ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ sỏi THẬN BẰNG tán sỏi nội SOI ỐNG mềm tại BỆNH VIỆN đại học y hà nội

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGÔ VĂN THÔNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN
BẰNG TÁN SỎI NỘI SOI ỐNG MỀM
TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hà Nội - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGÔ VĂN THÔNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN
BẰNG TÁN SỎI NỘI SOI ỐNG MỀM
TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Chuyên ngành : Ngoại khoa
Mã số
:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. HOÀNG LONG

HÀ NỘI - 2018


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN.............................................................................2
1.1. Giải phẫu học, mô học của thận.............................................................2
1.1.1. Vị trí và hình thể ngoài thận ...........................................................2
1.1.2. Hình thể trong của thận...................................................................3
1.1.3. Giải phẫu thận ứng dụng trong nội soi niệu quản thận ngược dòng
bằng ống mềm.................................................................................5
1.2. Điều trị bằng tán sỏi nội soi ống mềm:..................................................9
1.2.1. Chỉ định...........................................................................................9
1.2.2. Chống chỉ định................................................................................9
1.2.3. Biến chứng thường gặp.................................................................10
1.2.4. Ống soi mềm niệu quản.................................................................10
1.2.5. Laser Holmium..............................................................................12
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............14
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................14
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu........................................14
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................14
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................14
2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu..............................................................................14
2.4. Thu thập thông tin................................................................................15
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.......................................................16
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng....................................................16

3.1.1. Đau thắt lưng.................................................................................16
3.1.2. Bạch cầu........................................................................................16
3.1.3. Creatinin........................................................................................16
3.1.4. Mức độ ứ dịch ở thận do sỏi gây ra...............................................16
3.1.5. Vị trí..............................................................................................16
3.1.6. Số lượng viên sỏi...........................................................................16
3.1.7. Kích thước.....................................................................................16
3.2. Kết quả điều trị.....................................................................................17
3.2.1. Tỷ lệ thành công thất bại...............................................................17
3.2.2. Thời gian tán sỏi............................................................................17


3.2.3. Thời gian nằm viện........................................................................17
3.2.4. Biến chứng....................................................................................17
3.2.5. Sạch sỏi ngay sau tán và sau 1 tháng............................................17
3.2.6. Đánh giá kết quả............................................................................17
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN..............................................................................18
KẾT LUẬN.....................................................................................................18
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Mức độ thận ứ dịch trên siêu âm....................................................16
Bảng 3.2. Kích thước sỏi theo 3 mức chia......................................................16
Bảng 3.3. Đánh giá kết quả.............................................................................17

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Atlas giải phẫu người Frank H.Netter hình 332..............................2
Hình 1.2. Atlas giải phẫu người Frank H.Netter hình 335................................3

Hình 1.3. Hệ thống đài bể thận.......................................................................4
Hình 1.4. Các dạng đài thận và bể thận phát hiện trên phim UIV..................5
Hình 1.5. Xác định đặc điểm giải phẫu đài dưới thận.....................................6
Hình 1.6. Góc bể thận đài dưới thay đổi theo vị trí sỏi...................................7
Hình 1.7. Góc bể thận đài dưới 240, ống soi mềm không thể tiếp cận đài dưới....8


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nội soi niệu quản càng ngày càng phát triển và dần là kỹ thuật thay thế
phẫu thuật mở trong chẩn đoán và điều trị các bệnh hệ tiết niệu, nhất là các
bệnh lý đường tiết niệu trên. Đa số các bệnh viện có chuyên khoa tiết niệu ở
nước ta hiện tại chỉ có máy soi niệu quản ống cứng hoặc bán cứng nên gặp
khó khăn khi sỏi hoặc tổn thương nằm ở niệu quản trên quá cao ống soi không
vươn tới hoặc niệu quản gập góc nên không thể đưa ống soi qua được. Đó là
những hạn chế có thể khắc phục được khi sử dụng ống soi niệu quản mềm.
Việc áp dụng kỹ thuật nội soi niệu quản thận ngược dòng bằng ống
mềm tán sỏi thận với năng lượng Laser Holmium hiện nay chỉ mới được thực
hiện tại một vài cơ sở y tế lớn như Bệnh viện Trung ương Huế, Bệnh viện
Bình Dân (TP Hồ Chí Minh), … mang lại những kết quả đáng kể.
Bệnh viện ĐHY Hà Nội là đơn vị triển khai tán sỏi nội soi ống mềm
với nguồn tán sỏi Laser Holmium 80w từ tháng 12 năm 2016 nên có điều kiện
để phát triển kỹ thuật này. Do đó, việc nghiên cứu ứng dụng nội soi niệu quản
mềm trong điều trị sỏi thận cũng như khảo sát tính hiệu quả và an toàn của kỹ
thuật này là nhu cầu cần thiết. Chính vì vậy nghiên cứu này được thực hiện
với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng của bệnh nhân sỏi thận
được chi định tán sỏi nội soi ống mềm bằng năng lượng laser
2.

