(Luận văn thạc sĩ) Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ một số Cytokines huyết tương trên bệnh nhân mắc bệnh gan mạn do rượu

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

LÊ QUỐC TUẤN

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM
LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ NỒNG ĐỘ MỘT SỐ
CYTOKINES HUYẾT TƯƠNG TRÊN BỆNH NHÂN
MẮC BỆNH GAN MẠN DO RƯỢU

Chuyên ngành: Nội tiêu hóa
Mã số: 62.72.01.43

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

Hướng dẫn khoa học: 1. PGS TS Trần Việt Tú
2. PGS TS Nguyễn Bá Vượng

THÁI NGUYÊN - 2020

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực và chưa từng
được công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Lê Quốc Tuấn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




LỜI CẢM ƠN
Để có được những kết quả như ngày hôm nay, tôi xin trân trọng cảm ơn
Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo, các Phòng, Bộ môn và các thầy giáo,
cô giáo, cán bộ Trường Đại học Y Dược – Đại học Thái Nguyên đã trang bị
cho tôi kiến thức, tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập,
nghiên cứu và hoàn thành Luận án.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn
chân thành tới PGS.TS Trần Việt Tú – Nguyên Chủ nhiệm Khoa Bộ môn Nội
Tiêu hóa – Bệnh viện Quân y 103 - Học viện Quân y; PGS.TS Nguyễn Bá Vượng
– Chủ nhiệm khoa Máu - Độc xạ và Nghề nghiệp - Bệnh viện Quân y 103- Học
viện Quân y, là những người thầy đã dành nhiều thời gian hướng dẫn, tận tình
chỉ bảo và định hướng cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành
Luận án.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban chủ nhiệm, các nhà khoa học, các cán bộ Bộ
môn Nội – Trường Đại học Y Dược, Đại học Thái Nguyên, các thầy thuốc Khoa Nội
tiêu hóa, Khoa Sinh hóa, Khoa Huyết học và Khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện Trung
ương Thái Nguyên, Bệnh viện Quân Y 103 đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho
tôi trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu đề tài Luận án.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc và các cán bộ nhân viên Trung
tâm Nghiên cứu Ứng dụng Y Sinh Dược học – Học Viện Quân y đã nhiệt tình
hợp tác, giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu nghiên cứu.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, các phòng ban chức năng và
toàn thể anh chị em đồng nghiệp Trung tâm Y tế Huyện Thanh Ba Phú Thọ đã
tạo điều kiện cho tôi được thâm gia và và hoàn thành khóa học.
Trong quá trình nghiên cứu hoàn thành Luận án, tôi đã nhận được sự động

viên, chia sẻ, giúp đỡ của gia đình, anh em, bạn bè, đồng nghiệp, những người thân.
Tôi xin phép được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc.Xin trân trọng cảm ơn.
Lê Quốc Tuấn
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
Chữ viết tắt

Chữ viết đầy đủ

BGDR

Bệnh gan do rượu

AUDIT

Alcohol Use Disorders Identification Test
Xác định những rối loạn do sử dụng rượu

AASLD

American Association for the Study of Liver Diseases
Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa kỳ

ASH

Alcoholic steatohepatitis – Viêm gan nhiễm mỡ

ALT

Alanine transaminase

AST

Aspartate transaminase

BAC

Blood alcohol content – lượng rượu trong máu

BN

Bệnh nhân

BC

Bạch cầu

Cs

Cộng sự

CYP2E1

Cytochrome P450 2E1

DNA

Deoxyribonucleic acid

EASL

European Association for the Study of the Liver
Hiệp hội Nghiên cứu bệnh gan châu Âu

GGT

Gamma glutamyl transferase

IL

Interleukin

IFN

Interferon

Hb

Hemoglobin

HC

Hồng cầu

HSC

Hepatic stellate cell

NADH

Nicotinamide adenine dinucleotidedehydrogenase

NADP

Nicotinamide adenine dinucleotide photphate

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




NADPH2

Nicotinamide adenine dinucleotide photphate dạng khử

MCV

Mean Corpuscular Volume
Thể tích trung bình hồng cầu

MDF

Maddrey discriminant function

MEOS

Microsomal ethanol oxidizing system

ROS

Reactive oxygen species – loài oxy phản ứng

TNF-α

Tumor necrosis factor-alpha
Yếu tố hoại tử u- alpha

TGF-β

Transforming growth factors-beta
Yếu tố chuyển dạng beta

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chương 1. TỔNG QUAN ............................................................................... 4
1. Ảnh hưởng của rượu với cơ thể .................................................................... 4
2. Đại cương bệnh gan do rượu ......................................................................... 6
2.1. Yếu tố nguy cơ của bệnh gan do rượu ....................................................... 6
2.2. Cơ chế bệnh sinh bệnh gan do rượu ........................................................... 8
2.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh gan do rượu ............................... 11
2.3.1. Đặc điểm lâm sàng ............................................................................. 12

