TÌNH TRẠNG NHIỄM KHUẨN TRÊN BỆNH NHÂN LUPUS BAN đỏ hệ THỐNG điều TRỊ TẠI TRUNG tâm DỊ ỨNG MIỄN DỊCH lâm SÀNG BỆNH VIỆN BẠCH MAI

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

TRẦN THỊ MÙI

TÌNH TRẠNG NHIỄM KHUẨN
TRÊN BỆNH NHÂN LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG
ĐIỀU TRỊ TẠI TRUNG TÂM DỊ ỨNG - MIỄN DỊCH
LÂM SÀNG BỆNH VIỆN BẠCH MAI

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - 2019


2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

TRẦN THỊ MÙI

TÌNH TRẠNG NHIỄM KHUẨN
TRÊN BỆNH NHÂN LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG
ĐIỀU TRỊ TẠI TRUNG TÂM DỊ ỨNG - MDLS

BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Chuyên ngành

: Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng

Mã số

: CK 62 72 20 35

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học
PGS. TS. Nguyễn Văn Đoàn


3

HÀ NỘI - 2019


4

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên tôi xin gửi lời cảm ơn PGS.TS. Nguyễn Văn Đoàn và các thầy cô
giáo - những người đã tận tâm giảng dạy không chỉ về chuyên môn mà còn là lòng
yêu nghề và đạo đức nghề nghiệp, đó là những hành trang vô cùng quý giá cho tôi
trong sự nghiệp sau này.
Tôi xin chân thành cảm ơn PGS. Hoàng Thị Lâm cùng các thầy cô Bộ môn Dị
ứng - Miễn dịch lâm sàng, đặc biệt xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới
thầy PGS.TS. Nguyễn Văn Đoàn người đã tận tình hướng dẫn và chỉ bảo cho tôi

trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thiện luận văn này.
Tôi cũng xin cảm ơn Ban Giám đốc và các bác sỹ, điều dưỡng,kỹ thuật viên
tại Trung tâm Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình
thực hiện nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học, Thư
viện Trường Đại học Y Hà Nội đã luôn tạo mọi điều kiện tốt nhất giúp tôi trong quá
trình thực hiện nghiên cứu.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới những bệnh nhân đã đồng ý tham gia và hợp
tác trong quá trình thực hiện nghiên cứu này.
Và cuối cùng tôi xin gửi tình cảm chân thành đến gia đình, bạn bè và người thân,
những người đã luôn sát cánh và ủng hộ tôi trên con đường mà tôi đã lựa chọn.
Hà Nội, ngày 18 tháng 10 năm 2019

Trần Thị Mùi


5

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Trần Thị Mùi, học viên bác sỹ chuyên khoa II, chuyên ngành Dị ứng
- Miễn dịch lâm sàng, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1.

Đây là luận văn do tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS.
Nguyễn Văn Đoàn.

2.

Công trình nghiên cứu này không trùng lặp với bất kỳ công trình nghiên cứu

nào khác đã được công bố tại Việt Nam.

3.

Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và
khách quan, đã được các địa điểm nghiên cứu chấp thuận và xác nhận.

Hà Nội, ngày 18 tháng 10 năm 2019
Học viên

Trần Thị Mùi


6

MỤC LỤC


7

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ANA

: Anti nuclear antibody

BCAK

: Bạch cầu ái kiềm

BCAT

: Bạch cầu ái toan

BCTT

: Bạch cầu trung tính

CYC

: Cyclophosphamid

DNA

: Deoxyribonucleic acid

GC

: Glucocorticoid

IL

: Interlerkin

KN

: Kháng nguyên

KT

: Kháng thể

MDLS

: Miễn dịch lâm sàng

NK

: Natural killer

PCT

: Procalcitonin

PHMD

: Phức hợp miễn dịch

SLE

: Systemic lupus erythematosus
Lupus ban đỏ hệ thống

TALDMP

: Tăng áp lực động mạch phổi

Tc

: T - cytotoxic (T gây độc)

Th

: T - help (T hỗ trợ)

Ts

: T suppressor (T ức chế)

SIRS

: Systemic inflammatory response syndrome
Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống

UCMD

:Ức chế miễn dịch


8

DANH MỤC BẢNG


9

DANH MỤCBIỂU ĐỒ

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1: Các bước tiến hành nghiên cứu

10

ĐẶT VẤN ĐỀ

Lupus ban đỏ hệ thống (SLE: Systemic lupus erythematous) là bệnh lý tự miễn
viêm mạn tính, nguyên nhân chưa được biết rõ, có mối liên quan đến gen, môi trường,
hormon… Bệnh gặp nhiều ở giới nữ, trong độ tuổi sinh đẻ, hiện tại đang có xu hướng
gia tăng và nghiêm trọng hơn ở người da đenvà người châu Á, thấp hơn ở người da
trắng và Châu Âu [1] [2] [3]
SLE là một bệnh tổn thương nhiều cơ quan, có thể ở các cơ quan có chức năng
sống còn như tim, phổi, thận và hệ thần kinh trung ương.Tuy nhiên, hiện nay bệnh
đã được chẩn đoán sớm hơn và nhiều thuốc tốt, chất lượng cao, các phương pháp
điều trị mới đã giúp điều trị và quản lý các cơn bùng phát của bệnh tốt hơn; tỷ lệ tử
vong giảm hơn so với trước [1] [2] [3] [4].
Năm 1976, Urowitz và cộng sự đã quan sát, đánh giá nguyên nhân gây tử vong
ở bệnh nhân SLEthấy chủ yếu liên quan đến nhiễm trùng kết hợp với đợthoạt động
của bệnh, bệnh động mạch vành. Trong những năm tiếp theo, một số tác giả khác đã
tiếp tục nghiên cứu về vấn đề này và nhận thấy nhiễm trùng là một trong những
nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh SLE, chiếm 25-50%, dù sớm hay muộn, cần
nỗ lực tập trung phòng ngừavà điều trị nhiễm trùng [2] [5]. Có thể nguyên nhân là do
các khiếm khuyết của hệ thống miễn dịch, sự sụt giảm các tế bào lympho T CD4 +,
giảm bạch cầu hạt… [6, 7]. Một số tác giả mô tả hoạt động của bệnh như một yếu tố
nguy cơ nhiễm trùng, đặc biệt khi cótổn thương một số cơ quan quan trọng như như
thận, và/hoặc hệ thống thần kinh trung ương [1].
Ngoài ra, nguy cơ nhiễm khuẩn trong SLE cao hơn do sử dụng các thuốc ức
chế miễn dịch như glucocorticoids, cyclophosphamid, mycophenolate mofetil…
được sử dụng rộng rãi để điều trị các biến chứng toàn thân hoặc khi tổn thương nội
tạng nặng làm rối loạn chức năng, suy yếu sự phòng thủ thông thường của cơ thể và
tạo điều kiện cho vi khuẩn xâm nhập vào [1, 8].

