Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng và thương tổn giải phẫu bệnh chấn thương động mạch chi dưới tại bệnh viện hữu nghị việt đức giai đoạn 2017 2019

B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI

ON HU HOT

ĐặC ĐIểM DịCH Tễ HọC LÂM SàNG Và THƯƠNG
TổN
GIảI PHẫU BệNH CHấN THƯƠNG ĐộNG MạCH CHI
DƯớI
TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIệT ĐứC GIAI ĐOạN
2017-2019
Chuyờn ngnh : Ngoi khoa
Mó s
: 60720123
LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
1. PGS.TS. Nguyn Hu c
2. TS. V Ngc Tỳ

H NI - 2019


LỜI CẢM ƠN
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn
PGS.TS. Nguyễn Hữu Ước, TS. Vũ Ngọc Tú, Người thầy đã trực tiếp hướng
dẫn, dạy bảo và giúp đỡ cho tôi rất nhiều trong học tập và trong quá trình
thực hiện luận văn này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến: PGS.TS. Đoàn Quốc Hưng
chủ tịch hội đồng chấm luận văn và các thầy trong hội đồng: PGS.TS.
Nguyễn Xuân Hiền, TS. Dương Đình Toàn, TS. Phạm Hữu Lư, TS.

Phùng Duy Hồng Sơn, đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu để tôi hoàn thành
luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn của mình tới: Ban Giám hiệu, Phòng đào
tạo sau đại học, Bộ môn ngoại Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện và
cho phép tôi bảo vệ luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp
và các khoa, phòng của Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã tạo điều kiện thuận
lợi cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện đề tài.
Tôi xin chân thành cảm ơn đến Tập thể khoa Ngoại tim mạch lồng
ngực, khoa gây mê hồi sức Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã tận tình chỉ bảo,
giúp đỡ và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập và làm
luận văn tốt nghiệp.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban giám đốc, Tập thể khoa
Ngoại Bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định đã cho phép và tạo mọi điều kiện
thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện đề tài này.
Tôi xin cảm ơn sâu sắc Bố mẹ, vợ và các con, anh chị em trong gia
đình, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn đồng hành, chia sẻ, động viên tôi về vật
chất cũng như tinh thần trong học tập và cuộc sống.
Hà Nội, ngày 07 tháng 08 năm 2019
Người viết luận văn
Đoàn Hữu Hoạt


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Đoàn Hữu Hoạt, cao học khóa 26, Trường Đại học Y Hà Nội,
chuyên ngành: Ngoại khoa, xin cam đoan.
1. Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của PGS.TS. Nguyễn Hữu Ước và TS. Vũ Ngọc Tú.
2. Công trình này không trùng` lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 07 tháng 08 năm 2019
Người viết cam đoan

Đoàn Hữu Hoạt


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. Lịch sử phẫu thuật chấn thương mạch máu trên thế giới và Việt Nam........3
1.1.1. Trên thế giới....................................................................................3
1.1.2. Ở Việt Nam......................................................................................4
1.2. Đặc điểm dịch tễ học chấn thương động mạch chi dưới.........................5
1.2.1. Tần suất gặp thương tổn mạch máu chi...........................................5
1.2.2. Đặc điểm tuổi - giới - nghề ngiệp...................................................6
1.2.3. Đặc điểm nguyên nhân - cơ chế chấn thương mạch máu ngoại vi..6
1.2.4. Tình hình sơ cứu và điều trị thực thụ cho bệnh nhân chấn thương
động mạch chi dưới.........................................................................7
1.3. Giải phẫu bệnh chấn thương động mạch chi dưới..................................7
1.3.1. Đại thể.............................................................................................7
1.3.2. Vi thể...............................................................................................9
1.4. Giải phẫu ứng dụng hệ mạch chi dưới..................................................10
1.4.1. Hệ động mạch chi dưới ................................................................10
1.4.2. Hệ tĩnh mạch chi dưới...................................................................14
1.5. Sinh lý bệnh chấn thương động mạch chi dưới.....................................16
1.5.1. Cấu trúc của động mạch................................................................16

1.5.2. Sinh lý bệnh chấn thương động mạch chi dưới.............................16
1.6. Các tổn thương phối hợp.......................................................................18
1.6.1. Các tổn thương tại chỗ ngoài động mạch......................................18
1.6.2. Tổn thương phối hợp toàn thân.....................................................20
1.7. Đặc điểm chẩn đoán chấn thương động mạch chi dưới........................20
1.7.1. Đặc điểm lâm sàng........................................................................20
1.7.2. Đặc điểm cận lâm sàng.................................................................21
1.8. Điều trị chấn thương động mạch chi dưới.............................................24
1.8.1. Sơ cứu ban đầu..............................................................................24


1.8.2. Điều trị phẫu thuật.........................................................................24
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............28
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................28
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn......................................................................28
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................28
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.........................................................28
2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................28
2.4. Thiết kế nghiên cứu...............................................................................29
2.4.1. Chọn mẫu......................................................................................29
2.4.2. Biến số nghiên cứu........................................................................29
2.4.3. Phương pháp thu thập số liệu........................................................34
2.5. Xử lý số liệu..........................................................................................34
2.6. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................34
2.7. Sơ đồ nghiên cứu...................................................................................35
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................36
3.1. Đặc điểm dịch tễ học và lâm sàng.........................................................36
3.1.1. Đặc điểm tuổi bệnh nhân...............................................................36
3.1.2. Đặc điểm giới................................................................................37
3.1.3. Đặc điểm nghề nghiệp...................................................................37

