NGHIÊN cứu GEN MTHFR ở NHỮNG THAI PHỤ có TIỀN sử sẩy THAI LIÊN TIẾP tại BỆNH VIỆN PHỤ sản hà nội năm 2019

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

NGUYỄN THỊ HẰNG

NGHIÊN CỨU GEN MTHFR Ở NHỮNG THAI PHỤ
CÓ TIỀN SỬ SẨY THAI LIÊN TIẾP
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2019

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

NGUYỄN THỊ HẰNG

NGHIÊN CỨU GEN MTHFR Ở NHỮNG THAI PHỤ
CÓ TIỀN SỬ SẨY THAI LIÊN TIẾP
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2019
Chuyên ngành

Mã số

: Sản phụ khoa
: 60720131

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học
TS. LÊ THỊ ANH ĐÀO

HÀ NỘI - 2019


3

LỜI CẢM ƠN
Sau thời gian học tập và nghiên cứu tại trường Đại học Y Hà Nội, bằng
sự biết ơn và kính trọng, em xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Ban Giám
hiệu, Bộ môn Phụ sản, Phòng Đào tạo sau Đại học thuộc trường Đại học Y
Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ em trong suốt quá trình học
tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Đặc biệt, em xin gửi lời cảm ơn trân trọng nhất đến Tiến sỹ Lê Thị Anh
Đào, đã trực tiếp hướng dẫn em, luôn quan tâm, giúp đỡ, luôn khích lệ em
vượt qua từng trở ngại, khó khăn trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn
thành luận văn này.
Em xin trân trọng cảm ơn các thầy cô trong Hội đồng khoa học, các
thầy cô phản biện đã dành thời gian, kiến thức và kinh nghiệm giúp em hoàn
thiện được nghiên cứu của mình tốt hơn và có ý nghĩa hơn.
Em xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Hà Nội,
Ban Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Trung tâm chẩn đoán trước

sinh Bệnh viện Phụ sản Hà Nội và nhóm nghiên cứu đã tạo điều kiện cho em
tiến hành nghiên cứu đạt hiệu quả cao nhất.
Và cuối cùng, em xin bày tỏ tình cảm và sự biết ơn sâu sắc nhất với bố
mẹ, gia đình, họ hàng, những bạn bè thân thiết đã luôn yêu thương, ủng hộ em
trong cuộc sống.
Em xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày 09 tháng 9 năm 2019


4

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Thị Hằng, bác sỹ nội trú khoá 42, chuyên ngành Sản phụ
khoa trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của Tiến sỹ Lê Thị Anh Đào.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 09 tháng 9 năm 2019
Người viết cam đoan

Nguyễn Thị Hằng


5

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
APS

: Antiphospholipid syndrome
Hội chứng kháng phospholipid

aCL

: anticardiolipin antibody
Kháng thể kháng cardiolipin

BN

: Bệnh nhân

cs

: Cộng sự

DNA

: Deoxyribonucleic acid

Hcy

: Homocysteine

LA

: Lupus anticoagulant

Met

: Methionine

MTHFR

: Methylenetetrahydrofolate reductase

OR

: Odds ratio

STLT

: Sẩy thai liên tiếp

STLT KRNN : Sẩy thai liên tiếp không rõ nguyên nhân
WHO

: World Health Organization
Tổ chức Y tế thế giới

95% CI

: 95% Confidence Interval
Khoảng tin cậy 95%

6

MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
LỜI CAM ĐOAN
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH


7

DANH MỤC BẢNG


8

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


9

DANH MỤC HÌNH


10

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sẩy thai liên tiếp là một bệnh lý khá thường gặp, chiếm tỷ lệ 1-5% trong
các quần thể thai nghén chung [1] [2]. Đây là một bệnh lý sản khoa phức tạp, có

nhiều thách thức trong chẩn đoán nguyên nhân và điều trị, là một gánh nặng tâm
lý đối với những cặp vợ chồng không may mắn mắc phải căn bệnh này.
Nguyên nhân sẩy thai liên tiếp rất đa dạng. Việc tìm ra nguyên nhân sẩy
thai liên tiếp luôn là mong muốn tha thiết của người bệnh và là một thách thức
lớn đối với các bác sỹ sản khoa. Mặc dù khoa học đã rất phát triển nhưng tỷ lệ
phát hiện ra nguyên nhân sẩy thai liên tiếp trên thế giới đến nay vẫn không
cao, chỉ khoảng 50% [3]. Tỷ lệ sẩy thai liên tiếp không rõ nguyên nhân ở Việt
Nam theo một nghiên cứu năm 2015 lên tới 66% [4]. Cơ chế bệnh sinh của
bệnh vẫn chưa được biết rõ. Sẩy thai liên tiếp được cho là một bệnh phức tạp
đa yếu tố với sự tham gia của các yếu tố di truyền, miễn dịch, môi trường, nội
tiết và các yếu tố khác.
Một nguyên nhân gây sẩy thai liên tiếp đang được quan tâm rất nhiều là
các rối loạn về quá trình đông máu, cụ thể hơn là tình trạng tăng đông bất
thường. Nhiều bất thường gen đã được chứng minh là yếu tố nguy cơ của tình
trạng tăng đông, trong đó có nguyên nhân là các đa hình đơn gen MTHFR.
Các đa hình đơn gen MTHFR làm giảm sự hoạt động của gen MTHFR, dẫn
đến hoạt động của enzyme MTHFR trong máu suy giảm hoặc mất hoàn toàn.
Khi enzyme MTHFR hoạt động kém hiệu quả sẽ làm giảm quá trình chuyển
hóa từ homocysteine thành methionine, dẫn đến hậu quả là sự tăng nồng độ
homocysteine trong máu [5]. Nồng độ homocysteine trong máu cao sẽ kích
thích và đẩy nhanh quá trình hình thành các cục máu đông trong lòng mạch,
đặc biệt là trong các mạch máu của bánh rau, dẫn đến tắc các mạch máu này,
làm giảm sự cung cấp oxy và các chất dinh dưỡng cho thai nhi, từ đó dẫn đến


