Đặc điểm hình ảnh nội soi thực quản dạ dày ở bệnh nhân xơ gan điều trị tại bệnh viện trung ương thái nguyên năm 2018 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

TRẦN THỊ LÝ

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH NỘI SOI THỰC QUẢN - DẠ DÀY
Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN
TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN NĂM 2018 - 2019

LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ

THÁI NGUYÊN – NĂM 2019
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

TRẦN THỊ LÝ

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH NỘI SOI THỰC QUẢN - DẠ DÀY

Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN
TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN NĂM 2018 - 2019
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: NT 62.72.20.50

LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. DƯƠNG HỒNG THÁI

THÁI NGUYÊN – NĂM 2019
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




i

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu
nghiên cứu trong luận văn là trung thực, chính xác và chưa từng được công bố
trong bất kỳ công trình nào khác.
Tác giả luận văn

Trần Thị Lý

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




ii

LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành được luận văn này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến: Ban
giám hiệu, phòng Đào tạo, Bộ môn Nội và các bộ môn trường Đại học Y –
Dược Thái Nguyên, tập thể các bác sỹ, cán bộ nhân viên Khoa nội Tiêu hóa,
Phòng Kế hoạch tổng hợp và các khoa phòng thuộc Bệnh viện Trung ương
Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi được học tập, nghiên cứu
và thực hiện luận văn tốt nghiệp.
Xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến PGS.TS. Dương Hồng
Thái – Trưởng Bộ môn Nội Trường Đại học Y – Dược Thái Nguyên, người
thầy đã dành thời gian trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình
học tập và hoàn thiện luận văn này.
Xin chân thành cảm ơn các thầy cô giáo bộ môn Nội đã tận tình giảng
dạy, góp ý và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn
thành luận văn.
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành nhất đến gia đình, chồng tôi,
Diệp Chi bé nhỏ và bạn bè thân yêu đặc biệt là các thành viên lớp BSNT K10
luôn là nguồn động viên to lớn đã cho tôi nghị lực và niềm tin trong những
lúc khó khăn để thực hiện luận văn này.
Cuối cùng tôi xin cảm tạ và đánh giá cao sự hợp tác của những bệnh
nhân trong nghiên cứu. Họ là những người thầy đã lặng lẽ giúp đỡ tôi hoàn
thành luận văn này.
Xin gửi đến tất cả mọi người lòng biết ơn chân thành !
Thái Nguyên, tháng 12 năm 2019
Học viên

Trần Thị Lý

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN

iii

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
AASLD

American Association for the

Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan

Study of Liver Disease

Hoa Kỳ

ALTMC

Áp lực tĩnh mạch cửa

BDDTAC

Bệnh dạ dày tăng áp cửa

BN

Bệnh nhân

CS

Cộng sự

GAVE

Gastric Antral Vascular Ectasia

Giãn mạch máu vùng hang vị

GOV

Gastroesophael Varices

Giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày

HVPG

Hepatic Venous Pressure

Độ chênh áp lực tĩnh mạch gan

Gradient
IGV

Isolated Gastric Varices

Giãn tĩnh mạch đơn độc ở dạ dày

SEC

Sinusoidal Endothelial Cell

Tế bào nội mạc mạch máu xoang
gan

TAC

Tăng áp cửa

THBH

Tuần hoàn bàng hệ

TM

Tĩnh mạch

TMTQ

Tĩnh mạch thực quản

XHTH

Xuất huyết tiêu hóa

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




iv

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ........................................................................................... i
LỜI CẢM ƠN ................................................................................................. ii
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT .......................................................................... iii
MỤC LỤC ....................................................................................................... iv
DANH MỤC CÁC BẢNG.............................................................................. vi
DANH MỤC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ ................................................................ viii
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ........................................................................... 3
1.1. Đại cương về xơ gan ................................................................................ 3
1.2. Một số tổn thương thực quản – dạ dày ở bệnh nhân xơ gan trên nội soi
và cơ chế bệnh sinh ......................................................................................... 4
1.3. Nghiên cứu trong nước và ngoài nước về hình ảnh nội soi thực quản –
dạ dày ở bệnh nhân xơ gan............................................................................. 18
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 24
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 24
2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu ............................................................... 25
2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 25
2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu .................................................................................. 26
2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu và tiêu chuẩn đánh giá ..................................... 27
2.6. Xử lý số liệu ............................................................................................. 35
2.7. Đạo đức nghiên cứu ................................................................................. 35
2.8. Sơ đồ nghiên cứu...................................................................................... 36
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 37
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu .................................................... 37
3.2. Đặc điểm hình ảnh nội soi thực quản – dạ dày của đối tượng nghiên cứu......42
3.3. Mối liên quan giữa một số hình ảnh nội soi thực quản – dạ dày với một số
đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân xơ gan ...................................... 45
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN

v

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 52
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu .................................................... 52
4.2. Đặc điểm hình ảnh nội soi thực quản – dạ dày của đối tượng nghiên cứu......57
4.3. Mối liên quan giữa một số hình ảnh nội soi thực quản – dạ dày với một số
đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân xơ gan ...................................... 63
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 71
KHUYẾN NGHỊ ............................................................................................. 73
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




vi

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1: Thang điểm Child – Pugh ............................................................... 31
Bảng 3.1: Tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi ................................................................ 37
Bảng 3.2: Phân bố bệnh theo nghề nghiệp và địa dư ...................................... 38
Bảng 3.3: Các xét nghiệm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ............... 40
Bảng 3.4: Các triệu chứng xơ gan trên siêu âm 2D ........................................ 41
Bảng 3.5: Đặc điểm mức độ xơ gan của đối tượng nghiên cứu...................... 41