3.1.4. Đặc điểm địa dư............................................................................38
3.1.5. Nguyên nhân gây tai nạn...............................................................38
3.1.6. Cơ chế chấn thương động mạch....................................................39
3.1.7. Tình trạng xử trí trước khi vào viện..............................................39
3.1.8. Thời gian từ lúc tai nạn đến khi vào viện......................................40
3.1.9. Thời gian từ khi vào viện đến khi được mổ..................................40
3.1.10. Thời gian từ khi tai nạn đến khi được phầu thuật.......................41
3.1.11. Dấu hiệu lâm sàng khi vào viện..................................................41
3.1.12. Tổn thương phối hợp tại chỗ.......................................................42


3.1.13. Thương tổn toàn thân phối hợp...................................................42
3.1.14. Các thăm dò cận lâm sàng...........................................................43
3.2. Thương tổn trong mổ và phương pháp phẫu thuật................................44
3.2.1. Thương tổn rách da trong mổ........................................................44
3.2.2. Thương tổn dập nát phần mềm trong mổ......................................44
3.2.3. Vị trí động mạch tổn thương.........................................................45
3.2.4. Hình thái tổn thương động mạch trong mổ...................................45
3.2.5. Phương pháp phẫu thuật phục hồi lưu thông mạch máu...............46
3.2.6. Phẫu thuật mở cân kết hợp............................................................46
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................47
4.1. Đặc điểm dịch tễ học và lâm sàng trước mổ.........................................47
4.1.1. Đặc điểm dịch tễ học.....................................................................47
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng trước mổ........................................................53
4.2. Đặc điểm thương tổn trong mổ và phương pháp phẫu thuật.................58
4.2.1. Mức độ thương tổn rách da, dập nát phần mềm trong mổ............58
4.2.2. Vị trí động mạch tổn thương.........................................................59
4.2.3. Hình thái tổn thương động mạch trong mổ...................................61
4.2.4. Phương pháp phẫu thuật phục hồi lưu thông mạch.......................62
4.2.5. Phẫu thuật mở cân phối hợp trong mổ..........................................64

KẾT LUẬN....................................................................................................65
KIẾN NGHỊ...................................................................................................67
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN

: Bệnh nhân

CTĐM

: Chấn thương động mạch

ĐM

: Động mạch

HCK

: Hội chứng khoang

TM

: Tĩnh mạch


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1 Phân bố theo độ tuổi bệnh nhân.......................................................36

Bảng 3.2 Đặc điểm địa dư ..............................................................................38
Bảng 3.3 Thời gian từ lúc tai nạn đến khi vào viện.........................................40
Bảng 3.4 Thời gian từ khi bệnh nhân vào viện đến khi được mổ...................40
Bảng 3.5 Thời gian từ khi bệnh nhân tai nạn đến khi được mổ .....................41
Bảng 3.6 Dấu hiệu lâm sàng khi vào viện ......................................................41
Bảng 3.7 Tổn thương phối hợp tại chỗ ...........................................................42
Bảng 3.8 Tổn thương toàn thân phối hợp........................................................42
Bảng 3.9 Thương rổn rách da trong mổ .........................................................44
Bảng 3.10 Thương tổn dập nát phần mềm trong mổ ......................................44
Bảng 3.11 Vị trí động mạch tổn thương .........................................................45
Bảng 3.12 Hình thái tổn thương động mạch trong mổ ...................................45
Bảng 3.13 Phương pháp phẫu thuật phục hồi lưu thông mạch máu................46
Bảng 3.14 Phẫu thuật mở cân kết hợp.............................................................46


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Giới tính.......................................................................................37
Biểu đồ 3.2 Nghề nghiệp.................................................................................37
Biểu đồ 3.3 Nguyên nhân tai nạn....................................................................38
Biểu đồ 3.4 Cơ chế chấn thương động mạch..................................................39
Biểu đồ 3.5 Biểu đồ thể hiện tình trạng xử trí trước khi vào viện...................39
Biểu đồ 3.6 Một số thăm dò cận lâm sàng......................................................43


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Các dạng thương tổn chấn thương động mạch...................................9
Hình 1.2 Sơ đồ các động mạch chi dưới.........................................................14
Hình 1.3 Hệ thống tĩnh mạch nông chi dưới...................................................15
Hình 1.4 Hình ảnh tắc động mạch chày sau kèm gãy 1/3 trên 2 xương cẳng

chân trên phim chụp cắt lớp vi tính.................................................23
Hình 1.5 Một số đường vào động mạch chi dưới............................................25
Hình 4.1 Hình ảnh gãy đầu trên 2 xương cẳng chân trái.................................50
Hình 4.2 Một số thương tổn phối hợp.............................................................58
Hình 4.3 Hình ảnh tổn thương động mạch trên phim chụp cắt lớp vi tính......60
Hình 4.4 Hình thái tổn thương giải phẫu bệnh của chấn thương động mạch..62
Hình 4.5 Phẫu thuật điều trị chấn thương động mạch chi dưới.......................63
Hình 4.6 Phẫu thuật mở cân cẳng chân...........................................................64


