Đặc điểm lâm sàng và kết quả can thiệp phẫu thuật vi phẫu u lành tính thanh quản tại BVTW thái nguyên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

ĐỖ TRUNG TOÀN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ CAN THIỆP
PHẪU THUẬT VI PHẪU U LÀNH TÍNH THANH QUẢN
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÁI NGUYÊN - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

ĐỖ TRUNG TOÀN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ CAN THIỆP
PHẪU THUẬT VI PHẪU U LÀNH TÍNH THANH QUẢN
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành: Tai - Mũi - Họng

Mãsố: CK 62 72 53 05

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Công Hoàng

THÁI NGUYÊN - 2019


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do chính tôi thực hiện. Các
số liệu, kết quả trong luận văn làtrung thực và chưa được ai công bố trong bất
kỳ công trì
nh nào khác.
Tác giả

Đỗ Trung Toàn


LỜI CẢM ƠN

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới Ban Giám Hiệu trường Đại
học Y Dược, các Thầy Côgiáo Bộ môn Tai – Mũi – Họng vàcác Khoa - Phòng
liên quan của trường đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quátrình học tập.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Công Hoàng,
người Thầy tâm huyết đã tận tình hướng dẫn, động viên khí
ch lệ, dành nhiều
thời gian trao đổi và định hướng cho tôi trong quátrì
nh thực hiện luận văn.

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban Giám Đốc, các cán bộ khoa
Tai – Mũi – Họng bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã giúp đỡ và tạo điều
kiện cho tôi tiến hành nghiên cứu.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban Giám Đốc, các cán bộ đồng
nghiệp khoa Tai – Mũi – Họng bệnh viện A Thái Nguyên đã giúp đỡ và tạo
điều kiện cho tôi trong suốt quátrì
nh học tập vànghiên cứu.
Cuối cùng, tôi xin gửi tấm lòng chân tì
nh tới Gia đình của tôi là động lực
vàlànguồn hỗ trợ động viên tôi trong suốt quátrình nghiên cứu để tôi cóthể
hoàn thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn!
Thái Nguyên, ngày tháng 11 năm 2019

Đỗ Trung Toàn


MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN .............................................................................................................................................................. 1
LỜI CẢM ƠN ........................................................................................................................................................................ 4
ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................................................................................ 1
Chương 1: TỔNG QUAN........................................................................................................................................ 3
1.1. Sơ lược về giải phẫu, sinh lývàbệnh lý liên quan đến u lành tí
nh dây thanh..........3
1.1.1. Giải phẫu thanh quản .............................................................................................................................. 3
1.1.2. Sinh lýphát âm...........................................................................................................................................13
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh vàgiải phẫu bệnh của u lành tính thanh quản..........18
1.1.4. Chẩn đoán ........................................................................................................................................................21
1.2. Các phương pháp điều trị u lành tí
nh thanh quản ...............................................................27

1.2.1. Các phương pháp điều trị hạt xơ dây thanh.................................................................27
1.2.2. Các phương pháp điều trị U nang dây thanh..............................................................27
1.2.3. Các phương pháp điều trị Polyp dây thanh..................................................................27
1.2.4. Các bước tiến hành kỹ thuật vi phẫu thanh quản ..................................................28
1.2.5. Phương pháp phẫu thuật ...................................................................................................................29
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................31
2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................................................................................31
2.2. Địa điểm vàthời gian nghiên cứu ........................................................................................................31
2.3. Phương pháp nghiên cứu ...............................................................................................................................31
2.3.1. Phương pháp và thiết kế nghiên cứu...................................................................................31
2.3.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu nghiên cứu .....................................................32
2.3.3. Các nhóm chỉ số nghiên cứu........................................................................................................32
2.3.4. Thiết bị nghiên cứu và các bước tiến hành nghiên cứu ..................................33
2.4. Tiêu chí các phương pháp đánh giá ...................................................................................................35
2.5. Thu thập vàxử lýsố liệu ...............................................................................................................................36
2.6. Đạo đức nghiên cứu ............................................................................................................................................36


Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................................................................................38
3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu .................................................................................................38
3.2. Đặc điểm lâm sàng bệnh u lành tính của đối tượng nghiên cứu .........................40
3.3. Kết quả can thiệp phẫu thuật vi phẫu cắt u lành tí
nh thanh quản ......................45
3.4. Tai biến trong vàsau phẫu thuật ...........................................................................................................50
Chương 4: BÀN LUẬN ...........................................................................................................................................51
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ...............................................................................51
4.2. Đặc điểm lâm sàng bệnh u lành tính của đối tượng nghiên cứu .........................54
4.3. Kết quả vi phẫu thuật u lành tính dây thanh .............................................................................57
KẾT LUẬN ............................................................................................................................................................................62
KHUYẾN NGHỊ..............................................................................................................................................................63

TÀI LIỆU THAM KHẢO ...................................................................................................................................64
PHỤ LỤC


DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1. Thiết đồ đứng ngang thanh quản .............................................................................................. 3
Hình 1.2. Khung sụn thanh quản ......................................................................................................................... 4
Hình 1.3. Nhóm cơ ngoài ............................................................................................................................................. 5
Hình 1.4. Cơ nhẫn giáp................................................................................................................................................... 6
Hình 1.5. Cơ giáp phễu................................................................................................................................................... 7
Hình 1.6. Các cơ nội tại của thanh quản ...................................................................................................... 8
Hình 1.7. Các màng thanh quản ............................................................................................................................ 8
Hình 1.8. Cấu trúc vi thể dây thanh .............................................................................................................. 10
Hình 1.9. Cấu tạo dây thanh.................................................................................................................................. 11
Hình 1.10. Cấu trúc mô học dây thanh ...................................................................................................... 12
Hình 1.11. Thanh quản bình thường ở tư thế khép khi phát âm và thanh quản
bình thường ở tư thế mở khi thở ........................................................................................ 13
Hình 1.12. Ảnh vi thể hạt xơ dây thanh ................................................................................................... 19
Hình 1.13. Hình ảnh giải phẫu bệnh lý ..................................................................................................... 20
Hình 1.14. Hạt xơ dây thanh................................................................................................................................. 22
Hình 1.15. U nang dây thanh ............................................................................................................................... 22
Hình 1.16. Polyp dây thanh ................................................................................................................................... 23
Hình 1.17. Phẫu thuật u lành tính dây thanh ....................................................................................... 28
Hình 2.1. Bộ nội soi TMH và Bộ vi phẫu thanh quản .............................................................. 33


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu theo giới ..................................................................38
Bảng 3.2. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp............................................39

Bảng 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo địa dư

..............................................................

39

Bảng 3.4. Thời gian mắc bệnh của đối tượng nghiên cứu trước phẫu thuật ......40
Bảng 3.5. Đặc điểm khàn tiếng của đối tượng nghiên cứu trước phẫu thuật ....40
Bảng 3.6. Triệu chứng cơ năng khác của đối tượng nghiên cứu ....................................41
Bảng 3.7. Mức độ khàn tiếng trước phẫu thuật của đối tượng nghiên cứu .........41
Bảng 3.8. Phân bố u lành tính thanh quản theo các thể............................................................42
Bảng 3.9. Vị tríu lành tính thanh quản ......................................................................................................42
Bảng 3.10. Tính đối xứng của u lành tí
nh thanh quản...............................................................43
Bảng 3.11. Hình dáng thanh môn trước phẫu thuật......................................................................43
Bảng 3.12. Đặc điểm bờ tự do dây thanh trước phẫu thuật..................................................44
Bảng 3.13. Tì
nh trạng niêm mạc dây thanh trước phẫu thuật ...........................................44
Bảng 3.14. So sánh sự rối loạn giọng trước phẫu quan đánh giá cảm thụ chủ quan ...45
Bảng 3.15. Mức độ khàn tiếng của bệnh nhân sau 1 tuần phẫu thuật .......................45
Bảng 3.16. Hì
nh dáng thanh môn của bệnh nhân sau phẫu thuật ..................................46
Bảng 3.17. Tì
nh trạng niêm mạc dây thanh của bệnh nhân sau phẫu thuật........47
Bảng 3.18. Bờ tự do dây thanh của bệnh nhân sau phẫu thuật.........................................47
Bảng 3.19. So sánh mức độ khàn tiếng của bệnh nhân trước vàsau phẫu thuật
theo cảm thụ chủ quan ...................................................................................................................48
Bảng 3.20. Tì
nh trạng thanh môn pha đóng trước vàsau phẫu thuật........................48
Bảng 3.21. Đặc điểm bờ tự do dây thanh trước vàsau phẫu thuật...............................49