11

sẩy thai, thai chết lưu. Trong số các đa hình đơn gen MTHFR gây sẩy thai liên
tiếp thì đa hình đơn gen MTHFR C677T là thường gặp nhất và đã được
nghiên cứu rõ ràng nhất.

Trong vài năm trở lại đây, một số nghiên cứu của các tác giả tại Việt Nam
đã ghi nhận sự tồn tại của các đa hình đơn gen MTHFR C677T tại các quần thể
người Việt Nam mắc một số bệnh lý như đái tháo đường type 2 [6], tự kỷ ở trẻ
[7], hay tình trạng tiền sản giật [8]. Tuy nhiên đến thời điểm hiện tại chưa có
một nghiên cứu nào tại Việt Nam công bố kết quả đề cập đến vai trò của đa
hình đơn gen MTHFR trên quần thể thai phụ có tiền sử sẩy thai liên tiếp.
Việc tìm ra vai trò của đa hình đơn gen này ở các thai phụ có tiền sử sẩy
thai liên tiếp ở nước ta sẽ mở ra một hướng nghiên cứu mới, một hướng điều
trị mới cho những thai phụ sẩy thai liên tiếp mà từ trước đến nay vẫn được
cho thuộc nhóm sẩy thai liên tiếp không rõ nguyên nhân, từ đó có thể giúp cải
thiện kết quả của thai kỳ theo hướng tích cực hơn. Chính vì vậy, chúng tôi
tiến hành đề tài: “Nghiên cứu gen MTHFR ở những thai phụ có tiền sử sẩy
thai liên tiếp tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2019” với hai mục tiêu:
Mục tiêu 1. Xác định tỷ lệ hình thái gen MTHFR C677T tại quần thể thai
phụ có tiền sử sẩy thai liên tiếp.
Mục tiêu 2. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của thai phụ có
tiền sử sẩy thai liên tiếp mang gen MTHFR C677T.


12

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 . Sẩy thai liên tiếp
1.1.1. Định nghĩa
Sẩy thai là tình trạng thai bị tống xuất ra khỏi buồng tử cung, chấm dứt
thai kỳ trước tuổi thai có thể sống được một cách độc lập bên ngoài tử cung
(ngay cả khi có sự can thiệp của y tế). Theo Chuẩn quốc gia năm 2015 của Bộ
Y tế: Sẩy thai khi thai bị tống xuất khỏi buồng tử cung trước tuần thứ 22 của

thai kỳ hoặc trọng lượng nhỏ hơn 500 gram [9].
Sẩy thai gồm: sẩy thai tự nhiên và sẩy thai liên tiếp (STLT).
Theo WHO, sẩy thai liên tiếp là khi sẩy thai tự nhiên từ 3 lần liên tiếp trở
lên, loại trừ những trường hợp chửa ngoài tử cung, chửa trứng, sẩy thai sinh
hóa và các thai sẩy này phải dưới 20 tuần [10]. Tuy nhiên theo khuyến cáo của
Hiệp hội Sinh sản Hoa Kỳ (2012), thì việc chẩn đoán sẩy thai liên tiếp nên
được đặt ra khi bệnh nhân sẩy thai từ 2 lần liên tiếp trở lên do nhiều nghiên cứu
đã chỉ ra rằng nguy cơ sẩy thai lần tiếp theo của người sẩy thai liên tiếp 2 lần và
3 lần là ngang nhau [11].
1.1.2. Tỷ lệ
Trong tất cả các trường hợp thụ thai, có 50-75% sẩy thai một cách tự
nhiên. Hầu hết các trường hợp đều không thể nhận ra vì quá trình này xảy ra
trước hoặc vào thời gian diễn ra kỳ kinh nguyệt tiếp theo như dự kiến [12].
Trong số những trường hợp nhận biết được mình có thai, tỷ lệ sẩy thai
chiếm khoảng 12-15% và một nửa trong số này xảy ra trước khi thai 8 tuần
tuổi [12]. Hơn 80% trường hợp sẩy thai xảy ra trong 3 tháng đầu và khoảng
20% xảy ra trong 3 tháng giữa của thai kỳ [13].


