NGHIÊN cứu HIỆU QUẢ dự PHÒNG nôn, BUỒN nôn của DEXAMETHASONE kết hợp ONDANSETRON TRONG gây tê tủy SỐNG BẰNG BUPIVACAIN và MORPHIN SULPHAT để mổ lấy THAI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM THỊ ANH TÚ

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ DỰ PHÒNG NÔN, BUỒN NÔN
CỦA DEXAMETHASONE KẾT HỢP ONDANSETRON
TRONG GÂY TÊ TỦY SỐNG BẰNG BUPIVACAIN
VÀ MORPHIN SULPHAT ĐỂ MỔ LẤY THAI
Chuyên ngành
Mã số

: Gây mê hồi sức
: CK 62.72.33.01

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. Công Quyết Thắng

HÀ NỘI - 2019


LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành chương trình học và viết luận văn này, em đã nhận được
sự hướng dẫn, giúp đỡ nhiệt tình của quý thầy cô. Cho phép em xin bày tỏ
lòng biết ơn sâu sắc tới:

- PGS.TS. Công Quyết Thắng, Chủ tịch Hội GMHS Việt Nam, người
thầy đã trực tiếp hướng dẫn, quan tâm, động viên giúp em hoàn thành luận
văn này.
- Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học, Bộ môn GMHS Trường
Đại học y Hà Nội đã nhiệt tình dạy bảo và giúp đỡ em trong quá trình học tập
tại trường.
Xin trân trọng cảm ơn tới:
- Ban Giám đốc, tập thể cán bộ nhân viên khoa GMHS Bệnh viện Phụ
sản Hải Phòng đã luôn quan tâm ủng hộ, tạo điều kiện thuận lợi trong suốt
quá trình học tập, trong quá trình nghiên cứu và thực hiện luận văn.
- Xin được bày tỏ lòng biết ơn đến các bệnh nhân, người nhà bệnh nhân
đã tham gia và giúp đỡ tôi hoàn nghiên cứu này.
Cuối cùng, xin trân trọng biết ơn sự chia sẻ, giúp đỡ và động viên sâu
sắc của gia đình, bạn bè và đồng nghiệp.
Hà Nội, ngày 23 tháng 10 năm 2019

Phạm Thị Anh Tú


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu, kết
quả nêu trong luận văn là trung thực, do tôi thực hiện và chưa từng được ai
công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác.
Tôi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của số liệu và kết quả xử
lý số liệu trong nghiên cứu này.
Tác giả

Phạm Thị Anh Tú

CHỮ VIẾT TẮT

ACTH

: Hormon kích vỏ thượng thận
(adrenocorticotropic hormone)

ADH

: hormone chống bài niệu (antidiuretic hormone)

CTZ

: Vùng kích hoạt hóa thụ thể (chemoreceptor trigger zone)

ECG

: Điện tâm đồ (Electrocardiogram)

GMHS

: Gây mê hồi sức

GTTS

: Gây tê tủy sống

GTNMC

: Gây tê ngoài màng cứng

HAĐM

: Huyết áp động mạch

HATT

: Huyết áp tâm thu

HATTr

: Huyết áp tâm trương

HATB

: Huyết áp trung bình

NBNSM

: Nôn buồn nôn sau mổ

SpO2

: Bão hòa oxy mao mạch

TTS

: Tê tủy sống

XNDP

: Xí nghiệp dược phẩm


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1...........................................................................................................3
TỔNG QUAN...................................................................................................3
1.1. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý thai nghén...................................................................................3
1.2. Giải phẫu và sinh lý liên quan đến nôn và buồn nôn.................................................................3

1.2.1. Giải phẫu của não thất IV.................................................................3
1.2.2. Giải phẫu và sinh lý của hành não – Trung tâm nôn.........................4
1.2.3. Sinh lý nôn và buồn nôn...................................................................5
1.2.4. Các hiện tượng của nôn và buồn nôn................................................5
1.2.5. Cơ chế gây nôn.................................................................................7
1.3. Dự phòng nôn, buồn nôn sau mổ............................................................................................10

1.3.1. Nguy cơ gây nôn và buồn nôn sau mổ............................................10
1.3.2. Hướng dẫn dự phòng và điều trị nôn, buồn nôn sau mổ ,...............11
1.3.3. Đánh giá mức độ nôn, buồn nôn sau mổ.........................................12
1.4. Dược lý và tác dụng của morphin trong gây tê tủy sống.........................................................12
Có tác dụng giảm đau: giảm đau mạnh. Thuốc tác trên receptor muy và kappa. Thuốc ức chế
dẫn truyền cảm giác đau của hệ thần kinh trung ương như tủy sống, hành tủy, đồi thị và
vỏ não. Khi dùng morphin các trung tâm ở vỏ não hoạt động bình thường nhưng cảm
giác đau đã mất. Chứng tỏ, tác dụng giảm đau của morphin là chọc lọc, tác dụng này
khác với thuốc ngủ...............................................................................................................12
Các tác dụng khác............................................................................................................................13
+ Gây ngủ liều cao............................................................................................................................13

+ Gây sảng khoái..............................................................................................................................13
+ Trên hô hấp: thuốc ảnh hưởng trực tiếp lên trung tâm hô hấp ở hành tủy...............................13
+ Trên đồi thị: thuốc làm mất cơ chế thăng bằng điều nhiệt.........................................................13
+ Co đồng tử, co thắt cơ trơn..........................................................................................................13
+ Gây ngứa do tăng tiết histamin....................................................................................................13
+ Nôn và buồn nôn..........................................................................................................................13
Cơ chế gây nôn và buồn nôn của morphin.....................................................................................13
+ Cơ chế trung tâm: do kích thích trực tiếp vào vùng nhận cảm hóa học ở vùng postrema. Bất kỳ
kích thích nào vào vùng này, chẳng hạn như vùng tiền đình khi di chuyển đều làm tăng tỷ
lệ nôn và buồn nôn do morphin..........................................................................................13


