KẾT QUẢ điều TRỊ máu tụ TRONG não TIÊN PHÁT TRÊN lều TIỂU não BẰNG PHẪU THUẬT ít xâm lấn

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

NGUYỄN QUANG THÀNH

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
MÁU TỤ TRONG NÃO TIÊN PHÁT TRÊN LỀU
TIỂU NÃO BẰNG PHẪU THUẬT ÍT XÂM LẤN

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - 2019


2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

NGUYỄN QUANG THÀNH

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
MÁU TỤ TRONG NÃO TIÊN PHÁT TRÊN LỀU
TIỂU NÃO BẰNG PHẪU THUẬT ÍT XÂM LẤN
Chuyên ngành : Ngoại khoa

Mã số
: 62720715

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. NGUYỄN THẾ HÀO

HÀ NỘI - 2019


3

LỜI CẢM ƠN
Em xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội,
Ban lãnh đạo Bệnh viện Bạch Mai, lãnh đạo Khoa, Phòng quản lý đào tạo Sau
đại học Trường Đại học Y Hà Nội, Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội
đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ em trong quá trình học tập, nghiên
cứu để có thể hoàn hành luận văn này.
Em cũng xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Thế Hào Trưởng Khoa Ngoại Thần kinh - Bệnh viện Bạch Mai, là người thầy đã chỉ
bảo, định hướng và giúp đỡ em trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu để
hoàn thành luận văn này.
Em xin gửi lời cảm ơn tới các cán bộ nhân viên Khoa PTTK- Bệnh Viện
Bạch Mai đã giúp đỡ em rất nhiều trong quá trình hoàn thành luận văn này.
Và cuối cùng, em gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn bè những người đã
luôn bên cạnh, dành cho em mọi sự động viên, khích lệ và hỗ trợ em vượt qua
mọi khó khăn trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Hà Nội, ngày 29 tháng 09 năm 2019
HỌC VIÊN

Nguyễn Quang Thành

4

LỜI CAM ĐOAN
Kính gửi:
-

Phòng Quản lý Đào tạo sau Đại học;

-

Bộ môn Ngoại - Trường Đại học Y Hà Nội;

-

Hội đồng chấm Luận văn tốt nghiệp năm 2019

Tôi xin cam đoan các số liệu thu thập được trong luận văn là hoàn toàn
thật và các kết quả chưa được công bố trong bất kỳ tài liệu y học nào.
Tôi xin chịu trách nhiệm với toàn bộ nội dung có trong luận văn.
Hà Nội, ngày 29 tháng 09 năm 2019
HỌC VIÊN

Nguyễn Quang Thành


5

MỤC LỤC

6

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

CHA

Cao Huyết Áp

CLVT

Cắt lớp vi tính

ĐM

Động mạch

HATT

Huyết áp tâm thu

HATTr

Huyết áp tâm trương

GCS

Glasgow Coma Scale

GOS

Glasgow Outcome Scale

CHT

Cộng hưởng từ

MSCT

Multislice Computed Tomography

TBMN

Tai biến mạch máu não

TM

Tĩnh mạch

XHN

Xuất huyết não

DANH MỤC BẢNG


7

8

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


9

DANH MỤC HÌNH


10

ĐẶT VẤN ĐỀ
Máu tụ trong não trên lều tiểu não tiên phát là một loại máu tụ do tai
biến mạch máu não gây ra xuất hiện tự nhiên, độc lập thường gặp ở những
bệnh nhân cao huyết áp.
Cho đến nay, máu tụ trong não luôn là vấn đề thời sự được giới y học
hết sức quan tâm do bệnh lý này là một trong những nguyên nhân gây tử vong
hàng đầu để lại nhiều di chứng nặng nề cho người bệnh, tăng thêm gánh nặng
cho gia đình và xã hội [1]. Theo thống kê của Tổ chức y tế thế giới, ở các
nước phát triển TBMN là nguyên nhân tử vong đứng thứ hai sau bệnh tim
mạch [2]. Mặt khác tỷ lệ mắc bệnh ngày càng gia tăng theo tuổi và nhịp độ
phát triển của xã hội [3],[4], chính vì vậy đây là vấn đề luôn thách thức đối
với y học.
Từ trước đến nay, đã có nhiều công trình ở trong và ngoài nước nghiên
cứu về các yếu tố tiên lượng TBMN. Theo thống kê của TCYTTG năm 1979,
cứ 100.000 dân có 127 - 746 bệnh nhân TBMN. Tỷ lệ mắc bệnh, mới mắc và
tỷ lệ tử vong có sự khác nhau rất lớn giữa các quốc gia và khu vực trên thế
giới. Hằng năm tại châu âu có khoảng 1.000.000 bệnh nhân TBMN, ở mỹ có
khoảng 794/100.000 dân trong đó có 5% dân số trên 65 tuổi bị TBMN và 1/3

