Khảo sát một số yếu tố liên quan đến làm tổ thất bại liên tiếp sau chuyển phôi tại trung tâm hỗ trợ sinh sản quốc gia

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

HONG VN LI

KHảO SáT một số yếu tố liên quan
đến làm tổ thất bại LIÊN TIếP SAU
CHUYểN PHÔI
tại trung tâm Hỗ trợ sinh sản QUốC GIA

Chuyờn ngnh : Sn ph khoa
Mó s

: 60720131

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. H S Hựng

H NI 2019


LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:
- PGS.TS Hồ Sỹ Hùng - người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, dìu dắt và
nhiệt tình chỉ bảo, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và
nghiên cứu khoa học.

- Các Thầy, các cô trong Bộ môn Phụ Sản trường Đại học Y Hà Nội đã
tận tình dạy bảo tôi trong suốt quá trình học tập.
- Ban giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương, ban Giám hiệu, phòng
Quản lý Đào tạo Sau đại học, trường Đại học Y Hà Nội.
- Ban Giám đốc, khoa phụ sản Bệnh viện Xây dựng Hà Nội, đã tạo điều
kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Tôi cũng bày tỏ lòng biết ơn tới:
Các anh chị trong Trung tâm Hỗ trợ sinh sản Quốc gia đã tạo điều kiện
thuận lợi cho tôi học tập và thu thập số liệu.
Cuối cùng tôi xin cảm ơn người thân trong gia đình, bạn bè, đồng
nghiệp đã quan tâm động viên, giúp đỡ tôi hoàn thành nhiệm vụ học tập và
nghiên cứu.
Hà Nội, tháng 8 năm 2019

Hoàng Văn Lợi


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Hoàng Văn Lợi, học viên lớp cao học khóa 26, chuyên ngành
Sản Phụ khoa, trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:
1.

Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS Hồ Sỹ Hùng

2.

Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố.

3.

Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, tháng 8 năm 2019
Người cam đoan

Hoàng Văn Lợi


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AMH
BMI
BVPSTW
CNTC
CTTK
E2
FSH
GV
HCBTĐN
hCG
HTSS
ICSI
IVF
KRNN
KTBT
LNMTC

MI
MII
MRI
NMTC
NP
PGD
PP / VTC
PR
RLPN
TC / BTC
Th1
Th2
TTTON
VS
WHO

Anti Mullerian Hormone
Body Mass Index (chỉ số khối cơ thể)
Bệnh viện Phụ sản Trung Ương
Chửa ngoài tử cung
Can thiệp tiểu khung
Estradiol
Follicle Stimulating Hormone
(hoocmon kích thích nang trứng)
Germinal Vesicle (túi tinh)
Hội chứng buồng trứng đa nang
Human Chorionic Gonadotropin
Hỗ trợ sinh sản
Intracytoplasmic Sperm Injection
(tiêm tinh trùng vào bào tương noãn)

In Vitro Fertilization (thụ tinh trong ống nghiệm)
Không rõ nguyên nhân
Kích thích buồng trứng
Lạc nội mạc tử cung
Kỳ giữa của giảm phân I
Kỳ giữa của giảm phân II
Magnetic Resonance Imaging (chụp cộng hưởng từ)
Niêm mạc tử cung
Non- progressive motility (không tiến tới)
Preimplantation Genetic Diagnosis
(chẩn đoán di truyền tiền làm tổ)
Phần phụ / Vòi tử cung
Progressive motility (tiến tới)
Rối loạn phóng noãn
Tử cung / Buồng tử cung
T helper 1 ( T giúp đỡ 1)
T helper 2 ( T giúp đỡ 2)
Thụ tinh trong ống nghiệm
Vô sinh
World Health Organization (tổ chức y tế thế giới)


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Làm tổ là quá trình phôi bám dính vào niêm mạc tử cung và tự vùi
mình vào sâu trong NMTC để tiếp tục phát triển. Làm tổ thành công là cuộc
đối thoại thành công giữa phôi có khả năng làm tổ và nội mạc tử cung cho
phép làm tổ. Sự đột phá của hỗ trợ sinh sản trong những năm gần đây cho
phép lựa chọn phôi chất lượng tốt cùng với thay đổi phác đồ điều trị phù hợp
với từng cá thể đã làm tăng tỷ lệ làm tổ, tỷ lệ có thai và sinh sống đem lại
niềm vui, hạnh phúc cho các cặp vợ chồng vô sinh hiếm muộn. Trong thực
hành lâm sàng, làm tổ thành công là thấy hình ảnh túi thai trên siêu âm.
Ngược lại, làm tổ thất bại là không có bằng chứng cho thấy sự làm tổ (hCG
không tăng sau 14 ngày chuyển phôi), hoặc hCG có tăng nhưng phôi không
phát triển đến giai đoạn thấy túi thai trên siêu âm [1]. Tuỳ theo thống kê của
từng trung tâm, tỷ lệ có thai lâm sàng sau mỗi chu kỳ HTSS có thể lên tới
60% [2]. Tuy nhiên, ngay cả ở các trung tâm HTSS lớn vẫn có khoảng 10%
các cặp vợ chồng không có thai sau nhiều lần chuyển phôi, tình trạng lâm
sàng này gọi là làm tổ thất bại liên tiếp [3]; [4]. Làm tổ thất bại liên tiếp là
nguyên nhân quan trọng của thất bại IVF liên tiếp, làm tăng gánh nặng về tinh
thần cũng như vật chất cho bệnh nhân, bác sỹ và các nhà khoa học [1]. Hiện
nay cơ chế của làm tổ thất bại vẫn chưa được hiểu rõ hoặc yếu tố từ mẹ hoặc
yếu tố từ phôi, và các chuyên gia vẫn chưa đồng thuận về vấn đề này. Nhưng
định nghĩa làm tổ thất bại được chấp nhận nhiều là không có thai lâm sàng
sau khi chuyển ít nhất 4 phôi tốt trong tối thiểu 3 chu kỳ (kể cả chuyển phôi
tươi và phôi đông lạnh) ở phụ nữ dưới 40 tuổi [1].
Làm tổ thất bại liên tiếp có rất nhiều yếu tố liên quan, có những yếu tố
nếu phát hiện được và xử trí sớm sẽ làm tăng tỷ lệ thành công của các chu kỳ