2.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng ....................................................................... 15
2.4. Chẩn đoán xác định bệnh gan do rượu ..................................................... 23
2.5. Tiên lượng ................................................................................................ 24
2.6. Điều trị...................................................................................................... 25
2.6.1. Ngừng rượu......................................................................................... 25
2.6.2. Liệu pháp dinh dưỡng thay thế ........................................................... 25
2.6.3. Corticoid ............................................................................................. 26
2.6.4. Liệu pháp anticytokin ......................................................................... 26
2.6.5. Kháng thể anti-TNF-α ........................................................................ 26
2.6.6. Ghép gan ............................................................................................. 27
3. Đặc điểm, chức năng và vai trò của cytokin đối với cơ thể người ............. 27
3.1. Khái niệm ................................................................................................. 27
3.2. Chức năng ................................................................................................ 27
3.3. Ảnh hưởng của một số cytokin trong bệnh gan do rượu ......................... 28
3.3.1.TNF-α .................................................................................................. 30
3.3.2. IL-1β ................................................................................................... 32
3.3. IL-12 ......................................................................................................... 34

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




3.3.4. TGF-β .................................................................................................... 35
4. Tình hình nghiên cứu về cytokin ở bệnh gan do rượu ............................... 37
4.1. Thế giới .................................................................................................... 37
4.2. Việt Nam .................................................................................................. 38
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 40
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 50
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu ........................................ 40

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu .......................................... 41
2.2. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 42
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................ 42
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu ...................................................................... 42
2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu ................................................................ 43
2.3.1. Chọn bệnh nhân .................................................................................. 43
2.3.2. Khám lâm sàng ................................................................................... 43
2.3.3. Kỹ thuật xét nghiệm sinh hóa máu ..................................................... 46
2.3.4. Kỹ thuật xét nghiệm một số chỉ số huyết học .................................... 47
2.3.5. Thực hiện sinh thiết gan ..................................................................... 48
2.3.6. Kỹ thuật xét nghiệm cytokin trong huyết tương ................................ 51
2.3.7. Phương tiện nghiên cứu ...................................................................... 55
2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu .................................................................................. 56
2.4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàngvà nồng độ TNF-α,IL-12, IL-1β, TGFβhuyết tương ở bệnh nhân mắcbệnh gan mạn do rượu ................................ 56
2.4.2. Mối liên quan giữa nồng độ TNF-α, IL-12, IL-1β, TGF-β trong huyết
tương với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân mắc bệnh gan mạn
do rượu .......................................................................................................... 57
2.5. Tiêu chuẩn đánh giá chỉ tiêu nghiên cứu: ................................................ 58
2.6. Xử lý và phân tích số liệu ........................................................................ 59

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




2.7. Các biện pháp khống chế sai số và hạn chế của đề tài ............................. 60
2.7.1. Các biện pháp khống chế sai số .......................................................... 60
2.7.2. Hạn chế của đề tài ............................................................................... 61
2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ............................................................ 61
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 63

3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và sự biến đổi nồng độ TNF-α, IL-12, IL-1β,
TGF-β trong huyết tương ở bệnh nhân mắc bệnh gan mạn do rượu .................. 63
3.2. Mối liên quan giữa nồng độ TNF-α, IL-12, IL-1β, TGF-βtrong huyết tương
với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân mắc bệnh gan mạn do rượu.
73
Chương 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 94
4.1.Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ TNF-α, IL-12, IL-1β, TGF-β
trong huyết tương ở bệnh nhân mắc bệnh gan mạn do rượu. ......................... 94
4.2. Mối liên quan giữa nồng độ TNF-α, IL-12, IL-1β, TGF-β huyết tương với đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân mắc bệnh gan mạn do rượu. ............. 105
KẾT LUẬN .................................................................................................. 113
KHUYẾN NGHỊ.......................................................................................... 115
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ
CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN ........................... 116
TÀI LIỆU THAM KHẢO .......................................................................... 117

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Phương pháp định lượng một số chỉ số sinh hóa máu .................... 47
Bảng 2.2. Phân nhóm tuổi bệnh nhân nghiên cứu theo tổ chức Y tế thế giới năm
2011 ................................................................................................................. 58
Bảng 3.1. Đặc điểm về một số triệu chứng lâm sàng của BN mắc BGDR .... 64
Bảng 3.2. Đặc điểm về một số chỉ số huyết học của BN mắc BGDR ............ 65
Bảng 3.3. Đặc điểm một số chỉ số sinh hóa của BN mắc BGDR ................... 66
Bảng 3.4. Đặc điểm chỉ số enzyme gan của BN mắc BGDR ......................... 67
Bảng 3.5. Đặc điểm về tình trạng nhiễm mỡvà một số chỉ tiêu tổn thương gan

do rượu của BN mắc BGDR .......................................................... 68
Bảng 3.6. Đặc điểm giai đoạn và mức độ xơ hóa gan theo Metavir ở BN mắc
BGDR ............................................................................................ 69
Bảng 3.7. Sự khác biệt của các cytokin giữa nhóm bệnh và nhóm người khỏe
mạnh............................................................................................... 73
Bảng 3.8. Mối liên quan giữa TNF-α (pg/mL) với nhóm tuổi của BN mắc BGDR ... 73
Bảng 3.9. Mối liên quan giữa TNF-α(pg/mL) với một số chỉ số huyết học của
BN mắc BGDR .............................................................................. 74
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa TNF-α (pg/mL) với một số chỉ số sinh hóa của
BN mắc BGDR .............................................................................. 75
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa TNF-α (pg/mL) với enzym gan của BN mắc
BGDR ............................................................................................ 76
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa TNF-α (pg/mL) với một số đặc điểm mô bệnh
học của BN mắc BGDR................................................................. 76
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa TNF-α (pg/mL) với mức độ xơ hóa và giai đoạn
bệnh của BN mắc BGDR ............................................................... 78
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa IL-12 (ng/L) với nhóm tuổi của BN mắc BGDR .... 78

