NGHIÊN cứu HÌNH THÁI ĐƯỜNG mật TRONG GAN TRÊN PHIM CHỤP CỘNG HƯỞNG từ ở BỆNH NHÂN có sỏi ỐNG mật CHỦ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

NGUYỄN MINH TOÀN

NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI ĐƯỜNG MẬT
TRONG GAN TRÊN PHIM CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ
Ở BỆNH NHÂN CÓ SỎI ỐNG MẬT CHỦ

LUẬN VĂN THẠC SỸ

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

NGUYỄN MINH TOÀN

NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI ĐƯỜNG MẬT
TRONG GAN TRÊN PHIM CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ
Ở BỆNH NHÂN CÓ SỎI ỐNG MẬT CHỦ
Chuyên ngành : Giải phẫu người
Mã số
: 60720104

LUẬN VĂN THẠC SỸ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS. TS. Nguyễn Văn Huy

HÀ NỘI - 2019


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn này, tôi xin bày tỏ lòng biết
ơn sâu sắc tới:
- Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo đại học, Bộ môn Giải phẫu
trường Đại học Y Hà Nội, Thư viện trường Đại học Y Hà Nội.
- Các cán bộ, điều dưỡng, bác sĩ khoa chẩn đoán hình ảnh và khoa
ngoại tổng hợp trường Đại học Y Hà Nội.
- Phòng kế hoạch và tổng hợp, phòng lưu trữ hồ sơ, tập thể bác sĩ Nội
trú ngoại, gây mê, chẩn đoán hình ảnh, giải phẫu bệnh bệnh viện Đại học Y
Hà Nội.
đã định hướng và hỗ trợ cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu cũng như
tận tình khích lệ, giúp đỡ cho tôi trong quá trình thực hiện luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
PGS.TS. Nguyễn Văn Huy
Thạc sĩ Nguyễn Thái Bình
Thạc sĩ Trịnh Quốc Đạt
Tiến sĩ Trần Quốc Hòa
là những người thầy, người anh đã tận tình hướng dẫn tôi trong quá trình
nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Và tôi cũng xin cảm ơn Bố, Mẹ, những người thân yêu nhất đã luôn ở bên
cạnh tôi, làm chỗ dựa cho tôi.
Hà Nội, ngày 12 tháng 8 năm 2019

Nguyễn Minh Toàn

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Minh Toàn, là bác sĩ nội trú khóa 42 của Trường Đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành Giải phẫu người, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của Thầy : PGS. TS. Nguyễn Văn Huy.


2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được chấp thuận và xác nhận của cơ sở nơi nghiên
cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 12 tháng 8 năm 2019
Học viên

Nguyễn Minh Toàn


MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐÊ..................................................................................................1
Chương 1 TỔNG QUAN..............................................................................3

1.1

Giải phẫu gan....................................................................................3

1.

Hìnhtểgoà.i . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

1.2

Phânciag. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

1.2

Giải phẫu đường mật trong gan.........................................................7

1.2

Cácdạngiảphẫuđườmậtroaặ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

1.2

Cácbiếnđổgảphẫuườmậteo.ad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8

1.23

CácbiếnđổgảphẫuườmậteoHalyvàSr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

1.24

CácbiếnđổgảphẫuườmậteoTôấù. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

1.3

Đặc điểm giải phẫu đường mật trong gan trên phim chụp cộng

hưởng từ......................................................................................................17
1.4

Tình hình nghiên cứu về biến đổi giải phẫu đường mật trong gan. 20

1.4

rênTthếgi.ớ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

1.42

iTạệtVNam. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............23
2.1

Đối tượng nghiên cứu......................................................................23


2.1

iêuTchẩnlựaọđốtượgứ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

2.1

iêuTchẩnloạtrừkỏđốượg.ứ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

2.13

Cỡmẫunghiêcứ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

2.14

Địađiểmvàthờgnêcứu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

2.2

Phương pháp nghiên cứu.................................................................24

2.1

Phươngpátuậsốliệ:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

2.