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thương tổn mạch máu ngoại vi chiếm trên 85% tổng số các chấn
thương - vết thương mạch máu nói chung. Theo nghiên cứu gần đây tại bênh
viện Hữu nghị Việt Đức, cấp cứu mạch máu ngoại vi chiếm 2% cấp cứu ngoại
khoa chung, và 3,1% cấp cứu ngoại chấn thương; trong đó thương tổn mạch
chi dưới chiếm 42,3%, với nguyên nhân chủ yếu là chấn thương mạch
(74,4%) do tai nạn giao thông; phần lớn bệnh nhân là người trẻ đang ở độ tuổi
lao động [1]. Theo tác giả nước ngoài khác thì tổn thương này chiếm 2,2%
tổng số các cấp cứu do chấn thương, trong đó 1,6% ở người trường thành và
0,6% ở người dưới 18 tuổi [2]. Tỷ lệ chấn thương mạch máu chi dưới chiếm
80,8% chấn thương động mạch ngoại vi [3].
Hệ động mạch chi dưới liên quan đến chấn thương mạch máu thường
bao gồm: động mạch chậu ngoài, đùi chung, đùi nông, đùi sâu, động mạch
khoeo, thân chày mác, động mạch chày trước và chày sau [1],[2].
Cơ chế gây tổn thương mạch máu khá phức tạp và đa dạng, từ chấn
thương gây đụng dập, giằng xé, xoắn vặn do gãy xương hay trật khớp chi [4].
Nguyên nhân hay gặp nhất là các tai nạn giao thông, tai nạn lao động,
tai nạn sinh hoạt Các loại chấn thương này ngày càng gia tăng theo đà phát

triển của xã hội [1],[5],[6]. Bệnh nhân bị tai nạn phần lớn đang trong độ tuổi
lao động, nam giới chiếm ưu thế, nơi xảy ra tai nạn thường xa các trung tâm
phẫu thuật mạch máu [6],[7]. Nhìn chung đối với các chấn thương động mạch
chi, cần được chẩn đoán sớm và xử lý kịp thời tổn thương mạch - tốt nhất là
trong 6 giờ đầu sau khi bị thương, nhằm hạn chế các biến chứng, di chứng của
thiếu máu chi không hồi phục như: mất chức năng chi, hoại tử - cắt cụt chi,
thậm chí gây tử vong [2],[6].
Tuy nhiên ở Việt Nam, vì nhiều lý do khác nhau như: chẩn đoán chậm,
sót thương tổn mạch trong xử trí ban đầu, người bệnh ở xa các trung tâm phẫu
thuật tim mạch…; nên nghiên cứu gần đây vẫn cho thấy tỷ lệ bệnh nhân được


2

phẫu thuật phục hồi lưu thông mạch máu muộn sau bị thương 6 giờ chiếm 92,7
- 98,9%, và sau 24 giờ chiếm tới 21,3 - 29,5% [7],[8]. Khi thương tổn động
mạch chi được chẩn đoán và xử trí muộn, đa số sẽ tiến triển dần dần thành
thiếu máu chi không hồi phục một phần, rồi không hồi phục hoàn toàn - phải
cắt cụt chi, thậm chí hoại tử chi gây nhiễm độc, suy thận và tử vong [1],[9].
Trên thực tế hiện nay tại tuyến cơ sở chúng tôi việc chẩn đoán và điều
trị chấn thương động mạch nói chung và động mạch chi dưới nói riêng còn
rất nhiều hạn chế, để sảy ra tình trạng chẩn đoán muộn, bỏ sót tổn thương
dẫn đến những hậu quả đáng tiếc. Ý thức và hiểu rõ được việc chẩn đoán xử trí ban đầu là vấn đề quan trọng và cần thiết ngay từ các tuyến cơ sở,
nhằm nâng cao chất lượng chẩn đoán và xác định các thương tổn giải phẫu
bệnh động mạch chi dưới từ giai đoạn sớm, sẽ giúp cho người thầy thuốc có
một thái độ xử trí phù hợp. Xuất phát từ nhu cầu thực tiễn trên chúng tôi
thực hiện đề tài: “Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng và thương tổn giải phẫu
bệnh chấn thương động mạch chi dưới tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức
giai đoạn 2017 - 2019”, với 2 mục tiêu như sau:
1. Mô tả đặc điểm dịch tễ học và lâm sàng chấn thương động mạch

chi dưới tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2017 - 2019.
2. Nhận xét đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh trong mổ chấn thương
động mạch chi dưới được phẫu thuật tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
giai đoạn 2017 - 2019.


3

Chương 1:

TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử phẫu thuật chấn thương mạch máu trên thế giới và Việt Nam

1.1.1. Trên thế giới
Trước công nguyên, Sushruta dùng dây gai để thắt mạch cầm máu. Thế
kỉ thứ 2 sau công nguyên, Galen đã thực hiện thắt nhiều mạch một lúc. Tuy
nhiên, hầu hết các ca phẫu thuật đều thất bại do nhiễm trùng, hoại tử chi vì
thiếu máu không hồi phục. Đến thế kỉ 16, tại chiến trường Danillers,
Ambroise Paré mới thành công trong việc thắt mạch kết hợp dùng hóa chất
chống nhiễm trùng [10].
Năm 1759, lần đầu tiên Hallowel đã thực hiện thành công trong việc khâu
vết thương bên động mạch (ĐM) cánh tay. Năm 1896, Jaboulay và Briau đã
khâu nối thành công tổn thương ĐM cảnh phương pháp tận - tận. Một năm sau,
Murphy cũng đã khâu nối tận - tận ĐM đùi tổn thương do đạn bắn [9].
Năm 1906, nhà phẫu thuật người Pháp là Alexis Carel đã thành công
trong việc ghép đoạn ĐM bằng tĩnh mạch (TM) tự thân và đưa ra kỹ thuật khâu
nối mạch máu 3 mũi chuẩn hình tam giác. Nhờ những đóng góp to lớn của mình
cho nền y học, Carel đã được nhận giải thưởng Nobel vào năm 1912 [9].
Tuy nhiên, trong thế chiến lần thứ 2 (1939 - 1945), DeBakey M.C và
Simeone F.A (1946) thống kê có 2471 ca tổn thương ĐM, nhưng phương