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




Bảng 3.15. Mối liên quan giữa IL-12 (ng/L)với một số chỉ số huyết học của BN
mắc BGDR ..................................................................................... 79
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa IL-12 (ng/L) với một số chỉ số sinh hóa của BN
mắc BGDR ..................................................................................... 80
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa IL-12 (ng/L) với enzym gan của BN mắc BGDR
........................................................................................................ 81
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa IL-12 (ng/L) với một số đặc điểm mô bệnh học của

BN mắc BGDR .............................................................................. 81
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa IL-12 (ng/L) với mức độ xơ hóa và giai đoạn
bệnh của BN mắc BGDR............................................................... 82
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa IL-1β (ng/L) với nhóm tuổi của BN mắc BGDR .. 83
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa IL-1β (ng/L) với một số chỉ số huyết học của
BN mắc BGDR .............................................................................. 83
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa IL-1β (ng/L)với một số chỉ số sinh hóa của BN
mắc BGDR ..................................................................................... 84
Bảng 3.23. Mối liên quan giữa IL-1β (ng/L) với enzym gan của BN mắc BGDR. 85
Bảng 3.24. Mối liên quan giữa IL-1β (ng/L) với một số đặc điểm mô bệnh học của
BN mắc BGDR .............................................................................. 85
Bảng 3.25. Mối liên quan giữa IL-1β (ng/L) với mức độ xơ hóa và giai đoạn
bệnh của BN mắc BGDR............................................................... 86
Bảng 3.26. Mối liên quan giữa TGF-β (ng/L) với nhóm tuổi của BN mắc BGDR .... 87
Bảng 3.27. Mối liên quan giữa TGF-β (ng/L) với một số chỉ số huyết học của
BN mắc BGDR .............................................................................. 87
Bảng 3.28. Mối liên quan giữa TGF-β (ng/L)với một số chỉ số sinh hóa của BN
mắc BGDR ..................................................................................... 88
Bảng 3.29. Mối liên quan giữa TGF-β (ng/L)với enzym gan của BN mắc BGDR ...... 89

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




Bảng 3.30. Mối liên quan giữa TGF-β với một số đặc điểm mô bệnh học của
BN mắc BGDR .............................................................................. 89
Bảng 3.31. Mối liên quan giữa TGF-β (ng/L) với mức độ xơ hóa và giai đoạn bệnh của
BN mắc BGDR .............................................................................. 90
Bảng 3.32. Mối tương quan giữa 4 cytokin trong huyết tương ở BN mắc bệnh gan mạn

do rượu ............................................................................................ 91

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




DANH MỤC BIỂU ĐÒ

Biểu đồ 3.1. Đặc điểm nhóm tuổi của BN mắc BGDR .................................. 63
Biểu đồ 3.2. Mối tương quan giữa TGF-β với IL-1β ...................................... 92
Biểu đồ 3.3. Mối tương quan giữaTGF-β với TNF-α .................................... 93

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Gan nhiễm mỡ giọt lớn kết hợp với các dải xơ............................... 22
Hình 1.2. Gan nhiễm mỡ giọt lớn kết hợp thoái hóa phì đại tế bào gan, thâm
nhiễm nhiều tế bào viêm và thể Mallory ....................................... 22
Hình 1.3. Xơ hóa bắc cầu khoảng cửa và vùng trung tâm tiểu thùy tiến triển tới
xơ gan. ............................................................................................ 23
Hình 1.4. Sơ đồ vai trò của các cytokin trong bệnh gan do rượu ................... 28
Hình 1.5. Quá trình tổn thương cấu trúc của tế bào gan liên quan với TNF-α ... 30
Hình 1.6. Vai trò của IL-1β, TNF-α trong viêm gan do rượu ......................... 33
Hình 1.7. Vai trò IL-12 trong bệnh gan do rượu............................................. 34
Hình 1.8. Vai trò của TGF-β, TNF-α, IL-1…liên quan đến quá trình viêm, xơ
hóa, hoại tử và chết theo chương trình của tế bào gan................... 35

Hình 2.1. Súng sinh thiết có gắn kim sinh thiết gan ....................................... 50
Hình 2.2. Kính hiển vi điện tử Leica của Đức ................................................ 51
Hình 2.3. Nguyên lý xét nghiệm định lượng cytokin máu bằng phương pháp
ELISA (Theo hướng dẫn của nhà sản xuất) ................................... 53
Hình 2.4. Hệ thống máy tính và đầu đọc ELISA ............................................ 53
Hình 3.1. Tiêu bản TN 26 (BN Ma Văn Đ 46 tuổi) nhuộm HE, độ phóng đại
1000 lần .......................................................................................... 70
Hình 3.2. Tiêu bản TN 32 (BN Phạm Văn M 64 tuổi) nhuộm HE, độ phóng đại
1000 lần .......................................................................................... 70
Hình 3.3. Tiêu bản TN 62 (BN Lê Công B 50 tuổi) nhuộm HE, độ phóng đại
1000 lần .......................................................................................... 71
Hình 3.4. Tiêu bản TN 82 (BN Nguyễn Xuân H 63 tuổi) nhuộm HE, độ phóng
đại 1000 lần .................................................................................... 72