+ Cơ chế ngoại biên: thông qua làm chậm quá trình rỗng dạ dày do mất trương lực các sợi cơ
học ở dạ dày và tăng trương lực môn vị. Sự hiện diện của 1 số lượng lớn các thụ thể
morphin trong đường tiêu hóa đặc biệt là hang vị dạ dày kích thích sản xuất 5HT..........13
1.5. Dược lý và tác dụng của dexamethasone và ondansetron.....................................................13

1.5.1. Dược lý và cơ chế tác dụng của dexamethasone ,..........................13
1.5.2. Ondansetron....................................................................................16
1.5.3. Tác dụng phối hợp dự phòng nôn và buồn nôn của dexamethason
và ondansetron................................................................................18
1.6. Các công trình nghiên cứu........................................................................................................19

Chương 2.........................................................................................................21
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.....................................21
2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................................................21

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................21
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................21
2.1.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu...................................................21

2.2. Phương pháp nghiên cứu.........................................................................................................22

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................22
2.2.2. Cỡ mẫu............................................................................................22
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu và chia nhóm nghiên cứu.........................22
2.3. Phương pháp tiến hành............................................................................................................23

2.3.1. Chuẩn bị phương tiện nghiên cứu...................................................23
2.3.2. Chuẩn bị bệnh nhân.........................................................................23
2.3.3. Tiến hành kỹ thuật gây tê................................................................24
2.3.4. Thuốc và liều dùng..........................................................................25
2.4. Các chỉ tiêu và phương pháp đánh giá.....................................................................................25

2.4.1. Một số tiêu chuẩn, định nghĩa dùng trong nghiên cứu....................25
- Buồn nôn: là cảm giác khó chịu muốn nôn khi đã được giải cứu thành
công hoặc không cần giải cứu mà tự hết sau 1 giờ lại có triệu chứng
buồn nôn trở lại...............................................................................25
Thời gian buồn nôn kéo dài được tính từ khi bệnh nhân bắt đầu có cảm
giác lợm giọng đến khi bệnh nhân hết cảm giác buồn nôn trong giai
đoạn đó tính theo đơn vị là phút......................................................25
Nôn: nôn khan cũng được tính là nôn.......................................................25


Tỷ lệ nôn, buồn nôn theo các YTNC (giới tính, hút thuốc lá, say tàu xe).
Tính bằng số bệnh nhân NBNSM của YTNC đó trên tổng bệnh
nhân có YTNC đó trong từng nhóm nghiên cứu.............................25
Số lần nôn, buồn nôn là tổng số lần bệnh nhân nôn, buồn nôn.................26
Thuốc giải cứu NBNSM sử dụng khi: bệnh nhân buồn nôn từ 30 phút trở
nên hoặc nôn trên 1 lần trong vòng 15 phút.Theo dõi bệnh nhân sau
khi dùng thuốc 1 giờ tình trạng không cải thiện sẽ dùng thuốc thứ

hai.. Thuốc dùng như sau:...............................................................26
+ Tiêm vincomid 0,1mg............................................................................26
+ Sau 1 giờ tình trạng không cải thiện: tiêm tĩnh mạng tiếp Vicomid......26
+Sau 1 giờ tiếp, tình trạng không cải thiện tiêm propofol 20mg tĩnh mạch.
Nếu vẫn không đáp ứng loại bệnh nhân ra khỏi nghiên cứu...........26
Tiêu chuẩn đánh giá nôn và buồn nôn theo Klockgether-Radke (bảng 1.4)
.........................................................................................................26
2.4.2. Các chỉ tiêu chung...........................................................................26
2.4.3. Tiêu chuẩn đánh giá tác dụng ức chế cảm giác đau........................26
2.4.4. Tiêu chuẩn đánh giá tác dụng ức chế vận động..............................27
2.4.5. Đánh giá sự thay đổi tuần hoàn và hô hấp......................................27
2.5. Xử lý số liệu nghiên cứu...........................................................................................................27
2.6. Các thời điểm theo dõi và đánh giá.........................................................................................27
2.7. Đạo đức nghiên cứu.................................................................................................................27
Tuân thủ quy trình xét duyệt của hội đồng đạo đức và hội đồng chấm đề cương của trường Đại
học Y Hà Nội. Nghiên cứu được sự đồng ý của ban lãnh đạo Bệnh viện, trung tâm gây mê
hồi sức Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng.................................................................................28

Chương 3.........................................................................................................30
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................................30
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.............................................................................30

3.1.1. Đặc điểm nhân trắc học của nhóm nghiên cứu...............................30
Nhận xét:.........................................................................................................30
+ Tuổi: các sản phụ trong nghiên cứu của chúng tôi có độ tuổi trung bình ở
nhóm 1 là 31,6 4,5 tuổi và ở nhóm 2 là 29,8 ± 3,8 tuổi. Không có khác biệt ý
nghĩa thống kê giữa 2 nhóm về giá trị tuổi trung bình (p > 0,05)...................30


+ Chiều cao trung bình giữa 2 nhóm là tương đương nhau, của 1 nhóm là 157

5,0 cm và của 2 nhóm là 156,1 4,4 cm. Không có sự khác biệt mang ý nghĩa
thống kê giữa hai nhóm (p > 0,05)..................................................................30
+ Cân nặng trung bình giữa 2 nhóm là tương đương nhau với nhóm 1 là
64,3±6,5 kg và nhóm 2 là 65,2 ± 7,6 kg (p>0,05)...........................................30
+ Chỉ số BMI của các nhóm nghiên cứu là tương đồng nhau với nhóm 1 là
26,1 ±2,5 kg/m2 và của nhóm 2 là 26,8±3,2 kg/m2 (p>0,05).........................30
3.1.2. Đặc điểm phân bố các YTNC đến nôn, buồn nôn...........................30
Nhận xét:.........................................................................................................31
+ Phân bố theo nhóm có tiền sử say tàu xe ở nhóm 1 là 34,38% và nhóm 2 là
31,03%. Khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)...............................31
+ Phân bố theo nhóm không có tiền sử say tàu xe ở nhóm 1 là 65,62% và
nhóm 2 là 68,97%. Khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)..............31
+ Không có sản phụ có hút thuốc lào hặc thuốc lá ở cả 2 nhóm.....................31
+ Tỷ lệ béo phì ở nhóm 1 là 6,25% và nhóm 2 là 6,87%. Khác biệt không có ý
nghĩa thống kê (p > 0,05)................................................................................31
3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng của hai nhóm.............................................32
3.1.4. Thời gian vô cảm và mất vận động.................................................33
3.2. Đánh giá hiệu quả dự phòng nôn, buồn nôn ở nhóm nghiên cứu.........................................37

