mỹ) đưa ra phương pháp: “cắt bỏ toàn bộ amidan
mà không làm tổn thương tổ chức xung quanh”[22].
Năm 1954: Sluder đưa ra phương pháp cắt amidan bằng dụng cụ dao
lạnh mang tên ông.
Năm 1955: Angles đưa ra phương pháp cắt amidan bằng thòng lọng
Năm 1994: Krespi& Ling đưa ra phương pháp cắt amidan bằng Laser

Năm 1997: Akkielah thực hiện cắt amidan bằng dao kim điện đầu
tiên[33]. Tiếp sau đó:
+ Rideout, Benjamin MSIV và Shaw, Gary Y. MD, FACS [60]nghiên
cứutiến cứu trên 12 người lớn và 13 trẻ em. Đã cho kết quả:
 Lượng máu mất trung bình: dưới12 tuổi: 5.9ml, trên 12 tuổi: 13.5ml
 Thời gian phẫu thuật trung bình là 8 phút với trẻ em và 10 phút với
người lớn.
 Thời gian trở lại bình thường sau mổ(ngày):trẻ em: 6, người lớn: 8.
 Mức độ đau trở về thang điểm 5: trẻ em: 5 ngày, người lớn: 6 ngày.
 Cả người lớn và trẻ em trở lại chế độ ăn bình thường vào ngày thứ 6.
 Cả người lớn và trẻ em dùng thuốc giảm đau đến ngày thứ 5 sau mổ.
 Chi phí thấp 30$ với dao kim, 350$ với Coblator, 450$ với Laser.
+ Johston DR,Gaslin M, Boon M, Pribitkit E, Rosen D[47], thực hiện
phẫu thuật cắt amidan bằng dao điện đơn cực (PIT) và dao điện( MET), so
sánh thanh thiếu niên với người trưởng thành trải qua cùng một kỹ thuật (PIT
so với PIT hoặc MET so với MET ), không có sự khác biệt đáng kể về mặt


4
thống kê tỉ lệ chảy máu hoặc viêm amidan sau phẫu thuật, 3/99 (3.0%) ở trẻ
em và người lớn 7/262 92,7%)
+ Jonathan Perkins, DO; Ravinder Dahiya, MD[46] nghiên cứu trên 42
bệnh nhân. Chỉ ra cắt amidan bằng dao kim điện giảm đau sau ngày thứ 3 tốt
hơn cắt amidan bằng dao kim điện đơn cựcthông thường.
+ Al-Qahtani AS[37] trong nghiên cứu trên 1419 bệnh nhân từ năm
2006 đến năm 2010 đã chỉ ra: cắt amidan bằng dao kim điện có thời gian cắt
trung bình là: 3,2 phút so với 7 phút của phương pháp cắt lạnh.Tỉ lệ chảy
máu sau mổ của dao kim điện thấp hơn phương pháp cắt lạnh.
+ Clenney T, Schroeder A, Bondy P, Zizak V, Mitchell A[42], nghiên
cứu 32 bệnh nhân trưởng thành, từ 18 đến 30 tuổi, phẫu thuật cắt amidan

bằng dao Plasma so với dao điện đơn cực, cho kết quả đau sau phẫu thuật
bằng dao Plasma ít hơn so vói phẫu thuật cắt amidan đơn cực.
+ Gallagher TQ, Wilcox L, Mcguire E, Derkay CS [44], so sánh ba kỹ
thuật cắt amidan cho 4776 bệnh nhân từ 1đến 18 tuổi cho kết quả:
Tỉ lệ biến chứng chung là 80/4776 (1,7±0,4%).
Tỉ lệ biến chứng lớn khác nhau giữa các kỹ thuật cắt amidan:34/1235
(2,8±0,9%) Coblation, 40/1289 (3,1± 0,9 %), Bipoler, 6/824 (0,7±0,7%)
Microdebrider, chảy máu sau phẫu thuật xảy ra ở trẻ em lớn (8,5 so với 5,5 tuổi)
Năm 2002: Koltai et al đưa ra phương pháp cắt amidan bằng Microdebrider
Năm 2004: phát minh ra phương pháp cắt amidan bằng Coblator (hãng
ArthroCare – California).
Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy, phẫu thuật cắt amidan ngày nay rất
phát triển và ngày càng có nhiều thành tựu tiên tiến.Bệnh nhân chịu ít biến chứng
hơn, khả năng hồi phục sau mổ nhanh hơn nhiều so với trước.
1.1.2.Trong nước
Từ năm 1960 đến năm 2000 hai kỹ thuật chính được sử dụng tại Việt