holmium.
Đánh giá kết quả tán sỏi nội soi ống mềm điều trị sỏi thận bằng
năng lượng laser holmium.


2

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu học, mô học của thận:
1.1.1. Vị trí và hình thể ngoài thận :
Mỗi người có 2 thận, hình hạt đậu, màu nâu đỏ, nằm ở phần sau ổ
bụng, hai bên cột sống, hai bên cột sống, sau phúc mạc bao quanh bởi khối
mô liên kết mỡ. Thận phải thường thấp hơn thận trái. Mỗi thận kích thước
11x6x3cm nặng khoảng 150gr ở nam và 136gr ở nữ. [1].

Hình 1.1. Atlas giải phẫu người Frank H.Netter hình 332.


3

1.1.2. Hình thể trong của thận:
1.1.2.1. Xoang thận
Xoang thận có thể xác định một cách gián tiếp dựa trên hình ảnh chụp Xquang hay niệu đồ tĩnh mạch. Rốn thận là chỗ lõm của phần giữa bờ trong thận
có thể nhận ra ở thì chụp nhu mô của phim niệu đồ tĩnh mạch. Chiều cao xoang
thận chiếm ½ chiều dài thận. Qua phim chụp thì nhu mô của niệu đồ tĩnh mạch
có thể xác định được vị trí của bể thận so với xoang thận [2].

Hình 1.2. Atlas giải phẫu người Frank H.Netter hình 335.

1.1.2.2. Nhu mô thận
Nhu mô thận gồm 2 vùng tủy thận và vỏ thận. Vùng tủy thận được cấu
tạo nên bởi các khối hình nón gọi là tháp thận Malpighi. Đỉnh tháp hướng về
xoang thận tạo thành nhú thận.
1.1.2.3. Hệ thống đài bể thận
Bể thận được hình thành từ tập hợp của hai đài lớn trên và dưới nằm
cùng bình diện với bể thận. Đài lớn trên dài và mảnh, đi chéo xuống dưới và
vào trong theo một góc 450 và phần giữa đài này thu hẹp lại. Đài lớn dưới gần


4

như nằm ngang, rộng hơn và không có chỗ hẹp. Đôi khi xuất hiện thêm đài
lớn trung gian đổ vào góc hợp bởi hai đài lớn trên và dưới.
Các dạng cấu trúc đại thể của hệ thống thu góp nước tiểu vô cùng đa
dạng. Hai thận với hai hệ thống thu góp nước tiểu là thể bình thường hay
gặp nhất, tuy nhiên cũng rất khác biệt giữa bên này với bên kia. Không
những số lượng và vị trí các đài thận nhỏ khác nhau, mà ngay cả cổ đài
cũng có thể đa dạng từ hoàn toàn không tồn tại cho tới kéo dài.

Hình 1.3. Hệ thống đài bể thận
* Nguồn: theo Anderson J. K.và cộng sự (2012) [2]
Sự kết hợp của hai đài lớn quy định hình thái bể thận là loại phân nhánh
hay loại phình to. Khi đài lớn trên đổ cao hoặc xuất hiện thêm đài giữa cũng đổ
cao thì đài lớn dưới sẽ tạo nên loại bể thận phình to gọi là loại bán bể thận
(l’hemi - basinet). Các đài lớn nhận từ 7 - 13 đài nhỏ đổ vào. Các đài nhỏ ở
vùng giữa thận được sắp xếp thành 2 hàng đứng dọc theo mặt phẳng trước và
sau, ngăn cách nhau bởi một đường viền cong lồi dọc theo bề ngoài thận.