trong số này tử vong [5],[6],[7] đứng hàng đầu trong các bệnh thần kinh và
đứng thứ ba sau các bệnh về ung thư và tim mạch. Tại việt nam, theo các
nghiên cứu của Hoàng khánh, Huỳnh Văn Minh, Nguyễn Văn Đăng, Lê Văn
Thành và các cộng sự tỷ lệ mắc trung bình hằng năm là 416/100.000 dân và tỷ
lệ mới mắc là 152/100.000 dân, tỷ lệ tử vong chung của TBMN là 30% trong
số những người còn sống sau TBMN đã để lại những di chứng vĩnh viễn và
phải được chăm sóc lâu dài, đây là một gánh nặng cho gia đình và xã hội.
Xuất huyết não tiên phát vùng trên lều tiểu não là một tổn thương rất
hay gặp ở người lớn, theo Ducker [8] mô tả, đây là một tổn thương nặng cần


11
được điều trị tích cực. Hiện nay việc phẫu thuật lấy máu tụ trong não tiên phát
vẫn còn là vấn đề gây nhiều tranh luận trong nước cũng như trên thế giới. tuy
nhiên có một nghiên cứu toàn nước Nhật lần thứ V có 339 viện nghiên cứu
TBMN mà Kanaya và Kuroda [9] đã thực hiện trên 7010 bệnh nhân xuất
huyết vùng nhân bèo: Trong số này 3375 bệnh nhân đã được phẫu thuật và
3635 bệnh nhân điều trị nội khoa. Các tác giả kết luận rằng các máu tụ kích
thước nhỏ không cần thiết phải phẫu thuật, những máu tụ có kích thước vừa
và lớn nên được chỉ định phẫu thuật lấy máu tụ. điều quan trọng phải biết
chọn lọc bệnh nhân nên điều trị bảo tồn hay điều trị phẫu thuật, nếu phẫu
thuật thì ở thời điểm nào và áp dụng kỹ thuật nào là tốt nhất cho bệnh nhân.
Trong thực hành lâm sàng, trước một bệnh nhân máu tụ trong não tiên
phát thì việc tiên lượng chính xác đóng một vai trò vô cùng quan trọng đối với
người thầy thuốc. Tiên lượng đúng giúp người thầy thuốc có thái độ xử trí
đúng, theo dõi sát và có phác đồ điều trị hợp lý. Bên cạnh đó, việc tiên lượng
đúng giúp người thầy thuốc chủ động hơn trong việc tư vấn giải thích cho
bệnh nhân cũng như người nhà bệnh nhân nâng cao khả năng phối hợp tốt với
thầy thuốc trong quá trình chăm sóc và điều trị [10].
Với sự tiến bộ của các phương tiện chẩn đoán hiện đại, cũng như công

tác chăm sóc điều trị có nhiều tiến bộ mới, đặc biệt là sự hoàn thiện không
ngừng của các đơn vị điều trị TBMN làm cho việc điều trị loại bênh lý này có
những thay đổi.
Trong những năm gần đây, khái niệm phẫu thuật ít xâm lấn đã từng
bước phát triển trong phẫu thuật thần kinh. Phẫu thuật ít xâm lấn (Minimally
Invasive Surgery - MIS) đã phát triển cùng với khái niệm tạo ra trường mổ
nhỏ nhất và ít phá hủy nhất trong phẫu thuật, trong khi duy trì phẫu trường tối
ưu để tiếp cận mục tiêu. Lợi ích bao gồm vết mổ nhỏ hơn, xâm lấn não tối
thiểu, giảm mất máu, tỷ lệ tỷ lệ tử vong thấp hơn và có thể đã cải thiện tiên
lượng của bệnh nhân [11].


