ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ THAI CHẬM PHÁT TRIỂN TRONG tử CUNG TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ nội năm 2020 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

PHẠM NGỌC HÀ

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRI
THAI CHẬM PHÁT TRIỂN TRONG TỬ CUNG
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2020-2021

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2020


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

PHẠM NGỌC HÀ

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRI
THAI CHẬM PHÁT TRIỂN TRONG TỬ CUNG
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2020-2021
Chuyên ngành
Mã số

: Sản Phụ khoa
: 60720131

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. Lê Thị Anh Đào

HÀ NỘI - 2020


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...........................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................................3
1.1. Định nghĩa:.....................................................................................................3
1.2. Dịch tễ học của (CPTTTC/FGR):...................................................................4
1.3. Nguyên nhân IURG........................................................................................4
1.3.1. Nguyên nhân từ me..................................................................................5
1.3.2. Nguyên nhân từ bánh rau.........................................................................6
1.3.3. Nguyên nhân từ thai.................................................................................7
1.3.4. Nguyên nhân di truyền.............................................................................8
1.4. Phân loại.........................................................................................................9
1.5.1. Siêu âm Doppler.......................................................................................9
1.5.2. Xác định “thai nhỏ”................................................................................10
1.5.3. Phân biệt giữa CPTTTC và SGA............................................................12
1.6. Thời điểm chấm dứt thai kỳ ở SGA và CPTTTC..........................................16
1.6.1. Bằng chứng dựa trên các thông số về theo dõi thai nhi..........................16
1.6.2. Các bằng chứng hiện có về thời điểm chấm dứt thai kỳ.........................19
1.6.3. Lưu đồ xử trí dựa vào giai đoạn CPTTTC/SGA.....................................20
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................23
2.1. Đối tượng nghiên cứu...................................................................................23
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn...............................................................................23
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..................................................................................23

2.2. Phương pháp nghiên cứu...............................................................................23
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu................................................................................23
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu................................................................................23
2.3. Biến số nghiên cứu........................................................................................23
2.3.1. Thai phụ.................................................................................................23
2.3.2. Bất thường bánh rau...............................................................................24
2.3.3. Thai........................................................................................................24
2.3. Phương pháp xử lý số liệu.............................................................................24
2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu..................................................................24


Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...................................................25
3.1. Đặc điểm thai phụ.........................................................................................25
3.2. Đặc điểm thai nhi..........................................................................................27
Chương 4: BÀN LUẬN...........................................................................................30
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


CÁC TỪ VIẾT TẮT
CPTTTC:

Thai chậm phát triển trong tử cung

FGR:

Hạn chế phát triển trong tử cung(thuật ngữ khác của
CPTTCC)

SGA

Thai nhỏ hơn tuổi thai

PI:

Pulsatility index – chỉ số Pulsatility PI = (vmax vmin) / (vmean)

UA:

Umbilical arterial – dopper động mạch rốn

UtA:

Doppler động mạch tử cung

CPR:

Cerebroplacental ratio: chỉ số não rốn

UA:

Doppler động mạch rốn

UA AEDV

(absent end-diastolic velocity in the umbilical arteries):
Mất dòng chảy tâm trương trong doppler động mạch rốn

UA REDV

(umbilical arteries reversed end‐diastolic velocity): Xuất
hiện dòng chảy ngược chiều trong doppler ĐM rốn cuối
tâm trương

MCA:

Doppler động mạch não giữa

AoI:

Doppler cung động mạch chủ

AoI reverse:

Doppler cung động mạch chủ xuất hiện sóng đảo ngược

DV:

Doppler ống tĩnh mạch

DV rev. Atrial:

Doppler ống tĩnh mạch có dòng chảy ngược chiều từ tâm nhĩ

cCTG SVT:

Giao động tim thai nội tại trên CTG vi tính

BPP(biophysical profile): Trắc đồ sinh vật lý Điểm số Manning
CTG decelerations:

monitoring có giảm nhịp tim thai cơ bản đột ngột lớn
hơn 15 nhịp trong hơn 15 giây


DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ
Bảng 1.1:
Bảng 1.2.
Bảng 1.3:
Bảng 1.4:
Bảng 1.5:
Bảng 1.6:
Bảng 3.1:
Bảng 3.2:
Bảng 3.3:
Bảng 3.4:
Bảng 3.5:
Bảng 3.6:
Bảng 3.7:
Bảng 3.8:
Bảng 3.9:
Bảng 3.10:
Bảng 3.11:
Bảng 3.12:

Các nguyên nhân về phía me gây ra CPTTTC.....................................5
Nguyên nhân do bánh nhau gây ra chậm phát triển trong tử cung.......6
Các yếu tố về thai liên quan đến CPTTTC ..........................................7
Các nhân tố di truyền liên quan đến CPTTTC ....................................8
Tóm tắt những điểm khác biệt giữa CPTTTC khởi phát sớm và muộn

...........................................................................................................16
Phân độ giai đoạn và xử trí CPTTTC.................................................20
Tuổi thai phụ......................................................................................25
Chiều cao cân nặng bmi của thai phụ................................................25
Yếu tố xã hội thai phụ........................................................................26
Có tiền sử bản thân/ gia đình có đẻ con thai nhỏ................................26
Tiền sử bệnh tật thai phụ....................................................................26
Có biểu hiện tiền sản giật trong khi mang thai...................................27
So sánh tỷ lệ giữa thai nhỏ hơn tuổi thai và thai chậm phát triển trong
tử cung...............................................................................................27
Tương quan giữa thai tiền sản giật với CPTTTC và SGA..................27
Thời điểm chấm dứt thai kỳ của CPTTTC và SGA............................28
Tương quan giữa tuần tuổi thai và tỷ lệ sống.....................................28
Thời điểm chấm dứt thai kỳ dựa vào siêu âm doppler động mạch rốn
và các bệnh về đường ruột sau sinh....................................................29
% sống sau sinh – tính đến hết thời kỳ chăm sóc sơ sinh tại bệnh viện......29


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1:
Hình 1.2
Hình 1.3:
Hình 1.4:
Hình 1.4:
Hình 1.5:

CPTTTC có thể có nguyên nhân bắt nguồn từ me, rau thai thai nhi,
bánh rau hoặc là sự kết hợp của các nhân tố này..................................4
Minh họa PI và RI..............................................................................10
Quá trình diễn tiến thai suy và các thay đổi các chỉ số trong CPTTTC

khởi phát sớm.....................................................................................13
Quá trình diễn tiến thai suy và thai đổi các chỉ số trong CPTTTC khởi
phát muộn..........................................................................................14
Thang điểm manning.........................................................................19
Lưu đồ kết hợp xử trí CPTTTC..........................................................22


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thai chậm phát triển trong tử cung đây là một trong những biến chứng phổ
biến của thai kỳ. CPTTTC liên quan đến tình trạng thiếu hụt hấp thụ dinh dưỡng
của thai nhi và đưa đến kết cục chu sinh bất lợi. Xử trí lâm sàng khó khăn do có
nhiều dạng biểu hiện. Thai nhỏ vẫn là đặc điểm tốt nhất đại diện cho CPTTTC. Tuy
nhiên, không phải tất cả các thai nhỏ thì đều là thai chậm phát triển. Trong số các
thai nhỏ có một tỷ lệ đáng kể không có bằng chứng về sự liên quan đến nhau thai,
kết cục chu sinh gần như bình thường, và chúng chỉ được gọi là thai nhỏ so với tuổi
thai (small for gestational age – SGA)[1].
Tỷ lệ mắc CPTTTC cao gấp sáu lần ở các nước kém phát triển hoặc đang phát
triển so với các nước phát triển, và tỷ lệ này có thể cao hơn ở các nước thu nhập
thấp và trung bình. Tỷ lệ mắc khác nhau giữa các quốc gia, dân số và chủng tộc. Tỷ
lệ thai nhỏ cao nhất ở các quốc gia Châu Á chiếm[3].
Nghiên cứu vào năm 2013 tại Anh trên 92218, tỷ lệ thai chết lưu là 4.2/1000
với thai không bị hạn chế phát triển, 16,7/1000 trong các trường hợp bị hạn chế phát
triển. Trong đó những trường hợp được phát hiện thai có CPTTTC trước sinh là tỷ
lệ tử vong là 9,7/1000 trong khi tỷ lệ này tăng lên đến 19,8/1000 khi trường hợp
không được phát hiện [4]. Một nghiên cứu khác [5] cho thấy CPTTTC nặng (dưới bách
phân vị thứ 3) không được phát hiện làm gia tăng 4 lần kết cục bất lợi cho thai nhi.

Ở Việt Nam hiện nay việc theo dõi phát hiện xử trí thai chậm phát triển vẫn
còn gặp nhiều khó khăn. Ở miền Bắc việc phát hiện xử trí bệnh cảnh CPTTTC chỉ
có ở những trung tâm lớn. Tại Hà Nội, bệnh viện Phụ Sản Trung Ương, bệnh viện
Phụ Sản Hà Nội là hai trung tâm có đội ngũ bác sỹ trình độ chuyên môn cũng như
có đội ngũ bác sỹ chăm sóc sơ sinh tốt đủ khả năng nuôi dưỡng nhóm sơ sinh này
sau khi kết thúc thai kỳ. Còn tại tuyến cơ sở, việc sàng lọc theo dõi CPTTTC còn ít
được tiếp cận, chưa nắm bắt được bệnh cảnh dẫn tới tình trạng không phát hiện
được bệnh lý trong thực hành lâm sàng. Chính vì những lý do trên, chúng tôi thực


2
hiện nghiên cứu: “Đánh giá kết quả điều trị thai chậm phát triển trong tử cung
tại bệnh viện phụ sản Hà Nội và bệnh viện Thanh Nhàn năm 2020” nhằm thực
hiện 2 mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của những sản phụ mắc bệnh
cảnh thai chậm phát triển trong tử cung được chẩn đoán tại Bệnh viện
Phụ sản Hà Nội.
2. Đánh giá kết quả điều trị của thai phụ và trẻ sơ sinh mắc bệnh cảnh
chậm phát triển trong tử cung.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Định nghĩa:
Thai chậm phát triển trong tử cung (CPTTTC) được định nghĩa là tốc độ
phát triển của thai dưới mức bình thường so với chủng tộc và giới của thai nhi cùng
tuổi thai.[6]

Thai chậm phát triển trong tử cung là một tình trạng trong thai kỳ gây ra bởi
một hoặc nhiều nhân tố. Nó là nguyên nhân chính và thầm lặng gây ra nhiều bệnh
tật và tử vong ở thai nhi hoặc trẻ sơ sinh.
Trẻ sơ sinh có cân nặng bình thường là trẻ có cân nặng tương xứng với tuổi
thai từ bách phân vị thứ 10th đến 90th, cách để nhận dạng CPTTTC vẫn chưa được
xác định rõ ràng. Trong thực hành lâm sàng thai nhỏ vẫn là đặc điểm nhận dạng tốt
nhất. Sơ sinh có cân nặng nhỏ hơn so với tuổi thai là trẻ có cân nặng nằm dưới
đường bách phân vị thứ 10th. Theo Bộ Y tế Việt Nam định nghĩa trong hướng dẫn
quốc gia thì thai nhỏ là trọng lượng em bé dưới 2500gram với thai kỳ đủ tháng[7].
Thai nhỏ có thể từ nhiều nguyên nhân khác nhau, một tỷ lệ đáng kể trong các
trường hợp thai nhỏ đó là do tình trạng bánh rau hấp thu dinh dưỡng kém, ngoài ra
một phần không nhỏ các trường hợp thai nhỏ khác không có bằng chứng liên quan
đến tình trạng bánh nhau thiếu dinh dưỡng. Bằng chứng lâm sàng gợi ý rằng thai
nhỏ có tình trạng bánh rau thiếu dinh dưỡng thông thường sẽ đi kèm với kết cục chu
sinh xấu, trong khi đó ở nhóm bánh nhau không thiếu dinh dưỡng, kết cục thai kỳ
gần như bình thường.
Theo ý kiến đồng thuận, các trường hợp có bánh nhau thiếu dinh dưỡng
thường được xác định là CPTTTC thực sự, các trường hợp không liên quan đến
bánh nhau còn lại được coi là thai nhỏ so với tuổi thai (SGA - Small for Gestational


4
Age). Theo định nghĩa, cả 2 nhóm đều là “thai nhỏ”. Trên thực tế, cả SGA và
CPTTTC cho thấy gia tăng tỷ lệ chậm phát triển thần kinh tâm thần, tim mạch, và
nội tiết dài hạn[1]. Tuy nhiên, quan điểm đơn thuần của sản khoa, trong CPTTTC,
chức năng “hô hấp” của bánh nhau bị suy giảm đến mức có thể gây ra sự thiếu oxy
và toan hóa ở điều kiện bình thường (trong dạng sớm/nặng) hoặc dưới áp lực của
cơn co tử cung (trong dạng muộn/nhe), trong khi đó, SGA không phải là trường hợp
này.
1.2. Dịch tễ học của (CPTTTC):

Tỷ lệ mắc CPTTTC cao gấp sáu lần ở các nước kém phát triển và đang phát
triển so với các nước phát triển, tỷ lệ này cao hơn ở các nước thu nhập thấp và trung
bình. Tỷ lệ mắc khác nhau giữa các quốc gia, dân số và chủng tộc. Một số lượng lớn
sơ sinh CPTTTC ở châu Á chiếm khoảng 75% tổng số sơ sinh bị ảnh hưởng, sau đó
là lục địa châu Phi và châu Mỹ Latinh. Ở các quốc gia châu Á, tỷ lệ mắc CPTTTC
cao nhất theo thứ tự giảm dần ở các quốc gia sau: Bangladesh, India, Pakistan, Sri
Lanka, Cambodia, Việt Nam và Philippines, Indonesia và Malaysia, Thailand, và Trung
Quốc[3].

1.3. Nguyên nhân IURG
CPTTTC là kết cục liên quan đến các yếu tố: me, nhau thai, thai nhi hoặc di
truyền. CPTTTC có thể do sự kết hợp của bất kỳ yếu tố nào trong các yếu tố trên (Hình
1.1).


5

Hình 1.1: CPTTTC có thể có nguyên nhân bắt nguồn từ mẹ, rau thai thai nhi, bánh
rau hoặc là sự kết hợp của các nhân tố này
1.3.1. Nguyên nhân từ me
Các nhân tố khác nhau thuộc về thai phụ như tuổi, khoảng thời gian giữa hai
thai kỳ (dưới 6 tháng hoặc 120 tháng trở lên), tình trạng sức khỏe, thói quen và tình
trạng nhiễm trùng của me ảnh hưởng đến sự phát triển của thai nhi và có thể là
nguyên nhân gây ra CPTTTC (Bảng 1.1).
Bảng 1.1: Các nguyên nhân về phía me gây ra CPTTTC[6]
• Tuổi me (dưới 16 tuổi và trên 35 tuổi)
• Địa hình cao liên quan đến tình trạng thiếu oxy trong máu me
• Trình độ phát triển kinh tế xã hội thấp ở nước đang phát triển
• Nhân tố dân tộc hoặc chủng tộc
• Thai phụ lạm dụng chất kích thích (hút thuốc chủ động và thụ động, uống rượu,

sử dụng ma túy bất hợp pháp như cần sa hoặc cocaine)
• Thai phụ dùng thuốc (warfarin, steroid, thuốc chống động kinh, thuốc điều trị
ung thư, thuốc điều trị rối loạn chuyển hóa và chất đối kháng axit folic)
• Lao động thể chất cường độ trung bình đến nặng
• Chiều cao và cân nặng trước khi mang thai của me (BMI dưới 20, trọng lượng
dưới 45 kg hoặc hơn 75 kg)
• Số lần sinh (không sinh hoặc nhiều hơn 5 lần sinh đẻ)


6
• Khoảng cách giữa hai lần mang thai (dưới 6 tháng hoặc trên 120 tháng)
• Tiền sử đẻ con nhe cân
• Cần đến các phương pháp hỗ trợ sinh sản
• Chăm sóc thai sản kém
• Thai phụ bị thiếu ăn trầm trọng
• Tăng cân kém trong quá trình mang thai
• Me bị hen phế quản hoặc bệnh tim bẩm sinh có tím
• Các rối loạn huyết học và miễn dịch (rối loạn đông máu mắc phải, chẳng hạn
như có kháng thể chống cardiolipin hoặc có yếu tố chống đông lupus lưu hành
trong máu me)
• Bệnh lý của me (rối loạn tăng huyết áp (khi mang thai và không có thai), bệnh
tiểu đường có biến cố mạch máu, bệnh thận mãn tính, bệnh lupus ban đỏ hệ thống,
hội chứng antiphospholipid, bệnh hồng cầu hình liềm
• Tình trạng bệnh lý trong thai kỳ như tiền sản giật và bệnh tiểu đường có biến cố
mạch máu
• Tình trạng viêm nhiễm của me và nhiễm ký sinh trùng (TORCH, sốt rét, bệnh
lao, nhiễm trùng đường tiết niệu và viêm âm đạo do vi khuẩn)
1.3.2. Nguyên nhân từ bánh rau
Nếu có bất cứ sự không phù hợp nào giữa việc cung cấp chất dinh dưỡng của
nhau thai và nhu cầu của thai nhi thì đều có thể dẫn đến CPTTTC (Bảng 1.2).

Bảng 1.2. Nguyên nhân do bánh nhau gây ra chậm phát triển trong tử cung [6]
• Trọng lượng bánh nhau (trọng lượng dưới 350 gam)
• Bất thường hệ mạch tử cung nhau thai
• Rối loạn chức năng bánh nhau (tăng huyết áp thai kỳ, tiền sản giật)
• Bệnh lý tử cung nhau thai liên quan đến huyết khối
• Khảm nhau thai có giới hạn (CPM)
• Nhung mao màng đệm vô mạch
• Viêm động mạch xoắn tử cung của mẹ hoặc viêm động mạch màng rụng
• Nhồi máu đa điểm
• Nốt hợp bào (syncytial knots- sự kết tụ của nhân các hợp bào trên bề mặt
nhung mao màng đệm)


7
• Chửa trứng bán phần
• Tổn thương viêm mạn tính
• Có 1 động mạch rốn
• Rau bong non
• Dây rốn bám màng
• U máu bánh nhau
• Nhiễm trùng bánh nhau (bánh nhau nhiễm kí sinh trùng sốt rét)
• Nhiễm trùng nhung mao màng đệm
• Đa thai
• Viêm mạn tính nhung mao không rõ nguyên nhân (CVUe)
• Giảm hoạt động của enzyme điều hòa các quá trình oxy hóa khử (thioredoxin,
glutaredoxin)

1.3.3. Nguyên nhân từ thai
Dị tật thai nhi, rối loạn chuyển hóa bẩm sinh và bất thường nhiễm sắc thể là
nguyên nhân gây ra CPTTTC trong một vài trường hợp (Bảng 1.3).

Bảng 1.3: Các yếu tố về thai liên quan đến CPTTTC [6]
• Thai nhỏ (50-70% thai nhi nhe cân so với tuổi thai, với sự phát triển của thai nhi
phù hợp với chủng tộc và thể trạng của me)
• Bất thường nhiễm sắc thể (trisomies 13, 18, 21), mất đoạn trên Nhiễm sắc thể
thường, nhiễm sắc thể dạng vòng nhẫn (ring chromosomes) và thể hai nhiễm
đồng thân (uniparental disomy- hai chiếc nhiễm sắc thể của 1 cặp có nguồn gốc
hoặc từ bố, hoặc từ me.
• Hội chứng di truyền (hội chứng Bloom, hội chứng russell-silver, Hội chứng
Cornelia de Lange, hội chứng Brachmann de Lange, Hội chứng

Mulibrey


8
nanism, hội chứng rubenstein- taybi, hội chứng dubowitz, hội chứng seckel (hội
chứng người tí hon), hội chứng Johanson-Blizzard, hội chứng Fanconi, hội chứng
roberts, và hội chứng de sanctis–Cacchione)
• Bất thường bẩm sinh lớn (Teo khí-thực quản, bệnh tim bẩm sinh, thoát vị hoành
bẩm sinh, khuyết tật thành bụng như thoát vị rốn và hở thành bụng, bất thường
ống thần kinh như tật não phẳng và dị dạng hậu môn trực tràng)
• Đa thai
• Nhiễm trùng bẩm sinh (TORCH, sốt rét, nhiễm HIV bẩm sinh, giang mai)
• Rối loạn chuyển hóa (teo tụy bẩm sinh, không có tiểu đảo langerhans bẩm sinh,
loạn dưỡng mỡ bẩm sinh, bệnh galactose huyết, bệnh thoái hóa thần kinh tuýp 1,
bệnh thiểu sản xương do thiếu enzym alkaline phosphatase, bệnh tế bào I ( I-cell
disease), bệnh leprechaunism, phenylketon niệu bào thai, tiểu đường sơ sinh
thoáng qua)