5

Hình 1.4. Các dạng đài thận và bể thận phát hiện trên phim UIV
*Nguồn: theo Anderson J. K. và cộng sự (2012) [2]
Các đài nhỏ hàng trước làm thành một góc 20 0 và các đài nhỏ hàng
sau làm thành một góc 70 - 75 0 với mặt phẳng đứng ngang qua thận. Còn
các đài nhỏ ở hai cực trên và dưới thận nằm gần mặt phẳng đứng ngang
cách đường cong lồi của thận 2 cm đối với đài lớn cực trên và 2,5 cm đối
với đài nhỏ lớn cực dưới.
1.1.3. Giải phẫu thận ứng dụng trong nội soi niệu quản thận ngược
dòng bằng ống mềm
Ngày nay, việc điều trị sỏi đài dưới bằng tán sỏi ngoài cơ thể cho tỷ lệ
thành công thấp đã được báo cáo trong nhiều nghiên cứu. Các tác giả cũng
cho rằng một vài đặc điểm đặc biệt của giải phẫu cổ đài dưới và bể thận đóng
góp một phần quan trọng trong tỷ lệ sạch sỏi [3]. Sampaio và cộng sự (1997)
nghiên cứu ảnh hưởng của giải phẫu góc đài dưới bể thận trên 74 trường hợp


6

sỏi đài dưới được tán sỏi ngoài cơ thể. Sau theo dõi 9 tháng, có 75% trường
hợp với góc tạo bởi cổ đài có sỏi với trục bể thận lớn hơn 90 độ sạch sỏi sau
tán trong vòng 3 tháng, góc này nhỏ hơn 90 độ thì tỷ lệ sạch sỏi chỉ đạt 23%.
Do vậy, việc xác định góc giữa bể thận và cổ đài thận có sỏi rất quan trọng, vì
góc sẽ khác nhau trong cùng một thận, tùy thuộc vào vị trí sỏi. Góc này càng
nhỏ thì việc đào thải sỏi sau tán sỏi ngoài cơ thể càng khó khăn [4].
Để đo góc bể thận đài dưới, tác giả Elbahnasy và cộng sự (1998) đề nghị
vẽ 2 đường thẳng. Đường thẳng đầu tiên nối giữa hai điểm: điểm giữa của bể
thận trên đường thẳng dọc bờ trong thận và điểm giữa của niệu quản đoạn trên
ngang mức cực dưới thận (trục niệu quản bể thận). Đường thẳng thứ hai là

trục giữa cổ đài thận dưới, được tạo nên bởi hai điểm giữa dọc cổ đài thận
dưới (trục cổ đài dưới) [5].

C
A
B
Hình 1.5. Xác định đặc điểm giải phẫu đài dưới thận
A: Trục bể thận niệu quản và chiều rộng cổ đài dưới
B: Chiều dài cổ đài dưới
C: Góc bể thận đài dưới
* Nguồn:theo Elbahnasy A. M., và cộng sự (1998) [6].
Ngoài ra các tác giả còn quan tâm đến các đặc điểm khác của cổ đài thận
dưới ảnh hưởng đến tỷ lệ sạch sỏi. Bao gồm: chiều dài cổ đài dưới (IL:
infundibular length), chiều rộng cổ đài dưới (IW: infundibular width) và chiều
cao cổ đài dưới (PCH: pelvicaliceal high) [5], [7]. Chiều dài cổ đài thận được


7

tính từ điểm xa nhất của đài thận chứa sỏi đến điểm giữa tiếp tuyến với bờ
dưới bể thận. Chiều rộng là chỗ hẹp nhất của cổ đài thận (hình 1.5).
Tuy nhiên tác giả Sampaio đề nghị đường vẽ thứ hai đi qua cổ đài
thận có chứa sỏi. Vì cùng cổ đài dưới, sỏi nằm trong đài thận bé không
nằm trên trục đài dưới thì góc bể thận đài dưới thay đổi rất nhiều. Điều
này ảnh hưởng đến quá trình đào thải sỏi sau tán [8].
Ngoài cách đo trên phim niệu đồ tĩnh mạch, tác giả còn đề nghị đo
góc này ngay trên màn ảnh của chụp huỳnh quang trong lúc bơm thuốc
cản quang qua ống thông niệu quản.