11
Hiện tại ở Việt nam chưa có nghiên cứu sâu về tình trạng nhiễm khuẩn trên
bệnh nhân SLE vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Tình trạng nhiễm
khuẩn trên bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống điều trị tại Trung tâm Dị ứng Miễn dịch lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai” nhằm mục tiêu sau:

1. Đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn thường gặp trên bệnh nhân SLE
2. Khảo sát các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn trên bệnh nhân SLE


12

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Nhiễm khuẩn trên lupus ban đỏ hệ thống
1.1.1. Đại cương về bệnh lupus ban đỏ hệ thống
1.1.1.1. Một số đặc điểm chung
Lupus đã được y học biết đến từ đầu thế kỉ XIX, nhưng mới chỉ được coi là
bệnh ngoài da không nguy hiểm. Năm 1828, BieHe miêu tả “ban đỏ rải rác” đối
xứng và phân biệt lupus “tổn thương sâu” với “tổn thương bề mặt”[4, 9, 10].
SLE là bệnh lý tự miễn hệ thống điển hình, nguyên nhân chưa rõ ràng, đặc
trưng bởi các tự kháng thể và phản ứng viêm toàn thân khó kiểm soát. Bệnh thường
ở lứa tuổi sinh đẻ nhưng có thể gặp ở tất cả các lứa tuổi, ở cả 2 giới, nhất là nữ.
Bệnh SLE có thể có tổn thương tất cả các cơ quan, nếu tổn thương ở các cơ quan
quan trọng thì sẽ có nguy cơ tử vong. Tuy nhiên, diễn biến bệnh còn phụ thuộc vào
từng cá thể và có sự diễn biến theo thời gian [2, 9, 10].
Hệ miễn dịch bình thường của một cơ thể không có phản ứng chống lại các
kháng nguyên của cơ thể ấy. Khi hệ miễn dịch phát triển và biệt hóa (giai đoạn bào
thai hoặc sơ sinh) nếu kháng nguyên nào có mặt thì suốt đời sẽ không bị hệ miễn

dịch chống lại nữa, đây là hiện tượng dung nạp miễn dịch. Ngược với nó là hiện
tượng tự miễn dịch, hệ miễn dịch chống lại kháng nguyên của chính bản thân cơ
thể, đây là cơ sở để các bệnh lý tự miễn xuất hiện [9].
Các bất thường về miễn dịch đã được phát hiện ở bệnh nhân SLE. Sự bất
thường hoặc phản ứng quá mức của cơ thể dẫn đến hệ thống miễn dịch nhận ra mô
của nó như là một “tự kháng nguyên”, tấn công chính nó và hình thành “tự kháng
thể”. Trong SLE nồng độ kháng nguyên thường cao, phức hợp miễn dịch được tạo
thành sẽ lưu hành trong máu đến các cơ quan, lắng đọng tại các mô liên kết, mạch
máu gây ra phản ứng viêm tại các mô và cơ quan khác nhau (thận, tim, gan, não,
tim…) từ đó làm suy giảm chức năng nội tạng và/hoặc gây đau [3, 9].
Trong cơ chế bệnh sinh của SLE được ghi nhận trong sách Duboi’s lupus
erythematosus 2012 tạm chia làm 5 giai đoạn:


13
Giai đoạn 1: Tác động của gen + môi trường + nội tiết + stress … lên cơ thể.
Giai đoạn 2: Bắt đầu có phản ứng của hệ thống miễn dịch hình thành kháng
thể kháng nhân (ANA), chưa có triệu chứng trên lâm sàng.
Giai đoạn 3: ANA (+), mệt mỏi, chán ăn
Giai đoạn 4: ANA (+), có các triệu chứng của SLE
Giai đoạn 5; ANA (+), có các dấu hiệu hoạt động của bệnh, có hiện tượng
viêm và tổn thương tại các cơ quan
1.1.1.2. Biểu hiện lâm sàng và tiêu chuẩn chẩn đoán SLE [4, 9]
SLE có thể có tổn thương trên tất cả các hệ cơ quan trong cơ thể, biểu hiện
lâm sàng rất đa dạng.
Toàn thân: Sốt dai dẳng, sốt nhẹ nhưng cũng có thể sốt cao liên tục
Da, niêm mạc: Ban đỏ hình cánh bướm, ban đỏ dạng đĩa, nhạy cảm với ánh
sáng, loét miệng họng, rụng tóc kiểu rừng thưa…
Tim mạch: Viêm nội tâm mạc, sùi van tim và vách thất, viêm cơ tim, hội
chứng Raynaud, tổn thương mạch vành, huyết khối tĩnh mạch, tăng huyết áp…