Nộidunghê.cứ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

2.3

Thu thập và xử lý số liệu.................................................................28

2.4

Đạo đức nghiên cứu:.......................................................................28

Chương 3 KẾT QUẢ..................................................................................29
3.1

Đặc điểm chung của nhóm BN nghiên cứu.....................................29

3.2

Hình thái các dạng của đường mật trong gan trên phim chụp cộng

hưởng từ......................................................................................................29
3.21

Giảphẫuđườngmậta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

3.2

Giảphẫuđườngmậtará. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

3.2

Giảphẫuđườngmậtùyô(HP.TI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

3.24

Sựtrượxuốngcủađờmậo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

3.3

Độ dài và góc tách đường mật trong gan trên phim chụp MRI.......47

3.1

Độdàicủađườngmậtro. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

3.2

Góctáhủađườngmậro. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

Chương 4 BÀN LUẬN................................................................................50
4.1

Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu...........................................50

4.1

uổi.T . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50


4.12

.Giớ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

4.2

Các dạng giải phẫu đường mật trong gan trên phim cộng hưởng từ...
.........................................................................................................51

4.21

Giảphẫuđườngmậta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

4.2

Giảphẫuđườngmậtará. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

4.23

Giảphẫuđườngmậtùyô(HP.TI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

4.2

Sựtrượxuốngcủađờmậo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

4.3

Độ dài và góc tách đường mật trong gan trên phim MRI...............67

4.31

Độdàicủađườngmậtro. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

4.32

Góctáhủađườngmậro. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

KẾT LUẬN....................................................................................................70
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN
CHT
HPT
MRI
OGC
OGP
OGT
PT
PTB
PTG
PTS
PTT

: Bệnh nhân
: Cộng hưởng từ
: Hạ phân thùy
: Magnetic resonance imaging
: Ống gan chung
: Ống gan phải
: Ống gan trái
: Phân thùy
: Phân thùy bên
: Phân thùy giữa
: Phân thùy sau
: Phân thùy trước

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1:

Tuổi và giới.................................................................................29

Bảng 3.2:

Giải phẫu đường mật hạ phân thùy V.........................................30

Bảng 3.3:

Giải phẫu đường mật hạ phân thùy VI........................................31

Bảng 3.4:

Giải phẫu đường mật hạ phân thùy VII.......................................33

Bảng 3.5:

Giải phẫu đường mật hạ phân thùy VIII.....................................34

Bảng 3.6:

Giải phẫu đường mật phân thùy trước........................................36

Bảng 3.7:

Giải phẫu đường mật phân thùy sau............................................38

Bảng 3.8:

Giải phẫu ống gan phải...............................................................40

Bảng 3.9:

Giải phẫu đường mật hạ phân thùy II.........................................41

Bảng 3.10: Giải phẫu đường mật hạ phân thùy III........................................41
Bảng 3.11: Giải phẫu đường mật phân thùy giữa (HPT IV).........................42
Bảng 3.12: Giải phẫu đường mật phân thùy bên...........................................44
Bảng 3.13: Giải phẫu ống gan trái.................................................................44
Bảng 3.14: Giải phẫu đường mật hạ phân thùy I...........................................45
Bảng 3.15: Sự trượt xuống của đường mật trong gan...................................46
Bảng 3.16: Độ dài đường mật trong gan.......................................................48
Bảng 3.17: Góc tách của đường mật trong gan.............................................48

DANH MỤC HÌN


Hình 1.1: Hình thể ngoài của gan ....................................................................3
Hình 1.2: Phân thùy gan theo bộ ba cửa (động mạch gan, tĩnh mạch cửa, ống
gan)

.......................................................................................................5

Hình 1.3: Phân chia gan ...................................................................................7
Hình 1.4: Các biến đổi giải phẫu đường mật gan phải theo C. Couinaud.........8
Hình 1.5: Vị trí kết hợp của ống mật HPT IV với ống gan T............................9
Hình 1.6 : Các biến đổi của ống mật trong gan đổ vào ống túi mật................10
Hình 1.7 : Sự dẫn lưu đường mật gan phải......................................................11