Hình 1.6. Góc bể thận đài dưới thay đổi theo vị trí sỏi

* Nguồn: theo Sampaio F. J. B.và cộng sự (1997) [8].
Trong nghiên cứu của tác giả Elbahnasy (1998), ông chia làm 3 nhóm
điều trị sỏi đài dưới, tán sỏi ngoài cơ thể (TSNCT) (nhóm 1), lấy sỏi thận
qua da (LSQD) (nhóm 2) và nội soi niệu quản thận ngược dòng bằng ống
mềm (NSM) (nhóm 3). Ông kết luận rằng, bằng cách xem xét kích thước,
thành phần sỏi và đặc điểm giải phẫu của cổ đài dưới (LIP, IL, IW), có thể
lựa chọn một trong ba cách trên, đem lại hiệu quả cao nhất cho bệnh nhân.
Bệnh nhân có yếu tố giải phẫu thuận lợi (LIP > 70 °, IL ≤ 3 cm và IW > 5
mm) nên chọn tán sỏi ngoài cơ thể cho sỏi đài dưới. Ngược lại, trong số 42%
bệnh nhân của tác giả với sỏi đài dưới ≤ 17 mm và yếu tố giải phẫu học
không thuận lợi (tức là, LIP < 70 °, IL > 3 cm và IW ≤ 5 mm hoặc LIP < 70


8

° và IL > 3 cm), lấy sỏi thận qua da hay nội soi niệu quản thận ngược dòng
có thể là chọn lựa đầu tiên hợp lý cho bệnh nhân. Các yếu tố LIP, IL và IW
xuất hiện đơn độc hay kết hợp, tác động không có ý nghĩa thống kê trên kết
quả của lấy sỏi thận qua da và nội soi niệu quản thận ngược dòng [5].
Tác giả Geavlete (2008), cũng cho thấy ảnh hưởng của giải phẫu hệ
thống đài bể thận đến tỷ lệ thành công của kỹ thuật này qua nghiên cứu trên
47 bệnh nhân sỏi đài thận. Tỷ lệ thành công là 87,5% (7/8 bệnh nhân) ở
những bệnh nhân với góc đài dưới bể thận rộng hơn 90 0, 74,3% (26/35 bệnh
nhân) khi góc này dao động trong khoảng 300 và 900, và 0% (0/4 bệnh nhân) ở
những bệnh nhân với góc nhỏ hơn 300. Ở những bệnh nhân với góc này giữa
300 và 900, tỷ lệ thành công 88,2% khi chiều dài của cổ đài dưới ngắn hơn 3
cm và chỉ có 61,1% khi cổ đài dưới trên 3 cm [9].

Hình 1.7. Góc bể thận đài dưới 240, ống soi mềm không
thể tiếp cận đài dưới

* Nguồn: theo Geavlete P., Multescu R., Geavlete B. (2008) [6]
Trong một nghiên cứu tương tự trước đó được thực hiện bởi Grasso và
Ficazzola (1999) với 90 bệnh nhân bị sỏi đài dưới, tỷ lệ thành công là 91%. Tác
giả cho rằng, nếu bệnh nhân có chiều dài cổ đài dưới trên 3 cm thì tiên lượng
không tiếp cận được sỏi lên đến 38%. Góc đài dưới bể thận và hệ thống đài bể
thận giãn là hai điều kiện khó khăn ảnh hưởng lên kết quả thành công [10].


9

Tóm lại, sỏi tiết niệu là một bệnh lý có nhiều yếu tố tác động trong đó có
yếu tố giải phẫu hệ tiết niệu. Tìm hiểu các đặc điểm giải phẫu hệ tiết niệu
không chỉ giúp hiểu biết thêm nguyên nhân hình thành sỏi đồng thời có thể
cung cấp thêm thông tin để lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp [11].
1.2. Điều trị bằng tán sỏi nội soi ống mềm:
1.2.1. Chỉ định:
Tất cả trường hợp sỏi bể thận hoặc đài thận kích thước dưới 2,5cm và
không có chống chỉ định khác.
1.2.2. Chống chỉ định:
- Bệnh nhân có bệnh lý nội khoa nặng: Rối loạn đông, chảy máu, xuất
huyết toàn thân, bệnh tim nặng, chức năng phổi không tốt, bị tiểu
đường và huyết áp cao hoặc không thể chịu đựng phẫu thuật.
- Bệnh nhân đang sử dụng thuốc Aspirin, thuốc chống đông đường
uống phải ngừng dùng thuốc từ 1 - 2 tuần, chuyển sang đường tiêm,
kiểm tra lại chức năng đông máu mới chỉ định phẫu thuật.
- Bệnh nhân bị nhiễm trùng đường niệu chưa được điều trị hoặc bị lao
tiết niệu.
- Sỏi thận trên 2,5cm hoặc sỏi san hô mà tiên lượng tán sỏi nhiều lần
-