Hô hấp: viêm màng phổi viêm phổi kẽ, chảy máu phế nang …
Cơ xương khớp: đau khớp, viêm khớp (không có hình ảnh bào mòn xương,
hẹp khe khớp trên x-quang), viêm cơ tự miễn (không có xâm nhập bạch cầu qua
sinh thiết cơ).
Tiêu hóa: thường nôn, buồn nôn, xuất huyết tiêu hóa (ít gặp), đau bụng, cổ
chướng, viêm phúc mạc vô khuẩn …
Mắt: viêm võng mạc, viêm kết mạc xung huyết…
Thận tiết niệu: Viêm cầu thận, hội chứng thận hư (phù, albumin máu giảm, rối
loạn mỡ máu, protein nhiều trong nước tiểu…), suy thận (ure, creatin, kali tang
trong máu, tăng huyết áp, tiểu ít, vô niệu…).
Tâm thần kinh: rối loạn tâm thần, co giật, tổn thương thần kinh cơ…
Tiêu chuẩn chẩn đoán:
- Theo ARA 1997:[4, 11]
Bảng 1.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán SLE theo ARA 1997


14
TT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Tên tiêu chuẩn
Ban đỏ hình cánh bướm
Ban dạng đĩa
Nhạy cảm với ánh sang
Loét miệng, họng
Viêm khớp: viêm đa khớp ngoại biên, x quang không thấy hình ảnh bào
mòn
Tràn dịch đa màng: tràn dịch màng tim, tràn dịch màng phổi
Tổn thương thận
Rối loạn thần kinh tâm thần đã loại trừ các nguyên nhân khác
Rối loạn huyết học
Rối loạn miễn dịch
Kháng thể kháng nhân (+)
Chẩn đoán xác định: ≥ 4/11 tiêu chuẩn
- Theo SLICC 2012 (Systemic Lupus International Collaborating Clinics) [12]:

1.1.2. Một số vấn đề về nhiễm khuẩn
1.1.2.1. Nhiễm khuẩn trên SLE [2, 3, 13]
Nhiễm trùng được cho là vấn đề hay gặp phải ở bệnh nhân SLE, chiếm 2550% tỷ lệ tử vong. Khoảng 50% bệnh nhân SLE từng trải qua các đợt nhiễm trùng
nặng và hơn 20% số lần nhập viện là do nhiễm khuẩn.
Bệnh nhân SLE, đặc biệt là những bệnh nhân đang dùng thuốc ức chế miễn
dịch, có thể có nguy cơ cao hơn về nhiễm trùng. Trong 2 thập kỷ qua, có nhiều tiến
bộ trong điều trị SLE nhưng nhiễm trùng vẫn là vấn đề lan giải. Ở bệnh nhân SLE,
phản ứng bảo vệ cơ thể không được toàn vẹn như người bình thường khác, các tổn
thương nội tạng làm tăng nguy cơ nhiễm trùng cho bệnh nhân. Ví dụ như trong hội
chứng thận hư, protein bị mất nhiều qua nước tiểu, điều này cũng làm tăng nguy cơ
nhiễm trùng. Ngoài ra còn có các tình trạng bệnh lý khác như giảm các dòng máu
(đặc biệt là giảm bạch cầu hạt), suy thận mạn, đái tháo đường, cắt lách…. Những
bệnh nhân như thế này, tiêm phòng vaccine có thể có vai trò quan trọng.
Các trường hợp bệnh nhân SLE bị nhiễm khuẩn được ghi lại cho thấy hay bị

nhiễm khuẩn tại các cơ quan như hô hấp, tiết niệu và da. S. aureus hay được bắt gặp


15
ở các tổn thương da, mô mềm, xương khớp và nhiễm khuẩn huyết. S. pneumonia
hay gặp ở nhiễm trùng đường hô hấp. E. coli là nguyên nhân phổ biến gây nhiễm
khuẩn đường tiết niệu, ngoài ra còn có Klebsilla và Pseudomonas spp.
Nguy cơ nhiễm trùng tăng ở SLE thể hoạt động như có kháng thể kháng
dsDNA hiệu giá cao, giảm bổ thể, viêm thận, giảm bạch cầu, đang điều trị corticoid
ở liều tương đương với prednisolon ở liều 7,5-10mg/ ngày, liều corticoid pulse, liều
cao của cyclophosphamid (CYC). Hầu hết các nghiên cứu đều chỉ ra rằng hầu hết
các nhiễm trùng từ nhẹ đến nặng đều có mối liên quan đến mức độ hoạt động của
bệnh thông qua thang điểm SLEDAI. CYC là thuốc được sử dụng điều trị SLE có tổn
thương nội tạng nặng như viêm thận, viêm mạch và có tác dụng ức chế hệ miễn dịch
rất mạnh. Liều cao CYC có mối liên quan tới tỷ lệ nhiễm trùng cao hơn và tình trạng
giảm bạch cầu sau sau khi dùng CYC cũng làm ảnh hưởng tới tình trạng nhiễm trùng.
Người ta cũng biết rằng, GC làm tăng tính nhạy cảm với tình trạng nhiễm trùng và nó
có tác dụng ức chế miễn dịch mạnh hơn khi dùng liều cao và kéo dài.
Lao do vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis là tình trạng nhiễm trùng nguy
hiểm trên bệnh nhân SLE, dặc biệt là lao phổi, nguy cơ mắc thường cao hơn ở cơ
địa suy giảm nhiễm dịch hay đang dùng thuốc UCMD. Sử dụng GC, viêm khớp,
viêm màng phổi, viêm mạch, viêm thận, viêm não màng não, tiền sử mắc lao và
đang mắc SLE hiện tại là các yếu tố có liên quan đến mắc lao ở bệnh nhân SLE. Ở
Hàn Quốc, tỷ lệ mắc lao, tỷ lệ mắc lao ngoài phổi, tỷ lệ tái phát lao trên bệnh nhân
SLE cao hơn tỷ lệ gặp lao ở các bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp. Cần sàng lọc
lao tiềm ẩn trước khi sử dụng các liệu pháp miễn dịch thông qua test da với lao hoặc
xét nghiệm Interferon ɤ release assay (IGRA).
1.1.2.2. Một số vi khuẩn hay gặp trên lâm sàng [14, 15]
A. Tụ cầu (Staphylococcus):
A1. Một vài đặc điểm chung