TTTON. Một số vấn đề phụ khoa lành tính như lạc nội mạc tử cung, ứ dịch vòi tử


9

cung và hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS) có liên quan đến giảm khả năng
thụ thai và giảm sự tiếp nhận của tử cung [5]. Sự tiếp nhận của thụ thể niêm mạc
tử cung đóng một vai trò quan trọng trong việc có thai thành công, và sự suy giảm
của nó có thể hạn chế sự thành công của hỗ trợ sinh sản [5].
Hiện nay tại Trung tâm hỗ trợ sinh sản quốc gia chưa có nghiên cứu
nào về làm tổ thất bại liên tiếp. Do đó chúng tôi tiến hành đề tài: “Khảo sát
một số yếu tố liên quan đến làm tổ thất bại liên tiếp sau chuyển phôi tại
Trung tâm hỗ trợ sinh sản quốc gia” với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm làm tổ thất bại liên
tiếp sau chuyển phôi tại Trung tâm hỗ trợ sinh sản quốc gia.
2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến làm tổ thất bại liên tiếp.


10

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Thụ tinh trong ống nghiệm
1.1.1. Định nghĩa
- Thụ tinh trong ống nghiệm (IVF – In Vitro Fertilization) là chọc hút một hay
nhiều noãn đã trưởng thành từ buồng trứng cho thụ tinh với tinh trùng (đã
được lọc rửa) trong ống nghiệm. Sau khi noãn thụ tinh phát triển thành phôi
sẽ chuyển phôi vào buồng tử cung để phôi làm tổ và phát triển thành thai nhi
[6], [7].
- Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI – Intracytoplasmic Sperm

Injection) được tiến hành như một trường hợp TTTON thông thường nhưng ở
giai đoạn thụ tinh chỉ một tinh trùng được tiêm trực tiếp vào bào tương của
noãn dưới sự hỗ trợ của hệ thống vi thao tác [7].
1.1.2. Tóm tắt các bước tiến hành TTTON
- Dùng thuốc kích thích buồng trứng cho nhiều nang noãn phát triển và trưởng
thành.
- Theo dõi sự phát triển và trưởng thành của các nang noãn bằng siêu âm, kết hợp
với định lượng estradiol huyết thanh. Điều chỉnh liều thuốc tránh các tác dụng
không mong muốn. Khi siêu âm kích thước các nang noãn khoảng >18mm, E2 >
250 pg/ml mỗi nang trưởng thành thì tiêm hCG 5000 - 10000 đơn vị.
- Chọc hút nang noãn bằng đường âm đạo sau khi tiêm hCG 32 – 36 giờ.
- Thu lượm noãn và đánh giá chất lượng noãn.
- Lọc rửa tinh trùng cùng ngày với chọc hút noãn.
- Sau 3 – 4 giờ, mỗi noãn sẽ được chuyển vào một giọt chứa khoảng 100000
tinh trùng / ml. Nếu có chỉ định ICSI thì thực hiện vào thời điểm này.
- Theo dõi sự thụ tinh và phát triển của phôi trong những ngày sau.
- Đánh giá chất lượng phôi.


11

- Chuyển phôi vào buồng tử cung sau khi thụ tinh 2 – 3 ngày, thường chuyển 3
phôi một lần ở bệnh nhân ít hơn 35 tuổi và có thể chuyển tối đa là 4 phôi ở
bệnh nhân cao tuổi hơn. Số phôi còn lại được trữ lạnh.
- Theo dõi và xét nghiệm chẩn đoán thai nghén sau chuyển phôi 2 tuần.
1.2. Sự làm tổ của phôi và các yếu tố tham gia quá trình làm tổ [8],
[7]
Tại NMTC, sự hài hòa cao độ trong tác động hiệp đồng giữa estrogen
và progesterone là điều kiện thiết yếu để tạo ra những thay đổi cần thiết
trước làm tổ.

Trước tiên, NMTC phải được chuẩn bị đúng mức bởi estrogen. Kế
đến, progesterone phải xuất hiện đúng lúc, vào thời điểm niêm mạc đã
sẵn sàng để chuyển sang chế tiết. Sự có mặt và tác động đúng lúc của
progesterone trên NMTC đã được chuẩn bị đúng mức trước đó bởi
estrogen, các gen của NMTC sẽ được điều hòa lên hay xuống.
Mối tương quan giữa estrogen và progesterone sẽ quyết định
chiều hướng điều hòa các gen là lên hay xuống, từ đó quyết định
khả năng tiếp nhận phôi của NMTC.
Sau khi được chuẩn bị thích hợp với progesterone, NMTC đạt đến
trạng thái sẵn sàng để tiếp nhận phôi đến làm tổ. Cửa sổ làm tổ đã được
mở ra.


