NGHIÊN cứu đặc điểm tổn THƯƠNG tụ máu dưới MÀNG CỨNG DO TAI nạn GIAO THÔNG ĐƯỜNG bộ QUA GIÁM ĐỊNH y PHÁP tại BỆNH VIỆN VIỆT đức GIAI đoạn 2012 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
---------***---------

BỘ Y TẾ

NGÔ DUY THỊNH
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG TỤ MÁU DƯỚI MÀNG
CỨNG DO TAI NẠN GIAO THÔNG ĐƯỜNG BỘ QUA GIÁM ĐỊNH Y
PHÁP TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC GIAI ĐOẠN 2012-2016

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y KHOA
KHÓA HỌC 2011 - 2017

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
ThS. Nguyễn Tuấn Anh

Hà Nội – 2017


LỜI CẢM ƠN
Em xin chân thành cảm ơn ThS. Nguyễn Tuấn Anh – Giáo vụ bộ môn Y
pháp trường đại học Y Hà Nội, người đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình giúp đỡ
và động viên em trong qua trình làm luận văn.
Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến TS. Lưu Sỹ Hùng – Trưởng bộ
môn Y pháp trường đại học Y Hà Nội cùng toàn bộ các anh chị trong khoa Giải
phẫu bệnh – Pháp Y đã tạo mọi điều kiện cho em lấy số liệu cũng như hoàn
thành tốt luận văn này.
Em xin trân trọng Ban giám hiệu, phòng Đào tạo đại học Trường đại học
Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện giúp em trong suốt quá trình học tập cũng như
hoàn thành luận vân này.

Cuối cùng, em xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn đến gia đình, bạn bè đã
luôn quan tâm, động viên, giúp đỡ em trong suốt quá trình học tập.
Hà Nội, ngày 23 tháng 5 năm 2017
Sinh viên
Ngô Duy Thịnh


LỜI CAM ĐOAN
Em xin cam đoan đề tài khóa luận “nghiên cứu đặc điểm tổn thương tụ
máu dưới màng cứng do tai nạn giao thông đường bộ qua giám định Y pháp tại
Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2012-2016 ” là hoàn toàn do em thực hiện dưới
sự hướng dẫn của ThS. Nguyễn Tuấn Anh. Các số liệu và kết quả trong nghiên
cứu là trung thực và chưa từng được công bố trong bất cứ công trình nghiên
cứu nào khác.
Hà Nội, ngày 23 tháng 5 năm 2017
Sinh viên
Ngô Duy Thịnh


MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
DANH MỤC HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ, BẢNG
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1

Tình hình tai nạn giao thông đường bộ.................................................3

1.2

Giải phẫu sọ não....................................................................................4

1.2.1

Hệ thống da đầu..............................................................................4

1.2.2

Hộp sọ.............................................................................................4

1.2.3

Não – Màng não – Dịch não tủy – Hệ thống não thất....................5

1.2.4

Hệ thống động – tĩnh mạch não......................................................8

1.3

Máu tụ dưới màng cứng(MTDMC)......................................................8

1.3.1

MTDMC cấp tính:..........................................................................8

1.3.2

MTDMC bán cấp..........................................................................12

1.3.3

MTDMC mạn tính:.......................................................................13

1.4

Nghiên cứu về CTSN trong thời gian gần đây....................................14

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............17
2.1

Đối tượng nghiên cứu.........................................................................17

2.1.1

Đối tượng nghiên cứu...................................................................17

2.1.2

Tiêu chuẩn chọn đối tượng...........................................................17

2.1.3

Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu.............................................17

2.2

Phương pháp nghiên cứu....................................................................17

2.2.1

Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang........................17

2.2.2

Ước lượng cỡ mẫu........................................................................17


2.2.3

Phương pháp thu thập số liệu: theo bệnh án nghiên cứu thiết kế

sẵn.

......................................................................................................18

2.2.4

Các chỉ số nghiên cứu...................................................................18

2.2.5

Địa điểm và thời gian nghiên cứu.................................................19

2.2.6

Phương pháp phân tích và xử lý số liệu........................................19

2.3

Cách thức tiến hành nghiên cứu..........................................................19

2.3.1

Nghiên cứu hồi cứu......................................................................19

2.3.2

Lựa chọn nạn nhân........................................................................19

2.3.3

Nhập thông tin vào bệnh án nghiên cứu.......................................20

2.3.4

Lập phần mềm nhập các số liệu....................................................20

2.3.5

Phân tích kết quả...........................................................................20

2.4

Sai số và cách khống chế....................................................................20

2.5

Y đức trong nghiên cứu.......................................................................20

