NGHIÊN cứu CHẨN đoán và điều TRỊ DÍNH BUỒNG tử CUNG tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

PHÙNG THỊ QUỲNH MAI

NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
DÍNH BUỒNG TỬ CUNG TẠI BỆNH VIỆN
PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG

Chuyên ngành : Sản Phụ Khoa
Mã số
: 60720131

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Lê Hoài Chương

HÀ NỘI - 2019


LỜI CẢM ƠN

Sau thời gian hai năm học tập, nghiên cứu để hoàn thành chương trình
thạc sỹ tại Trường Đại học Y Hà Nội, bằng sự biết ơn và kính trọng,
em xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Ban Giám hiệu, Bộ môn
Phụ Sản, Phòng Đào tạo sau đại học thuộc Trường Đại học Y Hà
Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ em trong suốt quá
trình học tập, nghiên cứu và hoàn thiện đề tài này.

Đặc biệt, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới thầy PGS.TS. Lê Hoài Chương
đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ em trong quá trình thực hiện đề tài.
Em xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Ban lãnh đạo khoa phụ II và khoa
điều trị theo yêu cầu Bệnh viện phụ sản Trung Ương, các anh chị em cán bộ của
Khpa đã luôn giúp đỡ nhiệt tình và tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quá
trình học tập và thực hiện đề tài.
Xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè cùng đồng nghiệp đã luôn ủng
hộ và tạo điều kiện tốt nhất để em có thể tập trung nghiên cứu và hoàn thành
đề tài này.
Do về mặt kiến thức và thời gian còn hạn chế, luận văn còn nhiều khiếm
khuyết. Em mong được sự đóng góp ý kiến của các thầy, cô và mọi người để
luận văn hoàn thiện hơn.
Em xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, tháng 9 năm 2019
Học viên

Phùng Thị Quỳnh Mai


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Phùng Thị Quỳnh Mai, Học viên lớp cao học sản - Trường Đại
học Y Hà Nội, chuyên ngành Sản phụ khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Lê Hoài Chương.
2. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở
nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, tháng 9 năm 2019

Tác giả luận văn

Phùng Thị Quỳnh Mai


CHỮ VIẾT TẮT

BTC

: Buồng tử cong

CTC

: cổ tử cung

DTC

: Dính tử cung

PT

: Phẫu thuật

PTNS

: Phẫu thuật nội soi

SA

: Siêu âm

TC

: Tử cung

TW

: Trung ương

VTC

: Vòi tử cung

XQ

: X quang


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN.................................................................................3
1.1. Giải phẫu tử cung...................................................................................3
1.2. Kinh nguyệt và sự thay đổi niêm mạc tử cung qua các thời kỳ.............4
1.2.1. Trước tuổi dậy thì..............................................................................5
1.2.2. Giai đoạn hoạt động sinh sản............................................................5
1.2.3. Giai đoạn mãn kinh...........................................................................7
1.3. Dính buồng tử cung................................................................................7
1.2.1. Đại cương..........................................................................................7
1.2.2. Nguyên nhân dính buồng tử cung.....................................................8
1.2.3. Cơ chế bệnh sinh...............................................................................9

1.3. Các phương pháp thăm dò buồng tử cung............................................10
1.3.1. Đo buồng tử cung: phát hiện bất thường ở tử cung........................10
1.3.2. Siêu âm............................................................................................10
1.3.3. Chụp X quang buồng tử cung – vòi tử cung...................................11
1.3.4. Soi buồng tử cung...........................................................................13
1.3.5. Chẩn đoán dính buồng tử cung.......................................................14
1.3.6. Phân độ dính buồng tử cung...........................................................16
1.3.7. Điều trị............................................................................................19
1.3.8. Dự phòng.........................................................................................24
1.4. Một số nghiên cứu về chẩn đoán và xử trí dính buồng tử cung...........24
1.4.1. Nghiên cứu ngoài nước...................................................................24
1.4.2. Nghiên cứu trong nước...................................................................26
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................28
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................28
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................28
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................28
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................28
2.2.1. Thời gian nghiên cứu......................................................................28


2.2.2. Địa điểm..........................................................................................28
2.2.3. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................28
2.2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu.........................................................................29
2.2.5. Các biến số nghiên cứu...................................................................29
2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán...........................................................................31
2.3.1. Tiêu chuẩn lâm sàng........................................................................31
2.3.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán cận lâm sàng................................................32
2.3.3. Tiêu chẩn điều trị thành công .........................................................32
2.4. Xử lý số liệu.........................................................................................33
2.5. Sơ đồ nghiên cứu..................................................................................33

2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu........................................................33
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................34
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàngcủa bệnh nhân dính buồng tử cung...34
3.1.1. Lý do đến khám của đối tượng nghiên cưú.....................................34
3.1.2. Tuổi của đói tượng nghiên cứu.......................................................35
3.1.3. Tiền sử sản khoa của đối tượng nghiên cứu....................................36
3.1.4. Tiền sử nạo hút buồng tử cung liên quan đến thai nghén................37
3.1.5. Tiền sử phụ khoa của đối tượng nghiên cứu...................................38
3.1.6. Phương pháp điều trị sau can thiệp BTC........................................39
3.1.7. Triệu chứng lâm sàng của đối tượng nghiên cứu............................40
3.1.8. Mối liên quan giữa tuổi và triệu chứng cơ năng.............................41
3.1.9. Siêu âm niêm mạc tử cung..............................................................42
3.1.10. Hình ảnh chụp XQ tử cung – vòi tử cung.....................................42
3.1.11. Mức độ dính trên phim XQ tử cung – vòi tử cung...............Error!
Bookmark not defined.
3.2. Kết quả điều trị.....................................................................................43
3.2.1. Phương pháp điều trị.......................................................................43
3.2.2. Xử trí dính bằng phẫu thuật soi buồng............................................43
3.2.3. Triệu chứng lâm sàng sau điều trị của đối tượng nghiên cứu.........45
3.2.4. Tỷ lệ có thai sau điều trị..................................................................46
3.2.5. Hình ảnh siêu âm bơm nước buồng tử cung sau điều trị................46


3.2.6. Hình ảnh XQ tử cung- vòi tử cung sau điều trị...............................47
3.2.7. Hình ảnh siêu âm bơm nước và XQ tử cung – vòi tử cung sau
điều trị.............................................................................................47
3.2.8. Tai biến trong điều trị......................................................................48
Chương 4: BÀN LUẬN..................................................................................49
4.1. Bàn luận về tuổi khi đến khám.............................................................49
4.2. Bàn luận về tiền sử sản phụ khoa.........................................................50

4.3. Bàn luận về lý do đến khám và triệu chứng lâm sàng..........................55
4.4. Bàn về triệu chứng cận lâm sàng.........................................................57
4.5. Bàn về phương pháp điều trị................................................................60
4.6. Bàn luận về triệu chứng lâm sàng sau điều trị.....................................66
4.7. Bàn về cận lâm sàng sau điều trị..........................................................68
4.8. Bàn về tai biến trong điều trị................................................................70
KẾT LUẬN.....................................................................................................72
KHUYẾN NGHỊ.............................................................................................73
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1:
Bảng 3.2:
Bảng 3.3:
Bảng 3.4.
Bảng 3.5:
Bảng 3.6.
Bảng 3.7:
Bảng 3.8:
Bảng 3.9.
Bảng 3.10.
Bảng 3.11.
Bảng 3.12.
Bảng 3.13.
Bảng 3.14.

Lý do đến khám..........................................................................34
Tiền sử sản khoa..........................................................................36

Tiền sử hút BTC..........................................................................37
Tiền sử phụ khoa.........................................................................38
Cơ sở điều trị và phương pháp điều trị sau hút buồng tử cung...39
Triệu chứng cơ năng....................................................................40
Mối liên quan giữa tuổi và triệu chứng cơ năng.........................41
Độ dày niêm mạc tử cung............................................................42
Vị trí dính trên phim chụp XQ....................................................42
Mức độ dính trên phim XQ.........Error! Bookmark not defined.
Tỷ lệ điều trị dính bằng nong và phẫu thuật................................43
Xử trí dính buồng tử cung bằng soi buồng tử cung.....................44
Triệu chứng lâm sàng sau điều trị...............................................45
Mối liên quan giữa mức độ dính và tỉ lệ có thai bằng pp soi BTC
và nong BTC...............................................................................46
Bảng 3.15. Hình ảnh siêu âm bơm nước sau điều trị.....................................46
Bảng 3.16. Hình ảnh X quang tử cung vòi trứng sau điều trị........................47
Bảng 3.17. Hình ảnh giữa siêu âm bơm nước và XQ tử cung – vòi tử cung
sau điều trị...................................................................................47
Bảng 4.1. So sánh tuổi nghiên cứu với một số tác giả.................................49
Bảng 4.2. Tỷ lệ dính buồng tử cung khi soi buồng tử cung ở những bệnh
nhân vô sinh................................................................................63
Bảng 4.3: So sánh soi buồng tử cung và X quang tử cung – vòi tử cung....64


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Tuổi của đối tượng nghiên cứu.................................................35
Biểu đồ 3.2. Tai biến trong điều trị................................................................48

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1:

Cấu tạo trong của tử cung..............................................................3

Hình 1.2:

Sự biến đổi của niêm mạc tử cung trong chu kỳ kinh nguyệt.......6

Hình 1.3.

Cấu tao thành tử cung....................................................................9


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Dính buồng tử cung là một bệnh lý do nhiều nguyên nhân gây nên,
trong đó dính buồng tử cung thường gặp sau các thủ thuật can thiệp vào
buồng tử cung như hút thai, nạo sót rau, hút điều hòa kinh nguyệt… và nó
được coi như là một tai biến nặng nề bởi nó gây ra vô kinh, vô sinh… Theo
các tác giả nước ngoài tình trạng vô kinh, vô sinh chiếm khoảng 70% [1].
Dính tử cung (DTC) hình thành do hậu quả chấn thương trong lòng tử
cung. Mức độ hình thành và phát triển của sự bám dính trong buồng tử cung
là rất khác nhau. Ở thể nhẹ, trong buồng tử cung chỉ có một vài dải xơ mỏng,
nhưng với thể nặng, dính có thể dày đặc bám từ thành trước đến thành sau tử
cung. Điều đó gây cản trở kinh nguyệt hoặc cản trở sự mang thai.
Trong nhiều thập kỷ, việc chẩn đoán và điều trị dính buồng tử cung
thường dựa vào chụp X quang tử cung vòi tử cung hoặc thăm dò buồng tử
cung bằng thước đo qua đó nong tách dính [2], [3]. Asherman là người đầu
tiên phát minh ra phương pháp nong tách dính theo đường tự nhiên bằng nến
Hegar. Theo Nguyễn Duy Ánh (1993) những bệnh nhân dính hoàn toàn được

điều trị bằng nong tách dính khó khăn và thường phải nong 2 đến 3 lần chiếm
92,3%, bệnh nhân dính không hoàn toàn chỉ nong 1 lần [4]. Theo Phạm Thị
Mỹ Dung (2016) chỉ có 10,7% bệnh nhân dính BTC được điều trị bằng nong
BTC tách dính [5].
Đến những năm 70, kỹ thuật soi buồng tử cung được ưa chuộng hơn
bởi triển vọng thực hiện các thao tác trong buồng tử cung nhằm mục đích điều
trị bệnh. Điều đó đã mở ra một phương pháp mới để chẩn đoán và điều trị
dính buồng tử cung. Soi buồng tử cung là việc dùng một đèn soi đưa vào buồng
tử cung qua lỗ cổ tử cung rồi làm tách thành tử cung ra để quan sát trực tiếp toàn
bộ buồng tử cung [6]. Bệnh viện Phụ sản Trung ương thực hiện soi buồng tử


2

cung từ năm 1998 với máy soi của hãng Karl Storz. Đặng Thị Minh Nguyệt
(2006) có 19 trường hợp nội soi phát hiện dính BTC trong đó có 1 TH chụp
Xquang tử cung vòi trứng bình thường [7].
Nghiên cứu về tỷ lệ thành công của phẫu thuật soi BTC cắt dính điều trị
hội chứng Asherman trên 638 bệnh nhân và tỷ lệ tái phát của những phụ nữ
này, Hastede MM và cộng sự năm 2015 nhận thấy có 58,2% dính BTC sau
đình chỉ thai 3 tháng đầu, 38,1% do chảy máu sau đẻ; 95% gỡ dính thành
công qua soi BTC sau 1 - 3 lần và tỷ lệ tái phát là 27,3%.
Ở Việt Nam việc điều trị dính buồng tử cung đang tồn tại song song cả
2 phương pháp tách dính bằng nội soi và nong BTC.
Xuất phát từ cơ sở khoa học và thực tiễn nêu trên chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị dính buồng tử cung
tại Bệnh viện phụ sản Trung Ương “ với mục tiêu nghiên cứu là:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của dính buồng tử cung.
2. Nhận xét kết quả điều trị dính buồng tử cung bằng nong buồng tử
cung và phẫu thuật soi buồng tử cung.

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu tử cung
Tử cung (TC) là nơi nương náu của thai nhi, đồng thời là nơi xảy ra
kinh nguyệt hàng tháng.
Tử cung nằm trong chậu hông, phía sau bàng quang, trước trực tràng,
dưới các quai ruột non và đại tràng sigma, nối tiếp âm đạo [8], [9].
Lòng tử cung là một khoang dẹt theo chiều trước sau và thắt lại ở eo tử
cung chia thành hai buồng: buồng nhỏ ở phía dưới nằm trong cổ tử cung


3

(CTC) gọi là ống cổ tử cung và buồng to gọi là buồng tử cung (BTC). BTC có
hình tam giác mà ba cạnh lồi về phía trong. Hai thành trước và sau của buồng
tử cung áp sát vào nhau, chiều sâu trung bình từ lỗ CTC tới đáy BTC khoảng
7 cm [8].

Hình 1.1: Cấu tạo trong của tử cung


4

Tử cung được cấu tạo từ ngoài vào trong gồm 3 lớp: lớp thanh mạc, lớp
cơ và lớp niêm mạc. Lớp niêm mạc là lớp trong cùng, mỏng và dính vào lớp
cơ. Lớp này là lớp thượng bì, gồm những tế bào đơn, hình trục, có nhân trung
tâm và có mao cử động theo một chiều từ trên xuống dưới, lớp tế bào này còn
bị lõm xuống thành những tuyến hình ống. Dưới lớp thượng bì là một tổ chức
liên kết gọi là lớp đệm. Niêm mạc dày mỏng theo chu kì kinh nguyệt và khi

bong ra thì gây ra hiện tượng kinh nguyệt [10].
1.2. Kinh nguyệt và sự thay đổi niêm mạc tử cung qua các thời kỳ
Chức năng của bộ phận sinh dục nữ là sinh sản, đảm bảo sự thụ tinh, sự
làm tổ và sự phát triển của trứng trong tử cung. Toàn bộ những thay đổi của
bộ phân sinh dục đều chịu ảnh hưởng của trục dưới đồi – tuyến yên – buồng
trứng. Trục này hoạt động có chu kỳ, biểu hiện bằng kinh nguyệt xảy ra hàng
tháng. Đối chiếu với kinh nguyệt, cuộc đời của người phụ nữ về sinh dục
được sắp xếp theo các thời kỳ: trước dậy thì, dậy thì (khi hành kinh lần đầu
tiên), thời kỳ hoạt động sinh dục (thời kỳ hành kinh đều đặn) và thời kỳ mãn
kinh (thôi không hành kinh). Hoạt động của vùng dưới đồi kích thích hoạt
động của tuyến yên. Hoạt động của tuyến yên kích thích hoạt động của buồng
trứng. Ngược trở lại, hoạt động mạnh của buồng trứng sẽ ức chế hoạt động
của vùng dưới đồi theo cơ chế hồi tác (feed – back).
Chu kỳ kinh nguyệt của người phụ nữ có độ dài trung bình là 28 ngày,
dao động từ 22 đến 35 ngày. Kinh nguyệt là hiện tượng chảy máu có tính chất
chu kỳ hàng tháng tử buồng tử cung ra ngoài do bong niêm mạc tử cung dưới
ảnh hưởng của sự tụt đột ngột estrogen và progesterone trong cơ thể. Ngoài
ảnh hưởng bởi các thay đổi nội tiết sinh dục, kinh nguyệt còn phụ thuộc vào
tình trạng và sự trả lời của niêm mạc tử cung. Độ dày của niêm mạc tử cung


5

cũng thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt, theo các thời kỳ sinh dục của người
phụ nữ [10].
1.2.1. Trước tuổi dậy thì
Niêm mạc thân tử cung có cấu trúc đơn giản gồm biểu mô và lớp đệm.
Trong thời kì này, niêm mạc tử cung không có những biến đổi về cấu tạo
mang tính chất chu kì [11].
1.2.2. Giai đoạn hoạt động sinh sản

Vào tuổi dậy thì và từ tuổi dậy thì trở đi, niêm mạc tử cung thay đổi có
chu kỳ: dày lên, rụng đi và chảy máu, người phụ nữ hành kinh. Đứng về
phương diện phát triển và thay đổi của niêm mạc tử cung, có thể chia làm 4
giai đoạn dưới tác động của estrogen và progesteron:
- Giai đoạn tái tạo: Kéo dài 3 – 4 ngày. Niêm mạc tử cung vừa rụng vừa
tái tạo. Niêm mạc tử cung có 3 lớp: lớp đặc, lớp xốp và lớp đáy. Lớp đặc và
lớp xốp có các mạch máu xoắn nuôi dưỡng, thay đổi trong vòng kinh và rụng
đi khi hành kinh. Lớp đáy chỉ có mạch máu thẳng, không thay đổi và không
rụng, không tham gia vào quá trình hành kinh. Khi hành kinh xong, các lớp
đặc và lớp xốp đã rụng đi rồi, từ lớp đáy niêm mạc tử cung tái tạo trở lại.


6

Hình 1.2: Sự biến đổi của niêm mạc tử cung trong chu kỳ kinh nguyệt
- Giai đoạn phát triển: Giai đoạn này kéo dài từ khi tái tạo đến khi phóng
noãn, 8 – 10 ngày. Niêm mạc dày lên, tuyến hình trụ, lớp đệm phù. Trong giai
đoạn này, niêm mạc chịu tác động của estrogen. Từ ngày thứ 14 của chu kỳ,
niêm mạc tử cung dày tới 12 mm [11].
- Giai đoạn chế tiết: Từ khi phóng noãn đến khi hành kinh: 12 đến 14
ngày. Các tuyến hình răng cưa, niêm mạc dày, chế tiết glycogen và mucin.
Trong giai đoạn này, niêm mạc tử cung chịu tác dụng của estrogen và
progesterone [11].


7

- Giai đoạn hành kinh: Dài 3 – 4 ngày. Hiện tượng phù của niêm mạc tử
cung tụt xuống, các mạch máu co thắt lại, niêm mạc tử cung hoại tử, bong
ra, chảy máu. Niêm mạc tử cung không bong cùng một lúc, nơi nào bong

xong thì tái tạo ngay. Các mạch máu xoắn đứt ra, vỡ ra. Các mạch máu
thẳng ở lớp đáy vẫn còn nguyên [11].
1.2.3. Giai đoạn mãn kinh
Niêm mạc thân tử cung teo đi, mỏng, luôn dưới 4 mm [12]. Số lượng
các tuyến trong lớp đệm cũng giảm.
Nói tóm lại, kinh nguyệt chính là tấm gương phản ánh tình hình hoạt
động nội tiết của trục vùng dưới đồi – tuyến yên – buồng trứng và tình trạng
niêm mạc tử cung, đồng thời là thước đo quá trình diễn biến hoạt động sinh
sản của người phụ nữ.
1.3. Dính buồng tử cung
1.2.1. Đại cương
Dính buồng tử cung là tổn thương hết lớp niêm mạc làm buồng tử cung
bị dính vào nhau.
Năm 1894, Fritch công bố một bệnh nhân bị dính hoàn toàn buồng tử
cung do nạo buồng tử cung sau đẻ. Năm 1917 Halban mô tả một trường hợp
dính buồng tử cung bán phần có gây ứ máu kinh sảy ra sau nạo buồng tử cung
bằng thìa ở một bệnh nhân không liên quan tới quá trình thai nghén. Năm
1927 Bass và năm 1946 Stamer đã trình bày các công trình trên nhiều bệnh án
có phân tích hoàn cảnh xuất hiện bệnh, dấu hiệu lâm sàng và cách điều trị
bệnh. Năm 1949 Hald là người đầu tiên mô tả bệnh cảnh và nêu bật ý nghĩa
của chụp Xquang tử cung vòi trứng. Năm 1950 J.Asherman đã công bố một
số công trình, chỉ rõ điều kiện gây bênh, bệnh cảnh lâm sàng, hình ảnh chụp
Xquang tử cung vòi trứng và phương pháp điều trị dính buồng tử cung. Do


8

giá trị của công trình đã diên giải được những nét cơ bản về dính buồng tử
cung nên dính buồng tử cung còn gọi là hội chứng Asherman [1].
1.2.2. Nguyên nhân dính buồng tử cung

Dính BTC thường xảy ra sau một can thiệp vào buồng tử cung như nạo
hút thai hay nạo hút BTC do rong kinh, rong huyết; hoặc sau một phẫu thuật
trong buồng tử cung. Khoảng 90% trường hợp dính buồng tử cung nghiêm
trọng có liên quan đến nạo BTC sau sảy thai hoàn toàn hoặc sảy thai không
hoàn toàn, chảy máu sau đẻ, hay sót rau. Adoni (1982) nhận thấy tỷ lệ dính
BTC tăng lên ở nhóm bệnh nhân sẩy thai muộn (30,9%) so với nhóm sảy thai
sớm (dưới 12 tuần) (6,4%) [11]. Bergman thấy rằng có 3,7% dính BTC sau đẻ
có nạo BTC do sót rau [39]. Ericksen chỉ ra rằng nguy cơ hình thành bám
dính dường như cao hơn ở những bệnh nhân phải nạo BTC sau đẻ khoảng
thời gian từ 2 đến 4 tuần [14].
Nạo buồng tử cung nhiều lần sau khi sẩy thai làm tăng nguy cơ dính
phát triển trong BTC gấp 2,1 lần. Điều này được Hooker AB và cộng sự minh
họa bằng một phân tích tổng hợp 10 nghiên cứu ở những người phụ nữ đã trải
qua nạo buồng tử cung trong vòng 12 tháng sau khi sẩy thai [15].
Khâu mũi B - lynch để điều trị chảy máu sau đẻ cũng có thể là yếu tố
nguy cơ gây dính BTC. Các tác giả Pougade O., Rasheed SM., Rathat G.,
Ibrahim MI. và cộng sự trong các nghiên cứu gần đây cho thấy 19% đến 27%
phụ nữ chảy máu sau đẻ có khâu mũi B - lynch được chẩn đoán dính BTC
[16], [17].
Một số tác giả khác lại tìm thấy mối liên quan giữa dính BTC và việc
sử dụng dụng cụ tử cung [16], [15].
Tiền sử mổ đẻ cũng là một yếu tố liên quan đến dính BTC. Rochet và
cộng sự thấy rằng 2,8% bệnh nhân dính BTC có tiền sử mổ đẻ. Một nghiên


9

cứu của Polishuk cho thấy tần số dính BTC ở những phụ nữ mổ đẻ cũng
tương tự như trong điều kiện không mổ đẻ.
Các dải dính trong buồng tử cung cũng có thể phát triển như là kết quả

của chấn thương nội mạc tử cung từ các phẫu thuật bóc nhân xơ TC hay nạo
BTC không liên quan thai nghén. Mặc dù tỷ lệ khác nhau ở các nghiên cứu
khác nhau, một trong những biến chứng tiềm năng của soi BTC bóc nhân xơ
TC là dính buồng tử cung. Một số nghiên cứu cho thấy loại bỏ nhiều u xơ tử
cung một lúc ngay tại thời điểm soi BTC phẫu thuật có liên quan với sự gia
tăng nguy cơ dính buồng tử cung hơn so với loại bỏ một khối u xơ.
Trong thế giới đang phát triển, lao sinh dục cũng là nguyên nhân gây
dính buồng tử cung toàn bộ [18]. Những bệnh nhân này thường xuất hiện
triệu chứng vô kinh và thống kinh.
Theo Nguyễn Thị Hoài Đức trong vòng 2 năm 1973 - 1975 chỉ gặp 9
trường hợp dính buồng tử cung do nạo sẩy thai, nạo sau đẻ và mổ đẻ [17].
1.2.3. Cơ chế bệnh sinh

Hình 1.3. Cấu tao thành tử cung


10

Như chúng ta đã biết, cấu tạo thành tử cung bao gồm lớp thanh mạc,
lớp cơ tử cung và lớp niêm mạc tử cung. Nạo buồng tử cung có thể làm tổn
thương lớp đệm của niêm mạc tử cung đặc biệt làm mất lớp đệm của niêm
mạc tử cung, làm lộ ra lớp cơ TC, và dính vào thành tử cung đối diện. Lớp
đệm của niêm mạc tử cung trở nên nhạy cảm nhất, dễ tổn thương nhất đặc biệt
trong vòng 4 tuần sau khi chấm dứt thai nghén. Nếu tác động vào buồng tử
cung trong giai đoạn này, các mô hạt sẽ phát triển trên bề mặt tử cung và tạo
thành các dải xơ trong buồng tử cung. Những tổ chức dính này phát triển từ
mỏng đến dày, từ chỗ còn quan sát được niêm mạc tử cung đến chỗ ăn hoàn
toàn vào lớp đệm niêm mạc TC và lớp cơ TC. Những dải dính này phân chia
buồng tử cung thành nhiều khoang hoặc làm dính toàn bộ BTC. Thêm vào đó,
tổ chức dính và sẹo xơ có thể phá hủy cả các mạch máu trên bề mặt niêm mạc

tử cung. Những thay đổi này dẫn đến các triệu chứng như rối loạn kinh
nguyệt, vô kinh, vô sinh và sảy thai [19].
Klesn và Garcia thấy rằng khi phá thai sự làm ngừng đột ngột tuần
hoàn tử cung - rau đang phát triển cũng có thể gây tắc nghẽn một phần những
mạch máu tử cung làm tổn thương hủy hoại lớp nội mạc tử cung tạo điều kiện
cho dính buồng tử cung. Dính nhiều hay ít tùy thuộc vào mức độ tổn thương
và phản ứng của cơ thể.
1.3. Các phương pháp thăm dò buồng tử cung
1.3.1. Đo buồng tử cung: phát hiện bất thường ở tử cung (tử cung to, nhỏ, dị
dạng, dính cổ tử cung, dính buồng tử cung…) [6], [20].
1.3.2. Siêu âm
Siêu âm là một phương pháp đơn giản, rẻ tiền, thuận tiện trong thực hành
sản phụ khoa, có thể làm đi làm lại nhiều lần.
Siêu âm qua đường bụng: cần có bàng quang đầy tới đáy tử cung để tạo cửa
sổ âm và đẩy các quai ruột ra xa khỏi vị trí tử cung và hai phần phụ [21].


11

Siêu âm qua đường âm đạo được thực hiện trong những trường hợp:
người bệnh không thể nhịn tiểu được, thành bụng quá dày, khó khảo sát vì tử
cung gập sau, những khối u nằm sâu phía sau khung chậu, khi muốn đánh giá
chi tiết các phần cần khảo sát.
Siêu âm đường âm đạo rất có giá trị trong đánh giá thành tử cung và
niêm mạc tử cung. Nó cung cấp những hình ảnh rất giá trị cũng như kích
thước niêm mạc tử cung.. Siêu âm không có giá trị khi thấy niêm mạc tử cung
dày ở người bệnh tiền mãn kinh có ra máu bất thường. Siêu âm cũng rất có ý
nghĩa trong việc nhận định các cấu trúc tử cung bất thường như polyp, u xơ,
dị dạng tử cung, dị vật buồng tử cung. Siêu âm bơm nước buồng tử cung có ý
nghĩa để xác định vị trí, kích thước và chân polyp hay u xơ tử cung dưới niêm

mạc, cung cấp những thông tin quan trọng trước phẫu thuật [21].
Siêu âm bơm nước buồng tử cung: Được thực hiện bằng cách bơm
dung dịch nước muối sinh lý vào buồng tử cung. Nước muối sinh lý là môi
trường đồng nhất không cản âm do vậy trên siêu âm cho phép quan sát thấy
các tổn thương của buồng tử cung. Trong trường hợp dính buồng tử cung có
thể quan sát buồng tử cung không giãn ra hoàn toàn, hai thành tử cung không
tách xa nhau. Siêu âm bơm nước vào buồng tử cung có thể phát hiện số
lượng, kích thước, vị trí polyp trong buồng tử cung.
1.3.3. Chụp X quang buồng tử cung – vòi tử cung
Kỹ thuật chụp X quang buồng tử cung – vòi tử cung là một kỹ thuật chụp
X quang có chuẩn bị đánh giá hình thái của buồng tử cung và sự thông của
các vòi tử cung bằng cách bơm thuốc cản quang có iod vào trong buồng tử
cung và vòi tử cung [15].
1.3.3.1. Chỉ định
- Được thực hiện như một xét nghiệm thăm dò trong vô sinh: X quang
buồng tử cung – vòi tử cung cho phép phát hiện tắc ống dẫn trứng, giãn vòi


12

trứng, dính quanh loa vòi cũng như dính BTC, tổn thương bên trong BTC,
vách ngăn BTC {Citation}.
- Nghi ngờ bất thường BTC bẩm sinh như tử cung đôi, tử cung hai
buồng, tử cung một sừng. Chẩn đoán kết hợp với siêu âm hoặc chụp cộng
hưởng từ [25].
- Chuẩn bị trước khi soi BTC can thiệp: bóc nhân xơ tử cung, cắt dính
BTC, cắt vách ngăn TC, để xác định vị trí và kích thước tổn thương [26].
- Kiểm tra sau phẫu thuật thắt hoặc nối vòi tử cung [27].
1.3.3.2. Chống chỉ định [25]
Chống chỉ định chủ yếu của thăm dò này là có thai hoặc nghi ngờ có

thai, có kinh, nhiễm trùng tiểu khung (ngay cả khi bệnh nhân đang được điều
trị kháng sinh) và tiền sử dị ứng thuốc cản quang.
Năm 1929, Claude Beclere đã có những công trình nghiên cứu có giá trị
trong kỹ thuật chụp X Quang tử cung vòi tử cung với thuốc cản quang
Lipiodol cho hình ảnh buồng tử cung và vòi tử cung khá rõ nét. Kỹ thuật này
có thể đánh giá được hình thái buồng tử cung, các tổn thương buồng tử cung
và sự thông thương hay tắc nghẽn vòi tử cung. Người ta cũng nhận thấy có tỉ
lệ đáng kể bệnh nhân có thai sau chụp tử cung vòi tử cung bằng thuốc tan
trong dầu [28]. Tuy vậy, thuốc cản quang tan trong dầu Lipiodol có độ nhớt
cao nên đôi khi không thể bơm vào đến các vòi tử cung mà trước đó việc bơm
hơi vẫn thông suốt và khó thực hiện kỹ thuật bơm thuốc vào tử cung và vòi tử
cung [28]. Thêm vào đó, thuốc cản quang tan trong dầu có thể gây biến chứng
tắc mạch nếu thuốc ngấm vào mạch máu.
Bệnh viện Phụ sản TW đã áp dụng kỹ thuật này từ những năm 1959 đến
1966 [28]. Đến nay, thuốc cản quang tan trong dầu được thay thế bằng thuốc
cản quang tan trong nước Telebrix [29], [30].


13

Trong kỹ thuật chụp X quang buồng tử cung - vòi tử cung, thuốc cản
quang Telebrix được đưa vào buồng tử cung, vòi tử cung, sau đó thuốc
được lưu thông vào trong ổ bụng và ngấm vào máu rồi được thải theo
đường tiết niệu [29], [30].
1.3.4. Soi buồng tử cung
1.3.4.1. Lịch sử soi buồng tử cung
Mỏ vịt là dụng cụ cổ nhất được sử dụng trong kỹ thuật nội soi sản khoa,
nó được biết đến từ thời cổ Hy Lạp và được sử dụng nhiều hơn dưới thời
trung cổ và những thế kỷ sau đó. Sau năm 1805, Bozzini đã thiết kế một dụng
cụ dùng để khảo sát các hoạt động trong tự nhiên, đó là một cái ống khoét

rỗng được chiếu sang từ bên ngoài bằng cách dùng ánh sang phản xạ từ một
cây nến [31]. Năm 1853, Désormaur đã dùng thuật ngữ “ống nội soi” để đặt
tên cho dụng cụ đầu tiên được dùng trong lĩnh vực y khoa [31]. Năm 1879,
trong lĩnh vực điều trị tiết niệu, Nitze đã đặt cơ sở cho ngành nội soi hiện đại.
Dụng cụ nội soi của ông được khép kín bằng một hệ thống thấu kính và
nguồn sang được đặt vào một cực của ống nội soi và được dẫn vào qua một
ống đựng nước. Năm 1898, Clado mới áp dụng kỹ thuật dùng điện để chiếu
sang vào dụng cụ của mình và công bố kỹ thuật điều trị quan trọng bằng nội
soi buồng tử cung [31].
Năm 1907, Charles David đã áp dụng nguyên tắc Nitze vào nội soi
buồng tử cung, đóng chặt đầu bên kia của ống soi để ngăn máu chảy vào, giúp
quan sát rõ ràng. Năm 1925, Rubin đã sử dụng không khí, sau đó là khí
carbonic để tách thành tử cung ra trong khi soi BTC, tuy nhiên kỹ thuật của
ông sau đó không được tiếp tục. Năm 1928, Gauss đã mở đầu một loạt các
trường hợp nội soi BTC dùng nước để làm căng BTC. Năm 1962, Silander đã
cố gắng làm giãn BTC bằng cách đưa bóng trong suốt vào nhưng không có
kết quả [31].
Nhờ những cải tiến về dụng cụ quang học và chiếu sáng cũng như các
chất trung gian làm căng BTC, kỹ thuật này đã có nhiều tiến bộ rõ rệt.


14

1.3.4.2. Chỉ định và chống chỉ định soi BTC
* Chỉ định [5] [32]
- Tìm hiểu nguyên nhân chảy máu bất thường ở BTC
- Chẩn đoán dị dạng TC, chẩn đoán và điều trị cắt vách ngăn TC, cắt
dính BTC ở những phụ nữ vô sinh
- Nghi ngờ u xơ dưới niêm mạc tử cung, polyp BTC
- Chẩn đoán nguyên nhân sẩy thai liên tiếp

- Khi làm thụ tinh ống nghiệm thất bại nhiều lần
* Chống chỉ định [5], [31].
- Có thai
- Viêm âm đạo, CTC
- Toan chuyển hóa
- Bệnh tim phổi
- Chảy máu nặng ở tử cung
- Bệnh ác tính CTC đang tiến triển
- TC to khi đo BTC > 10cm
1.3.5. Chẩn đoán dính buồng tử cung
1.3.5.1. Chẩn đoán lâm sàng
Dính buồng tử cung chẩn đoán dựa vào tiền sử bệnh nhân, các triệu
chứng lâm sàng, cận lâm sàng như chụp X quang tử cung - vòi tử cung và đặc
biệt qua soi buồng tử cung.
Cần hỏi bệnh nhân về tiền sử tác động vào tử cung, đặc biệt là liên
quan đến nạo thai, và các bệnh nhiễm trùng vùng chậu (viêm nội mạc tử cung,
viêm vùng chậu, hoặc lao sinh dục).
Lâm sàng dính buồng tử cung thường nghèo nàn hoặc thậm chí không
có triệu chứng. Các triệu chứng thường làm bệnh nhân đi khám là vô sinh
hoặc thay đổi chu kỳ kinh nguyệt như kinh ít, vô kinh. Thống kinh hay sảy
thai liên tiếp cũng là dấu hiệu có thể gặp trong dính BTC.


15

Một nghiên cứu của Deans R. trên 2900 bệnh nhân có dính BTC cho
thấy rối loạn kinh nguyệt và vô sinh là hai dấu hiệu phổ biến với tỉ lệ tương
ứng là 68% và 43% [20]. Rối loan kinh nguyệt là triệu chứng phổ biến của
dính BTC. Vô kinh thứ phát hay gặp hơn vô kinh nguyên phát vì nội mạc tử
cung hiếm khi tổn thương trước khi có kinh nguyệt. Kinh ít được xác định là

số lượng ít (< 5 ml) hoặc thời gian ít (< 5 ngày) [22]. Tuy nhiên, khối lượng
xuất huyết tử cung là khó đo lường và chỉ được dựa trên chủ quan của bệnh
nhân là giảm đáng kể về số băng vệ sinh hoặc tấm lót. Cũng theo Dean R.,
trong dính buồng tử cung, tỷ lệ kinh nguyệt bình thường là 5%; tỷ lệ vô kinh
là 37%; kinh ít chiếm 31%; và rong kinh 1%. Theo một số nghiên cứu của
Toaff và Taylor, mức độ dính BTC không có tương quan với triệu chứng kinh
nguyệt và có đến 40% số bệnh nhân không có triệu chứng [23], [24].
Khám thực thể thường không phát hiện được dính buồng tử cung.
Trong một số trường hợp, khi dùng một dụng cụ đi qua CTC để thăm dò BTC
(ví dụ thước đo BTC) có thể phát hiện tắc nghẽn ở lỗ trong CTC hoặc đoạn
dưới TC. Tuy nhiên tình trạng đó có thể chỉ là do chít hẹp lỗ trong hoặc lỗ
ngoài CTC. Cần thăm dò bằng thước đo BTC nhẹ nhàng tránh tạo nên trạng
thái co thắt CTC hoặc thậm chí thủng tử cung.
1.3.5.2. Chẩn đoán cận lâm sàng
Theo Musset nhận định có hai xét nghiệm cận lâm sàng có tính chẩn
đoán cao là thăm dò buồng tử cung bằng thước đo và chụp buồng tử cung vòi
trứng. Đo buồng tử cung phát hiện bất thường ở tử cung (tử cung to, nhỏ, dị
dạng, dính cổ tử cung, dính buồng tử cung…) [6], [22]. Khi thăm dò bằng
thước đo sẽ vấp nếu có dính. Chụp buồng tử cung được cho là xét nghiệm có
tính quyết định chẩn đoán, cho phép khẳng định và định khu dính. Thăm dò
và chụp buồng tử cung còn có thể giúp tách dính được một phần nào đó.


16

c im chung ca dớnh BTC trờn phim X quang l dù dính ở vị
trí nào, lan rộng đến đâu và có nguồn gốc từ đâu, buồng
tử cung và ống eo - cổ tử cung đều bị mỏng đi và xuất
hiện các hốc khuyết có hình dạng khác nhau. Dính tử cung
số lợng nhiều làm thay đổi đáng kể hình dạng tử cung, tạo

ra những hình khuyết có đờng viền sùi. Tất cả các hình ảnh
trên đều không thay đổi trên tất cả các phim chp [12].
Siờu õm bm nc bung t cung c thc hin bng cỏch bm dung
dch nc mui sinh lý vo bung t cung. Nc mui l mt mụi trng
ng nht khụng cn õm do vy trờn siờu õm cho phộp quan sỏt thy cỏc tn
thng ca bung t cung. Trong trng hp dớnh bung t cung cú th quan
sỏt thy bung t cung khụng gión ra hon ton, hai thnh t cung khụng tỏch
xa nhau.
Hin nay, vi s ra i v phỏt trin ca k thut soi bung t cung thỡ
nú tr thnh mt phng phỏp c u tiờn la chn chn oỏn xỏc nh
v iu tr dớnh bung t cung. Khi soi BTC s thy dớnh xut hin nhu mt
cỏi ct cú dy ớt nhiu ni hai mt BTC.
1.3.6. Phõn dớnh bung t cung
Vic phõn loi gii phu bnh lý giỳp ta bit c mc dớnh, v trớ
dớnh; nhng nh hng chc nng ca tng loi thng tn dớnh, cỏch iu tr
v kh nng iu tr. Da trờn phim chp X quang t cung - vũi t cung, cú
nhiu cỏch phõn loi c a ra.
Toaff v Krochik chia ra bn mc da trờn rng ca vựng dớnh;
T 1 l dớnh ớt trong bung t cung ti 4 l dớnh ton b bung t
cung [25].