5
Nam là phương pháp Sluder và thòng lọng.
Năm 2000 dao kim điện đơn cực được sử dụng cắt amidan tại
BVTMHTƯ.
Năm 2000 cắt amidan bằng Laser được áp dụng tại 1 số bệnh viện như:
Bạch Mai, TMH thành phố Hồ Chí Minh.
Năm 2004 kỹ thuật cắt amidan bằng Coblator được áp dụng tại bệnh
viện Nhi đồng I.
Năm 2007 dao siêu âm được áp dụng cắt amidan tại bệnh viện Đại học
Y dược TPHCM.
Nguyễn Tuấn Sơn [18], phẫu thuật cắt amidan bằng dao điện đơn cực
cho 60 bệnh nhân đã cho kết quả:

 Lượng máu mất trung bình: 6,22±4,14 ml
 Thời gian phẫu thuật trung bình là: 12,09 +/ - 5,545 phút.
 Chảy máu sau mổ: 5% chảy máu muộn sau mổ mức độ nhẹ
 Thời gian làm việc và học tập trở lại bình thường sau mổ(ngày):6,84 ±
0,84 ngày
 Mức độ đau sau mổ:trung bình điểm đau ngày thứ nhất, 5,89±0,89
 Thời gian hồi phục : thời gian ăn như bình thường ,7,55± 1,83
 Sử dụng thuốc giảm đau : số ngày dùng trung bình, 7,55±1,83
 Chi phí thấp thấp hơn với các phương pháp khác; Lase, Coblator
Nguyễn Hữu Quỳnh, Đặng Hoàng Sơn, Nguyễn Văn Đức [15] trong nghiên
cứu 61 bệnh nhân cắt amidan băng dao điện cao tần đơn cực cho kết quả
thời gian phẫu thuật là: 7,39 phút so với phương pháp bóc tách là 15,50 phút
và lượng máu mất trung bình: 9,33ml so với 18,33ml của phương pháp bóc
tách
Nghiêm Đức Thuận, Đào Gia Hiển, Phạm Minh Tuấn [29], nghiên cứu
325 bệnh nhân cho ra kết quả mức độ đau trong phẫu thuật cắt amidan bằng


6
dao điện cao tần là 74,6%, trong đó phẫu thuật Anse là 52,0% và thời gian
lành vết mổ là 13,07 ngày so với phương pháp bóc tách 11,04 ngày
Gần đây các tác giả Việt Nam tập trung đánh giá về hiệu quả của các
phương pháp phẫu thuật hiện hành.
Qua các nghiên cứu trên thấy được sự quan tâm của các nhà Tai Mũi
Họng lâm sàng về phẫu thuật cắt amidan và mong muốn ngày càng giảm đi
những biến chứng trong phẫu thuật này.
1.2. Những nét chính về đặc điểm giải phẫu amidan
1.2.1. Vòng waldeyer
Henrich von Waldeyer, nhà giải phẫu học người Đức, người đầu tiên mô tả
một cách hệ thống các khối mô lympho ở thành sau họng, mũi và họng miệng liên

kết với nhau tạo nên một vòng lympho khép kín mang tên vòng waldeyer.
Vòng Waldeyer theo mô tả kinh điển có 6 khối amidan [12].
Amidan họng- hạch nhân hầu, chỉ có một nằm ở vòm họng còn gọi là
amidan vòm hay VA (vegetations Adenoides).
Amidan vòi- hạch nhân vòi là một cặp: bên phải và bên trái, nằm quanh
lỗ vòi Eustachia trong hố Rosenmuller.
Amidan khẩu cái là một cặp: bên phải và bên trái, nằm ở hai thành bên
họng miệng.
Một số tác giả cho rằng các hạch nhân ở vòng waldeyer có tác dụng tiêu
diệt vi trùng do niêm mạc của mũi và họng chặn lại. Thực ra những tế bảo
đơn nhân do hạch nhân sản xuất có khả năng thực bào rất ít. Chính những
bạch cầu phát ra ngoài từ mao mạch và hòa trộn với những tế bào đơn nhân
trong niêm dịch của họng mới là lực lượng chủ yếu diệt vi trùng.
1.2.2. Giải phẫu và chức năng của Amidan
1.2.2.1. Đặc điểm giải phẫu Amidan
* Vị trí, hình dạng và kích thước


7
Vị trí:Amidan là một khối mô lympho có hình dạng bầu dục nằm ở 2
bên của họng miệng trong một khoang tam giác gọi là hố amidan có 2 cạnh
là trụ trước- cung khẩu cái lưỡi và trụ sau- cung khẩu cái hầu.
Hình dạng và kích thước
- Amidan có 2 mặt: Mặt trong nhìn vào eo họng, mặt tự do có biểu mô
lưới che phủ, trong đó có 12-15 tiểu hố hạch nhân (Fossulae tonsillares)
[10],[12].
Mặt ngoài liên kết với cơ khít hầu trên, trong động tác nuốt cơ này co
lại và amidan cũng được nâng lên cùng.
- Về hình thể, có 3 thểamidan:Thể bình thường, thể có cuống và thể lẩn
vào sâu. Trong thể có cuống amidan bộc lộ nhiều vào khoang họng miệng,

ngược lại ở thể lẩn chìm vào sâu và ở thể này có thể khó khăn trong phẫu
thuật cắt bỏ đặc biệt khi dùng phương pháp cổ điển.
- Kích thước amidan thay đổi theo từng người. Khi mới sinh chiều cao
khoảng 3,5mm, chiều dài trước sau 5mm, nặng 0,75g. Khi phát triển đầy đủ,
kích thước của amidan là: chiều cao khoảng 2cm, bề rộng khoảng 1,5cm và
chiều dày khoàng 1- 1,2cm và cân nặng 1,5g[2].
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

rãnh lưỡi amiđan
trụ sau
trụ trước
khe liên hầu
ngách khẩu cái
xoang tourtual
nếp bán nguyệt
nếp tam giác

Hình 1.1: Giải phẫu amidan [2]
* Cấu trúc giải phẫu của amidan
Cấu trúc giải phẫu của amidan bao gồm: Khối mô amidan, bao, các hốc,


8

nếp tam giác.
+Khối mô amidan
Về cấu trúc vi thể amidan bao gồm 3 phần cấu tạo: Mô liên kết, nang
lympho và vùng giữa các nang.
- Mô liên kết cấu tạo như cái bè hoặc giá đỡ tạo thành lưới nâng đỡ mô
cơ bản. Cấu trúc bè này cung cấp mạch máu, bạch mạch và thần kinh.
- Nang lympho là những trung tâm ở đó có các loại tế bào lympho non
và trưởng thành tạo nên những trung tâm mầm.
- Vùng giữa các nang có nhiều tế bào lympho phát triển và hoạt hóa ở
các giai đoạn khác nhau.
+Baoamidan
- Amidan được mô tả nằm trong một vỏ bao bọc lấy 4/5 chu vi amidan
chỉ trừ mặt tự do là không có bao. Đó là những sợi liên kết của cân họng.
+ Nếp tam giác
Nếp tam giác là cấu trúc bình thường có từ trong bào thai. Nếp này
không có mô cơ và phải lấy đi khi cắt amidan. Nếu để lại có thể tạo nên túi ứ
đọng chất bã, thức ăn gây kích thích và mô lympho có thể phát triển làm cho
dầy lên trở thành nhiễm khuẩn hoặc quá phát sau này.
+ Hốc amidan
Có khoảng 10- 30 hốc cho mỗi bên amidan. Các hốc làm tăng diện tích
tiếp xúc bề mặt của amidan và cho phép biểu mô dễ tiếp cận được các nang
lympho. Về mặt lâm sàng các hốc chính là nơi ứ đọng cặn thức ăn, mảnh vỡ
của tế bào, vi khuẩn cư trú, gây ra nhiều khó chịu.
+ Hố amidan: tạo bởi trụ sau, trụ trước và thành bên của họng, đáy là
rãnh lưỡi amidan.
- Thành trước: Tạo bởi trụ trước, mỏng, có cơ màn hầu - lưỡi hay cơ trụ
trướcđược bao phủ bởi niêm mạc. Trụ trước đi từ phía ngoài của lưỡi gà,


9

cách 15mm xuống dưới, hơi ra ngoài, xuống đến nếp lưỡi - amidan.
Ở cực trên bờ trước của khối amidan tương đối phân cách với trụ trước
nên khi mở khuyết bóc tách amidan khỏi hốc amidan nên mở cao ở 1/3 trên
cho dễ.
Phía dưới khối amidan dính vào trụ trước tạo với đáy lưới nếp tam giác hiss.
- Thành sau:Tạo bởi trụ sau, có cơ màn hầu - hầu hay cơ trụ sau, được
bao phủ bởi niêm mạc. Trụ sau đi từ bờ tự do của buồm hàm, gần như đi
thẳng xuống dưới tiếp với thành bên của họng tạo nên cơ xiết họng giữa. Trụ
sau cũng là một nếp mỏng nhưng dày hơn trụ trước và có lưới tĩnh mạch rất
phong phú nên khi bóc tách trụ sau khỏi khối amidan cần nhẹ nhàng vì dễ
gây chảy máu, hơn nữa nếu cơ họng khẩu cái bị tổn thương có thể gây khó
nói vì dính, cản trở hoạt động của họng.
- Thành bên:Được đóng kín bởi các cơ khít họng, ngăn cách với khoang
bên họng bởi cân giữa họng và cân quanh họng.
Thực tế, luôn có sự đan xen giữa thành bên họng và tổ chức amidan, có
phần thành bên họng lấn vào tổ chức amidan, có phần tổ chức amidan lấn
sâu vào thành bên họng. Chính vì đặc điểm giải phẫu này, khi cắt amidan
bằng phương pháp kinh điển dễ bị sót tổ chức amidan hay dễ làm tổn thương
thành bên họng gây chảy máu nhiều, trong khi dùng dao kim điện đơn cựccó
thể tránh được nhược điểm này.
+ Đỉnh:Do hai trụ trước và sau dính vào nhau tạo nên vòm hố có nếp
hình bán nguyện. Hố trên amidan lấn vào giữa khối amidan và phần trên của
trụ trước, nếu lấn sâu ra trước và lên trên thì tạo thành xoang Tortual.
+ Đáy: Giới hạn bởi bên ngoài là rãnh amidan lưỡi. Phía trước là trụ
trước, phía sau là nếp họng thanh thiệt. Đôi khi amidan chìm sâu xuống đáy,
nhiều khe hốc có khi thành thùy nhỏ dính vào amidan lưỡi làm bóc tách khó.
+ Khoang quanh amidan: Giữa khối amidan và hố amidan là khoang


10

quanh amidan, khoang này là tổ chức liên kết lỏng lẻo gồm các sợi liên kết và
sợi cơ do đó có thể bóc tách được khối amidan ra khỏi hố amidan dễ dàng.
+ Chân cuống amidan và động mạch amidan:Amidan có một cuống gần
phía cực dưới ngoài với mạch máu chính của nó là động mạch amidan
(nhánh của động mạch khẩu cái lên). Trong thủ thuật phải chú ý đến cuống
này, cầm máu cuống động mạch amidan là một thì quan trọng của phẫu thuật
Liên quan mạch máu
Động mạch cảnh trong và cảnh ngoài thường nằm ở phía sau mặt phẳng
trán đi qua trụ sau.
Động mạch cảnh ngoài nằm ở phần trong, sâu sau của hố mang tai, đi từ
dưới lên hơi cong vào trong, ở xa bên ngoài và sau cực dưới của amidan
khoảng 10 – 20mm.
Động mạch cảnh trong nằm trong, sau màng trâm hầu, cách cực trên
của hốamidan 10 – 20mm, cách trụ sau 7 – 8mm và nằm cách phía sau ngoài
amidan độ 2,5 cm [10].
Lưu ý: Khi quay ngửa cổ bệnh nhân làm cho các động mạch cảnh gần
hố amidan hơn, đặc biệt làm thay đổi hướng đi.
Amiđan
Trụ trước
Trụ sau
Cơ khít hầu trên
Khoang liên kết dễ bóc tách
(khoang quanh amiđan)
6. Động mạch khẩu cái đi lên với
nhánh động mạch amiđan
7. Khoang sau amiđan
8. Động mạch cảnh trong
9. Tĩnh mạch cảnh
10. Động mạch cảnh ngoài
11. Hàng rào các cơ trâm

12. Xương hàm dưới - các cơ nhai
13. Tuyến mang tai
14. Cơ ức đòn chũm
15. Hạch gillette trong khoang hencké
I. Khoang thành sau họng (hencké)
II. Khoang sau họng
IIIi. Khoang bên họng (khoang cận amyđan)
1.
2.
3.
4.
5.

Hình 1.2: Vùng amidan và các khoang quanh họng[2]


11
* Hệ thống mạch máu và thần kinh của amidan
+ Động mạch cảnh ngoài cấp máu cho amidan thông qua các nhánh
+ Động mạch của amidan khẩu cái
Nuôi dưỡng amidan là một hệ thống khá nhiều động mạch và đều là
nhánh của động mạch cảnh ngoài, phân chia làm hai nhóm chính:
- Nhóm ở cực dưới amidan quan trọng nhất, gồm có:
+ Động mạch mặt: Sau khi uốn vòng cung cách cực dưới 10mm sinh ra
động mạch khẩu cái lên. Động mạch này cho nhánh amidan và tưới máu
cho thành bên họng.Đôi khi động mạch amidan xuất phát trực tiếp từ động
mạch mặt.
+Động mạch lưỡi: cũng có khi cho một nhánh đi tới amidan.
- Nhóm mạch cực trên amidan gồm có:
+ Động mạch hàm trong:

Cho nhánh động mạch khẩu cái xuống kèm với một nhánh cho amidan.
+ Động mạch hầu lên: Cũng cho một nhánh tới amidan.

Hình 1.3: Hệ động mạch cấp máu cho amidan [2]
Tất cả các động mạch của amidan vừa kể trên đều đi qua thành ngoài
họng, tức là cơ khít họng để vào hố amidan rồi vào amidan qua cuống của
nó.Tại amidan chúng chạy bao quanh rồi chia nhỏ làm thành một đám rối,
phân phối ra toàn amidan qua các lớp mô liên kết.Các phương pháp hiện đại


12
khi bóc tách đúng bình diện amidan có thể tránh được các mạch máu lớn, ít
gây chảy máu khi mổ.Phương pháp kinh điển sẽ khó khăn trong vấn đề này.
* Các tĩnh mạch của amidan khẩu cái
Được chia làm 3 nhóm chính:
- Nhóm các tĩnh mạch ở vùng sau trên của amidan nhập vào hệ thống
đám rối, chân bướm rồi về xoang hang nội sọ. Những tĩnh mạch này có thể
là nguyên nhân gây chảy máu hậu phẫu.
- Các tĩnh mạch cuống trên của amidan đi về tĩnh mạch cảnh ngoài.
- Các tĩnh mạch cuống dưới đi về tĩnh mạch cảnh trong.

1. Thân tĩnh mạch chung
giáp – lưỡi – mặt
2. Tĩnh mạch cảnh trong
3. Tĩnh mạch cuống chính
4. Tĩnh mạch cảnh ngoài
5. Tĩnh mạch cuối trên
6. Tĩnh mạch cực trên
7. Đám rối chân bướm

Hình 1.4: Các tĩnh mạch của amidan khẩu cái[2]
* Bạch huyết
- Bạch mạch nhận bạch huyết ở amidan rồi xuyên qua cân quanh họng
đến nhóm hạch cổ sâu trên và đặc biệt đến nhóm hạch cảnh nhị thân.
*Thần kinh
- Nhánh amidan của dây thần kinh thiệt hầu (dây số X) cho cảm giác
chủ yếu vùng amidan [21]. Dây thần kinh khẩu cái nhỏ thuộc dây hàm dưới,
nhánh của dây sinh ba (V) cho cảm giác ở phần trên của amidan.


13
1.2.2.2. Chức năng miễn dịch của Amidan
Amidan có vai trò chìa khóa miễn dịch trong sự đáp ứng miễn dịch đầu
tiên chống lại các kháng nguyên xâm nhập vào cơ thể thông qua đường mũi
và đường miệng.
*Miễn dịch học của amidan
Hoạt động miễn dịch của amidan mạnh nhất ở độ tuổi 3 đến 10 tuổi
(Richardson 1999). Đến tuổi 60 giảm đáng kể các lympho B có Ig ở trong tất
cả các nang amidan, đồng thời các tế bào nhánh giảm dần theo tuổi, chỉ có sự
thay đổi tổng thể các lympho T là rất ít.
Sự đáp ứng miễn dịch của amidan diễn ra 2 bước.
Bước 1: Đáp ứng miễn dịch xảy ra ở bề mặt amidan, ở biểu mô lympho
ở các hốc.
Bước 2: Đáp ứng miễn dịch diễn ra ở nang lympho và vùng ngoài nang.
Sự thâm nhập liên tục của các tế bào lympho từ máu vào mô amidan là
rất cơ bản cho khả năng đáp ứng miễn dịch của amidan (beak kevold and
al.1999). Sự đáp ứng miễn dịch đặc biệt cho mỗi kháng nguyên riêng biệt là
khả năng của mô amidan khi nó còn lành mạnh không bị tổn thương.
*Các hình thái bệnh lý miễn dịch của amidan
Viêm sinh lý: Một cặp amidan khỏe mạnh là nơi các tế bào lympho chịu

kích thích liên tục từ các yếu tố gây bệnh, các kháng nguyên lạ xâm nhập
vào theo khí thở và thức ăn. Do vậy các tế bào lympho phải hoạt động liên
tục. Surjam (1987) gọi đó là “trạng thái viêm sinh lý” của amidan.
Viêm thực sự và cắt bỏ amidan: Quá trình viêm thực sự xảy ra nếu hoạt tính
và sự tăng sinh các bệnh nguyên trong mô amidan vượt quá khả năng bảo vệ của
các tế bào sản xuát kháng thể và các tế bào lympho được hoạt hóa. Đặc biệt trong
trường hợp viêm amidan tái đi tái lại nhiều lần hoặc viêm mạn tính kéo dài.Phẫu
thuật cắt amidan là cách tiếp cận điều trị hợp lý (Ying 1988).


14
1.3. Bệnh học viêm amidan
1.3.1. Nguyên nhân viêm amidan
1.3.1.1. Viêm nhiễm
Do vi khuẩn hoặc virut. Các vi khuẩn gây bệnh thường gặp: Liên cầu, tụ
cầu,vi khuẩn lậu, bạch hầu, giang mai... Đặc biệt nguy hiểm là liên cầu β tan
huyết nhóm (A) [12].
1.3.1.2.Yếu tố thuận lợi
- Tạng tân: sự quá phát các tổ chức lympho làm tăng nguy cơ viêm nhiễm
- Vị trí: Amidan nằm ở cửa ngõ đường ăn và đường thở nên thường
xuyên tiếp xúc với yếu tố gây viêm.
1.3.2. Biểu hiện lâm sàng viêm amidan có chỉ định phẫu thuật
1.3.2.1. Viêm tấy, áp-xe quanh amidan
Viêm tấy, áp-xe quanh amidan: là sự viêm tấy tổ chức liên kết lỏng lẻo
bên ngoài bọc amidan va thành cơ họng. Khi đã thành mủ gọi là áp-xe quanh
amidan . Bệnh hay gặp ở thiếu niên và người trẻ tuổi, hiếm gặp ở trẻ em, bệnh
thường do liên cầu nhất là liên cầu tan huyết β nhóm A gây ra khi cơ thể suy
yếu, bị lạnh [12].
Bệnh có nhiều thể lâm sàng, thể điển hình hay gặp là thể trước trên.
Nguyên nhân:Thường do viêm amidan mạn tính đợt cấp

Hình 1.5. Áp-xe quanh amidan


15
Triệu chứng toàn thân: Sốt cao 380 - 390C.
Triệu chứngcơ năng:
- Đau họng, há miệng hạn chế, tiếng nói lúng búng, giọng ngậm hột thị,
hơi thở hôi.
Triệu chứng thực thể:
- Họng mất cân xứng: lưỡi gà và màn hầu bị phù nề đẩy lệch sang một
bên.Trụ trước amidan sưng phồng, đỏ nhất là 1/3 trên. Amidan bị đẩy vào
trong, xuống dưới và ra sau.Chọc dò thấy có mủ (áp-xe) hoặc không có mủ
(viêm tấy).
Tiến triển: Nếu để tự nhiên, mủ sẽ vỡ và có thể khỏi dần, hoặc chỗ vỡ
không đủ rộng để dẫn lưu, bệnh sẽ kéo dài và dễ tái phát. Nếu được chích
rạch và dẫn lưu tốt, sẽ lành nhanh sau vài ngày dùng kháng sinh.
* Áp-xe amidan
Áp-xeamidan là sự nung mủ ngay trong tổ chức amidan. Trên cơ sở viêm
amidan mạn, các khe và các hốc bị bít tắc lại, chất ứ đọng bị bội nhiễm tạo
thành túi mủ ngay trong nhu mô amidan.
Nguyên nhân:thường do viêm amidanmạn đợt cấp. Sau khi viêm
amidan, các triệu chứng giảm tạm thời rồi đau trở lại, đau chỉ một bên.
Triệu chứngtoàn thân: Có thể sốt nhẹ hay sốt cao, người mệt mỏi.
Triệu chứng cơ năng: Nuốt đau, không ăn uống được, cảm giác như bị
hóc xương.
Triệu chứngthực thể:
Amidan sưng to, một phần hoặc toàn bộ amidan căng phồng lên làm
căng trụ trước.Các trụ không viêm, màn hầu có vẻ bình thường.Sờ amidan có
cảm giác lùng nhùng, đau. Chọc dò có mủ.

Tiến triển:Áp-xe sẽ tự vỡ sau năm sáu ngày và để lại một hốc. Nếu
được dẫn lưu mủ và dùng kháng sinh, bệnh sẽ khỏi nhanh.