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1. Chuyển hoá ethanol.......................................................................... 4
Sơ đồ 1.2. Giai đoạn 1 chuyển hoá ethanol ....................................................... 4
Sơ đồ1.3. Giai đoạn 2,3 quá trình chuyển hoá ethanol ...................................... 5

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh gan do rượu (BGDR) là hậu quả của sự lạm dụng rượu ở mức độ
có hại trong thời gian dài. BGDR gồm gan nhiễm mỡ do rượu, viêm gan nhiễm
mỡ do rượu và xơ gan do rượu. Giai đoạn đầu của BGDR diễn biến âm thầm
không triệu chứng, có thể hồi phục nếu cai rượu, nhưng giai đoạn sau thường xuất
hiện các biến chứng vỡ tĩnh mạch thực quản, hôn mê gan dẫn đến tử vong. Không
có liệu pháp điều trị nào triệt để ngoại trừ ghép gan. Bệnh không những ảnh hưởng
đến chất lượng cuộc sống của người bệnh, mà còn gây những tác động rất lớn đến
sự phát triển kinh tế xã hội.
Thay đổi miễn dịch và viêm là nhân tố chính, đóng góp vào sự tiến triển
của BGDR. Các trung gian của hệ thống miễn dịch, chẳng hạn như cytokin
hoặc yếu tố gây viêm có liên quan chủ yếu đến các giai đoạn của bệnh. Nhiều
công trình nghiên cứu quan sát thấy vai trò của một số Cytokin trong cơ chế
bệnh sinh của BGDR, chúng trực tiếp tham gia hoặc gián tiếp thúc đẩy tình
trạng nhiễm mỡ gan, hoại tử gan, tổn thương viêm, sự chết theo chương trình
và quá trình hình thành xơ hóa gan như: TGF-β, TNF-α, IL- 1, IL-4, IL-6, IL8, IL-10, IL-12, IL-17, IL-18, IL-22….[110]
TNF-α (Tumor necrosis factor alpha) chỉ xuất hiện khi gan bị viêm; nó
điều chỉnh tất cả các quá trình viêm trong gan bao gồm thâm nhiễm tế bào viêm,
kiểu hình viêm và cảm ứng nhiều chất trung gian. Điều chỉnh cảm ứng protein
giai đoạn cấp tính, tăng đường huyết, ứ mật, xơ hóa, góp phần vào tiến triển
của nhiễm mỡ gan và kháng insulin [61], [77]. Các nghiên cứu quan sát cho
thấy mức TNF-α ở huyết tương cũng như ở gan tăng lên ở BN viêm gan do
rượu, và tương quan với mức độ nặng của bệnh. Dựa vào cơ sở khoa học này
để ứng dụng liệu pháp TNF-α trong điều trị BN mắc BGDR.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




Nồng độ IL-12 trong huyết thanh tăng ở những BN bị nhiễm độc rượu,

viêm gan do rượu, xơ gan do rượu. IL-12 tăng cao nhất ở BN viêm gan do rượu
và giảm dần khi kiêng rượu [101].
TGF-β (Transforming Growth Factor-beta) là trung tâm trong bệnh gan
mạn tính, liên quan đến các giai đoạn tiến triển của bệnh, từ tổn thương gan ban
đầu thông qua các phản ứng viêm và xơ hóa dẫn đến xơ gan và ung thư biểu
mô tế bào gan. TGF-β hoạt hóa sự sản xuất collagen từ tế bào hình sao. Tổn
thương gan làm cho hoạt động TGF-β tăng cường điều tiết tế bào hình sao và
kích hoạt nguyên bào sợi dẫn đến một phản ứng lành vết thương, trong đó có
tăng myofibroblast và lắng đọng ngoại bào. Được công nhận là một cytokin
profibrogenic chính, các đường truyền tín hiệu TGF-β liên quan với sự ức chế
sự tiến triển của bệnh gan [34], [112].
IL-1β là một cytokin tiền viêm mạnh, không xuất hiện ở gan bình thường,
hoạt động thông qua các thụ thể đặc hiệu, và chứa rất ít thụ thể trong tín hiệu
tế bào và các hiệu ứng sinh học; tham gia vào tất cả các quá trình viêm trong
gan bao gồm cả điều tiết đề kháng insulin và xơ hóa. Nhiều dữ liệu cho thấy
vai trò quan trọng của IL-1β trong các tổn thương gan do rượu, phụ thuộc vào
sự hình thành và kích hoạt của inflammasom. Liên quan đến sự tiến triển của
bệnh [98].
Hiểu biết sâu sắc về vai trò của một số cytokin trong các giai đoạn BGDR
giúp phát hiện ra các liệu pháp điều trị mới, ức chế viêm ở giai đoạn đầu và xơ
hóa ở giai đoạn sau của bệnh thực sự có lợi giúp làm chậm quá trình tiến triển của
bệnh.
Theo số liệu của Tổ chức Y tế Thế giới, tiêu thụ cồn bình quân đầu người
(trên 15 tuổi) ở Việt Nam có xu hướng gia tăng, từ 3,8 lít/người vào năm 2005
lên 6,6 lít/người năm 2010. C̀ òn theo số liệu từ Bộ Công thương (2014), từ năm
2012 đến 2013, tiêu thụ bia ở Việt Nam đã tăng từ 2,8 tỷ lít lên 3 tỷ lít, đưa Việt
Nam trở thành nước đứng đầu Đông Nam Á, đứng thứ 3 Châu Á về tiêu thụ
bia, và tiêu thụ rượu cũng gia tăng từ 63 triệu lít lên gần 68 triệu lít. Bridget
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN

Grant và cs thuộc Viện Quốc gia về Lạm dụng rượu và Nghiện rượu cho biết
tỷ lệ và uống rượu tại Mỹ từ 2001-2002 là 65%, từ 2012 – 2013 là 73%. Một
nghiên cứu ở Hàn Quốc (2012) khảo sát trên 6.307 BN có bệnh gan cho thấy
bệnh gan mạn chiếm tỷ lệ cao nhất là 62,7%, trong đó BGDR chiếm 13%. Tại
khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai, hơn 40% số BN xơ gan là do rượu.
Ở Việt Nam và trên thế giới do tình trạng lạm dụng rượu bia gia tăng do
đó làm tăng số lượng BN mắc BGDR, đây là một vấn đề rất đáng lo ngại. Tuy
nhiên, nghiên cứu mối liên quan giữa cytokin với các đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng và mức độ bệnh ở BN mắc BGDR chưa được các nhà khoa học nghiên
cứu và quan tâm nhiều. Xuất phát từ lý do đó, chúng tôi nghiên cứu đề
tài:“Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ một số
cytokin huyết tương trên bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tính do rượu” với
mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ TNF-α, IL-12,
IL-1β, TGF-β trong huyết tương ở bệnh nhân mắc bệnh gan mạn do rượu.
2. Phân tích mối liên quan giữa nồng độ TNF-α, IL-12, IL-1β, TGF-β trong
huyết tương với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân mắc bệnh gan
mạn do rượu.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




Chương 1. TỔNG QUAN
1. Ảnh hưởng của rượu với cơ thể
* Chuyển hóa rượu trong cơ thể

Sơ đồ 1.1.Chuyển hoá ethanol

MEOS (CYP2E1)

Catalase
ADH
CH3CH2OH

NAD+

CH3CHO

NADH + H+

Sơ đồ 1.2. Giai đoạn 1 chuyển hoá ethanol

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




Acetaldehyd Acetat
CH3CHO

Krebs
CH3COO

AcetylCoA

CO2+ H2O
NAD+

NADH+ H+
Sơ đồ 1.3. Giai đoạn 2,3 quá trình chuyển hoá ethanol

*Vai trò gây bệnh của rượu
Rượu vào cơ thể qua miệng đến dạ dày, vào hệ thống tuần hoàn, não,
thận, phổi và gan [98]:
- Miệng: Niêm mạc miệng có thể bị kích ứng nếu nồng độ cồn cao.
Nghiện rượu nặng có nguy cơ cao ung thư miệng và hầu họng.
- Dạ dày, ruột: rượu làm tăng tiết dịch dạ dày và khi kết hợp với rượu
nồng độ cồn cao gây kích ứng niêm mạc dạ dày dẫn đến loét.
- Hệ tuần hoàn: Uống nhiều rượu có thể làm tăng huyết áp và tổn thương
cơ tim.
- Não: rượu góp phần gây trầm cảm và bạo lực, làm thay đổi tâm trạng,
sự tập trung, và sự phối hợp.
BAC là số lượng rượu trong máu, tính bằng gam trên một đơn vị thể tích
máu. Theo K.M. Dubowski mức BAC cụ thể các tác động là:
o

BAC 0,20%: Giảm trí nhớ, các trung tâm não bộ chi phối trí thông

minh, cảm xúc và khả năng vận động cảm giác bị ảnh hưởng; không thể suy
nghĩ rõ ràng, dễ dàng vui mừng hay tức giận.
o

BAC 0,30%: Cơ thể lâm vào trạng thái hoàn toàn lú lẫn và có những

dấu hiệu: nói lắp, nhìn đôi, khiếm thính, khó khăn hoặc không thể đánh giá khoảng

cách, không còn có thể đi lại bình thường và thay đổi tâm trạng đột ngột.
o

BAC 0,40%: Bộ não hầu như không thể hoạt động và hệ thống thần kinh

không hiệu quả; bất tỉnh hoặc gần như bất tỉnh; cơ thể bất động hoặc hầu như không
thể di chuyển, nôn mửa hoặc đi tiểu không kiểm soát.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