12
Ngày nay, phẫu thuật ít xâm lấn đã có thể áp dụng điều trị cho một số bệnh
nhân bị máu tụ trong não trên lều tiểu não tiên phát. Tuy nhiên, rất ít nghiên
cứu báo cáo về vấn đề này. Từ năm 2015 đến nay tại Khoa Phẫu thuật thần
kinh Bệnh viện Bạch mai đã triển khai phẫu thuật lấy máu tụ trong não vùng
trên lều tiểu não tiên phát bằng đường mổ ít xâm lấn cho nhiều bệnh nhân và
đạt được kết quả đáng kích lệ. Tuy nhiên chưa có công trình nghiên cứu nào
đánh giá kết quả này.
Xuất phát từ những vấn đề thực tế nêu trên chúng tôi thực hiện nghiên
cứu “Kết quả điều trị máu tụ trong não tiên phát trên lều tiểu não bằng
phẫu thuật ít xâm lấn” nhằm hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh máu tụ trong não

tiên phát trên lều tiểu não.
2. Đánh giá kết quả bước đầu điều trị máu tụ trong não tiên phát trên

lều tiểu não bằng phẫu thuật ít xâm lấn.

13

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Lịch sử nghiên cứu
* Trên thế giới
- Từ nhiều thập kỷ qua, đã có nhiều công trình nghiên cứu về các khía
cạnh khác nhau của TBMN, đã là phong phú thêm kinh nghiệm lâm sàng,
chẩn đoán, theo dõi và điều tri máu tụ trong não.
- Năm 1868, Charcot va Bouchart lần đâu tiên giải thích cơ chế bệnh sinh
của XHN là do vỡ các vi phình mạch thường gặp ở động mạch thể vân ngoài hay
còn gọi là động mạch Charcot là nhánh của động mạch não giữa [12].
-

Năm 1902, Cushing đã phẫu thuật lần đầu tụ máu nhu mô não tiên phát [12].
Mc Kissok năm 1961 so sánh điều trị phẫu thuật và bảo tồn trên 180 bệnh
nhân. Số tử vong hay tàn phế hoàn toàn sau mổ 71/89 trường hợp tương
đương 89% cao hơn số tử vong hay tàn phế hoàn toàn sau điều trị nội
khoa(60/91 trường hợp tương đương với 66%) [13].

-

Năm 1998, Van Lindert E và cs thực hiện một loạt các nghiên cứu thực
nghiệm và lâm sàng chứng minh ưu thế của phẫu thuật áp dụng đường mổ
nhỏ [15].

-

Năm 1991, Fukushima T, Miyazaki S, Takusagawa Y, Reichman M báo cáo

các trường hợp phẫu thuật sọ não bằng đường mở sọ nhỏ[16].

-

Năm 2003, Reisch và Perneczky báo cáo kinh nghiệm 10 năm sử dụng đường
mở sọ lỗ khóa trên ổ mắt trong phẫu thuật phình động mạch não và các
thương tổn khác ở nền sọ. Kích thước nắp sọ trung bình các tác giả thực hiện
là 2,5x1,5cm [17].


14
-

Năm 2008, Springer Wien xuất bản tác phẩm Các đường mở sọ lỗ khóa trong
phẫu thuật thần kinh (Keyhole Approaches in Neurosurgery) của Perneczky
và cs [18]. Tác giả mô tả chi tiết từng đường mở sọ lỗ khóa bao gồm: chỉ
định, các thuận lợi, khó khăn và từng bước tiến hành. Từ đó, nhiều trung tâm
Phẫu thuật Thần kinh trên thế giới đã áp dụng đường mở sọ lỗ khóa trong
phẫu thuật nền sọ. Năm 2012, Paladino J, Pirker N, Gjuras in M và cs đã tiến
hành nghiên cứu thực nghiệm giải phẫu phức hợp động mạch não trước ứng
dụng nội soi hỗ trợ kết hợp với đường mở sọ lỗ khóa [19].
* Tại Việt Nam:
Nghiên cứu của tác giả Lê Tấn Nẫm và cộng sự năm 2010 về “Đặc
điểm lâm sàng và kết quả phẫu thuật xuất huyết não tự phát trên lều 40
trường hợp tại Bệnh viện đa khoa An Giang”. Nghiên cứu được thực hiện
trên 40 bệnh nhân xuất huyết não trên lều có chỉ định phẫu thuật, trong đó có
24 nam và 16 nữa; tuổi trung bình của các bệnh nhân nghiên cứu là 51,3;
điểm GCS trung bình là 9,13; 87,5% bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp; thể
tích máu tụ trung bình là 44,75ml, phần lớn bệnh nhân được phẫu thuật trong
vòng 2 ngày sau XHN; tỷ lệ tử vong sau phẫu thuât là 27,5%. Yếu tố khối