13

Sẩy thai liên tiếp gặp với tỷ lệ khoảng 1-5% ở quần thể phụ nữ trong độ
tuổi sinh sản [1] [2]. Theo Hiệp hội Sinh sản Hoa Kỳ (2012), có khoảng 5%
số phụ nữ sẩy thai 2 lần liên tiếp, và khoảng 1% số phụ nữ sẩy thai từ 3 lần
liên tiếp trở lên [11].
1.1.3. Nguyên nhân sẩy thai liên tiếp
Có tới 50-60% các trường hợp sẩy thai liên tiếp không xác định được nguyên
nhân sau khi làm tất cả các xét nghiệm thăm dò hiện có [1] [2]. Ở những trường
hợp tìm thấy nguyên nhân, các nhóm nguyên nhân chính bao gồm [11]:

Hình 1.1. Tỷ lệ các nguyên nhân gây sẩy thai liên tiếp [14]
- Bất thường nhiễm sắc thể:
Khoảng 3-5% các cặp vợ chồng sẩy thai liên tiếp có bất thường về nhiễm
sắc thể. Trong đó dạng đột biến chuyển đoạn cân bằng là thường gặp nhất
(85%) [15]. Bất thường nhiễm sắc thể xảy ra trong quá trình thụ thai có tỷ lệ
cao hơn những bất thường nhiễm sắc thể di truyền từ bố mẹ. Nguy cơ bất
thường nhiễm sắc thể xảy ra trong quá trình thụ thai tăng lên ở những phụ nữ
trên 35 tuổi [16]. Xét nghiệm nhiễm sắc đồ của các cặp vợ chồng có tiền sử
sẩy thai liên tiếp là một phần trong việc tìm nguyên nhân sẩy thai liên tiếp.
Ngoài ra có thể tiến hành làm nhiễm sắc đồ của thai/tổ chức thai sẩy nếu có.
- Bất thường tử cung:
Các bất thường ở tử cung gây ra khoảng 10-25% các trường hợp sẩy thai
liên tiếp [15] và thường gây sẩy thai vào những tháng giữa của thai kỳ. Tỷ lệ
bất thường tử cung là 4,3% (khoảng từ 2,7% đến 16,7%) ở những phụ nữ có
tiền sử sẩy thai, và tỷ lệ này ở những phụ nữ sẩy thai liên tiếp là 12,6%
(khoảng từ 1,8% đến 37,6%) [17]. Các dạng bất thường tử cung thường gặp


14

nhất là tử cung có vách ngăn, tử cung đôi, tử cung hai sừng [17]. Ngoài ra, u
xơ tử cung, polyp buồng tử cung, hội chứng Asherman (dính buồng tử cung)
hay hở eo tử cung đều là nguyên nhân gây sẩy thai liên tiếp [11]. Các bất
thường tử cung này có thể được phát hiện dựa vào các thăm dò như chụp tử
cung vòi trứng, siêu âm qua đầu dò âm đạo, siêu âm bơm nước buồng tử
cung, soi buồng tử cung, chụp cộng hưởng từ. Soi buồng tử cung là tiêu chuẩn
vàng để chẩn đoán các bất thường ở bên trong tử cung, đồng thời có thể can
thiệp phẫu thuật khi cần thiết [15]. Trong khi có thai, siêu âm là thăm dò
chính để xác định các bất thường của tử cung.
- Rối loạn miễn dịch:

Nhiều bệnh lý của hệ miễn dịch cũng là những nguyên nhân gây sẩy thai
liên tiếp. Trong đó hội chứng kháng phospholipid (Antiphospholipid
syndrome - APS) đóng vai trò quan trọng nhất. APS gây ra khoảng 15-25%
các trường hợp sẩy thai liên tiếp [15]. Hai loại kháng thể hay được sử dụng
nhất trên lâm sàng để chẩn đoán APS là kháng thể kháng cardiolipin
(anticardiolipin antibody - aCL) IgM/ IgG và kháng thể lupus anticoagulant
(LA). Cả 2 loại kháng thể này cần được đánh giá ít nhất 2 lần cách nhau 6-8
tuần. Tỷ lệ dương tính của kháng thể aCL ở mức độ trung bình và cao trong
một nghiên cứu tiến cứu của nhóm tác giả Cung Thị Thu Thủy, Lê Thị Anh
Đào và Trần Thị Thu Hạnh trên 303 bệnh nhân sẩy thai liên tiếp tại bệnh viện
Phụ Sản Trung ương năm 2012 là 15% [18]. Một số kháng thể khác có thể
gặp: kháng thể kháng phospholipid (aPLs), kháng thể kháng β2 Glycoprotein
I (anti-β2GPI), kháng thể phosphatidylserin (PS) [11].
- Rối loạn nội tiết:
Các rối loạn nội tiết của buồng trứng hoặc của toàn bộ hệ thống nội tiết
có thể là nguyên nhân dẫn đến sẩy thai liên tiếp, tỷ lệ này có thể lên tới 1720% [14]. Một số rối loạn nội tiết thường gặp là:


15

• Đái tháo đường: đái tháo đường dẫn đến bệnh lý mạch máu và các rối loạn
miễn dịch sẽ dẫn tới sẩy thai. Những trường hợp kiểm soát đường huyết
không tốt sẽ gia tăng nguy cơ sẩy thai. Xét nghiệm đường huyết nên làm khi
bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng của đái tháo đường [15].
• Suy hoàng thể: Progesterone là cần thiết cho sự làm tổ thành công của trứng
đã thụ tinh và duy trì thai kỳ. Ở những phụ nữ sẩy thai liên tiếp, tỷ lệ suy
hoàng thể lên tới 40%, nhưng khi được điều trị thì có tới 81% số phụ nữ này
có khả năng kết thúc thai kỳ thành công [19].
• Hội chứng buồng trứng đa nang: đây vừa là nguyên nhân gây vô sinh vừa làm
tăng nguy cơ sẩy thai. Những bệnh nhân này vừa có nồng độ LH cao, vừa có

nồng độ glucose máu cao tương tự những bệnh nhân đái tháo đường type 2, vì
thế khi có thai thì nguy cơ sẩy thai cao hơn người bình thường [20].
• Prolactin máu cao: Có khoảng 18,2% số phụ nữ sẩy thai liên tiếp có nồng độ
plolactin trong máu cao. Prolactin cao sẽ làm rối loạn hoạt động của hệ thống
hạ đồi - tuyến yên - buồng trứng, khiến cho noãn bào không đủ sự phát triển
và trưởng thành, gia tăng nguy cơ sẩy thai [21].
• Rối loạn chức năng tuyến giáp: Tỷ lệ sẩy thai ở nhóm phụ nữ có nồng độ TSH
cao trên 2,5 mIU/l cao hơn nhóm phụ nữ có nồng độ TSH dưới 2,5 mIU/l. Sự
hiện diện của kháng thể kháng giáp trạng trong máu làm tăng nguy cơ sẩy thai
lên 3,9 lần, tăng nguy cơ sinh non lên 2,07 lần [22].
- Bệnh lý rối loạn đông máu:
Các bệnh lý rối loạn đông máu gây ra tình trạng tăng đông máu bất
thường, dẫn tới hình thành các cục huyết khối trong lòng mạch mà chủ yếu
xảy ra tại tuần hoàn tử cung rau, từ đó ảnh hưởng đến quá trình mang thai,
làm thai chết và gây ra sẩy thai [10]. Huyết khối hình thành tại các mạch máu
bánh rau từ sớm, gây sẩy thai chủ yếu trong 3 tháng đầu của thai kỳ, tuy nhiên
có thể diễn ra ở 3 tháng giữa và gây sẩy thai, đẻ non, thai chết lưu ở 3 tháng
cuối. Huyết khối có thể gây tắc toàn bộ hoặc một phần của bánh rau và có thể
xuất hiện ở cả động mạch và/hoặc tĩnh mạch dẫn đến ngăn cản việc cung cấp


16

chất dinh dưỡng từ mẹ sang thai nhi, và từ đó ảnh hưởng đến khả năng sống
của thai nhi [23]. Các bệnh lý rối loạn đông máu thường gặp nhất là đột biến
gen trội yếu tố V Leiden, đột biến gen prothrombin F II G20210A và đa hình
đơn gen MTHFR C677T, đa hình đơn gen MTHFR A1298C, đa hình đơn gen
PAI I [24]. Ngoài ra, có thể gặp rối loạn đông máu do thiếu protein C, protein
S, thiếu Antithrombin III. Đa số các rối loạn này thường gặp hơn ở châu Âu, ở
châu Á, đa hình đơn gen MTHFR C677T là thường gặp hơn cả.

- Nhiễm trùng:
Một số bệnh nhiễm trùng như: Listeria monocytogenes, Toxoplasma
gonddi, Rubella, Herpes Simplex virus (HPV), Cytomegalovirus cũng đóng
vai trò trong sẩy thai nhưng vai trò của các bệnh này trong sẩy thai liên tiếp
còn nhiều tranh cãi [14].
1.1.4. Điều trị những trường hợp có tiền sử sẩy thai liên tiếp
Mục đích của việc điều trị những sản phụ có tiền sử sẩy thai liên tiếp là
nhằm giúp cho thai kỳ lần này diễn ra thuận lợi. Việc điều trị thường bắt đầu
bằng việc tìm nguyên nhân gây sẩy thai liên tiếp và điều trị theo nguyên nhân
nếu có.
Các bất thường về gen và nhiễm sắc thể không có biện pháp điều trị triệt
để. Tuy nhiên kết quả mang thai ở những cặp vợ chồng có bất thường nhiễm
sắc thể có thể được cải thiện nhờ phương pháp thụ tinh trong ống nghiệm
(Invitro Fertilization - IVF) kết hợp với chẩn đoán di truyền tiền làm tổ
(Preimplantation genetic diagnosis - PGD) thông qua việc làm giảm đáng kể
tỷ lệ mất và tăng số lượng thai kỳ khả thi [25].
Các bất thường tử cung có thể được điều trị bằng phẫu thuật như: soi
buồng tử cung cắt vách ngăn tử cung, tách dính buồng tử cung, phẫu thuật bóc
u xơ tử cung hay khâu vòng cổ tử cung [11]. Tỷ lệ sẩy thai của những bệnh
nhân có bất thường vách ngăn tử cung hoặc tử cung 2 sừng giảm từ 84%
trước phẫu thuật xuống còn 12% sau phẫu thuật [26].