3.2.1. Tỷ lệ nôn, buồn nôn trong mổ.........................................................37
3.2.2. Đánh giá mức độ nôn và buồn nôn tại các thời điểm......................38
3.2.3. Phân bố tỷ lệ nôn và buồn nôn theo yếu tố nguy cơ Apfel.............39
3.2.4. Tỷ lệ sản phụ cần dùng thuốc giải cứu vincomid............................39
3.3. Đánh giá chỉ số huyết động và hô hấp.....................................................................................41

3.3.1. Chỉ số về huyết động.......................................................................41
3.3.2. Chỉ số về hô hấp..............................................................................50
3.4. Đánh giá tác dụng không mong muốn khác............................................................................55

3.4.1. Tỷ lệ sản phụ bị tụt huyết áp trong và sau mổ................................55

3.4.2. Một số tác dụng không mong muốn khác.......................................57
Chương 4.........................................................................................................58
BÀN LUẬN....................................................................................................58
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.............................................................................58


4.1.1. Đặc điểm nhân trắc học của nhóm nghiên cứu...............................58
4.1.2. Đặc điểm phân bố các yếu tố nguy cơ đến nôn và buồn nôn..........59
4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng của hai nhóm.............................................60
4.1.4. Thời gian vô cảm và mất vận động.................................................61
4.2. Đánh giá hiệu quả dự phòng nôn, buồn nôn ở nhóm nghiên cứu.........................................64

4.2.1. Tỷ lệ nôn, buồn nôn trong mổ và sau mổ........................................64
4.2.2. Đánh giá mức độ nôn và buồn nôn tại các thời điểm......................66
4.2.3. Phân bố tỷ lệ nôn và buồn nôn theo yếu tố nguy cơ Apfel.............68
4.2.4. Tỷ lệ sản phụ cần dùng thuốc giải cứu vincomid............................69
4.3. Đánh giá chỉ số huyết động và hô hấp.....................................................................................70

4.3.1. Chỉ số về huyết động.......................................................................70
4.3.2. Chỉ số về hô hấp..............................................................................73
* Thay đổi tần số thở.................................................................................73
Ở cả 2 nhóm nghiên cứu tại biểu đồ 3.9A cho thấy, tần số thở trước khi
gây tê tăng nhẹ, cụ thể ở nhóm 1 là 21,8 ± 2,9 lần/phút và nhóm 2 là
21,1 ± 3,0 lần/phút, sau đó giảm dần bắt đầu từ thời điểm H5. Đó là
do những cơn đau không liên tục gây ra bởi cơn co tử cung trong
chuyển dạ kích thích hệ hô hấp và gây tăng thông khí không liên
tục. Mặc dù vậy, những thay đổi của hệ hô hấp đều được đáp ứng
tốt trên những sản phụ có tiền sử khỏe mạnh bình thường.............73
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thể hiện tần số thở của các sản phụ có
sự khác nhau ở cả 2 nhóm nghiên cứu ngay từ trước khi gây tê. Tuy

nhiên đó chỉ là sự dao động ngẫu nhiên và vẫn trong giới hạn bình
thường. Vì thế, tần số thở trung bình của các sản phụ tại từng thời
điểm sau gây tê cũng khác nhau giữa các nhóm nhưng sự khác biệt
không có ý nghĩa thống kê. Đặc biệt, tần số thở tại các thời điểm
sau khi gây tê đều giảm so với trước khi gây tê..............................73
Chúng tôi so sánh kết quả sự thay đổi tần số thở với một số nghiên cứu
khác cũng cho kết quả tương tự như trong nghiên cứu hiệu quả
giảm đau trong chuyển dạ của phương pháp GTNMC do và không
do bệnh nhân tự điều khiển của Đỗ Văn Lợi hay kết quả nghiên cứu


của Trần Văn Quang với tần số thở giảm sau gây tê nhưng đều
trong giới hạn bình thường , ...........................................................74
* Thay đổi độ bão hoà oxy mao mạch......................................................74
SpO2 của hai nhóm ở các thời điểm trước và sau khi gây tê đều trong
giới hạn bình thường. SpO2 trung bình giữa hai nhóm nghiên cứu là
tương đương nhau và xấp xỉ trên 98,5%.........................................74
Trong cùng một nhóm, giá trị SpO2 trung bình sau khi gây tê có xu hướng
giảm tại các thời điểm H5 cho đến H10 nhưng đều ở ngưỡng trên
98%, sau đó SpO2 lại tục tăng trở lại và ngang bằng với thời điểm
trước gây tê nhưng không có ý nghĩa thống kê. Các kết quả về sự
thay đổi SpO2 được thể hiện ở bảng 3.15 và biểu đồ 3.9B.............74
Những kết quả này chứng tỏ, tại thời điểm đầu sự lo sợ và cảm giác đau
do chuyển dạ, đau do kim chọc tê của các sản phụ dẫn đến những
rối loạn nhịp thở kết hợp với thay đổi nhịp tim và huyết áp nên làm
giảm độ SpO2 . Sau giai đoạn này, cụ thể là sau thời điểm H10 trở
đi, do các sản phụ đã bớt đau đớn nên có thể thở sâu, nhịp nhàng và
đều đặn, nên hiệu quả thông khí tốt hơn.........................................74
Khi so sánh kết quả của chúng tôi với các nghiên cứu khác thấy kết quả
tương đồng với kết quả nghiên cứu của Đỗ Văn Lợi hay kết quả của