không lấy hết sỏi.
Bệnh nhân có sỏi trên thận lạc chỗ hoặc thận sa xuống tiểu khung.
Bệnh nhân ung thư thận.
Bệnh nhân có thai.
Bệnh nhân bị gù hoặc cong vẹo cột sống, bệnh nhân có bệnh lý hô
hấp không thể chịu đựng gây mê

1.2.3. Biến chứng thường gặp:
1.2.3.1. Biến chứng trong mổ:
- Biến chứng chảy máu từ nhu mô thận hoặc cổ đài thận do thao tác tán sỏi.
- Biến chứng vỡ thận trong quá trình tán sỏi do thao tác quá mạnh, tần
suất xoay ống kính quá nhiều hoặc do bơm nước áp lực quá cao.


10

- Tình trạng hô hấp và tuần hoàn của bệnh nhân có thể biến động do
phẫu thuật kéo dài và nguy cơ tràn dịch màng phổi do thoát dịch khi
bơm nước áp lực cao
1.2.3.2. Biến chứng sau mổ
- Biến chứng chảy máu sau mổ vài giờ đến vài ngày. Thông thường xử
lý tổn thương ngoài thận, chảy máu nhiều mới cần chỉ định chụp và nút mạch.
- Tràn dịch màng phổi hoặc tràn dịch ổ bụng do thoát dịch khi phẫu
thuật kéo dài và bơm nước áp lực cao sẽ đi kèm với hội chứng pha loãng máu
(hạ Natri máu) và tan máu (giảm hồng cầu, hematocrit).
- Nhiễm khuẩn và sốc nhiễm khuẩn do phẫu thuật thận mủ, áp lực
nước quá cao làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn. Gây mê toàn phần trong khi
phẫu thuật bệnh nhân bị hạ huyết áp, nhiễm lạnh
1.2.4. Ống soi mềm niệu quản:
Năm 1964, Victor F. Marshall [12] bắt đầu soi niệu quản bằng máy

soi mềm, sau đó Lyon và Goodman lần lượt công bố những công trình đầu
tiên về soi niệu quản chẩn đoán với máy soi cứng.
Ống soi mềm có khẩu kính từ 6.5 - 9 Fr ở đầu ống và có khả năng gập
cong được, nên đây là một ưu điểm rõ nét để có thể khảo sát toàn bộ đài bể
thận gồm luôn cả cực dưới thận. Ống soi tiêu chuẩn có 1 chiều gập từ 120 170 độ theo 1 hướng và gập 170 - 270 độ theo 1 chiều khác (Ferraro 1999;
Chiu và cs, 2004, Johnson và Grasso, 2004). Tuy nhiên, độ gập góc của ống
soi mềm còn liên quan với các dụng cụ đưa vào máy như sợi quang laser đưa
vào kênh làm việc sẽ gây cản trở sự gập cong ống soi và gây khó khăn khi
đẩy sợi laser đi bên trong máy (Parkin, 2002). Sự gập cong quá mức đầu ống
soi mềm đưa đến nhược điểm là hình ảnh kém chất lượng hơn so với ống soi
bán cứng và hay phải bảo trì hơn do nhiềuvấn đề. Trong đó, việc hư hại chùm
sợi quang học, hư kênh làm việc do các dụng cụ liên quan hay do cơ chế gập


11

cong máy sai chức năng (Pietron và cộng sự, 2002; Landman và cộng sự,
2003). Các ống soi mềm hiện đại hơn, sẽ có 2 điểm gập cong trên thân máy
soi, sẽ gây gập cong 2 lần, dễ quan sát toàn bộ các đài thận, đặc biệt là đài
dưới (Shvarts và cộng sự, 2004).