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................21
3.1

Các yếu tố liên quan đến dịch tễ tổn thương MTDMC do TNGTĐB 21

3.1.1

Phân bố về tuổi và giới của các nạn nhân.....................................21

3.1.2

Thời gian xảy ra tai nạn................................................................22

3.1.3

Nơi xảy ra tai nạn.........................................................................23

3.1.4

Loại hình tai nạn...........................................................................24

3.1.5

Sử dụng rượu bia..........................................................................25

3.1.6

Thời gian sống sau tai nạn............................................................26

3.1.7

Nguyên nhân tử vong của nạn nhân.............................................27

3.2

Các chỉ số liên quan đến tổn thương máu tụ dưới màng cứng............28

3.2.1

Vị trí máu tụ dưới màng cứng.....................................................28

3.2.2

Các tổn thương phối hợp với máu tụ dưới màng cứng.................29

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.............................................................................32
4.1

Một số đặc điểm dịch tễ của MTDMC do TNGTĐB.........................32


4.1.1

Giới...............................................................................................32

4.1.2

Tuổi...............................................................................................32

4.1.3

Thời gian xảy ra tai nạn................................................................33

4.1.4

Nơi xảy ra tai nạn.........................................................................34

4.1.5

Loại hình tai nạn...........................................................................34

4.1.6

Kết quả xét nghiệm nồng độ cồn trong máu.................................35

4.1.7

Thời gian sống sau tai nạn............................................................35

4.2

Đặc điểm tổn thương máu tụ dưới màng cứng...................................36

4.2.1

Vị trí MTDMC..............................................................................36

4.2.2

Các tổn thương phối hợp với máu tụ dưới màng cứng.................36

KẾT LUẬN
KIẾN NGHỊ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

CTSN
TNGTĐB
GĐYP
ĐM
TM
MTDMC
MTNMC

Chấn thương sọ não
Tai nạn giao thông đường bộ
Giám định Y Pháp
Động mạch
Tĩnh mạch
Máu tụ dưới màng cứng
Máu tụ ngoài màng cứng


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1: Thời gian xảy ra tai nạn theo giờ trong ngày..................................22
Bảng 3.2: Loại hình tai nạn.............................................................................24

Bảng 3.3: Sử dụng rượu bia............................................................................25
Bảng 3.4: Thời gian sống sau tai nạn..............................................................26
Bảng 3.5: Nguyên nhân tử vong của nạn nhân................................................27
Bảng 3.6: Vị trí các khối MTDMC.................................................................28
Bảng 3.7: Vị trí MTDMC so với vị trí ngoại lực tác động trực tiếp...............29
Bảng 3.8: Hình thái tổn thương da đầu...........................................................29
Bảng 3.9: Vị trí tổn thương xương sọ..............................................................30
Bảng 3.10: Vị trí của tổn thương dập não.......................................................31
Bảng 3.11: Vị trí dập não so với vị trí ngoại lực tác động trực tiếp................31


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố về tuổi và giới của các nạn nhân...................................21
Biểu đồ 3.2: Nơi xảy ra tai nạn.......................................................................23

DANH MỤC HÌNH VẼ
Hình 1.1: Giải phẫu hộp sọ................................................................................5
Hình 1.2: Giải phẫu màng não, các tĩnh mạch và xoang tĩnh mạch..................7
Hình 1.3: Thiết đồ ngang...................................................................................7
Hình 1.4: Hệ thống não thất và sự lưu thông dịch não tủy ...............................7
Hình 1.5: MTDMC cấp tính bán cầu phải.......................................................10
Hình 1.6: MTDMC cấp tính............................................................................12
Hình 1.7: MTDMC mạn tính...........................................................................14


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Máu tụ dưới màng cứng là một khối máu tụ được hình thành giữa màng
cứng và màng nuôi. Tùy theo kích thước khối máu tụ, tốc độ phát triển và