Trần Văn Quang , ...........................................................................74
Hay đem so sánh với các nghiên cứu bao gồm cả GTTS kết hợp GTNMC,
kết quả của chúng tôi cũng tương đồng về sự dao động SpO2 như
kết quả của Nguyễn Đức Lam là SpO2 ít thay đổi trong nhóm
GTNMC .........................................................................................74
4.4. Đánh giá tác dụng không mong muốn khác............................................................................74

4.4.1. Tỷ lệ sản phụ bị tụt huyết áp trong và sau mổ................................75
4.4.2. Một số tác dụng không mong muốn khác.......................................75
KẾT LUẬN.....................................................................................................79
Qua nghiên cứu 90 sản phụ tại bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng có sử dụng
thuốc dexamethasone 8mg và ondansetron 4mg dể dự phòng nôn, buồn nôn


trong GTTS bằng bupivacain và morphin sulphat để mổ lấy thai, với những
kết quả thu được chúng tôi rút ra một số kết luận sau:....................................79
1. Sử dụng phối hợp dexamethasone 8mg và ondansetron 4mg (nhóm 2) có
hiệu quả dự phòng nôn, buồn nôn tốt hơn so với chỉ dự phòng bằng
dexamethasone 8mg đơn thuần (nhóm 1).......................................................79
KIẾN NGHỊ....................................................................................................80
CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN.............81


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Các yếu tố nguy cơ đối với nôn và buồn nôn sau mổ ở người lớn....11
Bảng 1.2. Chiến lược làm giảm YTNC cơ bản về NBNSM...................................11
Bảng 1.3. Điểm Apfel dự đoán nguy cơ NBNSM................................................12
Bảng 1.4. Đánh giá mức độ nôn và buồn nôn của Klockgether-Radke..............12
Bảng 3.1. Phân bố về tuổi, chiều cao, cân nặng và chỉ số BMI..........................30
Bảng 3.2. Tỷ lệ sản phụ có yếu tố nguy cơ đến nôn, buồn nôn.........................30

Bảng 3.3. Một số chỉ số về huyết học của hai nhóm nghiên cứu......................32
Bảng 3.4. Một số chỉ số về hóa sinh của hai nhóm nghiên cứu.........................33
Bảng 3.5. Thời gian vô cảm.................................................................................34
Bảng 3.6. Tỷ lệ sản phụ nôn, buồn nôn trong mổ và sau mổ.............................37
Bảng 3.7. Tỷ lệ bệnh nhân NBN theo yếu tố nguy cơ đến nôn, buồn nôn........39
Bảng 3.8. Chỉ số huyết động trước gây tê (Ho) của hai nhóm...........................41
Bảng 3.9. Tần số tim ở các thời điểm..................................................................42
Bảng 3.10. Chỉ số huyết áp tâm thu (HATT) ở các thời điểm.............................45
Bảng 3.11. Chỉ số huyết áp tâm trương (HATTr) ở các thời điểm......................47
Bảng 3.12. Chỉ số huyết áp trung bình (HATB) ở các thời điểm........................49
Bảng 3.13. Chỉ số hô hấp trước gây tê (Ho) của hai nhóm.................................51
Bảng 3.14. Tần số thở tại các thời điểm của hai nhóm......................................52
Bảng 3.15. Độ bão hòa oxy (SpO2) tại các thời điểm của hai nhóm..................53
Bảng 3.16. Tỷ lệ sản phụ bị giảm chỉ số HATB.....................................................55
Bảng 3.17. Các tác dụng không mong muốn khác..............................................57


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Thời gian khởi phát ức chế vận động.....................................................35
Biểu đồ 3.2. Thời gian phục hồi vận động..................................................................36
Biểu đồ 3.3. Phân bố mức độ nôn, buồn nôn ở các nhóm.......................................38
Biểu đồ 3.4. Phân bố tỷ lệ sản phụ dùng thuốc giải cứu vincomid............................40
Ghi chú: *) p<0,05 theo chiquare-test........................................................................40
Biểu đồ 3.5. Diễn biến tần số tim ở các thời điểm.....................................................44
Biểu đồ 3.6. Diễn biến chỉ số HATT ở các thời điểm...................................................46
Ghi chú: *) p<0,05 theo t-test giữa các thời điểm......................................................46
Biểu đồ 3.7. Diễn biến chỉ số HATTr ở các thời điểm..................................................48
Ghi chú: *) p<0,05 theo t-test giữa các thời điểm......................................................48
Biểu đồ 3.8. Diễn biến chỉ số HATB ở các thời điểm..................................................50

Ghi chú: *) p<0,05 theo t-test giữa các thời điểm......................................................50
Biểu đồ 3.9. Diễn biến tần số thở (3.6A) và SpO2 (3.6B) ở các thời điểm.................54
Biểu đồ 3.10. Tỷ lệ sản phụ bị thay đổi chỉ số HATB trong cuộc mổ..........................56


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Giải phẫu của hành não.............................................................................5
Hình 1.2. Sơ đồ trung tâm gây nôn và vùng kích hoạt thụ thể CTZ.........................7
Hình 1.3. Công thức hóa học của dexamethasone.................................................14
Hình 1.4. Công thức hóa học của ondansetron......................................................16