pháp chủ yếu vẫn là thắt mạch cầm máu, tỉ lệ cắt cụt là 49% [11].
Năm 1958, trong chiến tranh Triều Tiên, Hughes C.W đã thống kê
trong số 304 tổn thương mạch có 269 được phục hồi lưu thông, còn lại được
thắt mạch, tỉ lệ cắt cụt chi là 13% [12]. Như vậy so với thế chiến thứ 2, rõ
ràng việc điều trị tổn thương mạch máu đã thu được kết quả thành công hơn,
giảm được tỉ lệ cắt cụt chi. Có nhiều nguyên nhân phải kể đến đó là việc vận
chuyển bệnh nhân (BN) nhanh chóng từ chiến trường về cơ sở phẫu thuật bằng


4

máy bay trực thăng, sự kết hợp giữa gây mê với phẫu thuật, kháng sinh, truyền
máu [12].
Năm 1992, theo thống kê của Schlickewei W và cộng sự (1992) thì
trong 20 năm (1970 - 1990) có 113 BN bị gãy xương chi trên và chi dưới kèm tổn
thương ĐM, trong đó có 90 BN được phẫu thuật bảo tồn chi, tỷ lệ mổ kết hợp
xương kèm phục hồi lưu thông mạch kết hợp mở cân là 28,3% [13].
Nghiên cứu của Katsamouris A.N và cộng sự thuộc Bệnh viện trường
đại học Heraklion (Hy Lạp) năm 1995 cho thấy có 25 BN bị tổn thương ĐM
chi liên quan với gãy xương, trong đó có 18 BN tổn thương ĐM chi dưới. Đa
số tổn thương ĐM được phục hồi lưu thông bằng ghép tĩnh mạch tự thân,
ghép mạch nhân tạo hoặc nối tận tận, chỉ có 8 ĐM bị thắt; 12 trong 18 BN tổn
thương ĐM chi dưới được mở cân. Kết quả hậu phẫu có 2 BN phải cắt cụt chi
do thiếu máu chi đến muộn, huyết khối tắc mạch, hoại tử cơ, nhiễm trùng
huyết nặng sau mổ. Theo dõi sau 2 năm 14 BN phục hồi chức năng chi dưới
rất tốt và tốt, 2 BN chức năng chi trung bình và kém [14].

1.1.2. Ở Việt Nam
Cùng với sự phát triển của chuyên ngành phẫu thuật mạch máu trên thế
giới, phẫu thuật tim mạch cũng đã phát triển ở Việt Nam từ đầu những năm 60

của thế kỷ trước, trong đó có phẫu thuật chấn thương mạch máu ngoại vi. Sau
chiến tranh, cùng với sự phát triển chung của y học, phẫu thuật mạch máu đã
dần trở thành một chuyên khoa sâu và phát triển rộng khắp trên cả nước. Đã
có nhiều công trình khoa học nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị thương tổn
mạch máu ngoại vi. Nghiên cứu của Lương Từ Hải Thanh (1986) về vết
thương mạch máu ngoại vi thời bình tại bệnh viện Việt Đức [15], Hoàng Kỷ
(1993) về chẩn đoán thương tổn mạch ngoại vi bằng siêu âm Doppler [16],
Nguyễn Sinh Hiền (1999) về chẩn đoán và điều trị tổn thương mạch máu
ngoại vi do chấn thương [6], Đoàn Quốc Hưng và cộng sự (2000) về sử dụng


5

TM tự thân trong phẫu thuật mạch máu [17], Phạm Quang Phúc và Nguyễn
Hữu Ước (2002) về hội chứng thiếu máu chi trong tổn thương mạch máu
[18], Lê Ngọc Thành (2009) về chỉ định mở cân và cắt cụt chi [19], Dương
Đức Hùng (2010) về tổn thương mạch máu trong gãy xương [20], Nguyễn
Hải Thụy (2010) về thương tổn ĐM ngoại vị trong chấn thương xương
khớp [8], của Lê Minh Hoàng (2015) về tổn thương ĐM lớn trong gãy
xương, sai khớp chi dưới [21]. Các nghiên cứu này cho thấy khả năng chẩn
đoán CTĐM chi dưới ngày càng tốt và hiện đại hơn, theo đó chất lượng
điều trị ngày càng được nâng cao. Tuy nhiên phẫu thuật điều trị bệnh lý này
vẫn tập trung chủ yếu ở các bệnh viện và các trung tâm phẫu thuật tim
mạch lớn. Ngoài ra trong các nghiên cứu này vẫn còn các trường hợp tổn
thương mạch máu chi đến muộn, và tỷ lệ cắt cụt chi do thiếu máu vẫn còn
cao (5,7-28,6%), với nguyên nhân chính là bỏ sót tổn thương mạch máu
trong chẩn đoán - xử trí ban đầu ở các tuyến cơ sở.
1.2. Đặc điểm dịch tễ học chấn thương động mạch chi dưới.