9

1.3.4. Nguyên nhân di truyền
Gần đây, những tiến bộ trong sinh học phân tử và di truyền học đã làm sáng tỏ
vai trò quan trọng của đa hình di truyền quy định các nhân tố khác nhau về phía me,
thai nhi, nhau thai và hiện được coi là nguyên nhân của CPTTTC (Bảng 1.4).
Bảng 1.4: Các nhân tố di truyền liên quan đến CPTTTC [6]
• Gen của bánh nhau: mARN của gen tổng hợp 11B-hydrosteroid dehydrogenase
tuýp 2 ở nhau thai giảm hoạt động, yếu tố phát triển bánh nhau (PlGF) kém biểu
hiện, điều hòa biểu hiện SERPINA3 quá mức, hộp điều hòa biểu hiện gen (DLX3,
DLX4, MSX2 và GAX, ESX1 L, HLX1) giảm hoạt động, Cullin (CUl4B và CUl7),
STOX1, NEAT1(phức hợp điều hòa phiên mã thể cận nhân 1) biểu hiện quá mức,
miARN của hợp bào lá nuôi (micro ARN) (miARN-424 và miARN-141) biểu hiện
quá mức, anti-apoptosis Bcl-2 biểu hiện kém, Yếu tố phát triển giống insulin 1 của
nhau thai (IGF1) kém biểu hiện, Yếu tố phát triển giống insulin 2 của nhau thai
(IGF2) biểu hiện quá mức, protein gắn yếu tố phát triển giống (IGFBP) -3 biểu hiện
quá mức, yếu tố phát triển biểu mô (egF) kém biểu hiện.
• Gen của me: gen endothelin-1 (ET-1) biểu hiện quá mức, gen leptin kém biểu
hiện, gen Visfatin biểu hiện quá mức, đột biến trên gen huyết khối (yếu tố V G1691
A hoặc yếu tố II A (20210)), phân tử kết dính tế bào thành mạch hòa tan-1 (sVCaM1) ở nồng độ cao, nồng độ cao e-selectin (se-selectin) hòa tan, ở huyết thanh me và
dây rốn trẻ sơ sinh có nồng độ cao của dimethylarginine (ADMA) không triệu
chứng.
• Gen của thai nhi: nồng độ protein s100B cao trong nước tiểu, xóa gencủa igF1
(insulin như yếu tố phát triển 1) và shOX, đột biến mất nucleotid trên gen quy định
receptor của yếu tố phát triển giống insulin 1 (IGF-1r) dẫn đến giảm chức năng thụ
thể IGF-1, tuyến cận giáp N-tận cùng của protein liên quan đến hormon cận giáp
kém biểu hiện, nồng độ Oxit nitric thấp.


10
Tuy nhiên, các xét nghiệm di truyền ở Việt Nam trong chẩn đoán và đánh giá
CPTTTC còn chưa được phổ biến rộng rãi do giá thành của các xét nghiệm di

truyền cao, trình độ dân trí còn nhiều hạn chế.
1.4. Phân loại
Trên lâm sàng thai nhỏ được phân loại thành 2 loại:
Thai nhỏ hơn tuổi thai: nhóm có kết cục chu sinh gần như bình thường, cân
nặng lúc sinh đủ tháng < 2500gram
Thai chậm phát triển trong tử cung:
- Thai chậm phát triển trong tử cung khởi phát sớm <32 tuần
- Thai chậm phát triển trong tử cung khởi phát muộn > 32 tuần
1.5. Chẩn đoán trước sinh về chậm phát triển

1.5.1. Siêu âm Doppler
Siêu âm Doppler được sử dụng trên thế giới từ năm 1970
Trong sản khoa siêu âm doppler là công cụ giúp khảo sát, đánh giá tuần hoàn me
- con trong thai kỳ. Giá trị của doppler đã được minh chứng khi SA Doppler có thể
đánh giá và tiên lượng thai kỳ nguy cơ cao như trong tiền sản giật, thai chậm phát triển,
thai nhỏ hơn với tuổi thai, bệnh lý toàn thân. Giúp bs lâm sàng biết được thời điểm nào
thì nên lấy thai ra để đảm bảo được an toàn cho me hay cả me và thai nhi.
Việc ứng dụng Doppler trong siêu âm sản khoa là khảo sát cần thiết hữu ích vì
tính dễ làm, an toàn và có giá trị tiên lượng thai kỳ rất tốt trong bất kỳ giai đoạn nào
của thai.
S: systolic peak ( max velocity) vận tốc đỉnh tâm thu
D: end diastolic flow vận tốc cuối tâm trương
A = Vm: temporal average frequency over 1 cardiac cycle ( được hiểu là vận tốc
trung bình)
S/D ratio: tỷ số S/D


11
RI(resistance index) = (S-D)/S chỉ số trở kháng
PI(Pulsatility index) = (S-D)/A chỉ số sung

Hình 1.2 Minh họa PI và RI
RI và PI có giá trị tương đương nhau RI tăng thì PI cũng tăng (bảng thông số RI, PI
theo tuổi thai)
Hiện nay có xu thế dùng PI để đánh giá cũng có giá trị tương tự.
Máy siêu âm hiện nay đều tính hợp và tự tính toán 2 chỉ số RI và PI
Đảm bảo góc alpha(góc tạo bởi hướng tia siêu âm và mạch máu) <60 độ

Trong đề tài này, chúng tôi tập trung vào việc xử trí sản khoa của CPTTTC.
Siêu âm 2D và Doppler là công cụ chính cho việc quản lý bệnh cảnh. Sự phân
biệt giữa SGA và CPTTTC là rất cần thiết. Doppler đóng vai trò quan trọng,
phản ảnh được trình tự sinh lý bệnh học của quá trình suy thai khởi phát sớm và
nặng hơn của CPTTTC với độ chính xác cao.


12
Gratocos cùng cộng sự đề xuất việc xử trí CPTTTC có thể được đơn giản hóa
bằng cách sử dụng cách tiếp cận tuần tự 3 bước: bước một xác định thai nhỏ, bước
hai phân biệt giữa CPTTTC và SGA, và bước ba thời điểm chấm dứt thai kỳ dựa
theo các giai đoạn suy sụp thai nhi [1].
1.5.2. Xác định “thai nhỏ”
Phát hiện trước sinh của trẻ sơ sinh bị phát triển kém thường bị bỏ sót lên đến
75% trẻ sơ sinh có nguy cơ SGA trước khi sinh [2]. Trong thai kỳ nguy cơ thấp, tỷ
lệ phát hiện kém hơn khoảng 15%) [8]. Hiệu suất phát hiện kém ảnh hưởng tiêu
cực đến tỷ lệ sinh sống vì hầu hết các trường hợp thai lưu có liên quan đến việc
không phát hiện ra SGA trước sinh [9].
Sàng lọc quý 1 và quý 2 qua đặc điểm lâm sàng sản phụ và doppler động mạch
tử cung có thể phát hiện CPTTTC khởi phát sớm lên tới 90% [10]. 60% CPTTTC
khởi phát sớm được phát hiện vì tiền sản giật [11]. Đa phần CPTTTC khởi phát
muộn bị bỏ sót [12, 13], trong khi nó chiếm phần lớn các trường hợp thai nhi có kết

cục chu sinh bất lợi [14, 15].
Phát hiện CPTTTC khởi phát muộn đặc biệt là dạng nặng[16-18], là trọng tâm
của sàng lọc trong quý III. Chẩn đoán được xác định bằng cân nặng ước đoán dưới
bách phân vị thứ 10th. Một định nghĩa khác cũng được chấp nhận rộng rãi bao gồm
chu vi bụng dưới bách phân vị thứ 10th hoặc một đường cong phát triển đi xuống.
Đo chiều cao tử cung vòng bụng thấy sự phát triển của thai không tương xứng
với tuần thai. Siêu âm theo dõi sự phát triển của thai nhi ở quý III làm tăng tỷ lệ
phát hiện lên đến 40-80%[5, 19]. Các nghiên cứu mới đây thấy rằng sàng lọc
thường quy làm tăng phát hiện SGA lên 3 lần so với sàng lọc chọn lọc[20].
Tác động của việc phát hiện SGA vẫn còn chưa rõ ràng. Một nghiên cứu ngẫu
nhiên [21] cho thấy rằng siêu âm thường quy đến 36 tuần làm tăng gấp đôi tỷ lệ
phát hiện SGA so với siêu âm thường quy đến 32 tuần. Phát hiện SGA có nhiều
tiềm năng, một nghiên cứu lớn ở Mỹ cho thấy tăng đáng kể nguy cơ thai lưu trong
nhóm SGA sinh đủ tháng[22].


13
Nghiên cứu 92218 thai phụ mang đơn thai cho thấy tỷ lệ thai lưu là 9.7 so với
18.9 trên 1000 cuộc sinh với việc phát hiện hoặc không phát hiện CPTTTC trước
sinh[4] . Tuổi thai ở cả 2 nhóm khác nhau chỉ 10 ngày (270 so với 280 ngày), điều
này nhấn mạnh mối liên hệ của việc phát hiện và chấm dứt thai kỳ lúc thai đủ tháng.

1.5.3. Phân biệt giữa CPTTTC và SGA
Như đã nói trước đó, thai nhỏ trong quần thể được nuôi dưỡng bình thường
biểu hiện tính kém đồng nhất với các kiểu hình chính sau đây:
(i) Hậu quả của bánh nhau thiếu dinh dưỡng và đó là những ca CPTTTC thực
sự;
(ii) Phần khác với không có biểu hiện của thiếu dinh dưỡng bánh nhau,
chúng có thể được coi là “thai nhỏ do thể tạng” hoặc đại diện cho các nguyên nhân
khác.

(iii) Những thai nhỏ có bất thường bẩm sinh (bao gồm bất thường nhiễm sắc

thể) hoặc nhiễm trùng bào thai. Nhóm này chỉ chiếm một tỷ lệ nhỏ. Nếu biểu hiện là
một trường hợp nặng khởi phát sớm, xét nghiệm di truyền học sẽ định hướng chẩn
đoán [23, 24]. Tương tự, xét nghiệm cytomegalovirus hoặc sốt rét (ở vùng dịch tễ)
có thể là nguyên nhân.
(iv)

Sự phân biệt về lâm sàng giữa CPTTTC khởi phát muộn so với SGA

là cần thiết vì nó tương quan với kết cục chu sinh; tuy nhiên, điều này có thể khó
khăn trong thai kỳ muộn.
1.5.3.1. CPTTTC với SGA trong thai kỳ sớm <32 tuần
Doppler động mạch rốn (UA) bất thường (bao gồm UA PI> p95 hoặc mất/đảo

ngược sóng cuối thì tâm trường) thể hiện sự thiếu dinh dưỡng của bánh rau trong
CPTTTC khởi phát sớm. 45 chuyên gia đã đưa ra sự đồng thuận thai < 32 tuần có
bất thường trên Doppler là một tiêu chuẩn CPTTTC [25]. Sử dụng Doppler UA cho


14
nhóm thai kỳ nguy cơ cao giúp giảm kết cục bất lợi và tỷ lệ tử vong thai nhi 30%
[26].
Thêm vào đó, Doppler động mạch tử cung (UtA) phản ánh sự thiếu dinh
dưỡng của bánh rau về phía me và có thể biểu hiện thiếu dinh dưỡng bánh rau là thứ
phát sau quá trình xâm lấn của nguyên bào nuôi bị thất bại [27]. Do đó, có sự đồng
thuận chỉ số này trong định nghĩa CPTTTC khởi phát sớm [25].
Chỉ số não - rốn có hệ thống (cerebroplacental ratio)
Hình 1.3[1]: Quá trình diễn tiến thai suy và các thay đổi các chỉ số trong CPTTTC

khởi phát sớm. Bệnh lý bánh nhau ảnh hưởng một phần lớn bánh nhau, và điều này
phản ánh qua sự thay đổi Doppler động mạch rốn trong phần lớn các trường hợp.
Sơ đồ đơn giản hóa quá trình sinh bệnh học với sự thích nghi/hậu quả chính của
sinh bệnh học bánh nhau – thai nhi, và sự thay đổi từng bước qua các chỉ số
Doppler. Chuỗi các thay đổi cho thấy mối tương quan giữa thời gian trung bình với


15
sự thay đổi các chỉ số (tuần – ngày), nhưng thời gian diễn tiến đến thai suy thực tế
bị tác động bởi mức độ nặng của bệnh. Bất kể tốc độ tiến triển, trong trường hợp
không đi kèm với tiền sản giật thì trình tự này tương đối hằng định. Tuy nghiên, tiền
sản giật nặng có thể làm thay đổi diễn tiến tự nhiên và thai suy có thể xảy ra bất cứ
lúc nào.

1.5.3.2. CPTTTC với SGA ở thai kỳ muộn >32 tuần
Trong CPTTTC khởi phát muộn, Doppler động mạch rốn không đáng tin cậy
trong việc phản ánh sự thiếu dinh dưỡng của bánh nhau và không dự đoán được kết
cục bất lợi [28, 29]. Các trường hợp SGA khởi phát muộn cũng thường đi kèm với
các dấu hiệu mô học có biểu hiện của sự thiếu dinh dưỡng bánh rau [30], điều này
không phản ánh trên Doppler động mạch rốn.
Bất thường Doppler động mạch não giữa (MCA PI dưới bách phân vị thứ 5th)
trong 15-20% thai nhi SGA đủ tháng và liên quan đến kết cục chu sinh và phát triển
hệ thần kinh kém hơn [32-35].
Chỉ số não rốn (CPR) bị ảnh hưởng khoảng 25% số thai nhi SGA đủ tháng.
Chỉ số não – rốn có độ nhạy cao hơn với tình trạng thai nhi thiếu oxy [36], và nó có
tương quan cao với các kết cục bất lợi [37, 38].
Bất thường Doppler động mạch tử cung cũng đi kèm với tình trạng suy thai
trong chuyển dạ, mổ lấy thai cấp cứu, và tỷ lệ nhập vào đơn vị chăm sóc tích cực
[33, 39, 40].
Cuối cùng, cân nặng ước đoán cực thấp (dưới bách phân vị thứ 3) dự đoán các

kết cục chu sinh bất lợi mà không phụ thuộc vào các dấu hiệu trên Doppler[17, 41].
Các nghiên cứu quan sát cho thấy tốc độ phát triển là một yếu tố tốt dự đoán
kết cục bất lợi trong SGA [28].


16

Hình 1.4[1]: Quá trình diễn tiến thai suy và thai đổi các chỉ số trong CPTTTC khởi
phát muộn. Bệnh lý bánh nhau nhẹ và chỉ số Doppler động mạch rốn không tăng
quá bách phân vị 95. Biểu hiện của sự thích ứng thai nhi được phát hiện tốt nhất
bằng chỉ số não – rốn, giúp chúng ta có thể nhận ra các thay đổi nhẹ trên Doppler
UA và MCA. Một phần lớn các trường hợp không diễn tiến đến tình trạng thiếu oxy
cơ bản chúng chỉ có dấu hiệu bất thường CPR. Khi tình trạng thiếu oxy xảy ra, dự
trữ của bánh nhau chỉ còn mức tối thiểu và thai suy có thể xảy ra nhanh chóng, và
là nguy cơ cao thai suy hoặc tử lưu sau 37 tuần, có thể là do kết hợp của sự kém
thích nghi với tình trạng thiếu oxy ở thai đủ tháng và sự hiện diện của cơn go tử
cung dày hơn lúc thai đủ tháng.
1.5.3.3. Phân biệt giữa SGA và CPTTTC qua mô hình kết hợp của Gratocos
Eduard Gratacos và cộng sự đã đề xuất một mô hình kết hợp để phân biệt FGA
và SGA với tỷ lệ phát hiện lên tới 83% các kết cục bất lợi [42], kết hợp cân nặng
ước đoán với chỉ số Doppler của UA, MCA và UtA.
Trong CPTTTC khởi phát sớm được chẩn đoán thông qua bất thường UA...
Trong CPTTTC khởi phát muộn sẽ được chẩn đoán khi mà SGA đi kèm với
bất thường CPR, bất thường UtA, hoặc cân nặng ước đoán dưới bách phân vị thứ 3.
Sự kết hợp này vô cùng hữu ích nhất đối với CPTTTC khởi phát muộn. Mô
hình kết hợp có thể tạo điều kiện để phát hiện hầu hết các trường hợp lâm sàng, và
nó có thể được cập nhật với các nghiên cứu tiếp theo để làm rõ sự đóng góp của các


17

chỉ số khác (các yếu tố tạo mạch thường được đánh giá trong CPTTTC là yếu tố

phát triển nội mô mạch máu sFlt-1 và yếu tố phát triển nhau thai PlGF) [1].
1.5.3.4. Phân biệt CPTTTC khởi phát sớm và muộn
Như trên, CPTTTC hiện diện trên lâm sàng dưới 2 dạng, được xác định bởi
thời điểm khởi phát bệnh[28, 43, 44]. Trong CPTTTC khởi phát sớm, điển hình của
tiến triển suy thai, từ mức bất thường từng bậc các chỉ số Doppler động mạch rốn và
ống tĩnh mạch đến bất thường các chỉ số sinh lý – vật lý (BPP), thường đòi hỏi sinh
sớm. Thêm vào đó, có mối tương quan lớn với tiền sản giật và tỷ lệ tử vong chu
sinh [11, 45, 46].
Ngược lại, CPTTTC khởi phát muộn thường kết hợp với bệnh lý bánh nhau ít
nghiêm trọng hơn và chỉ số Doppler động mạch rốn bình thường hoặc tăng nhe
nhưng CPR bất thường và không có đáp ứng tim mạch rõ ràng so với tuần hoàn não.
Sự kết hợp với tiền sản giật thấp[11].
Một nghiên cứu 2014 [47] cho thấy tại ngưỡng 32 tuần thai lúc chẩn đoán
hoặc 34 tuần lúc sinh cho thấy tối đa sự khác biệt giữa CPTTTC khởi phát sớm và
muộn (Bảng 1.5).
Trong một khảo sát các chuyên gia cũng có sự đồng thuận lớn (89%) về định
nghĩa CPTTTC khởi phát sớm là được chẩn đoán trước 32 tuần [25].
Sự khác nhau giữa CPTTTC khởi phát sớm và muộn có tác động rất lớn trong
thực hành lâm sàng, từng trường hợp cụ thể có thể cho thấy nhiều đặc điểm trùng
lặp. Do đó chúng tôi đề nghị một lưu đồ duy nhất cho xử trí CPTTTC đơn giản hóa
việc áp dụng các bước đánh giá cần thiết để xử trí lâm sàng.
Bảng 1.5: Tóm tắt những điểm khác biệt giữa CPTTTC khởi phát sớm và muộn
Thai chậm phát triển sớm
KHÓ KHĂN: XỬ TRÍ

Thai chậm phát triển muộn
KHÓ KHĂN: CHẨN ĐOÁN

18

Tỷ lệ: 1%

Tỷ lệ: 3-5%

Bệnh lý bánh nhau nặng: bất thường

Bệnh lý bánh nhau nhẹ: Doppler động

Doppler động mạch rốn, hay kết hợp với mạch rốn bình thường, ít kết hợp với
tiền sản giật

tiền sản giật.

Thiếu Oxy nặng ++: Đáp ứng tuần hoàn Thiếu Oxy nhẹ: Đáp ứng tuần hoàn
hệ thống

trung tâm
Tử suất thấp hơn (nhưng thường là

Bệnh suất và tử suất cao.
nguyên nhân gây thai chết lưu).

1.6. Thời điểm chấm dứt thai kỳ ở SGA và CPTTTC
Các chỉ số được đề xuất và/hoặc sử dụng để theo dõi và sau đó thảo luận về
đề xuất xử trí dựa theo từng giai đoạn.
1.6.1. Bằng chứng dựa trên các thông số về theo dõi thai nhi
Bằng chứng từ thử nghiệm ngẫu nhiên[48] theo dõi 2 lần trong 1 tuần dẫn đến

khởi phát chuyển dạ nhiều hơn mà không có bất kỳ cải thiện nào về kết cục chu sinh
so với theo dõi 2 tuần 1 lần. Do đó, chăm sóc tiêu chuẩn cho SGA nguy cơ thấp sẽ
được theo dõi mỗi 2 tuần. Tuy nhiên, với CPTTTC khởi phát muộn, không thể tin
cậy khi chỉ dựa trên cơ sở Doppler động mạch rốn UA.
1.6.1.1. Chỉ số nước ối
Trong một nghiên cứu lớn về SGA muộn[49], 1/3 số ca có thiểu ối, tức là chỉ
số ối AFI <5cm. Tuy nhiên, chỉ số ối AFI dẫn đến nhiều quyết định khởi phát
chuyển dạ và mổ lấy thai hơn so với chỉ số túi ối lớn nhất (single deepest vertical
pocket - SDP) mà không cải thiện hơn kết cục chu sinh [50]. Một phân tích meta
[51] của 18 thử nghiệm cho thấy có mối liên quan giữa SGA và điểm Apgar 5 phút