Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi chức năng mũi xoang trên bệnh viêm mũi xoang tại khoa tai mũi họng BVTW thái nguyên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

VŨ QUANG HUY

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI
CHỨC NĂNG MŨI XOANG TRÊN BỆNH VIÊM MŨI XOANG
TẠI KHOA TAI MŨI HỌNG BỆNH VIỆN
TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÁI NGUYÊN, 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

VŨ QUANG HUY

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI
CHỨC NĂNG MŨI XOANG TRÊN BỆNH VIÊM MŨI XOANG
TẠI KHOA TAI MŨI HỌNG BỆNH VIỆN

TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành: Tai - Mũi - Họng
Mã số: CK 62 72 53 05

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS TRẦN DUY NINH

THÁI NGUYÊN, 2019


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu riêng của tôi, tất cả các số
liệu do chính tôi thu thập và kết quả trong luận án này là trung thực và chưa
có ai công bố trong bất kì một công trình nghiên cứu nào khác.
Tôi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của các số liệu và kết quả
xử lí số liệu trong nghiên cứu này.
Tác giả

VŨ QUANG HUY


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành khóa học và hoàn tất luận văn này tôi xin trân trọng cảm ơn:
Đảng uỷ, Ban Giám hiệu và phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Tai Mũi
Họng Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi
trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Với tất cả sự kính trọng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
PGS.TS. Trần Duy Ninh, người thầy đã hết lòng dìu dắt, chỉ bảo, và

truyền đạt cho tôi nhiều kiến thức quý báu trong suốt thời gian học tập và làm
nghiên cứu này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
PGS.TS. Nguyễn Công Hoàng Chủ nhiệm bộ môn Tai Mũi Họng, người
thầy đã tận tình dạy bảo và khích lệ tinh thần để tôi không ngừng học tập và
nâng cao kiến thức.
Tôi xin chân thành cảm ơn:
- Khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã hết lòng
tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và làm nghiên cứu.
- Đảng ủy, Ban Giám đốc, khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Trung ương
Thái Nguyên đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện cho tôi học tập và công tác tốt.
Cuối cùng, tôi xin dành tất cả tình cảm yêu quý, kính trọng và biết ơn tới:
Những người đồng nghiệp, những anh chị đi trước luôn sát cánh động
viên, giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu
Những người thân trong gia đình, bạn bè, đã hết lòng giúp đỡ và động
viên tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Thái Nguyên, tháng 11 năm 2019

VŨ QUANG HUY


CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CD

: Cuốn dưới

CG

: Cuốn giữa

CLVT

: Cắt lớp vi tính

HPQ

: Hen phế quản

KG

: Khe giữa

MBH

: Mô bệnh học

MX

: Mũi - xoang

NM

: Niêm mạc

PHLN

: Phức hợp lỗ ngách

PL

: Polyp

PT

: Phẫu thuật

PTNS

: Phẫu thuật nội soi

PTNSCNMX

: Phẫu thuật nội soi chức năng mũi - xoang

TNDD - TQ

: Trào ngược dạ dày - thực quản

TS

: Tiền sử

VĐXMT

: Viêm đa xoang mạn tính

VMX

: Vách mũi - xoang

VN

: Vách ngăn

VX

: Viêm xoang


MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
LỜI CẢM ƠN
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ .............................................................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN .......................................................................................................... 4
1.1. Một số điểm cơ bản về giải phẫu ứng dụng và giải phẫu nội soi mũi xoang ........ 4
1.2. Sinh lý mũi xoang ....................................................................................................................... 10
1.3. Phẫu thuật nội soi mũi xoang ............................................................................................ 30
1.4. Tình hình nghiên cứu về phẫu thuật NSCNMX trên thế giới và ở Việt Nam ....34
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...... 41
2.1. Đối tượng nghiên cứu .............................................................................................................. 41
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu .................................................................................. 41
2.3. Phương pháp nghiên cứu ....................................................................................................... 41
2.4. Đánh giá kết quả điều trị ....................................................................................................... 42
2.5. Các tiêu chuẩn, phân loại biến số, chỉ số ................................................................ 42
2.6. Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định VĐXMT ................................................................ 44

2.7. Tiêu chuẩn chỉ định điều trị ................................................................................................ 49
2.8. Chỉ định phẫu thuật .................................................................................................................... 53
2.9. Xử lý kết quả ................................................................................................................................... 55
2.10. Đạo đức nghiên cứu ................................................................................................................ 55
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................................... 56
3.1. Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu ........................................................... 56
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ................ 60
3.3. Kết quả phẫu thuật ...................................................................................................................... 64


CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................................................ 69
4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ............................................................................ 69
4.2. Về lâm sàng ...................................................................................................................................... 71
4.3. Cận lâm sàng ................................................................................................................................... 72
4.4. Chẩn đoán ........................................................................................................................................... 74
4.5. Điều trị .................................................................................................................................................. 75
4.6. Kết quả điều trị .............................................................................................................................. 76
CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN ............................................................................................................ 77
KHUYẾN NGHỊ .................................................................................................................................... 79
TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................................................ 80
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới................................................................................ 56
Bảng 3.2. Đặc điểm dân tộc, nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu ..................... 57
Bảng 3.3. Tiền sử bệnh lý tai, họng thanh quản .............................................................................. 58
Bảng 3.4. Tỷ lệ các triệu chứng cơ năng ................................................................................................. 60
Bảng 3.5. Mức độ các triệu chứng cơ năng .......................................................................................... 60

Bảng 3.6. Tình trạng sưng nề, biến dạng vùng mũi, mặt ....................................................... 61
Bảng 3.7. Đánh giá tổng quát mức độ thông thoáng của hốc mũi ............................... 61
Bảng 3.8. Đánh giá mức xuất tiết của niêm mạc hốc mũi .................................................... 62
Bảng 3.9. Đánh giá tình trạng vách ngăn, cuốn mũi ................................................................... 62
Bảng 3.10. Đánh giá tình trạng khe mũi, cửa mũi sau.............................................................. 63
Bảng 3.11. Vị trí mũi xoang tổn thương trên phim CLVT .................................................. 63
Bảng 3.12. Các loại phẫu thuật NSCNMX được sử dụng .................................................... 64
Bảng 3.13. Tỷ lệ các triệu chứng cơ năng không còn sau phẫu thuật ...................... 64
Bảng 3.14. Tình trạng sung nề, biến dạng vùng mũi, mặt sau phẫu thuật .......... 65
Bảng 3.15. Mức độ thông thoáng của hốc mũi sau phẫu thuật ....................................... 65
Bảng 3.16. Tình trạng vách ngăn, cuốn mũi tốt sau phẫu thuật ..................................... 66
Bảng 3.17. Tình trạng khe mũi, cửa mũi sau sau phẫu thuật............................................. 66
Bảng 3.18. Bác sỹ đánh giá sau đợt điều trị......................................................................................... 67
Bảng 3.19. Bệnh nhân đánh giá sau đợt điều trị.............................................................................. 67
Bảng 3.20. Kết quả khám sau 1 tháng ........................................................................................................ 68
Bảng 3.21. Kết quả khám sau 3 tháng ........................................................................................................ 68


DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ

Hình 1.1. Thành ngoài hốc mũi ............................................................................................................................. 5
Hình 1.2. Phức hợp lỗ ngách .................................................................................................................................... 6
Hình 1.3. Sơ đồ xoang hàm và lỗ thông xoang .................................................................................... 7
Hình 1.4. Sơ đồ lỗ thông xoang trán ................................................................................................................ 9
Hình 1.5. Các xoang cạnh mũi ........................................................................................................................... 10
Hình 1.6. Hình ảnh niêm mạc mũi xoang trên tiêu bản........................................................... 11
Hình 1.7. Vận chuyển niêm dịch trong xoang hàm ..................................................................... 15
Hình 1.8. Vận chuyển niêm dịch các xoang trán, sàng, bướm ........................................ 16
Hình 1.9. Sơ đồ dẫn lưu của các xoang .................................................................................................... 16
Hình 1.10. Hình ảnh nội soi hốc mũi trái................................................................................................ 18

Hình 1.11. Phức hợp lỗ - ngách......................................................................................................................... 20
Hình 2.1. Phim chụp CLVT bệnh nhân có polyp ........................................................................... 44
Hình 2.2. Polyp độ 3 ...................................................................................................................................................... 46
Hình 2.3. Polyp độ 4 ...................................................................................................................................................... 46
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử mắc bệnh mũi xoang ........................................ 58
Biểu đồ 3.2. Lý do vào viện của đối tượng nghiên cứu .......................................................... 59