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gây tê tủy sống là một phương pháp vô cảm được ưu tiên lựa chọn ở
trên thế giới và Việt Nam để mổ lấy thai cho sản phụ khỏe mạnh. So với gây
mê toàn thân, gây tê tủy sống trong mổ lấy thai đem lại nhiều lợi ích như
tránh được các biến chứng về hô hấp cho các sản phụ, làm giảm tỷ lệ tử vong
của mẹ, hạn chế sự ngấm các thuốc mê qua rau thai gây ức chế sơ sinh, đồng
thời cho phép người mẹ vẫn tỉnh khi mổ để chứng kiến giây phút con chào
đời. Cùng với, sự tiến bộ về kỹ thuật, phương tiện và thuốc tê ngày nay gây tê
tủy sống trong mổ lấy thai càng được áp dụng rộng rãi
Nhiều nghiên cứu cho thấy việc tác dụng hiệp đồng trong gây tê tủy sống
bằng thuốc tê bupivacain kết hợp và morphin đem lại hiệu quả cao với thời gian
giảm đau kéo dài. Tuy nhiên, sự kết hợp này có tác dụng không mong muốn là
gây ức chế hô hấp và gây buồn nôn, nôn, ngứa, an thần sâu và bí đái…
Bên cạnh đó, một trong những biến chứng của gây tê tủy sống là nôn và
buồn nôn. Biến chứng này có thể do hạ huyết áp gây thiếu oxy não, vì thế cần

theo dõi và đảm bảo huyết áp.
Thực tế, tình trạng nôn và buồn nôn trong mổ cũng như sau mổ không
những chỉ gây khó chịu cho sản phụ, mà còn làm cơ thể sản phụ mất nước và
điện giải, dễ gây nên hội chứng Mallory Weiss, hội chứng Mendelson, từ đó
ảnh hưởng đến sự phục hồi sức khỏe sau cuộc mổ. Do đó, nôn và buồn nôn
sau mổ (NBNSM) là vấn đề rất đáng quan tâm trong việc nâng cao chất lượng
chăm sóc và điều trị cho bệnh nhân.
Hiện nay đã có những thuốc để kiểm soát NBNSM. Đó là những thuốc
thuộc nhóm kháng histamin, các dẫn xuất phenothiazin, kháng cholinergics,
đối kháng thụ thể dopamin. Tuy nhiên, chúng lại có nhiều tác dụng không
mong muốn như an thần, triệu chứng ngoại tháp và nhịp tim nhanh. Từ khi


2

khám phá được vùng nhận cảm hóa học CTZ ở sàn não thất IV và các chất
trung gian hóa học đồng vận dẫn truyền cảm giác nôn tới trung tâm nôn ở
hành não đã cắt nghĩa được phần nào cơ chế tác dụng phòng nôn của
dexamethasone, ondansetron ,,. Tuy nhiên, các nghiên cứu bằng nhiều phương
thức ở nhiều nơi khác nhau vẫn chưa khẳng định biện pháp dự phòng nôn và
buồn nôn nào là hiệu quả nhất.
Ngoài ra, theo khuyến cáo điều trị của chương trình ERAS cần phải
dùng thuốc dự phòng NBNSM là điều trị bắt buộc cho bệnh nhân mổ .
Hiện nay, trên thế giới cũng như ở Việt Nam có nhiều thuốc chống nôn
mới đã được nghiên cứu và sử dụng riêng lẻ hoặc phối hợp. Một số tác giả
cũng đã nghiên cứu dự phòng nôn và buồn nôn khi phối hợp dexamethasone
và ondansetron trong mổ nội soi ổ bụng, tai mũi họng, mổ chi dưới ,,. Tuy
nhiên, trong mổ lấy thai sản phụ có nguy cơ NBNSM cao hơn so với đối
tượng khác. Tại thời điểm này, ở Việt Nam chúng tôi chưa tìm thấy báo cáo
nào về vấn đề này. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Nghiên cứu hiệu quả dự phòng nôn, buồn nôn của dexamethasone kết
hợp ondansetron trong gây tê tủy sống bupivacain và morphin sulphat để
mổ lấy thai” với hai mục tiêu sau:
1. Đánh giá hiệu quả dự phòng nôn và buồn nôn bằng dexamethasone
8mg và ondansetron 4mg trong gây tê tủy sống bằng bupivacain và
morphin sulphat để mổ lấy thai.
2. Đánh giá một số tác dụng không mong muốn của kỹ thuật trên.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý thai nghén
Trong thời kỳ mang thai, người phụ nữ trải qua nhiều thay đổi sinh lý,
cơ thể phải thay đổi các bộ máy sinh lý và cân bằng nội môi trong thai kỳ để
đảm bảo thai được cung cấp đủ các nhu cầu cần thiết trong quá trình phát
triển như.
Trương lực cơ thắt dưới thực quản giảm do rau thai bài tiết một lượng
hormon progesteron trong quá trình thai nhi phát triển; tình trạng tăng tiết
acid dịch vị dưới tác động của gastrin từ rau thai; dạ dày bị ứ đọng lâu hơn do
môn vị bị chèn ép áp lực trong dạ dày tăng. Những thay đổi này dễ gây nên
hội chứng trào ngược và rất nguy hiểm khi thể tích dịch dạ dày lớn 30ml và
pH của dịch vị nhỏ hơn 2,5.
Đặc điểm của mổ lấy thai là trường hợp mổ cấp cứu nên khả năng nhịn
đói trước mổ là khó thực hiện, trong khi thực tế nhịn đói dưới 4 giờ cũng gây
tăng thể tích và nồng độ pH dịch dạ dày.
Từ những cơ sở biến đổi giải phẫu và sinh lý trong giai đoạn mang thai,
cũng như đặc điểm của các cuộc mổ ở các sản phụ càng làm cho tính chất nôn
và buồn nôn ở các sản phụ trong và sau mổ tăng lên, gây khó khăn cho điều

trị và khó chịu cho bản thân các sản phụ. Bên cạnh đó, Hội chứng Mendelson
cũng là nguyên nhân thứ 2 dễ gây tử vong mẹ trong mổ lấy thai.
1.2. Giải phẫu và sinh lý liên quan đến nôn và buồn nôn
1.2.1. Giải phẫu của não thất IV
Não thất IV là chỗ phình của ống tâm tủy, ở sau hành não và cầu não, trước
tiểu não. Não thất IV có hình trám bao gồm một thành trước dưới gọi là nền hay
là sàn não thất, một thành sau hay được gọi là mái, có bốn bờ và bốn góc.


