ĐÁNH GIÁ kết QUẢ sớm PHẪU THUẬT nội SOI u mũi XOANG xâm lấn sàn sọ TRƯỚC

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN ANH CƯỜNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT
NỘI SOI U MŨI XOANG XÂM LẤN SÀN SỌ TRƯỚC

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN ANH CƯỜNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT
NỘI SOI U MŨI XOANG XÂM LẤN SÀN SỌ TRƯỚC
Chuyên ngành : Tai Mũi Họng
Mã số

: 60720155

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Lê Minh Kỳ


HÀ NỘI - 2019
LỜI CẢM ƠN
Trước tiên, tôi xin trân trọng cảm ơn quý Thầy, Cô trong hội đồng
đã đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu để công trình nghiên cứu của tôi
được hoàn thiện hơn.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Lê Minh
Kỳ. Thầy đã tận tình hướng dẫn tôi thực hiện đề tài cũng như trong suốt quá
trình học tập 2 năm vừa qua, Thầy đã giúp đỡ tôi giải quyết nhiều vướng mắc
và tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể các Bác Sỹ, Điều Dưỡng,
Trung tâm U bướu và phẫu thuật đầu cổ, Khoa Gây Mê, Phòng KHTH Bệnh
Viện Tai Mũi Họng Trung Ương đã giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn.
Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới:
- Đảng Uỷ, Ban giám hiệu, phòng sau đại học, Bộ môn Tai Mũi
Họng Trường Đại Học Y Hà Nội, đã tạo mọi điều kiện cho tôi học tập,
hoàn thành khóa học.
- Đảng ủy, ban giám đốc, cán bộ nhân viên Bệnh Viện Quân Y 103 đã
tạo mọi điều kiện và giúp đỡ tôi hoàn thành khóa học.
- Cuối cùng tôi xin biết ơn gia đình, các đồng nghiệp, bạn bè luôn
động viên, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong suốt
quá trình học tập.
Hà Nội, ngày 17 tháng 9 năm 2019

Nguyễn Anh Cường

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Anh Cường, học viên cao học khóa 26, Trường Đại học
Y Hà Nội, chuyên ngành Tai Mũi Họng, xin cam đoan.
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của PGS.TS. Lê Minh Kỳ.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở
nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 17 tháng 9 năm 2019
Người viết cam đoan

Nguyễn Anh Cường


CHỮ VIẾT TẮT

ACC

: Adenoid Cyst Carcinoma – Ung thư biểu mô nang tuyến

BN

: Bệnh nhân

CT

: Cắt lớp vi tính (Computed Tomography)

ENB

: Esthesioneuroblastoma – U nguyên bào thần kinh khứu giác

MM

: Malignant Melanoma – Ung thư hắc sắc tố

MRI

: Cộng hưởng từ (Magnetic resonance imaging)

SCC

: Squamous cell carcinoma – Ung thư biểu mô tế bào vảy

SNUC : Sinonasal Undifferentiated Carcinoma – Ung thư biểu mô
không biệt hóa


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN..........................................................................3
1.1. Lịch sử nghiên cứu.................................................................................3
1.1.1. Trên thế giới....................................................................................3
1.1.2. Ở Việt Nam......................................................................................4
1.2. Giải phẫu học.........................................................................................4

1.2.1. Giải phẫu sàn sọ..............................................................................4
1.2.2. Giải phẫu mũi xoang.......................................................................7
1.2.3. Giải phẫu ứng dụng các đường tiếp cận sàn sọ qua nội soi đường
sàng – khứu...................................................................................12
1.2.4. Các cấu trúc liên quan của sàn sọ trước........................................13
1.3. Một số u xâm lấn sàn sọ trước hay gặp................................................13
1.3.1. Ung thư biểu mô tế bào vảy..........................................................13
1.3.2. Ung thư biểu mô dạng nang tuyến................................................15
1.3.3. Ung thư biểu mô không biệt hóa (Sinonasal Undifferentiated
Carcinoma) - SNUC......................................................................16
1.3.4. U nguyên bào thần kinh khứu giác................................................17
1.3.5. Ung thư hắc sắc tố.........................................................................19
1.4. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.................................................20
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng....................................................................20
1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng..............................................................21
1.5. Phẫu thuật nội soi qua mũi điều trị u mũi xoang xâm lấn sàn sọ trước......24
1.5.1. Nguyên lý phẫu thuật.....................................................................24
1.5.2. Quan điểm về phẫu thuật..............................................................24