lượng máu tụ và điểm hôn mê GCS có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2
nhóm tử vong và không tử vong [20].
Nghiên cứu “Đánh giá kết quả phẫu thuật xuất huyết trong não tại
khoa ngoại thần kinh bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai” của tác giả
Nguyễn Đức Việt và cộng sự thực hiện năm 2015 thực hiện trên 39 bệnh nhân
xuất huyết não được chỉ định phẫu thuật từ tháng 1/2013 đến 12/2015 tại khoa
Ngoại thần kinh bệnh viên Đa khoa Thống nhất Đồng Nai với 69% bệnh nhân
là nam và 31% nữ, phần lớn bệnh nhân dưới 60 tuổi (82,15), đa số bệnh nhân
có tiền sử THA (71,7%), 64,1% bệnh nhân có điểm GCS trước mổ trên 8


15
điểm, 82% bệnh nhân có thể tích máu tụ trên 30ml. Kết quả sau phẫu thuật: tỷ
lệ phục hồi 71,79%, tỷ lệ tử vong là 20,51%. Nghiên cứu tìm được mối liên
quan có ý nghĩa thống kê giữa điểm GCS trước mổ và thể tích máu tụ với tình
trạng phục hồi sau phẫu thuật [21].
Năm 2015 Bác sĩ Tạ Việt Phương nghiên cứu “ Đặc điểm lâm sàng,
chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị phẫu thuật máu tụ trong não tiên phát
ở bệnh nhân cao huyết áp” đã báo cáo 63 trường hợp mổ máu tụ trong não do
TBMN trong luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, với tỷ lệ nam: nữ
tương ứng 3:1, tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 54,2 tuổi, 61,9%
bệnh nhân có tiền sử CHA, điểm GCS trước mổ trung bình là 10 điểm, thể
tích khối máu tụ trung bình là 85,3mml. 70% bệnh nhân được phẫu thuật
trong vòng 3 ngày đầu sau XHN, tỷ lệ tử vong là 12,7%. Các yếu tố ảnh
hưởng đến kết quả hồi phục sau phẫu thuật bao gồm tuổi thời gian nhập viện,
điểm GCS, thể tích máu tụ [14].
Ngoài ra còn các nghiên cứu khác như nghiên cứu của Nguyễn Thị
Hùng và Nguyễn Văn Dũng (2010), nghiên cứu của Trương Đà (2005) hay
nghiên cứu của Nguyễn Quốc Lâm (2003), hâu hết các nghiên cứu đều đánh
giá kết quả phẫu thuật lấy máu tụ và mở sọ giải áp với đường mổ lớn, tuy

nhiên ho tới nay, chưa có tác giả nào thực hiện một nghiên cứu đầy đủ về
phương pháp sử dụng đường mổ ít xâm lấn trong phẫu thuật điều trị máu tụ
trong não [22],[23],[24].


16
1.2. Giải phẫu vùng trên lều
1.2.1. Giải phẫu xương hộp sọ: Bao gồm nền sọ và xương vòm sọ [25],[26]

Hình 1.1: Hộp sọ theo nguồn Atlas Giải phẫu người [20]
1.2.2. Giải phẫu não
- Đại não gồm 2 bán cầu: Bao gồm các thùy [25],[26].
+ Thùy trán: phía trước.
+ Thùy thái dương ở bên.
+ Thùy đỉnh ở trên.
+ Thùy chẩm phía sau.
+ Thùy đảo rất nhỏ nằm sâu đoạn đầu rãnh bên.
Các thùy này giới hạn bởi các rãnh cuộn não.
-

Tiểu não gồm 2 bán cầu nằm dưới lều tiểu não

-

Thân não: Gồm hành não, cầu não, trung não và cuống đại não.

-

Các hệ thống não thất: gồm não thất III, não thất IV, não thất bên. Các não
thất thông với nhau.

17

Hình 1.2: Giải phẫu não người theo nguồn Atlas Giải phẫu người [20]
1.2.3. Hệ thống mạch máu não.
Não được cung cấp máu bởi bốn động mạch chính, hai động mạch cảnh
trong và hai động mạch đốt sống [25],[26],[27],[28].
+ Tuần hoàn não phía trước: Cung cấp máu cho vỏ não, chất trắng dưới
vỏ, các hạch nền và bao trong, bao gồm động mạch cảnh trong và các nhánh
của nó [29],[30],[31].
+ Tuần hoàn não phía sau: Cung cấp máu cho thân não, tiểu não, đồi
thị, một phần của thuỳ chẩm và thuỳ thái [29],[30],[31].