4

Ở ngay sau là sàn não thất IV gồm có các nhân thực vật của dây X vận
động và cảm giác của dây VII, dây X, dây VIII và dây V. Bó gai tiểu não lưng
Flechsig trượt ra đằng sau. Các nhân lưng ở cạnh sàn não thất IV là những
nhân thực vật thuốc vào các dây thần kinh sọ IX, X. Chúng điều chỉnh các cơ
chế vận động và thực vật tham gia vào các hoạt động hô hấp, nuốt, tiết nước
bọt, nôn, điều chỉnh huyết áp.
1.2.2. Giải phẫu và sinh lý của hành não – Trung tâm nôn
Hành não là phần thần kinh trung ương tiếp nối với tủy sống nằm ở phần thấp
nhất của hộp sọ, ngay sát trên lỗ chẩm. Hành não có hình dáng là một hình nón cụt,
đáy to ở trên, dẹt từ trước ra sau, cao 3cm, rộng 15-20mm và nặng 6-7 gam.
Hành não có 4 mặt:
- Mặt trước gồm hai nửa đối xứng nhau qua rãnh giữa trước nối liền tủy
sống, rãnh này sâu, tận cùng ở phía trên bởi lỗ tịt. Ở dưới bị ngắt quãng
khoảng 7-8mm bởi sự bắt chéo của các sợi bó tháp. Ở mỗi bên của rãnh trước
là những giải trước, chúng tạo thành những tháp của hành tủy, từ đó sinh ra
dây thần kinh sọ XII bằng 10-15 rễ nhỏ.
- Mặt bên hay dải bên của hành não được giới hạn bởi những rãnh bên
trước và sau.
- Trám hành não ở giữa dải bên, có hình trứng, cao l,5cm rộng 5mm, ở

trên là hố nhỏ từ đó sinh ra dây thần kinh sọ VII và VIII, ở dưới là các sợi
hình cung ngoài. Ở phía trước là rãnh trước trám hay rãnh bên trước từ đó
sinh ra dây XII. Ở phía sau là rãnh sau trám rồi một phần nhỏ của dải bên và
sau cùng là rãnh cạnh bên sau, từ đó sinh ra các dây thần kinh IX, X, XI.
Hành não là nơi xuất phát của nhiều dây thần kinh sọ não (từ dây V đến
dây XII) trong đó quan trọng nhất là dây X.


5

Hình 1.1. Giải phẫu của hành não
Hành não gồm có 3 chức năng bao gồm chức năng dẫn truyền, chức
năng phản xạ và chức năng điều hòa.
Chức năng dẫn truyền cảm giác và vận động tương tự tủy sống. Vì tất cả
các đường dẫn truyền của tủy sống đều đi qua hành não. Ngoài ra hành não
còn dẫn truyền một số đường vận động và cảm giác khác như: vận động các
cơ vân ở vùng đầu mặt; cảm giác vùng đầu mặt và vận động của ống tiêu hóa
Hành não là trung tâm của nhiều phản xạ quan trọng đóng vai trò sinh
mạng như phản xạ điều hòa hô hấp vì chứa trung tâm hô hấp; phản xạ tim
mạch vì chứa trung tâm vận mạch và nhân dây thần kinh X; các phản xạ tiêu
hóa như phản xạ bài tiết dịch tiêu hóa và phản xạ nhai nuốt, nôn.
Ngoài ra, nó còn điều khiển các phản xạ bảo vệ đường hô hấp như phản
xạ ho và phản xạ hắt hơi; phản xạ giác mạc. Hành não chứa một nhân xám
đây là nhân tiền đình có chức năng làm tăng trương lực cơ.
1.2.3. Sinh lý nôn và buồn nôn
1.2.4. Các hiện tượng của nôn và buồn nôn
Cảm giá nôn và buồn nôn là những phản ứng không đặc hiệu của cơ thể
để đối phó với mối tương quan phức tạp giữa các liên kết trung tâm và ngoại

6

vi của hệ thần kinh. Nhiều điều kiện sinh lý và bệnh lý có thể dẫn đến nôn và
buồn nôn, đây là những phản ứng sinh lý bình thường của cơ thể được hình
thành khi có các chất độc hại xâm nhập vào dạ dày. Tuy nhiên có nôn và buồn
nôn trong bệnh lý lại không liên quan đến cơ chế bảo vệ.
Hành động nôn là một đáp ứng được lập trình cao liên quan đến cả hệ
thần kinh soma và tự trị.
Hiện tượng phản nhu động báo trước hiện tượng nôn: trong những biểu
hiện sớm nhất của những kích thích quá mức ống tiêu hóa thì phản nhu động
xảy ra trước hết, thường vài phút trước khi nôn xuất hiện. Hiện tượng này lan
nhanh trong ống tiêu hóa từ hồi tràng ngược dòng lên tá tràng và dạ dày với
tốc độ 2-3cm/giây, quá trình này có thể đẩy ngược các thành phần trong ruột
non lên tá tràng và dạ dày trong vòng 3-5 phút. Sau đó, khi các thành phần
phía trên ống tiêu hóa, đặc biệt là tá tràng bắt đầu căng phồng lên và trở thành
yếu tố kích thích báo trước hiện tượng nôn thực sự. Trong khi nôn, hiện tượng
co thắt trong lòng tá tràng và dạ dày, cùng với sự xuất hiện hiện tượng giãn
của cơ thắt tâm vị làm cho các chất nôn chuyển vào thực quản. Từ đây, chất
nôn bật ra ngoài do hiện tượng co thắt cơ thành bụng.
Hiện tượng nôn: một khi trung tâm nôn bị kích thích đủ và hiện tượng nôn
được hình thành, thì phản ứng đầu tiên là (1) thở sâu (2) nâng xương móng và
thanh quản để kéo cơ thắt thực quản phía trên mở, (3) đóng thanh môn, (4) nâng
vòm miệng để đóng lỗ mũi sau. Sau đó cơ hoành co mạnh xuống dưới đồng thời
co tất cả các cơ thành bụng. Hiện tượng ép ở dạ dày đương nhiên làm áp lực
trong lòng dạ dày tăng cao. Cuối cùng cơ thắt tâm vị giãn ra hoàn toàn, cho phép
các thành phần trong dạ dày ra ngoài thực quản. Vậy hiện tượng nôn là do các cơ
ổ bụng cùng với cơ thắt tâm vị đẩy các thành phần trong dạ dày ra ngoài .