o

BAC 0,50%: Đi vào hôn mê; rối loạn nhịp thở, hoạt động tim và

huyết áp đang giảm mạnh đến một điểm thấp nguy hiểm; não không thể kiểm
soát nhiệt độ cơ thể; có thể tử vong.
- Thận: Rượu làm tăng số lượng nước tiểu, gây mất nước và cảm giác
khát. Mất nước làm xuất hiện triệu chứng mệt mỏi, đau lưng, đau vai gáy, và
nhức đầu.
- Phổi: Năm phần trăm cồn đưa vào cơ thể sẽ bị loại bỏ qua nước tiểu,
hơi thở, mồ hôi; phần còn lại tới gan.
- Gan: Rượu gây tổn thương gan khi nó được tiêu thụ một cách thường
xuyên. Gan nhiễm mỡ do rượu làm cản trở khả năng của gan phân hủy các chất
béo trong gan. Khi dừng uống, tình trạng này thường đảo ngược. Bệnh xơ gan
do sử dụng rượu nặng làm phá hủy mô gan bình thường và thay thế bằng mô
sẹo. Xơ gan giảm lưu lượng máu và chức năng gan.
Sử dụng rượu bia là nguyên nhân chủ yếu gây ra 30 bệnh và là nguyên
nhân kết hợp gây nên 200 bệnh theo ICD 10 (International Classification

Diseases - Phân loại bệnh quốc tế) năm 1992. Rượu bia là yếu tố nguy cơ gây
tử vong xếp thứ 8 trên toàn cầu (chiếm 4% số trường hợp tử vong toàn cầu) và
là yếu tố nguy cơ gây tử vong hàng đầu đối với nam giới trong nhóm tuổi từ
15-59. Rượu bia là yếu tố nguy cơ xếp thứ 3 trong số 19 yếu tố nguy cơ hàng
đầu đối với gánh nặng bệnh tật toàn cầu.
2. Đại cương bệnh gan do rượu
2.1. Yếu tố nguy cơ của bệnh gan do rượu
Nếu uống trên 60 g rượu mỗi ngày sẽ mắc chứng nhiễm mỡ, nhưng chỉ
một số ít tiến triển thành bệnh gan nhiễm mỡ do rượu, 10 - 20% sẽ bị xơ gan
[94]. Xơ hóa tiến triển và xơ gan chỉ phát triển ở một số ít những người nghiện
rượu nặng, chứng tỏ BGDR còn phụ thuộc vào sự nhạy cảm với những ảnh
hưởng độc hại của rượu. BGDR là một căn bệnh phức tạp, trong đó có nhiều

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




yếu tố tác động lẫn nhau. Điều này giải thích sự khác biệt giữa các cá thể trong
khả năng tiến triển thành BGDR, tuy nhiên sự hiểu biết về các yếu tố này đến
nay vẫn còn hạn chế [62].
BGDR gặp ở người uống rượu nhiều, có sự đồng thuận về mối liên quan
giữa liều lượng rượu và khả năng tiến triển của bệnh gan. Nguy cơ bệnh gan
tăng lên đáng kể ở nam giới uống > 40g rượu/ngày trong > 10 năm. Sự tiến
triển của xơ gan thường liên quan đến uống > 80g/ngày trong > 10 năm. Những
người uống > 230g rượu/ngày trong 20 năm, khoảng 50% số trường hợp nguy
cơ sẽ tiến triển thành xơ gan [57], [58]. BN có lạm dụng rượu > 3 đơn vị uống
chuẩn mỗi ngày đối với nam giới và > 2 đơn vị uống chuẩn mỗi ngày đối với
phụ nữ, kéo dài > 5 năm sẽ nguy cơ mắc BGDR [17]. Người Mỹ định nghĩa
một đơn vị uống chuẩn là 8-16 g còn theo Hội Gan mật Châu Âu là 10 g [59].

Theo nghiên cứu của Dionysos ở Ý, nguy cơ mắc xơ gan rượu cao nhất ở những
người uống rượu > 120 g cồn nguyên chất/ngày. Uống rượu trong bữa ăn nguy
cơ mắc bệnh ít hơn so với uống rượu ngoài bữa ăn. Uống cà phê có thể bảo vệ
tổn thương gan do rượu, ngược lại hút thuốc lá làm tăng nguy cơ nghiện rượu,
tăng nguy cơ xơ gan lên gấp 3 lần [94].
- Nhiễm viêm gan virus B và C cũng thúc đẩy tiến triển của BGDR.
Nhiều dữ liệu cho thấy sự tương tác giữa rượu và viêm gan virus C mạn tính
[29]. Tỉ lệ lạm dụng rượu trong các đối tượng bị nhiễm viêm gan virus C cao
hơn, và tỉ lệ hiện nhiễm viêm gan virus C cũng cao hơn trong số những người
uống rượu. Trong một nghiên cứu gồm 800 BN nhiễm viêm gan virus C mạn
tính, Monto và cs cho thấy những người uống rượu trên 50g/ngày nguy cơ xơ
hóa tiến triển cao hơn đáng kể những người uống ít hoặc không uống. Theo dữ
liệu đã công bố cho thấy rượu làm tăng sự tiến triển của bệnh gan do viêm gan
virus C qua tăng stress oxy hóa, độc tế bào, rối loạn chức năng miễn dịch và
giảm hiệu quả thuốc điều trị kháng virus [94].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