12

Hình 1.1. Cửa sổ làm tổ là khoảng thời gian duy nhất mà phôi có thể làm
tổ
Tại NMTC ở thời điểm của cửa sổ làm tổ, có sự hiện diện của các tế
bào chân hình kim (pinopode). Thời gian xuất hiện và tồn tại của các
pinopode rất ngắn, chỉ khoảng 5 ngày. Pinopode có vai trò quan trọng trong
đối thoại giữa phôi và NMTC trước làm tổ.

Source: />
Hình 1.2. Pinopodes
Cửa sổ làm tổ được mở ra ở ngày thứ 18 và bị đóng lại ở ngày thứ 23
của chu kỳ. Cửa sổ làm tổ là khoảng thời gian duy nhất mà niêm mạc có thể


13

tiếp nhận phôi làm tổ.
Sự lệch pha giữa thời điểm mở cửa sổ làm tổ và thời điểm phôi thoát
màng sẽ dẫn đến việc phôi tiếp cận với NMTC ngoài cửa sổ làm tổ, và hệ quả
là phôi sẽ không được tiếp nhận.
Cửa sổ làm tổ có thể bị di dời do các tác động nội sinh như hoàng thể
hóa sớm gây tăng sớm progesterone nội sinh, hay do tác động ngoại sinh do
dung hormone nguồn gốc ngoại lại…Cửa sổ làm tổ bị di dời sẽ làm thay đổi
vị trí tương đối của nó so với thời điểm phôi thoát màng.
Phôi có vốn gen không giống với vốn gen của mẹ. Nó chỉ tiếp nhận ½
vốn di truyền của mẹ. Vì thế, phôi là một mảnh bán dị ghép. Hệ quả là, về mặt
miễn dịch, phôi là một mảnh ghép không tương đồng với hệ miễn dịch mẹ.
Do bất tương đồng về mặt miễn dịch, phôi phải đối mặt với hiện tượng thải
ghép. Nói một cách khác, để phôi làm tổ thành công, điều kiện cần và đủ là nó
phải khởi phát được một tiến trình ức chế miễn nhiễm, nhằm ngăn cản việc cơ
thể người mẹ loại bỏ mảnh bán dị ghép.
Vào ngày thứ 6 sau thụ tinh, trao đổi khí và dinh dưỡng giữa phôi nang và
mẹ thông qua ZP (Zona Pellucida) đã không còn thích hợp. Phôi phải thoát khỏi
ZP để tìm đến nguồn cung cấp oxygen phù hợp hơn với nhu cầu ngày càng cao
của nó, đồng thời có thể tiếp cận trực tiếp với nguồn dưỡng chất từ mẹ.
Màng ZP bị mỏng dần ở một vị trí, để rồi cuối cùng bị phá vỡ. Phôi
nang sẽ thoát qua lỗ hỗng này để đi vào buồng từ cung và chuẩn bị cho tiến
trình làm tổ. Hiện tượng này được gọi là hiện tượng thoát màng.
Phôi đã thoát màng thực hiện trao đổi tín hiệu hóa học với NMTC
GF (Growth Factor: yếu tố tăng trưởng) và các cytokins từ phôi thúc
đẩy những biến đổi ở NMTC. Tại giao diện giữa vi nhung mao của nguyên
bào nuôi và tế bào chân hình kim, các tín hiệu tế bào gồm LIF (Leukemia
Inhibitory Factor: yếu tố ức chế bạch cầu) và EGF (Epidemal Growth


14

Factor: yếu tố tăng trưởng biểu mô) thúc đẩy tương tác giữa 2 loại tế bào này.

Source: />
Hình 1.3. Tiến trình thoát khỏi Zona Pellucida
Khi phôi tiếp cận với NMTC, nó sẽ sớm bị nhận diện. Hệ thống CMI (Cell
Mediated Immunity: miễn dịch qua trung gian tế bào) được kích hoạt. Như vậy,
song hành xảy ra 2 chiều hướng miễn dịch, một theo chiều hướng thải trừ thông qua
Th1 (T helper 1)
Progesterone làm cơ chế miễn dịch tế bào đi theo hướng ưu thế Th2,
tạo điều kiện thuận lợi cho việc tiếp nhận mảnh bán dị ghép.
Miễn dịch dịch thể không tham gia vào đối thoại miễn nhiễm.
Ngày thứ 7, sau khi tiếp cận thành công với NMTC, các hội bào nuôi
phát triển từ khối nguyên bào nuôi sẽ bắt đầu tiến trình tách rẽ các tế bào
NMTC, làm cho phôi chìm dần vào NMTC. Tiến trình tách rẽ tế bào nội mạc
được thực hiện qua các men gây ly giải cầu nối giữa các tế bào nội mạc. Đồng
thời, các tế bào có nguyền gốc lá nuôi cũng phóng thích VEGF (Vascular
Endothelial Growth Factor: yếu tố trưởng biểu mô mạch máu), một tác nhân
quan trọng trong tái cấu trúc phân bố mạch máu nội mạc tử cung phù hợp với
sự hiện diện của phôi.


