“ Nghiên cứu hình thái lâm sàng, nội soi và đối chiếu với kết quả phẫu thuật của ung thư thanh quản giai đoạn sớm

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư thanh quản là khối u ác tính xuất phát chủ yếu từ lớp biểu mô
của thanh quản. Đây là loại ung thư gặp nhiều nhất trong các khối u ác tính
đường hô hấp và tiêu hoá trên ở các nước Âu -Mỹ. Ở Việt Nam ung thư thanh
quản đứng thứ hai sau ung thư vòm mũi họng. Ung thư thanh quản gặp ở nam
giới nhiều hơn nữ giới với tỉ lệ khác nhau tuỳ từng nước, ở Việt Nam khoảng
10/1 [1], [9]. Nhóm tuổi hay gặp nhất từ 40-70 tuổi. Thuốc lá và rượu được
xem là yếu tố nguy cơ chính [31], [41], [48], [50], [54]. Biện pháp điều trị cơ
bản trong ung thư thanh quản là phẫu thuật, tia xạ và hoá chất.
Trước đây bệnh nhân ung thư thanh quản thường được phát hiện ở giai
đoạn muộn T3, T4 [8], [9], [10], [11] và điều trị thường là cắt thanh quản toàn
phần dẫn đến mất đi thanh quản vĩnh viễn, tàn phế về mặt phát âm và hạn chế
các giao tiếp xã hội. Vì vậy chẩn đoán sớm ung thư thanh quản đóng vai trò
quan trọng trong điều trị và tiên lượng ung thư thanh quản. Ung thư thanh
quản nếu được phát hiện ở giai đoạn sớm sẽ được điều trị bảo tồn và có tiên
lượng tốt cả về mặt bệnh học ung thư cũng như chức năng sinh lý thanh quản.
Về bệnh học ung thư thanh quản giai đoạn sớm có thể điều trị khỏi tới 85%
đến 95% bằng phẫu thuật hay tia xạ [27], [50], [54]. Ung thư thanh quản giai
đoạn sớm được điều trị bằng các phẫu thuật bảo tồn thanh quản do vậy bệnh
nhân không mất đi thanh quản vĩnh viễn, đảm bảo chức năng thở và chức
năng phát âm một cách bình thường,giảm đi gánh nặng tâm lý cho bệnh nhân,
gia đình và xã hội từ đó nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh.
Ung thư thanh quản đa phần xuất phát từ vùng thanh môn (90%) [8],
[10],[14]. Ung thư thanh quản giai đoạn sớm được điều trị bảo tồn bằng
phương pháp cắt dây thanh (Cordectomy), phương pháp này được nghiên cứu
và sử dụng từ cuối thế kỷ XIX đến nay về mặt kỹ thuật đã tiến bộ rất nhiều: từ
mở sụn giáp cắt dây thanh, nội soi cắt dây thanh, đến nội soi vi phẫu thanh
quản cắt dây thanh bằng dụng cụ vi phẫu hoặc Laser CO2..[44],[46],[52],[53]


Trong thời gian gần đây tại khoa Ung Bướu- Bệnh viện TMH TW với

sự tiến bộ về chẩn đoán và điều trị nên số lượng bệnh nhân được phẫu thuật
bảo tồn UTTQ đã ngày càng tăng lên, từ mở sụn giáp cắt dây thanh, cắt dây
thanh qua nội soi bằng dụng cụ vi phẫu đến các phương pháp bảo tồn khác.
Để góp phần giúp chẩn đoán sớm ung thư thanh quản và đánh giá kết
quản ban đầu của phương pháp cắt dây thanh chúng tôi tiến hành nghiên cứu
đề tài:
“ Nghiên cứu hình thái lâm sàng, nội soi và đối chiếu với kết quả
phẫu thuật của ung thư thanh quản giai đoạn sớm”
Với hai mục tiêu sau:
1.Mô tả hình thái tổn thương qua thăm khám lâm sàng, nội soi của ung
thư thanh quản giai đoạn sớm.
2.Đối chiếu lâm sàng, phẫu thuật với mô bệnh học sau mổ từ đó rút
kinh nghiêm cho chẩn đoán và điều trị thích hợp.


CÁC CHỮ VIẾT TẮT

UTTQ

: Ung thư thanh quản

UICC

: International Union Against Cancer

TNM

: T (khối u), N ( hạch cổ ), M ( di căn xa)

SCC

: Squamous cell carcinoma

TV

: Television (ti vi)

HE

: Hematoxylin – Eosin

GPB

: Giải phẫu bệnh

TMH TW : Tai mũi họng trung ương
MHB

: Mô bệnh học

PT

: Phẫu thuật

LS

: Lâm sàng

TNĐ

: Thâm nhiễm đỏ

PCR

: Polymerase Chain Reaction

HPV

: Human papilloma virus

BN

: Bệnh nhân


MỤC LỤC
Lời cảm ơn
Các chữ viết tắt
Mục lục
Danh mục bảng, biểu đồ, hình ảnh
ĐẶT VẤN ĐỀ...........................................................................................................................
ĐẶT VẤN ĐỀ...........................................................................................................................
Chương 1...................................................................................................................................
TỔNG QUAN..........................................................................................................................