Bảng 3.22. Tì
nh trạng niêm mạc dây thanh của bệnh nhân trước vàsau phẫu
thuật 1 tuần ...............................................................................................................................................49
Bảng 3.23. So sánh sự rối loạn giọng của bệnh nhân trước vàsau phẫu thuật
qua cảm thụ chủ quan .....................................................................................................................50


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Đặc điểm đối tương nghiên cứu theo nhóm tuổi ......................................... 38
Biểu đồ 3.2. Kết quả điều trị theo cảm thụ chủ quan ................................................................. 46


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhu cầu giao lưu, giao tiếp là vô cùng trong đời sống của mỗi cánhân,
cộng đồng. Ngôn ngữ lời nói ngày càng trở nên phong phú, sinh động. Thanh
quản với các dây thanh âm vàkhoang miệng có vai trò quan trong trong diễn
cảm, âm điệu giọng nói. Các bệnh lýthanh quản ngày càng phổ biến, trong đó
hạt xơ dây thanh là bệnh lýphổ biến và đứng hàng đầu chiếm 58,0%, tiếp đến
làpolyp chiếm 26,0% vàu nang dây thanh chiếm 16,0% [1].
U lành tính dây thanh lànhững tổn thương lành tính ở dây thanh được
hình thành do hậu quả của những chấn thương trong quátrình phát âm, gặp
ở nhiều lứa tuổi khác nhau, gặp ở cả hai giới nam vànữ, đặc biệt hay gặp ở
những người có nghề nghiệp phải nói nhiều hoặc âm lượng lớn như giáo
viên, ca sĩ, bán hàng. Bệnh mang tính chất lành tính không ảnh hưởng tới
sức khỏe nhưng làm ảnh hưởng tới giọng nói, chủ yếu lànói khàn, không rõ
âm sắc, chóng mệt và lâu dần dẫn đến mất giọng gây khó khăn cho bệnh
nhân khi giao tiếp trong đời sống xãhội [2],[3].
Hạt xơ, polyp vàu nang dây thanh ảnh hưởng trực tiếp tới sức căng, sự

rung của dây thanh, sự khép của thanh môn, vìvậy sẽ ảnh hưởng tới chất lượng
của giọng nói [2], [3], [4]..
Trên thế giới, việc phát hiện, điều trị hạt xơ và u nang dây thanh đã đạt
được rất nhiều tiến bộ. Hạt xơ dây thanh là tổn thương lành tính ở dây thanh,
được môtả đầu tiên bởi Turek vào năm 1868 và sau đó đã được nhiều tác giả ở
nhiều nước nghiên cứu như: Garde, Frankel, Giraad, Mayoux…[22], [27], [33].
Tác giả Hollinger đưa ra định nghĩa về tổn thương lành tính thanh quản
vào năm 1951. Đến năm 1958 Salco lần đầu tiên đã dùng kính hiển vi phẫu
thuật của Zeiss để khám vàphẫu thuật tổn thương thanh quản [50]. Năm 1981
Muler đã dùng phổ âm để đánh giá khả năng phục hồi phát âm của dây thanh
sau mổ [1].


2
Ngày nay, với sự phát triển của công nghệ nội soi việc chẩn đoán xác
định bệnh đã trở lên phổ biến, chúng ta cóthể đánh giá tổn thương thực thể hạt
xơ và u nang dây thanh một cách chính xác như: Nội soi ống cứng, nội soi ống
mềm, soi hoạt nghiệm thanh quản.
Tại Việt Nam, năm 2005 tác giả Trần Thái Sơn đã sử dụng chương trình
PRAAT để số hóa âm học và đưa ra những nhận xét về sự thay đổi chất thanh
ở bệnh nhân bị sẹo hẹp thanh quản [35]. Đỗ Anh Hòa đã nghiên cứu về đặc
điểm dịch tễ, lâm sàng và đánh giá kết quả vi phẫu cắt u lành tính thanh quản
tại khoa Tai - Mũi - Họng Bệnh viện Đa khoa Thanh Hóa [10]. Nguyễn Ngọc
Hà đã nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng vàmôbệnh học của hạt xơ dây thanh
trẻ em [7]. Năm 2010, Trần Việt Hồng đã nghiên cứu về lâm sàng vàkết quả vi
phẫu thanh quản người lớn qua nội soi ống cứng [14].
Hiện nay tại Thái Nguyên, có 2 bệnh viện đã và đang ứng dụng phẫu
thuật vi phẫu thanh quản vào điều trị u lành tính thanh quản, tuy nhiên việc
chỉ định phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật vàkết quả sau phẫu thuật vẫn
cần được nghiên cứu tiếp tục. Chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài “Đặc