Bảng 3.6: Đặc điểm tĩnh mạch thực quản của đối tượng nghiên cứu ............. 42
Bảng 3.7: Vị trí giãn tĩnh mạch thực quản trên nội soi ................................... 43
Bảng 3.8: Dấu đỏ trên búi giãn tĩnh mạch thực quản ..................................... 43
Bảng 3.9 : Vị trí giãn tĩnh mạch dạ dày trên nội soi ....................................... 43
Bảng 3.10: Mức độ và vị trí BDDTAC trên nội soi........................................ 44
Bảng 3.11: Vị trí vết trợt dạ dày trên nội soi .................................................. 44
Bảng 3.12 : Tỷ lệ loét dạ dày ở bệnh nhân xơ gan.......................................... 44
Bảng 3.13: Phân bố các dạng tổn thương viêm của đối tượng nghiên cứu .... 45
Bảng 3.14: Mối liên quan giữa giãn tĩnh mạch thực quản với THBH, cổ
trướng và kích thước lách................................................................................ 45
Bảng 3.15: Mối liên quan giữa mức độ giãn TMTQ với xuất huyết tiêu hóa........46
Bảng 3.16: Mối liên quan giữa mức độ giãn TMTQ với số lượng tiểu cầu ...........46
Bảng 3.17: Mối liên quan giữa giãn TMTQ với mức độ xơ gan (Child – Pugh) ..47
Bảng 3.18: Mối liên quan giữa giãn tĩnh mạch thực quản với một số chỉ số
đánh giá chức năng gan ................................................................................... 47
Bảng 3.19: Mối liên quan giữa BDDTAC và vết trợt dạ dày với THBH ....... 48
Bảng 3.20: Mối liên quan giữa BDDTAC và vết trợt dạ dày với cổ trướng .. 48
Bảng 3.21: Mối liên quan giữa BDDTAC và vết trượt dạ dày với kích thước lách .. 49
Bảng 3.22: Mối liên quan giữa BDDTAC và vết trợt dạ dày với giãn TMTQ .....49
Bảng 3.23: Mối liên quan giữa BDDTAC và vết trợt dạ dày với sự xuất hiện
của xuất huyết tiêu hóa .................................................................................... 50
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




vii

Bảng 3.24: Mối liên quan giữa BDDTAC và vết trợt dạ dày với số lượng
tiểu cầu ............................................................................................................ 50

Bảng 3.25: Mối liên quan giữa BDDTAC và vết trợt dạ dày với mức độ xơ
gan (Child – Pugh) .......................................................................................... 51
Bảng 3.26: Mối liên quan giữa BDDTAC với một số chỉ số đánh giá chức
năng gan ......................................................................................................... 51
Bảng 4.1: Một số nghiên cứu về mức độ giãn TMTQ .................................... 58
Bảng 4.2: Một số nghiên cứu về tỷ lệ BDDTAC ............................................ 61

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




viii

DANH MỤC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ
Hình 1.1: Phân độ giãn tĩnh mạch thực quản .................................................. 6
Hình 1.2: Phân loại giãn tĩnh mạch dạ dày theo Sarin .................................... 6
Hình 1.3: Sự khác nhau giữa cấu trúc xoang gan người bình thường (A)
và bệnh nhân xơ gan (B) ................................................................................. 10
Hình 1.4. Hình ảnh nội soi bệnh dạ dày tăng áp cửa: A, B là thể nhẹ; C, D
là thể nặng ....................................................................................................... 12
Hình 1.5: Các tổn thương viêm niêm mạc dạ dày........................................... 17
Hình 2.1: Phân độ giãn tĩnh mạch thực quản .................................................. 32
Hình 2.2: Hình ảnh nội soi bệnh dạ dày tăng áp cửa: A, B là thể nhẹ; C, D
là thể nặng ....................................................................................................... 34
Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu ........................................................................... 36
Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ mắc bệnh theo giới ............................................................ 37
Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ các nguyên nhân gây xơ gan ............................................. 38
Biểu đồ 3.3: Các triệu chứng lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ................. 39
Biểu đồ 3.4: Các tổn thương thực quản – dạ dày trên nội soi ......................... 42

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Xơ gan là một bệnh lý khá phổ biến ở nhiều quốc gia trên thế giới. Ở
nước ta, bệnh có xu hướng gia tăng do tỷ lệ người nhiễm virus viêm gan còn
cao cùng với tình trạng sử dụng rượu bia quá mức. Theo thống kê của tổ chức
gánh nặng bệnh tật toàn cầu (Global Burden of Disease – GBD) nguyên nhân
tử vong do xơ gan tăng từ 676 000 năm 1980 lên tới hơn 1 triệu người năm
2010 chiếm 2% dân số thế giới [39], theo thống kê của trung tâm kiểm soát và
phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) năm 2017 xơ gan và các bệnh gan mạn
tính đứng hàng thứ 11 trong 15 nguyên nhân hàng đầu gây tử vong tại Hoa
Kỳ chiếm 10.9/100000 dân [56], [66]. Theo thống kê của CDC tại Việt Nam
năm 2017 trong 10 bệnh hàng đầu gây tử vong xơ gan đứng hàng thứ 7 [70].
Bệnh diễn biến mạn tính và gây nhiều biến chứng nguy hiểm là các
nguyên nhân gây tử vong với tỷ lệ cao: xuất huyết tiêu hóa (XHTH) do tăng
áp lực tĩnh mạch cửa, hôn mê gan, hội chứng gan thận, ung thư gan… Một
trong những biến chứng nặng, hay gặp và gây tử vong cao nhất là xuất huyết
tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản (TMTQ) hoặc vỡ giãn tĩnh mạch dạ
dày. Xuất huyết cấp do vỡ giãn TMTQ xảy ra ở 25 – 40% bệnh nhân xơ gan
và có tỷ lệ tử vong từ 25 – 30% [43], trong khi đó xuất huyết do vỡ giãn tĩnh
mạch dạ dày trong 1 năm được báo cáo khoảng 10 – 16% và có tỷ lệ tử vong
cao [28]. Với những tiến bộ của nội soi cùng liệu pháp dùng thuốc dự phòng
đã làm giảm tỷ lệ nhập viện trong những năm gần đây và tỷ lệ tử vong giảm
từ 50% xuống còn từ 15 – 20% trong 3 thập kỷ qua [30]. Mặc dù có những