1.5.3. Về kỹ thuật phẫu thuật nội soi qua đường mũi ............................27
1.5.4. Một số nghiên cứu về cắt bỏ khối u sàn sọ trước có liên quan vùng
mũi xoang qua nội soi...................................................................29
1.5.5. Thuận lợi và khó khăn trong phẫu thuật nội soi u xâm lấn sàn sọ.....30
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......34
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................34
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.....................................................34
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................34
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................34
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................34

2.2.2. Chọn mẫu nghiên cứu....................................................................35
2.3. Phương tiện và dụng cụ nghiên cứu.....................................................35
2.3.1. Trang thiết bị tại phòng soi............................................................35
2.3.2. Trang thiết bị dùng cho phẫu thuật................................................35
2.4. Quy trình nghiên cứu............................................................................35
2.4.1. Sơ đồ nghiên cứu...........................................................................36
2.4.2. Quy trình phẫu thuật nội soi mũi xoang xâm lấn sàn sọ trước......37
2.5. Phương tiện và dụng cụ nghiên cứu.....................................................39
2.5.1. Trang thiết bị tại phòng soi............................................................39
2.5.2. Trang thiết bị dùng cho phẫu thuật................................................39
2.6. Địa điểm nghiên cứu............................................................................40
2.7. Xử lý số liệu.........................................................................................40
2.8. Đạo đức nghiên cứu.............................................................................40
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................................41
3.1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng u mũi xoang xâm lấn sàn sọ trước 41
3.2. Kết quả sớm phẫu thuật nội soi u mũi xoang xâm lấn sàn sọ trước.....49
3.2.1. Kết quả phẫu thuật.........................................................................49


3.2.2. Kết quả sớm sau phẫu thuật nội soi u mũi xoang xâm lấn sàn sọ trước....52
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN...........................................................................53
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu.............53
4.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu.............................................53
4.1.2. Triệu chứng lâm sàng....................................................................54
4.1.3. Hình ảnh CT/ MRI........................................................................55
4.1.4. Mô bệnh học của u vùng mũi xoang xâm lấn sàn sọ trước...........57
4.2. Kết quả sớm sau phẫu thuật nội soi u mũi xoang xâm lấn sàn sọ trước....59
4.2.1. Đặc điểm của quá trình phẫu thuật................................................59
4.2.2. Kết quả sớm của phẫu thuật nội soi u mũi xoang xâm lấn sàn sọ trước....61
KẾT LUẬN ................................................................................................64

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.
Bảng 3.2.
Bảng 3.3.
Bảng 3.4.
Bảng 3.5:
Bảng 3.6:
Bảng 3.7:
Bảng 3.8:
Bảng 3.9:
Bảng 3.10:
Bảng 3.11:
Bảng 3.12:
Bảng 3.13:
Bảng 3.14:
Bảng 3.15:
Bảng 3.16:
Bảng 3.17:
Bảng 4.1.
Bảng 4.2.
Bảng 4.3.
Bảng 4.4.

Đặc điểm về giới tính của nhóm nghiên cứu..............................41
Đặc điểm về tuổi của nhóm nghiên cứu......................................42
Đặc điểm về tuổi theo giới tính...................................................42

Đặc điểm về thời gian phát hiện bệnh.........................................43
Đặc điểm lý do vào viện.............................................................43
Đặc điểm triệu chứng cơ năng theo giới tính trước phẫu thuật...44
Đặc điểm triệu chứng cơ năng của 2 nhóm u lành tính và u ác
tính trước phẫu thuật...................................................................45
Đặc điểm u mũi xoang qua soi hốc mũi......................................46
Đặc điểm tổn thương xoang trên phim CT trước phẫu thuật......46
Đặc điểm tổn thương sàn sọ trên phim CT trước phẫu thuật......47
Đặc điểm xâm lấn của U mũi xoang trên phim MRI trước phẫu thuật.....48
Đặc điểm mô bệnh học của nhóm nghiên cứu............................49
Đặc điểm lượng máu mất trong phẫu thuật.................................49
Đặc điểm lượng máu truyền trong phẫu thuật.............................50
Đặc điểm về thời gian phẫu thuật,...............................................51
Đặc điểm biến chứng sau mổ......................................................51
Đặc điểm triệu chứng cơ năng trước và sau mổ..........................52
Triệu chứng lâm sàng thường gặp trong các nghiên cứu............54
Đặc điểm mô bệnh học của khối u sàn sọ trước ớ các nghiên cứu
trên thế giới.................................................................................58
Mô bệnh học thường gặp ở nhóm u ác tính sàn sọ trước............58
Phần trăm cải thiện triệu chứng cơ năng trước và sau mổ..........62