15

Ngày thứ 8, các hội bào nuôi vẫn tiếp tục phát triển mạnh, bắt đầu tạo
ra các hốc bên trong lòng của khối hội bào nuôi. Tuy nhiên, cho đến tận thời
điểm này, phôi vẫn chưa có các trao đổi trực tiếp với máu mẹ, do chưa tiếp
cận với mạch máu NMTC.
Ngày thứ 9, phôi chìm hẳn vào NMTC. Hội bào nuôi phát triển tạo nên
các hốc rỗng, tiền thân của hồ máu sau này. Hội bào nuôi cũng đã tiếp cận với

mạch máu niêm mạc, nhưng vẫn chưa phá vỡ chúng ở thời điểm này.
Ngày thứ 10, các hội bào nuôi phá vỡ thành công các mạch máu xoắn
ốc của NMTC. Máu từ các mạch máu bị vỡ lấp đầy khoảng trống tạo bởi các
hội bào nuôi, tạo ra các hồ máu sơ khai.
Kể từ thời điểm này, phôi trực tiếp nhận dưỡng chất và trực tiếp thực
hiện trao đổi khí với máu mẹ thông qua hồ máu sơ khai.
Ngược lại, hội bào nuôi phóng thích hCG vào máu mẹ
Ở loài người, tỉ lệ làm tổ thất bại của trứng đã thụ tinh rất cao. Chỉ 30%
chu kỳ có phóng noãn và thụ tinh là đi đến thai lâm sàng. Có 2 lý do: (1) bất
thường di truyền là hiện tượng khá phổ biến ở hợp tử, và (2) đáp ứng bất lợi
của miễn dịch tế bào.
Bất thường di truyền ở các mức độ khác nhau có thể ảnh hưởng lên tiến
trình điều hòa các gen quan trọng của phôi, làm ngưng tiến trình phát triển phôi.
Về mặt miễn dịch, sau làm tổ, tương quan Th1:Th2 có ý nghĩa rất quan
trọng trong thành công hay thất bại của thai kỳ. Ưu thế Th1 thường dẫn đến một
thai kỳ thất bại. Ngược lại, ưu thế Th2 liên quan đến một thai kỳ thành công.
Phôi càng phát triển, sự phân ly giữa phôi và lá nuôi càng trở nên rõ
hơn. Phôi hoàn tất quá trình làm tổ vào ngày thứ 14.
Phân tích các trường hợp sảy thái sớm, người ta nhận thấy rằng hơn


16

50% các trường hợp có hiện tượng bất thường nhiễm sắc thể. Có thai sau khi
điều trị IVF được quyết định bởi số lượng phôi, chất lượng của phôi và sự
chấp nhận của buồng tử cung. Các kích thích hormone thường dẫn đến những
bất thường của NMTC, tuy nhiên vẫn có thể đạt được tỷ lệ có thai cao. Cũng
như các yếu tố khác, chất lượng phôi cũng phụ thuộc vào tình trạng di truyền,
không một ảnh hưởng nào có thể tác động lên điều này, tuy nhiên chuyển bào
thai chậm thì yếu tố tự nhiên sẽ chọn lọc loại trừ những phôi bị tác động. Điều

kiện trọng phòng thí nghiệm là một yếu tố quan trọng đối với chất lượng của
phôi, điều này có thể xảy ra ở các trung tâm khác nhau, ở các thời điểm khác
nhau trong năm dẫn đến những kết quả khác nhau.
1.3. Làm tổ thất bại liên tiếp
Dựa trên số liệu kết quả thụ tinh trong ống nghiệm, mà mỗi trung tâm
nên đưa ra một định nghĩa cũng như tiêu chuẩn của làm tổ thất bại liên tiếp,
dựa vào đó để chẩn đoán làm tổ thất bại liên tiếp cho các bệnh nhân IVF [9].
Có những trung tâm dựa trên số phôi chuyển thì mang tính logic hơn [10], và
có những trung tâm dựa vào số chu kỳ thực hiện thì dễ hiểu, dễ tư vấn hơn
cho bệnh nhân [2], [13].
Hiện nay vẫn chưa có sự đồng thuận của các chuyên gia về làm tổ thất
bại liên tiếp, nhưng định nghĩa làm tổ thất bại liên tiếp được chấp nhận nhiều là
không có thai lâm sàng sau khi chuyển ít nhất 4 phôi tốt trong tối thiểu 3 chu kỳ
(kể cả chuyển phôi tươi và phôi đông lạnh) ở phụ nữ dưới 40 tuổi [1]. Và
chúng tôi cũng áp dụng định nghĩa này cho nghiên cứu của mình.
Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng và đóng vai trò quan trọng trong quá
trình làm tổ của phôi nhưng ta sẽ tóm gọn lại gồm 2 yếu tố chính: Yếu tố từ
mẹ và yếu tố từ phôi. Nghiên cứu này, chúng tôi sẽ tìm hiểu một số yếu tố liên
quan đến làm tổ thất bại liên tiếp.