nhất là mức độ, tốc độ xuất hiện triệu chứng lâm sàng mà máu tụ dưới màng
cứng được chia thành máu tụ cấp tính, bán cấp và mạn tính [1].
Nguyên nhân gây khối máu tụ dưới màng cứng cấp tính thường gặp là:
chấn thương sọ não, rối loạn đông máu hoặc sử dụng thuốc chống đông, bệnh
hemophilia, giảm tiểu cầu, sau phẫu thuật, phình mạch não, dị dạng mạch não,
lạm dụng trẻ em hoặc hội chứng rung lắc trẻ em hoặc tự phát [2]. Nguyên
nhân gây khối máu tụ mạn tính có thể gặp chấn thương ở đầu ( ví dụ chấn
thương nhẹ ở người già bị teo não), sau máu tụ dưới màng cứng cấp tính được
can thiệp hoặc không, hoặc tự phát [2].
CTSN do tai nạn giao thông là một vấn nạn của xã hội, gây tổn hại về
sức khỏe, kinh tế và khả năng lao động. Theo báo cáo năm 2013 của Tổ chức
y tế Thế giới (WHO) thì mỗi năm, trên thế giới có khoảng 1.24 triệu người
chết và 50 triệu người bị thương do tai nạn giao thông đường bộ [3].
Ở Việt Nam, theo thống kê của Ủy ban an toàn giao thông, tỷ lệ tử vong
liên quan tới CTSN là 25/100 000 dân. Theo số liệu chưa chính thức tại Bệnh
viện Việt Đức hàng năm số TNGT tới khám và điều trị từ 5000 – 8000, trong
đó số tử vong liên quan tới CTSN khoảng 500 - 700. Bệnh viện Chợ Rẫy
(Thành phố Hồ Chí Minh) cũng ghi nhận có 15 000 – 20 000 nạn nhân CTSN
hàng năm và số bệnh nhân tử vong giao động 1 000 – 1 500 [4]. Theo báo cáo
của Bộ Y tế từ năm 2008 đến năm 2009 mỗi năm có khoảng 18 000 trường
hợp tử vong do TNGT gấp 3 lần năm 1998 là 6 394 trường hợp, trong đó
nguyên nhân tử vong do CTSN là 76.5% [5-6].
Chức năng của GĐYP trong các vụ TNGT là xác định nguyên nhân tử
vong, cơ chế gây thương tích, dựng lại hiện trường vụ tai nạn và nghiên cứu


2

đặc điểm tổn thương của những nạn nhân tử vong nhằm tìm ra những biện
pháp phòng tránh TNGT phù hợp nhất, đồng thời giúp các thầy thuốc lâm

sàng trong chẩn đoán, hồi sức cấp cứu, tiên lượng và điều trị những người bị
tai nạn được tốt hơn. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm
tụ máu dưới màng cứng do tai nạn giao thông đường bộ qua giám định Y
pháp tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2012-2016” với mục tiêu:
1.

Phân tích các yếu tố dịch tễ của CTSN ở những nạn nhân có

MTDMC tử vong vì TNGTĐB.
2.

Phân tích các đặc điểm hình thái tổn thương MTDMC trong

trường hợp tử vong vì TNGTĐB.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Tình hình tai nạn giao thông đường bộ
Tai nạn giao thông đường bộ là TNGT xảy ra đối với những phương
tiện giao thông đang tham gia giao thông trên các tuyến đường bộ hay trên
các tuyến đường chuyên dùng và đối với người đi bộ.
Tại Ấn Độ, mỗi ngày có 1214 vụ tai nạn giao thông, làm chết 377
người, trong đó xe máy chiếm 25% số người chết do TNGT đường bộ [7].
Năm 2014, trên cả nước Mỹ có 32675 người chết vì TNGT, ước tính chi phí
kinh tế cho tai nạn giao thông mỗi năm là 242 tỷ USD [8].
Theo thông kê năm 2015, cả nước ta xảy ra 22326 vụ TNGT đường bộ,
làm chết 8435 người, bị thương 20815 người, ước tính của Ngân hàng phát

triển Châu Á thiệt hại kinh tế do TNGT đường bộ hàng năm ở Việt Nam
khoảng 880 triệu USD (năm 2003), cao hơn mức trung bình của các nước
ASEAN (2.1% GDP) [9]. Đây là một con số khổng lồ và đang ngày một gia
tăng.
Ngoài những chi phí kinh tế, TNGT đường bộ còn là một trong những
nguyên nhân hàng đầu gây tử vong, trung bình mỗi năm có trên dưới 10 triệu
người chết vì TNGT đường bộ và hàng chục triệu người khác bị thương tích.
TNGT đường bộ phát sinh chủ yếu từ một số nguyên nhân như: cơ sở
hạ tầng, phương tiện giao thông không đảm bảo điều kiện an toàn, thời tiết
xấu và sự thiếu ý thức của người tham gia giao thông:
-

Cơ sở hạ tầng phục vụ cho hoạt động giao thông: Các yếu tố như

độ bằng phẳng của đường, tầm nhìn, độ chiếu sang trên đường, sự bố trí các
biển báo hiệu ảnh hưởng nhất định tới việc có xảy ra TNGT hay không.
Những yếu tố trên ở mỗi tuyến đường có đặc điểm khác nhau. Số vụ TNGT
xảy ra ở trong nội thành cao gấp 2.31 lần ở ngoại thành [10].


4

-

Các phương tiện tham gia giao thông: Số lượng phương tiện gia

thông đang gia tăng một cách nhanh chóng bao gồm nhiều loại phương tiện
khác nhau như ô tô, xe máy, xe đạp điện, xe đạp…Bên cạnh những chiếc xe
hiện đại, đảm bảo được những quy định về tiêu chuẩn kỹ thuật cũng như tiêu
chuẩn an toàn là những chiếc xe không đảm bảo như xe quá cũ, xe tự tạo, tái

chế…chiếm một số lượng lớn. Trong đó đặc biệt số lượng xe máy tham gia
giao thông chiếm tỷ lệ cao nhất. Các vụ tai nạn giao thông liên quan chủ yếu
đến xe máy.
-

Thời tiết xấu làm ảnh hưởng đến tầm nhìn của người tham gia

giao thông, làm mặt đường trơn trượt…làm tăng số vụ TNGT.
-

Yếu tố quan trọng nhất gây gia tăng các vụ TNGT là ý thức của

người tham gia giao thông như chạy quá tốc độ, vượt ẩu, đi sai làn đường, khi
chuyển hướng không quan sát, vượt đèn đỏ, điều khiển phương tiện giao
thông trong tình trạng say bia rượu và sử dụng chất kích thích.
1.2 Giải phẫu sọ não
1.2.1 Hệ thống da đầu
Da đầu gồm 5 lớp từ nông vào sâu:
- Da
- Mô liên kết cứng và chắc
- Mạc treo sọ
- Mô liên kết lỏng lẻo
- Vỏ xương sọ
1.2.2 Hộp sọ
Sọ (cranium) được cấu tạo do 22 xương hợp lại, trong đó có 21 xương
gắn lại với nhau thành khối bằng các đường khớp bất động, chỉ có xương hàm
dưới liên kết với khối xương trên bằng một khớp động [11].


5

Hình 1.1: Giải phẫu hộp sọ
Xương sọ gồm ba lớp: bản ngoài, lớp xương xốp và bản trong. Bản
ngoài được bọc bởi màng xương và da đầu, bản trong dính với màng cứng.
Não được bao bọc bởi khối xương sọ não (Neurocranium) là một hộp
xương bảo vệ vững chắc cho não do 8 xương tạo nên: Hai xương đỉnh, một
xương trán, một xương chẩm, một xương bướm, một xương sàng và hai
xương thái dương [12].
Ngoại trừ xương hàm dưới các xương còn lại dính chặt với nhau thành
một khối dễ gây tăng áp lực nội sọ khi có tổn thương não [12].
Trong xương thái dương có những khoang nhỏ chứa các cấu trúc liên
quan đến thăng bằng và thính giác. Tổn thương xương thái dương có thể kèm
theo các bất thường về các chức năng này.
Khi có va chạm vào hộp sọ, đầu ngưng di chuyển đột ngột, não trượt
vào mặt trong hộp sọ gây tổn thương nhu mô não phía trực tiếp có va chạm.
Ngoài ra, khi hộp sọ di chuyển theo hướng vào trong có thể làm cho não di
chuyển và va chạm vào hộp sọ bên đối diện. Không những tổ chức não, dịch
não tủy cũng bị ảnh hưởng trong dạng tổn thương này [4].
1.2.3 Não – Màng não – Dịch não tủy – Hệ thống não thất
Não gồm hai bán cầu đại não, gian não, thân não và các bán cầu tiểu
não [12-13].
Não và tủy sống được bao bọc và bảo vệ bởi hệ thống màng não và
dịch não tủy. Màng não gồm 3 lớp từ ngoài vào gồm: [14]


6

Màng cứng: Là mô liên kết, dai, không đàn hồi. Mặt ngoài xù xì dính
với cốt mạc mặt trong xương sọ. Màng cứng được nhiều mạch máu nuôi
dưỡng. Mặt trong màng cứng tách ra năm vách đi vào trong ngăn các phần

của não: Liềm đại não, vách lều tiểu não, liềm tiểu não, lều tuyến yên và lều
hành khứu [15].
Màng nhện có hai lá, giữa hai lá là khoang nhện (khoang ảo). Giữa
màng nhện và màng cứng có khoang dưới màng cứng, nơi có nhiều hạt
Pacchioni tập trung thành đám dọc hai bên xoang tĩnh mạch dọc trên, tạo vết
hằn lên mặt trong xương sọ.
Màng mềm là mô liên kết thưa nằm trong cùng, bao phủ mặt ngoài và
len lỏi vào khe cuốn não. Ngoài chức năng nuôi dưỡng còn là nơi trao đổi
chất giữa máu và dịch não tủy.
Khoang ngoài màng cứng là khoang giữa mặt trong xương sọ và mặt
ngoài màng cứng. Khi có CTSN máu từ các mạch máu bị tổn thương (thường
gặp là động mạch màng não giữa) máu tụ trong khoang này tạo hình ảnh máu
tụ ngoài màng cứng (MTNMC). Tổn thương thường không vượt qua rãnh
khớp.
Khoang dưới màng cứng là khoang giữa màng cứng và màng nhện.
Chảy máu khoang này thường lan tỏa vào các phần sâu nhất của màng cứng
và có tính chất lan tỏa.

Hình 1.2: Giải phẫu màng não,

Hình 1.3: Thiết đồ ngang

các tĩnh mạch và xoang tĩnh

qua xoang tĩnh mạch dọc trên [12]

mạch [12]


7

Khoang dưới nhện và các não thất nơi dịch não tủy lưu thông có tác
dụng bảo vệ và nuôi dưỡng. Những chỗ rộng của nó được gọi là bể dưới
nhện[15].
Hệ thống não thất và sự lưu thông của dịch não tủy (Hình 1.4): Từ
thấp lên cao gồm có não thất IV, cống trung não, não thất III và các não thất
bên. Mỗi não thất bên ở trong một bán cầu đại não có các phần: Sừng trán,
phần trung tâm, tam giác bên, sừng thái dương và sừng chẩm [12-15]. Dịch
não tủy được đám rối mạch mạc (trong 2 não thất bên và não thất III) tiết ra
với số lượng khoảng 180ml/ngày và được hấp thu vào xoang tĩnh mạch dọc
trên bởi các hạt Pachioni và các nhung mao của màng nhện và được tái hấp
thu vào các xoang tĩnh mạch lớn.

Hình 1.4: Hệ thống não thất và sự lưu thông dịch não tủy [12].
1.2.4 Hệ thống động – tĩnh mạch não
Não và màng não được nuôi dưỡng chủ yếu bằng hệ thống mạch máu
được hình thành từ các cuống mạch chính: hai động mạch (ĐM) cảnh ngoài,
hai ĐM cảnh trong và hệ ĐM thân nền.
Hệ tĩnh mạch (TM) não bao gồm các xoang TM màng cứng và các TM
não. Xoang TM là xoang chứa máu nhận từ TM não trở về bao gồm: Xoang
tĩnh mạch dọc trên, xoang thẳng, xoang dọc dưới. Các xoang TM đổ vào hai
nơi chính là xoang hang ở nền sọ và hội lưu Herophilie ở vòm sọ [14].


8

1.3 Máu tụ dưới màng cứng(MTDMC)
MTDMC là tổn thương gây tử vong phổ biến có liên quan đến CTSN,
tỷ lệ tử vong cao do có tổn thương nhu mô não kèm với số lượng lớn máu tụ
dưới màng cứng [16]. MTDMC là khối máu tụ nằm phía dưới màng cứng và

phía ngoài màng mềm. MTDMC bao gồm cấp tính, bán cấp và mạn tính, thi
thoảng có kết hợp cấp tính trên nền mạn tính. Phân loại này tùy thuộc vào
khoảng thời gian có tiền sử chấn thương, dấu hiệu thần kinh và đặc điểm của
khối máu tụ bị thoái hóa [17].
1.3.1 MTDMC cấp tính:
MTDMC cấp tính là khối máu tụ hình thành trong vòng 72 h sau chấn
thương. Các triệu chứng lâm sàng chủ yếu là rối loạn tri giác, ít khi có khoảng
tỉnh. Đôi khi tình trạng rối loạn tri giác lại do các tổn thương phối hợp gây ra
như dập não, chảy máu màng mềm [1].
- Cơ chế bệnh sinh của MTDMC cấp tính:

MTDMC được hình thành dựa trên hai nhóm tác động và tổn
thương của sọ não là tổn thương do va đập và tổn thương do tăng giảm tốc độ
đột ngột [16]. MTDMC do tổn thương va đập có thể kèm theo các tổn thương
khác: tổn thương phần mềm, vỡ xương sọ, tụ máu ngoài màng cứng, dập não,
tụ máu trong não. Tổn thương do tăng giảm tốc độ đột ngột hình thành do đầu
nạn nhân chuyển động nhanh, mạnh, bất ngờ và theo chiều hướng ngược nhau
làm tăng áp lực nội sọ và gây tổn thương mô não dưới dạng bị rãn căng quá
mức hoặc xé rách [16].

MTDMC cấp tính thường gây ra bởi sự rách của các tĩnh mạch
cầu (bridging veins) dẫn lưu máu từ vỏ não đến các xoang màng cứng [18].
Rách các tĩnh mạch này khiến cho máu chảy vào khoang giữa màng nhện và
màng cứng, nơi mà các tĩnh mach này đi qua. Chảy máu tĩnh mạch thường
dừng lại bởi tình trạng tăng áp lực nội sọ hoặc trực tiếp bởi cục máu đông.