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố giới tính nhóm nghiên cứu..........................................41
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm lý do vào viện...........................................................44
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm triệu chứng cơ năng trước phẫu thuật.......................45
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ tổn thương xoang trên phim CT trước phẫu thuật...........47

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Giải phẫu sàn sọ.............................................................................5
Hình 1.2.

Sàn sọ trước....................................................................................6

Hình 1.3: Giải phẫu mảnh thủng xương sàng.................................................6
Hình 1.4: Giải phẫu các hố sọ........................................................................7
Hình 1.5: Giải phẫu hốc mũi..........................................................................8
Hình 1.6: Giải phẫu xương sàng.....................................................................8
Hình 1.7: Hình ảnh phim CT ung thư biểu mô vảy xoang hàm trái.............14
Hình 1.8: Hình ảnh MRI ung thư biểu mô nang tuyến.................................16
Hình 1.9: Hình ảnh phim CT ung thư biểu mô không biệt hóa....................17
Hình 1.10: Hình ảnh phim CT u nguyên bào thần kinh khứu giác.................18
Hình 1.1: Hình ảnh MRI ung thư hắc sắc tố.................................................20
Hình 1.12. Hình ảnh khối u sàng hàm trên trên phim MRI ...........................24
Hình 1.13. Các phương pháp nội soi qua mũi................................................28


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sự ra đời và phát triển của ống và máy nội soi tạo ra một bước thay đổi
lớn trong việc khám, chẩn đoán và điều trị bệnh lý tai mũi họng, nhờ kỹ thuật
này bác sỹ có thể khám, đánh giá và chẩn đoán một cách chính xác hơn. Áp
dụng kỹ thuật nội soi vào phẫu thuật cũng là một bước tiến rất lớn, mang tính
chất đột phá trong phẫu thuật nói chung hay trong chuyên ngành tai mũi họng
nói riêng. Phẫu thuật nội soi mũi xoang có nhiều ưu điểm và được ứng dụng
mạnh mẽ trong điều trị bệnh lý viêm mũi xoang cũng như lấy bỏ các khối u

lành tính và ác tính vùng mũi xoang. Ngày nay phẫu thuật nội soi bắt đầu
được ứng dụng trong điều trị phẫu thuật các bệnh lý u sàn sọ [1], đối với
chuyên ngành tai mũi họng phẫu thuật nội soi cũng đã được ứng dụng vào
điều trị các khối u mũi xoang xâm lần sàn sọ trước.
Trước đây phẫu thuật u xâm lấn sàn sọ trước gặp nhiều khó khăn do các
tai biến - biến chứng trong và sau phẫu thuật ảnh hưởng đến kết quả điều trị,
nhưng gần đây với sự phát triển của phẫu thuật nội soi và các kỹ thuật tái tạo
sàn sọ trước đã khắc phục được hạn chế này. Qua nội soi, phẫu thuật viên có
thể quan sát rõ phẫu trường, ranh giới của khối u, các cấu trúc lân cận từ đó
đảm bảo lấy hết bệnh tích đồng thời tránh tổn thương các cấu trúc lân cận,
tránh được sẹo mặt có khi mổ mở, do đó khắc phục nhiều hạn chế của phẫu
thuật mổ mở [3], [4].
Trên thế giới, phẫu thuật nội soi qua mũi điều trị các khối u mũi xoang
xâm lấn sàn sọ trước đã được tiến hành và phát triển mạnh mẽ. Phương pháp
này đã có nhiều các công trình nghiên cứu đã được công bố, và đây là xu
hướng phát triển và là nguyên lý của phẫu thuật sàn sọ hiện đại [5].