Hình 1.8 : Sự dẫn lưu đường mật phân thùy giữa...........................................13
Hình 1.9: Sự kết hợp giữa ống phân thùy bên và ống phân thùy giữa............14
Hình 1.10: Dẫn lưu đường mật thuỳ đuôi.......................................................16
Hình 1.11: Các thay đổi của các ống mật vùng rốn gan..................................17
Hình 1.12: Bệnh nhân Vũ Thanh H. 56 tuổi....................................................19
Hình 1.13: Đường mật của BN Vũ Thị H khi dựng hình 3D..........................20
Hình 3.1: Các dạng biến đổi GP HPT V .........................................................31
Hình 3.2: Các dạng biến đổi GP HPT VI........................................................32
Hình 3.3: Các dạng biến đổi GP HPT VII.......................................................34
Hình 3.4: Các dạng biến đổi GP HPT VIII......................................................35
Hình 3.5: Các dạng biến đổi GP ống mật PT trước.........................................37
Hình 3.6: Các dạng biến đổi GP ống mật PT sau ...........................................39
Hình 3.7: Các type của đường mật PT giữa theo Healey ...............................43
Hình 3.8: Các dạng của đường mật thùy đuôi.................................................46


Hình 4.1: BN Lường Thị H, số BA 17701115, (ảnh chế độ MIP)..................52
Hình 4.2: BN Lường Thị H, số BA 17701115, (ảnh chế độ VR)....................52
Hình 4.3: BN Vũ Thị Thanh H, số BA 17772194...........................................54
Hình 4.4: BN Vũ Ngọc C., số BA 17678481..................................................56
Hình 4.5: BN Nguyễn Văn T, số BA 17784233..............................................56
Hình 4.6: BN Hoàng Tuấn A., số BA 18134782.............................................57
Hình 4.7: BN Nguyễn Thị Phương N, số BA 18142380.................................58
Hình 4.8: BN Nguyễn Duy T., số BA 17672590.............................................61
Hình 4.9: BN Nguyễn Thị D., số BA 17724656.............................................62
Hình 4.10: BN Nguyễn Thị Thanh H, số BA 1811053668.............................64
Hình 4.11: BN Vũ Văn P, số BA 17717181....................................................67


1

ĐẶT VẤN ĐÊ
Gan là một trong những tạng quan trọng nhất của cơ thể về chức phận
chuyển hoá [1]. Gan chiếm tới 2% trọng lượng cơ thể ở người
trưởng thành và 5% ở trẻ mới sinh. Nó là cơ quan thiết yếu
cho đời sống vì nó thực hiện rất nhiều hoạt động chuyển hoá
cần thiết cho sự ổn định nội môi, dinh dưỡng và đề kháng [2].
Do tầm quan trọng của gan đối với cơ thể nên từ hơn 4000 năm trước
con người đã bắt đầu quan tâm đến cấu tạo giải phẫu của gan [3]. Từ đó, đã có
rất nhiều công trình nghiên cứu giải phẫu gan nhưng mãi đến thế kỷ 17-18,
nhờ phẫu tích xác chết cũng như bơm chất màu vào tĩnh mạch cửa và đường
mật, giải phẫu gan hiện đại mới dần được sáng tỏ.
Trong vài năm trở lại đây , các phương pháp can thiệp tán sỏi qua nội
soi đường mật, tán sỏi mật qua da đã bắt đầu được áp dụng ở nước ta. Đây là
các phương pháp hiện đại, ít xâm lấn, hạn chế can thiệp lại và mổ lại, nhưng
đòi hỏi các y bác sĩ phải nắm rất vững cấu trúc giải phẫu đường mật trong gan
để tránh các tai biến xảy ra trong quá trình can thiệp như chảy máu đường
mật, tổn thương nhu mô gan, sót sỏi hoặc sỏi tái phát do không khảo sát hết
các hạ phân thuỳ gan…Ngoài ra, khi có sỏi ống mật chủ, đường mật trong gan
thay đổi rất phức tạp, đa số BN có tình trạng tắc mật gây giãn đường mật do
sỏi, phì đại gan và các ống dẫn mật trong gan nơi bị sỏi làm tắc nghẽn, nhưng
một số ít BN lại có sự xơ hóa, chít hẹp đường mật do sỏi. Sự phân nhánh của
đường mật trong gan cùng với các biến đổi giải phẫu phức tạp đó gây khó
khăn lớn cho quá trình can thiệp, do đó việc đánh giá đặc điểm giải phẫu
đường mật trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh trong các trường hợp
bệnh lý được các nhà ngoại khoa đặc biệt chú ý.
Công nghệ hiện đại đem lại nhiều phương pháp mới để nghiên cứu về
giải phẫu đường mật như siêu âm, siêu âm nội soi, cắt lớp vi tính, chụp cộng
hưởng từ đường mật, chụp đường mật hạt nhân phóng xạ… Trong các phương

2

pháp đó, chụp cộng hưởng từ đường mật thể hiện rất nhiều ưu điểm, ngoài giá
trị chẩn đoán và đánh giá kết quả điều trị, những phim chụp cộng hưởng từ
còn là nguồn dữ liệu tốt để nghiên cứu giải phẫu, nhất là ở những bệnh nhân
không có sỏi hoặc có ít sỏi ảnh hưởng tới hình thái và kích thước đường mật.
Hiện tại các nghiên cứu giải phẫu trên nguồn dữ liệu này còn ít, do đó, chúng
tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu hình thái đường mật trong gan trên phim
chụp cộng hưởng từ ở bệnh nhân có sỏi ống mật chủ” với hai mục tiêu:
1. Mô tả hình thái các dạng của đường mật trong gan trên phim
chụp cộng hưởng từ ở bệnh nhân có sỏi ống mật chủ.
2. Xác định chiều dài, góc tách của đường mật trong gan ở nhóm
bệnh nhân nói trên.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1 Giải phẫu gan
1.1.1 Hình thể ngoài

Gan là một tạng nằm trong ổ bụng, ở tầng trên mạc treo đại tràng
ngang. Gan bình thường ở người sống nặng khoảng 2300 gam, màu đỏ nâu,
trơn, mật độ khá chắc [4]. Phương tiện cố định gan gồm có: các dây chằng
tam giác, dây chằng vành, dây chằng liềm, mạc nối nhỏ, tĩnh mạch chủ dưới,
tĩnh mạch gan, dây chằng tròn [5], [6]. Nhìn bên ngoài gan bị chia thành 2
thuỳ: thuỳ phải và thuỳ trái bởi dây chằng liềm ở mặt hoành và rãnh dọc trái ở
mặt tạng. Gan có 2 mặt: mặt hoành và mặt tạng, cách nhau bằng bờ dưới [7].

Hình 1.1: Hình thể ngoài của gan [8]


4

1.1.2 Phân chia gan

Phân chia phân thuỳ gan: có nhiều cách phân chia phân thuỳ (PT) gan
[7], [9], [10], [11]:
- Goldsmith và Woodburne: chia gan làm 4 phân thuỳ, căn cứ vào sự
phân chia của tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch trên gan: phân thuỳ sau, phân thuỳ
trước, phân thuỳ giữa và phân thuỳ bên. Ngoài ra còn có phân thuỳ lưng. Như
vậy thực chất gan có 5 phân thuỳ.
- Theo quan điểm của Trịnh Văn Minh (chia gan theo bộ ba cửa) [12]:
Gan gồm 2 thùy cổ điển: phải, trái.
2 nửa gan: phải, trái.
6 phân thùy:

Thùy bên phải (thùy sau: VI+VII).
Thùy giữa phải (thùy trước: V+VIIIt+VIIIn)
Thùy giữa trái (thùy giữa: IV)
Thùy bên trái trước (II)
Thùy bên trái sau (III)
Thùy đuôi (I)

9 hạ phân thùy: I, II, III, IV, V, VI, VII, VIIIt, VIIIn.
Nửa gan trái chia 3 phân thùy theo cả 2 khe rốn và khe bên trái.
Phân thùy giữa phải chia 3 hạ phân thùy (V, VIIIt, VIIIn).

5

Hình 1.2: Phân thùy gan theo bộ ba cửa
(động mạch gan, tĩnh mạch cửa, ống gan)
- Couinaud phân gan làm hai nửa gan phải và gan trái tách biệt nhau bởi
rãnh chính, rãnh theo trục tĩnh mạch gan giữa với mốc là đường nối bờ trái
tĩnh mạch chủ dưới tới điểm giữa giường túi mật. Gan phải bao gồm: phân
thuỳ 5, 6, 7, 8. Phân thuỳ 5 và 8 hợp thành khu vực cạnh giữa phải. Phân thuỳ
6 và 7 hợp thành khu vực bên phải. Gan trái bao gồm phân thuỳ 2, 3, 4. Phân
thuỳ 2 và 3 hợp thành khu vực bên trái. Phân thuỳ 4 tương đương với khu vực
cạnh giữa trái. Còn phân thuỳ 1 còn gọi là thuỳ Spiegel tương ứng với phần
gan nằm trước tĩnh mạch chủ dưới. Gần đây Couinaud chia hạ phân thuỳ 1 ra
thành S1l, S1r và S1c.
- Trịnh Hồng Sơn đã đưa ra những khái niệm mới về gan như sau
[9]:
+ Khái niệm gan lớn và gan bé: Khối gan bé là hạ phân thùy đuôi, khối
gan lớn là phần còn lại. Theo phương diện mặt hoành của gan ta thấy hai khối
gan này nằm úp lên nhau. Thực như khối gan lớn đè lên khối gan bé.


6

+ Khái niệm chia nhỏ phân thùy IV thành các hạ phân thùy nhỏ hơn.
Đường THS là đường kẻ từ bờ trái tĩnh mạch chủ dưới tới điểm giữa dây
chằng tròn và giường túi mật.
- Tôn Thất Tùng: Dựa trên sự phân bố của cuống Glisson và hệ tĩnh
mạch gan, GS Tôn Thất Tùng đã phân chia gan ra làm các phân thùy và hạ
phân thùy từ năm 1937 [13], phương pháp phân chia này là nền tảng cho
phương pháp cắt gan Tôn Thất Tùng. Sự phân chia thuỳ, phân thuỳ và hạ

phân thuỳ gan được giới hạn bởi (hay đối chiếu với) các khe.
+ Khe giữa gan (khe chính)
Khe này ở mặt hoành là đường nối giữa khuyết túi mật đến bờ trái tĩnh
mạch chủ dưới. Ở mặt tạng là đường nối giữa hố túi mật và bờ trái TM chủ
dưới. Khe này chia gan thành hai nửa phải và trái. Đối chiếu vào trong gan,
khe này tương ứng với TMG giữa.
+ Khe liên phân thuỳ bên phải (khe bên phải)
Ở mặt hoành, khe đi từ bờ phải của TM chủ dưới, vòng xưống song
song với bờ phải của gan, cách bờ này 3 khoát ngón tay. Ở mặt tạng, khe này
đi từ bờ trái TM chủ dưới đến điểm khe này từ bờ trên cắt bờ trước gan. Khe
này chia nửa phải của gan thành phân thuỳ là PT trước và PT sau. Tương ứng
bên trong khe này là TM giữa phải.
+ Khe liên phân thuỳ trái (khe bên trái)
Ở mặt hoành, khe là đường bám của dây chằng liềm; ở mặt tạng, khe
này tương ứng với rãnh dọc trái. Khe chia gan thành phân thùy giữa và phân
thuỳ bên. Bên trong gan, khe tương ứng với tĩnh mạch giữa trái.
+ Khe phụ giữa thuỳ phải
Khe này thường không rõ rệt, nằm ngang qua giữa thuỳ phải, phân chia
thuỳ trước thành HPT V và HPT VIII, phân chia thuỳ sau thành các HPT VI,
HPT VII.
+ Khe phụ giữa thuỳ trái
Ở mặt hoành khe đi từ bờ trái TM chủ dưới đến bờ trước gan, nơi nối
1/3 sau và 2/3 trước từ khuyết túi mật. Ở mặt tạng, khe đi từ rốn gan đến chỗ


7

nối đoạn 1/3 trước và 2/3 sau bờ trước. Khe này chia thuỳ bên thành HPT II
và HPT III.
Như vậy, gan được chia thành 4 phân thuỳ là phân thuỳ trước, phân

thuỳ sau, phân thuỳ giữa và phân thuỳ bên.
Các phân thuỳ trên lại được chia nhỏ thành các hạ phân thuỳ (HPT).
Phân thuỳ sau có 2 HPT là HPT VI và HPT VII. Phân thuỳ trước là HPT V và
HPT VIII. Phân thuỳ giữa có HPT IV và HPT I. Phân thuỳ bên có HPT II và
HPT III.