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm xoang (VX) là một trong những bệnh hay gặp nhất trong chuyên
khoa Tai-Mũi-Họng, bệnh có thể xuất hiện ở cả người lớn và trẻ em, tiến triển
kéo dài, ảnh hưởng nhiều đến sức khoẻ và khả năng học tập, lao động. Trên thế
giới, viêm xoang mạn tính (VXMT) cũng là một bệnh rất phổ biến, được coi là
có tỷ lệ mắc cao hơn cả viêm khớp và cao huyết áp [31], Kaliner MA và cộng
sự báo cáo năm 2017 rằng VXMT gặp gần 15% dân số Mỹ (khoảng 30 triệu
người). Tại châu Âu ước tính khoảng 5% dân số bị viêm xoang mạn tính [58].
Trên thế giới. Năm 1901, Hirschman lần đầu tiên thăm khám khe giữa
bằng ống nội soi bàng quang Nitze [7]. Những năm sau khe giữa và cuốn giữa
càng biết rõ hơn nhờ những ứng dụng nội soi của các tác giả Buiter 1981 [21],
Stemberger 1984, [39,40], Terrier, Friedrich 1984 [28], Kenndy 1985 [31]. Sù
ra đời của chụp CLVT giúp cho việc chẩn đoán dị hình khe giữa đặc biệt rõ
ràng hơn. Phẫu thuật khám nội soi mòi xoang lần đầu tiên xuất hiện ở Châu âu
vào năm 1978 qua báo cáo của tác giả Messerklinger [36] ở Áo và Wigand ở
Đức. Kỹ thuật này phổ biến ở Mỹ vào thập kỷ 80 nhờ công của Kennedy và
các cộng sự. Năm 1987 Zinreich [41], Kennedy [31] chỉ ra các dị hình vùng
khe giữa qua nội soi, CLVT và tầm quan trọng của hai kỹ thuật này trong chẩn
đoán vàđiều trị viêm xoang. Năm 1991 Bolger và cộng sự đã nhắc đến dị hình
khe giữa và vai trò của chụp CLVT kết hợp với NSMX, Calhoun [27] và Loyd

[35,33] cho thấy xoang hơi trong cuốn giữa có liên quan đến các bệnh lý mòi
xoang. Stamberger [40], Hawke (1997) nêu lên mối liên quan giữa dị hình khe
giữa với viêm xoang mạn tính. Năm 2001 Krzeski, Tomaszewska [32] đã đưa
ra hệ thống phân loại vách mũi xoang gồm 4 vùng, cùng trong năm đó
Kennedy [31] đã tổng kết các dị hình hốc mũi trong đó có dị hình cuốn giữa
Theo một thống kê trong 5 năm tại viện Tai - Mũi - Họng Trung ương,
trong tổng số các bệnh nhân đến khám chữa bệnh vì VX, độ tuổi lao động từ


2
16-50 chiếm gần 87%, viêm mũi xoang là một bệnh mạn tính, dai dẳng và
khó chữa các bệnh nhân đến thường là phải phẫu thuật để điều trị [65]. . Năm
1997, Nguyễn Tấn Phong đã áp dụng phẫu thuật nội soi mũi-xoang để điều trị
nhức đầu do dị dạng khe mũi giữa, nghiên cứu áp dụng kỹ thuật nội soi trong
chỉnh hình cuốn mũi và trong điều trị viêm xoang hàm [12,13]. Năm 1997
Nguyễn Tấn Phong đã mô tả rất chi tiết về giải phẫu vùng khe giữa và các dị
hì
nh có thể gặp ở vùng này các phương pháp PTNSMX điều trị các dị hình
khe giữa và dị hình cuốn giữa trong “Phẫu thuật nội soi mũi xoang” [13].
Năm 1997 Nguyễn Thị Ngọc Dung và cộng sự báo cáo kết quả điều trị viêm
xoang hàm tại hội nghị TMH thành phố HCM. Năm 2005 Nguyễn Tấn Phong
đã mô tả rất kỹ hình ảnh của vùng khe giữa và các hình ảnh dị hình vùng khe
giữa trong "Điện quang trong chẩn đoán TMH" [14]. Năm 1998 Nguyễn
Ngọc Minh và cộng sự đã nêu một số nhận xét về phẫu thuật NSMX tại đại
hội TMH lần X vào tháng 5 năm 1999. Năm 2001, Nguyễn Thị Thanh Bình
đã nói về khả năng phát hiện dị hình vùng khe giữa qua néi soi và chụp CLVT
trên bệnh nhân viêm xoang mạn tính [11]. Năm 2001, Nguyễn Kim Tôn đã
mô tả đặc điểm dị hình vách ngăn mũi [19]. Năm 1999 VõThanh Quang nêu
những thành tựu nhất định trong giải quyết dị hình cuốn giữa [15
Bệnh viêm mũi xoang có xu hướng gia tăng do quátrình đô thị hoá,

công nghiệp hoá, ô nhiễm môi trường và biến đổi khí hậu. Do đặc điểm kéo
dài, dai dẳng và khó chữa nên VMX được xếp vào danh mục các bệnh mạn
tí
nh như hen, cao huyết áp... có thể dẫn đến các biến chứng nặng nề gây nguy
hiểm cho tính mạng người bệnh.
Viêm mũi xoang ảnh hưởng rất lớn tới sức khoẻ, chất lượng cuộc sống
của người bệnh và có thể gây ra một số biến chứng nguy hiểm như tổn thương
thần kinh hậu nhãn cầu, apxe não [1], [47]. Đồng thời cũng là gánh nặng về
kinh tế cho người bệnh và xã hội bởi các chi phí cho khám, điều trị bệnh.


3
Vào đầu thập kỷ 80, nhờ vào những tiến bộ trong hiểu biết về sinh bệnh
học của niêm mạc mũi - xoang và những thay đổi căn bản trong quan điểm về
cơ chế sinh bệnh VX, một phương pháp mới trong điều trị ngoại khoa các VX
đã ra đời, đó là phẫu thuật nội soi chức năng mũi - xoang.
Phẫu thuật NSCNMX đã chứng tỏ tính ưu việt không thể phủ nhận
được so với các phương pháp phẫu thuật tiệt căn kinh điển trong điều trị VX
MT. Về nguyên tắc, phẫu thuật này đã chú trọng đến việc bảo tồn và tạo điều
kiện cho sự phục hồi chức năng sinh lý của hệ thống niêm mạc mũi - xoang
sau mổ, nhằm đưa các xoang trở lại trạng thái tự dẫn lưu bình thường, nhờ đó
phẫu thuật đã đem lại những kết quả khả quan và ngày càng trở thành một
phương pháp điều trị được lựa chọn. Tuy vậy vẫn còn nhiều trường hợp thất
bại, bệnh tái phát dai dẳng kéo dài và đã trở thành thách thức cho các nhà Tai
Mũi Họng [32].
Tại Việt Nam đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về phẫu thuật nội
soi chức năng MX [11], [13], [14],[15] đang được sử dụng rộng rãi , thậm chí
có ý kiến cho rằng phẫu thuật này đang bị lạm dụng dẫn đến kết quả không tốt
trong điều trị VĐXMT. Tại khoa Tai Mũi Họng, Bệnh viện Trung Ương Thái
Nguyên đã triển khai kỹ thuật PTNSCNMX nhiều năm nay. Để đánh giá kết

quả, đồng thời rút ra bài học kinh nghiệm trong quá trình điều trị bệnh nhân
VMX, chúng tôi hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội
soi chức năng mũi xoang trên bệnh viêm mũi xoang tại khoa Tai Mũi Họng
bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên” với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân viêm mũi xoang
mạn tính.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi chức năng mũi xoang trên bệnh
viêm mũi xoang mạn tính.


4
CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1. Một số điểm cơ bản về giải phẫu ứng dụng và giải phẫu nội soi mũi xoang
1.1.1. Hốc mũi
Là một khoang rỗng của khối xương mặt bao gồm bốn thành: thành
ngoài, thành trên, thành dưới và thành trong. Trong đó liên quan nhiều nhất
đến nội soi mũi xoang là thành trên vàthành ngoài [8],[29].
1.1.1.1. Thành trên
Gồm mảnh sàng ở phía trong và phần ngang xương trán ở phía ngoài,
tạo thành trần các xoang sàng. Chỗ tiếp nối giữa 2 thành phần trên là chân
bám vào thành trên hốc mũi của rễ đứng xương cuốn giữa theo chiều dọc
trước sau.
1.1.1.2. Thành ngoài
Thành ngoài là vách mũi xoang, có khối bên xương sàng gồm nhiều
nhóm xoang sàng. Mặt ngoài khối sàng là một phần của thành ngoài hốc mắt,
đây là vùng rất nhạy cảm trong phẫu thuật nội soi vì rất dễ bị tổn thương.
1.1.1.3. Các cuốn mũi

Thông thường có 3 cuốn mũi đi từ dưới lên trên gồm: cuốn dưới, cuốn
giữa, cuốn trên. Cấu tạo của cuốn gồm có xương ở giữa và bên ngoài được
bao phủ bởi niêm mạc đường hô hấp.


5

Hình 1.1. Thành ngoài hốc mũi [10]
1. Xoang trán

8. Xoăn mũi dưới

15. Khẩu cái mềm

21. Mạc hầu - nền

2. Xoăn mũi trên

9. Thềm mũi

16. Mảnh ngang

22. Phần nền xương chẩm

3. Ngách mũi trên

10. Tiền đình mũi

xương khẩu cái

23. Hạnh nhân hầu

4. Xoăn mũi giữa

11. Ngách mũi dưới

17. Ngách hầu

24. Xoang bướm

5. Đê mũi

12. Mỏm khẩu cái

18. Lỗ vòi tai

25. Tuyến yên trong hố yên

6. Tiền đình ngách

xương hàm trên

(Eustachi)

26. Lỗ xoang bướm

mũi giữa

13. Ống răng cửa

19. Gờ vòi

27. Ngách bướm sàng

7. Nách mũi giữa

14. Lưỡi

20. Lỗ mũi - hầu

1.1.1.4. Các ngách mũi
- Ngách mũi dưới: Lỗ lệ nằm ở phía trước - trên, phần tư sau trên là
mỏm hàm của xương cuốn dưới tiếp nối với xương khẩu cái, đây là vùng
mỏng nhất của vách mũi - xoang để chọc vào xoang hàm.
- Ngách mũi giữa: Có 4 cấu trúc giải phẫu rất quan trọng đó là mỏm
móc, bóng sàng, khe bán nguyệt và phức hợp lỗ ngách.
+ Mỏm móc: Là một xương nhỏ hình liềm, nằm ở thành ngoài hốc mũi có
chiều cong ngược ra sau. Mỏm móc che khuất lỗ thông xoang hàm ở phía sau.


6
Mỏm móc có thể có các dạng giải phẫu đặc biệt: quá phát hoặc đảo chiều, gây
chèn ép làm hẹp đường dẫn lưu của các xoang ở vùng khe bán nguyệt.
+ Bóng sàng: Là một tế bào sàng trung gian, thành trước bám ngang
vào mái trán - sàng, đi vòng xuống dưới và ra sau để tiếp nối với mảnh nền
cuốn giữa.
+ Khe bán nguyệt: Là một khe lõm nằm giữa mỏm móc và bóng sàng
có hình trăng lưỡi liềm cong ra sau, từ khe giữa đi qua rãnh bán nguyệt sẽ vào
một rãnh hình máng chạy dọc từ trên xuống. Rãnh này có hình phễu nên được
gọi là phễu sàng.

+ Phức hợp lỗ ngách:

Hình 1.2. Phức hợp lỗ ngách [55]

Giới hạn bởi các xoang sàng trước, cuốn giữa và mỏm móc, gồm chủ
yếu là ngách trán-sàng và khe bán nguyệt, có lỗ thông của các xoang hàm,
xoang trán và xoang sàng trước. Đây có thể coi là vùng ngã tư dẫn lưu của
các xoang vào hốc mũi. Bất kỳ một cản trở nào ở vùng này đều có thể gây
tắc nghẽn sự dẫn lưu các xoang và dẫn đến viêm xoang. Đây là vùng giải
phẫu đóng vai trò quan trọng trong cơ chế sinh bệnh viêm xoang.


7
- Ngách mũi trên: Có lỗ thông của các xoang sau, dẫn lưu xuống cửa
mũi sau [8], [29].
1.1.1.5. Mạch máu và thần kinh của mũi
- Động mạch:
Mũi được cung cấp bởi các nhánh của cả hệ cảnh trong (ĐM mắt cho
nhánh ĐM sàng trước và ĐM sàng sau) và hệ cảnh ngoài (ĐM hàm trong).
- Tĩnh mạch: Đổ vào TM hàm trong, TM mắt và TM mặt.
- Thần kinh: Thần kinh giác quan là dây khứu giác. Thần kinh cảm giác
là các nhánh của dây mắt và bướm khẩu cái (V2).
1.1.2. Các xoang cạnh mũi
1.1.2.1. Xoang hàm
Là hốc rỗng nằm trong xương hàm trên có hình tháp đồng dạng với
xương hàm trên gồm ba mặt, đáy và đỉnh.
- Đáy (nền) xoang hàm: Giáp ranh với hố mũi, tạo nên thành ngoài hốc mũi.
2

3

3

1

4
1. Mảnh thủng
4. Lỗ thông xoang hàm

2. Mảnh đứng
5. Xoang hàm

5
3. Hốc mắt

Hình 1.3. Sơ đồ xoang hàm và lỗ thông xoang [3], [20]


8
+ Lỗ thông xoang hàm là một ống nhỏ, rộng khoảng 2,5mm, nằm ở 1/4
trong - sau - trên, đổ vào hốc mũi ở vùng PHLN.
+ Lỗ thông xoang hàm thường nằm sâu trong phễu sàng và bị mỏm
móc che khuất. Khoảng 10-38% có thể có thêm một hoặc vài lỗ thông xoang
phụ do thiếu niêm mạc vùng fontanelles trước tạo nên nhưng không phải là
đường dẫn lưu sinh lý bình thường của xoang.
- Đỉnh xoang hàm: nằm về phía xương gò má.
- Ba mặt:
+ Mặt trước là mặt má.
+ Mặt trên là mặt ổ mắt, cấu tạo sàn ổ mắt.
+ Mặt sau liên qua đến hố chân bướm hàm.
Thể tích của xoang hàm ở người lớn theo nghiên cứu trên xác người

Việt trưởng thành của bộ môn Tai Mũi Họng Đại học Y-Dược TP Hồ Chí
Minh do Võ Thị Ngọc Hân thực hiện là 12 cm3 [8], [20], [35].
1.1.2.2. Xoang trán
Xoang trán là hốc rỗng nằm trong xương trán ngay trên hố mũi, có vách
xương ngăn đôi thành hai xoang trán. Thành trước dày khoảng 3-4 mm, thành
sau dày khoảng 1mm, liên quan trực tiếp đến màng não cứng và thùy trán.
Thành trong là vách xương giữa 2 xoang. Đáy xoang nằm trên ổ mắt và các
xoang sàng trước, thu hẹp dần thành hình phễu (phễu trán), đi chếch xuống
dưới và ra sau tạo nên ngách.