2

Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi điều trị u mũi xoang xâm lấn sàn sọ
trước còn mới mẻ và có nhiều khó khăn với các phẫu thuật viên. Từ trước đến
nay, chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá đầy đủ về các loại u mũi xoang xâm
lấn sàn sọ trước cũng như kết quả điều trị phẫu thuật nội soi các khối u mũi
xoang xâm lấn sàn sọ trước. Cần có nghiên cứu về việc sử dụng phẫu thuật
nội soi có đạt được kết quả tối ưu trong điều trị các khối u mũi xoang xâm lấn
sàn sọ trước hay không? Chính vì sự cần thiết đó, tôi thực hiện đề tài: “Đánh
giá kết quả sớm phẫu thuật nội soi u mũi xoang xâm lấn sàn sọ trước”.
Với các mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng u mũi xoang xâm lấn sàn sọ trước.

2. Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật nội soi u mũi xoang xâm lấn sàn sọ trước.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử nghiên cứu
1.1.1. Trên thế giới
Vào những năm 1960, sự phát triển của ống nội soi và các phương tiện
vi phẫu đã mở ra một phương pháp mới trong phẫu thuật vùng sàn sọ. Trong
chuyên ngành Tai Mũi Họng, Stammberger và Kennedy là những người đầu
tiên tiên phong trong phẫu thuật nội soi mũi xoang và tiến dần đến phẫu thuật
sàn sọ qua nội soi đường mũi. Những phẫu thuật nội soi vào sàn sọ qua đường
mũi đầu tiên được tiến hành là các phẫu thuật u tuyến yên [10].
Đến đầu những năm 1990 kỹ thuật nội soi xuyên xoang bướm được sử
dụng nhiều trong phẫu thuật các tổn thương hố yên. Jankowski (1992) [11]
trường đại học Nancy đã báo cáo 3 trường hợp dùng nội soi xuyên xoang
bướm để tiếp cận hố yên. Sethi và Pillay (1995) đã báo cáo kỹ thuật nội soi
qua mũi xuyên xoang bướm được thực hiện tại bệnh viên đa khoa Singarpore
và còn thực hiện phẫu thuật vùng sàn sọ qua đường xuyên mũi- vách ngăn.
Jho và Carrau làm việc tại đại hoc Pittsburgh [5], cùng là những phẫu thuật
viên đi tiên phong trong phẫu thuật u tuyến yên qua nội soi. Carrau và Carl H.
Snydermann [1] của trường đại học Pittsburgh đã báo cáo kỹ thuật nội soi qua
mũi cho điều trị các bệnh học của sàn sọ, mở rộng phẫu thuật tổn thương sàn
sọ qua nội soi mũi mở rộng. Từ đây, phẫu thuật nội soi trong điều trị bệnh lý
sàn sọ bắt đầu phát triển.
Khoảng hơn 10 năm trước đây, các phẫu thuật nội soi qua mũi vào sàn sọ
hoặc xuyên sọ vẫn còn nhiều hạn chế, và được đánh giá là phẫu thuật có nguy
cơ cao. Có thể xảy ra nhiều tai biến, biến chứng trong và sau mổ, do không đủ

4

khả năng tách biệt khoang sọ với khoang mũi sau khi phẫu thuật [12]. Phẫu
thuật nội soi vào sàn sọ có tỉ lệ chảy dịch não tủy cao 30% - 40% [13], từ đó
gây các biến chứng nghiêm trọng như viêm màng não, áp xe não.
Các phẫu thuật nội soi điều trị khối u sàn sọ trước đang được nghiên cứu
sâu rộng, được so sánh với các phương pháp kinh điển về thuận lợi, hạn chế,
biến chứng, tỷ lệ sống, tỷ lệ tái phát...và được nhiều phẫu thuật viên nổi tiếng
chấp nhận [14], [15], [16] … Những báo cáo gần đây chấp nhận phẫu thuật
nội soi có vai trò quan trọng trong điều trị u mũi xoang xâm lấn sàn sọ trước
[17], [18]. Phẫu thuật nội soi mũi xoang đã được áp dụng ở những bệnh nhân
có u lành và ác tính vùng mũi xoang và cho kết quả khả quan [19], [20], tuy
vậy phẫu thuật nội soi qua sàn sọ còn nhiều hạn chế, một trong số đó bao gồm
các hạn chế về việc khó tiếp cận một số cấu trúc giải phẫu trong lúc phẫu
thuật, mô bệnh học, những thách thức kỹ thuật của phẫu thuật, trình độ
chuyên môn của đội ngũ phẫu thuật và các trang thiết bị hiện có [21] …
1.1.2. Ở Việt Nam
Tại một số bệnh viên lớn như Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương,
Bệnh viên Tai Mũi Họng Thành Phố Hồ Chí Minh, Bệnh viện Chợ Rẫy... Các
ứng dụng nội soi trong phẫu thuật u mũi xoang xâm lấn sàn sọ trước đã được
tiến hành, nhưng chưa có một nghiên cứu đầy đủ đánh giá kết quả điều trị của
phẫu thuật này.
1.2. Giải phẫu học
1.2.1. Giải phẫu sàn sọ
Sàn sọ là phần sàn khoang sọ, ngăn cách não với các cấu trúc vùng mặt và
vùng cổ trên xương móng. Giải phẫu sàn sọ phức tạp, gồm năm xương tạo
thành: xương sàng, xương bướm, xương chẩm, xương thái dương, xương trán.
Sàn sọ được chia thành 3 vùng [22]: sàn sọ trước, sàn sọ giữa, và sàn sọ sau.