1.1. Lịch sử các phương pháp phẫu thuật bảo tồn UTTQ giai đoạn
sớm................................................................................................................
1.1.1. Trên thế giới....................................................................................3
1.1.1.1. Mở sụn giáp cắt dây thanh [46], [48].......................................3
1.1.1.2 Soi treo vi phẫu thanh quản cắt dây thanh [44], [52], [47], [53]

...............................................................................................................4
1.1.1.3. Soi treo thanh quản cắt dây thanh bằng Laser CO2.................4
1.1.2. Ở Việt Nam......................................................................................4
1.2. Giải phẫu thanh quản..........................................................................
1.2.1. Giải phẫu mô tả của thanh quản......................................................6
1.2.1.1. Cấu trúc khung sụn thanh quản................................................6
1.2.1.2. Các khoang của thanh quản......................................................8
1.2.1.3. Các cơ nội thanh quản [7], [13]................................................9
1.2.1.4. Mạch máu của thanh quản......................................................11
1.2.1.5. Dẫn lưu bạch huyết của thanh quản........................................11
1.2.1.6. Thần kinh chi phối thanh quản...............................................12
1.2.2. Giải phẫu ứng dụng thanh quản.....................................................13
1.2.2.1. Phân tầng thanh quản theo bệnh học[37]...............................13
1.2.2.2. Giải phẫu ứng dụng tầng thanh môn......................................14
1.3. Sinh lý thanh quản [5], [15]...............................................................
1.3.1. Chức năng phát âm........................................................................17
1.3.2. Chức năng thở...............................................................................18
1.3.3. Chức năng bảo vệ..........................................................................19
1.3.4. Chức năng nuốt..............................................................................19
1.4. Đặc điểm ung thư thanh quản[5], [15], [14], [54], [50], [48]...........
1.4.1. Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ [31], [41], [50], [48]...............19
1.4.1.1. Dịch tễ học..............................................................................19
1.4.1.2. Các yếu tố nguy cơ.................................................................19


1.4.2.Biểu hiện lâm sàng.........................................................................20
1.4.2.1. Triệu chứng cơ năng...............................................................20
1.4.2.2. Triệu chứng thực thể...............................................................21
1.4.2.3. Toàn thân................................................................................22
1.4.3. Cận lâm sàng.................................................................................22

1.4.4. Mô bệnh học của ung thư thanh quản[3].......................................23
1.4.4.1.Các tổn thương tiền ác tính......................................................23
1.4.4.2. U biểu mô ác tính...................................................................24
1.4.4.3. Mô bệnh học vùng rìa (Margin histology).............................24
1.4.5. Chẩn đoán giai đoạn TNM theo UICC (2002) [30]......................26
1.4.5.1. Khối U (T)..............................................................................26
1.4.5.2. Hạch cổ (N)............................................................................26
1.4.5.3. Di căn xa (M).........................................................................26
1.4.6. Hướng lan tràn của ung thư thanh môn [1] , [23], [39].................26
1.4.7. Điều trị:..........................................................................................28
1.4.7.1. Cắt dây thanh bằng laser CO2:[29],[33]................................28
1.4.7.2. Soi treo vi phẫu thanh quản cắt dây thanh..............................30
1.4.7.3. Mở sụn giáp cắt dây thanh:....................................................32
1.4.8. Theo dõi sau mổ............................................................................32
1.4.9. Tiên lượng......................................................................................32
Chương 2.................................................................................................................................
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................

2.1. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................
2.3. Các bước tiến hành.............................................................................
2.3.1. Nghiên cứu hồi cứu.......................................................................34
2.3.2 Nghiên cứu tiến cứu.......................................................................34
2.3.2.1. Nghiên cứu hình thái lâm sàng bao gồm:...............................34
2.3.2.2. Nghiên cứu mô bệnh học........................................................35
2.3.2.3. Can thiệp phẫu thuật...............................................................36
2.3.2.4.Theo dõi ngay sau mổ.............................................................37
2.4. Phương tiện nghiên cứu.....................................................................
2.5. Địa điểm nghiên cứu...........................................................................
2.6. Xử lý số liệu.........................................................................................
Chương 3.................................................................................................................................

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................................................................

3.1. Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ.....................................................
3.1.1. Phân bố theo tuổi...........................................................................39
3.1.2. Phân bố theo giới...........................................................................39
3.1.3. Các yếu tố nguy cơ........................................................................40


3.2. Kết quả nghiên cứu lâm sàng............................................................
3.2.1. Lý do vào viện và triệu chứng cơ năng.........................................41
3.2.1.1. Lý do vào viện và triệu chứng cơ năng..................................41
3.2.1.2. Thời gian xuất hiện khàn tiếng đến khi vào viện...................41
3.2.1.3. Mức độ và tính chất khàn tiếng..............................................42
3.2.2. Đánh giá vị trí tổn thương.............................................................44
3.2.2.1.Vị trí tổn thương khi soi bằng Optic 70°.................................44
3.2.2.2.Vị trí tổn thương khi soi trực tiếp (Panendoscopy).................45
3.2.3. Đánh giá hình thái tổn thương.......................................................46
3.2.3.1. Hình thái tổn thương khi soi bằng optic 70°..........................46
3.2.3.2. Hình thái tổn thương khi soi trực tiếp (Panendoscopy)..........47
3.2.5. Can thiệp phẫu thuật......................................................................48
3.3. Kết quả mô học...................................................................................
3.3.1. Kết quả mô học trước mổ..............................................................49
3.3.1.1. Phân loại mô học trước mổ.....................................................49
3.3.1.2. Phân độ mô học Carcinoma vảy xâm nhập trước mổ.............50
3.3.2.Kết quả mô học sau mổ..................................................................51
3.3.2.1.Phân loại mô học khối u sau mổ..............................................51
3.3.2.2. Phân độ mô học Carcinoma vảy xâm nhập sau mổ................52
.............................................................................................................53
3.3.2.3. Kết quả mô học lát cắt rìa sau mổ..........................................53
3.3.2.4. Kết quả mô học lát cắt rìa theo vị trí......................................54

3.4. Đối chiếu lâm sàng - phẫu thuật –mô bệnh học...............................
3.4.1.Đối chiếu về chẩn đoán lâm sàng...................................................54
3.4.1.1. Đối chiếu mức độ khàn tiếng theo thời gian diễn biến bệnh..54
3.4.1.2. Đối chiếu vị trí tổn thương giữa soi bằng Optic 70° với soi
trực tiếp................................................................................................56
3.4.1.3. Đối chiếu hình thái tổn thương giữa soi bằng Optic 70° với soi
trưc tiếp................................................................................................57
3.4.1.4. Đối chiếu hình thái tổn thương qua nội soi chẩn đoán với
phương pháp phẫu thuật......................................................................58
3.4.1.5. Đối chiếu hình thái tổn thương giữa nội soi chẩn đoán trước
phẫu thuật với bệnh tích khi phẫu thuật..............................................59
3.4.2.Đối chiếu với chẩn đoán mô bệnh học...........................................60
3.4.2.1. Đối chiếu hình thái tổn thương qua soi trực tiếp với kết quả
mô học lát cắt rìa.................................................................................60
3.4.2.2. Đối chiếu giai đoạn T với mô học lát cắt rìa..........................60
3.4.2.3. Đối chiếu phương pháp phẫu thuật với mô học lát cắt rìa......61
3.4.3. Đối chiếu chẩn đoán khối T trước và sau phẫu thuật....................61
Chương 4.................................................................................................................................
BÀN LUẬN.............................................................................................................................