tiến bộ này, nhưng tỷ lệ tử vong tại viện vẫn còn cao, tỷ lệ tử vong trong vòng
6 tuần từ 10 – 20% và liên quan đến mức độ xơ gan tăng từ 0% Child A lên
đến 32% ở bệnh nhân Child C [51]. Kích thước búi giãn, sự hiện diện của dấu
đỏ, giảm tiểu cầu và mức độ xơ gan là những yếu tố dự đoán độc lập XHTH.
Cùng với sự phát triển của nội soi, một số nghiên cứu gần đây cho thấy
ngoài hậu quả gây giãn các tĩnh mạch, tăng áp cửa còn gây ra nhiều tác động
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




2

khác trên ống tiêu hóa như bệnh dạ dày tăng áp cửa hay tổn thương dạng vết
trợt [73], các tổn thương này cũng là những nguyên nhân gây xuất huyết tiêu
hóa cấp hoặc mạn tính, hơn nữa một số tác giả thấy có nhiều tổn thương dạ
dày khác cùng xuất hiện ở bệnh nhân xơ gan. Vì vậy, vai trò của nội soi ngày
càng quan trọng và được khuyến cáo nhằm tầm soát, chẩn đoán, điều trị và
quản lý giãn tĩnh mạch thực quản – dạ dày cũng như các tổn thương khác trên
niêm mạc dạ dày ở bệnh nhân xơ gan [64].
Nội soi là phương pháp được dùng nhiều trong phát hiện, điều trị và
quản lý XHTH do vỡ giãn tĩnh mạch đồng thời đánh giá trực tiếp các hình
ảnh tổn thương của thực quản – dạ dày do tăng áp cửa. Do đó, để nhận định
và tìm hiểu mối liên quan giữa các tổn thương này với mức độ xơ gan cũng
như tình trạng XHTH đồng thời để có phương án điều trị hiệu quả các tổn
thương thực quản - dạ dày do tăng áp cửa ở bệnh nhân xơ gan, chúng tôi tiến
hành nghiên cứu: “Đặc điểm hình ảnh nội soi thực quản – dạ dày ở bệnh
nhân xơ gan điều trị tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2018 –
2019” với mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh nội soi thực quản - dạ dày ở bệnh nhân xơ

gan điều trị tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
2. Phân tích mối liên quan giữa một số hình ảnh nội soi thực quản - dạ
dày với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan điều trị
tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về xơ gan
1.1.1. Khái niệm
Xơ gan là hậu quả của rất nhiều tổn thương mạn tính ở gan do nhiều
nguyên nhân gây ra, dẫn tới hủy hoại tế bào gan tăng sinh tổ chức xơ, tăng
sinh hạt tái tạo từ những tế bào gan lành và do đó làm đảo lộn hoàn toàn cấu
trúc của gan: các tế bào gan không còn mối liên hệ bình thường với mạng lưới
mạch máu và đường mật nên gan không đảm bảo được chức năng bình
thường của nó. Đây là tổn thương không hồi phục [13].
1.1.2. Nguyên nhân
Xơ gan do virus viêm gan B, C, D và do rượu là những nguyên nhân
chính chiếm trên 90% các trường hợp xơ gan. Ngoài ra xơ gan còn do nhiều
nguyên nhân khác như nhiễm khuẩn, các bệnh chuyển hóa di truyền, do bệnh
đường mật, bệnh tự miễn, bệnh mạch máu, do nhiễm độc [13]… Nghiên cứu
của Trần Phạm Chí cho thấy nguyên nhân do rượu chiếm 69.6% và nếu tính
gộp cả nguyên nhân do virus và rượu thì tỉ lệ này là 88.2 %, nghiên cứu của
Đỗ Thị Oanh có tỉ lệ nguyên nhân do rượu là 63.88%, kết hợp nguyên nhân

do virus và rượu là 85.58% [2], [5].
1.1.3. Các triệu chứng lâm sàng
Bệnh cảnh của xơ gan rất đa dạng, phụ thuộc vào căn nguyên và giai
đoạn tiến triển của bệnh. Xơ gan được chia thành 2 giai đoạn gồm giai đoạn
còn bù và giai đoạn mất bù. Giai đoạn còn bù các triệu chứng rất nghèo nàn,
người bệnh vẫn làm việc bình thường, có thể có triệu chứng gợi ý như mệt
mỏi, ăn khó tiêu, đau nhẹ hạ sườn phải, có sao mạch ở cổ, ngực, lòng bàn tay
son, có thể có gan to hay lách to. Giai đoạn mất bù : biểu hiện bằng hội chứng
tăng áp lực tĩnh mạch cửa và hội chứng suy tế bào gan [13].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