Hình 1.3. Các động mạch cấp máu cho vùng trung tâm [20]


18

Hình 1.4. Đa giác willis [20]
- Các nối bề mặt bán cầu giữa các nhánh của động mạch não sau với
các nhánh của động mạch não trước và động mạch não giữa. Hình thành hai
khu vực tưới máu:
+ khu vực ngoại vi được các nhánh nông của mạch não tưới máu cho
vỏ não, khu vực này áp lực thấp.
+ khu vực trung tâm, các nhánh sâu của các động mạch não cấp máu
nuôi dưỡng các nhân xám trung ương, những nhánh này là nhánh tận vì vậy
áp lực mạch máu tại khu vực này luôn cao, rất dễ bị vỡ khi huyết áp tăng cao
đột ngột [25],[32].
1.3. Bệnh học XHN

1.3.1. Dịch tễ học
Theo dữ liệu thống kê của NINDS Stroke Data Bank (1983-1986),
trong 1805 trường hợp đột quị thì nhồi máu não chiếm 70% các trường hợp,
xuất huyết nội sọ chiếm 27% các trường hợp (xuất huyết não 13%, xuất huyết
dưới nhện 13%) và 3% còn lại thuộc các thể loại khác [33]. Riêng đối với
XHN, tần xuất của thể loại này dao động ít xung quanh con số 10% , 10.7%
và 10.4% theo một nghiên cứu của Đan Mạch, 9% theo dữ liệu của Hà Lan


19
[34]. Các khảo sát phân loại đột quỵ tại các bệnh viện của Việt Nam cho thấy
tỉ lệ XHN cao hơn hẳn các số liệu vừa nêu của quốc tế, có khi bằng tới
57.08% được xem như là hệ quả của nhiễu do nguồn được tuyển để thu nhập
số liệu vì các bệnh nhân bị đột quị nặng thường mới nhập viện [14],[28],[29].
Đánh giá tình hình TBMN phải dựa vào ba tỷ lệ sau [12]
-

Tỷ lệ mới mắc: Là số ca mới bị TBMN trong năm của một quần thể dân cư
nhất định tính trên 100.000 dân.

-

Tỷ lệ hiện mắc: Là số ca được phát hiện vào một thời điểm nhất định trên
100.000 dân (số cũ còn sống sót + số mới mắc).

-

Tỷ lệ tử vong: Trên 100.000 nói lên tính chất trầm trọng của bệnh.
1.3.1.1. Tỷ lệ hiện mắc và mới mắc
Theo tổ chức Y tế thế giới năm 1979, cứ 100.000 dân mỗi năm có 127 746 bệnh nhân TBMN [2]. Hằng năm, ở châu âu có khoảng trên một triệu

bệnh nhân vào viện điều trị TBMN. Ở Hoa Kỳ tỷ lệ TBMN là 794/100.000
dân, 5% dân số trên 65 tuổi bị đột quỵ. Ở châu Á, tỷ lệ hiện mắc bệnh trung
bình hằng năm có sự khác biệt ở các nước khác nhau. Tại nhật bản 340 532/100.000 dân, Trung Quốc 219/100.000 dân [34],[35].
1.3.1.2. Tỷ lệ tử vong
Tại Hoa Kỳ năm 1955 có 158.061 trường hợp tử vong do TBMN, tỷ lệ
tử vong cao nhất là ở Đông Âu và Bồ Đào Nha [27]. Từ năm 1870 - 1990 đã
có nhiều công trình nghiên cứu tại các nước phát triển như Hoa Kỳ, Anh,
Pháp, Đức, Thụy sỹ, nhật … đều có kết luận chung là tỉ lệ tử vong do TBMN
đã bắt đầu giảm [34],[36],[37]. Tỷ lệ tử vong do TBMN giảm ở những năm
gần đây do các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như chụp cắt lớp vi tính, cộng


20
hưởng từ… đã được áp dụng rộng rãi giúp cho việc chẩn đoán và xử trí kịp
thời các bệnh nhân TBMN.
1.3.1.3. Tuổi và giới
Tỷ lệ TBMN tăng theo tuổi, phổ biến nhất là 60- 80 tuổi. Tại Hoa kỳ
hằng năm có khoảng 500.000 người mới mắc và phần lớn ở độ tuổi trên 55.
Theo Kreindler (1965) nhóm tuổi 40 - 59 XHN ở nam nhiều hơn nữ, nhóm
tuổi 60 - 69 thì ngược lại nữ nhiều hơn nam [32],[33],[37].
1.3.1.4. TBMN tại Việt nam
-

Theo Lê Văn Thành và cộng sự (1990) theo dõi 2962 bệnh nhân, XHN chiếm
40,42% tỷ lệ TBMN, tỷ lệ tử vong chung của TBMN là 30% [12].