5

Tuy nhiên trên nội soi không phân định được ranh giới của 3 vùng này,
chính vì vậy trong phẫu thuật nội soi cần nắm vững các cấu trúc giải phẫu từ
trong ra ngoài, từ hốc mũi lên đến sàn sọ.

Hình 1.1: Giải phẫu sàn sọ
A: Sàn sọ trước; B: Sàn sọ giữa; C: Sàn sọ sau
1.2.1.1. Sàn sọ trước
Sàn sọ trước được giới hạn phía trước là thành sau của xoang trán, phía
sau là khớp sàng bướm. Phần thấp nhất của của sàn sọ trước là mảnh ngang
của xương sàng, nằm ở vị trí trung tâm của sàn sọ trước. Mảnh ngang xương
sàng được cấu tạo bởi 1 mảnh xương mỏng, có nhiều lỗ cho thần kinh khứu
giác đi qua. Mảnh ngang xương sàng liên tiếp với trần của xoang sàng là
xương dày hơn, do đặc điểm cấu tạo này mà các u vùng mũi xoang dễ xâm
lấn lên sàn sọ qua mảnh ngang xương sàng [23].


6

Hình 1.2. Sàn sọ trước
Liên quan phía dưới của sàn sọ trước là trần hốc mũi, chính vì vậy để
bộc lộ sàn sọ trước qua đường nội soi hốc mũi cần lấy bỏ tế bào sàng trước, tế
bào sàng sau, cắt bỏ mảnh đứng xương sàng. Sau khi bộc lộ sàn sọ trước ta
thấy giới hạn của sàn sọ trước nhìn từ hốc mũi như một hình chữ nhật được
giới hạn phía trước là ngách trán, phía sau là mảnh ngang xương bướm và hai
bên là thành trong ổ mắt.

Hình 1.3: Giải phẫu mảnh thủng xương sàng
Nguồn cấp máu cho sàn sọ trước bao gồm động mạch sàng trước, động
mạch sàng sau, động mạch mắt và nhánh trán của động mạch màng não giữa.


7

1.2.1.2. Sàn sọ giữa

Hình 1.4: Giải phẫu các hố sọ
Sàn sọ giữa tương ứng với thành sau và thành bên của xoang bướm.
Vùng sàn sọ giữa có nhiều lồi xương và lõm xương (ngách). Sàn yên bướm ở
trung tâm, mặt phẳng khớp sàng bướm ở phía trên và lõm xương bản vuông ở
phía dưới, phía bên của yên bướm là lồi xương của động mạch cảnh và thần
kinh thị, ở giữa chúng là ngách động mạch thần kinh (50% trường hợp). Các
cấu trúc giải phẫu chi tiết biểu hiện theo đường tiếp cận qua nội soi.
1.2.1.3. Sàn sọ sau
Sàn sọ sau tương ứng mặt trước của xương bản vuông qua nội soi, từ lưng
yên đến khớp cổ - sọ. Xương bản vuông được chia 2 phần, thành dưới của xoang
bướm ở phần trên (phần bướm) và phần phía dưới (phần mũi họng).
1.2.2. Giải phẫu mũi xoang
1.2.2.1. Giải phẫu hốc mũi
Mũi gồm mũi ngoài và mũi trong, mũi trong hay còn gọi là hốc mũi. Hốc
mũi đi từ lỗ mũi trước tới lỗ mũi sau: ở phía trên liên quan với xương trán,
xương sàng và xương bướm; ở dưới ngăn cách với ổ miệng bởi vòm khẩu cái


8

cứng; phía sau thông với họng mũi qua lỗ mũi sau; phía ngoài có các xoăn

mũi giới hạn các ngách mũi, thông với các xoang xương lân cận, vách ngăn
mũi phân chia hốc mũi thành 2 phần: hốc mũi trái và hốc mũi phải.