9

1
2
3
7

4

8

5
6
Hình 1.4. Sơ đồ lỗ thông xoang trán
1. Xoang trán
4. Rãnh bán nguyệt
7. Cuốn mũi

2. Ống trán mũi

5. Đê mũi
8. Bóng sàng

3. Phễu trán
6. Mỏm móc

1.1.2.3. Xoang sàng
Là một hệ thống có từ 5-15 hốc xương nhỏ gọi là các tế bào sàng, nằm
trong hai khối bên của xương sàng, bên trong có nhiều vách ngăn chia thành
các ô nhỏ, đó chính là các TB sàng [8]
- Xoang sàng trước: Gồm những TB nằm ở phía trước mảnh nền cuốn
giữa và dẫn lưu vào ngách giữa vùng phễu sàng, liên quan với lỗ thông xoang
hàm. Phía trước có 1 tế bào rất to, tạo thành một ụ nằm ngang tầm với cuốn
giữa ngay trước đầu dưới ngách trán gọi là Agger nasi hay “đê mũi” [53], [54].
- Xoang sàng sau: Thường gồm 3 tế bào nằm sau mảnh nền cuốn giữa
và dẫn lưu vào nghách trên. TB sàng sau cùng có kích thước lớn nhất gọi là
TB trước bướm hay TB Onodi [54].


10

Hình 1.5. Các xoang cạnh mũi [10]
1. Nhãn cầu
2. Các xoang sàng
3. Mỡ và các cơ của ổ mắt
4. Các xoang bướm
5. Não

6. Thần kinh thi giác (II)
7. Thành trong ỏ mắt

8. Mách mũi
9. Ổ mũi

1.1.2.4. Xoang bướm
Xoang bướm là hốc xương nằm trong xương bướm và có một vách xương
mỏng ngăn chia thành hai xoang bướm không đều nhau: xoang bướm phải và
xoang bướm trái. Có kích thước mỗi chiều khoảng 2cm, lỗ thông xoang hình bầu
dục, nằm ở thành trước đổ vào hốc mũi ở ngách bướm sàng.
1.2. Sinh lý mũi xoang
1.2.1. Cấu tạo niêm mạc mũi xoang
Hốc mũi và các xoang cạnh mũi được phủ bởi niêm mạc đường hô hấp,
đặc trưng bởi các tế bào trụ có lông chuyển, gồm 3 lớp [22], [24], [40].
1.2.1.1. Lớp biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển: Gồm có bốn loại tế bào
- Tế bào trụ có lông chuyển: Chiếm 80% các TB biểu mô niêm mạc
xoang. Đó là các TB hình trụ, bề mặt có khoảng 50-200 lông chuyển, mỗi
lông chuyển dài 5-7μm, rộng 0,2-0,3μm. Các lông chuyển hoạt động trong
môi trường dịch tạo nên sóng vận động lông chuyển có tác dụng vận chuyển
chất nhầy [25].


11
- Tế bào trụ không có lông chuyển: Bề mặt được bao phủ bởi các lông
mao kích thước 2 x 0,1µ, làm tăng diện tích bề mặt của biểu mô. Theo
Mygind vàPetruson, các nhung mao này còn cung cấp chất dịch cho khoảng
liên lông chuyển, một phần quan trọng đối với hoạt động lông - nhầy.
- Tế bào tuyến (TB hình đài, TB nhu mô hay TB Goblet): Còn gọi là TB
chế tiết vì có chức năng chính là tiết ra chất nhầy giàu hydrate carbone, dịch
tiết này tạo nên độ dày của lớp chất nhầy trên bề mặt biểu mô.
- Tế bào đáy: Nằm trên màng đáy của tế bào biểu mô, đây là các tế
bào nguồn có thể biệt hóa trở thành tế bào biểu mô để thay thế cho các tế

bào đã chết [26].

Hình 1.6. Hình ảnh niêm mạc mũi xoang trên tiêu bản [24]

1.2.1.2. Lớp màng đáy
Ngăn cách giữa lớp biểu mô và mô liên kết, thành phần gồm các sợi
liên võng và một chất vô định hình. Bề mặt của màng không kín mà có các lỗ
thủng nhỏ li ti, do đó bạch cầu và các chất có thể di chuyển qua lại giữa mô
liên kết và các biểu mô.


12
1.2.1.3. Lớp mô liên kết dưới biểu mô
Gồm các tế bào thuộc hệ thống võng và các thành phần mạch máu thần kinh, nằm giữa biểu mô và màng sụn (hoặc màng xương), gồm các tế
bào thuộc hệ thống liên võng. Chia thành 3 lớp:
- Lớp lympho: Là nguồn tế bào cung cấp các globulines miễn dịch.
- Lớp tuyến: Chứa các tuyến dưới niêm mạc tiết ra chất nhầy.
- Lớp mạch máu và thần kinh: Gồm các mạch máu của niêm mạc mũi
xoang và hệ thần kinh phó giao cảm chi phối các tuyến bài tiết.
1.2.1.4. Lớp chất nhầy
- Đặc điểm:
Niêm mạc mũi xoang được bao phủ bởi lớp chất nhầy mỏng, do các tế
bào chế tiết và tuyến dưới niêm mạc tiết ra, thành phần gồm 95% nước, 3%
chất hữu cơ và 2% muối khoáng. Lớp chất nhầy này có vai trò quan trọng, tạo
thành một mặt phẳng trung gian giữa niêm mạc và không khí được hít vào, là
nơi diễn ra các hoạt động trao đổi chất và loại bỏ ngoại vật.
Tính chất đặc biệt nhất của dịch nhầy mũi - xoang là khả năng thay đổi
độ pH rất nhanh, từ dung dịch acid pH=3 hoặc pH=4, nó có thể trở về pH=7
chỉ trong vài phút, bình thường chất nhầy là dung dịch kiềm nhẹ, sự thay đổi
pH có thể kéo theo sự chuyển dạng tức thì của chất nhầy từ gel sang sol và

ngược lại. Các nghiên cứu cho thấy rằng, chất nhầy có độ nhớt thấp và độ đàn
hồi cao sẽ được niêm mạc mũi vận chuyển nhanh hơn [36].
- Thành phần sinh hóa:
Dịch nhầy mũi - xoang chứa rất nhiều mucin làm cho nó có độ đàn hồi
và độ nhớt cao. Mucin là thành phần hữu cơ quan trọng nhất trong dịch tiết,
có phân tử lượng lớn. Đó là một glycoprotein có tính acid nhẹ, gồm protein
kết hợp với phức hợp polysaccharit chứa acid mucotin sulfuric, do các tế bào
nhu mô tiết ra. Vai trò chính của nó là giữ và loại bỏ các dị vật nhỏ không qua
hoạt động thanh thải lông - nhầy hoặc bằng các cơ chế bảo vệ khác như xì


13
mũi, hắt hơi… Mucin còn có tác dụng bảo vệ niêm mạc trong trường hợp
nhiệt độ, độ ẩm thấp hoặc hít phải khí lạ, thêm nữa nó có thể làm vô hiệu hóa
virus bằng cách giữ chúng lại. Nước là thành phần cơ bản chiếm 95% dịch
nhầy, giữ vai trò không thể thiếu đối với hoạt động lông chuyển. Nước trong
dịch nhầy được cung cấp bởi các tuyến thanh dịch, dịch thấm của TB biểu mô
và từ sự ngưng tụ hơi nước trong không khí thở vào trong mũi [36].
1.2.2. Sinh lý niêm mạc mũi xoang
1.2.2.1. Hoạt động thanh thải lông - nhầy
- Vận động của lông chuyển: Lông chuyển trên bề mặt niêm mạc mũi
xoang vận động không ngừng trong lớp thảm nhầy. Đó là chuyển động tròn
của các lông chuyển theo chiều kim đồng hồ, mỗi lông sẽ tạo nên một sóng
kích thích đối với các lông bên cạnh làm cho nó chuyển động theo, sau đó các
lông căng ra và quét theo cùng một hướng tạo nên một làn sóng liên tục vận
chuyển chất nhầy. Độ đàn hồi và độ nhớt của lớp chất nhầy là hai yếu tố cơ
bản quyết định hoạt động của lông chuyển.
- Hoạt động thanh thải: Là một quá trình sinh lý cơ bản của niêm mạc
mũi xoang, nó chỉ hoạt động có hiệu quả khi có hoạt động của lông chuyển và
một thảm chất nhầy tương ứng. Có 3 yếu tố chính quyết định sự di chuyển

bì
nh thường của chất nhầy đó là: số lượng, chất lượng dịch nhầy và vận
động lông chuyển. Về lý thuyết, lớp sol quá mỏng hoặc ngược lại, quá dầy
đến mức các đầu mút của lông chuyển không tới được lớp gel, đều ảnh
hưởng tới hoạt động thanh thải. Ngoài ra, cấu trúc lông chuyển và chất
lượng của lớp niêm dịch quanh lông cũng ảnh hưởng đến quá trình di
chuyển của dịch nhầy [22].
1.2.2.2. Sự thông khí và sự dẫn lưu bình thường của xoang
Hai chức năng đảm bảo toàn bộ vai trò của xoang là sự thông khí và
sự dẫn lưu.