7

1.2.5. Cơ chế gây nôn
* Vai trò của trung tâm gây nôn
Hiện tượng nôn và buồn nôn đều chịu ảnh hưởng và chi phối của trung
tâm gây nôn (vomiting cetrer) và vùng kích hoạt hóa thụ thể (chemoreceptor
trigger zone), gọi tắt là CTZ
Trung tâm gây nôn nằm ở hành não có gắn các thụ thể đặc hiệu
muscarinic-receptor. Khi các thụ thể này bị kích thích thì trung tâm nôn bị
kích hoạt và gây nôn. Vùng kích hoạt thụ thể CTZ cũng nằm ở hành não, nằm
ngoài hàng rào máu não do đó tiếp nhân thông tin khá nhạy cảm và nhanh
chóng. Các thụ thể đặc hiệu tại vùng CTZ bao gồm: dopamin 2-receptor, 5
HT-receptor. Khi trong máu có các chất độc hóa học, ví dụ như chất độc
trong thức ăn hay chất độc do vi khuẩn tiết ra, hay do một số loại thuốc thì
những tác nhân gây độc này sẽ kích hoạt vùng CTZ thông qua các thụ thể đặc
hiệu dopamin 2 và 5 HT. Và mỗi khi CTZ bị kích thích chúng sẽ gây ra chuỗi
kích thích tiếp theo đó là gửi thông tin đến trung tâm gây nôn và dẫn tới nôn.

Hình 1.2. Sơ đồ trung tâm gây nôn và vùng kích hoạt thụ thể CTZ
Cơ chế gây nôn từ vùng đại não xảy ra khi bị kích thích bởi mùi vị hay
khi quá đau đớn về mặt thể xác lẫn tình thần thì những thông tin này sẽ được


8

truyền thẳng trực tiếp từ đại não tới trung tâm nôn và gây nôn. Khi trung tâm
nôn bị kích thích các xung trung tâm nôn được truyền gián tiếp qua đường
dây thần kinh hoành tới cơ hoành, qua đường dây thân kinh từ tủy sống tới cơ
liên sườn và qua đường dây thân kinh phế vị, tức là dây 10 tới cơ vận động
thanh quản họng và các cơ của dạ dày như môn vị, tâm vị. Khi xung động tới
lập tức cơ hoành, cơ bụng có thắt lại gây áp lực ổ bụng, co các cơ hô hấp,

thanh môn đóng lại, môn vị đóng lại và tâm vị mở ra, cơ thực quản dãn ra và
tống thức ăn từ dạ dày ra ngoài gây nôn.
Thông thường cảm giác buồn nôn là có trước hành vi nôn, nhưng không
phải luôn luôn kết thúc bằng nôn. Cơ chế thần kinh của sự phát triển buồn nôn
là không rõ ràng nhưng rõ ràng nó giống như trong nôn. Người ta cho rằng tại
một vùng trên hành não liên quan chặt chẽ với trung tâm nôn (hay một phần
của trung tâm nôn) sẽ đánh thức tiềm năng nôn. Giả định sự khác biệt trong cơ
chế buồn nôn và nôn chỉ ở mức độ kích hoạt, do đó trong một số trường hợp
buồn nôn xảy ra và ở những người khác nôn lại xảy ra. Trên một giả thuyết
khác, nôn và buồn nôn có thể được kích thích từ các khu vực khác nhau của
thần kinh hướng tâm.
* Vai trò của các chất trung gian hóa học
Cơ chế hoạt động của nôn, buồn nôn sau mổ dựa trên các receptor và dưới
nhóm receptor khác nhau, song chất dẫn truyền thần kinh serotonin hay 5-HT
(5- hydroxytryptamin) có liên quan đặc biệt đến sự kích thích của yếu tố đau,
hiện tượng co và giãn của các cơ trơn đường thở, ống tiêu hóa, một số mạch
máu và các phản xạ hoạt động của tim. Phong bế các receptor này có thể là cơ
chế của các thuốc chống nôn, hiện nay không có thuốc nào tác động trực tiếp
đến trung tâm nôn. Một trong những nhóm chính của 5HT là receptor 5HT3
luôn có mặt trong các mô thần kinh (cả trung ương và ngoại vi) có liên quan
đặc biệt đến nôn và buồn nôn. Trung tâm này nhận cảm từ nhiều vùng trong hệ


9

thống thần kinh trung ương, bao gồm cả vùng điều hành các receptor hóa học,
cơ quan tiền đình, tiểu não, vỏ não và tủy sống. Các cấu trúc này rất giàu
dopaminergic, muscarinic, serotoninergic, histaminic và opioic receptor. Sự
kích thích của ống tiêu hóa hay sự dẫn truyền thần kinh đều dẫn đến hoạt hóa
trung tâm nôn qua dây phế vị, thần kinh hoành và tủy sống.