Hình 1.8. Ống nội soi mềm.
Một ống soi mềm NQ có 4 phần cơ bản:
- Hệ thống quang học
- Nguồn sáng
- Kênh thao tác tưới rửa
- Hệ cơ học điều khiển gập cong máy soi
Tại Việt Nam, ứng dụng kỹ thuật này mới chỉ thực hiện ở một số trung
tâm lớn như Thành phố Hồ Chí Minh, Thừa thiên Huế và Hà Nội, mang lại
những kết quả đáng kể. Bệnh viện ĐHY Hà Nội là đơn vị triển khai tán sỏi nội

soi ống mềm từ tháng 12 năm 2016 nên có điều kiện để phát triển kỹ thuật này.
1.2.5. Laser Holmium
Holmium Laser được ứng dụng ngay sau khi người ta biết kết hợp loại
Laser bước sóng ngắn trong môi trường có chất nền muối nhôm kết hợp


12

Itrium- granat, tạo thành phức chất YAG (Itrium- Aluminum- Granat) làm
tăng hiện tượng bức xạ của Holmium. Sự ra đời của Holmium: YAG Laser
(gọi tắt là Holmium Laser) đã giúp cho các bác sĩ Tiết niệu có một vũ khí cực
kỳ lợi hại khi kết hợp các ống soi niệu quản có khẩu kính nhỏ để hình thành
một phương pháp tán sỏi đường tiết niệu trên bên trong cơ thể, có độ an toàn
và tỉ lệ thành công cao. Cơ chế tán sỏi nhiệt ảnh của Holmium Laser có hiệu
quả cho bất cứ thành phần nào của sỏi niệu [13], [14].
Holmium Laser phát nhịp xung, được tạo ra từ hệ phát Laser thể rắn, có
bước sóng 2140nm. Thời gian nhịp xung của Holmium Laser từ 250-350µs.
Holmium Laser được hấp thu tốt trong nước và các tổ chức có thành phần chính
là nước. Phần lớn năng lượng của Holmium Laser bị hấp thu ở lớp nông, là vùng
bị tổn thương bởi nhiệt và bị cắt bởi Laser sâu chỉ từ 0,5 – lmm, [15].
Cơ chế tác dụng của Holmium Laser: Trong lúc năng lượng của
Holmium Laser bị nước hấp thu, nhiệt độ tại chỗ sỏi tăng dần đến ngưỡng
nhiệt đặc trưng, tùy mỗi loại thành phần cấu tạo sỏi. Tại thời điểm này, cấu
trúc sỏi bị phá vỡ do nhiệt làm bốc hơi mất phân tử nước, làm thay đổi bẻ gãy
cấu trúc sỏi hoặc sỏi bị chuyển thành một dạng hợp chất khác; đồng thời sự
bốc hơi lan rộng các phân tử nước ở bên trong sỏi xảy ra tức thì gây hậu quả
bong vỡ dần khối sỏi [16].
YAG laser là phương tiện kỹ thuật năng động [17] là tiêu chuẩn vàng cho
lựa chọn tán sỏi nội soi, được chia thành holmium khác nhau:
- Low power laser dùng sợi laser đường kính 200micromét, công suất

thấp,từ 6.4 - 10 W cho đến loại 25W, dùng cho ống soi mềm ở NQ và
thận; loại 365micromét laser đưa vào các ống soi cứng và semi-rigid.
- Full power Ho: YAG laser tương thích cho xẻ chỗ tổ chức bị hẹp ở NQ,
niệu đạo, và làm bốc hơi u nông đường bài xuất, mức năng lượng lên
đến 60-80W và có thể đốt mô tiền liệt tuyến phì đại. Một nghiên cứu


13

của Kourambas J và cộng sự (2001) dùng cả 2 loại full power và low
power Ho: YAG laser để điều trị tán sỏi, xẻ rộng chỗ hẹp và làm bốc
hơi bướu niệu mạc nông. Thử nghiệm loạt 80 trường hợp nghiên cứu
tiến cứu theo dõi sau 6 tháng cho kết quả là tương đương nhau ở loại
full và low power holmium laser.
Tại bệnh viện ĐHY Hà Nội sử dụng năng lượng Full power Ho: YAG
80w có thể tán mọi loại sỏi với tỷ lệ thành công từ 73% đến 94% [18].

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán sỏi thận được khám và chỉ định
tán sỏi thận bằng nội soi ống mềm tại bệnh viện Đại Học Y Hà nội trong giai
đoạn từ tháng 12/2016 đến tháng 06/2019.


14

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu
- Bệnh nhân được chẩn đoán là sỏi bể thận hoặc đài thận kích thước dưới
2,5cm được chỉ định điều trị tán sỏi nội soi ống mềm bằng năng lượng

laser holmium.
- Có hồ sơ ghi chép đầy đủ thông tin cần thiết cho nghiên cứu
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Sỏi san hô thận hoặc sỏi đài bể thận kích thước trên 2,5cm.
- Hồ sơ ghi chép không đầy đủ, thất lạc hồ sơ.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả hồi cứu và tiến cứu.
Nghiên cứu hồi cứu: Hồ sơ của các bệnh nhân đầy đủ tiêu chuẩn nghiên
cứu trong thời gian nghiên cứu từ tháng 12/2016 đến tháng 5/2018.
Nghiên cứu tiến cứu: Tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu từ
tháng 6/2018 đến tháng 6/2019.
2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu
Công thức tính cỡ mẫu:
�p  1  p  �
n  Z12 /2 � 2 �
� d
�

Với khoảng tin cậy 95%, thì α = 0,05 và Z0,975=1,96
d là sai số ước lượng với mong muốn sai số này là 5%, vậy d = 0,05
p là tỉ lệ tai biến – biến chứng sau NSM ngược chiều tán sỏi thận.
- Theo nghiên cứu Sofer và cộng sự (2002), báo cáo tỉ lệ biến chứng
chung sau mổ NSM là 4% [19].
- Nếu chọn khoảng tin cậy 95% (α = 0,05), chọn tỉ lệ tai biến, biến
chứng nặng cho nghiên cứu của chúng tôi là 4%, cỡ mẫu được tính như sau:

 1,96 
n

2

0,04  1  0,04 

 0,05

2

 59,0069


15

Vậy đối tượng nghiên cứu cần có tối thiểu là 59 trường hợp.
2.4. Thu thập thông tin:
Lâm sàng và cận lâm sàng:
- Tuổi, giới.
- Đặc điểm sỏi thận: vị trí, kích thước.
- Creatinin, Bạch cầu
Đánh giá kết quả thực hiện kỹ thuật tán sỏi nội soi ống mềm:
- Đánh giá mức độ khó và khả năng thực hiện phẫu thuật.
- Tỷ lệ thành công.
- Thời gian mổ.
- Tai biến trong mổ.
- Tỷ lệ chuyển mổ mở.
Đánh giá kết quả sớm sau mổ:
- Biến chứng sớm sau mổ: cơn đau quặn thận, sốt nhiễm khuẩn niệu,
nhiễm khuẩn huyết.
- Ngày nằm viện trung bình.
- Đánh giá kết quả: Tốt, trung bình và xấu.
- Tỷ lệ sạch sỏi khi không còn mảnh sỏi kích thước trên 3mm được xác

định ngay sau tán 1 - 2 ngày và sau mổ 1 tháng.

CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
3.1.1. Đau thắt lưng
3.1.2. Bạch cầu
3.1.3. Creatinin
3.1.4. Mức độ ứ dịch ở thận do sỏi gây ra
Bảng 3.1. Mức độ thận ứ dịch trên siêu âm
Mức độ thận ứ nước trên siêu âm
Độ I
Độ II
Độ III

Tổng số viên sỏi


16

3.1.5. Vị trí:
3.1.6. Số lượng viên sỏi
3.1.7. Kích thước: trung bình:
Bảng 3.2. Kích thước sỏi theo 3 mức chia
Kích thước (mm)
≤ 10
10 – 15
≥ 15
Tổng
3.2. Kết quả điều trị:

n

Tỷ lệ %

Kích thước sỏi (mm)

3.2.1. Tỷ lệ thành công thất bại
3.2.2. Thời gian tán sỏi
3.2.3. Thời gian nằm viện trung bình
3.2.4. Biến chứng
3.2.4.1. Biến chứng trong mổ:
3.2.4.2. Biến chứng sau mổ:
3.2.5. Sạch sỏi ngay sau tán và sau 1 tháng.
3.2.6. Đánh giá kết quả
Bảng 3.3. Đánh giá kết quả
Kết quả
Bệnh nhân
%

Tốt

Trung bình

Xấu

Thất bại


17

CHƯƠNG 4
BÀN LUẬN

KẾT LUẬN


TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

Trịnh Văn Minh, Giải phẫu người tập II tr405.