17

1.4. Các yếu tố liên quan đến làm tổ thất bại liên tiếp.
1.4.1. Từ mẹ
1.4.1.1. Bất thường tử cung: có hai dạng bất thường tử cung người mẹ: bất
thường bẩm sinh và bất thường mắc phải:
 Bất thường bẩm sinh: Phần lớn các bất thường tử cung bẩm sinh bắt nguồn
từ bất thường trong quá trình phát triển và hợp nhất ống Muller ở giai đoạn
phân chia phôi. Ngày nay người ta đã công nhân gen Hox đóng vai trò điều

khiên sự phát triển của ống Muller [12], cụ thể là gen Hox A10 và Hox A11.
Ngoài ra 2 gen này còn có vai trò tác động lên niêm mạc tử cung ảnh hưởng tới
quá trình làm tổ của phôi.
Hình ảnh tử cung bất thường bẩm sinh: tử cung đôi, tử cung 2 sừng, tử
cung 1 sừng, tử cung có vách ngăn…Trong đó tử cung có vách ngăn thường
gặp nhất và nó cũng được công nhận liên quan với kết quả thất bại trong sinh
sản như sảy thai tháng ở quý thứ nhất hay quý thứ 2 cũng như vô sinh [13];
[14]; [15]. Ngoài nguyên nhân được cho là gây cản trở buồng tử cung còn có
thiếu lượng máu cung cấp cho vách ngăn [16]. Khi so sánh nhóm phụ nữ có
vách ngăn trong tử cung được điều trị IVF, nhóm phụ nữ không cắt vách ngăn
cho kết quả thành công kém hơn nhóm đã cắt vách ngăn (Lavergne và cs
1996). Ở một nghiên cứu khác cho ra kết quả tỉ lệ sảy thai sau IVF/ICSI ở
nhóm phụ nữ có vách ngăn dù to hay nhỏ là 80%, tỉ lệ này còn 30% ở nhóm
sau phẫu thuật cắt vách ngăn [17].
Khác với vách ngăn tử cung, tử cung 2 sừng hiếm khi chỉ định phẫu
thuật. Đây là một bất thường tương đối phổ biến và hầu hết không gặp khó
khăn khi thụ thai. Nguy cơ chính đối với phụ nữ có tử cung 2 sừng là sảy thai
quý 2 và sinh non (Grimbizis và cs 2001).


18



Bất thường mắc phải (bệnh lý):
Các tổn thương mắc phải trong buồng tử cung có tần suất dao động từ
25 – 50% [18] gồm:

 U xơ tử cung: Là khối u lành tính phổ biến nhất ảnh hưởng đến cơ quan sinh
sản ở phụ nữ. Người ta ước tính rằng, u xơ tử cung có ở 50 – 60% phụ nữ,

tăng lên 70% ở tuổi 50. Thường u xơ tử cung không biểu hiện triệu chứng,
nhưng đối với u xơ dưới niêm mạc tử cung có thể gây nên chảy máu bất
thường, rối loạn kinh nguyệt, lâu dài không điều trị có thể gây thiếu máu, đau
vùng chậu...ảnh hưởng tới khả năng sinh sản và các biến chứng sản khoa. Một
số yếu tố làm tăng sự xuất hiện u xơ tử cung như: hormone, chủng tộc Mỹ gốc
Phi, tuổi tác, béo phì, tiền sử mang thai bệnh lý, kinh nguyệt sớm, yếu tố di
truyền, rượu, caffeine, hoặc ăn quá nhiều thịt đỏ. Mặt khác, một số yếu tố có
thể làm giảm sự xuất hiện của u xơ tử cung như có thai, mãn kinh sớm và hút
thuốc lá. Một số cơ chế làm giảm khả năng sinh sản ở phụ nữ khi có u xơ là
do sự thay đổi chức năng tử cung (cung cấp máu không đủ, tăng khả năng co
bóp), thay đổi giải phẫu buồng tử cung, thay đổi nội tiết, và phụ thuộc vào vị
trí của u xơ [19]. Bằng chứng cho thấy u xơ tử cung dưới niêm mạc và u xơ
trong cơ tử cung làm biến dạng buồng tử cung, từ đó làm giảm khả năng có
thai và khả năng làm tổ, tăng tỷ lệ sảy thai sớm so với những phụ nữa không
có u xơ [20]. Nghiên cứu tổng quan trên Cochrane đã chỉ ra rằng phẫu thuật u
xơ tử cung dưới niêm mạc làm tăng tỷ lệ có thai lâm sàng từ 21% đến 39%
[21]. Đối với u xơ trong cơ tử cung có kích thước > 4cm, mặc dù không gây
biến dạng buồng tử cung nhưng cũng ảnh hưởng xấu đến khả năng sinh sản
[22]. Tuy nhiên phẫu thuật cắt bỏ khối u lại không làm tăng có ý nghĩa tỉ lệ có
thai, và tỉ lệ trẻ sinh sống [20].
 Polyp buồng tử cung: Polyp buồng tử cung có thể ngăn cản phôi làm tổ. Cắt
polyp sẽ làm tăng khả năng có thai ở 3 nghiên cứu ngẫu nhiên [23]; [24]; [25].