Hình 1.5: Giải phẫu hốc mũi
- Trần của hốc mũi do một phần của các xương: xương chính mũi, xương
trán, xương sàng và thân xương bướm tạo nên. Trong đó xương sàng là giới
hạn giữa sàn sọ trước và hốc mũi.
Xương sàng:
Xương ở dưới phần ngang của xương trán và ở tầng trước của sàn sọ. Về
cấu tạo xương sàng có 3 phần:

Hình 1.6: Giải phẫu xương sàng


9

+ Phần đứng
Là một mảnh xương thẳng đứng, ở trên là mào gà, ở dưới là mảnh thẳng
để ngăn đôi hốc mũi.
+ Phần ngang (mảnh sàng)
Lõm thành rãnh, có các lỗ thủng (lỗ sàng) để cho các sợi thần kinh khứu
giác đi qua.
+ Mê đạo sàng:
Dính ở dưới mảnh sàng và phần ngang của xương trán.
- Mặt trên: có hai rãnh khi hợp với hai rãnh của xương trán tạo thành các
ống sàng trán trước và sau cho thần kinh sàng trước và sau đi qua.
- Mặt dưới: có mỏm móc khớp với xương xoăn dưới
- Mặt trước: có các bán xoang, khi tiếp khớp với xương lệ, mỏm trán của
xương hàm trên tạo thành các xoang nguyên.
- Mặt sau: khớp với xương bướm.

- Mặt ngoài: tạo nên thành trong ổ mắt, phần này mỏng gọi là xương giấy.
- Mặt trong: tạo nên thành ngoài của hốc mũi có những mảnh xương tạo
nên xương xoăn trên, xương xoăn giữa và ứng với 2 xương xoăn đó có 2
ngách mũi trên, ngách mũi giữa.
Xương sàng là một xương nằm kín giữa các xương đầu mặt, liên quan đến
ổ mắt, mũi. Cấu tạo xương sàng rỗng, tạo thành các xoang sàng (có ba nhóm
trước, giữa và sau) liên quan chặt chẽ với hố mũi và với nhiều xoang khác.
- Thành mũi trong hay vách ngăn mũi có hai phần:
Phần sụn: ở trước, gồm trụ trong sụn cánh mũi lớn (tạo nên phần màng
di động phía dưới của vách mũi) và sụn vách mũi, sụn lá mía mũi.
Phần xương: ở sau, do mảnh thẳng đứng của xương sàng và xương lá
mía tạo nên.


10

- Sàn hốc mũi là khẩu cái cứng, ngăn cách giữa ổ mũi và ổ miệng.
- Thành ngoài có sự tham gia của nhiều xương: xương hàm trên, xương
lệ, mê đạo sàng, xoăn mũi dưới, mảnh thẳng đứng xương khẩu cái và mảnh
chân bướm trong.
Trên thành ngoài có các xương xoăn mũi và ngách mũi:
+Xương xoăn mũi trên cùng không hằng định, xoăn mũi trên và giữa là
các phần của xương sàng, riêng xương xoăn mũi dưới là 1 xương riêng.
+Dưới mỗi xoăn mũi, giữa mặt ngoài của xoăn và mặt trong thành
ngoài ổ mũi là ngách mũi, tương ứng ta có ngách mũi trên, ngách mũi
giữa, ngách mũi dưới.
Các lỗ đổ:
+Phía trên cùng ở trên xoăn mũi trên có hố tam giác gọi là ngách bướm
sàng, có lỗ đổ vào của xoang bướm.
+Ngách mũi trên ở dưới xoăn mũi trên là khe ngắn, chếch, có lỗ đổ vào

của xoang sàng sau và xoang bướm.
+Ngách mũi giữa ở dưới xoăn mũi giữa có nhiều xoang đổ vào: phía
trước chân bám xương xoăn mũi giữa, giới hạn 1 nếp lồi gọi là đê mũi.
Cắt bỏ xoăn mũi giữa, ở thành ngoài của ngách mũi giữa có 1 chỗ lồi
tròn gọi là bọt sàng, có các xoang sàng trước đổ vào.
Ở trước và dưới bọt sàng có khe bán nguyệt, giới hạn ở dưới bởi bờ của
mỏm móc xương sàng, đó là nơi đổ vào của xoang hàm. Từ lỗ bán nguyệt có
đường hẹp chạy lên trên ra trước gọi là phễu sàng, nơi cho xoang trán và
xoang sàng trước đổ vào.
+

Ngách mũi dưới ở dưới xoăn mũi dưới, phần trước có lỗ đổ của ống

lệ tỵ.
1.2.2.2. Giải phẫu các xoang cạnh mũi
Là các hốc tự nhiên trong xương ở quanh ổ mũi, mở thông vào hốc mũi


11

và phủ bởi niêm mạc liên tiếp với niêm mạc vùng hô hấp của mũi, các xoang
được đặt tên theo tên xương tương ứng gồm: xoang trán, xoàng hàm, xoang
sàng, xoang bướm.
+ Xoang hàm:
Là xoang lớn nhất, có hình tháp: đáy quay vào trong, đỉnh ở phía mỏm
gò má của xương hàm trên, mái là sàn ổ mắt, đáy là mỏm huyệt răng, thấp
hơn sàn hốc mũi 0,5 – 1 cm.
Xoang hàm thông 1 hay nhiều lỗ với ngách mũi giữa ở lỗ bán nguyệt.
+ Xoang sàng:
Gồm 4-17 hốc nhỏ mỗi 1 bên, nằm trong mê đạo sàng.

Có rất nhiều hệ thống phân loại trong đó phân loại hệ thống tế bào sàng
theo Terrier chia thành 2 nhóm tế bào:
- Nhóm tế bào sàng trước: chia 3 nhóm
+ Nhóm tế bào mỏm móc: 4 tế bào: tế bào mỏm móc trước (Agger
Nasi), tế bào mỏm móc dưới (tế bào Haller), tế bào mỏm móc trên,
tế bào mỏm móc sau (tế bào lệ - lacrimal cell).
+ Nhóm tế bào ngách: 3 tế bào: tế bào tiền ngách (tế bào Kuhn), tế
bào trước ngách (tế bào trên ổ mắt, Supraobital cell), tế bào sau
ngách (tế bào bóng trán – Frontal Bulla Cell).
+ Nhóm tế bào bóng: 2 tế bào: tế bào trên bóng (Suprabulla Cell), tế
bào dưới bóng (Bulla Cell).
- Nhóm tế bào sàng sau: chia 3 nhóm
+ Các tế bào sàng sau trước
+ Các tế bào sàng sau trung tâm
+ Các tế bào sàng sau cùng (tế bào sàng bướm – tế bào Onodi)


12

Xoang sàng trước đổ vào ngách mũi giữa, xoang sàng sau đổ vào ngách
mũi trên và ngách bướm sàng.

+ Xoang trán:
Nằm trong phần trai trán, có 2 xoang ở 2 bên, ngăn cách với nhau bởi 1
vách xương, thường lệch sang 1 bên. Hình dáng và kích thước các xoang rất
thay đổi và thường khác nhau giữa 2 bên.
Xoang trán phát triển ra sau trong trần ổ mắt, liên quan với ổ mắt và hố
não trước. Xoang trán đổ vào ngách mũi giữa qua phễu sàng.
+ Xoang bướm:
Xoang bướm nằm trong thân xương bướm, kích thước rất thay đổi, có 2

xoang (phải và trái), ngăn cách bởi vách xương, vách xương thường lệch sang
1 bên.
Xoang bướm đổ vào phần trên ngách bướm sàng của hốc mũi.
1.2.3. Giải phẫu ứng dụng các đường tiếp cận sàn sọ qua nội soi đường
sàng – khứu
Khe khứu là vùng được tạo bới phía trong là 1/3 trên của vách ngăn mũi,
giới hạn phía trên là mảnh ngang của xương sàng, trần hốc mũi, giới hạn phía
ngoài là vùng trên của cuốn mũi trên.
Để tiếp cận với sàn sọ trước qua đường sàng – khứu chúng ta phải mở
bóng sàng, lấy bỏ tế bào sàng trước, tế bào sàng sau, từ đó bộ lộ được xương
giấy ở phía ngoài. Sàn sọ trước ở phía trên là trần của hốc mũi, trần sàng và
mảnh ngang của xương sàng. Để bộc lộ phẫu trường rộng rãi hơn ta có thể cắt
bỏ cuốn mũi giữa, cuốn mũi trên ở 2 bên và phần trên của vách ngăn phía sau.


13

Xương mảnh giấy được cắt, động mạch sàng trước và động mạch sàng
sau bộc lộ rõ và có thể thắt cả 2 bên. Xương của sàn sọ giữa 2 ổ mắt được cắt
bỏ, màng não được nhìn thấy rõ. Cắt màng não các cấu trúc nội sọ được tiếp
cận, thần kinh khứu và bề mặt của thùy trán bộc lộ.

1.2.4. Các cấu trúc liên quan của sàn sọ trước
Liên quan của sàn sọ trước quan trọng nhất là ổ mắt và các xoang
cạnh mũi.
Trần xương ổ mắt thường thì mỏng nhưng dày hơn mảnh ngang xương
sàng và gần với xoang dọc trên và màng não thùy trán. Phần phía sau bao
gồm ống thị, khe ổ mắt trên và khe ổ mắt dưới. Thần kinh mắt vận động, thần
kinh ròng rọc, thần kinh vận nhãn ngoài và thần kinh mắt, cũng như các tĩnh
mạch mắt qua khe ổ mắt trên. Thành phía trong thì gần với đỉnh ổ mắt và

xương bướm, xương sàng, xương lệ và xương trán cấu thành đỉnh ổ mắt.
Động mạch sàng trước và sàng sau xuyên qua mảnh xương giấy vào thành
trong. Phía sau động mạch sàng trước là sàn sọ trước. Lỗ động mạch sàng sau
cũng là mốc giải phẫu quan trọng cho xác định thần kinh thị và ống thị nằm
sau đó khoảng 0,5 cm.
Xoang sàng ở phía dưới của sàn sọ trước và phía trong so với ổ mắt. Xoang
trán hình thành như sự lộn vào trong của các tế bào sàng vào xương trán và có
thành phía trước dày, thành phía sau mỏng. Thành phía sau thì gần với xoang
dọc trên và màng não thùy trán. Do đó, xoang trán có thể được dùng như một
đường phẫu thuật của phẫu thuật hố sọ trước là đường phẫu thuật xuyên trán.
1.3. Một số u xâm lấn sàn sọ trước hay gặp:
1.3.1. Ung thư biểu mô tế bào vảy (Squamous cell carcinoma - SCC)
Ung thư biểu mô tế bào vảy là type mô bệnh thường gặp nhất, nó chiếm hơn 1
nửa tất cả các khối u ác tính mũi xoang, thường gặp ở bênh nhân 60-70 tuổi, nam


14
gặp nhiều hơn nữ. Tổn thương xuất hiện từ niêm mạc bao phủ các

xoang mặt và hốc mũi, trong đó 70% trường hợp xuất phát từ
xoang hàm [24], [25], sau đó đến hốc mũi và xoang sàng, ung thư biểu mô
vảy nguyên phát ở xoang trán và xoang bướm hiếm gặp . Các tế bào ác tính bắt

nguồn từ lớp biểu bì và lớp niêm mạc biểu mô vảy của đường hô hấp trên.
Ung thư biểu mô tế bào vảy có đặc điểm là sự phân bố rối loạn và phát triển
xâm lấn của các tế bào biểu mô với các cầu nối gian bào và sừng hóa tương
bào.
Carcinoma tế bào vảy xâm lấn sàn sọ trước bắt nguồn từ mũi xoang, qua
con đường xâm lấn trược tiếp vào mô mềm và xương, có thể qua con đường
bạch huyết hoặc các dây thần kinh ngoại biên qua lỗ sàn sọ.

Trên phim chụp CT, đặc điểm ung thư biểu mô vảy mũi xoang là xâm
lấn, phá hủy xương thành xoang lân cận. Bởi vì ung thư biểu mô vảy mũi
xoang thường phát hiện ở giai đoạn muộn, có thể có sự xâm lấn sang hốc mũi
bên cạnh, hố dưới thái dương, sàn sọ, thành ổ mắt. Sự thiếu oxy là tình trạng
thường gặp của ung thư biểu mô vảy, sự thiếu oxy kéo dài dẫn đến tình trạng
thiếu oxy mạn tính và hoại tử khối u. Vì vậy, sự hoại tử khối u (không có ranh
giới rõ ràng, không đồng nhất) là 1 trong các đặc trưng của ung thư biểu mô
vảy mũi xoang.