- Uống rượu liên tục và béo phì liên quan đến tăng nguy cơ rối loạn chức
năng gan và xơ gan do rượu. Điều này phản ánh tác dụng hiệp đồng giữa rượu
và gan nhiễm mỡ từ chứng béo phì.
- Một nghiên cứu được thực hiện trên 15.924 cặp song sinh nam, trong
đó tỉ lệ xơ gan liên quan đến rượu ở cặp sinh đôi cùng trứng gấp 3 lần so với
sinh đôi khác trứng. Điều này nhấn mạnh có liên quan đến yếu tố di truyền
trong tiến triển của BGDR [78].
- Phụ nữ có nguy cơ tiến triển thành xơ gan do rượu cao hơn, có thể do
nội tiết, stress oxy hóa và viêm. Sự khác biệt liên quan đến enzym chuyển hóa

rượu, sự phân phối rượu trong cơ thể [76].
- Chế độ ăn uống, tình trạng kinh tế xã hội, và tiếp cận với chăm sóc y tế
cũng liên quan đến tiến triển của bệnh [71].
- Di truyền kết hợp chặt chẽ với BGDR và các biến chứng của nó. Sự
thay đổi về trình tự trong gen mã hoá patatin-like phospholipase en-coding 3
(PNPLA3, rs738409C > G, I148M) liên quan đến sự tiến triển của tình trạng
nhiễm mỡ gan, viêm gan, xơ hóa gan và ung thư tế bào gan ở những người
nghiện rượu. Hai nghiên cứu gần đây đều khẳng định PNPLA3 rs738409 là yếu
tố nguy cơ cho cả xơ gan do rượu và viêm gan do rượu [90].
2.2. Cơ chế bệnh sinh bệnh gan do rượu
Gan nhiễm mỡ do rượu
Có bốn yếu tố gây bệnh chính: (1) Gia tăng NADH gây ra bởi quá trình
oxy hóa rượu, tăng tổng hợp axit béo và triglycerid, và ức chế sự oxy hóa ty thể
của các axit béo. (2) Tăng vận chuyển axit béo tự do từ mô mỡ và từ niêm mạc
ruột. (3) Ức chế trung gian Ethanol của hoạt động kinase adenosine
monophosphate (AMPK) dẫn đến tăng lipogenesis và giảm lipolysis bằng cách
ức chế thụ thể peroxisome α (PPARa) và kích thích protein điều chỉnh sterol1c

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




(SREBP1c). (4) Tổn thương ty thể bởi acetaldehyd, dẫn đến giảm quá trình oxy
hóa NADH [58].
Viêm gan nhiễm mỡ do rượu
Viêm gan nhiễm mỡ có thể phát triển viêm nhu mô và tổn thương tế bào
gan, một điều kiện tiên quyết để tiến triển xơ hóa và xơ gan. Các yếu tố khác
nhau có thể góp phần vào sự tiến triển của viêm gan do rượu: (1) Tác dụng độc
hại do Acetaldehyd gây ra. Nó liên kết với protein và DNA dẫn đến sự thay đổi

chức năng, kích hoạt hệ thống miễn dịch.Nó cũng gây tổn thương ty lạp thể và
làm suy yếu chức năng glutathion, dẫn đến stress oxy hóa và apoptosis. (2) Các
thế hệ oxy phản ứng (ROS) và sự oxy hóa lipid làm hình thành các enzym
DNA. Các nguồn chính của ROS bao gồm MEOS, CYP2E1, hệ thống vận
chuyển electron ty thể của chuỗi hô hấp. Hơn nữa, uống rượu mãn tính rõ ràng
điều chỉnh CYP2E1, mà chuyển hóa ethanol thành acetaldehyd và song song
với việc tạo ra các gốc tự do (ROS) và hydroxyl-ethyl. (3) Các cytokin gây
viêm. Các chất chuyển hóa rượu và ROS kích thích các đường truyền tín hiệu,
dẫn đến sự tổng hợp cục bộ của các chất trung gian gây viêm như TNF-α và
IL-8. Lạm dụng rượu dẫn đến thay đổi hệ vi khuẩn đại tràng và tăng tính thấm
ruột, gây ra các phản ứng viêm ở tế bào Kupffer. Hậu quả gây viêm trong viêm
gan do rượu hình thành loài oxy phản ứng và tổn thương tế bào gan.
Quá trình xơ hóa gan
Từ viêm gan do rượu có thể tiến triển xơ hóa gan. Trong giai đoạn tiến
triển, các dải collagen và xơ hóa bắc cầu phát triển.Tình trạng này dẫn tới phát
triển của các nốt sần tái sinh và xơ gan.Các chất chuyển hóa của rượu như
acetaldehyd có thể kích hoạt trực tiếp các tế bào gan (HSC), các tế bào sản xuất
collagen chính khi gan bị tổn thương.HSC cũng có thể được kích hoạt bởi các
tế bào gan bị hủy hoại, các tế bào Kupffer hoạt hóa. Các tế bào này giải phóng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