1.2.5.1. Hậu quả chuyển hóa của nôn
Trong hầu hết các trường hợp, nôn và buồn nôn được kiểm soát một cách
tự phát, đôi khi nó có thể dẫn đến các biến chứng mất nước điện giải, vỡ thực
quản, khí thũng dưới da và tràn khí màng phổi . Nôn và buồn nôn dẫn đến các
vấn đề khác nhau như làm chậm ra khỏi phòng hồi tỉnh, thời gian nằm viện
kéo dài và các vấn đề nghiêm trọng khác.
Nôn và buồn nôn dẫn đến nhiều rối loạn lâm sàng và chuyển hóa nghiêm
trọng. Nôn thường xuyên lặp lại có thể gây rối loạn chuyển hóa sâu sắc.
Nôn có thể gây ra chứng kiềm chuyển hóa do thiếu acid béo. Nhiễm
kiềm chuyển hóa là một rối loạn hệ thống do sự gia tăng nồng độ bicacbonat
trong huyết tương. Nhiễm kiềm chuyển hóa xảy ra do ba lý do: (1) giảm nồng
độ H+ trong dịch ngoại bào, (2) mất chất lỏng có chứa clorua ở nồng độ cao
hơn nồng độ cacbonicacbonat trong dịch ngoại bào, (3) tăng nồng độ
bicacbonat khi soda hoặc chất chuyển thành bicacbonat trong dịch ngoại bào.
Các tế bào đỉnh của dạ dày hình thành H + và HCO3- từ CO2 và H2O.
Proton được tiết vào lòng của dạ dày trong thành phần của acid clohydric.
Nôn dẫn đến mất acid clohydric mà không có sự mất mát tương ứng (giảm
nồng độ) của bicarbonate. Sự mất mát thuận lợi của H + này kích thích sự phát
triển của chứng kiềm chuyển hóa. Ngoài việc mất H + và Cl- sự giảm khối
lượng của LCS được quan sát thấy. Điều này sẽ giúp duy trì alkalosis trao đổi
chất bằng cách kích thích quá trình tái hấp thu Na + và HCO3- trong thận: phụ
thuộc vào hormone chống bài niệu (ADH) tái hấp thu Na + và HCO3- trong các


10

ống gần. Trong các phòng ban tương tự, sự hấp thu Na + phụ thuộc vào
mineralocorticoid được quan sát, kết hợp với việc bài tiết các ion H + và K+.
Với sự gia tăng tiết H+, một sự gia tăng chung trong sản xuất bicarbonate.
1.3. Dự phòng nôn, buồn nôn sau mổ

Nôn và buồn nôn xảy ra ở hơn 80% bệnh nhân mổ lấy thai bằng gây tê
tủy sống ,. Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến biến chứng này như tình trạng tâm
thần của bệnh nhân, co kéo căng các tạng trong quá trình mổ bệnh nhân, biến
chứng này gây ra những vấn đề nguy hiểm. Vì vậy cần thiết phải sử dụng các
thuốc chống nôn và ngăn ngừa buồn nôn để tạo tình trạng thoải mái và chấp
nhận phương pháp điều trị .
1.3.1. Nguy cơ gây nôn và buồn nôn sau mổ
Đã có nhiều phương pháp gợi ý dự phòng nôn và buồn nôn đối với
những bệnh nhân có nguy cơ cao và điều trị chống nôn ở giai đoạn hồi tỉnh và
sau mổ. Nhưng những cách thức kiểm soát, dự phòng nôn và buồn nôn sau
mổ vẫn còn chưa rõ đối với nhiều nhà lâm sàng. Hướng dẫn dự phòng cũng
như điều trị nôn và buồn nôn sau mổ dựa trên những kết quả thử nghiệm lâm
sàng có hệ thống đã được xuất bản. Tuy nhiên những hướng dẫn này vẫn chỉ
căn cứ vào những nghiên cứu có nguồn gốc khác nhau, chưa đánh giá một
cách chính xác và có hệ thống. Ngoài ra, những hướng dẫn này cũng cần phải
cập nhập thường xuyên để có những bằng chứng mới đối với việc kiểm soát
và điều trị dự phòng nôn, buồn nôn sau mổ. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ đáng
kể trong việc dự phòng nôn sau mổ, đặc biệt trong việc giới thiệu một số
thuốc chống nôn mới . Tuy nhiên hiện nay tỷ lệ nôn, buồn nôn sau mổ vẫn
được đánh giá trong khoảng từ 20-30%. Một số bệnh nhân nguy cơ cao, tỷ lệ
nôn, buồn nôn sau mổ vẫn giữ ở mức cao khoảng 70%. Hậu quả của nôn,
buồn nôn có thể kéo dài ở giai đoạn hồi tỉnh và sau mổ vì thế làm gia tăng chi
phí điều trị .


11

Hội nghiên cứu về gây mê thế giới (International Anesthesia Research
Society) đã giới thiệu các yếu tố nguy cơ gây nôn , buồn nôn sau mổ như sau :
Bảng 1.1. Các yếu tố nguy cơ đối với nôn và buồn nôn sau mổ ở người lớn

Yếu tố nguy cơ
Xếp nhóm
Yếu tố nguy cơ từ bệnh nhân
Nữ giới
IA
Không hút thuốc lá
IVA
Tiền sử có nôn và buồn nôn/ vận động kém
IVA
Yếu tố nguy cơ do gây mê
Sử dụng thuốc mê bốc hơi từ 0-2 giờ
IA
Sử dụng thuốc mê N2O
IIA
Sử dụng thuốc nhóm morphin trong mổ
IIA
Sử dụng thuốc nhóm morphin sau mổ
IVA
Yếu tố nguy cơ do phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật (cứ mỗi 30 phút thời gian mổ kéo dài thì
IVA
tăng nguy cơ 60%, có nghĩa là tăng từ 10% nguy cơ cơ bản
lên 16% sau mỗi 30 phút phẫu thuật.
Loại phẫu thuật (nội soi can thiệp, phẫu thuật tai mũi họng ,

IVB

phẫu thuật thần kinh, phẫu thuật tuyến vú, phẫu thuật nội soi,
phẫu thuật chỉnh hình, phẫu thuật lác mắt)
1.3.2. Hướng dẫn dự phòng và điều trị nôn, buồn nôn sau mổ ,

Hội nghị về dự phòng và điều trị nôn, buồn nôn sau mổ của hội gây mê
thế giới năm 2002 đã thống nhất và giới thiệu chiến lược để giảm nguy cơ chủ
yếu về nôn, buồn nôn sau mổ khi thực hành lâm sàng bảng 1.2).
Trong một nghiên cứu về nôn sau mổ đã ghi nhận ở những bệnh nhân được
gây mê toàn thân có nguy cơ nôn, buồn nôn tăng sau mổ 11 lần lớn hơn những
bệnh nhân được gây tê vùng và thời gian mổ < 2 giờ.
Bảng 1.2. Chiến lược làm giảm YTNC cơ bản về NBNSM
Chiến lược
Áp dụng gây tê vùng

Xếp nhóm
IIIA