17

APS sẽ được điều trị bằng liệu pháp aspirin liều thấp phối hợp với
heparin hoặc không. Việc điều trị bằng liệu pháp này đem lại kết quả khá khả
quan ở những phụ nữ sẩy thai liên tiếp mắc APS. Năm 2009, David Mo và cs
nghiên cứu trên 35 phụ nữ sẩy thai liên tiếp do APS ở Mỹ. Những phụ nữ này
được điều trị bằng 20mg Exonaparin/ngày, 75mg Aspirin/ngày ngay từ khi có

thai (<6 tuần), aspirin được ngưng sử dụng ngay sau sinh trong khi
exonaparin được tiếp tục duy trì cho đến hết 6 tuần sau sinh nhằm làm giảm
nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu. Kết quả thu được là có tới 28/35 phụ nữ
mang thai và sinh con sống (80%), trong đó tuổi thai trung bình được sinh ra
là 39 tuần, chỉ có 2 trường hợp sinh non đều ở tuổi thai 35 tuần [27].
Suy hoàng thể có thể được điều trị bằng việc sử dụng các thuốc kích
trứng như clomiphene citrate đơn thuần hoặc phối hợp với gonadotropins
(hCG) hay sử dụng progesterone [11]. Những bệnh nhân mắc hội chứng
buồng trứng đa nang khi được điều trị bằng Metformin cho thấy hiệu quả điều
trị rõ rệt [28]. Những bệnh nhân có nồng độ Prolactin máu cao có thể được
điều trị bằng Bromocriptine [21]. Việc điều trị bằng Levothyroxine ở những
phụ nữ có sự tồn tại kháng thể kháng giáp trạng trong máu làm tăng tỷ lệ thai
sống thông qua việc làm giảm tỷ lệ sẩy thai và giảm tỷ lệ đẻ non [29].
Việc điều trị các trường hợp sẩy thai liên tiếp do rối loạn đông máu bằng
heparin và aspirin làm tăng tỷ lệ thai sống. Năm 2004, Gris và cs tiến hành
nghiên cứu trên 160 bệnh nhân sẩy thai liên tiếp có các rối loạn đông máu như
yếu tố V Leiden, đột biến gen prothrombin G20210A và thiếu hụt protein S.
Những bệnh nhân này được sử dụng 5mg acid folic hàng ngày trước khi có
thai, và khi có thai từ tuần thứ 8 tiếp tục được sử dụng aspirin 100mg/ngày
hoặc Enoxaparin 40mg/ngày. Kết quả cho thấy 23/80 bệnh nhân được điều trị
bằng aspirin liều thấp và 69/80 bệnh nhân được sử dụng Enoxaparin kết thúc
thai kỳ thành công (OR=15,5, 95%CI: 7-34, p<0,0001). Kết quả này cho thấy


18

việc sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp trong suốt thai kỳ có vẻ cho
hiệu quả điều trị tốt hơn là việc sử dụng aspirin liều thấp [30].
Đối với những trường hợp sẩy thai liên tiếp không rõ nguyên nhân,
không có một phương pháp nào được coi là điều trị đặc hiệu. Tuy nhiên, có

tới khoảng 50% số phụ nữ này có thể kết thúc thai kỳ thành công mà không
cần tới bất kỳ một biện pháp can thiệp nào [31]. Nên lựa chọn phương thức
điều trị cho nguy cơ hay gặp rồi đến nguy cơ ít gặp, giá thành của việc điều trị
phù hợp với từng bệnh nhân. Một số biện pháp có thể được áp dụng trong
điều trị sẩy thai liên tiếp không rõ nguyên nhân như: sử dụng progesterone; sử
dụng aspirin, heparin trọng lượng phân tử thấp hay kết hợp cả 2; kết hợp
nhiều phương pháp trong điều trị, xin noãn, mang thai hộ cũng có thể áp dụng
trong một số trường hợp đặc biệt.
1.2. Đa hình đơn gen Methylenetetrahydrofolate reductase
1.2.1. Gen MTHFR
Gen MTHFR nằm trên nhánh ngắn p của nhiễm sắc thể số 1 (1p36.22).
Gen MTHFR bắt đầu từ cặp base 1944 và kết thúc ở cặp base 27374. Tổng
cộng có 25431 cặp base. Đoạn DNA bổ sung dài khoảng 2,2 kb và bao gồm
11 exon và 11 intron [32].

Hình 1.2. Vị trí của gen MTHFR trên nhiễm sắc thể số 1
Sản phẩm của gen MTHFR là enzyme MTHFR tham gia vào quá trình
chuyển hóa của folate.