4

Soi ổ bụng và sinh thiết gan là xét nghiệm đặc hiệu nhất để chẩn đoán xơ
gan, đặc biệt ở giai đoạn xơ gan còn bù. Hiện nay, Fibrosan là một kỹ thuật
siêu âm mới để đánh giá độ xơ hóa và độ nhiễm mỡ gan được FDA phê chuẩn
năm 2013 có độ chính xác tương đương sinh thiết gan. Mô bệnh học bao gồm
các tổn thương tế bào gan thoái hóa hạt và hoại tử, xơ tăng sinh lan tỏa, tái tạo
tế bào gan thành hạt, tổn thương gan lan tỏa và đảo lộn cấu trúc tiểu thùy gan.
1.2. Một số tổn thương thực quản – dạ dày ở bệnh nhân xơ gan trên nội
soi và cơ chế bệnh sinh
1.2.1. Đặc điểm giải phẫu
1.2.1.1. Thực quản
Thực quản là ống dẫn thức ăn từ hầu đến dạ dày, hình trụ dẹp trước sau,
dài khoảng 25 cm, phía trên nối với hầu ngang mức đốt sống cổ 6, phía dưới
thông dạ dày ở tâm vị, ngang mức đốt sống ngực 10. Về phương diện giải

phẫu học, thực quản được chia làm 3 đoạn: Đoạn cổ dài khoảng 3 cm, đoạn
ngực dài khoảng 20 cm và đoạn bụng dài khoảng 2 cm. Thực quản tương đối
di động, dính với các tạng xung quanh bằng các cấu trúc lỏng lẻo. Ở cổ, thực
quản nằm sau khí quản, đi xuống trung thất sau, nằm phía trước tim, trước
động mạch chủ ngực, xuyên qua cơ hoành vào ổ bụng nối với dạ dày. Lòng
thực quản có 3 chỗ hẹp: Chỗ nối tiếp với hầu, ngang mức sụn nhẫn; ngang
mức cung động mạch chủ và phế quản gốc trái; lỗ tâm vị.
Thực quản có cấu tạo từ trong ra ngoài gồm 3 lớp: Lớp niêm mạc là lớp
biểu mô lát tầng không sừng; lớp dưới niêm mạc chứa các tuyến tiết nhầy; lớp
cơ gồm cơ vòng ở trong, lớp cơ dọc ở ngoài, lớp cơ thực quản gồm 2 loại là
cơ vân ở đoạn 1/3 trên và cơ trơn ở 2/3 dưới; vỏ ngoài là lớp tổ chức liên kết
lỏng lẻo ở thực quản đoạn cổ và ngực, lớp phúc mạc ở thực quản đoạn bụng.
1.2.1.2. Dạ dày
- Thành dạ dày [14] được cấu tạo gồm 4 lớp: niêm mạc, dưới niêm mạc,
lớp cơ, lớp thanh mạc. Lớp niêm mạc là lớp trong cùng của thành dạ dày, bề
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




5

mặt niêm mạc dược bao phủ bởi các tế bào biểu mô tạo thành nhiều hố lõm là
nơi đổ ra của các tuyến dạ dày. Lớp dưới niêm mạc: là tổ chức liên kết lỏng
lẻo chứa nhiều mạch máu và mạch bạch huyết. Lớp cơ gồm 3 lớp cơ trơn:
Lớp trong là các cơ hướng vòng, lớp giữa là các cơ chéo, lớp ngoài là các cơ
dọc. Lớp thanh mạc là lớp bao ngoài cùng của dạ dày, rất mỏng có chứa các
tế bào mỡ và mạch máu.
- Các tuyến niêm mạc [14]
+ Tuyến thân vị là những tuyến hình ống thẳng, đứng sát nhau, ít chia

nhánh. Thành tuyến gồm hai loại tế bào là tế bào chính và tế bào viền. Tế bào
chính hình trụ, ưa kiềm, chế tiết pepsinogen I và II, sẽ được hoạt hoá thành
pepsin. Tế bào viền hình đa diện, chế tiết acid HCl, Kaliclorua và yếu tố nội.
Tế bào viền bị kích thích bởi histamine, gastrin và thần kinh X.
+ Tuyến hang vị là tuyến ống chia nhánh nhiều, chế tiết nhày,
pepsinogen và một số yếu tố nội như: gastrin, histamine…
1.2.2. Giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày ở bệnh nhân xơ gan
1.2.2.1. Hình ảnh giãn tĩnh mạch thực quản và dạ dày
* Giãn TMTQ chia theo phân loại của Hội nội soi Nhật Bản và thế giới
[65], [68]:
- Kích thước chia làm 3 độ
+ Độ I: TM có kích thước nhỏ, thẳng, biến mất khi bơm hơi.
+ Độ II: TM có kích thước trung bình, ngoằn ngoèo, không biến mất khi
bơm hơi, đường kính búi giãn choán dưới 1/3 khẩu kính thực quản, niêm mạc
giữa các bùi lành lặn.
+ Độ III: TM có kích thước lớn và choán trên 1/3 khẩu kính thực quản,
không còn niêm mạc lành giữa các búi giãn.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




6

Hình 1.1: Phân độ giãn tĩnh mạch thực quản [2]
- Các dấu đỏ với 4 mức độ sau:
+ Vằn đỏ: các mao mạch giãn dọc, chạy dài trên thành các búi giãn.
+ Nốt đỏ: tập trung hàng loạt các vết đỏ đường kính trên 2 mm.
+ Bọc máu: những nốt đỏ lớn tập trung đường kính trên 4 mm.