các chất trung gian của xơ hóa như các yếu tố tăng trưởng (TGF-β), các cytokin
(IL-8 và TNF-α) và các loài oxy phản ứng [58].
Sử dụng nhiều rượu làm thay đổi hệ vi khuẩn trong lòng ruột. Nội độc tố
của vi khuẩn lòng ruột có thể theo hệ tĩnh mạch cửa đến gan. Nội độc tố này sẽ
hoạt hóa các tế bào Kuffer giải phóng ra một loạt các cytokin gây viêm như TNFα, IL-1, IL-6, IL-8. Các cytokin này gây nên một phản ứng viêm tại gan và phát

tín hiệu hóa ứng động, huy động thêm nhiều bạch cầu đa nhân trung tính như tế
bào lympho T từ dòng máu đi vào gan. Các cytokin giải phóng từ tế bào Kuffer
gây cảm ứng tế bào gan. Tế bào gan lại sản xuất thêm các cytokin viêm nữa. Các
tế bào viêm này sẽ giải phóng các gốc oxy tự do hoạt động mạnh, có khả năng tấn
công và gây tổn thương tất cả các thành phần của tế bào gan như: màng tế bào,
DNA, hệ thống enzym và các protein cấu trúc. Đặc biệt là màng tế bào sẽ bị tổn
thương do quá trình peroxid hóa lipid [50].
Rượu làm thay đổi tính thẩm thấu của ruột, tăng sự hấp thụ các chất độc
do vi khuẩn trong ruột sinh ra. Để đáp ứng với nội độc tố (mà gan bị suy giảm
không còn có thể giải độc nữa), các đại thực bào gan giải phóng các gốc tự do,
làm tăng tổn thương oxy hoá [30].
Hoại tử tế bào và sự chết theo chương trình làm giảm số lượng tế bào
gan, và sự tái tạo lại sẽ dẫn đến xơ hóa gan. Các tế bào Stellate, những mạch
máu trong gan tăng sinh và biến đổi thành myofibroblasts, làm tăng sinh
collagen type I. Kết quả là xoang hẹp, hạn chế lưu lượng máu. Xơ hóa làm thu
hẹp các tĩnh mạch gan giai đoạn cuối, làm thoái hoá dịch màng gan, do đó góp
phần làm tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Sự xơ hóa lan rộng liên quan đến cố gắng
tái tạo, dẫn đến hình thành các cục tân tạo ở gan. Quá trình này cuối cùng dẫn
đến xơ gan [27].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




2.3.Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh gan do rượu
Dịch tễ học: Lạm dụng rượu phổ biến trên toàn thế giới, với tỉ lệ ước
tính khoảng 18% người trưởng thành ở Hoa Kỳ. Năm 2010, xơ gan do rượu đã
gây ra 493.300 ca tử vong (chiếm 1% tổng số ca tử vong). Viện Y tế Quốc gia
Hoa Kỳ ước tính trong năm 2009, có hơn 31.000 ca tử vong do xơ gan và trong

đó xơ gan rượu chiếm 48% số ca tử vong. Tỉ lệ BGDR cao hơn ở những khu
vực có mức tiêu thụ rượu trên đầu người cao. Các khu vực có tỉ lệ cao tiêu thụ
rượu và BGDR bao gồm Đông Âu, Nam Âu, và Vương quốc Anh. Các nước
có nhiều người Hồi giáo thì có tỉ lệ tiêu thụ rượu và BGDR thấp. Hoa Kỳ có
mức tiêu thụ trung bình 9,4 L/người lớn/năm, so với 13,4 L/người lớn/năm ở
Anh và 0,6 L/người lớn/năm ở Indonesia [116].
Vụ trưởng Pháp chế (Bộ Y tế) Nguyễn Huy Quang cảnh báo, tỷ lệ sử
dụng rượu, bia ở Việt Nam đang ở mức báo động. Theo thống kê, năm 2008,
Việt Nam mới đứng thứ tám châu Á về tiêu thụ bia, đến năm 2016 đã trở thành
quốc gia tiêu thụ nhiều thứ ba trong khu vực. Năm 2017, sản lượng bia tiêu thụ
ở Việt Nam là 4,006 tỷ lít. Con số này đã gần đạt mục tiêu đạt 4,1 tỷ lít bia vào
năm 2020 theo quy hoạch phát triển ngành bia, rượu, nước giải khát Việt Nam.
Với số dân gần 94 triệu người hiện nay, ước tính mỗi người dân Việt Nam uống
gần 43 lít bia/năm. Dự báo mức tiêu thụ này sẽ còn tiếp tục tăng vì theo quy
hoạch của Bộ Công thương, đến năm 2035, cả nước sản xuất khoảng 5,5 tỷ lít
bia và dự kiến với dân số khi đó ở mức 105 triệu người thì trung bình mỗi người
dân Việt Nam sẽ uống 52 lít bia/năm. Mức tiêu thụ rượu, bia ở Việt Nam hiện
xếp thứ hai các nước Đông - Nam Á, xếp thứ 10 châu Á và thứ 29 thế giới.
Theo số liệu của Tổng cục Thống kê là 4,4 lít năm 2014; 8,3 lít theo số
liệu ước tính năm 2016 của Tổ chức Y tế thế giới. Trong đó, tỷ trọng tiêu thụ
cồn nguyên chất từ bia đang tăng nhanh hơn từ rượu. Về mức độ phổ biến của
việc uống rượu bia, Việt Nam thuộc nhóm quốc gia có tỷ lệ nam giới uống

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN