“CHƯƠNG TRÌNH CAN THIỆP PHỤC hồi CHỨC NĂNG CHO NGƯỜI BỆNH TRONG và SAU đợt cấp COPD”TẠI BỆNH VIỆN PHỔI TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

KIM ANH TÙNG

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ
“CHƯƠNG TRÌNH CAN THIỆP PHỤC HỒI CHỨC NĂNG
CHO NGƯỜI BỆNH TRONG VÀ SAU ĐỢT CẤP COPD”
TẠI BỆNH VIỆN PHỔI TRUNG ƯƠNG
Chuyên ngành

: PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

Mã số

: NT 62724301

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
GS. TS. CAO MINH CHÂU

HÀ NỘI – 2019


LỜI CẢM ƠN
Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành gửi lời cảm ơn tới:
- Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, Phòng đào tạo sau đại học và Bộ
môn Phục hồi chức năng đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập

và nghiên cứu.
- GS. TS. Cao Minh Châu – Bộ môn Phục hồi chức năng Trường Đại học Y Hà
Nội, người thầy tâm huyết đã hướng dẫn, giảng dạy cho tôi những kiến thức
quý báu để tôi có thể hoàn thành luận văn này.
- Ths. Nguyễn Thị Phương Anh – Trưởng khoa Thăm dò và Phục hồi chức
năng Bệnh viện Phổi trung ương, là người chị cũng là người thầy đã đồng
hành cùng tôi trong suốt chặng đường làm luận văn, tận tình chỉ bảo tôi từ
những điều nhỏ bé nhất.
- Ban giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, cùng toàn thể các bác sĩ, kĩ thuật
viên và điều dưỡng khoa Bệnh phổi mạn tính, khoa Thăm dò và Phục hồi
chức năng – Bệnh viện Phổi Trung ương đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi
trong quá trình làm luận văn tại bệnh viện.
- Các thầy cô giáo trong bộ môn Phục hồi chức năng Trường Đại học Y Hà Nội
đã luôn nhiệt tình giảng dạy và động viên tôi trong quá trình học tập và
nghiên cứu.
- Các bệnh nhân và gia đình đã đồng hành cùng với tôi trong quá trình thực
hiện luận văn.
- Cuối cùng tôi xin tỏ lỏng biết ơn sâu sắc tới bố mẹ và những người thân trong
gia đình đã luôn ở bên động viên giúp đỡ, tiếp thêm sức mạnh cho tôi, cảm ơn
những người bạn, người anh em thân thiết đã cùng tôi chia sẻ và vượt qua
những ngày tháng học tập khó khăn, vất vả này.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2019


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Kim Anh Tùng, bác sĩ nội trú khóa 42, Trường Đại học Y Hà Nội,

chuyên ngành Phục hồi chức năng xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của GS.TS. Cao Minh Châu.
2. Công trình này không trùng lặp với bất cứ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày

tháng

năm 2019

Người cam đoan

Kim Anh Tùng


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ tắt
6MWT
ATS
BMI
BPTNMT
CAT

Tiếng Anh
6-minute walk test

American Thoracic Society
Body Mass Index

CCQ

Clinical COPQ Questionnaire

COPD Assessment Test

HGS

Chronic Obstructive Pulmonary
Disease
Chronic Respiratory Disease
Questionnaire
Diffusing Capacity for Carbon
Monoxide
European Respiratory Society
Forced expiratory volume in the
first second
Functional Residual Capacity
Force Vital Capacity
Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease
Hand Grip Strength

HRQoL

Health-Related Quality of Life

ICU
MEP
MIP

Intensive Care Unit
Maximal Expiratory Pressure
Maximal Inspiratory Pressure
Modified Medical Reseach
Council
Pressure of Arterial Carbon
Dioxide

COPD
CRQ
DLCO
ERS
FEV1
FRC
FVC
GOLD

mMRC
PaCO2
PaO2

Pressure of Arterial Oxygene

PEM

Protein – Energy Manultrition

PHCNHH
RV
Residual Volume
Saint George Respiratory
SGRQ
Questionnaire

Tiếng Việt
Trắc nghiệm đi bộ 6 phút
Hội lồng ngực Hoa Kỳ
Chỉ số khối cơ thể
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Trắc nghiệm đánh giá BPTMNT
Bộ câu hỏi lâm sàng bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Bộ câu hỏi bệnh hô hấp mạn tính
Khả năng khuếch tán khí CO
Hội hô hấp châu Âu
Thể tích thở ra gắng sức trong giây
đầu tiên
Dung tích cặn chức năng
Dung tích sống gắng sức
Chiến lược toàn cầu phòng chống
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
Lực co cơ tay
Chất lượng cuộc sống liên quan đến
sức khỏe
Đơn vị chăm sóc tích cực

Áp lực thở ra tối đa
Áp lực hít vào tối đa
Bộ câu hỏi khó thở của hội đồng
nghiên cứu y khoa cải biên
Áp lực riêng phần CO2 máu động
mạch
Áp lực riêng phần O2 máu động
mạch
Suy dinh dưỡng protein – năng
lượng
Phục hồi chức năng hô hấp
Thể tích khí cặn
Bộ câu hỏi hô hấp Saint George


SpO2
TLC

Saturation Pressure Oxygene
Total Lung Capacity

Độ bão hòa oxy mao mạch
Tổng dung tích toàn phổi


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obstructive Pulmonary Disease –
COPD) đặc trưng bởi hạn chế luồng khí thở ra không hồi phục hoàn toàn, liên
quan tới phản ứng viêm bất thường của phổi bởi các phân tử và khí độc hại [1].
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là bệnh lý toàn cầu, có tỷ lệ
mắc và tử vong hàng đầu trên thế giới gây ảnh hưởng đáng kể đến kinh tế xã
hội và gánh nặng này đang ngày càng tăng lên. Nhìn chung tỷ lệ mắc
BPTNMT qua các điều tra đã công bố thay đổi từ dưới 1% đến trên 18% [2].
Tỷ lệ tử vong do BPTNMT đứng hàng thứ 3 sau nhồi máu cơ tim và tai biến
mạch máu não. Với sự gia tăng hút thuốc lá ở các nước phát triển và dân số
già hóa ở các nước đang phát triển, số lượng người mắc COPD được dự đoán
sẽ tăng lên trong 30 năm tới và vào năm 2030 có khoảng 4,5 triệu người tử
vong do COPD và các bệnh đồng mắc [1]. Theo nghiên cứu năm 2006 –
2007, tỷ lệ mắc COPD ở Việt Nam trong cộng đồng dân cư từ 15 tuổi trở lên
là 2,2%, nam: 3,5%, nữ: 1,1%. Tỷ lệ COPD trong cộng đồng dân cư từ 40 tuổi
trở lên là 4,2%, nam: 7,1% và nữ: 1,9% [3].
Đợt cấp COPD là những biến cố nghiêm trọng trong tiến trình tự nhiên của
bệnh, ảnh hưởng xấu đến chất lượng sống của bệnh nhân [4], mất nhiều thời
gian để phục hồi về lâm sàng và chức năng hô hấp [5], đẩy nhanh tốc độ suy
giảm chức năng phổi [6], làm tăng đáng kể tỷ lệ tử vong, đặc biệt là những bệnh
nhân phải nằm viện [7]. Trung bình mỗi bệnh nhân mắc khoảng 0,8 – 2,5 đợt cấp
COPD mỗi năm [8]. Theo báo cáo tại Anh, với những trường hợp phải điều trị
nội trú, 34% bệnh nhân phải tái nhập viện và 14% tử vong trong vòng 3 tháng.

Hơn nữa, đợt cấp COPD là gánh nặng kinh tế lớn cho xã hội và hệ thống chăm
sóc sức khỏe, chiếm tỷ lệ cao trong tổng chi phí cho COPD [8].
Phục hồi chức năng hô hấp là chương trình can thiệp đa thành phần
dành cho bệnh nhân mắc bệnh hô hấp mạn tính, bao gồm các buổi tập luyện
và tư vấn giáo dục để tăng cường thể chất, các hoạt động xã hội và làm giảm
các triệu chứng. Đây là một điều trị bổ sung quan trọng trong các hướng dẫn
quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và là can thiệp không dùng thuốc hiệu
quả nhất trong việc cải thiện khả năng tập luyện và tình trạng sức khỏe. Tuy
nhiên, tính hiệu quả của chương trình phục hồi chức năng hô hấp cho bệnh
nhân đợt cấp COPD còn ít dữ liệu và không thống nhất giữa nhiều nghiên cứu
[8]. Một số nghiên cứu cho thấy phục hồi chức năng đem lại nhiều lợi ích như
Foster và cộng sự đã chứng minh những thay đổi tích cực trong khả năng tập
luyện, chức năng phổi và khí máu động mạch [9]. Puhan và đồng nghiệp chỉ
ra sự cải thiện đáng kể chất lượng cuộc sống, tỷ lệ tử vong [10]. Trong khi đó,
các nghiên cứu khác đã không cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa trong việc cải
thiện triệu chứng, chất lượng cuộc sống hay khả năng tiêu thụ oxy như của
Eaton năm 2009, Ko và các cộng sự năm 2011 [11], [12]. Các nghiên cứu cho
đến nay chỉ bao gồm một số lượng nhỏ bệnh nhân, chương trình can thiệp
chưa toàn diện và sự tuân thủ với can thiệp của đối tượng nghiên cứu còn
thấp. Tại Việt Nam cho đến nay chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này. Vì
vậy, đề tài: “Đánh giá hiệu quả chương trình can thiệp phục hồi chức
năng cho người bệnh trong và sau đợt cấp COPD tại Bệnh viện Phổi
Trung ương” được tiến hành nhằm mục tiêu:
1. Đánh giá hiệu quả chương trình can thiệp phục hồi chức năng cho
người bệnh trong và sau đợt cấp COPD tại Bệnh viện Phổi trung ương.


2. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến chương trình can thiệp phục hồi
chức năng cho người bệnh trong và sau đợt cấp COPD tại Bệnh viện
Phổi trung ương.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN
1.1 ĐẠI CƯƠNG
1.1.1 Định nghĩa
Định nghĩa bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) liên tục thay đổi
kể từ phiên bản đầu tiên của GOLD năm 2001.
Định nghĩa năm 2001: “BPTNMT là tình trạng bệnh đặc trưng bởi hạn
chế luồng khí không hồi phục hoàn toàn. Hạn chế luồng khí thường nặng dần,
kết hợp với đáp ứng viêm bất thường của phổi với hạt và khí độc hại” [13].
Định nghĩa năm 2006: “BPTNMT là bệnh có thể ngăn ngừa và điều trị
được với các biểu hiện toàn thân có thể góp phần vào độ nặng toàn bộ trên
từng bệnh nhân. Tổn thương tại phổi đặc trưng bởi hạn chế luồng khí không
hồi phục hoàn toàn. Hạn chế luồng khí thường nặng dần, kết hợp với đáp ứng
viêm bất thường của phổi với hạt và khí độc hại” [14].
Định nghĩa năm 2011: “BPTNMT là bệnh thường gặp, có thể ngăn ngừa và
điều trị. Bệnh đặc trưng bởi hạn chế luồng khí kéo dài, thường tiến triển nặng
dần, kèm tăng đáp ứng viêm mạn tính tại đường thở và phổi với khí và hạt độc
hại. Đợt cấp và bệnh đồng mắc góp phần vào độ nặng toàn bộ trên từng bệnh
nhân” [15]. Định nghĩa này khẳng định BPTNMT là bệnh toàn thân.
Theo GOLD 2017: “Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là một bệnh
thường gặp, dự phòng được và điều trị được, có đặc điểm là triệu chứng hô hấp
và giới hạn luồng khí dai dẳng do bất thường ở đường thở và/ hoặc phế nang,