+ Đỏ lan tỏa: đỏ toàn bộ búi giãn.
* Giãn tĩnh mạch dạ dày
- Phân loại giãn tĩnh mạch dạ dày theo vị trí của Sarin S.K. [42]:
+ Giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày vị trí bờ cong nhỏ (GOV1).
+ Giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày vị trí phình vị (GOV2).
+ Giãn tĩnh mạch dạ dày đơn độc type 1 (IVG1).
+ Giãn tĩnh mạch dạ dày đơn độc type 2 (IVG2).

Hình 1.2: Giãn tĩnh mạch dạ dày theo phân loại của Sarin [42]
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




7

- Phân độ giãn tĩnh mạch dạ dày theo AASLD:
+ Giãn tĩnh mạch dạ dày nhỏ: Đường kính giãn tĩnh mạch < 5 mm.
+ Giãn tĩnh mạch dạ dày trung bình: Đường kính giãn TM 5 - 10mm.
+ Giãn tĩnh mạch lớn: Đường kính giãn tĩnh mạch > 10 mm.
Đồng thời với phân loại đánh giá, bệnh nhân cũng được ghi nhận có hay
không có dấu đỏ kèm theo trên bề mặt giãn tĩnh mạch [64].
1.2.2.2. Cơ chế bệnh sinh giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày
* Tăng áp lực tĩnh mạch cửa
Tăng ALTMC hay còn gọi là tăng áp cửa (TAC) là tình trạng bệnh lý
làm gia tăng áp lực trong hệ thống tĩnh mạch dẫn máu từ các tạng đến gan.
Tuy nhiên, tăng áp cửa không đơn thuần là sự gia tăng áp lực trong hệ thống
tĩnh mạch mà là sự gia tăng độ chênh áp lực giữa dòng chảy vào của tĩnh
mạch cửa và dòng chảy ra của tĩnh mạch gan. Nguyên nhân chính gây nên
tình trạng tăng áp cửa là xơ gan - giai đoạn cuối ở bất kỳ bệnh lý gan mạn

nào. Bệnh nhân xơ gan biểu hiện trên lâm sàng hai hội chứng chính: Hội
chứng suy chức năng gan và hội chứng tăng áp cửa. Nguyên nhân đầu tiên
gây tăng áp cửa là sự gia tăng đề kháng với dòng chảy mạch máu do sự biến
đổi cấu trúc nhu mô gan (tạo mô xơ) và hình thành các nốt gan tân tạo qua
quá trình viêm. Ngoài ra, những phát hiện gần đây cho thấy tình trạng TAC
còn nặng nề hơn do có sự co mạch của hệ thống mạch máu trong gan do có sự
suy giảm sản xuất NO tại chỗ cùng với sự tăng sản xuất NO ở mạch máu tạng
và ngoại biên, gây giãn mạch làm tăng dòng chảy và tăng thể tích tuần hoàn
[32], [47].
Sự hình thành các vòng tuần hoàn bàng hệ (THBH) với mục đích làm
giảm áp lực cửa nhưng vẫn không thành công do hai nguyên nhân: 1. Có sự
gia tăng dòng chảy qua tĩnh mạch cửa do giãn mạch máu tạng đồng thời với
sự hình thành tuần hoàn bàng hệ; 2. Sự đề kháng của các vòng tuần hoàn bàng
hệ ở bệnh nhân xơ gan lớn hơn sự đề kháng của các mạch máu trong gan ở
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




8

người bình thường. Do đó, sự gia tăng áp lực cửa ở bệnh nhân xơ gan là hậu
quả của hai hiện tượng chính: gia tăng đề kháng với dòng chảy qua hệ thống
cửa và sự gia tăng dòng chảy trong hệ thống cửa [64].
- Cách đánh giá áp lực tĩnh mạch cửa
Đánh giá ALTMC trực tiếp khó thực hiện do có tính chất xâm nhập,
phức tạp và có nhiều biến chứng. Thay vào đó ALTMC được đo gián tiếp
thông qua đo độ chênh áp lực tĩnh mạch gan (HVPG). Phương pháp này có
tính ít xâm nhập, dễ thực hiện mà vẫn phản ánh khá chính xác giá trị
ALTMC. Giá trị của HVPG được tính bằng áp lực tĩnh mạch gan bít (WHVP)

trừ đi áp lực tĩnh mạch gan tự do (FHVP) [67]. Giá trị bình thường của HVPG
từ 1 - 5 mmHg, trên 5 mmHg được gọi là tăng áp lực cửa [62]. TAC có ý
nghĩa lâm sàng khi độ chênh áp lực tĩnh mạch gan lớn hơn 10 mmHg [61].
Theo Garcia và cộng sự nghiên cứu trên 30 bệnh nhân tại 9 bang của Hoa Kỳ
thấy rằng nguyên nhân chủ yếu của xơ gan là không do rượu (56,5%) và HCV
(39,1%) và chỉ có 1 bệnh nhân là xơ gan do rượu, trong đó có 57% bệnh nhân
có HVPG ≥ 12 mmHg ở mức tăng áp cửa nặng [63].
* Tăng dòng chảy và tăng động vòng tuần hoàn
Lưu lượng máu luân chuyển từ tĩnh mạch cửa đến tuần hoàn bàng hệ dạ
dày thực quản được xem là một yếu tố quan trọng cho sự hình thành giãn tĩnh
mạch thực quản dạ dày. Điều này được minh chứng qua nghiên cứu của
Bosch J. về dòng chảy qua tĩnh mạch đơn, một dấu chỉ điểm của dòng chảy
bên thực quản dạ dày ở bệnh nhân xơ gan. Nghiên cứu này cho thấy có sự liên
quan chặt chẽ giữa lưu lượng dòng chảy qua tĩnh mạch đơn và mức độ tăng áp
cửa cũng như kích thước của giãn tĩnh mạch thực quản. Đồng thời tăng dòng
chảy là tăng thể tích máu, làm tăng cung lượng tim, tạo nên hiện tượng tăng
động của vòng tuần hoàn.
* Gia tăng đề kháng của hệ thống cửa và tuần hoàn bàng hệ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