19

Điều này cho thấy Polyp buồng tử cung cũng là một trong những nguyên
nhân gây làm tổ thất bại liên tiếp.
 Dính buồng tử cung: Dính buồng tử cung có thể gây trở ngại phôi làm tổ ở
giai đoạn sớm bởi nó ngăn không cho phôi gắn bề mặt của niêm mạc, hoặc

thậm chí không thể chuyển phôi vào buồng tử cung. Dính buồng tử cung
thường xuất hiện sau khi làm thủ thuật nạo hút thai, hút buồng tử cung vì sót
rau sau sinh hoặc sau khi sảy thai. Những thủ thuật, phẫu thuật trong buồng tử
cung cũng như nhiễm trùng cũng có thể là nguyên nhân gây nên dính. Theo
(Demirol and Gurgan 2004) có 8,5% trường hợp dính buồng ở bệnh nhân làm
tổ thất bại liên tiếp. Các bằng chứng cho đến nay cho thấy nội soi buồng tử
cung gỡ dính làm tăng kết quả điều trị vô sinh [26]; [27]; [28].
 Lạc nội mạc trong cơ tử cung: Những bằng chứng trong các tài liệu trước đây
đều cho rằng lạc nội mạc trong cơ tử cung đều ảnh hưởng xấu đến khả năng
sinh sản của phụ nữ [29]; [30]. Hiện nay chẩn đoán lạc nội mạc dựa chủ yếu
vào siêu âm qua ngả âm đạo, tuy nhiên không phải lúc nào tổn thương do lạc
nội mạc có thể phát hiện được qua siêu âm, và MRI là kĩ thuật kiểm tra không
xâm lấn chính xác nhất. Lạc nội mạc tử cung thường ảnh hưởng đến vị trí
dưới niêm mạc và tác động rất lớn đến quá trình làm tổ của phôi. Tuy nhiên
phẫu thuật ở những trường hợp này gặp nhiều thử thách vì nó không có ranh
giới xác định và thường cắt bỏ 1 phần tử cung.
1.4.1.2. Niêm mạc tử cung
Chức năng và sự tiếp nhận của niêm mạc tử cung rất quan trọng trong
quá trình phôi làm tổ. Trong suốt chu kỳ kinh nguyệt niêm mạc tử cung trải
qua quá trình biến đổi hình thái và sinh lý để chuẩn bị đón phôi và cuối cùng
là quá trình làm tổ diễn ra. Một khi tất cả quá trình biến đổi sinh lý đó diễn ra,
phôi mới có thể gắn, xâm nhập vào niêm mạc và cuối cùng là làm tổ. Quá
trình đó diễn ra trong vài ngày và được gọi là “cửa sổ làm tổ”. Niêm mạc tử


20

cung phải trải qua quá trình tăng sinh, tăng độ dày và sau khi rụng trứng đáp
ứng với sự kích thích từ progesterone mới có thể tiếp nhận. Ngày nay ta đã
nhận thấy có sự liên quan mạnh mẽ giữa độ dày niêm mạc tử cung và tỉ lệ

thành công làm tổ của phôi [31]; [32]; [33], niêm mạc mỏng nhất để có thể
làm tổ dao động 6 – 8 mm, một số hiếm trường hợp làm tổ thành công khi
niêm mạc dưới 5mm [34]; [35]. Tại Việt nam, theo Nguyễn Thị Thu Phương
(2006), tỷ lệ có thai lâm sàng ở nhóm có độ dày NMTC > 10mm cao hơn gấp
2,24 lần so với nhóm có độ dày NMTC < 10mm (p < 0,01). Thế nên NMTC
mỏng và không đáp ứng với các kích thích niêm mạc đóng vai trò quan trọng
trong thất bại làm tổ của phôi.
1.4.1.3. Ứ dịch vòi tử cung
Ngày nay người ta đã công nhận tỉ lệ trẻ sinh sống ở phụ nữ có ứ dịch
vòi tử cung chỉ bằng một nửa so với phụ nữ không có ứ dịch [36]. Một nghiên
cứu đa trung tâm ở Scandinavia [36] chỉ ra rằng những người phụ nữ có ứ
dịch vòi tử cung được lựa chọn một cách ngẫu nhiên không kiểm tra trước khi
làm IVF thì tỉ lệ mang thai 23,9%, sảy thai 26,3% và tỉ lệ trẻ sinh sống là
16,3%. Còn ở những phụ nữ được cắt ống dẫn trứng trước IVF kết quả so
sánh tương ứng là: 36,6%; 16,2% và 28,6%. Tỉ lệ sinh sống cao hơn có ý
nghĩa (p < 0,05) so với nhóm không điều trị. Yếu tố xấu tác động của ứ dịch
vòi tử cung lên quá trình làm tổ có thể do ảnh hưởng độc tố trực tiếp lên phôi,
cơ chế dịch từ vòi tử cung chảy ngược vào tử cung và đẩy phôi ra ngoài, cũng
có thể do tác động xấu đến khả năng tiếp nhận phôi của niêm mạc tử cung.
Nghiên cứu của Seli và cs. (2005) cho thấy sự xuất hiện của các yếu tố ức chế
bạch cầu, những Cytokin cần thiết cho quá trình làm tổ bị giảm, nhưng tất cả
trở lại bình thường sau khi phẫu thuật cắt vòi tử cung. Nghiên cứu khác lại chỉ
ra sau cắt vòi tử cung khả năng tiếp nhận phôi của niêm mạc tử cung trở về
bình thường.