-

Theo Hoàng Khánh tỷ lệ XHN 39,42% [38].

-

Theo Hồ Hữu Lương và Phan Việt Nga (1996) tỷ lệ tử vong của XHN là 48%
[29].

-

Theo Hoàng khánh, tỷ lệ tử vong hằng năm trung bình 1,92/100.000 dân [38].

-

Tuổi và giới: TBMN tăng theo tuổi, Sau 50 tuổi tỷ lệ nam mắc bệnh lớn hơn nữ.
Theo Hồ Hữu Lương và Phan Việt Nga (1996) TBMN tăng lên theo tuổi từ 20 70 và trên 70 tuổi lại bắt đầu giảm. XHN dưới 50 tuổi là 28,7% trên 50 tuổi là
71,2% đặc biệt tỷ lệ XHN cao nhất ở nhóm tuổi 51-60 [29].
1.3.2. Sinh bệnh học

-

Cơ chế bệnh sinh: có 2 giả thuyết [39],[40].
1.3.2.1. Thuyết do vỡ mạch: Do trường phái của Charcot và bouchard (1986):
XHN là do vỡ các túi phình vi thể và đã được xác định qua hình ảnh vi thể
[41],[42].
1.3.2.2. Thuyết không do vỡ mạch: Dựa vào luận án của Rouchoux (1884):
Trước khi có XHN đã có nhũn não (do thiếu máu cục bộ). Giai đoạn sau tuần


21
hoàn não được tái tạo trong ổ nhũn não, máu thiếu nuôi dưỡng nên hồng cầu
thoát ra khỏi thành mạch (thoái bào thành mạch) vào nhu mô não biến thành
khối máu nhạt(ổ nhũn não cũ) và tạo thành khối máu đỏ (khối xuất huyết) [43].

Cho đến nay, cả hai thuyết này đều được công nhận vì dề có những
điểm yếu chưa giải thích được mọi hiện tượng trong xuất huyết não.
1.3.2.3. Khởi đầu và diễn biến chảy máu
Quá trình chảy máu thường xảy ra trong 6 giờ đầu: khối máu tụ nhỏ
thường tách não theo các nếp gấp, sau này nếu khối máu tụ bị ly giải để lại
một hốc, các tổ chức bị máu tụ chèn ép có cơ may hồi phục một phần. Trái lại,
nếu khối máu tụ trong não lớn trên 5cm đường kính sẽ gây chèn ép não dẫn
đến các thoát vị não làm nguy hiểm đến tính mạng người bệnh [41],[42] [44],
[45].
1.3.3. Nguyên nhân XHN
1.3.3.1. XHN do tăng huyết áp chiếm khoảng 80% [1],[46],[47],[48].
1.3.3.2. Các nguyên nhân khác: Phình mạch não, dị dạng mạch não, các khối
u tân sinh, rối loạn đông máu, thuốc chống đông, viêm tắc mạch máu, chấn
thương, nhồi máu xuất huyết [49] …
1.3.4. Các vị trí thường gặp của xuất huyết não
-

Xuất huyết trong nhu mô não do vỡ các nhánh xuyên nhỏ xuất phát từ động
mạch não giữa, não trước, não sau, và thân nền. Sự thoái hóa làm thay đổi cấu
trúc thành mạch do tăng huyết áp mạn tính gây ra đã làm giảm tính đàn hồi
mạch máu và tăng nguy cơ vỡ mạch máu tự phát [50].

-

Những động mạch đậu vân nhạy cảm với những thay đổi do sự gia tăng huyết
áp và là vị trí thường gặp của các vi phình mạch. Chính những vi phình mạch
này vỡ dẫn đến xuất huyết não do tăng huyết áp [50].


22

-

Xuất huyết não do tăng huyết áp thường xảy ra tại các vị trí thùy não, hạch
nền, đồi thị, cầu não và tiểu não.