1.2.1. Tần suất gặp thương tổn mạch máu chi

Chấn thương, vết thương ĐM ngoại vi là một cấp cứu ngoại khoa khá
thường gặp: Theo Rich N.M, Baugh J.H và Hughes C.W (1970) tỷ lệ tổn
thương mạch chiếm 2% các loại thương tổn của lính Mỹ tại Việt Nam [22],
Snyder W.H và cộng sự (1992) tỷ lệ tổn thương mạch chiếm 1,5% trong cấp
cứu chấn thương [23], Nguyễn Hữu Ước và cộng sự (2007) chấn thương vết
thương mạch máu ngoại vi chiếm 3,1% cấp cứu ngoại chấn thương; trong đó
CTĐM chi dưới chiếm 74,4% CTĐM ngoại vi [1], Mavrogenis A. F(2016)
chấn thương mạch máu ngoại vi chiếm 2,2% cấp cứu do chấn thương [2].

1.2.2. Đặc điểm tuổi - giới - nghề ngiệp


6

Trong nghiên cứu chấn thương mạch máu thời nay, hầu hết BN trong độ
tuổi lao động, chủ yếu là nam giới và nghề nghiệp hay gặp ở những BN lao động
trực tiếp: làm ruộng hoặc lao động tự do.
Đa số bệnh nhân còn rất trẻ đang trong độ tuổi lao động từ 18 đến 60
tuổi. Theo Nguyễn Hữu Ước và cộng sự (2007) tuổi trung bình của bệnh nhân
có chấn thương ĐM chi là 30,3 ± 11,8 [1], Nguyễn Thái Hoàng (2013) tuổi
trung bình là 31,2 ± 12,1 [24], Lê Minh Hoàng (2015) tuổi trung bình là 33,15
± 13,95 [21].
Hay gặp CTĐM chi dưới ở nam giới, theo Nguyễn Hữu Ước và cộng
sự (2007) nam giới chiếm 91,9% [1], Lê Minh Hoàng (2015) nam giới chiếm
75% [21].
Nghề nghiệp của BN đa phần là nông dân hoặc không rõ nghề nghiệp.
Theo Nguyễn Hữu Ước và cộng sự (2007) tỷ lệ nông dân chiếm 52,9% [1],
Nguyễn Văn Đại (2015) tỷ lệ nông dân chiếm 31,9% và không rõ nghề nghiệp
chiếm 33% [7].

1.2.3. Đặc

điểm nguyên nhân - cơ chế chấn thương mạch

máu ngoại vi
Nguyên nhân gây CTĐM chi dưới hay gặp: Tai nạn giao thông, tai nạn
lao động, tai nạn bạo lực xã hội, tai nạn sinh hoạt, trong đó nguyên nhân chủ
yếu là tai nạn giao thông. Theo Nguyễn Hữu Ước và cộng sự (2007) chấn
thương mạch do tai nạn giao thông chiếm 73,5% [1], Nguyễn Thái Hoàng
(2013) là 78,6% [24], Lê Minh Hoàng (2015) là 88,7% [21], Nguyễn Văn Đại
(2015) tỷ lệ tai nạn giao thông 69,5% trong nhóm CTĐM chi dưới [7].
Cơ chế chấn thương động mạch: có 2 cơ chế
Cơ chế gián tiếp: chiếm đa số trong CTĐM chi, thường sau gãy xương,
trật khớp (>90%). Đầu xương, khớp gãy - trật khi di lệch sẽ chọc vào hoặc


7

giằng xé gây dập nát hay đứt đoạn ĐM chạy sát xương. Theo cơ chế này ở chi
dưới, vị trí gãy xương, trật khớp vùng quanh gối có tỷ lệ tổn thương ĐM cao
nhất (61%), Các thương tổn đó là: gãy 1/3 dưới xương đùi, vỡ lồi cầu đùi, gãy
mâm chày, gãy 1/3 trên xương chày, trật hay bán trật khớp gối. Do vậy, cần
tìm hội chứng thiếu máu cấp tính chi một cách hệ thống khi có sang chấn ở
vùng này [25].
Cơ chế trực tiếp: chỉ chiếm < 10% CTĐM chi. Do các vật tù chọc vào
hoặc va đập mạnh trực tiếp vào vùng chi có ĐM đi qua, nhất là những ĐM ở
nông (như vùng trước trong đùi, khoeo) gây đụng dập nặng phần mềm chi tại
chỗ trong đó có ĐM. Có thể có hoặc không kèm theo gãy xương tại vị trí bị
va đập [25].

1.2.4. Tình hình sơ cứu và điều trị thực thụ cho bệnh nhân
chấn thương động mạch chi dưới.
Biện pháp sơ cứu chấn thương mạch máu chi dưới chủ yếu là băng cầm
máu và cố định xương gãy. Theo Nguyễn Hữu Ước và cộng sự (2007) băng
cầm máu và cố định xương gãy chiếm 71,5% [1], Nguyễn Văn Đại (2015) tỷ
lệ này là 76,8% [7].
Thời gian thiếu máu chi (thời gian từ khi tai nạn đến lúc mổ) còn cao
trong các nghiên cứu trong nước. Theo Nguyễn Sinh Hiền (1999) thời gian
bệnh nhân được mổ sau 6 giờ chiếm 74% [6], Nguyễn Thái Hoàng (2013) là
90% [24], Nguyễn Văn Đại (2015) là 93,2% [7], Phạm Văn Chung (2015) là
97,6% [9].
1.3. Giải phẫu bệnh chấn thương động mạch chi dưới.