21

1.4.1.4. Rối loạn miễn dịch
(a) Yếu tố miễn dịch

Nhiều nghiên cứu chỉ ra vai trò rất lớn của hệ thống miễn dịch với quá
trình làm tổ và giai đoạn mang thai [37]; [38]; [39]. Sự tương thích hệ thống
kháng nguyên bạch cầu người (HLA) đóng vai trò rất quan trọng đã được
công nhận, những cặp đôi có cùng alleles HLA tương đồng có nhiều khả năng
đối diện việc thất bại thai kỳ liên tục cũng như làm tổ thất bại liên tiếp [40].
Cơ chế phân tử của vấn đề cùng alleles HLA tương đồng chưa được hiểu rõ.
Tuy nhiên đáp ứng đầy đủ của hệ thống miễn dịch người mẹ với kháng
nguyên người bố như đáp ứng từ sự mất cân bằng tỉ lệ Th1:Th2, nguyên nhân
của sự xuất hiện độc tế bào (Cytotoxic) cũng như giảm biểu hiện đa hình thái
từ gen HLA-E, HLA-F và HLA-G, cái mà điều khiển chức năng điều hòa
miễn dịch, giúp cơ thể mẹ chấp nhận bào thai.
Có nhiều bằng chứng mâu thuẫn trong các tài liệu về giá trị của việc
kiểm tra và điều trị miễn dịch ở các phụ nữ có làm tổ thất bại liên tiếp [41];
[42]. Việc kiểm tra các yếu tố miễn dịch liệu có lợi ích hay không và việc điều
trị miễn dịch có mang lại lợi ích gì, điều này vẫn chưa có sự đồng thuận trên
thế giới.
(b) Yếu tố tự miễn dịch
Bệnh lý điển hình của cơ chế tự miễn dịch là Hội chứng kháng
phospholipid. Hội chứng này đã được chứng minh là nguyên nhân quan trọng
trong sảy thai liên tiếp, điều trị với aspirin và heparin cải thiện đáng kể kết quả
có thai và sinh sống. Tuy nhiên, hiện nay mối liên quan giữa hội chứng kháng
phospholipid với thất bại trong IVF vẫn còn tranh cãi. Có những nghiên cứu
chỉ ra rằng hội chứng kháng phospholipid có thể có vai trò quan trọng trong
làm tổ thất bại liên tiếp và khuyến cáo những phụ nữ làm tổ thất bại liên tiếp
sau chuyển phôi nên được sàng lọc hội chứng này [43]. Ngoài ra cũng có phân


22

tích gộp nói rằng hội chứng kháng phospholipid không có mối liên quan đáng

kể với tỷ lệ mang thai lâm sàng và sinh sống ở bệnh nhân IVF [44]
1.4.1.5. Thừa cân béo phì
Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) xác định thừa cân là chỉ số khối cơ thể
(BMI) bằng hoặc lớn hơn 25, và béo phì là BMI ≥ 30. Theo WHO, một tỷ
người lớn thừa cân và hơn 300 triệu béo phì. Béo phì phổ biến ở cả các nước
thu nhập cao và các nước có thu nhập thấp và trung bình.
Trong nghiên cứu của Ocal và cs (2012) cho thấy sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê về cân nặng giữa hai nhóm, không có lợi cho nhóm làm tổ thất
bại liên tiếp [4].

Hình 1.4. Tỷ lệ làm tổ, có thai và sinh sống trong chu kỳ IVF-ICSI theo chỉ
số BMI của phụ nữ. Mỗi điểm đại diện cho tỷ lệ phần trăm và 95% CI.
Các dữ liệu được công bố liên quan đến hiệu quả của BMI trên chu kỳ
IVF rất đa dạng. Một số nghiên cứu đã nêu bật tình trạng kháng gonadotropin
ở phụ nữ béo phì, tăng liều gonadotropin và nguy cơ cao hơn đối với hội
chứng quá kích buồng trứng [45]. Nhiều nghiên cứu cho thấy tỉ lệ làm tổ và tỉ
lệ có thai thấp hơn và tỉ lệ sảy thai cao hơn [46]. Các nghiên cứu khác không


23

cho thấy BMI ảnh hưởng đến độ dày NMTC, liều lượng hormone, số lượng
và chất lượng noãn bào, làm tổ và tỉ lệ mang thai [47]; [48].
1.4.2. Các yếu tố liên quan từ phôi
Vai trò thứ 2 đóng góp thành công làm tổ là từ phôi. Tỷ lệ có thai tự nhiên
không cao, 2 vợ chồng khỏe mạnh, quan hệ tình dục bình thường thì khả năng có
thai 20% - 25% mỗi chu kỳ. Cũng như vậy khả năng làm tổ trong điều trị IVF
trung bình cũng 25%. Trong các nguyên nhân gây thất bại làm tổ, yếu tố ảnh
hưởng đến khả năng tiếp nhận phôi của niêm mạc tử cung chiếm 2/3, 1/3 còn lại
từ phôi [49].