điểm lâm sàng và kết quả can thiệp phẫu thuật vi phẫu u lành tính thanh
quản tại Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên” nhằm đáp ứng hai mục tiêu:
1. Môtả đặc điểm lâm sàng u lành tính dây thanh đã được vi phẫu thuật
tại Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên.
2. Đánh giá kết quả vi phẫu thuật u lành tí
nh dây thanh.


3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Sơ lược về giải phẫu, sinh lý và bệnh lý liên quan đến u lành tính
dây thanh
1.1.1. Giải phẫu thanh quản
Thanh quản là một phần quan trọng của đường dẫn khínằm giữa hạ
họng vàkhíquản, trước các đốt sống cổ C3, C4, C5 chức năng của thanh quản
làbảo vệ đường hôhấp, dẫn khívàphát âm.
Thanh quản giống như một ống rỗng bị thắt ở giữa vàphì
nh ra ở đoạn
trên và dưới, lỗ trên của thanh quản được bảo vệ bởi thanh thiệt, lỗ dưới liền
với khíquản bởi sụn nhẫn, ở phần tư dưới của ống này cómột chỗ hẹp tạo bởi
hai dây thanh ở hai bên (tầng thanh môn). Ở tầng trên thanh môn có hai nẹp
nhỏ hơn dây thanh và nằm song song với dây thanh mang tên là băng thanh
thất, khoảng giữa dây thanh và băng thanh thất gọi làbuồng thanh quản. Thanh
môn làchỗ hẹp nhất của thanh quản, từ thanh môn trở xuống lòng thanh quản
dần dần mở rộng ra, đoạn này được gọi làhạ thanh môn liên tiếp với khíquản.

Hình 1.1. Thiết đồ đứng ngang thanh quản [5]

4
Thanh quản được cấu tạo bởi một khung gồm các sụn liên kết với nhau
bằng các khớp, các cơ, các màng, các dây chằng, bên trong được lót bởi niêm
mạc liên tiếp với niêm mạc của hạ họng vàkhíquản [10], [11].
* Các sụn của thanh quản

Hình 1.2. Khung sụn thanh quản [5]
Thanh quản được cấu tạo nên bởi các sụn: Sụn thanh thiệt, sụn giáp, sụn
nhẫn, sụn phễu, sụn sừng vàsụn chêm.
Sụn thanh thiệt (nắp thanh môn): Là một sụn đơn hình chiếc lá, đầu
dưới dí
nh vào góc sụn giáp ở vị trítiếp nối giữa 1/3 trên và1/3 giữa bằng dây
chằng giáp móng.
Sụn giáp: Làmột sụn đơn lớn nhất của thanh quản, cóhai mảnh hì
nh tứ
giác gắn với nhau ở bờ trước vàlồi lên ở đường giữa gọi làlồi thanh quản, ở
phía trên hai mảnh cách xa nhau tạo nên khuyết giáp trên, ở phía dưới có một
khuyết nhỏ gọi làkhuyết giáp dưới, bờ sau của hai mảnh kéo dài lên trên và
xuống dưới tạo lên các sừng lớn vàsừng bécủa sụn giáp.


5
Sụn nhẫn: Có hì
nh một cái nhẫn gồm cung sụn nhẫn ở phía trước, mặt
sụn nhẫn ở phí
a sau, bờ trên mặt sụn nhẫn có một mặt khớp để tiếp giáp với
sụn phễu.
Sụn phễu: Cóhai sụn phễu khớp với bờ trên mặt sụn nhẫn, sụn phễu có
hì
nh tháp gồm ba mặt, một đỉnh vàmột đáy, đỉnh sụn phễu cong ra sau vàvào

trong khớp với sụn sừng, mặt sau của sụn phễu có chỗ bám của cơ liên phễu
ngang vàchéo.
Sụn sừng: Làmột sụn nhỏ nằm trên đỉnh sụn phễu.
Sụn chêm: Là đôi sụn nằm trong nếp phễu thanh thiệt trước sụn sừng,
sụn này khi cókhi không.
* Các cơ của thanh quản
Các cơ của thanh quản được chia làm hai nhóm cơ: Nhóm cơ ngoài và
nhóm cơ trong
Nhóm cơ ngoài:

Hình 1.3. Nhóm cơ ngoài [5]
1. Cơ hai bụng
2. Cơ hàm móng
3. Cơ trâm móng

4. Cơ giáp móng
5. Sụn giáp
6. Cơ ức giáp.

7. Xương móng
8. Cơ vai móng
9. Cơ ức móng


6
Nhóm này bám từ mặt ngoài thanh quản rồi đi lên bám vào mỏm trâm,
xương móng hoặc đi xuống bám vào xương ức, xương bả vai… Nhóm này có
nhiệm vụ cố định thanh quản tại chỗ, đưa khối thanh quản lên hoặc xuống theo
nhịp nuốt vàmột số động tác khi phát âm [5],[37].
Nhóm cơ trong:

Nhóm này tham gia trực tiếp vào quá trình phát âm, và được chia làm ba
loại: Cơ căng dây thanh, cơ mở thanh môn, cơ khép thanh môn [2],[11],[17].
 Cơ căng dây thanh: Gồm cơ nhẫn giáp và cơ giáp phễu dưới.
+ Cơ nhẫn – giáp: Gồm hai bó thẳng vàxiên, tác dụng kéo sụn giáp về
phía trước vàxuống dưới làm dây thanh bị kéo căng về phía trước.

Hình 1.4. Cơ nhẫn giáp [5]
+ Cơ giáp phễu dưới: Chiếm gần hết khoảng giữa của lòng sụn giáp. Bó cơ
này đi từ góc trước sụn giáp đến bờ ngoài sụn phễu. Nócóvai tròrất quan trọng,
vìmột bộ phận của bó cơ giáp - phễu dưới làthành phần chí
nh của dây thanh.


7

Hình 1.5. Cơ giáp phễu [5]
 Cơ mở thanh môn:
+ Cơ nhẫn - phễu sau: Đi từ mặt sau sụn nhẫn tới mấu cơ của sụn phễu,
tác dụng quay sụn phễu ra ngoài xung quanh trục đứng thẳng làm cho hai mấu
thanh xa nhau vàthanh môn mở ra.
 Cơ khép thanh môn: Gồm hai cơ.
+ Cơ nhẫn – phễu bên: Đi từ bờ trên và trước của sụn nhẫn đến mấu cơ
của sụn phễu, tác dụng kéo mấu cơ về phía trước làm cho sụn phễu quay về
phía trong xung quanh trục đứng thẳng, mấu thanh hai bên khít lại gần nhau và
thanh môn đóng lại.
+ Cơ liên phễu: Nối hai sụn phễu bên phải vàbên trái, tác dụng kéo hai
sụn phễu lại gần nhau làm đoạn sau của thanh môn khí
t lại.
Trương lực của các cơ khép thanh môn mang tính trội hơn các cơ mở
là vìthanh quản ngoài chức năng hô hấp và phát âm còn đảm nhiệm một

chức năng quan trọng đó là chức năng bảo vệ không cho dị vật rơi vào
đường thở dưới [17].


8

Hình 1.6. Các cơ nội tại của thanh quản [37]
A. Nhìn bên

B. Sau khi cắt mảnh sụn giáp

1. Cơ nhẫn giáp

2. Cơ phễu nắp

5. Cơ nhẫn phễu sau

C. Nhìn sau

3. Cơ phễu chéo 4. Cơ phễu ngang

6. Cơ nhẫn giáp

7. Cơ nhẫn phễu bên

* Các màng của thanh quản

Hình 1.7. Các màng thanh quản [37]