1.3.1. Đại thể


8

Dựa vào hình ảnh đại thể khi phẫu thuật, tổn thương ĐM được chia làm
5 hình thái khác nhau sắp xếp từ hay gặp tới ít gặp [25],[26]:
Dập nát hay đụng dập một đoạn mạch + huyết khối ở bên trong: Nhìn bề
ngoài đoạn mạch đập chỉ thấy đổi màu tím, chắc và không đập, kích thước
mạch gần như bình thường. Thương tổn này hay gặp nhất (gần 90%).
Dập nát + đứt rời một đoạn mạch: Đụng dập toàn bộ cả một đoạn mạch
(thường 2-5 cm) gây đứt rời mạch hoặc còn dính nhau bởi một phần tổ chức
thành mạch. Đây là tổn thương mất tổ chức nên khi phục hồi lưu thông mạch
thường phải tiến hành ghép mạch.
Đụng dập một đoạn mạch ngắn (< 5mm): lúc đầu mạch còn thông, sau
tiến triển hình thành huyết khối tắc mạch sớm ở bên trong. Nhìn ngoài chỉ
thấy thành mạch vùng tổn thương hơi tím nhẹ, dễ bỏ sót nếu không thăm

khám kỹ. Phục hồi lưu thông mạch bằng lấy huyết khối và khâu nối trực tiếp.
Co thắt ĐM: do đầu xương gãy tỳ vào ĐM, hoặc di lệch làm mạch bi
căng ra gây co thắt. ĐM thường còn thông trong thời gian đầu, tuy lưu lượng
rất giảm, dấu hiệu thiếu máu cấp tính tiến triển chậm, nhưng nếu bỏ sót cũng
rất nguy hiểm.
Đụng dập nội mạc ĐM: tổn thương này rất nguy hiểm vì dễ bỏ sót. Tuy
nhiên rất hiếm gặp. Do lúc đầu mạch vẫn lưu thông bình thường, sau đó huyết
khối hình thành tại thương tổn sẽ gây tắc mạch tại chỗ, hoặc trôi xuống gây
tắc mạch hạ lưu.


9

A

B

C

D

E

Hình 1.1 Các dạng thương tổn chấn thương động mạch
A. Đứt rời và dập nát một đoạn mạch.
B. Dập nát một đoạn dài ĐM.
C. Đụng dập một đoạn ngắn ĐM.
D. Đụng dập nội mạc hình thành huyết khối lòng mạch.
E. Co thắt ĐM.
* Nguồn: Nguyễn Hữu Ước và Phạm Hữu Lư (2013) [25]

1.3.2. Vi thể
Dựa vào cấu tạo ba lớp của ĐM mà thương tổn được chia làm 3 loại
[27],[26],[28]:
Tổn thương cả 3 lớp áo: Ba lớp đều bị phá vỡ, màng ngăn chun trong và
màng ngăn chun ngoài đều bị tổn thương có thể gây chảy máu ra ngoài lòng
mạch. Mạch bị đụng dập khi có sự phối hợp giữa xé và mất tổ chức thành mạch.
Tổn thương lớp nội mạc và lớp cơ: tổn thương cả lớp nội mạc và áo
giữa, màng ngăn chun ngoài còn nguyên vẹn. Hậu quả làm chảy máu và tụ
máu thành mạch, có thể gây bóc tách lớp nội mạc-áo giữa kèm huyết khối
lòng mạch.
Tổn thương lớp nội mạc: đó là sự phá vỡ lớp tế bào nội mô, tấm ngoại
bào lộ ra trước dòng máu chảy, giới hạn chun trong còn nguyên vẹn. Hậu quả
là làm rối loạn chức năng lớp tế bào nội mô (chuyển hóa, chống đông) dẫn tới
tình trạng tăng đông, ngưng tập tiểu cầu. Phân biệt hai loại tổn thương:


10

+Vạt nội mạc nhỏ: phất phơ theo chiều dòng máu, thường không có
biểu hiện lâm sàng (không mổ mà chỉ theo dõi lâm sàng, chụp ĐM, dùng
chống đông để tránh hiện tượng dài đuôi huyết khối).
+ Tổn thương toàn bộ chu vi cùng với mất chất dạng vòng có thể tạo ra
một vạt nội mạc dạng van gây huyết khối tắc mạch (trường hợp này phải mổ
lấy huyết khối bằng Fogarty).
Atteberry L.R và cộng sự (1996) đã nhận thấy khi lớp nội mạc bị tổn
thương do mạch máu bị bầm dập, các tiểu cầu ngưng kết tạo cục máu đông.
Trên lâm sàng sẽ xuất hiện các triệu chứng của thiếu máu ngoại vi sau chấn
thương một thời gian [29].
1.4. Giải phẫu ứng dụng hệ mạch chi dưới

1.4.1. Hệ động mạch chi dưới [30],[31]
1.4.1.1. Động mạch đùi [31]
ĐM đùi chung tiếp tục đường đi của ĐM chậu ngoài từ giữa cung đùi
tới vòng cơ khép lớn. Ở dưới cung đùi khoảng 4-6 cm, ĐM phân ra hai nhánh
tận: ĐM đùi sâu và ĐM đùi nông.
ĐM đùi chung: Từ nguyên ủy ĐM chạy theo phân giác của tam giác đùi
Scarpa mà sườn ngoài là cơ may và cơ thắt lưng chậu, sườn trong là cơ khép nhỡ
và cơ lược, có cân sàng đậy nắp rãnh. Thọc qua cân sàng có TM hiển trong và
nằm trên cân sang có 4 đám bạch huyết. ĐM này cấp máu cho bụng dưới (ở phía
ngoài có nhánh mũ chậu nông, ở giữa có nhánh dưới bụng và ở phía trong có hai
ĐM thẹn ngoài trên và dưới chạy vào bộ phận sinh dục ngoài).
ĐM đùi nông: Qua tam giác đùi, tiếp theo của ĐM đùi chung, ĐM đùi
nông đi xuống chạy trong ống cơ khép (ống Hunter), cùng với một TM và 2
dây thần kinh (hiển trong và phụ hiển) và tận hết ở vòng cơ khép đổi tên là
ĐM khoeo. Ống cơ khép là do cơ tứ đầu đùi uốn vặn từ trước ra sau để tạo
nên một đường đi cho ĐM. Ống cơ khép trên một thiết đồ ngang có mặt trước
là cơ rộng trong, mặt sau là cơ khép lớn và nhất là thừng cơ khép và mặt trong


11

là trẽ cân nối cơ rộng trong vào cơ khép lớn, trẽ cân này còn gọi là cân
Hunter. ĐM đùi chung mang máu xuống đầu gối và cẳng chân.
ĐM đùi sâu: Tách ra từ mặt sau-ngoài của ĐM đùi ở dưới dây chằng
bẹn khoảng 3,5cm. Nó là nguồn cấp máu chính cho các cơ của đùi. ĐM đi
xuống ở sau các mạch đùi, trên bề mặt của cơ lược và cơ khép ngắn, cho tới
tận bờ trên cơ khép dài. Từ đây, nó đi xuống trong khe giữa cơ khép dài và cơ
khép lớn, trờ nên bị ngăn cách với các mạch đùi bởi cơ khép dài. Cuối cùng,
ĐM đùi sâu tận cùng bằng nhánh xuyên thứ tư tiếp nối với các nhánh cơ trên

của ĐM khoeo [30].
ĐM đùi có nhiều nhánh bên tạo thành 2 vòng nối, trong đó vòng nối
dưới đùi, quanh khớp gối chỉ có các ĐM nhỏ là ĐM xiên và ĐM gối xuống
nối với nhánh trên khớp và các nhánh bên của ĐM khoeo, khả năng tái lập
tuần hoàn kém.
Áp dụng: Thiếu máu cẳng bàn chân có thể nhẹ hơn nếu tổn thương
ĐM đùi nông, nhất là ở vị trí dưới ĐM gối xuống.
1.4.1.2. Động mạch khoeo:
ĐM khoeo chạy tiếp theo ĐM đùi, bắt đầu từ lỗ gân khép, lúc đầu chạy
chếch từ trên xuống và ra ngoài, về sau chạy thẳng xuống tới bờ dưới cơ
khoeo thì chia thành 2 nhánh tận là: ĐM chày trước và ĐM chày sau[30],
hoặc ĐM chày trước và thân chày mác [31].
ĐM khoeo cho các nhánh bên sau: 2 nhánh khớp gối trên, 1 nhánh khớp
gối giữa, 2 nhánh khớp gối dưới, 2 nhánh nuôi cơ sinh đôi [31].
ĐM khoeo nằm trong trám khoeo sau khớp gối, được giới hạn bởi 2
thành và 4 cạnh: thành trước là mặt sau khớp gối do các đầu xương đùi,
xương chày, các dây chằng sau khớp gối tạo nên; và thành sau mỏng gồm da,
tổ chức dưới da, cân nông và cân sâu; cạnh trên ngoài tạo bởi cơ và gân cơ nhị
đầu; cạnh trên trong tạo bởi cơ bán gân, bán mạc, cơ may, cơ thẳng trong; hai
cạnh dưới ngoài và trong do cơ sinh đôi ngoài và trong tạo thành. Cấu tạo


12

trám khoeo giải thích tại sao mạch máu dễ bị tổn thương khi bị va đập hay
gãy xương. Tại khoeo ĐM nằm sâu nhất và trong nhất, sát nền xương, rồi tới
TM khoeo, thần kinh chày nằm ở nông nhất và ngoài nhất [30].
Các nhánh khớp gối của ĐM khoeo nối với nhau tạo thành vòng nối
quanh khớp gối và vòng nối quanh bánh chè. Những nhánh nối này nhỏ, khó
phát triển trong mô xơ, khó giãn rộng tái lập tuần hoàn khi ĐM bị tổn thương,

dễ gây thiếu máu chi không hồi phục. Tuy nhiên trong một số trường hợp tổn
thương ĐM khoeo ở vị trí thấp thì da và cơ sinh đôi vẫn được cấp máu nuôi
dưỡng, còn nhóm cơ sâu như cơ dép thì bị hoại tử do thiếu máu và tổn thương
này dễ bị bỏ qua ở giai đoạn đầu [31],[32].
Áp dụng: Tổn thương ĐM khoeo thường kèm theo tổn thương xương
khớp - phần mềm, ảnh hưởng nhiều đến các vòng nối, do đó thời gian thiếu
máu chi thường đến sớm và không có chỉ định thắt ĐM khoeo.
1.4.1.3. Động mạch chày trước:
ĐM chày trước là một trong hai nhánh tận của ĐM khoeo, bắt đầu từ bờ
dưới cơ khoeo đi qua bờ trên màng gian cốt ra khu cẳng chân trước. ĐM đi
giữa các cơ duỗi tới giữa hai mắt cá, chui qua mạc hãm giữa các gân duỗi rồi
đổi tên thành ĐM mu chân [30]. ĐM chày trước chạy trong khe giữa các cơ
của vùng cẳng chân trước cùng với thần kinh mác sâu.
Áp dụng: Thiếu máu cẳng bàn chân không quá nặng nếu chỉ tổn thương
đơn thuần ĐM chày trước và có thể thắt được ĐM chày trước.
1.4.1.4. Động mạch chày sau:
ĐM chày sau nếu được coi như một nhánh tận của ĐM khoeo thì nó
được tách ra từ bờ dưới cơ khoeo, nhưng nếu coi như nhánh tận của thân ĐM
chày mác thì bắt đầu từ 4cm dưới của bờ dưới cơ khoeo. ĐM tiếp tục đi
xuống giữa cơ gan chân và các cơ gấp, đến 1/3 dưới cẳng chân thì hơi chếch
vào trong để vào rãnh cơ gấp dài ngón cái ở mặt trong xương gót, chia làm


13

hai nhánh tận là ĐM gan chân trong và ĐM gan chân ngoài. ĐM nằm giữa hai
lớp cơ khu cẳng chân sau, dưới mạc sâu cẳng chân. Cùng đi có hai TM chày
sau. thần kinh chày nằm ngoài ĐM chày sau [31].
ĐM chày sau và ĐM chày trước có nhiều nhánh bên và nhiều vòng tiếp
nối với nhau nên khi một trong hai ĐM chày bị tổn thương thì dấu hiệu thiếu

máu ngoại vi không rõ nên thường bỏ sót [31].
Áp dụng: Thiếu máu cẳng bàn chân không quá nặng nếu chỉ tổn
thương đơn thuần ĐM chày sau và có thể thắt được ĐM chày sau.
1.4.1.5. Thân động mạch chày mác:
Thân ĐM chày mác bắt đầu từ cung cơ dép và chạy xuống 4cm thì chia ra
ĐM mác và ĐM chày sau (nếu quan niệm ĐM khoeo chia ra làm 2 nhánh: ĐM
chày trước và ĐM chày sau thì không có thân chày mác và ĐM mác chỉ là một
nhánh của ĐM chày sau, lúc đó ĐM chày sau bắt đầu từ cung cơ dép) [31].
Áp dụng: Thiếu máu cẳng bàn chân không quá nặng nếu chỉ tổn thương
đơn thuần thân ĐM chày mác và có thể thắt được thân ĐM chày mác.


14

Hình 1.2 Sơ đồ các động mạch chi dưới
*Nguồn: Netter Frank H. Atlat giải phẫu người (2001)[33]

1.4.2. Hệ tĩnh mạch chi dưới
Hệ TM chi dưới gồm 2 hệ thống là: hệ TM sâu và TM nông.
Hệ TM sâu: Đi kèm với ĐM và mang tên như ĐM, khẩu kính lớn, vận
chuyển 90% lưu lượng máu về tim. ĐM khoeo và ĐM đùi chỉ có một TM đi
kèm, các ĐM còn lại có hai TM đi kèm [30]. Hệ TM sâu gồm: TM chày sau,
TM mác, TM chày trước, TM khoeo, TM đùi nông, TM đùi chung. Do đó khi
có CTĐM có thể có tổn thương TM sâu đi kèm.
Hệ TM nông: Nằm ngay dưới da, vận chuyển 10% lưu lượng máu về
tim, dễ bị tổn thương cùng với phần mềm khi bị đụng dập. TM nông và sâu


15

được nối với nhau bởi các TM xuyên. Các TM này đều có các van TM đảm
bảo cho dòng máu di chuyển một chiều từ ngoại vi về trung tâm. Hệ TM nông
chi dưới gồm TM hiển lớn và TM hiển bé, trong đó TM hiển lớn thường được
sử dụng ghép đoạn ĐM [24]. TM hiển bé bắt đầu cổ chân tại phía sau mắt cá
ngoài, đi lên dọc theo bờ ngoài gân gót cùng với thần kinh bắp chân, sau đó
lệch dần vào đường giữa bắp chân và đổ vào TM khoeo ở hố khoeo. TM hiển
lớn nhận máu từ cung TM mu chân, chạy lên trên trước mắt cá trong rồi theo
dọc bờ trong xương chày lên mặt trong đùi, cuối cùng qua lỗ TM hiển ở mạc
đùi để đổ vào TM đùi.
Áp dụng: Một số tĩnh mạch chi khi có tổn thương bắt buộc phải lập lại
lưu thông mạch: TM đùi, TM khoeo. Hệ TM nông được lấy để dùng làm vật
liệu ghép nối động mạch khi cần thiết.

Hình 1.3 Hệ thống tĩnh mạch nông chi dưới
A + B: TM hiển lớn đoạn cẳng chân và đùi
C: TM hiển bé
*Nguồn: Netter Frank H. Atlat giải phẫu người (2001)[33]

1.5. Sinh lý bệnh chấn thương động mạch chi dưới