19

1.2.2. Enzyme MTHFR
Enzyme MTHFR (EC 1.5.1.20) là sản phẩm của gen MTHFR, là một
phân tử protein có trọng lượng phân tử là 150 kDa được cấu tạo từ 656 acid
amin [33]. Đây là một trong những enzyme quan trọng nhất của quá trình
chuyển hóa folate (vitamin B9) và Homocysteine (Hcy).
Enzyme này tham gia vào quá trình chuyển đổi từ phân tử 5,10methylenetetrahyrofolate (5,10-MTHF) thành phân tử 5-methyltetrahydrofolate
(5-MTHF). 5-MTHF được sử dụng để biến đổi Homocysteine thành Methionin
(Met) dưới sự xúc tác của enzyme methionine synthase (MS) [33].

Methionin được cơ thể sử dụng để tổng hợp ra protein và nhiều hợp chất
quan trọng khác. Methionin là một chất trung gian trong tổng hợp của
cysteine, carnitine, taurine, lecithin, phosphatidylcholine và các phospholipid
khác. Dẫn xuất của Methionin là S-adenosyl methionine (SAM) đóng vai trò
làm chất cung cấp nhóm methyl cho các chất khác trong nhiều phản ứng sinh
hóa quan trọng trong cơ thể. Sự rối loạn trong quá trình chuyển hóa của
Methionin và Homocysteine - một trong những nguyên nhân là sự rối loạn
hoạt động của enzyme MTHFR do các đa hình đơn gen MTHFR, sẽ dẫn đến
nhiều bệnh lý nguy hiểm.


20

Hình 1 3. Vai trò của MTHFR trong chu trình chuyển hóa của acid folic
[34]
Hoạt động bình thường của gen MTHFR không chỉ duy trì tính ổn định
của vòng chuyển hóa Folate và Methionine mà còn ngăn chặn nguy cơ tăng
nồng độ Homocysteine trong máu.
1.2.3. Đa hình đơn gen MTHFR
1.2.3.1. Lịch sử phát hiện đa hình đơn gen MTHFR
Sự liên quan giữa sự thiếu hụt enzyme MTHFR với bệnh tật được phát
hiện lần đầu tiên vào năm 1972, Mudd và cộng sự đã báo cáo sự liên quan này
qua việc phát hiện sự giảm sút nghiêm trọng enzyme này ở bệnh nhân
homocystinuria (một bệnh di truyền rối loạn chuyển hóa methionine) [35].
Năm 1988, một dạng thiếu hụt khác của enzyme MTHFR được phát hiện
thông qua xét nghiệm chiết xuất enzyme từ lympho bào ở những bệnh nhân
mắc bệnh lý tim mạch. Sự thiếu hụt enzyme này nhẹ hơn nhưng phổ biến hơn
[36]. Nghiên cứu về 2 loại thiếu hụt enzyme này còn hạn chế và chưa rõ ràng.

21

Năm 1994, lần đầu tiên gen MTHFR và các dạng đa hình đơn gen
(Single Nucleotide Polymorphisms - SNPs) của gen đã được mô tả, mở đường
cho các phương pháp di truyền phân tử nghiên cứu kỹ hơn về sự thiếu hụt
enzyme MTHFR [32]. Các đa hình đơn gen gặp trong các trường hợp thiếu
hụt enzyme nhẹ, được công nhận là nguyên nhân di truyền thường gặp nhất
gây tăng Homocysteine trong máu và đã được nghiên cứu rộng rãi như là một
yếu tố nguy cơ của nhiều rối loạn di truyền đa nhân tố liên quan đến rối loạn
chuyển hóa Homocysteine như đã nêu trên.
1.2.3.2. Các đa hình đơn gen của gen MTHFR
a, Alen C677T
Sự đột biến này xảy ra ở đoạn exon 4, nucleotide của gen MTHFR ở vị
trí thứ 677 được thay thế từ C thành T, kết quả là sự thay thế acid amin ở vị trí
222 từ Alanin thành Valine (nên còn được gọi là A222V) [37]. Alen C677T
thường được gọi là “thermolabile” tức “tính không chịu nhiệt”, bởi sự có mặt
của alen làm hoạt động của enzyme mã hóa giảm xuống ở 37oC và giảm nhiều
hơn khi nhiệt độ tăng lên [38]. Ở trạng thái đồng hợp tử 677TT thì hoạt động
của enzyme MTHFR giảm 50-60% ở 37 oC và 65% ở 46oC. Trạng thái dị hợp
tử 677CT thì hoạt động của enzyme chỉ còn khoảng 30-40% [5]. Những
người đồng hợp tử sẽ có nồng độ Homocysteine trong máu tăng nếu họ thiếu
acid folic nhưng bình thường nếu acid folic đủ. Như vậy các biến cố về các
bệnh liên quan đến tăng Homocysteine trong máu sẽ giảm nếu bổ sung acid
folic đầy đủ [39].
b, Alen A1298C
Sự đột biến này xảy ra ở đoạn exon 7, nucleotide của gen MTHFR ở vị
trí thứ 1298 được thay thế từ A thành C, kết quả là sự thay thế acid amin ở vị
trí 429 từ Alanin thành Glutamate{C.V. Ananth`; M.R. Peltier`; C. De Marco`;
et al, 2007 #82}. Enzyme đột biến bền với nhiệt và hoạt động của enzyme có
giảm nhưng mức giảm thấp hơn so với trường hợp đột biến alen C677T [40].