9
Màng giáp móng: Là màng căng từ bờ trên sụn giáp đến bờ trên vàsừng
lớn xương móng. Phần giữa dầy làdây chằng giáp móng giữa, hai bên mỏng
hơn là dây chằng giáp móng bên cónhánh trong của dây thần kinh thanh quản
trên vàbómạch thanh quản trên chọc qua. Sau màng giáp móng làkhoang giáp
móng thanh thiệt.
Màng tứ giác: Cóbốn bờ
 Bờ trên lànếp phễu thanh thiệt
 Bờ dưới là băng thanh thất
 Bờ trước bám vào góc sụn giáp vàhai bên của sụn thanh thiệt
 Bờ sau bám vào sụn sừng vàsụn phễu
Màng nhẫn giáp: Căng từ bờ trên sụn nhẫn đến bờ dưới sụn giáp.
Nón đàn hồi: Căng từ bờ trên sụn nhẫn đến dây thanh, phần trước nón
rất chắc tạo nên dây chằng nhẫn giáp, bờ tự do ở trên tạo nên dây chằng
thanh âm.
* Niêm mạc thanh quản
Thanh quản liên tiếp ở trên với họng, phía dưới làkhíquản. Do đó ống
thanh quản cũng được lót bởi cùng một loại niêm mạc đường hôhấp đó là lớp
niêm mạc biểu mô trụ có lông chuyển có nhiều tuyến nhầy vànang Lympho
bạch huyết, riêng bờ tự do của dây thanh thìniêm mạc cócấu trúc biểu môlát
tầng không sừng hóa.
* Dây thanh
Kích thước và màu sắc
+ Kích thước:
- Trẻ sơ sinh: 0,7 cm
- Phụ nữ : 1,6 – 2,0 cm.
- Nam giới: 2,0 – 2,4 cm
+ Màu sắc:
- Trắng ngàvànhẵn bóng.

10
Cấu tạo dây thanh
Dây thanh được cấu tạo bởi cơ giáp phễu, làmột cơ quan quan trọng
nhất trong các cơ phát âm của thanh quản vàlàthành phần chính của dây
thanh. Nólàbộ phận di động cóthể khép mở hay rung động, tương ứng với
chiều dài khe thanh môn. Cấu trúc mô học dây thanh từ nông vào sâu gồm
các lớp [18], [29], [30], [31].

Hình 1.8. Cấu trúc vi thể dây thanh [5]
 Lớp niêm mạc
 Lớp dưới niêm mạc
 Lớp cơ dây thanh.
Mỗi lớp có đặc tính cơ học khác nhau đảm bảo cho sự rung động của
dây thanh.


11

Hình 1.9. Cấu tạo dây thanh [5]
Lớp niêm mạc: Phần trên vàphần dưới diện tiếp xúc của dây thanh là
biểu mô trụ có lông chuyển, ở phần tiếp xúc của hai dây thanh làbiểu mô lát
tầng không sừng hóa với đặc điểm:
- Rất lỏng lẻo, không dí
nh chặt vào tổ chức phía dưới
- Ở 1/3 trước niêm mạc mỏng, 2/3 sau niêm mạc dầy hơn [29].
Lớp dưới niêm mạc: Gồm 3 lớp
- Lớp nông làkhoảng Reinke.
- Lớp giữa tạo nên một đoạn của dây chằng thanh âm.
- Lớp sâu làthành phần chí

nh của dây chằng thanh âm.
Lớp nông và niêm mạc phủ trên lớp nông là yếu tố căn bản đảm bảo
chuyển động sóng rung của niêm mạc dây thanh.


12

Hình 1.10. Cấu trúc môhọc dây thanh [37]
Lớp cơ dây thanh: Làthành phần chí
nh của dây thanh, theo một số tác
giả thì cơ dây thanh gồm 3 loại thớ đi theo 3 chiều khác nhau.
- Các thớ sợi song song từ sau ra trước, đi từ sụn phễu tới sụn nhẫn.
- Các thớ sợi chéo từ sụn giáp ra bám vào dây chằng của dây thanh đó là
bógiáp thanh.
- Các thớ sợi chéo từ sụn phễu ra bám vào dây chằng của dây thanh đó là
bóphễu thanh.
Các thớ sợi này song song với nhau khi thở và bắt chéo với nhau khi
phát âm (theo Wustrow).
* Mạch máu, thần kinh và bạch mạch
Động mạch: Cấp máu cho thanh quản được quy vào hai vùng.
- Vùng thanh môn và thượng thanh môn do động mạch thanh quản trên
xuất phát từ động mạch giáp trạng trên, lànhánh của động mạch cảnh ngoài.
- Vùng hạ thanh môn do động mạch thanh quản dưới xuất phát từ động
mạch dưới đòn.
Tĩnh mạch: Hệ thống tĩnh mạch quy về tĩnh mạch giáp trạng trên và tĩnh
mạch giáp trạng dưới.