Tụ cầu hay ký sinh trên da, mũi, đường hô hấp trên của người, một số loài là
tụ cầu cộng sinh; là vi khuẩn Gram dương; tụ cầu vàng là vi khuẩn gây bệnh hay
gặp nhất gây nhiễm khuẩn huyết, ngộ độc thức ăn, nhiễm trùng bệnh viện…
Khi nhuộm Gram có hình cầu, từng cụm giống chùm nho.
A2. S. aureus:


16
- Đường kính 0,8-1µm, không có vỏ, có enzym catalase. Khả năng đề kháng nhiệt độ
và hóa chất cao hơn vi khuẩn không có nha bào khác, phụ thuộc vào khả năng thích

-

ứng nhiệt độ tối đa, có thể gây bệnh sau 1 thời gian tồn tại ở môi trường
Nuôi cấy: phát triển ở nhiệt độ 10-45 0C, nồng độ muối cao tới 10%, thích hợp được
ở điều kiện hiếu và kị khí. Trên môi trường thạch thường nó tạo thành khuẩn lạc S,
đường kính 1-2mm, nhẵn, sau 24h ở 37 0C có màu vàng chanh. Trên môi trường
thạch máu gây tan máu hoàn toàn do tiết ra 5 loại dung huyết tố (α, β, δ, ε, γ). Trên

-

môi trường thạch canh nó làm đục môi trường, để lâu nó có thể lắng cặn
Có khả năng đề kháng với kháng sinh, chủ yếu Penicillin G do nó sản xuất được
men penicillnase nhờ gen của R-plasmid. Một số kháng lại được methicillin gọi là
methicillin resistance S.aureus do tạo ra được các protein gắn vào vị trí tác động của

-

kháng sinh.
Khả năng gây bệnh:

+ Ở da, niêm mạc: xâm nhập qua lỗ chân lông hay các tuyến dưới da gây mụn
nhọt, đầu đinh, áp xe, hậu bối nhiễm khuẩn vết thương…
+ Nhiễm khuẩn huyết: đây là một nhiễm trùng nặng, tụ cầu vàng đi theo dòng máu
đến các cơ quan gây các ổ áp xe, viêm nội tâm mạc; gây viêm tắc tĩnh mạch
+ Hội chứng sốc nhiễm khuẩn: Tụ cầu vàng có trên băng vệ sinh phụ nữ, tiết
ngoại độc tố TSST-1 xuyên qua niêm mạc âm đạo tăng nhạy cảm với nội
độc tố. Nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm khuẩn sau sinh hay sau phá thai cũng có
thể kích thích tụ cầu vàng tiết độc tố TSST-1. Lâm sàng: sốt cao đột ngột,
nôn, buồn nôn, ỉa chảy, sau vài ngày phát ban đỏ, bong vảy ở lòng bàn tay
chân, tụt huyết áp.
+ Viêm dạ dày ruột: có thể sinh trưởng trong thức ăn, sản xuất ra ngoại độc tố
sau khoảng 12-24 giờ gây kích thích nhu động ruột, nôn, buồn nôn, mửa,
tiêu chảy, đau bụng, có thể có sốt
+ Hội chứng da phồng rộp: do độc tố Exfoliative ở một vùng sau lan ra xa, hay
gặp nhiễm trùng rốn ở trẻ sơ sinh/da ở trẻ lớn hơn. Lâm sàng: tách lớp biểu
bì giữa, bong tróc lớp da mịn bên ngoài để lộ lớp da mỏng, đỏ ở dưới.
+ Viêm phổi: tụ cầu vàng là nguyên nhân hiếm gặp trên viêm phổi cộng đồng
nhưng khi bị thường nặng, hay gặp sau nhiễm khuẩn hô hấp trên do cúm. Lâm
sàng: sốt cao dột ngột, rét run, hội chứng đông đặc thùy phổi, nhu mô phổi bị
phá hủy nhanh chóng, tạo thành hang, tràn dịch và tràn mủ màng phổi.


17
+ Viêm màng não, viêm não, áp xe não: sốt cao, cứng cổ, đau đầu, lơ mơ, hôn
mê, có dấu hiệu thần kinh khu trú.
+ Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cấp tính: tiến triển nhanh, sốt cao, ớn lạnh,
đau nhức cơ. Các nốt sùi mọc rất nhanh làm phá hủy van tim, có thể gây tắc
mạch não/phổi.
+ Viêm khớp nhiễm khuẩn: đau nhức, nóng đỏ khớp bị viêm, hạn chế cử động,
cần điều trị sớm để tránh mất chức năng của khớp. Chất hoạt dịch thường có

màu vàng và đục, bạch cầu tăng cao, bắt màu Gram dương.
+ Nhiễm khuẩn dường tiết niệu
A3. S. Epidermidis (Tụ cầu da)

- Là vi khuẩn bình thường, tồn tại hòa bình trên trên, thường gây bệnh khi nó di
-

chuyển vào bên trong cơ thể khi đặt đường truyền tình mạch hay đặt sonde tiểu
Khi nhiễm khuẩn ngoài da người ta lấy bệnh phẩm ở những vùng da nghi nhiễm
nuôi cấy ở 2 vùng khác nhau để xác định sự tăng trưởng từ đó xác định là sự nhiễm
khuẩn tụ cầu da hay là do các vi khuẩn khác. Nếu cả 2 mẫu đều dương tính với tụ