thường do phơi nhiễm với các phân tử hoặc khí độc hại” [16]. So với trước đó,
định nghĩa 2017 đã đưa vào sự tác động của triệu chứng và vai trò của sự bất
thường nhu mô phổi và đường dẫn khí trong việc hình thành COPD.
Định nghĩa mới nhất năm 2018 không khác biệt so với định nghĩa năm 2017 [1].
1.1.2 Ganh năng bênh tât bênh phôi tăc nghen man tinh
Do quan niệm còn khác nhau về COPD nên tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tử vong

của COPD cũng khác nhau ở các nước. Theo con số thống kê của các quốc
gia, bình quân có khoảng 6% người trưởng thành mắc COPD [1]. Trong cộng
đồng có rất nhiều người mắc COPD nhưng không được chẩn đoán và chỉ có
25% số trường hợp được phát hiện. Theo số liệu phân tích trên 28 quốc gia từ
năm 1990 – 2004 cho thấy COPD lưu hành phần lớn ở người hút thuốc lá, chủ
yếu là người trên 40 tuổi và nam nhiều hơn nữ [17]. Từ dự án điều tra COPD
ở khu vực Mỹ Latinh (PLATINO) về sự giới hạn đường thở sau dùng thuốc
giãn phế quản ở người trên 40 tuổi tại 1 số nước lớn như Brazil, Chile,
Mexico, Uruquay và Venezuela, mỗi nước có tỷ lệ mắc khác nhau, chủ yếu
gặp ở người lớn tuổi đặc biệt là ở độ tuổi trên 60, tỷ lệ khoảng 7,8% dân số
(Mexico) đến 19,7% (Montevideo, Uruguay) [1].
Theo Wan C và cộng sự khi nghiên cứu về COPD ở 12 nước thuộc khu
vực châu Á Thái Bình Dương cho thấy sự khác nhau về tỷ lệ mắc giữa các
vùng, trong đó tỷ lệ thấp nhất là 3,5% ở Hồng Kông và Singapore và cao nhất
là ở Việt Nam với tỷ lệ 6,7% [18].
Trung Quốc có tỷ lệ mắc BPTNMT cao nhất so với các nước khác trong
khu vực. Nghiên cứu của Zhong và cộng sự tiến hành trên 20.245 đối tượng
từ 40 tuổi trở lên ở 7 tỉnh và thành phố cho kết quả tỷ lệ mắc là 8,2% (trong
đó ở nam 12,4% và ở nữ 5,1%) và bệnh nhân BPTNMT gặp nhiều hơn ở nông
thôn, tiền sử hút thuốc, tuổi cao và trình độ văn hóa thấp [19].
Nghiên cứu của chương trình BOLD (gánh nặng của các bệnh phổi tắc
nghẽn) và các nghiên cứu dịch tễ lớn khác đã ước tính số ca mắc COPD


khoảng 384 triệu trong năm 2010, với sự phổ biến trên toàn cầu khoảng
11,7% và 3 triệu người tử vong mỗi năm. Với sự gia tăng hút thuốc lá ở các
nước phát triển và dân số già hóa ở các nước đang phát triển, số lượng người
mắc COPD được dự đoán sẽ tăng lên trong 30 năm tới, vào năm 2030 có
khoảng 4,5 triệu người tử vong do COPD và các bệnh đồng mắc [1].
COPD là một gánh nặng kinh tế lớn trên toàn cầu. Ở Liên hiệp châu Âu,

tổng chi phí cho chữa trị các bệnh hô hấp chiếm khoảng 6% ngân sách y tế
trong đó 56% (38,6 tỷ Euro) dành cho COPD [20]. Ở Hoa Kỳ, chi phí trực
tiếp cho COPD ước tính 30 tỷ USD và chi phí gián tiếp là 20 tỷ USD [21].
Đợt cấp COPD chiếm tỷ lệ lớn tổng gánh nặng COPD trong hệ thống chăm
sóc sức khỏe. Ở các nước đang phát triển, chi phí y tế trực tiếp cho COPD có
thể thấp hơn do mức hỗ trợ y tế và phúc lợi xã hội từ chính phủ còn thấp, song
ảnh hưởng của COPD đến công việc và sản phẩm lao động của người bệnh và
gia đình là rất lớn .
Về xã hội: năm 1990, COPD đứng hàng tháng 12 trong số những bệnh lý
gây ra mất sức lao động, ảnh hưởng đến cuộc sống nhiều nhất. Dự kiến đến
năm 2020, COPD sẽ đứng thứ 5 về gánh nặng bệnh tật toàn cầu [22].
Ở Việt Nam, theo Đinh Ngọc Sỹ và cộng sự về điều tra dịch tễ toàn
quốc, tỷ lệ mắc COPD trong cộng đồng dân cư từ 15 tuổi trở lên là 2,2%,
nam: 3,5%, nữ: 1,1%; khu vực nông thôn: 2,6%, thành thị: 1,9%, miền núi:
1,6%, miền Bắc: 3,1%, miền Trung: 2,3%, miền Nam: 1,0%. Tỷ lệ mắc
COPD trong cộng đồng dân cư từ 40 tuổi trở lên là 4,2%, nam: 7,1%, nữ:
1,9%; khu vực nông thôn: 4,7%, thành thị: 3,3%, miền núi: 3,6%, miền Bắc:
5,7%, miền Trung: 4,6%, miền Nam: 1,9%. Yếu tố nguy cơ hàng đầu là hút
thuốc lá, thuốc lào. Yếu tố nhiên liệu dùng đun bếp (chất đốt sinh khối) có
mối liên quan tới tỷ lệ mắc COPD [3]. Nghiên cứu về BIOMASS tại Việt
Nam và Indonesia cho thấy tỷ lệ mắc COPD ở những người tiếp xúc với chất
đốt sinh khối tại Việt Nam là 8,1% và đặc biệt cao ở khu vực đô thị với 11,1%


[23]. Theo nghiên cứu của Ngô Quý Châu và cộng sự trong dân cư một số
tỉnh thành phố phía Bắc, cho thấy tỉ lệ mắc COPD chung cả hai giới là 5,1%,
tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới là 6,7% và ở nữ giới là 3,3% [24].
1.1.3 Chẩn đoan
1.1.3.1 Chẩn đoán xác định
- Tiếp xúc với yếu tố nguy cơ: hút thuốc lá, thuốc lào, khói bụi nghề

nghiệp, hoá chất, khói bếp và khói của nhiên liệu đốt.
- Ho khạc đờm kéo dài ít nhất 3 tháng/ năm và liên tiếp trong 2 năm trở lên.
- Khó thở: tiến triển nặng dần theo thời gian, tăng lên khi gắng sức, khi có
nhiễm trùng đường hô hấp, sau đó khó thở cả khi nghỉ ngơi và khó thở liên tục.
- Khám: có thể thấy các dấu hiệu của co thắt, tắc nghẽn phế quản và/
hoặc khí phế thũng: lồng ngực hình thùng, phổi gõ vang, rì rào phế nang
giảm, ran rít ran ngáy. Ở giai đoạn muộn có thể thấy các dấu hiệu của suy hô
hấp mạn tính, suy tim phải.
- Chẩn đoán xác định COPD: rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi
phục hoàn toàn sau test hồi phục phế quản: chỉ số Gaensler (FEV 1/ FVC) <
70% sau test hồi phục phế quản.


1.1.3.2 Phân loại mức độ COPD

Hình 1.1: Đánh giá COPD theo GOLD 2017
1.2 ĐỢT CẤP COPD
1.2.1 Định nghĩa
Đợt cấp COPD là tình trạng biến đổi cấp tính của các triệu chứng hô hấp
từ giai đoạn ổn định của bệnh trở nên xấu đột ngột vượt quá những dao động
hàng ngày đòi hỏi phải thay đổi điều trị thường quy của bệnh nhân COPD [1].
1.2.2 Dịch tễ và ganh năng
Đợt cấp là quá trình tự nhiên trong diễn biến BPTNMT. Sau khi xuất
hiện đợt cấp, các bệnh nhân thường có chức năng thông khí phổi xấu đi rõ rệt,
điểm chất lượng cuộc sống giảm đi so với trước khi có đợt cấp. Thống kê
trung bình mỗi năm một bệnh nhân COPD có từ 1,5 – 2,5 đợt cấp/ năm [25].
Trong đó bệnh nhân FEV1 < 40% là khoảng 2,3 lần/ năm, FEV 1 > 60% chỉ
khoảng 1,6 lần/ năm.

Theo Tam Dang Tan, tần suất xuất hiện đợt cấp BPTNMT trên bệnh
nhân đã từng có đợt cấp là 34,3/ 100 bệnh nhân/ năm, thời gian trung bình đến
khi xuất hiện một đợt cấp là 37 tháng [26].
Tại Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu đây đủ về tần suất đợt cấp
BPTNMT, tuy nhiên nhiều nghiên cứu cho thấy đợt cấp BPTNMT là nguyên
nhân thường xuyên khiến bệnh nhân nhập viện.
Trong tổng chi phí điều trị BPTNMT, chi phí điều trị cho đợt cấp là quan
trọng và tốn kém nhất.
Tại Mỹ năm 1995, ước tính tổng chi phí điều trị đợt cấp BPTNMT
khoảng 1.592 triệu đô. Chi phí trung bình điều trị một bệnh nhân ngoại trú là
152 đô/ 1 đợt [27]. Theo David M.G. Halpin vào năm 2006, chi phí đợt cấp
chiến 40 – 57 % tổng chi phí trực tiếp điều trị BPTNMT. Mỗi bệnh nhân nhập
viện tiêu tốn 7100 đô [28]. Nghiên cứu năm 2012 của Perera P.N cho kết quả
cả nước Mỹ có 1.254.703 lần bệnh nhân nhập viện vì đợt cấp với tổng chi phí
y tế là 11,9 tỷ đô [29].
Tại Việt Nam, theo Ngô Quý Châu và cộng sự cho thấy chi phí trung
bình một đợt cấp là 7,3 ± 4,6 triệu đồng. Đây là một gánh nặng lớn với kinh tế
y tế nước ta.
1.2.3 Nguyên nhân đợt cấp COPD
1.2.3.1 Nhiễm trùng
Là nguyên nhân thường gặp nhất, chiếm khoảng 70 – 80 % các nguyên
nhân gây nên đợt cấp COPD.
- Nhiễm virus chiếm khoảng 30% đợt cấp. Các virus hay gặp:
Rhinovirus, Influenza, Parainfluenza, Respiratory syncytial virus, Human
metapneumonia virus, Picornavirus, Coronavirus, Adenovirus.
- Nhiễm vi khuẩn chiếm khoảng 50% đợt cấp.


+ Các nhóm vi khuẩn thường gặp: Haemophilus influenzae, Moracella
catarrhalis, Staphylococcus areus, Streptococcus pneumonia.

+ Một số chủng vi khuẩn hay gặp trong các trường hợp nặng nhiều đợt
cấp: Peudomonas aeruginosa, Gram – negative bacilli.
+ Một số chủng vi khuẩn ít gặp: Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma
pneumoniae, Entenobacteriaceae.
1.2.3.2 Các nguyên nhân không do nhiễm trùng
Chiếm khoảng 20 – 30 % các trường hợp:
- Ô nhiễm khói bụi môi trường
- Thiếu tuân thủ điều trị: bỏ thuốc giãn phế quản, thở oxy không đúng
cách, dùng thuốc không đúng chỉ định đặc biệt là thuốc an thần, thuốc chẹn
beta giao cảm.
- Tắc mạch phổi.
- Mệt cơ do: giảm kali, phospho, corticoids,…
- Các bệnh kèm theo: suy tim, đái tháo đường,….
- Chấn thương ngực, phẫu thuật ngực bụng.
- 1/3 số trường hợp không rõ nguyên nhân.
1.2.4 Chẩn đoan đợt cấp COPD
1.2.4.1 Theo tiêu chuẩn Anthonisen
Bệnh nhân đã được chẩn đoán COPD đột nhiên xuất hiện một hoặc
nhiều triệu chứng sau:
- Khó thở tăng
- Khạc đờm tăng
- Thay đổi màu sắc của đờm, đờm chuyển thành đờm mủ
- Có hoặc không có các triệu chứng toàn thân khác (sốt, đau ngực, rối
loạn ý thức…)
1.2.4.2 Phân loại đợt cấp
- Phân loại mức độ nặng đợt cấp theo Anthonisen [30]:


Dựa trên 3 triệu chứng khó thở tăng, khạc đờm tăng, đờm đục hoặc
vàng hơn.

+ Typ I: Có cả 3 triệu chứng, khuyến nghị dùng kháng sinh.
+ Typ II: Có 2 trong 3 triệu chứng, dùng kháng sinh nếu màu sắc đờm
không tốt.
+ Typ III: Có 1 triệu chứng và có các triệu chứng khác: ho, tiếng rít,
sốt không vì một nguyên nhân nào khác, có nhiễm khuẩn đường hô hấp trên 5
ngày trước, nhịp thở, nhịp tim tăng 20% so với lúc ban đầu, không cần dùng
kháng sinh
- Phân loại mức độ nặng đợt cấp COPD theo Burge S [31]:
+ Mức độ nhẹ: Không có dấu hiệu suy hô hấp trên lâm sàng và/ hoặc
kết quả khí máu. Cần dùng kháng sinh, không cần dùng corticoid toàn thân.
+ Mức độ trung bình: Không có dấu hiệu suy hô hấp trên lâm sàng
và/hoặc kết quả khí máu. Cần điều trị corticoid đường tĩnh mạch, có hoặc
không kháng sinh.
+ Mức độ nặng: Suy hô hấp với giảm oxy máu, nhưng không tăng
CO2, không toan máu, PaO2<60mmHg, và PaCO2 <45mmHg
+ Mức độ rất nặng: Suy hô hấp với tăng CO 2 máu còn bù nhưng
không toan máu, PaO2 < 60mmHg, và PaCO2 > 45mmHg và pH > 7,35.
+ Mức độ nguy kịch: Suy hô hấp với tăng CO 2 máu mất bù kèm theo
toan máu, PaO2 < 60mmHg, và PaCO2 > 45mmHg và pH < 7,35.
- Phân loại mức độ nặng đợt cấp theo ATS/ ERS [32]:
Bảng 1.1: Phân loại mức độ đợt cấp COPD theo ATS/ERS
Bệnh đồng mắc kết hợp
Tiền sử có nhiều đợt cấp
Mức độ nặng COPD
Huyết động

Mức độ I Mức độ II
+
+++
+

+++
Nhẹ/ Trung Trung bình/
bình
Ổn định

Nặng
Ổn định

Mức độ III
+++
+++
Nặng
Ổn định/ Không
ổn định


Thở nhanh, co kéo cơ hô hấp phụ
Triệu chứng còn duy trì sau xử trí

-

++
++

++
++

ban đầu
- Phân loại mức độ nặng của đợt cấp theo tình trạng suy hô hấp:
Bảng 1.2: Phân loại mức độ đợt cấp COPD theo tình trạng suy hô hấp

Các tiêu chuẩn
Khó thở

Nhẹ
Trung bình
Nặng
Rất nặng
Đi nhanh, Khi đi chậm ở
Khi nghỉ Khó thở dữ dội,
leo cầu
trong phòng
ngơi
thở ngáp
thang
Lời nói
Bình
Từng câu
Từng từ Không nói được
thường
Tri giác
Bình
Có thể kích
Kích thích Ngủ gà, lẫn lộn,
thường
thích
hôn mê
Nhịp thở
Bình
20 – 25l/ phút 25– 30l/phút >30 lần/phút
thường

hoặc chậm,
ngừng thở
Co kéo cơ hô hấp Không có
Thường có
Co kéo rõ
Chuyển động
và hõm ức

ngực – bụng

Tăng lượng đờm Có 1 trong
Đờm mủ

4 điểm này

Có 2 trong 4
điểm này

nghịch thường
Có 3 trong 4 Có thể có cả 4
điểm này

điểm này nhưng

Sốt

thường bệnh

Tím và/ hoặc phù

nhân không ho

mới xuất hiện

khạc được nữa

hoặc nặng lên
Mạch (lần/ phút)
SpO2
PaO2 mmHg
PaCO2mmHg
pH máu

60-100
>90%
>60
<45
7,37-7,42

100-120
88-90%
50-60
45-54
7,31-7,36

1.2.4.3 Các dấu hiệu nặng của đợt cấp
- Dấu hiệu lâm sàng:

>120
85-88%

40-50
55-65
7,25-7,30

Chậm, rối loạn
<85%
<40
>65
<7,35


+ Hô hấp: khó thở lúc nghỉ ngơi, tím, SpO2 < 88%, co kéo cơ hô hấp
phụ, chuyển động ngực bụng nghịch thường, nhịp thở > 25 lần/ phút, ho
không hiệu quả.
+ Tim mạch: nhịp tim >110/ phút, rối loạn nhịp, xanh tái, phù 2 chi dưới.
+ Kích thích, rối loạn ý thức.
+ Khí máu: PaO2 < 55mmHg, PaCO2 > 45mmHg.
+ Tiền sử: Điều trị oxy dài hạn tại nhà.
Có các bệnh kèm theo: tim mạch, nghiện rượu, tổn thương hệ thần kinh,
…
- Các yếu tố tiên lượng kém của đợt cấp COPD:
+ Tuổi cao.
+ BMI thấp (< 20).
+ Các bệnh đồng mắc: bệnh tim mạch, ung thư phổi, trào ngược dạ
dày thực quản,…
+ COPD nhiều triệu chứng, chất lượng cuộc sống sức khỏe kém, khả
năng gắng sức thấp.
+ Đã từng nhập viện vì đợt cấp.
+ COPD mức độ nặng.
+ Điều trị oxy dài hạn.

+ Điều trị corticoid kéo dài.
+ Đợt cấp COPD mức độ nặng.
1.2.5 Điều trị đợt cấp COPD
Mục tiêu điều trị bệnh nhân đợt cấp COPD là làm tối thiểu tác động của
đợt cấp hiện tại và ngăn ngừa các đợt cấp kế tiếp. Tùy thuộc vào mức độ nặng
của đợt cấp COPD và/ hoặc bệnh lý sẵn có mà bệnh nhân có thể được điều trị
nội trú hay ngoại trú. Hơn 80% bệnh nhân đợt cấp BPTNMT có thể điều trị
ngoại trú với các thuốc điều trị giãn phế quản, corticosteroids và kháng sinh


[33]. Các trường hợp đợt cấp BPTNMT có chỉ định nhập viện, ngoài điều trị
bằng thuốc cần chú ý có thể có điều trị khác như oxy, thông khí hỗ trợ.
1.2.5.1 Chỉ định nhập viện vì đợt cấp COPD
- Bệnh nhân tăng nghiêm trọng các triệu chứng.
- Bệnh COPD ban đầu nặng.
- Xuất hiện triệu chứng thực thể mới.
- Thất bại với điều trị đợt cấp ban đầu.
- Có bệnh đồng mắc nặng.
- Đợt cấp xuất hiện thường xuyên.
- Tuổi cao.
- Không đủ điều kiện chăm sóc tại nhà.
1.2.5.2 Điều trị thuốc
- Thuốc giãn phế quản:
+ Thuốc kích thích beta 2 tác dụng ngắn dạng hít (Albuterol,
Levalbuterol) có hay không kèm anticholinergics tác dụng ngắn (Ipratropium)
là các thuốc giãn phế quản chủ lực được dùng để điều trị triệu chứng và tắc
nghẽn lưu lượng khí thở trong đợt cấp COPD. Các thuốc giãn phế quản dùng
dưới dạng phun hít hoặc khí dung [1].
+ Methylxanthine tĩnh mạch (Theophylin hoặc Aminophylline) không
nên chỉ định do nguy cơ tác dụng phụ cao [1].

+ Glucocorticoids: Glucocorticoids toàn thân được chỉ định trong hầu
hết các trường hợp đợt cấp COPD, ngoại trừ đợt cấp nhẹ và đáp ứng với việc
tăng điều trị giãn phế quản đơn thuần [34]. Các bằng chứng cho thấy việc sử
dụng glucocorticoids toàn thân trong đợt cấp COPD giúp cải thiện chức năng
hô hấp (FEV1) và khí máu PaO2, tăng hiệu quả điều trị, giảm nguy cơ tái phát
và giảm thời gian nhập viện.
Liều khuyến cáo là 40mg prednisone/ ngày trong 5 ngày. Liệu pháp
prednisolon đường uống có hiệu quả tương tự với liệu pháp đường tĩnh mạch.


Khí dung Budesonide có thể là lựa chọn thay thế cho corticoids đường uống.
Quá trình điều trị cần lưu ý tác dụng phụ của corticoids toàn thân [1].
- Kháng sinh:
Mặc dù hơn 50% đợt cấp COPD là do nhiễm trùng nhưng việc sử dụng
kháng sinh trong đợt cấp COPD vẫn còn tranh cãi. Phân tích một số nghiên
cứu ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy sử dụng kháng sinh trong đợt cấp
COPD mức độ trung bình tới nặng có đờm mủ làm giảm nguy cơ tử vong
ngắn hạn 77%, thất bại điều trị khoảng 53% và đờm mủ 44% [35]. Khuyến
cáo kháng sinh nên được chỉ định khi bệnh nhân có cả 3 triệu chứng hoặc có
hai trong ba triệu chứng nhưng có một triệu chứng là tăng đờm mủ hoặc đợt
cấp COPD đòi hỏi thông khí cơ học (xâm nhập hay không xâm nhập). Thời
gian khuyến cáo điều trị là 5 – 7 ngày [1].
Sự lựa chọn kháng sinh phụ thuộc vào mức độ nặng của đợt cấp, tiền sử
dùng kháng sinh, tiền sử dùng corticoids toàn thân, tính đề kháng của vi
khuẩn địa phương.
- Điều trị hỗ trợ:
Cần điều trị hỗ trợ là rất quan trọng vì bệnh nhân mắc đợt cấp thường
lớn tuổi, bệnh mạn tính, và có nhiều bệnh đồng mắc. Điều trị cụ thể tùy thuộc
vào lâm sàng của bệnh nhân, chú ý cân bằng nước điện giải, điều trị lợi tiểu,
chống đông, các bệnh đồng mắc và bổ sung dinh dưỡng cho bệnh nhân [1].

1.2.5.3 Hô hấp hỗ trợ
Đây là phần quan trọng của điều trị đợt cấp trong bệnh viện. Điều trị
oxy để cải thiện tình trạng giảm oxy máu của bệnh nhân với độ bão hòa oxy
đích là 88 – 92% [36]. Kiểm tra khí máu sau 30 – 60 phút thở oxy nếu có
điều kiện để đảm bảo đủ độ bão hòa oxy mong muốn mà không làm tăng
CO2 máu. Dụng cụ thở oxy thích hợp là xông mũi và mặt nạ venturi. Mặt nạ


venture phân phối oxy có kiểm soát và chính xác hơn xông mũi nhưng khó
dung nạp với bệnh nhân [32].
1.2.5.4 Thở máy hỗ trợ
- Thở máy không xâm nhập: Các bằng chứng cho thấy thở máy không
xâm nhập cho bệnh nhân suy hô hấp cấp giúp kéo dài thời gian đến đợt cấp
phải nhập viện với tỷ lệ thành công 80 – 85%, giảm toan máu (tăng pH, giảm
PaCO2), rút ngắn thời gian nằm viện, giảm tử vong do đặt nội khí quản và thở
máy xâm nhập [37], [38].
+ Chỉ định khi bệnh nhân có 1 trong số các dấu hiệu sau: Toan hô hấp
(pH < 7,35 và/hoặc PaCO2 > 45mmHg), khó thở nặng và có dấu hiệu mệt cơ
hô hấp (co kéo cơ hô hấp phụ, thở nghịch thường, co kéo cơ liên sườn).
+ Chống chỉ định: Bệnh nhân có rối loạn ý thức, huyết động không ổn
định, chấn thương vùng hàm mặt,…
- Thở máy xâm nhập: Chỉ định khi có một trong số các dấu hiệu sau:
+ Khó thở nặng, co kéo cơ hô hấp và di động cơ thành bụng nghịch
thường.
+ Thở > 35 lần/ phút hoặc thở chậm.
+ Thiếu oxy máu đe dọa tử vong: PaO2 < 40mmHg.
+ pH < 7,25 , PaCO2 > 60mmHg.
+ Ngủ gà, rối loạn ý thức, ngừng thở.
+ Biến chứng tim mạch: hạ huyết áp, sốc, suy tim.
+ Rối loạn chuyển hóa, nhiễm khuẩn, viêm phổi, tắc mạch phổi.

+ Thông khí không xâm nhập thất bại.
1.2.5.5 Tiêu chuẩn ra viện
+ Phun hít SABA hoặc SAMA không quá 6 lần/ 24h.
+ Có thể tự đi lại trong phòng.


+ Ăn, ngủ không bị gián đoạn bởi khó thở.
+ Tình trạng lâm sàng ổn định trong 12 – 24 giờ.
+ Khí máu động mạch ổn định trong 12 – 24 giờ.
+ Biết cách sử dụng các thuốc điều trị.
+ Sắp xếp được kế hoạch theo dõi và khám định kỳ.
+ Bệnh nhân, gia đình và thầy thuốc tin tưởng rằng bệnh nhân có thể
kiểm soát có hiệu quả tại nhà.
1.3 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG HÔ HẤP BỆNH NHÂN COPD
1.3.1 Giới thiêu chung
1.3.1.1 Định nghĩa
Theo tuyên bố của ATS/ERS 2006: Phục hồi chức năng hô hấp là một
can thiệp điều trị dựa trên bằng chứng, đa thành phần và toàn diện cho bệnh
nhân mắc bệnh hô hấp mạn tính có triệu chứng và thường xuyên bị giảm các
hoạt động hàng ngày. Phối hợp với các điều trị riêng của người bệnh, phục hồi
chức năng hô hấp được thiết kế nhằm làm giảm triệu chứng, tối ưu hóa và gia
tăng khả năng tham gia các hoạt động chức năng, giảm chi phí y tế thông qua
việc ổn định và điều chỉnh các biểu hiện toàn thân của người bệnh [39]. Định
nghĩa này nhấn mạnh ba yếu tố quan trọng của chương trình phục hồi chức
năng hô hấp là đa thành phần, cá nhân hóa và hướng đến các chức năng về thể
chất và xã hội của người bệnh.
Ngày nay phục hồi chức năng hô hấp được coi là một biện pháp can
thiệp liên ngành hơn là phương pháp tiếp cận đa khoa cho bệnh nhân mắc
bệnh hô hấp mạn tính. Định nghĩa năm 2006 nhấn mạnh tầm quan trọng của
việc ổn định đảo ngược các biểu hiện toàn thân của bệnh, mà không chú ý cụ

thể đến thay đổi hành vi. Do vậy ATS/ ERS đã đưa ra định nghĩa mới vào
2013 theo đó: Phục hồi chức năng hô hấp là một can thiệp toàn diện dựa
trên sự lượng giá cẩn thận người bệnh tiếp theo sau là chương trình


điều trị phù hợp với từng người bệnh bao gồm tập vận động, giáo dục sức
khỏe và thay đổi thái độ hành vi, được thiết kế nhằm cải thiện tình trạng thể
chất và tâm lý của người bệnh hô hấp mạn tính và khuyến khích tuân thủ điều
trị lâu dài [40].
1.3.1.2 Mục tiêu
Mục tiêu chính của chương trình phục hồi chức năng hô hấp là nhằm làm
giảm triệu chứng, cải thiện chất lượng cuộc sống và gia tăng các hoạt động
thể chất và xã hội trong đời sống hàng ngày. Dựa trên các kết quả của nhiều
thử nghiệm lâm sàng, chương trình PHCNHH được chứng minh mang lại
nhiều lợi ích [41], [42]:
-

Cải thiện khả năng gắng sức (Bằng chứng A).
Giảm mức độ khó thở (Bằng chứng A).
Cải thiện chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe (Bằng chứng A).
Giảm số lần nhập viện và số ngày nằm viện (Bằng chứng A).
Giảm lo âu và trầm cảm liên quan đến COPD (Bằng chứng A).
Cải thiện sức mạnh và sức bền chi trên, cải thiện chức năng cánh tay (Bằng

chứng B).
- Các lợi ích đạt được lâu dài hơn giai đoạn tập luyện (Bằng chứng B).
- Cải thiện thời gian sống (Bằng chứng B).
- Tập luyện cơ hô hấp là có lợi, nhất là khi kết hợp với tập luyện chung (Bằng
chứng C).
- Cải thiện sự phục hồi sau nhập viện vì đợt cấp (Bằng chứng B).

- Gia tăng hiệu quả của các thuốc giãn phế quản tác dụng dài (Bằng chứng B).
- Can thiệp tâm lý xã hội là hữu ích (Bằng chứng C).
1.3.1.3 Tổ chức thực hiện
Chương trình PHCNHH có thể được tổ chức cho bệnh nhân ngoại trú,
nội trú hoặc tại nhà. PHCNHH cho bệnh nhân ngoại trú là chương trình được
áp dụng rộng rãi nhất, có hiệu quả khi được đánh giá bởi phần lớn các thử
nghiệm lâm sàng và cho thấy an toàn, thuận lợi và có lợi ích trong cán cân chi
phí – hiệu quả. Chương trình PHCNHH cho bệnh nhân nội trú thường áp
dụng cho bệnh nhân nặng, thiếu phương tiện đi lại hoặc kém hỗ trợ từ gia


đình. Chương trình PHCNHH tại nhà thuận tiện cho bệnh nhân và dễ thực
hiện lâu dài. Đối với những địa phương chưa tổ chức được chương trình
PHCNHH tại y tế cơ sở hoặc người bệnh không có điều kiện tham gia chương
trình PHCNHH tập trung có thể được khuyến khích tập vận động tại nhà
khoảng 20 – 30 phút mỗi ngày theo cách thức và nhịp độ phù hợp với mình.
1.3.2 Cac thành phần của chương trình phục hồi chức năng hô hấp
Chương trình PHCNHH toàn diện bao gồm lượng giá bệnh nhân, tập vận
động, tập thở, giáo dục sức khỏe, tư vấn dinh dưỡng, hỗ trợ tâm lý. Trong đó
tập vận động, giáo dục sức khỏe, tư vấn dinh dưỡng là những thành phần cần
thiết [41], [42].
1.3.2.1 Lượng giá bệnh nhân:
Trước khi tham gia chương trình PHCNHH bệnh nhân nên được đánh
giá thông qua hỏi bệnh, khám lâm sàng, đo hô hấp ký sau dùng thuốc giãn
phế quản, đánh giá mức độ khó thở mMRC, mức độ ảnh hưởng của bệnh theo
thang CAT hoặc CRQ hoặc SGRQ, các bệnh đồng mắc, khả năng gắng sức tối
đa, nguy cơ thiếu oxy máu khi gắng sức (SpO 2 giảm hơn 4% sau gắng sức),
đánh giá sức cơ hô hấp và cơ chi trên, chi dưới.
1.3.2.2 Tập vận động:
Được xem là thành phần chủ yếu và bắt buộc của chương trình

PHCNHH và cũng là cách tốt nhất để cải thiện hoạt động cơ vân ở bệnh nhân
COPD [42]. Tập luyện giúp khắc phục những giới hạn của người bệnh khi
vận động cũng như tắc nghẽn thông khí, rối loạn trao đổi khí và chức năng
của hệ cơ xương và cơ hô hấp. Chương trình thường kéo dài từ 6 – 8 tuần với
ít nhất 3 buổi tập mỗi tuần. Mỗi buổi nên ít nhất kéo dài 20 – 30 phút và nên
có giám sát để đạt được hiệu quả tối ưu.