Hình 1.5. Các vị trí thường gặp của xuất huyết não [51]
1.3.5. Chẩn đoán máu tụ trong não tiên phát
1.3.5.1 Chẩn đoán lâm sàng
* Đặc điểm lâm sàng chung của chảy máu não:
- Khởi phát đột ngột và diễn biến nhanh chóng
- Bệnh cảnh chảy máu trong não tiên phát có thể xảy ra ở người tăng
huyết áp mạn tính hoặc tăng huyết áp cấp tính [28].
- Ở giai đoạn toàn phát bệnh cảnh lâm sàng rất rõ ràng với các triệu
chứng điển hình: Nhức đầu, nôn, rối loạn ý thức, hôn mê, liệt nửa người, rối
loạn thần kinh thực vật, có khoảng 10 - 20% các trường hợp có cơn co giật.
Với đặc điểm chung của chảy máu là diễn biến nhanh theo giây, phút và nặng
lên liên tục trong 24 giờ đầu và không có các triệu chứng báo trước, thường
bệnh nhân "nhức đầu dữ dội, nôn và có rối loạn ý thức, có thể có các cơn co
giật kiểu động kinh". Đây là tam chứng gợi ý cho chẩn đoán ban đầu của chảy
máu trong não so với các cơn đột quỵ khác [28].
- Trong những trường hợp điển hình sẽ xuất hiện hội chứng tăng áp lực
nội sọ, hội chứng thần kinh khu trú, rối loạn ý thức, hôn mê từ nông đến sâu,


23
rối loạn thần kinh thực vật. Để đánh giá và theo dõi tình trạng ý thức của bệnh
nhân chảy máu não, cũng như chấn thương sọ não, người ta thường dựa vào
thang điểm hôn mê Glasgow [52],[53],[54].
- Chảy máu trong não các thể lâm sàng điển hình khác nhau phụ thuộc
vào vị trí tổn thương. Tuy nhiên, đôi khi chúng xen kẽ và đan xen vào nhau

bởi những tổn thương ở nhiều vị trí giải phẫu khác nhau trên cùng một người
bệnh [23].
1.3.5.2 Thể lâm sàng theo định khu của chảy máu trong não
* Chảy máu thể vân - bao trong:
Chiếm 50% các trường hợp, ổ chảy máu thường xuất phát từ động
mạch vân ngoài. Biểu hiện lâm sàng: liệt nửa người bên đối diện đồng đều
(liệt càng nặng nếu liệt mềm, hoặc có dấu hiệu duỗi cứng, kèm theo dấu hiệu
tháp một bên hoặc hai bên), liệt mặt trung ương, biểu hiện quay đầu và mắt về
bên tổn thương. Nếu khối máu tụ lớn, bệnh càng nặng khi hôn mê càng sớm
kèm theo rối loạn nhịp thở, dãn đồng tử 1 bên. Trường hợp bệnh nhân hôn mê
quá sâu, đây là biểu hiện quan trọng để đánh giá vị trí tổn thương cục bộ trên
lâm sàng và cũng để đánh giá tiên lượng của người bệnh. Nếu khối máu tụ
nhỏ thì triệu chứng thần kinh khu trú có thể rõ hơn [10],[55].
* Chảy máu đồi thị: Chiếm từ 5% đến 10%, người bệnh thường mất ý
thức đột ngột. Liệt nhẹ (có thể liệt nặng do máu bóc tách để vào vùng bao
trong) ở bệnh nhân chảy máu đồi thị, kèm theo bên đối diện tổn thương có rối
loạn cảm giác các loại. Trong chảy máu đồi thị bên não bán cầu ưu thế có thất
ngôn nhưng vẫn giữ được ngôn ngữ nhắc lại, với chảy máu đồi thị bên não
bán cầu không ưu thế có thể mất nhận biết động tác, không phát âm được
trong một số ít trường hợp. Tổn thương vận nhãn thường gặp trong chảy máu
đồi thị, do tổn thương lan tỏa phần trên trung não, đó là biểu hiện lệch mắt


24
xuống dưới và vào trong, tạo nên tư thế mắt nhìn vào mũi bệnh nhân, đồng tử
hai bên không đều, không phản ứng với ánh sáng, lệch nhãn cầu, sụp mi mắt,
xuất hiện rung giạt nhãn cầu. Trong trường hợp chảy máu vùng dưới đồi thị
có thể có hội chứng hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu, đường máu tăng cao,
rối loạn điện giải nặng nề, urê máu tăng cao, người bệnh có dấu hiệu mất
nước trầm trọng trên lâm sàng do áp lực thẩm thấu tăng cao. Biểu hiện lâm

sàng với bệnh cảm, bệnh nhân hôn mê sâu, tăng đường máu, và có ceton niệu
[56],[57].
* Chảy máu thuỳ não:
Loại chảy máu này chủ yếu ở người trẻ tuổi từ 20 đến 39 tuổi, một số ít
gặp ở người tăng huyết áp. Bệnh cảnh lâm sàng điển hình biểu hiện như sau:
Giai đoạn khởi đầu: Biểu hiện thường cấp tính với các triệu chứng thần
kinh khu trú rõ ràng. Giai đoạn ổn định: các triệu chứng trên giảm đi rõ rệt,
bệnh nhân đỡ nhức đầu, không nôn, ý thức tỉnh táo hoặc còn chậm chạp,
khám thần kinh lúc này thấy có triệu chứng rõ rệt, giai đoạn này có thể kéo
dài 1-3 tuần. Giai đoạn bệnh nặng lên rõ rệt: nhức đầu nhiều, nôn, gai thị phù
gặp trong hai phần ba trường hợp với hội chứng tăng áp lực sọ não, kèm theo
xuất hiện một số triệu chứng thần kinh khu trú khác mà giai đoạn trên không
có. Các thể lâm sàng chảy máu thuỳ não gồm: Chảy máu thuỳ trán, chảy máu
thuỳ đỉnh, chảy máu thuỳ thái dương, chảy máu thuỳ chẩm [58],[59].

* Chảy máu não thất:
Là loại bệnh nặng, tỷ lệ tử vong cao trong chảy máu trong não.
- Chảy máu não thất thứ phát thường gặp do chảy máu từ ngoài vào não
thất. Trong trường hợp chảy máu não lớn với lụt não thất (inondation
ventriculaire), thường chảy máu xuất phát từ các nhân xám trung ương chảy ồ


25
ạt vào não thất bệnh nhân hôn mê sâu ngay, rối loạn thần kinh thực vật nặng
nề, có dấu hiệu tháp hai bên, tăng phản xạ gân xương, đồng tử hai bên co nhỏ,
huyết áp tăng vọt lên, sau đó giảm dần, dịch não - tuỷ màu đỏ tươi, tiến triển
nhanh tới tử vong (do khối máu tụ chèn ép vào cấu trúc não giữa và não trung
gian). Thường tử vong trong 24 giờ đầu [60],[61].
- Chảy máu một phần não thất, bệnh nhân đau đầu, nôn, rối loạn ý thức
(lú lẫn hoặc hôn mê), dấu hiệu não, màng não, co giật kiểu động kinh, rối loạn

cơ tròn, sốt, bạch cầu tăng, tiên lượng có thể hồi phục tốt [62].
1.3.5.3 Chẩn đoán hình ảnh
- Năm 1970 lần đầu tiên tại Hoa Kỳ áp dụng chụp cắt lớp vi tính trên
bệnh nhân, từ đó kỹ thuật này ngày càng được áp dụng rộng rãi trong chẩn
đoán các bệnh lý trong sọ đặc biệt là các tai biến mạch máu não. Đây là "tiêu
chuẩn vàng" để chẩn đoán chảy máu não, nó giúp chẩn đoán sớm, xác định rõ
vị trí, tính chất của tổn thương [63].
- Phát hiện sự lan rộng của khối máu tụ trong bốn giờ đầu sau tai biến
chảy máu trong não, là một trong ba nguyên nhân gây tử vong trong 24 giờ
đầu của chảy máu trong não [63].
- Tuy nhiên theo Ambrose, chụp cắt lớp vi tính còn có một số nhược
điểm như bệnh nhân phải nằm bất động nhưng trong tai biến mạch máu não
khó có thể điều khiển được người bệnh theo ý muốn, khó phát hiện được
những tổn thương vùng đáy sọ (hố sau), vùng giao thoa thị giác và các phình
mạch cũng như dị dạng mạch nhỏ [64].
- 1983 Manelfe đã tìm ra phương pháp chụp mạch mã hoá xoá nền
Digital substraction angiography (DSA) làm mất đi mọi sự che lấp hình mạch
bởi xương, do vậy cho phép nhìn rõ các cấu trúc mạch với một số lượng thuốc
cản quang rất ít. Tuy nhiên một số trường hợp không phát hiện thấy túi phình