-

cầu da thì khả năng nhiễm khuẩn do nó là rất cao.
Hay gây nhiễm khuẩn tại các cơ quan nhân tạo như khớp giả, van tim nhân tạo,
catheter… do nó có lớp vỏ nhày capsul polysacharid và màng sinh học cho phép
chúng bám lên các bộ phận nhân tạo đó.
B. Liên cầu tan huyết beta nhóm A

- Có kháng nguyên làm tan máu thuộc beta trên thạch máu.
- Một số bệnh lý:
+ Viêm họng do liên cầu: sưng đỏ, viêm mủ amydal và hầu họng, sốt cao,
sưng hạch ngoại biên. Xét nghiệm: tìm nhanh kháng nguyên RADT bằng
cách phết hầu họng; cấy dịch hầu họng.
+ Viêm da do liên cầu: viêm nang lông, viêm mủ da, viêm mô tế bào gây sưng
nóng đỏ đau; mụn nước phồng rộp, mỏng, dễ vỡ, dễ lây lan hay ở xung
quanh miệng. Biểu hiện trên da cũng có thể gây ra do tụ cầu vàng nên có thể
dùng kháng sinh nhóm penicillin chống được penicillinase như dicloxacillin
để bao phủ được cả hai nhóm.

+ Viêm quầng: ở bề mặt da, lớp hạ bì, phù nề, phát ban màu đỏ tươi ranh giới rõ
+ Viêm mủ da: mụn mủ, ở trên mặt, các chi, sau 4-6 ngày bị vỡ ra tạo một lớp
vẩy dày, lành chậm, có thể để lại vùng mất sắc tố khi lành.


18
+ Viêm cân mạc hoại tử (hay liên cầu ăn thịt): Protein M trong một số chủng
liên cầu ngăn chặn thực bào giúp nhanh chóng xâm nhập vào các mô tổ chức
qua các thương tổn trên da rồi đi dọc theo cân mạc nằm giữa tổ chức dưới da
và lớp cơ. Sau 1 ngày xuất hiện triệu chứng sưng, nóng, đỏ ở vùng nhiễm
trùng ban đầu và nhanh chóng lan ra xung quanh. Ngày thứ 2 có sự thay đổi
màu sắc da từ màu đỏ sang đỏ tía rồi màu xanh, xuất hiện các bọng nước lớn
như bị bỏng sau đó hoại tử da và viêm cơ. Cần dùng kháng sinh, cắt lọc bỏ
cân mạc càng sớm càng tốt. Có thể dùng Penicillin nhóm A và/hoặc kết hợp
clindamycin. Tỷ lệ tử vong >50% ngay cả khi phát hiện và điều trị sớm.
+ Sốt ban đỏ: do tác dụng của ngoại độc tố gây sốt, gây ban đỏ khởi đầu ở thân
và cổ, sau đó lan ra các chi, mặt (ít gặp), da bong vảy.
+ Hội chứng sốc nhiễm khuẩn liên cầu khuẩn: do ngoại độc tố gây ra.
+ Thấp tim: hay gặp ở trẻ 5-15 tuổi với biểu hiện đau họng, sốt, viêm cơ tim,
viêm khớp, múa giật (sau viêm họng 2-3 tuần), bướu nhỏ dưới da, phát ban
vòng; đau khớp ở các khớp khác nhau, không có tổn thương vĩnh viễn tại
khớp. Ở tim có những KN tương tự như KN của liên cầu tan huyết nhóm A
nên gây ra phản ứng chéo của KT lên KN của tim gây đau ngực sau tiến
triển thàm loạn nhịp, suy tim, tổn thương van 2 lá. Bệnh thấp tim dễ tái phát
nên cần phòng ngừa bằng kháng sinh penicillin
+ Viêm cầu thận do đáp ứng kháng thể trung gian sau nhiễm liên cầu: sau 1
tuần nhiễm liên cầu ở họng/da xuất hiện kháng thể. Phức hợp miễn dịch
được tạo ra sẽ lưu hành trong máu và lắng đọng tại cầu thận dẫn tới hủy hoại
cầu thận. Lâm sàng: phù mặt, tiểu máu hoặc màu vàng đậm, tăng huyết áp.
C. Streptococcus pneumoniae (Phế cầu).

- Là vi khuẩn tan huyết α, khi được trộn với kháng huyết thanh và xanh
methylen thì nó sẽ bị phình to và có màu xanh.
- Soi kính hiển vi: tụ cầu gram dương dạng ngọn nến sắp xếp theo từng cặp.
- Viêm phổi do phế cầu: đột ngột, cấp tính có biểu hiện ớn lạnh, rét run, sốt
cao, đau ngực, thở nhanh, khạc đờm vàng - xanh. Phế nang có nhiều mủ. X-quang
phổi có hình ảnh đông đặc, soi nhuộm đờm có song cầu Gram (+) dạng ngọn nến
- Viêm màng não: cứng gáy, đau đầu
- Nhiễm khuẩn huyết
- Viêm tai giữa: hay ở trẻ em


19
D. Neisseria Meninggitidis (Não mô cầu)

- Là một phần của hệ sinh vật bình thường cư trú vùng hầu họng, lây qua chất tiết
-

đường hô hấp, hiếm khi xâm nhập gây nhiễm khuẩn huyết, viêm màng não.
Lâm sàng: sốt cao đột ngột, ớn lạnh, đau cơ khớp, xuất hiện đốm xuất huyết
Nhiễm khuẩn huyết thể tối cấp: nhịp tim nhanh, hạ huyết áp đột ngột, tăng các xuất

-

huyết dưới da. Có thể tiến triển thành DIC, hôn mê, có thể dẫn đến tử vong.
G. Escherichia coli (E. Coli)
Là trực khuẩn gram âm, có lông xung quanh thân, di động, không sinh nha bào,
hiếu khí hoặc kị khí không bắt buộc, phát triển dễ dàng ở môi trường nuôi cấy thông

-

thường, nhiệt độ thích hợp 370C, pH 7-7.2.
Thường cư trú trong ruột già và không gây bệnh lý. Khi có sự xuất hiện của các yếu
tố động lực (bám dính niêm mạc xâm nhập vào bên trong cơ thể, tiết ngoại độc tố,

-

nội độc tố, liên kết với sắt) sẽ gây ra tình trạng bệnh lý
Tiêu chảy do E. coli: xảy ra ở vùng nhiệt đới, ở mọi lứa tuổi, khách du lịch
+ Mức độ nghiêm trọng phụ thuộc vào yếu tố độc lực
+ Nhung mao liên kết với các tế bào biểu mô ruột, giải phóng ra ngoại độc tố
gây rối loạn hấp thu điện giải, các ion gây tiêu chảy cấp tính, dễ mất nước
+ Độc tố verotoxin làm ức chế tổng hợp protein gây chết tế bào biểu mô ruột
gây tiêu chảy ra máu, đau bụng dữ dội (viêm loét đại tràng xuất huyết)
+ Các triệu chứng có thể gặp như ỉa chảy liên tục, đau nhức bắp cơ, đau bụng,

-

sốt nhẹ. Có thể có triệu chứng nủa nhiễm khuẩn sinh dục, gan mật…
+ Hội chứng tan huyết urê huyết: thiếu máu, giảm tiểu cầu, suy thận
Nhiễm khuẩn tiết niệu: gây viêm bàng quang, viêm thận bể thận, tiểu nóng rát, dắt.

-

Nuôi cấy nước tiểu ra E. coli nồng độ rất cao.
Viêm màng não: hay ở trẻ sơ sinh
Nhiễm khuẩn huyết: bệnh nhân hay nhập viện do suy nhược sau đó xuất hiện các
triệu chứng của shock.
H. Klebsiella pneumoniae

- Vi khuẩn có vỏ nang, không di động

- Là nguyên nhân gây nhiễm trùng bệnh viện, hay gây nhiễm khuẩn huyết
- Có thể gây nhiễm khuẩn tiết niệu ở bệnh nhân đặt sonde tiểu, viêm phổi
M. Tuberculosis

- Không được phân loại Gram (+) hay Gram (-), khi nhuộm Gram (+) rất yếu
hoặc là không biểu hiện gì. Trực khuẩn lao có hình dạng giống que nhỏ, đề kháng
tương đối cao với các yếu tố lý hóa có thể chịu đựng được chất sát khuẩn yếu và


20
sống sót trong trạng thái khô trong nhiều tuần nhưng trong điều kiện tự nhiên chỉ có
thể phát triển trong sinh vật ký chủ. Trong đờm ẩm sống được 1 tháng, trong sữa
sống được nhiều tuần
- Không có vỏ, không có lông, không có nha bào, hiếu khí, không ngoại hay
nội độc tố.
- Lao phổi thường xâm nhập qua đường hô hấp từ các giọt nước bọt. Có thể
gây lao các cơ quan nội tạng khác do xâm nhập qua đường tiêu hóa, theo đường
máu, bạch huyết đến các nơi khác nhau từ vị trí xâm nhập đầu tiên.
- Bệnh phẩm: đờm (nghi lao phổi), dịch não tủy (nghi lao màng não)…
Nhuộm bệnh phẩm bằng phương pháp Ziehl - Neelsen: trực khuẩn bắt máu đỏ,
hơi mảnh, đứng nối đầu nhau là AFB (+)
Nuôi cấy: Tạo khuẩn lại trên môi trường từ 1-2 tháng. Trên môi trường đặc
Loeweinstein mọc thành khuẩn lạc dạng R, môi trường lỏng Sauton mọc thành váng
và lắng cặn.
N. Pseudomonas aeruginosa (Trực khuẩn mủ xanh)
- Là trực khuẩn gram âm, di động khi soi tươi, kích thước 1,5-3µm, nhỏ và
mảnh, có lông ở đầu. Hiếm khi tạo vỏ và không tạo nha bào, mọc dễ dàng trên các
môi trường nuôi cấy thông thường
- Là vi khuẩn gây bệnh có điều kiện, hiếu khí, hay thứ phát sau viêm tai, vết
thương nhiễm khuẩn, ở người suy giảm miễn dịch.

- Vị trí nhiễm khuẩn: đường tiểu, vết thương hở, nhất là vết bỏng… và từ đó
xâm nhập vào cơ quan, nội tạng khác. Tại chỗ xâm nhập gây viêm có mủ màu xanh
- Tỷ lệ tử vong khi nhiễm khuẩn huyết là trên 80%
- Bệnh phẩm: đờm, dịch phế quản, dịch vết thương, dịch rửa.
- Hay kháng thuốc, cần dựa kháng sinh đồ (Tobramycin, Amikacin,
Carbenicillin, Cefaperazone, Cefazidim). Tại chỗ có thể rửa bằng acid axetic 1%,
bôi mỡ Colistin/polymycins
1.1.2.3. Các biểu hiện lâm sàng và tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn [16-18]