9



Rách động mạch cũng có thể gây ra MTDMC, và nguyên nhân

này chiếm khoảng 20-30% số trường hợp MTDMC [19-20]. Trong một
nghiên cứu tử thi với 46 trường hợp MTDMC đơn thuần trong đó có 23
trường hợp rách tĩnh mạch và 23 trường hợp rách động mạch, hầu hết các
trường hợp MTDMC do rách động mạch thường có nguyên nhân là chấn
thương làm tổn thương các động mạch nhỏ ở vỏ não có đường kính dưới
1mm [20]. Cả MTDMC do động mạch và tĩnh mạch đều có đặc điểm nguy cơ
tử vong cao, mặc dù MTDMC do động mạch có xu hướng nằm ở vùng thái
dương-đỉnh, trong khi đó MTDMC do rách tĩnh mạch thường có xu hướng ở
vùng trán-đỉnh. Những MTDMC khác có thể do đứt mạch máu trong vùng
não dập và tiến triển to lên nhanh chóng nếu như có một động mạch ở màng
cứng bị đứt do vỡ xương và chảy máu vào trong khoang dưới màng cứng.
MTDMC thường dẫn đến phù não và thiếu oxy tổ chức não.
- Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra không có mối quan hệ chắc chắn nào giữa
sự hiện diện hoặc vị trí của vỡ xương hộp sọ với sự hiện diện của máu tụ dưới
màng cứng. Vỡ xương có thể cùng bên hoặc bên đối diện với khối máu tụ
dưới màng cứng hoặc thậm chí có thể không có mặt (hay gặp ở người cao
tuổi). Tụ máu dưới màng cứng có thể gặp ở cùng bên hoặc bên đối diện
với điểm tác động hoặc cả hai. Nhiều trường hợp tụ máu dưới màng cứng
có thể xảy ra mà không có chấn thương rõ ràng ở đầu nạn nhân hoặc đôi khi
chỉ là một chấn thương rất nhỏ, hay gặp ở người già và ở những người
dùng thuốc chống đông máu, người bị bệnh dễ chảy máu (dyscrasias).
Đôi khi có thể gặp bệnh lý phình mạch não bẩm sinh hoặc chảy máu trong
não vỡ vào khoang dưới màng cứng gây tụ máu dưới màng cứng [16].
- Đặc điểm đại thể MTDMC cấp tính:


10

Hình 1.5: MTDMC cấp tính bán cầu phải [21]


Các dấu hiệu bên ngoài sẽ phản ánh nguyên nhân chấn thương.

Nhiều trường hợp chấn thương có MTDMC đơn giản có dấu hiệu bên ngoài
của chấn thương do vật tầy thì tác động vào vùng mặt phổ biến hơn vùng đầu.
Vỡ xương thường xuyên xảy ra.

Trong những trường hợp khối máu tụ không được điều trị bằng
phẫu thuật, chúng sẽ tạo thành cục máu đông hoặc hóa lỏng một phần, chúng
sẽ kéo dài trên một đoạn đáng kể ở bên dưới màng cứng do sự yếu ớt của
đường ranh giới màng cứng. Mặc dù phần lớn MTDMC cấp tính nằm ở bán
cầu não có dạng hình liềm nhưng cũng có thể khu trú ở hố sọ sau.

MTDMC không có lớp màng bao quanh. Sự lượn sóng của vỏ
não vẫn được bảo tồn trừ khi có sự xuất hiện của phù não (đối lập với sự trơn
nhẵn vỏ não dưới khối MTNMC). Các nếp cuộn não của bán cầu não bên đối
diện thì lại bị ép phẳng, hậu quả của sự chiếm giữ vị trí của khối máu tụ và
phù não.


Thoát vị ngang lều (thường cùng bên với khối máu tụ) và thoát vị

hạnh nhân tiểu não cũng thường xuyên xuất hiện. Một thoát vị dưới liềm não


11

cũng xuất hiện nhưng thường ở xa vị trí có máu tụ, có liên quan với sự chật hẹp
của não thất bên. Trong một số trường hợp thoát vị dưới liềm não, lỗ gian não
thất Monro bên đối diện bị nút kín, đối lập lại là sự giãn của não thất bên bên kia.

Trong trường hợp MTDMC cấp tính phức tạp một loạt các tổn
thương não được tìm ra. Trong một số trường hợp (đặc biệt là chấn thương
vùng trán và thái dương) trên một vùng diện tích lớn MTDMC có thể pha trộn
với các mảnh vỡ, máu tụ trong nhu mô não, chảy máu trong nhu mô não hoặc
sự nổ tung của một thùy não.


12

Hình 1.6: MTDMC cấp tính
(A,B): Hai ví dụ về trường hợp tử vong có MTDMC cấp tính. C. Thùy
đỉnh của trường hợp A sau khi đã bỏ màng cứng. D. Coronal của trường hợp
A. Các cuộn não ở bên có khối máu tụ vẫn được bảo tồn đối lập lại với sự
bằng phẳng ở bán cầu bên đối diện. Thoát vị dưới liềm não từ bên phải sang
bên trái(mũi tên màu đen). Có một sự ngược lại là sự giãn ra của não thất bên
có khối máu tụ. E. Một trường hợp thứ 3 có MTDMC cấp tính đã có vết
máu thoái hóa ở bán cầu não bên trái. Các mạch máu cầu nối được đánh
dấu bằng mũi tên trắng [22]
1.3.2 MTDMC bán cấp
Máu tụ dưới màng cứng bán cấp là khối máu tụ cấp tính đã dịch hóa
một phần ( khoảng từ hai đến ba tuần) [17].Về lâm sàng, bệnh nhân có thể
dung nạp mà không có biểu hiện lâm sàng trong khoảng hai đến mười ngày
đầu. Máu tụ dưới màng cứng bán cấp thường biểu hiện bằng các dấu hiệu sớm
như : chậm chạp, lẫn lộn sau chấn thương vài ngày. Tiếp theo là mất tri giác
và các dấu hiệu thần kinh khác giống máu tụ dưới màng cứng cấp tính nếu
không được can thiệp phẫu thuật [1].

13

1.3.3 MTDMC mạn tính:
- Phân loại MTDMC mạn tính
Gồm 3 type : [13]
 Typ I: Typ cổ điển, với đặc trưng có lớp màng bên trong. Chiếm
91%
 Typ II: Một số trường hợp máu tụ dưới màng cứng biểu hiện bằng
sự kết tụ của Hemosidrin ở phía dưới lớp mô, không có sự hình thành của lớp
màng. Chúng có thể xuất hiện trong các trường hợp MTDMC không được
điều trị hoặc không phát hiện ra. Typ này chiếm khoảng 6%.
 Typ III: Hiếm gặp, chiếm khoảng 3%, hình thành nang dịch chứa
chất lỏng màu vàng rơm.
Phần lớn khối MTDMC mạn tính typ I có biểu hiện triệu chứng lâm
sàng vì sự chiếm đóng của khối máu tụ ngày càng tăng do sự tích tụ dịch máu
chảy ra từ các mao mạch ở lớp màng phía ngoài
- Cơ chế bệnh sinh:
 Khoang giữa màng cứng và màng nhện là một khoang ảo. Trong đó
là một loạt tế bào tạo thành các thể liên tục nối liền từ mặt trong màng cứng
tới mặt ngoài của màng nhện. Nó gồm hai lớp, lớp viền ngoài của màng cứng
lỏng lẻo (có ít tế bào chống đỡ, gian bào, collagen, chất lưới) và phía trong là
viền màng nhện rất chắc chắn (có các tế bào cài răng lược gắn với nhau rất
chắc chắn bằng các thể liên kết và các gian bào liên kết khác). MTDMC
thường bắt đầu từ lớp tế bào ở viền của màng cứng vì chúng dễ vỡ.
 Mặc dù yếu tố dẫn đến chảy máu dưới màng cứng là không chắc
chắn, chúng là hậu quả của quá trình chảy máu lặp lại những chảy máu nhỏ
bắt nguồn từ lớp màng phía ngoài.
- Đặc điểm đại thể:


MTDMC mạn tính xuất hiện rất khác nhau, có liên quan với kích
thước và tuổi của máu tụ. Nói chung, khối máu tụ có thể hẹp hoặc rộng, chứa
dịch máu hoặc nhuốm dịch máu có nhiều màu sắc khác nhau.


14



Khối máu tụ được bao bọc bởi một lớp màng mỏng ở phía trong

và một lớp màng dầy ở phía ngoài.

Sau này xuất hiện nhiều đốm màu khác nhau do máu chảy mới,
máu chảy cũ, màu vàng của Hemosidrin, collagen và mô xơ.

Hình 1.7: MTDMC mạn tính.
(A,B). Hai trường hợp MTDMC mạn tính, cho thấy sự khác nhau giữa
lớp màng phía trong (IM) và lớp màng phía ngoài (OM)[13]
1.4 Nghiên cứu về CTSN trong thời gian gần đây
Các nghiên cứu trong nước về CTSN do TNGT đã được nghiên cứu từ
lâu bởi các nhà Thần kinh học, Giám định viên y pháp và Y tế công cộng,
Chẩn đoán hình ảnh [4-5-22-23].
Theo nghiên cứu của Phạm Quang Phúc (2007), tỷ lệ máu tụ dưới
màng cứng cấp tính trong chấn thương sọ não là 14%, trong đó nguyên nhân
chủ yếu là do tai nạn giao thông chiếm 87.5 %. Theo Richard J.M và cộng sự
(2006) tỷ lệ máu tụ dưới màng cứng do chấn thương sọ não là 24% [19].
Nguyễn Văn Trung (2004) nghiên cứu 108 bệnh nhân máu tụ dưới
màng cứng mạn tính ở người lớn tại bệnh viện Việt Đức thấy nguyên nhân tụ

máu dưới màng cứng chủ yếu do tai nạn giao thông chiếm 41.7 %.
Nguyễn Phương Hoa, Phạm Thị Lan (2009) nghiên cứu tử vong do
TNGT đường bộ tại một số tỉnh (192 xã thuộc 16 tỉnh) trên 1061 trường hợp.


15

Kết quả cho thấy phần lớn trường hợp tử vong là nam giới (79%), phương
tiện chủ yếu sử dụng khi bị tai nạn là xe máy (58%) và độ tuổi 15 – 49 chiếm
tỷ lệ cao (73%). Nguyên nhân trực tiếp gây tử vong là CTSN chiếm tỷ lệ cao
nhất (77%) [23].
Nguyễn Hồng Long, Đinh Gia Đức (2011) nghiên cứu trên 100 nạn
nhân tử vong do TNGT có nồng độ cồn trong máu thấy tỷ lệ tử vong do
CTSN chiếm 70%, độ tuổi từ 15 – 29 chiếm 59 % và chủ yếu là tai nạn ô tô –
xe máy chiếm 64%. Thương tổn chủ yếu là chảy máu màng mềm chiếm 49%
[24].
Trần Ngọc Vang (2005) nghiên cứu 192 trường hợp MTDMC cấp tính
được điều trị tại khoa Phẫu thuật thần kinh bệnh viện Việt Đức thấy tỷ lệ tử
vong là 66.7 % trong đó nguyên nhân chủ yếu là do TNGT chiếm 87.5 %
[25].
Nguyễn Ngọc Bá và cộng sự (2005) nghiên cứu tình trạng CTSN do
TNGT năm 2003 – 2004 tại thành phố Đà Nẵng cho thấy tỷ lệ CTSN là 357/
100 000 dân với độ tuổi nguy cơ cao là 18 – 35 chiếm 58 %, tỷ lệ tử vong
chung là 7.26% và đưa ra giải pháp giảm thiểu CTSN tại thành phố [26].
Trần Như Tú (2012) nghiên cứu giá trị tiên lượng nạn nhân qua chụp
CLVT trên 1100 nạn nhân CTSN có tuổi trung bình 36 ± 17.1 ,76.4% nam,
23.6% nữ, 81% do TNG [27].
Nhìn chung CTSN do TNGT đã được sự quan tâm rất lớn của các nhà
lâm sàng, xã hội học, Thần kinh học và chẩn đoán hình ảnh nhưng chủ yếu
trên nạn nhân còn sống hoặc những đối tượng bị TNGT nói chung. Tuy nhiên,

trong nước, các nghiên cứu về tổn thương MTDMC trên nạn nhân do TNGT
dưới góc nhìn của Y pháp học còn nhiều hạn chế.


16

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu
Là những nạn nhân tử vong do TNGTĐB có kèm theo máu tụ dưới
màng cứng được giám định tại Khoa giải phẫu bệnh – Pháp Y bệnh viện
Việt Đức từ tháng 1/2012đến 12/2016. Chúng tôi thu thập được 54 trường
hợp nạn nhân là những người bị chết do TNGTĐB có tổn thương máu tụ
dưới màng cứng.
2.1.2 Tiêu chuẩn chọn đối tượng
-

Nạn nhân tử vong có máu tụ dưới màng cứng do TNGTĐB

-

Có đủ hồ sơ giám định Y pháp. Các đối tượng nghiên cứu được

khai thác đầy đủ thông tin về tuổi, giới, ngày giờ và nơi xảy ra tai nạn, có
chụp ảnh dấu vết thương tích bên ngoài, tổn thương bên trong xét nghiệm bổ
xung và có kết luận giám định.
2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu
-Nạn nhân không có hồ sơ bệnh án đầy đủ, thiếu các kết quả cận lâm sàng.
-Nạn nhân không được chẩn đoán xác định bị máu tụ dưới màng cứng

trên lâm sàng hay cận lâm sàng.
-Nạn nhân không khai thác được hoàn cảnh chấn thương, tổn thương sọ
não và các yếu tố thông tin cá nhân.
2.2Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.2.2 Ước lượng cỡ mẫu
Nghiên cứu mô tả hồi cứu tất cả các hồ sơ giám định Y pháp phù hợp
tiêu chuẩn nghiên cứu trong 5 năm từ 2012 tới 2016.