2.

Anderson J. K., Cadeddu J. A. (2012). Surgical anatomy of the
retroperitoneum, adrenals, kidneys and ureters. In: Campell's Urology,

3.

Elsevier, Philadelphia, 10, 3-32.
Nguyễn Khoa Hùng (2011). Nghiên cứu điều trị sỏi đài thận dưới

4.

bằng tán sỏi ngoài cơ thể và ảnh hưởng của sóng xung kích lên thận.
Sampaio F. J. B., D'anunciaçâo A. L. Silva E. C. (1997).
Comparative follow-up of patients with acute and obtuse infundibulumpelvic angle submitted to extracorporeal shockwave lithotripsy for
lower caliceal stones. Journal of Endourology, 11(3): 157-161.

5.

Elbahnasy A. M., Clayman R. V., Shalhav A. L., et al. (1998). Lowerpole caliceal stone clearance after shockwave lithotripsy, percutaneous
nephrolithotomy, and flexible ureteroscopy impact of radiographic spatial
anatomy. Journal of Endourology, 12(2): 113-119.

6.

Geavlete P., Multescu R., Geavlete B. (2008). Influence of
pyelocaliceal anatomy on the success of flexible ureteroscopic
approach.Journal of Endourology, 22(10): 2235-2239

7.

Resorlu B., Oguz U., Resorlu E. B. et al. (2012). The impact of
pelvicaliceal anatomy on the success of retrograde intrarenal surgery in

8.

patients with lower pole renal stones. Urology Journal, 79(1): 61-66.
Sampaio F. J. B., D'anunciaçâo A. L. Silva E. C. (1997).
Comparative follow-up of patients with acute and obtuse infundibulumpelvic angle submitted to extracorporeal shockwave lithotripsy for
lower caliceal stones. Journal of Endourology, 11(3): 157-161.


9.

Geavlete P., Multescu R., Geavlete B. (2008). Influence of
pyelocaliceal anatomy on the success of flexible ureteroscopic

10.

approach. Journal of Endourology, 22(10): 2235-2239.
Grasso M., Ficazzola M. (1999). Retrograde ureteropyeloscopy for

11.

lower pole caliceal calculi. The Journal of Urology, 162: 1904-1908.
Lê Đình Khánh (2014). Một số đặc điểm giải phẫu liên quan đến bệnh
lý sỏi tiết niệu. Trong: Sỏi hệ tiết niệu, Nhà xuất bản Đại học Huế,

12.

Thừa thiên Huế, 63-73.
Marshall V. F. (1964). Fiber optics in urology.

13.

Urology, 91: 110-114.
Molina W. R., Marchini G. S., Pompeo A., et al.(2014). Determinants

The Journal of

of Holmium: Yttriumealuminum-garnet Laser time and energy during
14.

ureteroscopic Laser lithotripsy. Urology, 83: 738-744,
Vũ Công Lập, Trần Công Duyệt, Đỗ Kiên Cường (1999). Đại cương

15.

về Laser y học và Laser ngoại khoa. NXB Y học, Hà Nội.
Traxer O., Lechevallier E., Saussine C. (2008). Urétéroscopie souple-

16.

laser Holmium-YAG: Le matériel. Progrès en Urologie, 18: 917-928.
Molina W. R., Marchini G. S., Pompeo A., et al.(2014). Determinants
of Holmium: Yttriumealuminum-garnet Laser time and energy during

17.

ureteroscopic Laser lithotripsy. Urology, 83: 738-744.
Bagley DH, Kuo RL, Zeltser IS(2004). An updateon ureteroscopic
instrumentation for the treatment ofurolithiasis. Curr Opi Urol, Mar;

18.

14(2): 99- 106.
Trần Quốc Hòa(2013) nghiên cứu tán sỏi niệu quản nội soi ngược

19.

dòng bằng laser Homilium tại BV ĐHYHN.
Sofer M., Watterson J., Wollin T., et al. (2002). Holmium:YAG laser
lithotripsyfor upper urinary tract calculi in 598 patients. The Journal
of Urology, 167: 31-34.