Hình 1.3: Phân chia gan [10]
(1: Khe bên phải ; 2: Khe giữa ; 3 : Khe bên trái)
1.2 Giải phẫu đường mật trong gan
1.2.1 Các dạng giải phẫu đường mật trong gan thường gặp

Mật được tiết ra từ các tế bào gan để đổ vào các vi quản mật, các vi
quản mật họp thành các ống to dần và cuối cùng đổ về hai ống gan: ống gan
phải và ống gan trái.
- Ống gan phải (OGP) được tạo nên bởi ống mật phân thuỳ sau gặp
đường mật phân thuỳ trước.
+ Ống mật phân thuỳ sau do đường mật HPT VI và HPT VII tạo


8

thành.
+ Ống mật phân thùy trước do đường mật HPT V và HPT VIII tạo
thành.
- Ống gan trái (OGT) tạo bởi 3 ống mật :
+ Ống mật phân thuỳ giữa: HPT IV.
+ Ống mật phân thuỳ bên: Nhận ống mật của HPT II và HPT III.
1.2.2 Các biến đổi giải phẫu đường mật theo C.Couinaud

1.2.2.1 Sự thay đổi giải phẫu đường mật gan phải [14], [15]

Hình 1.4: Các biến đổi giải phẫu đường mật gan phải theo C. Couinaud
A. Sự kết hợp ống gan P và ống gan T - trường hợp điển hình: 57%.
B. Ống PTS và PTT đổ thẳng vào ngã ba đường mật - không có ống
gan phải - 12%.
C. Các ống gan phân thuỳ bên phải:
C1. Ống PTT trượt thấp đổ vào ống gan chung - 16%.
C2. Ống PTS trượt thấp đổ vào ống gan chung - 4%.
D. Các ống gan phân thuỳ sau và trước đổ vào ống gan trái.
D1. Ống PTS đổ vào ống gan trái - 5%.
D2. Ống PTT đổ vào ống gan trái - 1%.
E. Không có hội lưu OGP và OGT
E1. Ống PTT trượt thấp, ống PTS đổ vào các ống bên T(III-IV)3%


9

E2. Ống HPT III và HPT IV đổ vào ống PTT – 1%.
F. Không có OGP, ống PTS đổ vào ống túi mật – 2%.
1.2.2.2 Biến đổi giải phẫu ống gan trái [14], [15]
Ống gan trái đôi - 12,15%
- Hai ống gan trái trong đó ống HPT III kết hợp với ống HPT IV và ống
HPT I kết hợp với ống HPT II, hai ống này đổ riêng rẽ vào ống gan chung.
- Ống HPT IV đổ vào ống gan chung hoặc ngã ba đường mật.
Ống gan trái rất ngắn - 16,82%
-Do ống PTG kết hợp với ống PTB ở 1/3 bên P của khoảng cách từ
ngách Rex đến ngã ba đường mật.
Vị trí kết hợp của ống mật HPT IV với ống gan T [15]

Hình 1.5: Vị trí kết hợp của ống mật HPT IV với ống gan T

a. Ngay sát ngách Rex - 18,69%.
b.1/3 trái khoảng cách giữa ngách Rex và ngã ba đường mật - 20,04%.
c. Đổ vào khoảng giữa ngách Rex và ngã ba đường mật - 15,9%.
d. Đổ vào 1/3 phải khoảng cách giữa ngách Rex và ngã ba đường mật
-12,15%.
e. Đổ sát ngã ba hoặc ống gan chung - 8,41%.


10

1.2.2.3 Các biến đổi của ống mật trong gan đổ vào ống túi mật và túi mật

Hình 1.6 : Các biến đổi của ống mật trong gan đổ vào ống túi mật
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Ống túi mật đổ vào OGC.
Ống túi mật đổ vào ống gan T, không có sự hợp lưu OGP và OGT.
Ống HPT VI đổ vào ống túi mật.
Ống PTS đổ vào ống túi mật.
Ống PTS đổ vào cổ túi mật.
Đầu trung tâm của ống PTS đổ vào thân túi mật.


11

1.2.3 Các biến đổi giải phẫu đường mật theo Healey và Schroy [16]

1.2.3.1 Sự dẫn lưu đường mật gan phải:

Hình 1.7 : Sự dẫn lưu đường mật gan phải
1. Sự dẫn lưu đường mật HPT VI:
A. Ống PTS dẫn lưu đường mật HPT VI - 86%.
B. Ống mật HPT VI đổ vào ống mật PTT - 10%.
C. Ống HPT VI đổ vào OGP - 2%.
D. Ống HPT VI đổ vào OGC - 2%.
2. Sự dẫn lưu đường mật PTT
-I. Đường mật HPT VIII:
A. Ống PTT dẫn lưu đường mật HPTVIII - 80%.
B. Ống HPT VIII đổ vào ống PTS - 20%.
-II. Đường mật HPT V:
A. Ống PTT dẫn lưu đường mật HPT V - 91%.
B. Ống HPT V đổ vào OGP - 5%.