14
- Sự thông khí bình thường của xoang liên quan đến hai yếu tố là
kích thước của lỗ thông mũi xoang và đường dẫn lưu của lỗ thông mũi
xoang vào hốc mũi.
- Sự dẫn lưu bình thường của xoang nhờ sự phối hợp của hai chức năng
tiết dịch và vận chuyển của tế bào lông chuyển. Dịch nhầy cùng các hạt dị vật
và vi khuẩn sẽ được vận chuyển từ trong xoang ra mũi qua các lỗ thông xoang
tự nhiên. Sự dẫn lưu bình thường của niêm dịch xoang phụ thuộc vào số
lượng, thành phần, độ quánh của dịch tiết vào hoạt động của lông chuyển tình
trạng lỗ thông tự nhiên của xoang, đặc biệt là vùng phức hợp lỗ ngách.
1.2.2.3. Sự vận chuyển niêm dịch trong xoang
* Sự vận chuyển niêm dịch trong xoang hàm
- Trong xoang hàm, sự vận chuyển của dịch tiết bắt đầu từ đáy xoang
rồi lan ra xung quanh, lên các thành của xoang theo kiểu hình sao, dịch vận
chuyển dọc theo thành trước, trong, sau, thành ngoài để đi lên trên trần xoang,
từ đây dịch tiết tập trung về lỗ thông của xoang hàm [22].
- Khi niêm dịch đã vượt qua lỗ thông của xoang nó vẫn chưa đến được
khe giữa. Dịch này còn phải đi qua một hệ thống phức hợp phễu sàng rất chật

hẹp, nằm dọc theo thành bên hốc mũi. Thông thường lỗ thông tự nhiên của
xoang hàm mở vào 1/3 sau của đáy phễu sàng. Phễu sàng được tạo bởi mỏm
móc ở phía trước và thành ngoài của ổ mắt xương giấy ở phía ngoài. Niêm
dịch trong xoang hàm vận chuyển dọc theo phễu sàng để đi qua rãnh bán
nguyệt, vượt qua mặt trong cuốn giữa ở phần sau để đổ vào họng mũi [56].


15

Hình 1.7. Vận chuyển niêm dịch trong xoang hàm [21]

* Vận chuyển niêm dịch trong xoang sàng [49]
- Những TB sàng có lỗ thông nằm ở đáy thì niêm dịch sẽ vận chuyển
theo đường thẳng xuống lỗ thông xoang. Những xoang sàng có lỗ thông cao,
nằm trên thành của xoang thì sự vận chuyển niêm dịch sẽ đi xuống vùng đáy,
rồi đi lên để đổ vào lỗ thông của xoang. Các tế bào sàng nằm ở phía trước
dưới chân bám cuốn giữa sẽ đổ các dịch tiết vào vùng phễu sàng. Các tế bào
sàng nằm ở phía sau và trên chân bám cuốn giữa thì đổ dịch tiết vào ngách
trên, rồi đổ vào ngách bướm sàng. Nếu có thêm cuốn thứ tư hay là cuốn thứ
năm cùng với các tế bào sàng tương ứng với nó thì các dịch tiết từ các tế bào
sàng này cũng đổ về ngách bướm sàng.
* Vận chuyển niêm dịch trong xoang trán [49]
Xoang trán có đặc điểm vận chuyển niêm dịch riêng biệt. Niêm dịch bắt
đầu vận chuyển từ thành trong của xoang, đi lên phía trên rồi dọc theo thân
của xoang trán ra phía sau và ra phía ngoài, rồi đi dọc theo thành trước và


16
thành sau của xoang để cùng hội tụ về lỗ thông xoang. Tuy vậy, chỉ có một
phần dịch thoát ra ngoài, phần còn lại đi qua lỗ thông xoang, đến thành trong

của xoang, để tiếp tục lặp lại chu trình vận chuyển trong xoang.

Hình 1.8. Vận chuyển niêm dịch các xoang trán, sàng, bướm [38]

* Vận chuyển niêm dịch trong xoang bướm [49]
Vận chuyển niêm dịch trong xoang bướm tùy thuộc vào lỗ thông của
xoang. Thông thường niêm dịch được vận chuyển theo đường xoáy trôn ốc mà
đỉnh đường xoáy là lỗ thông xoang bướm. Từ lỗ thông của xoang bướm, niêm
dịch đi xuống phía dưới để đổ vào ngách bướm sàng.

Hình 1.9. Sơ đồ dẫn lưu của các xoang [6]