13
Thần kinh

Thanh quản được chi phối bởi các nhánh của dây thần kinh X: Dây thần
kinh thanh quản trên, dây thần kinh quặt ngược (dây thần kinh hồi quy). Cả hai
dây thần kinh này đều cócác nhánh vận động vàcảm giác.
Dây thần kinh thanh quản trên: Là dây cảm giác cho toàn bộ thanh
quản vàvận động cơ giáp nhẫn.
Dây thần kinh quặt ngược: Chi phối vận động cho tất cả các cơ còn lại
của thanh quản (trừ cơ giáp nhẫn) vàchi phối cảm giác cho vùng niêm mạc
thanh quản nằm phía dưới hai dây thanh.
Bạch mạch
Các ống bạch huyết của thanh quản đổ về dãy hạch cảnh, ngang tầm
thân giáp lưỡi mặt vàhạch trước thanh quản [5].
1.1.2. Sinh lýphát âm
Sinh lý phát âm nhì
n chung là kết quả của sự kết hợp ba quá trình
(Luồng thở khi phát âm, hiện tượng rung của dây thanh, quá trình điều tiết
những rung thanh).

Hình 1.11. Thanh quản bình thường ở tư thế khép khi phát âm [5]
vàthanh quản bình thường ở tư thế mở khi thở [5]


14
1.1.2.1. Luồng thở khi phát âm
Luồng thở trong sinh lý phát âm là một hiện tượng chủ động, vìcó
huy động thêm các cơ bụng khi phải nói to, nói mạnh, chủ động cả về thời
gian khi phải phát âm ngắn hay dài, chủ động cả về khối lượng hơi thở ra
tùy thuộc vào động tác phát âm mạnh hay yếu. Luồng hơi thở ra là động lực
chính của phát âm. Nhờ những phương tiện đo và ghi hình ở thanh quản
người ta đã thấy rõrằng luồng hơi thở ra là động lực cần thiết để duy trìcác
rung động của dây thanh.

1.1.2.2. Hiện tượng rung của dây thanh
* Âm cơ bản với tư thế phát âm
Âm cơ bản phát ra ở thanh quản do sự rung của hai dây thanh đồng
thời với luồng hơi đi qua. Để được như vậy ban đầu hai dây thanh từ tư thế
doãng thở sẽ chuyển sang tư thế phát âm, cụ thể là: Hai dây thanh khép lại
(do cơ liên phễu vànhẫn – phễu bên), đồng thời hai dây thanh căng lên (do
cơ giáp nhẫn và cơ giáp phễu). Hình dạng dây thanh có thể biến đổi có lúc
dầy, lúc mỏng, khi căng nhiều, khi căng ít tùy theo yêu cầu của phát âm
chính lànhờ hai cơ này [37], [43].
Để giải thích cơ chế phát âm của dây thanh từ trước tới nay chúng ta đã
phải dựa vào các thuyết chính sau đây:
* Thuyết cổ điển về cơ đàn hồi của Ewald
Sự rung động của dây thanh tạo ra do sự mất thăng bằng trương lực của
dây thanh khi khép vàáp lực của không khíở hạ thanh môn. Khi nói hai dây
thanh khép lại, không khíở hạ thanh môn đè vào hai dây thanh làm thanh môn
hémở, một phần nhỏ không khíthoát lên trên vàhai dây thanh lại khép trở lại
do lúc này áp lực không khíở hạ thanh môn giảm vàdo sự đàn hồi của dây
thanh thực chất làsự thay đổi độ căng của cơ giáp - phễu, sau đó áp lực không
khíở hạ thanh môn tăng trở lại, thanh môn lại hémở [8], [21].