22

Những trường hợp đồng hợp tử với alen A1298C không xuất hiện mức tăng
Homocysteine nhưng những trường hợp dị hợp tử kép 1298AC/677CT có xu
hướng tăng nồng độ Homocysteine cùng với sự giảm acid folic trong máu
[41].
c, Các đa hình đơn gen khác
Tác dụng, chức năng và mức ảnh hưởng của các đa hình đơn gen khác
của gen MTHFR vẫn chưa được nghiên cứu rõ [42].
Bảng 1.1. Các đa hình đơn gen của gen MTHFR [42]
Đột biến

Bộ ba mã hóa

Vị trí exon

Tác giả

129C→T
IVS2+533G→A
677C→T
1068T→C
IVS6+31T→C
1298A→C
1317T→C
IVS10+262C→

ảnh hưởng

P39P
n/a (intronic)
A222V
S352S
n/a (intronic)
E429A
F435F
n/a (intronic)

hoặc intron
Exon 1
Intron 2
Exon 4
Exon 6
Intron 6
Exon 7
Exon 7
Intron 10

Linnebank M và cs
Rosenberg N và cs
Frosst P và cs
Goyette P và cs
Goyette P và cs
Viet A và cs
Weisberg I và cs
Rosenberg N và cs

G
1793G→A

R594Q

Exon 11

Rady PL và cs

1.2.3.3. Cơ chế sinh bệnh trong trường hợp đa hình đơn gen MTHFR
Trong những trường hợp đa hình đơn gen MTHFR, hoạt động của
enzyme MTHFR bị giảm, dẫn đến sự giảm nồng độ folate và gia tăng nồng độ
Homocysteine trong máu.
Folate đóng vai trò chính trong các quá trình sinh tổng hợp. Các cơ chế
phụ thuộc folate đã được chứng minh là rất quan trọng đối với sự phát triển và
tăng trưởng của thai nhi, và cũng cho sức khoẻ của người mẹ [24]. Do đó, bất


23

kỳ sự thiếu hụt folate theo cơ chế nào đều có thể gây ra các biến chứng thai kỳ
khác nhau. Quá trình điều hoà folate lại được điều hoà bởi enzyme MTHFR.
Sự giảm hoạt động của enzyme MTHFR trong các trường hợp đa hình đơn
gen sẽ làm gián đoạn chu trình điều hoà folate, dẫn tới sự thiếu hụt folate
trong máu [43].
Khi Homocysteine máu tăng, Homocysteine nhanh chóng bị oxy hóa tạo
thành hỗn hợp disulfides và Homocysteine thilolactone, đồng thời sinh ra các
gốc oxy hóa superoxide và hydrogen peroxide. Hydrogen peroxide làm bộc lộ
cấu trúc phía dưới và tế bào cơ trơn của mạch máu, gây tổn thương màng tế
bào nội mô, thúc đẩy quá trình hoạt hóa tiểu cầu, bạch cầu, thúc đẩy quá trình
hình thành cục máu đông trong lòng mạch [44] [45]. Đồng thời khi
Homocysteine trong máu cao, Homocysteine sẽ tự oxy hóa tạo ra những dạng

oxy gen độc tế bào khác, bao gồm gốc anion superoxide và gốc hydroxyl.
Superoxide khởi đầu cho sự oxy hóa lipid, quá trình này xảy ra ở màng bào
tương tế bào nội mô và phân tử lipoprotein trọng lượng phân tử thấp. Ngoài
ra, Homocysteine làm tăng đông máu thông qua tăng cường hoạt động của
các yếu tố đông máu (yếu tố V, yếu tố XII) và ức chế hoạt động của protein C,
ức chế thrombomodulin, ức chế hoạt tính của heparin sulfat. Tất cả những ảnh
hưởng trên đều làm tăng cường quá trình hình thành cục máu đông [46].
Các đa hình đơn gen MTHFR sẽ làm giảm hoạt tính của enzyme
MTHFR. Với những người mang đa hình đơn gen MTHFR 677 ở dạng đồng
hợp tử TT thì hoạt tính của enzyme MTHFR chỉ còn khoảng 30-40% so với
bình thường, còn những người mang gen ở dạng dị hợp tử CT thì hoạt tính
của enzyme MTHFR còn khoảng 60-70% [5]. Khi thiếu hụt enzyme MTHFR
sẽ làm Homocysteine không được chuyển hóa dẫn đến ứ đọng và tăng nồng
độ Homocysteine trong huyết tương. Nồng độ Homocysteine cao trong máu
đã được chứng minh đóng vai trò quan trọng trong nhiều bệnh lý như bệnh lý


24

mạch vành, tăng huyết áp, xơ vữa mạch máu, đột quỵ, chứng huyết khối, một
số dị tật bẩm sinh như dị tật ống thần kinh, một số bệnh ung thư, vô sinh, sẩy
thai [5], [43].
1.3. Mối liên quan giữa đa hình đơn gen MTHFR với tình trạng sẩy thai liên tiếp
1.3.1. Vai trò của đa hình đơn gen MTHFR trong bệnh lý sẩy thai liên tiếp
Khi gen MTHFR hoạt động không hiệu quả, hoặc bị đột biến, gây ra tình
trạng tăng nồng độ Homocysteine trong máu. Việc tăng nồng độ
Homocysteine trong máu sẽ tăng nguy cơ hình thành các cục máu đông trong
lòng mạch đặc biệt ở các mạch máu bánh rau ở những phụ nữ mang thai, điều
này sẽ làm hạn chế lượng máu đến thai nhi. Nếu việc này xảy ra trong thời kỳ
mang thai sẽ có thể dẫn tới sẩy thai, tiền sản giật và một số dị tật bẩm sinh.