12

C. Ông HPT V đổ vào ống PTS - 4%.
3.Sự kết hợp ống mật PTT – PTS
A.Sự kết hợp ống PTT-PTS tạo thành OGP - 72%.
B. Ống PTS đổ vào OGT - 22%.
C. Ống PTT đổ vào OGT - 6%.
1.2.3.2 Sự kết hợp ống PTT và ống PTS
Ống PTT và PTS hợp thành OGP trong 72% các trường hợp. Đây là
những trường hợp có ống gan phải thực sự, chiều dài trung bình 9mm (225mm) trước khi kết hợp với OGT tạo thành OMC.
28% còn lại hai ống PTS va PTT không kết hợp với nhau tạo thành

OGP, trong đó có 22% ống PTS đổ vào ống gan trái. Trong trường hợp này
OGT chạy sang phải cửa gan và kết hợp với ống PTT để tạo thành OGC. Có
6% các trường hợp ống PTT đổ vào OGT.
1.2.3.3 Sự dẫn lưu đường mật gan trái:
Gan trái gồm phân thuỳ giữa và phân thuỳ bên cách nhau bởi khe bên
trái (left segmental Fissure). Thuỳ giữa tương ứng một phần với thuỳ vuông,
thuỳ bên tương ứng với thuỳ T. Mỗi phân thuỳ lại chia thành đường mật dẫn
lưu cho phần trên và dưới.
Phân thuỳ bên chia thành phần nhỏ ở trên (tương ứng với HPT II) và
phần lớn ở dưới (HPT III). Đường mật HPT III thường lớn hơn và dài hơn
đường mật HPT II, chạy dọc qua phân thuỳ bên theo một trục, mặt lõm quay
lên trên.
Đường mật HPT II thường nhỏ hơn đường mật HPT III, từ ngoại vi, nó
chạy theo đường cong chéo xuống dưới về phía cửa gan, rồi kết hợp với
đường mật HPT III để tạo thành ống PT bên, sự kết hợp này tại khe bên trái
khoảng 50%, 42% hai ống này kết hợp với nhau phía phải khe bên trái, 8% ở
phía trái khe bên trái.
Thuỳ giữa bao gồm phần còn lại của gan: HPT IV và thuỳ đuôi. Phân


13

thuỳ giữa được giới hạn bởi phần nhu mô gan giữa khe chính và khe bên trái
ở cả mặt hoành và mặt tạng. Phân thuỳ giữa có thể chia thành phần trên và
dưới theo sự dẫn lưu đường mật.
1.2.3.3.1 Sự dẫn lưu đường mật phân thùy giữa

Hình 1.8 : Sự dẫn lưu đường mật phân thùy giữa.
Có 4 kiểu dẫn lưu đường mật phân thuỳ giữa:
+ Type I: 60%. Có một ống mật PTG: Có 4 nhánh đường mật tạo thành

một ống PT giữa.
+ Type II: 24%. Có 2 ống mật PTG: Một ống dẫn lưu đường mật riêng biệt


14

cho PTG, 3 ống còn lại tạo thành thân chung.
+ Type III: 10%. Có 2 ống mật PTG: Mỗi ống này lại được tạo thành từ
hai ống mật của PTG.
+ Type IV: 6%. Có 3 ống mật PTG: Hai nhánh dẫn lưu đường mật riêng
biệt, hai nhánh còn lại tạo thành ống chung.
1.2.3.3.2 Sự kết hợp ống phân thuỳ bên và ống phân thuỳ giữa:

Hình 1.9: Sự kết hợp giữa ống phân thùy bên và ống phân thùy giữa
Hầu hết các trường hợp ống PT giữa kết hợp với ống PT bên tạo thành
ống gan trái: 67%. Tuy nhiên ống PT giữa có thể đổ vào ống HPT III (25%)
nhưng chỉ có 1 trường hợp ống PT giữa đổ vào ống HPT II, trường hợp này
xảy ra khi có sự kết hợp rất muộn giữa ống HPT II và ống HPT III. Một số
trường hợp không có sự kết hợp giữa ống PT bên và ống phân thuỳ giữa. Ống
PT giữa có thể đổ vào ống gan chung.