1.4.2.1. Chất lượng noãn
Chất lượng noãn được coi là nguyên nhân làm tổ thất bại liên tiếp, nghi
ngờ khi có đáp ứng kém với kích thích buồng trứng [50], với số lượng noãn
thu được ít hơn, tỉ lệ trứng chưa trưởng thành cao, giảm tỉ lệ thụ tinh và số
phôi thu được thấp. Kết hợp vấn đề trên cùng với số lượng nang noãn thấp,
FSH cao, AMH thấp có thể giả định nguyên nhân làm tổ thất bại liên tiếp liên
quan với chất lượng noãn kém. Tuổi người mẹ liên quan đến sự giảm chất
lượng noãn bao gồm tăng tỷ lệ: rối loạn phân bào từ đó tạo ra dị bội, giảm
chức năng màng ty thể, tổn thương gen ty thể [51].
Đánh giá chất lượng của noãn theo phân loại dưới đây:
 Noãn trưởng thành (noãn MII)
- Nhìn đại thể (sau lấy noãn – trước tách noãn): Nhiều lớp tế bào hạt tỏa rộng
hình vòng tia (4 – 9 lớp hoặc hơn), tế bào hạt màu vàng nhạt, sáng, liên kết
với noãn, nhìn thấy bào tương noãn chiết quang sáng, đều, màu vàng nhạt.
- Sau khi tách noãn khỏi tế bào hạt: bào tương đồng đều, chiết quang sáng, màu
vàng nhạt, nhìn thấy cực cầu 1.
 Noãn chưa trưởng thành (MI)
- Nhìn đại thể: Các lớp tế bào hạt không tỏa rộng, ít lớp bào tương


24

- Tách noãn: không có cực cầu 1, không có GV.
 Noãn chưa trưởng thành (GV)
- Nhìn đại thể: các lớp tế bào hạt co chặt lại bao quanh noãn, thường có màu tối.
Có thể nhìn thấy bào tương noãn hơi tối và nang mầm (GV) ở trong.
- Tách noãn: không có cực cầu 1, nhìn thấy rõ GV và 1 hạt nhân cực lớn trong
GV.
 Noãn thoái hóa
- Nhìn đại thể: ít lớp tế bào hạt, các lớp tế bào hạt màu sáng trắng hơn, thường

rời rạc không bám vào noãn, có dạng như gelatin (nhầy sáng), bào tương nhợt
nhạt.
- Tách noãn: bào tương nhợt nhạt, có thể có các điểm thoái hóa trong bào
tương.
Tỷ lệ noãn MII = Số noãn MII / Tổng số noãn
1.4.2.2. Chất lượng tinh trùng
Phôi chất lượng kém không chỉ do noãn chất lượng kém mà còn có sự
đóng góp của chất lượng tinh trùng kém. Các phương pháp đánh giá tinh trùng
phổ biến hiện nay không phản ánh chất lượng thực sự của tinh trùng. DNA tinh
trùng tổn thương liên quan đến sự phát triển kém của phôi [52], khó khăn để có
thai tự nhiên [53] cũng như gây thất bại trong điều trị hỗ trợ sinh sản [54]. Phân
mảnh DNA tinh trùng có thể liên quan với tăng nguy cơ sảy thai [55]; [56].
Đánh giá chất lượng tinh trùng theo WHO 2010
Thể tích
pH
Mật độ tinh trùng/ml
Tổng số TT trong 1 lần xuất tinh
Di động PR + NP
Di động tiến tới PR
Tỷ lệ sống

≥ 1,5 ml
≥ 7,2
≥ 15.106/ml
≥ 39.106
≥ 40%
≥ 32%
≥ 58%

25

Hình dạng bình thường
Bạch cầu

≥ 4%
< 1.106

1.4.2.3. Chất lượng phôi được chuyển vào buồng tử cung
Chất lượng phôi chuyển là yếu tố quan trọng quyết định sự thành công
của các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản. Các chứng cứ đều cho thấy tỷ lệ có thai giảm
khi chất lượng phôi chuyển kém.
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Minh và cs (2006) với 192 chu kỳ chuyển
phôi cũng cho thấy tỷ lệ có thai giảm khi chất lượng phôi giảm. Với những
trường hợp có ít nhất hai phôi tốt (phôi độ 3), có phân chia tiếp để chuyển: kết
quả có thai đạt 46,9%, cao hơn các trường hợp chỉ có một phôi tốt để chuyển
(34,4%) và tỷ lệ có thai giảm rõ khi bệnh nhân chỉ có phôi chất lượng trung
bình (phôi độ 2) để chuyển (25%). Đặc biệt, tỷ lệ có thai giảm đáng thất vọng
chỉ còn 8,3% ở những bệnh nhân chuyển các phôi độ 1 nói chung và thậm chí
không có trường hợp có thai nào ở nhóm bệnh nhân chỉ có phôi độ 1 mà tỷ lệ
mảnh vỡ >50%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) [57]
Tương tự, Đặng Quang Vinh và cs (2005) cũng đưa ra nhận xét các
trường hợp chuyển phôi đông lạnh có thai khi có ít nhất một phôi chất lượng
tốt được chuyển vào buồng tử cung.


Đánh giá phôi tươi trước chuyển và trước đông lạnh
- Độ 4 (phôi rất tốt): phôi ngày 2 có 4 tế bào hoặc ngày 3 có 8 tế bào, các
tế bào đồng đều, phân chia đồng bộ, tỷ lệ mảnh vỡ < 10%.
- Độ 3 (phôi tốt): phôi ngày 2 có 3 - 5 tế bào hoặc phôi ngày 3 có 6 - 10 tế

bào, các tế bào không đồng đều hoặc tỷ lệ mảnh vỡ từ 10 - 25%.