21
*Định nghĩa
Nhiễm khuẩn (American College of Chest Physicians/Society of Critical
Care Medicine, 1992) là tình trạng đáp ứng viêm hệ thống do nhiễm khuẩn, bằng
chứng nhiễm khuẩn có thể là kết quả nuôi cấy, nhuộm Gram hoặc ổ nhiễm khuẩn
rõ. Khi vi khuẩn xâm nhập vào trong mạch máu, có thể phát hiện vi khuẩn bằng cấy
máu. Nhiễm khuẩn có thể âm thầm, không có triệu chứng rõ rệt nhưng cũng có thể
kích thích hệ miễn dịch phản ứng mạnh mẽ, có thể dẫn đến nhiễm khuẩn huyết, sốc
nhiễm khuẩn gây tử vong [14].
*Yếu tố thuận lợi cho nhiễm khuẩn
Khi số lượng và độc lực của mầm bệnh càng lớn thì nguy cơ mắc bệnh càng
cao, càng có nguy cơ biến chứng nặng.
Khi tình trạng miễn dịch tốt thì nguy cơ mắc bệnh thấp. Ngược lại, với cơ thể
chưa có đáp ứng miễn dịch/đang có vấn đề về miễn dịch có nguy cơ mắc bệnh cao.
Các yếu tố thuận lợi khác: đường xâm nhập, điều kiện môi trường thuận lợi
* Diễn biến của nhiễm khuẩn: có các thời kỳ sau
- Thời kỳ ủ bệnh: từ lúc mầm bệnh xâm nhập vào cơ thể đến khi xuất hiện triệu
chứng đầu tiên. Hầu như không có triệu chứng gì. Thời gian ủ bệnh kéo dài vài giờ đến
vài tháng tùy thuộc vào loại, số lượng, độc tính của mầm bệnh và sức đề kháng.
- Thời kỳ tiên phát: là thời điểm bắt đầu có những triệu chứng đầu tiên, có thể

từ từ hoặc đột ngột. Hầu hết triệu chứng đầu tiên là sốt.
- Thời kỳ toàn phát: là lúc bệnh biểu hiện rầm rộ nhất, đầy đủ triệu chứng và
thường là nặng nề nhất, có thể ở một hay nhiều cơ quan và có biến chứng.
- Thời kỳ lui bệnh: do sức đề kháng của cơ thể, dưới tác động của điều trị mà
mầm bệnh dần được loại bỏ, bệnh nhân thấy đỡ dần, triệu chứng giảm dần, mất đi
- Thời kỳ hồi phục: cơ thể dần dần bình phục về bình thường, bệnh nhân có
thể sinh hoạt và làm việc bình thường
* Các thể nhiễm khuẩn
- Nhiễm khuẩn đơn độc: là loại do một loại mầm bệnh gây nên, thường gặp.


22
- Nhiễm khuẩn phối hợp (đồng nhiễm): do hai hoặc nhiều loại mầm bệnh gây nên.
- Nhiễm khuẩn thứ phát (bội nhiễm): trên một cơ thể đang bị suy yếu do một
nhiễm trùng khác.
- Nhiễm khuẩn tái phát: khi bệnh chưa khỏi hẳn, do điều kiện thuận lợi nào đó
làm cho bệnh quay trở lại, các triệu chứng có biểu hiện tái lại.
- Nhiễm khuẩn tái nhiễm: bệnh đã khỏi hẳn, sau đó mắc lại lần nữa
- Nhiễm khuẩn cục bộ: tại cơ quan, thường khu trú
- Nhiễm khuẩn toàn thân: nhiễm khuẩn huyết
- Nhiễm khuẩn cấp tính (cấp diễn) (lỵ...).
- Nhiễm khuẩn mạn tính (trường diễn): viêm gan virus
- Nhiễm khuẩn huyết: là sự có mặt của vi khuẩn trong máu được thể hiện ở kết
quả cấy máu dương tính
+ Vãng khuẩn huyết: thường không có triệu chứng trên lâm sàng.
+ Sốc nhiễm khuẩn: khi nhiễm khuẩn huyết có triệu chứng tụt huyết áp so với
bình thường, hay kèm theo suy đa phủ tạng và nguy cơ tử vong cao.
+ Nhiễm khuẩn mủ huyết
+ Người mang mầm bệnh không triệu chứng.
* Chẩn đoán nhiễm khuẩn trên lâm sàng

Dựa vào:
A, Dịch tễ: có nguồn lây, gợi ý tham khảo, hướng tới chẩn đoán
Nguồn lây cộng đồng: E.coli, Strep. Pneumoniae, S Aureus…
Nguồn lây bệnh viện: [19]
Nhiễm trùng bệnh viện là bệnh mắc thêm sau khi vào viện 48 giờ hoặc là khi
bệnh nhiễm trùng mắc phải do khám, chữa, chăm sóc người bệnh đang nằm điều trị
tại bệnh viện. Các đối tượng có nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện là bệnh nhân suy
giảm miễn dịch, dùng các thuốc gây suy giảm miễn dịch, sau phẫu thuật, người cao
tuổi. Nhiễm khuẩn bệnh viện ngoại sinh là loại nhiễm khuẩn do các vi khuẩn xâm
nhập vào bệnh nhân từ môi trường bên ngoài hay do nhân viên y tế đem lại. Nhiễm
khuẩn nội sinh là loại nhiễm khuẩn do các vi khuẩn đã ký sinh sẵn trên người gây
ra, chúng là các vi khuẩn cơ hội hoặc có từ một vùng nhiễm khuẩn trên cơ thể bệnh


23
nhân đã mắc từ trước. Được đưa vào máu trực tiếp thường từ các dụng cụ y tế: tụ
cầu Coagulase, tụ cầu vàng, Enterococci… hay qua quá trình thăm khám.
Một số vi khuẩn thường gặp trong nhiễm trùng bệnh viện:

- Họ vi khuẩn đường ruột: đứng hàng đầu trong nhiễm khuẩn bệnh viện, hay gặp nhất
-

là E.coli và nhóm KES (Klebsiella - Entrobacter - Serratia).
Họ cầu khuẩn: tụ cầu hay gặp hơn cả, chiếm tỷ lệ cao nhất là tụ cầu vàng (S.

-

aureus). Sau đó là tự cầu da (S. epidermidis) và tụ cầu hoại sinh (S. saprophyticus)
Họ Pseudomonadaceae: loài P. aeruginosa hay gặp nhất.
Khác: acinetobacter (A. baumannii), H. influenzae và Listeria.

B, Lâm sàng:
Triệu chứng chung: sốt cao/hạ nhiệt độ rét run, đau mỏi cơ; môi khô, lưỡi bẩn,
hơi thở hôi; gan, lách to; mạch nhanh, huyết áp giảm; hạch (+); vật vã, hôn mê….
Triệu chứng tại cơ quan:
Hô hấp: khó thở, tức ngực, ho khạc đờm, phổi nghe có rale ẩm…
Họng: đau họng, ho khạc đờm xanh vàng, amydal quá phát…
Não: đau đầu, buồn nôn, nôn, sợ ánh sáng, vạch màng não (+)…
Tiêu hóa: phân nhày máu, phân nát, ỉa chảy…
Da: ban đỏ, mụn nước, mủ, ban hoại tử…
Cơ xương khớp: sưng đau nóng đỏ khớp, cơ, hạn chế vận động…
Tim: tiếng thổi, tiếng cọ màng tim…

C. Xét nghiệm:
-

Không đặc hiệu:


24
Công thức máu: bạch cầu, đặc biệt là bạch cầu trung tính tăng hoặc giảm, tiểu
cầu giảm, hồng cầu giảm, máu lắng tăng
Sinh hóa: sắt giảm, acid lactic tăng, hạ glucose, ure tăng, creatnin tăng, men
gan tăng, CRP tăng, Procalcitonin tăng.
Nước tiểu: Bạch cầu tăng, NIT (+)
XQ phổi, cắt lớp vi tính: viêm phổi, tràn dịch màng phổi, áp xe phổi, lao phổi…
Siêu âm ổ bụng: có dịch, dày thành ruột, áp xe…
Dịch não tủy: Bạch cầu tăng…
Siêu âm tim: sùi van, hở van
Khí máu: toan

-

Đặc hiệu: là yếu tố quyết định chẩn đoán, xác định được mầm bệnh hoặc dấu ấn của
mầm bệnh như cấy máu lúc sốt, cấy dịch, xét nghiệm ELISA với vi khuẩn, soi đờm
tìm lao, PCR… Tuy nhiên kết quả sẽ có nguy cơ âm tính nếu bệnh nhân đã dùng
kháng sinh trước đó. Làm kháng sinh đồ khi có kết quả vi sinh dương tính.
*Tiêu chuẩn chẩn đoán một số hội chứng, nhiễm khuẩn cơ quan và toàn thân theo CDC
[20-22]
1.1.2.4. Điều trị nhiễm khuẩn
Kháng sinh được định nghĩa: “Kháng sinh (antibiotics) là những chất kháng
khuẩn (antibacterial substances) được tạo ra bởi các chủng vi sinh vật (vi khuẩn,
nấm, Actinomycetes), có tác dụng ức chế sự phát triển của các vi sinh vật khác.
Kháng sinh được phân thành 9 loại dựa vào cấu trúc hóa học:
+ Beta-lactam: penicillin, cephalosporin, beta-lactam khác, Carbapenem,
Monobactam, các chất ức chế beta-lactamase
+ Aminoglycosid


25
+ Macrolid
+ Lincosamid
+ Phenicol
+ Tetracyclin
+ Peptid: Glycopeptid Polypetid Lipopeptid
+ Quinolon
Điều trị đặc hiệu: là các biện pháp tiêu diệt vi khuẩn bằng thuốc, có tính chất
quyết định là kháng sinh. Nhiễm khuẩn ở bệnh nhân sử dụng ức chế miễn dịch
(UCMD) cần sử dụng kháng sinh càng sớm càng tốt, càng trì hoãn càng tăng nguy
cơ tử vong. Nguyên tắc quan trọng nhất là tìm ra nơi bị nhiễm khuẩn và các vùng
liên quan để loại trừ nguồn gốc. Phổi là vùng nhiễm khuẩn phổ biến nhất, tiếp đó là

hệ thống đường ruột, tiết niệu. Khoảng 1/3 số trường hợp không rõ vùng nhiễm
khuẩn. Lựa chọn kháng sinh ban đầu (dựa vào mầm bệnh hoặc phỏng đoán mầm
bệnh) qua triệu chứng lâm sàng, ổ nhiễm khuẩn tiên phát, vị trí cơ quan tổn thương,
tình hình dịch tễ; độ nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn dựa trên các khuyến cáo
trước đó và cần đánh giá thể trạng, cơ thể bệnh nhân (bệnh lý nền, cơ địa dị ứng, tuổi,
thai nghén), nên điều trị ban đầu bằng kinh nghiệm, bằng các nhóm kháng sinh phổ
rộng. Sau đó cần điều chỉnh theo kết quả kháng sinh đồ và tình trạng lâm sàng của
bệnh nhân. Ngừng kháng sinh sau vài ngày hết các triệu chứng nhiễm khuẩn. Cần
duy trì huyết áp và ổn định nồng độ oxy trong máu [14, 20].
Điều trị hỗ trợ: nhằm giảm các triệu chứng, hỗ trợ phục hồi cho bệnh nhân:
nâng cao thể trạng, dẫn lưu ổ áp xe, lấy dị vật, loại bỏ tổ chức hoại tử; bù nước điện
giải, hạ sốt, vận mạch, chống đông khi có viêm tắc tĩnh mạch và huyết khối.
Có thể điều trị bằng các thuốc khác như kháng thể đơn dòng, TNF, IL-1, các
chất chống viêm (corticoid, ibuprofen…).
1.1.3. Chẩn đoán phân biệt nhiễm khuẩn và đợt cấp trên SLE [2]
Nhiễm trùng và SLE đều là kết quả của quá trình viêm của hệ miễn dịch, tuy
nhiên một là để bảo vệ cơ thể còn một gây hủy hoại cơ thể. Ở bệnh nhân SLE, biểu
hiện mệt mỏi, sốt có thể có cả trong đợt cấp và nhiễm trùng. Đợt cấp có thể có biểu
hiện tương tự tình trạng nhiễm trùng nhưng tình trạng nhiễm trùng ngoài biểu hiện
giống đợt cấp còn có các biểu hiện khác nữa và nhiễm trùng sẽ làm tăng nguy cơ,