4.1. Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ.....................................................
4.1.1.Về tuổi............................................................................................62
4.1.2. Về giới...........................................................................................62
4.1.3. Các yếu tố nguy cơ........................................................................63
4.2. Đặc điểm và hình thái lâm sàng........................................................
4.2.1. Triệu chứng cơ năng......................................................................64
4.2.1.1. Về lý do vào viện và triệu chứng cơ năng..............................64
4.2.1.2. Thời gian xuất hiện khàn tiếng đến khi vào viện...................64
4.2.1.3. Về mức độ và tính chất khàn tiếng.........................................65

4.2.2.Tổn thương thực thể qua nội soi.....................................................66
4.2.2.1. Về vị trí tổn thương................................................................66
4.2.2.2. Về hình thái tổn thương..........................................................67
4.3.1. Về type mô bệnh học UTTQ ........................................................68
4.3.2. Về phân độ mô học........................................................................68
4.3.3. Về kết quả mô học lát cắt rìa.........................................................69
4.3.4. Về kết quả mô học theo vị trí lát cắt rìa........................................70
4.4. Đối chiếu lâm sàng - phẫu thuật – mô bệnh học..............................
4.4.1. Đối chiếu lâm sàng........................................................................70
4.4.1.1. Đối chiếu mức độ khàn tiếng với thời gian diễn biến bệnh....70
4.4.1.2. Đối chiếu vị trí tổn thương giữa soi bằng Optic 70o với soi
thanh quản trưc tiếp.............................................................................71
4.4.1.3. Đối chiếu về hình thái giữa soi Optic 70o với soi thanh quản
trực tiếp................................................................................................71
4.4.1.4. Đối chiếu hình thái tổn thương giữa soi trực tiếp trước phẫu
thuật với sau phẫu thuật.......................................................................71
4.4.2. Đối chiếu chẩn đoán và phẫu thuật................................................72
4.4.2.1. Đối chiếu chẩn đoán trước và sau mổ....................................72
4.4.2.2. Đối chiếu hình thái tổn thương với phương pháp phẫu thuật.72
4.4.3. Đối chiếu lâm sàng - phẫu thuật với mô bệnh học lát cắt rìa........72
KẾT LUẬN............................................................................................................................

5.1. Đặc điểm, hình thái lâm sàng và kết quả mô bệnh học...................
5.2. Đối chiếu lâm sàng - chẩn đoán - phẫu thuật - mô bệnh học.........
KIẾN NGHỊ............................................................................................................................
TÀI LIỆU THAM KHẢO.....................................................................................................

DANH MỤC BẢNG BIỂU
Danh mục bảng

Bảng 1.1. Phân độ mô học ung thư biểu mô vảy.............................................24
Bảng 3.1. Sự phân bố theo tuổi.......................................................................39
Bảng 3.2. Phân bố theo giới............................................................................39
Bảng 3.3. Các yếu tố nguy cơ.........................................................................40
Bảng 3.4. Lý do vào viện và triệu chứng cơ năng...........................................41
Bảng 3.5.Thời gian xuất hiện khàn tiếng đến khi vào viện............................41
Bảng 3.6. Mức độ và tính chất khàn tiếng.......................................................42
Bảng 3.7.Vị trí tổn thương khi soi bằng Optic 70°.........................................44
Bảng 3.8.Vị trí tổn thương khi soi trực tiếp (Panendoscopy).........................45
Bảng 3.9. Hình thái tổn thương khi soi bằng optic 70°...................................46
Bảng 3.10.Hình thái tổn thương khi soi trực tiếp (Panendoscopy).................47
Bảng 3.11.Chẩn đoán khối U trước mổ...........................................................48
Bảng 3.12.Can thiệp phẫu thuật......................................................................48
Mở sụn giáp cắt dây thanh..............................................................................49
Nội soi cắt dây thanh.......................................................................................49
Nội soi cắt dây thanh + Stripping....................................................................49
Mở sụn giáp cắt dây thanh + Stripping...........................................................49
Bảng 3.13.Phân loại mô học trước mổ............................................................49
Bảng 3.14. Phân độ mô học Carcinoma vảy xâm nhập trước mổ...................50
Bảng 3.15.Phân loại mô học sau mổ...............................................................51
Bảng 3.16.Phân độ mô học Carcinoma vảy xâm nhập sau mổ.......................53
Bảng 3.17. Kết quả mô học lát cắt rìa sau mổ.................................................53
Bảng 3.18.Kết quả mô học lát cắt rìa theo vị trí..............................................54
Bảng 3.19.Đối chiếu mức độ khàn tiếng theo thời gian diễn biến bệnh.........55
Bảng 3.20. Đối chiếu vị trí tổn thương giữa soi bằng Optic 70° với soi trực
tiếp.................................................................................................56
Bảng 3.21.Đối chiếu hình thái tổn thương giữa soi bằng Optic 70° với soi trưc
tiếp.................................................................................................57

Bảng 3.22.Đối chiếu hình thái tổn thương qua nội soi chẩn đoán với phương
pháp phẫu thuật.............................................................................58
Mở sụn giáp cắt dây thanh..............................................................................58
Nội soi cắt dây thanh.......................................................................................58
Nội soi cắt dây thanh + Stripping....................................................................58
Mở sụn giáp cắt dây thanh + Stripping...........................................................58
N