Năm 1985, Mudd và cs đã báo cáo rằng những phụ nữ có tăng
homocysteine niệu, thiếu men Cystathionine β-synthase do nguyên nhân tự
miễn dịch có tỷ lệ sẩy thai đến 50% [47].
Mối liên quan giữa đa hình đơn gen MTHFR C677T với tình trạng sẩy
thai liên tiếp được nghiên cứu lần đầu tiên vào năm 1997, Nelen và cs đã báo
cáo rằng đột biến 677C→T của gen 5,10 MTHFR có liên quan đến tình trạng
tăng cao Homocysteine trong máu, dẫn đến nguy cơ sẩy thai sớm liên tiếp
tăng gấp 2 đến 3 lần ở phụ nữ Hà Lan [48]. Năm 2000, Willianne và cs đã tiến
hành phân tích gộp dựa trên cơ sở 10 nghiên cứu bệnh chứng trước đó về mối
liên quan giữa tình trạng Homocysteine trong máu cao và tình trạng sẩy thai
liên tiếp đã cho kết quả tình trạng tăng cao nồng độ Homocysteine trong máu
làm tăng nguy cơ sẩy thai liên tiếp lên 4,2 lần (95% CI: 2.0-8.8) [49].
Vào năm 2002, Unfried và cs đã tiến hành nghiên cứu về đa hình đơn
gen MTHFR C677T trên 2 nhóm bệnh nhân tại vùng Trung Âu: nhóm bệnh
gồm 133 phụ nữ có tiền sử sẩy thai trước 20 tuần liên tiếp từ 3 lần trở lên và


25

nhóm chứng gồm 74 phụ nữ đã sinh ít nhất 2 con sống và không có tiền sử
sẩy thai liên tiếp. Kết quả cho thấy tỷ lệ genotype ở nhóm bệnh là 17,3% TT,
34,6% CT, 48,1% CC; tỷ lệ genotype ở nhóm chứng là 5,4% TT, 32,4% CT,
và 62,2% CC. Cũng trong nghiên cứu này tác giả lại một lần nữa khẳng định
rằng nồng độ Homocysteine trong máu ở những phụ nữ mang gen MTHFR
677 (TT + CT) cao hơn những phụ nữ mang gen MTHFR 677CC (7,4±2,4
μmol/l so với 6,5±2,6 μmol/l, p=0,05) [37].
Đến năm 2006, Ren và cs cũng tiến hành một phân tích gộp dựa trên cơ
sở là 26 nghiên cứu bệnh chứng trước đó, với tổng cộng 2120 bệnh nhân sẩy
thai liên tiếp không rõ nguyên nhân và 2949 bệnh nhân thuộc nhóm chứng,
kết quả đã khẳng định được mối liên quan giữa đa hình đơn gen MTHFR

C677T với tình trạng sẩy thai liên tiếp không rõ nguyên nhân, đặc biệt mối
liên quan này là rất mạnh ở quần thể người Trung Quốc (5 nghiên cứu): TT
với CC có OR=2,96; TT với CT và CC có OR=2,3; và alen T với C có
OR=1,73 [50]. Nghiên cứu của Mukhopadhyay và cs năm 2009 trên 84 phụ
nữ Ấn Độ có tiền sử sẩy thai liên tiếp từ 2 lần trở lên (nhóm bệnh) và 80 phụ
nữ có tiền sử sinh con khỏe mạnh (nhóm chứng) cho kết quả tỷ lệ đa hình đơn
gen MTHFR C677T ở nhóm bệnh là 9/84 bệnh nhân (10,71%), ở nhóm chứng
là 2/80 bệnh nhân (2,5%), và MTHFR C677T làm tăng nguy cơ sẩy thai liên
tiếp lên 4,68 lần (p=0,03) [51].
Tiếp nối những kết quả nghiên cứu đó, vào những năm sau này, đặc biệt
là trong 5 năm trở lại đây, nhiều nghiên cứu trên thế giới nghiên cứu ở những
chủng tộc người khác nhau đã được tiến hành và kết quả đều khẳng định mối
liên quan giữa đa hình đơn gen MTHFR C677T/A1298C với tình trạng sẩy
thai liên tiếp, tuy mức độ liên quan có sự khác nhau giữa các chủng tộc người.
Một nghiên cứu được tiến hành năm 2012 tại phía Bắc Ấn Độ dựa trên 2
nhóm bệnh nhân: nhóm bệnh gồm 106 trường hợp có tiền sử sẩy thai sớm liên