9

Độ chênh áp trong hệ thống cửa (Portal pressure gradient: PPG) cũng
như trong bất kỳ hệ thống mạch máu khác đều tuân theo định luật Ohm: PPG
= dòng máu chảy x đề kháng của mạch máu. Đề kháng của hệ thống cửa bao
gồm tĩnh mạch cửa, các vòng tuần hoàn bàng hệ và tuần hoàn trong gan. Đề

kháng của hệ thống tuần hoàn bàng hệ mặc dù thấp hơn đề kháng trong tĩnh
mạch cửa của bệnh nhân xơ gan nhưng lại cao hơn đề kháng trong tĩnh mạch
cửa ở người bình thường. Do đó, sự hình thành các vòng tuần hoàn bàng hệ
vẫn không thể bình thường hoá áp lực tĩnh mạch cửa được. Ngược lại, sự hình
thành hệ thống tuần hoàn bàng hệ làm dòng chảy qua tĩnh mạch cửa gia tăng
nên tình trạng tăng áp càng nặng nề hơn [55], [64].
* Rối loạn chức năng các yếu tố nội mạc
Sự rối loạn về hệ thống tuần hoàn vi mạch trong gan cũng như tuần hoàn
ngoại vi là yếu tố chính gây nên tình trạng tăng áp tĩnh mạch cửa. Tế bào nội
mạc mạch máu xoang gan (SEC) có vai trò quan trọng trong việc điều hoà
trương lực mạch máu trong gan thông qua tế bào hình sao. Các chất hoạt
mạch được phóng thích ra từ SEC như endothelin 1, angiotensin II,
thromboxan A2 và thrombin gây co mạch. Ngược lại, acetylcholine,
vasointestinal peptide, NO, carbon oxide, adrenomedullin gây giãn mạch [32],
[47]. Nguyên nhân của sự rối loạn của SEC có thể là do tổn thương nhu mô
gan trong quá trình xơ gan. Tổn thương cơ bản nhất của xơ gan là sự thu hẹp
và mất các lỗ của lớp nội mạc và sự xuất hiện lớp collagen ở màng đáy dưới
nội mạc xoang gan. Hậu quả là sự di chuyển các phân tử có trọng lượng nhỏ
từ xoang gan đến khoảng Disse trở nên khó khăn, dẫn đến sự rối loạn chức
năng của hàng rào lọc máu, suy giảm khả năng trao đổi hai chiều giữa xoang
gan và tế bào chủ mô gan [45].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




10

Hình 1.3: Sự khác nhau giữa cấu trúc xoang gan người bình thường (A)

và bệnh nhân xơ gan (B) [45].
Hậu quả của sự thay đổi cấu trúc do xơ gan dẫn đến chức năng của lớp
nội mạc hệ thống mạch máu trong gan bị rối loạn. Nghiên cứu trên những
bệnh nhân xơ gan cho thấy không như người bình thường, bệnh nhân xơ gan
không thể điều chỉnh thích ứng với sự gia tăng lưu lượng dòng chảy tĩnh
mạch cửa do tăng lưu lượng tuần hoàn sau ăn. Hơn nữa, rối loạn chức năng
của lớp nội mạc được biểu hiện bằng sự giảm đáp ứng với yếu tố gây giãn
mạch của hệ thống mạch máu trong gan. Sự suy giảm này được cho là do
giảm sản xuất NO và giảm đáp ứng của lớp nội mạc với NO [32], [47]. Ngược
với tuần hoàn trong gan, có sự tăng hoạt tế bào nội mạc mạch máu tạng và
ngoại vi làm tăng sản xuất và tăng đáp ứng với NO, dẫn đến sự giãn mạch
máu ngoại vi gây tăng động vòng tuần hoàn, làm tình trạng tăng áp lực cửa
càng nặng nề hơn [32].
Từ đó, cơ chế gây vỡ giãn tĩnh mạch được chấp nhận nhiều nhất là cơ
chế bùng nổ trong đó nguyên nhân quyết định là sự gia tăng áp lực thủy tĩnh
bên trong giãn tĩnh mạch với những thay đổi về huyết động và các hậu quả đi
kèm: Gia tăng kích thước và giảm độ dày tĩnh mạch giãn [55]. Giãn tĩnh mạch
thực quản có ở khoảng 50% bệnh nhân bị xơ gan [57]. Vị trí vỡ giãn tĩnh
mạch hay gặp nhất là vùng 1/3 dưới thực quản, vị trí giải phẫu của vùng hàng
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




11

rào (palisade zone, vùng từ vị trí đường nối dạ dày thực quản lên trên 2 - 3
cm) và vùng dễ vỡ (perforating zone, vùng tiếp nối vùng hàng rào kéo dài 3 5 cm) của tĩnh mạch thực quản nơi các tĩnh mạch nằm nông ở vị trí màng
đệm. Ở các vùng này giãn tĩnh mạch thực quản không có lớp mô bên ngoài hỗ
trợ nên dần dần dễ bị giãn và vỡ dưới tác động của tăng áp cửa [55].