58

U sùi

58

22

58

16

58

0

58

0

58

38

58

Bạch sản +U sùi...............................................................................................58
0

58

0

58

1

58

5

58

6

58

Thâm nhiễm đỏ................................................................................................58
1

58

0

58

0

58

0

58

1

58

Bạch sản/TNĐ.................................................................................................58
4

58

0

58

0

58

0

58

4

58

U dạng Polyp...................................................................................................58
2

58

0

58

0

58

0

58

2

58

U dạng nang....................................................................................................58
1

58

0

58

0

58

0

58

1

58

U dạng nhú......................................................................................................58
1

58

0

58

0

58

0

58

1

58

N

58

31

58

16

58

1

58

5

58

53

58

Bảng 3.23. Đối chiếu hình thái tổn thương giữa nội soi chẩn đoán trước phẫu
thuật với bệnh tích khi phẫu thuật.................................................59
Bảng 3.24.Đối chiếu hình thái tổn thương qua soi trực tiếp với kết quả........60


mô học lát cắt rìa.............................................................................................60
Bảng 3.25.Đối chiếu giai đoạn T với mô học lát cắt rìa..................................60
Bảng 3.26.Đối chiếu phương pháp phẫu thuật với mô học lát cắt rìa.............61
Mở sụn giáp cắt dây thanh..............................................................................61
Nội soi cắt dây thanh.......................................................................................61
Nội soi cắt dây thanh + Stripping....................................................................61
Mở sụn giáp cắt dây thanh + Stripping...........................................................61
Bảng 3.27.Đối chiếu chẩn đoán khối T trước và sau phẫu thuật.....................61
Danh mục biểu
Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới........................................................................40
Biểu đồ 3.2: Các yếu tố nguy cơ.....................................................................41
Biểu đồ 3.3: Mức độ và tính chất khàn tiếng..................................................43
Biểu đồ 3.4: Chẩn đoán khối u trước mổ........................................................48
Biểu đồ 3.5: Can thiệp phẫu thuật...................................................................49
Biểu đồ 3.6: Phân loại mô học trước mổ.........................................................50
Biểu đồ 3.7: Phân độ mô học trước mổ...........................................................51
Biểu đồ 3.8: Kết quả mô học lát cắt rìa sau mổ..............................................54
Biểu đồ 3.9: Đối chiếu mức độ khàn tiếng theo thời gian...............................55
Biểu đồ 3.10: Đối chiếu hình thái tổn thương giữa soi bằng Optic 70° với soi

trưc tiếp....................................................................................58
Danh mục sơ đồ
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu................................................38
Sơ đồ 5.1. Quy trình chẩn đoán sớm UTTQ.......................76
Danh mục hình
Hình 1.1. Thanh quản nhìn từ trước và sau [13]...............................6
Hình 1.2. Các khoang của thanh quản [45].......................................9
Hình 1.3. Dẫn lưu bạch huyết.........................................................11
vùng thanh quản [1]........................................................................11
Hình 1.4. Phân tầng thanh quản [30]..............................................13


Hình 1.5. Cấu trúc vi thể dây thanh................................................15
Hình 1.6. Vận động của dây thanh.................................................16
Hình 1.7. Các mức độ tổn thương và type phẫu thuật Cordectomy 29
Hình 1.8. Một số hình mở sụn giáp cắt dây thanh..........................32

Danh mục các ảnh
Ảnh 1.1. Bạch sản dây thanh phải ..................................................................21
Ảnh 1.2. U sùi dây thanh trái .........................................................................21
Ảnh 1.3. U nhú dây thanh phải........................................................................21
Ảnh 1.4. U sùi súp lơ mép trước.....................................................................21
Ảnh 1.5. Tis dây thanh phải.............................................................................29
Ảnh 1.6. Diện cắt trong phẫu thuật laser.........................................................29
Ảnh 1.7. Dây thanh trái sau phẫu thuật 3 tháng .............................................29
Ảnh 1.8. Đánh giá tổn thương ........................................................................29
Ảnh 1.9. Tiêm tê..............................................................................................29
Ảnh 1.10. Bộc lộ và cắt dây thanh..................................................................29
Ảnh 1.11. Diện cắt...........................................................................................29
Ảnh.3.1.Tổn thương dạng thâm nhiễm đỏ dây thanh phải, khàn tiếng kéo dài

12 tháng, điều trị kháng sinh nhiều đợt không khỏi.........................42
Ảnh.3.2.Khối u sùi 2/3 trước dây thanh phải và bạch sản dây thanh trái gây
khàn tiếng mức độ nặng, khàn cứng................................................43
Ảnh.3.3.Tổn thương u dạng nang ở mặt trên dây thanh trái gây khàn tiếng
mức độ nhẹ, khàn mềm....................................................................44
Ảnh.3.4.U sùi nhỏ bằng hạt đậu ở vị trí 1/3 trước dây thanh trái....................45
Ảnh 3.5. Hình ảnh u sùi 2/3 trươc dây thanh trái khi soi trực tiếp dưới gây mê
nội khí quản.....................................................................................46
Ảnh.3.6.Hình thái tổn thương dạng bạch sản trên nền thâm nhiễm đỏ dây
thanh phải.........................................................................................47
Ảnh.3.7.Hình thái tổn thương dạng polyp dây thanh phải..............................47


Ảnh 3.8 Tổn thương dạng bạch sản 1/3 giữa dây thanh trái khi soi trực tiếp
dưới gây mê nội khí quản................................................................48
Ảnh 3.9. Carcinoma vảy xâm nhập, mô học độ II..........................................52
Ảnh 3.10. Carcinoma vảy xâm nhập mô học độ III........................................53
Ảnh 3.11. Carcinoma vảy xâm nhập, mô học độ I..........................................54
Ảnh.3.12.Khối u sùi súp lơ ở vị trí 2/3 sau và xâm lấn mấu thanh sụn phễu
dây thanh phải khi soi Optic............................................................56
Ảnh 3.13. Chân khối u sùi còn lại sau sinh thiết. khối u sùi khu trú gọn 2/3
sau dây thanh khi soi trực tiếp dưới gây mê....................................57


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư thanh quản là khối u ác tính xuất phát chủ yếu từ lớp biểu mô
của thanh quản. Đây là loại ung thư gặp nhiều nhất trong các khối u ác tính
đường hô hấp và tiêu hoá trên ở các nước Âu -Mỹ. Ở Việt Nam ung thư thanh

quản đứng thứ hai sau ung thư vòm mũi họng. Ung thư thanh quản gặp ở nam
giới nhiều hơn nữ giới với tỉ lệ khác nhau tuỳ từng nước, ở Việt Nam khoảng
10/1 [1], [9]. Nhóm tuổi hay gặp nhất từ 40-70 tuổi. Thuốc lá và rượu được
xem là yếu tố nguy cơ chính [31], [41], [48], [50], [54]. Biện pháp điều trị cơ
bản trong ung thư thanh quản là phẫu thuật, tia xạ và hoá chất.
Trước đây bệnh nhân ung thư thanh quản thường được phát hiện ở giai
đoạn muộn T3, T4 [8], [9], [10], [11] và điều trị thường là cắt thanh quản toàn
phần dẫn đến mất đi thanh quản vĩnh viễn, tàn phế về mặt phát âm và hạn chế
các giao tiếp xã hội. Vì vậy chẩn đoán sớm ung thư thanh quản đóng vai trò
quan trọng trong điều trị và tiên lượng ung thư thanh quản. Ung thư thanh
quản nếu được phát hiện ở giai đoạn sớm sẽ được điều trị bảo tồn và có tiên
lượng tốt cả về mặt bệnh học ung thư cũng như chức năng sinh lý thanh quản.
Về bệnh học ung thư thanh quản giai đoạn sớm có thể điều trị khỏi tới 85%
đến 95% bằng phẫu thuật hay tia xạ [27], [50], [54]. Ung thư thanh quản giai
đoạn sớm được điều trị bằng các phẫu thuật bảo tồn thanh quản do vậy bệnh
nhân không mất đi thanh quản vĩnh viễn, đảm bảo chức năng thở và chức
năng phát âm một cách bình thường,giảm đi gánh nặng tâm lý cho bệnh nhân,
gia đình và xã hội từ đó nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh.
Ung thư thanh quản đa phần xuất phát từ vùng thanh môn (90%) [8],
[10],[14]. Ung thư thanh quản giai đoạn sớm được điều trị bảo tồn bằng
phương pháp cắt dây thanh (Cordectomy), phương pháp này được nghiên cứu
và sử dụng từ cuối thế kỷ XIX đến nay về mặt kỹ thuật đã tiến bộ rất nhiều: từ
mở sụn giáp cắt dây thanh, nội soi cắt dây thanh, đến nội soi vi phẫu thanh
quản cắt dây thanh bằng dụng cụ vi phẫu hoặc Laser CO2..[44],[46],[52],[53]


2
Trong thời gian gần đây tại khoa Ung Bướu- Bệnh viện TMH TW với
sự tiến bộ về chẩn đoán và điều trị nên số lượng bệnh nhân được phẫu thuật
bảo tồn UTTQ đã ngày càng tăng lên, từ mở sụn giáp cắt dây thanh, cắt dây

thanh qua nội soi bằng dụng cụ vi phẫu đến các phương pháp bảo tồn khác.
Để góp phần giúp chẩn đoán sớm ung thư thanh quản và đánh giá kết
quản ban đầu của phương pháp cắt dây thanh chúng tôi tiến hành nghiên cứu
đề tài:
“ Nghiên cứu hình thái lâm sàng, nội soi và đối chiếu với kết quả
phẫu thuật của ung thư thanh quản giai đoạn sớm”
Với hai mục tiêu sau:
1.Mô tả hình thái tổn thương qua thăm khám lâm sàng, nội soi của ung
thư thanh quản giai đoạn sớm.
2.Đối chiếu lâm sàng, phẫu thuật với mô bệnh học sau mổ từ đó rút
kinh nghiêm cho chẩn đoán và điều trị thích hợp.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử các phương pháp phẫu thuật bảo tồn UTTQ giai đoạn sớm
1.1.1. Trên thế giới
1.1.1.1. Mở sụn giáp cắt dây thanh [46], [48]
- Pellentan (1778) và Brauers (1834) đã thực hiện cắt dây thanh qua mở
sụn giáp để điều trị khối u thanh quản.
- Phẫu thuật mở sụn giáp cắt dây thanh để điều trị UTTQ đầu tiên được
thực hiện bởi Grudan Buck năm 1851 (Mỹ) và sau đó H.B. Sands (1863).
- Năm 1892 Jacobda Siva Solis – Cohen đã báo cáo kết quả điều trị
UTTQ bằng mở sụn giúp cắt dây thanh mà bệnh nhân sống > 20 năm không
tái phát.
- Tuy nhiên ở cuối thế kỷ 19 do kết quả của phương pháp này còn thấp
nên nhiều tác giả phê phán phương pháp này như: Mackerzie, Semon,
Butlin…

- Đến đầu thế kỷ 20 do có sự hiểu biết rõ hơn về bệnh học ung thư
thanh quản, về chỉ định phẫu thuật và lựa chọn bệnh nhân phẫu thuật chặt chẽ
hơn nên phương pháp này đã cho kết quả tốt hơn rất nhiều:
+ Semon đã báo cáo tỉ lệ sống > 3 năm của phương pháp này từ 8,7%
năm 1897 thì đến năm 1907 là 60%.
+ Thomson báo cáo từ năm 1900 – 1910, ông và các đồng nghiệp
Semon, Butlin đã điều trị kéo dài thời gian sống được 8/10 trường hợp.
+ Năm 1927 Chevalier – Jackson đã báo cáo điều trị kéo dài thời gian
sống > 3 năm là 76%.
+ Năm 1930 Gluck và Sorensons đã điều trị kéo dài thời gian sống cho
110/125 bệnh nhân.


4
1.1.1.2 Soi treo vi phẫu thanh quản cắt dây thanh [44], [52], [47], [53]
- Fraenkel (1886) là người đầu tiên mô tả phương pháp cắt dây thanh
qua soi thanh quản để điều trị UTTQ giai đoạn sớm.
- Đầu thế kỷ 20 Lynch (1915) đã thành công bằng nội soi thanh quản
cho điều trị UTTQ giai đoạn sớm, thành công này được ông đề cập đến trong
công trình nghiên cứu về hệ thống soi treo thanh quản. Ông đã lựa chọn
những tổn thương nhỏ, giới hạn một bên dây thanh, không lan ra mép trước
và mấu thanh.
- 1941 dựa trên phương pháp soi treo thanh quản của Lynch thì New
Dorton đã đạt được tỷ lệ thành công là 90% cho việc cắt bỏ khối u thanh quản
qua đường miệng cho 10 bệnh nhân.
- 1973 Lillie và De Santo đã giới thiệu series đầu tiên cắt bỏ UTTQ giai
đoạn Tis và T1 được kiểm soát dưới kính hiển vi phẫu thuật gồm 41 bệnh
nhân và 100% không tái phát sau 5 năm.
1.1.1.3. Soi treo thanh quản cắt dây thanh bằng Laser CO2
-Jako(1972) và Polanyi (1970) đã sử dụng Laser CO2 vào phẫu thuật

soi treo thanh quản cắt dây thanh, từ đây mở ra một lĩnh vực mới trong điều
trị ung thư thanh quản giai đoạn sớm.
-Từ đó đến nay trên thế giới đặc biệt là các nước phát triển có rất nhiều
nghiên cứu về sử dụng Laser CO2 trong phẫu thuật điều trị ung thư thanh
quản giai đoạn sớm như: nghiên cứu của Peretti.G et al (Italy) nghiên cứu trên
322 bệnh nhân ung thư thanh quản giai đoạn sớm được điều trị bằng Laser
CO2 từ năm 1988 đến 2000 thì tỉ lệ khỏi bệnh là 88%, tỉ lệ bảo tồn thanh
quản là 100% [42]; hay của Andrea Gallo et al (Mỹ) nghiên cứu trên 156 bệnh
nhân từ 1982 đến 1996 được điều trị bằng Laser CO2 thì tỉ lệ kiểm soát tại
chỗ của Tis, T1a, T1b tương ứng là 100%, 94%, 91%[29].
1.1.2. Ở Việt Nam
- Ở Việt Nam trường hợp cắt thanh quản đầu tiên được giáo sự Trần
Hữu Tước thực hiện vào năm 1962. Các phẫu thuật bảo tồn như cắt dây thanh,


5
cắt thanh quản trán trước, cắt nửa thanh quản của Hauntant được thực hiện
không nhiều và số liệu rải rác trong nhiều năm.
- Trong 20 năm, kể từ năm 1955 – 1975 có 47/173 bệnh nhân ung thư
thanh quản - hạ họng là UTTQ, và 24/47 bệnh nhân này được phẫu thuật bảo
tồn, trong đó chỉ có 1 trường hợp cắt dây thanh đơn thuần [18].
-Trong 54 năm từ 1955 đến 2009 đã có 1030 bệnh nhân được cắt thanh
quản toàn phần hoặc bảo tồn vì UTTQ tại bệnh viện Tai Mũi Họng TW
- Từ năm 1978 đến năm 1991 có 88 bệnh nhân được cắt thanh quản bảo
tồn trong đó có 24 trường hợp được cắt dây thanh đơn thuần [17].
- Trần Văn Thiệp, Trần Thanh Phương, Bùi Xuân Trường và cộng sự tại
trung tâm u bướu Thành phố Hồ Chí Minh đã tổng kết hồi cứu từ 9/1995 –
5/1997 có 10 Bệnh nhân được điều trị phẫu thuật bảo tồn trong đó có 4 bệnh
nhân cắt dây thanh các bệnh nhân này đều bình thường, không tái phát [6].
-Nguyễn Đình Phúc, Phạm Thị Kư và cộng sự tại khoa ung bướu Viện

Tai Mũi Họng TW tổng kết từ năm 1995 đến năm 1998 có 58 bệnh nhân được
phẫu thuật vì ung thư thanh quản hạ họng thì có 3 bệnh nhân được cắt dây
thanh trong đó có 1 bệnh nhân cắt 2 dây thanh [8].
- Nguyễn Đình Phúc, Bùi Thế Anh và cộng sự tại khoa ung bướu Viện
Tai Mũi Họng TW tổng kết từ năm 2000 đến năm 2004 có 232 bệnh nhân ung
thư thanh quản được phẫu thuật trong đó có 12 trường hợp cắt dây thanh đơn
thuần [10].
-Tống Xuân Thắng nghiên cứu và cắt thanh quản bán phần theo kiểu
CHEP trên 39 bệnh nhân UTTQ từ tháng 11 năm 2000 đến tháng 12 năm
2006[16]
Như vậy cho thấy tỉ lệ bệnh nhân UTTQ được chẩn đoán sớm và phẫu
thuật bảo tồn thanh quản bằng phương pháp cắt dây thanh trong những năm
trước đây rất thấp. Cũng như chưa có nghiên cứu nào đi sâu vào nghiến cứu
đặc điểm lâm sàng của UTTQ giai đoạn sớm và các phương pháp phẫu thuật
bảo tồn tương ứng.


6
1.2. Giải phẫu thanh quản
1.2.1. Giải phẫu mô tả của thanh quản
Thanh quản là một phần quan trọng của đường dẫn khí đi từ họng
miệng đến khí quản, đồng thời là cơ quan phát âm chính [7].
Thanh quản có cấu trúc khung sụn nằm ở giữa vùng cổ, ngang mức từ
đốt sống cổ 3 đến đốt sống cổ 6. Khung sụn thanh quản được liên kết với
nhau bởi hệ thống dây chằng và cân cơ.

Hình 1.1. Thanh quản nhìn từ trước và sau [13]
1.2.1.1. Cấu trúc khung sụn thanh quản
Khung sụn thanh quản bao gồm các sụn đơn và sụn đôi, chúng được
liên kết chặt chẽ với nhau bởi các dây chằng, các màng và các khớp của thanh

quản.
 Các sụn thanh quản
• Sụn giáp: có kích thước lớn nhất, nằm giữa xương móng ở trên và
sụn nhẫn ở dưới, sụn giáp bao gồm 2 cánh hình tứ giác. Hai cánh gắn với
nhau ở bờ trước lồi lên ở đường giữa gọi là lồi thanh quản, phía sau lồi thanh
quản hai cánh sụn giáp tạo nên một góc nhị diện, gần vuông góc ở nam giới,
lớn hơn ở nữ giới (120 0), phần trên nơi 2 cánh sụn giáp dính không hoàn toàn


7
với nhau tạo lên 1 khuyết hình chữ V gọi là khuyết giáp trên. Bờ sau 2 cánh
sụn giáp kéo dài theo 2 phía: lên trên tạo thành sừng lớn; và xuống dưới tạo
thành sừng bé, ngắn hơn đây là nơi tiếp khớp với sụn nhẫn. Góc nhị diện của
lồi thanh quản càng lớn thì khả năng bộc lộ mép trước dưới ống soi treo vi
phẫu thanh quản càng tốt.
• Sụn nhẫn: Giống hình chiếc nhẫn với vòng nhẫn quay ra trước, mặt
nhẫn ở phía sau, và đây là sụn duy nhất của đường thở có cấu trúc vòng kín,
có chức năng duy trì khẩu kính của thanh quản vì vậy cần phải bảo tồn sụn
này trong các phẫu thuật bảo tồn thanh quản.
• Sụn thanh thiệt hay sụn nắp thanh quản: có cấu trúc giống hình một
chiếc vợt, có cán nằm ở phía dưới gắn với sụn giáp bằng dây chằng giáp
thanh thiệt, nó nằm chéo lên trên ở phía sau lưỡi và xương móng, dính vào
xương móng bằng dây chằng móng thanh thiệt. Dây chằng này chia mặt trước
sụn này thành 2 phần: phần trên là thành sau của hố lưỡi thanh thiệt. Dây
chằng này chia mặt trước sụn này thành 2 phần: phần trên là thành sau của hố
lưới thanh thiệt thuộc hạ họng và phần dưới là thành sau của khoang giáp
móng thanh thiệt là vị trí mà ung thư sụn nắp có thể lan vào.
• Sụn phễu: Có 2 sụn phễu nằm ở 2 bờ bên mặt nhẫn và tạo khớp với
sụn nhẫn bằng khớp nhẫn phếu, sụn phễu có hình tháp tam giác: 3 mặt, 1 đỉnh
và 1 đáy.

- Mỏm cơ (mấu cơ): Nằm theo chiều hướng ra sau ngoài, cho cơ nhẫn
phễu sau bám ở sau và cơ nhẫn phễu bên bám ở trước.
- Mỏm thanh (mấu thanh): Hướng nằm ngang ra phía trước là nơi bám
của dây chằng thanh âm.
• Ngoài ra còn có vài đôi sụn nhỏ nữa: Sụn sừng nằm ở đỉnh sụn phễu,
sụn chêm nằm trong nếp phễu – thanh thiệt, sụn vừng và sụn liên phễu nữa.
 Các màng và dây chằng của thanh quản


8
• Màng giáp móng: là màng căng từ bở trên sụn giáp đến bờ trên và
sừng lớn xương móng. Phần giữa là dây chằng giáp móng giữa, hai bên mỏng
hơn là dây chằng giáp móng bên, nơi có bó mạch thần kinh thanh quản trên
chui qua. Sau màng giáp móng là khoang giáp móng thanh thiệt đôi khi có thể
sờ thấy u trong khoang giáp móng thanh thiệt qua màng này.
• Màng nhẫn giáp: Căng từ bờ trên sụn nhẫn đến bờ dưới sụn giáp.
• Màng tứ giác gồm có 4 bờ: bờ trên là nếp phễu thanh thiệt, bờ dưới
là băng thanh thất, bờ trước bám vào góc sụn giáp và 2 cạnh của sụn thanh
thiệt, bờ sau bám vào sụn sừng và sụn chêm.
• Nón đàn hồi (màng tam giác): Căng từ bờ trên sụn nhẫn đến dây
thanh, phần trước nón rất chắc tạo nên dây chằng nhẫn giáp, bờ tự do ở trên
dầy tạo nên dây chằng thanh âm.
Màng tứ giác và nón đàn hồi là những cấu trúc vững chắc của thanh
quản có thể ngăn chặn sự lan tràn của ung thư. Buồng thanh thất Morgagni
nằm giữa màng tứ giác và nón đàn hồi là một điểm yếu của thanh quản.
• Các dây chằng của thanh quản: dây chằng giáp thanh thiệt, dây chằng
móng thanh thiệt, dây chằng nhẫn giáp, dây chằng nhẫn phễu, dây chằng nhẫn
khí quản.
 Các khớp của thanh quản
• Khớp nhẫn giáp: là khớp giữa sừng bé sụn giáp và diện khớp giáp

của sụn nhẫn cho phép sụn giáp quay theo trục ngang đi qua hai khớp này làm
sụn giáp trượt ra trước làm căng dây thanh âm.
• Khớp nhẫn phễu: Liên kết mặt trên sụn nhẫn với đáy sụn phễu, khớp
này cho phép sụn phễu chuyển động xoay quanh trục thẳng đứng và trượt trên
sụn nhẫn.
1.2.1.2. Các khoang của thanh quản
 Khoang trước thanh thiệt (Khoang giáp móng thanh thiệt).


9
- Khoang này được Orton gọi là khoang của Boyer. Về giới hạn thì phía
trên là dây chằng móng thanh thiệt, phía trước là màng giáp móng và sụn
giáp, phía sau là sụn nắp và dây chằng giáp – nắp thanh thiệt.
- Khoang này được lấp đầy bởi tổ chức mỡ, mô lỏng lẻo phía trước phía
ngoài chứa các tiểu nang.
- Ung thư mặt thanh quản của sụn nắp và ung thư mép trước thường
hay lan vào khoang này.
 Khoang cạnh thanh môn
Vùng dưới niêm mạc của băng thanh thất liên tục với khoang cạnh
thanh môn được giới hạn bởi nón đàn hồi phía dưới và sụn giáp phía ngoài.
Phía trên là tiền đình thanh quản khoang cạnh thanh môn được phân chia với
khoang thượng thanh môn bởi màng tứ giác. Giới hạn sau của khoang là niêm
mạc xoang lê. Phía dưới ngoài liên tiếp với khoang nhẫn giáp.

Hình 1.2. Các khoang của thanh quản [45]
1.2.1.3. Các cơ nội thanh quản [7], [13]
Có 3 nhóm cơ: Cơ khép thanh môn, cơ mở thanh môn và cơ căng dây
thanh.
• Cơ khép thanh môn bao gồm: Các cơ nhẫn phễu bên, giáp phễu liên
phễu được chi phối bởi nhánh khép của dây thần kinh thanh quản quặt ngược.

10
• Cơ mở thanh môn: Cơ nhẫn phễu sau được chi phối bởi nhánh mở
của thần kinh hồi quy.
• Cơ căng dây thanh: Cơ nhẫn giáp đóng vai trò chủ yếu, ngoài ra cơ
giáp phễu cũng góp phần làm căng dây thanh. Cơ nhẫn giáp được chi phối bởi
nhánh ngoài thần kinh thanh quản trên.


11
1.2.1.4. Mạch máu của thanh quản
 Động mạch: Cấp máu cho thanh quản từ 3 nguồn chính:
• Động mạch thanh quản trên xuất phát từ động mạch giáp trên, chui
qua màng giáp - thanh thiệt và cấp máu cho tầng trên của thanh quản - tầng
thượng thanh môn.
• Động mạch thanh quản giữa còn gọi là động mạch nhẫn - giáp cũng
là một nhánh của động mạch thanh quản trên, chui qua màng giáp nhẫn, cung
cấp máu cho tầng dưới của thanh quản.
• Động mạch thanh quản dưới, là một nhánh của động mạch giáp dưới,
nhánh này cung cấp máu cho hệ thống cơ và niêm mạc của thành sau thanh
quản.
 Tĩnh mạch
• Mỗi động mạch thường có một tĩnh mạch vệ tinh đi kèm.
• Tĩnh mạch thanh quản trên và trước dưới thì đổ về tĩnh mạch giáp
trên, tĩnh mạch thanh quản sau dưới đổ về tĩnh mạch giáp dưới.
1.2.1.5. Dẫn lưu bạch huyết của thanh quản
• Dẫn lưu bạch huyết thanh quản
theo 2 hệ thống nông và sâu, hệ thống sâu
không có sự thông thường với nhau, ngược

lại hệ thống nông ở niêm mạc có sự thông
thương và dẫn lưu bạch huyết về cả hai
bên. Hiểu về dẫn lưu bạch huyết có vai trò
căn bản trong điều trị UTTQ.
• Bạch huyết vùng thương thanh
môn đổ vào nhóm dưới cơ nhị thân 2 bên
(cảnh trên) và nhóm cảnh giữa cùng bên.
Hình 1.3. Dẫn lưu bạch huyết
vùng thanh quản [1]


12

• Bạch huyết tầng dưới thanh môn dẫn lưu về hạch cảnh giữa, hạch
trước thanh quản, hoặc trước và bên khí quản, hoặc dây hồi quy.
• Riêng vùng thanh môn hầu như không có bạch huyết vì vậy khi khối
u mới chỉ khu trú trọng nội vùng thanh môn thường ít di căn hạch nên tiên
lượng tốt hơn các vùng khác và vấn đề điều trị hạch thường không cần đặt ra.
• Trong ung thư thanh quản giai đoạn sớm thường rất ít hoặc không
có di căn hạch vì vậy trong nghiên cứu này chúng tôi không đi sâu vào sự
phân vùng của hạch cổ .
1.2.1.6. Thần kinh chi phối thanh quản
Chi phối thần kinh vận động và cảm giác của thanh quản đều xuất phát
từ dây thần kinh phế vị hay dây X qua 2 nhánh:
• Thần kinh thanh quản trên: là dây hỗn hợp chủ yếu là cảm giác. Xuất
phát từ sừng trên của hạch (Flesciferime) chạy chéo xuống dưới và ra trước
trong thành hạ họng tới phía sau của sừng xương móng và chia làm 2 nhánh:
+ Nhánh giữa (nhánh trên): đi cùng với động mạch thanh quản trên tạo
thành bó mạch - thần kinh, chi phối cảm giác cho tầng trên của thanh quản, hạ
họng và một phần đáy lưỡi.

+ Nhánh bên (nhánh dưới): đi cùng động mạch nhẫn – giáp, chi phối
vận động cho cơ nhẫn giáp và chui qua màng nhẫn giáp, chi phối cảm giác
của tầng giữa, tầng dưới của thanh quản.
Dây thần kinh thanh quản trên chi phối chủ yếu cảm giác, nếu bị tổn
thương thường có biểu hiện nuốt sặc nhất là với chất lỏng.
• Thần kinh thanh quản dưới (thần kinh hồi quy) là dây thần kinh vận
động cho tất cả cơ nội thanh quản (trừ cơ nhẫn – giáp). Xuất phát của dây
thần kinh thanh quản dưới 2 bên khác nhau:
+ Bên trái: Từ dây X vòng qua quai động mạch chủ rồi vòng lên trên
chui vào rãnh khí - thực quản, như vậy nó có một đoạn liên quan đến trung
thất trên.
+ Bên phải: dây quặt ngược vòng qua động mạch dưới đòn sau đó chui
vào rãnh khí - thực quản như vậy bên phải không có đoạn liên quan đến trung