15
Như vậy, theo thuyết này âm thanh phát ra phụ thuộc vào không khíở hạ
thanh môn, độ căng của cơ giáp phễu và độ khí
t của hai dây thanh khi phát âm.
Thuyết của Ewald không giải thích được hiện tượng bệnh nhân vẫn phát
âm được khi cơ dây thanh bị mất lực đàn hồi.
* Thuyết dao động theo luồng thần kinh của Husson
Bằng máy đo điện thế đặt trên dây thần kinh quặt ngược, năm 1950
Husson đã chứng minh những luồng thần kinh liên tiếp đi từ não xuống chỉ huy

cơ giáp phễu, làm cơ này co theo nhịp kích thí
ch của các xung động thần kinh
của dây hồi quy.
Thuyết thần kinh của Husson đã nêu được vai tròcủa thần kinh từ não đi
xuống nhưng chưa đầy đủ được thể hiện ở chỗ: Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra
rằng dây thần kinh quặt ngược chỉ chuyển tải được những luồng điện thần kinh
có nhịp độ dưới 500 chu kỳ / giây, với những luồng điện kích thích trên 1000
chu kỳ / giây thìdây thần kinh quặt ngược bị co cứng, trơ ỳ không hoạt động
được. Trong khi dây thanh có thể rung đến tần số trên 3000 Hz. Đồng thời
thuyết này cũng chưa giải thích được sự phát âm không thành tiếng ở những
người đã được mở khíquản [5], [8], [21].
* Thuyết sóng rung niêm mạc của Perello - Smith
Kế thừa những thành tựu của các học thuyết trước đó, kết hợp với sự
phát triển của các phương tiện điện tử thăm khám đo lường, các nhà khoa
học đã bổ xung vàgiải thích sự rung của dây thanh bằng thuyết sóng rung
của niêm mạc.
Perello và Smith đã dùng máy soi hoạt nghiệm và máy chụp hì
nh cực
nhanh để ghi lại hoạt động của dây thanh trong quátrì
nh phát âm, vàhọ đã thấy
được cósự xuất hiện những làn sóng trượt của niêm mạc ở trên lớp đệm của hai
dây thanh đi từ phía dưới hạ thanh môn đi lên phía trên qua thanh môn.
Sóng niêm mạc nói lên vai trò quan trọng của niêm mạc trong sinh lý
phát âm, vìvậy khi tổn thương ở niêm mạc dây thanh (phùnề, viêm cấp, viêm


16
mạn tính, polype, hạt xơ dây thanh….) đều ảnh hưởng rất nhiều đến chất lượng
của giọng nói.
* Thuyết của Louis Sylvestre vàMac Leod

Theo các tác giả vấn đề nằm ở chỗ: Cơ dây thanh thuộc loại cơ không
phối nhịp, nó khác hẳn với cơ vân thông thường có thể co bóp mỗi nhịp theo
từng luồng thần kinh chỉ huy. Vì cơ dây thanh không giống như cơ vân cả về
cấu tạo cơ và khớp thần kinh cơ.
Cơ dây thanh hoạt động theo kiểu dao động con lắc khi duy trìmột biến
thiên điện thế trên màng sợi cơ. Các biến thiên điện thế sẽ do dây thần kinh
quặt ngược mang tới, dây thần kinh quặt ngược không chuyển nhịp dao động
màchỉ chuyển lực điện thế vànósẽ tức khắc gây rung động cho cơ dây thanh.
Tần số rung động này không phụ thuộc vào tần số kí
ch thích của dây thần kinh
quặt ngược màphụ thuộc vào khối lượng vàtính chất đàn hồi của dây thanh
nên dây thanh ở người có thể rung động tới những âm tần cao 1000, 1500,
2000, 4000 chu kỳ/giây. Điều này được chứng minh cụ thể khi soi hoạt nghiệm
dây thanh.
Trong phát âm tần số thấp, toàn bộ dây thanh rung động có độ căng vừa
phải. Trong phát âm tần số cao, chỉ một phần dây thanh phía trước rung động,
với độ căng dây thanh rất lớn [5], [8], [21].
* Thuyết cơ đàn hồi – khí động học
Ngày nay thuyết này được thừa nhận rộng rãi, người ta cho rằng âm
thanh được tạo ra do sự tương tác giữa áp lực khí động học và các đặc tính cơ
học của thanh quản.
Quátrì
nh phát âm bắt đầu ở thìthở ra, cơ liên phễu làm hai sụn phễu
tiến sát lại gần nhau, cơ nhẫn phễu bên làm mấu thanh sụn phễu quay vào trong
làm thanh môn khép lại ở tư thế phát âm. Luồng hơi từ phổi đi lên gặp vật cản
làm tăng dần áp lực không khíhạ thanh môn cho tới khi thanh môn mở ra,
ngay lập tức áp lực không khíhạ thanh môn giảm xuống, hai dây thanh lại trở