1.2.3. Bệnh dạ dày tăng áp cửa ở bệnh nhân xơ gan
1.2.3.1. Phân loại
Cùng với sự phát triển của nội soi tiêu hoá, các tổn thương dạ dày ở bệnh
nhân xơ gan đã được ghi nhận. Đầu tiên McCormack T.T. đưa ra khái niệm
viêm dạ dày phù nề trong nội soi dạ dày của bệnh nhân xơ gan. Tuy nhiên,
trong quá trình tìm hiểu, McCormack T.T. nhận thấy có rất ít tế bào viêm
trong hình ảnh giải phẫu bệnh niêm mạc dạ dày. Ông đề nghị đổi tên là bệnh
dạ dày phù nề [35]. Cho đến nay, vẫn còn khá nhiều định nghĩa về BDDTAC.
Tương tự, phân loại BDDTAC vẫn chưa thống nhất, tập trung vào 2 nhóm:
- Nhóm chia làm hai loại: Nhẹ, nặng theo cách phân loại của
McCormack , Baveno III [35], [59].
- Nhóm 3 loại: Nhẹ, vừa, nặng theo phân loại của NIEC [24].
Cả hai nhóm phương pháp phân loại này mặc dù không có độ chính xác
và thực tiễn tối ưu nhưng cách phân chia làm hai loại vẫn có nhiều ưu điểm
hơn do có được sự đồng thuận giữa các nhà nội soi nhiều hơn. Trong nhóm
chia BDDTAC làm 2 loại, phân loại Baveno III được chấp nhận và sử dụng
rộng rãi hơn cả.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




12

\
Hình 1.4. Hình ảnh nội soi bệnh dạ dày tăng áp cửa: A, B là thể nhẹ;
C, D là thể nặng [22].
Theo hội nghị đồng thuận Baveno III, bệnh dạ dày tăng áp cửa
(BDDTAC) điển hình dưới hình ảnh nội soi là các đa giác hình khảm được

bao quanh bằng đường trắng mờ, phẳng. BDDTAC được gọi là nhẹ khi niêm
mạc giữa các núm dạng khảm không có màu đỏ và được định nghĩa là nặng
khi các núm dạng khảm được bao phủ bởi niêm mạc màu đỏ, phù nề hay có
xuất hiện bất kỳ dấu đỏ nào trên bề mặt niêm mạc dạ dày [59].
BDDTAC cần được chẩn đoán phân biệt với một dạng tổn thương có thể
gặp trong bệnh cảnh xơ gan là “giãn mạch máu vùng hang vị” (GAVE).
GAVE được định nghĩa trên nội soi với hình ảnh điển hình là tập hợp các
chấm đỏ thành dạng hình dải hay lan toả ở vùng hang vị, được xác nhận bằng
kết quả giải phẫu bệnh với hình ảnh giãn mạch máu. GAVE không cải thiện
sau khi điều trị với các phương pháp giảm áp lực cửa hay ghép gan [23].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




13

Ngoài ra, GAVE xảy ra ở các bệnh nhân xơ gan và tăng áp cửa kèm thêm các
điều kiện như tổn thương thận mạn tính, rối loạn mô liên kết và ghép tủy
xương, ở bệnh nhân xơ gan BDDTAC hay gặp hơn GAVE [60].
Ngoài tổn thương dạng khảm, một số nghiên cứu nhận thấy các vết trợt
dạ dày cũng là một dạng của BDDTAC. Vết trợt dạ dày là những tổn thương
dạng khuyết vùng niêm mạc dạ dày với đáy đường kính ổ khuyết 0,3 - 0,5 cm.
Một số nghiên cứu cho thấy tần suất xuất hiện của vết trợt dạ dày ở bệnh nhân
xơ gan cao hơn so với các bệnh nhân không xơ gan. Một số tác giả xếp loại
vết trợt dạ dày là một dạng BDDTAC nặng trong khi các tác giả khác không
đề cập đến [73].
1.2.3.2. Tần suất và diễn tiến tự nhiên của bệnh dạ dày tăng áp cửa
Tần suất của BDDTAC thay đổi nhiều từ 20 - 98% tuỳ theo tác giả. Theo
một nghiên cứu của Parkistan tỷ lệ BDDTAC là 84,68% [34], một nghiên cứu

khác của Curvêlo thì tỷ lệ này là 93,4% [26], theo tác giả Chang Seok Bang
nghiên cứu trên 587 bệnh nhân tại Hàn Quốc tỷ lệ này là 91,5% [22]. Một
ngiên cứu giải phẫu bệnh khác tại Mỹ nghiên cứu thấy tỷ lệ BDDTAC là 28,2
% [33]. Ở Việt Nam, nghiên cứu của Trần Ngọc Lưu Phương và CS có tỉ lệ là
42,6%, thấp hơn so với hầu hết các nghiên cứu khác ở nước ngoài và một số
nghiên cứu trong nước như của Trần Phạm Chí là 92,98%, Dương Quang Huy
và CS là 67,7 % [3], [9], [16].
Chỉ có một số ít nghiên cứu đề cập đến diễn tiến tự nhiên của bệnh dạ
dày tăng áp cửa ở bệnh nhân xơ gan. Primignani nghiên cứu diễn tiến
BDDTAC ở 315 bệnh nhân xơ gan được theo dõi nội soi dạ dày mỗi sáu
tháng trong vòng ba năm. Tác giả nhận thấy BDDTAC diễn tiến xấu đi ở 23%
bệnh nhân, tốt lên ở 23%, 25% diễn tiến dao động và 29% giữ nguyên tình
trạng. Xuất huyết do BDDTAC khá hiếm gặp: 2,5% có biểu hiện xuất huyết
cấp tính và 10,5% xuất huyết mạn tính. Tỉ lệ tử vong liên quan đến xuất huyết
cũng thấp hơn do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản: 12,5% so với 39,1% [74].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




14

Lịch sử tự nhiên của BDDTAC bị ảnh hưởng đáng kể bởi mức độ nghiêm
trọng của bệnh gan và mức độ nghiêm trọng của tăng áp cửa. Chảy máu cấp
tính từ BDDTAC không thường xuyên nhưng có thể nghiêm trọng [37].
1.2.3.3. Sinh bệnh học bệnh dạ dày tăng áp cửa ở bệnh nhân xơ gan
- Áp lực tĩnh mạch cửa
Yếu tố quan trọng nhất hình thành nên BDDTAC là sự tăng áp lực tĩnh
mạch cửa. Bằng chứng là BDDTAC sẽ cải thiện hoặc có thể biến mất với các
phương pháp điều trị giảm áp lực cửa như điều trị bằng thuốc chẹn β không

chọn lọc, đặt TIPS, phẫu thuật tạo shunt cửa - chủ hay ghép gan. Ngoài ra,
BDDTAC cũng xuất hiện ngay cả khi bệnh nhân có tăng áp cửa mà không có
xơ gan [23], [60], [73].
Một số nghiên cứu bước đầu nhận thấy có mối liên quan giữa áp lực cửa
và BDDTAC. Nghiên cứu của Merkel C. cho thấy có mối liên quan giữa độ
chênh áp lực tĩnh mạch gan và độ nặng của BDDTAC nhưng không liên quan
đến mức độ suy gan [36]. Iwao T. nhận thấy những bệnh nhân có BDDTAC
nặng có độ chênh áp lực tĩnh mạch gan cao hơn so với các bệnh nhân có
BDDTAC nhẹ hoặc không có (p < 0,01). Primignani M. cho rằng có sự liên
quan giữa BDDTAC và áp lực tĩnh mạch cửa vì tần suất BDDTAC xuất hiện
nhiều hơn ở bệnh nhân có giãn tĩnh mạch thực quản lớn so với các bệnh nhân
có giãn tĩnh mạch thực quản nhỏ [74].
Một số nghiên cứu khác lại cho kết quả ngược lại. Tương tự, Yang M.T.
nhận thấy BDDTAC liên quan đến mức độ suy gan nhưng không liên quan
đến phân độ giãn tĩnh mạch thực quản . Ohta M. nhận thấy không có sự khác
biệt giữa áp lực cửa của bệnh nhân xơ gan và tình trạng có hay không có
BDDTAC. Như vậy, áp lực tĩnh mạch cửa là một yếu tố quan trọng hình
thành nên BDDTAC nhưng không phải là yếu tố quyết định tất cả. Có thể có
một số yếu tố khác ngoài tăng áp cửa góp phần gây nên BDDTAC.
- Mức độ suy gan
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




15

Vẫn còn nhiều tranh cãi ảnh hưởng của mức độ suy gan đến sự xuất hiện
BDDTAC. Barakat M. nhận thấy BDDTAC nặng xuất hiện nhiều hơn ở bệnh
nhân phân độ Child C so với Child A nhưng không có ý nghĩa thống kê . Tuy

nhiên, nghiên cứu của Bellis L. lại cho thấy không có mối liên quan giữa sự
xuất hiện cũng như độ nặng của BDDTAC và mức độ suy gan [54].
- Yếu tố dòng chảy
Sự tưới máu ở dạ dày cũng là một yếu tố quan trọng. Một số nghiên cứu
cho rằng có giảm sự tưới máu ở niêm mạc dạ dày trong BDDTAC trong khi
một số nghiên cứu khác lại cho thấy tình trạng ngược lại, một số nghiên cứu
lại cho thấy không có sự thay đổi. Các nghiên cứu gần đây cho thấy có sự gia
tăng tưới máu ở dạ dày nhưng có sự phân bố không đồng đều ở các vùng khác
nhau: Có sự giảm tưới máu tương đối ở vùng niêm mạc nhưng lại tăng ở các
vùng dưới niêm mạc, lớp cơ và lớp thanh mạc [23].
- Rối loạn các yếu tố thể dịch
Nitric Oxide (NO) là một chất gây giãn mạch mạnh được phóng thích từ
tế bào nội mô của thành mạch. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa tác động lên tế bào
nội mô thành mạch máu ngoại biên làm tăng sản xuất NO và ngược lại, NO
làm giãn mạch, tăng lưu lượng tuần hoàn lại góp phần làm tăng thêm áp lực
tĩnh mạch cửa. Nghiên cứu của Hartleb M. và El-Newihi H.M. cho thấy có sự
gia tăng NO trong huyết thanh ở bệnh nhân xơ gan có BDDTAC và cũng như
có sự gia tăng tổng hợp NO ngay trong niêm mạc dạ dày [29], [60]. Tuy
nhiên, việc sử dụng aminoguanidine (chất đối kháng với NO) nhằm làm giảm
sự tăng động vòng tuần hoàn ở chuột có tăng áp cửa nhưng không làm giảm
tiến triển của BDDTAC. Điều này cho thấy NO góp phần chứ không phải là
yếu tố quyết định hình thành nên BDDTAC. Như vậy, có một số thay đổi các
yếu tố thể dịch trong sự hình thành BDDTAC. Sự biến đổi rõ rệt nhất là tăng
nồng độ NO cùng với sự rối loạn prostaglandins làm tăng tính nhạy cảm của
niêm mạc dạ dày.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN