Nghiên cứu tác động của chi phí y tế tới tình trạng nghèo hóa ở việt nam và hiệu quả chính sách hỗ trợ người nghèo trong khám bệnh, chữa bệnh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y THÁI BÌNH

VŨ THỊ KIM ANH

NGHIÊN CỨU TÁC ĐỘNG CỦA CHI PHÍ Y TẾ
TỚI TÌNH TRẠNG NGHÈO HÓA Ở VIỆT NAM
VÀ HIỆU QUẢ CHÍNH SÁCH HỖ TRỢ NGƯỜI NGHÈO
TRONG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

THÁI BÌNH – 2010

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ


TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y THÁI BÌNH

-----------------------------

VŨ THỊ KIM ANH

NGHIÊN CỨU TÁC ĐỘNG CỦA CHI PHÍ Y TẾ
TỚI TÌNH TRẠNG NGHÈO HÓA Ở VIỆT NAM

VÀ HIỆU QUẢ CHÍNH SÁCH HỖ TRỢ NGƯỜI NGHÈO
TRONG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

Chuyên ngành : Y TẾ CÔNG CỘNG
Mã số: 62 72 76 01

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
1. GS.TS ĐÀO VĂN DŨNG
2. GS.TS LƯƠNG XUÂN HIẾN

THÁI BÌNH – 2010

MỤC LỤC


ĐẶT VẤN ĐỀ

1

Chương 1: TỔNG QUAN

3

1.1. Chi phí y tế

3

1.1.1. Một số khái niệm về chi phí và chi phí y tế

3

1.1.2. Các loại chi phí y tế

4

1.1.3. Thực trạng về chi phí y tế hộ gia đình Việt Nam

6

1.1.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến chi phí y tế hộ gia đình Việt Nam

8

1.1.5. Một số phương pháp ước tính chi phí y tế

10

1.2. Gánh nặng của chi phí y tế lên tình trạng nghèo hoá
1.2.1. Một số khái niệm liên quan

14
14

1.2.2. Cơ sở lý luận đo lường gánh nặng của chi phí y tế lên tình trạng
nghèo hóa

15

1.2.3. Gánh nặng của chi phí y tế đối với tình trạng nghèo hóa trên
thế giới

20

1.2.4. Gánh nặng của chi phí y tế đối với tình trạng nghèo hóa tại
Việt Nam .

22

1.3. Các chính sách, giải pháp hỗ trợ người nghèo khám bệnh, chữa bệnh... 26
1.3.1. Tình hình đói nghèo

26

1.3.2. Hiệu quả chính sách và giải pháp hỗ trợ người nghèo khám bệnh
chữa bệnh trên Thế giới và tại Việt Nam

28

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHÊN CỨU

37

2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu

37

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu

37

2.1.2. Địa điểm nghiên cứu...

37

2.1.3. Thời gian nghiên cứu

37

2.2. Phương pháp nghiên cứu

..

38

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

38

2.2.2. Phương pháp tính cỡ mẫu và chọn mẫu

38

2.2.3. Các chỉ số nghiên cứu...,.

41

2.2.4 Các kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu

41


2.2.5 Phương pháp tổ chức nghiên cứu

56

2.2.6 Hạn chế của nghiên cứu

57

2.2.7 Đạo đức trong nghiên cứu

...

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

58
59

3.1 Thực trạng chi phí y tế hộ gia đình Việt Nam giai đoạn 1993-2008 ... 59
3.2 Gánh nặng chi phí y tế lên tình trạng nghèo hóa và yếu tố ảnh hưởng 66
3.3 Đánh giá hiệu quả của chính sách 139 về khám bệnh, chữa bệnh cho
người nghèo

74

3.3.1 So sánh chi phí y tế và chỉ số CATA, IMPOOR trước và sau khi
ban hành chính sách 139
3.3.2 Nghiên cứu cắt ngang tại hai bệnh viện tuyến tỉnh và huyện

74
79

Chương 4: BÀN LUẬN
93
4.1Thực trạng chi phí y tế hộ gia đình Việt Nam giai đoạn 1993-2008 ... 93
4.2 Gánh nặng của chi phí y tế lên tình trạng nghèo hóa và các yếu tố ảnh hưởng.

98

4.3 Đánh giá hiệu quả của Chính sách 139 về khám bệnh, chữa bệnh cho
người nghèo

108

4.3.1. So sánh về chi phí y tế, chỉ số CATA, IMPOOR trước và sau ban
hành Chính sách 139

111

4.3.2. Nghiên cứu cắt ngang tại hai bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến huyện

114

4.3.3. Điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu
KẾT LUẬN

122
124

KIẾN NGHỊ
DANH MỤC CÁC BÀI BÁO LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

126

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BHYT

Bảo hiểm y tế

BHXH

Bảo hiểm xã hội

BYT

Bộ Y tế

CATA

Catastrophic Health Care Expenditure (Chỉ số thảm cảnh do
chi phí y tế)

CP

Chi phí

CPYT

Chi phí y tế

CSSK

Chăm sóc sức khỏe

DVYT

Dịch vụ y tế

ĐTYTVN Điều tra y tế Việt Nam
HGĐ

Hộ gia đình

IMPOOR

Impoverishment (chỉ số nghèo hóa do chi phí y tế)

KCB

Khám, chữa bệnh

UBND

ủy ban nhân dân

VNHS

Vietnam National Health Survey (Điều tra Y tế Quốc gia)

VHLSS

Viet nam Household Living Standard Survey (Điều tra mức
sống dân cư)

WB

World Bank (Ngân hàng Thế giới)

WHO

World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1

Tỷ lệ người nghèo cả nước, chia theo khu vực và vùng miền ...28

Bảng 3.1

Số lượng hộ gia đình đuợc chọn vào các cuộc điều tra mức

Bảng 3.2
Bảng 3.3

sống hộ gia đình theo năm và mức thu nhập
Mức chi tiêu trực tiếp cho y tế của hộ gia đình phân bố
theo năm..

61

Tỷ lệ chi tiêu trực tiếp trung bình cho y tế/tổng chi tiêu của hộ
gia đình phân bố theo năm và nhóm thu nhập

Bảng 3.5

62

Tỷ lệ chi tiêu trực tiếp trung bình cho y tế/khả năng chi trả của
hộ gia đình phân bố theo năm và nhóm thu nhập

Bảng 3.6

60

Mức chi tiêu trực tiếp trung bình cho y tế của hộ gia đình phân
bố theo năm và nhóm thu nhập

Bảng 3.4

59

63

Cấu trúc chi tiêu y tế trung bình phân bố theo năm và loại hình
điều trị

65

Bảng 3.7

Chỉ số CATA và IMPOOR phân bố theo năm

66

Bảng 3.8

Chỉ số CATA phân bố theo năm và khu vực

Bảng 3.9

Chỉ số IMPOOR phân bố theo năm và khu vực

.....

67
68

Bảng 3.10 Chi số CATA phân bố theo năm và nhóm thu nhập

69

Bảng 3.11 Chỉ số IMPOOR phân bố theo năm và nhóm thu nhập

70

Bảng 3.12 Tổng hợp các yếu tố có ảnh hưởng đến chi số CATA

72

Bảng 3.13 Chi tiêu trực tiếp trung bình cho y tế phân bố theo giai đoạn
và nhóm thu nhập

74

Bảng 3.14 Chi tiêu trực tiếp cho y tế trên tổng chi phân bố theo giai
đoạn và các nhóm thu nhập

...

75

Bảng 3.15 Chi tiêu trực tiếp cho y tế trên khả năng chi trả phân bố theo
giai đoạn và các nhóm thu nhập

76

Bảng 3.16 Chỉ số CATA và IMPOOR phân bố theo giai đoạn

76

Bảng 3.17 Chỉ số CATA phân bố theo giai đoạn và khu vực

77

Bảng 3.18 Chi số IMPOOR phân bố theo giai đoạn và khu vực

77

Bảng 3.19 Chi số CATA phân bố theo giai đoạn và các nhóm thu nhập....77


Bảng 3.20. Chỉ số IMPOOR phân bố theo giai đoạn và các nhóm thu nhập.... 78
Bảng 3.21. Người bệnh phân bố theo giới tính

79

Bảng 3.22. Người bệnh phân bố theo tuổi

79

Bảng 3.23. Người bệnh phân bố theo thời gian nằm viện

80

Bảng 3.24. Người bệnh phân bổ theo số người trong hộ

81

Bảng 3.25. Người bệnh phân bố theo học vấn cao nhất trong hộ

81

Bảng 3.26. Mức chi phí trực tiếp trong đợt điều trị nội trú phân bố theo
nhóm người bệnh

Bảng 3.27. Phân bố người bệnh theo các loại chi phí trực tiếp

82

83

Bảng 3.28. Mức chi phí gián tiếp trong đợt điều trị nội trú phân bố theo
nhóm người bệnh

84

Bảng 3.29. Tổng chi phí trong đạt điều trị nội trú phân bổ theo nhóm
người bệnh.
Bảng 3.30. Phân bố người bệnh theo mức đóng góp của nguồn hỗ trợ

85
87

Bảng 3.31. Phân bố người bệnh theo nhóm hỗ trợ bằng tiền trong đợt
điều trị.

87

Bảng 3.32. Phân bố người bệnh theo nhóm hỗ trợ bằng ngày công trong
đợt điều trị

88

Bảng 3.33. Phân bố người bệnh theo hình thức vay để thanh toán chi phí
điều trị

89

Bảng 3.34. Phân bố người bệnh theo nguồn cho vay để thanh toán chi phí
điều trị

89

Bảng 3.35. Phân bố số người bệnh theo mức vay tính trên tổng chi phí
bỏ ra trong đợt điều trị
Bảng 3.36. Phân bố số hộ gia đình người bệnh phải cắt giảm chi tiêu

90
91

Bảng 3.37. Phân bố chỉ số CATA và IMPOOR của hai nhóm người bệnh
có thẻ 139 và không có thẻ 139

92


DANH MỤC BIỂU ĐỒ VÀ HÌNH
Biểu đồ 3.1

Phân bố tỷ lệ chi tiêu trực tiếp trung bình cho y tế/ tổng
chi của hộ gia đình theo trung bình/năm và nhóm thu nhập 62

Biểu đồ 3.2

Phân bố tỷ lệ chi tiêu trực tiếp trung bình cho y tế/khả
năng chi trả theo trung bình/năm và nhóm thu nhập

64

Biểu đồ 3.3

Chỉ số CATA phân bố theo năm và nhóm thu nhập

69

Biểu đồ 3.4

Chỉ số IMPOOR phân bố theo năm và nhóm thu nhập

71

Biểu đồ 3.5

Chi tiêu trực tiếp trung bình phân bố theo giai đoạn và
nhóm thu nhập

Biểu đồ 3.6

74

Mức tổng chi phí của người bệnh trong một đợt điều trị

nội trú....

86

Hình 1.1

Sơ đồ các loại chi phí trong tính chi phí do bị ốm

11

Hình 1.2

Vòng luẩn quẩn của bệnh tật, chi phí y tế và nghèo đói

17

Hình 2.1

Mô hình lý thuyết chi phí trong một đợt nằm điều trị tại

Hình 2.2

bệnh viện công

52

Sơ đồ nghiên cứu

55

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sức khoẻ vừa là mục tiêu, vừa là động lực của sự phát triển kinh tế - xã
hội, do đó đầu tư cho sức khoẻ chính là đầu tư cho sự phát triển kinh tế và giảm
đói nghèo. Đối với mỗi người và mỗi gia đình, sức khoẻ mang lại khả năng phát
triển cá nhân và sự đảm bảo kinh tế trong tương lai. Sức khoẻ là cơ sở cho phát
triển toàn diện của con người và xã hội; là cơ sở nền tảng để tăng năng suất lao
động, khả năng học tập trong trường học, khả năng phát triển trí tuệ, thể lực và
tinh thần.
Ngược lại, bệnh tật làm giảm thu nhập hàng năm của từng cá nhân và
của toàn xã hội. Bệnh tật là nguyên nhân trực tiếp gây ra đói nghèo, làm giảm
chất lượng nguồn nhân lực, giảm mức thu, tăng mức chi, đẩy gia đinh người
bệnh có nguy cơ rơi xuống đói nghèo hoặc lún sâu thêm trong đói nghèo. Chính
bệnh dịch là nguyên nhân gây tử vong khiến dân số thế giới hầu như không thay
đổi trong suốt nhiều thập kỷ và là nguyên nhân chính gây đói nghèo trên trái đất
từ xưa đến nay. Như vậy, quan hệ giữa bệnh tật và đói nghèo từ lâu đã được coi
trọng, đó là mối quan hệ động qua lại, theo vòng xoắn thuận chiều, lượng đổi
chất đổi.
Tại Việt Nam, theo ước tính mỗi năm có khoảng 3 triệu người bị rơi vào
tình trạng đói nghèo do phải chi phí các khoản lớn cho chăm sóc y tế, như phải
đi vay nặng lãi, bán gia cầm, gia súc hoặc các tư liệu sản xuất khác để trả viện
phí [69]. Kinh nghiệm của một số nước cũng cho thấy, trong trường hợp ốm
nặng và cấp cứu, hầu hết những người nghèo đã tìm nhiều cách để chữa bệnh
thậm chí phải bán tài sản, bắt con bỏ học hoặc vay nặng lãi để có tiền chữa
bệnh. Trước tâm lý người bệnh và gia đình chữa bệnh theo phương châm “còn
nước, còn tát”, “có bệnh thì vái tứ phương”, trước áp lực tồn tại và phát triển


của các cơ sở y tế chạy đua áp dụng công nghệ mới, chi phí khám bệnh, chữa
bệnh đã liên tục leo thang và nguy cơ người dân rơi xuống “đói nghèo” trở

thành một thách thức cho công tác chống đói nghèo ở mọi quốc gia, đặc biệt, ở
các nước đang phát triển.
Như vậy, thực tế hiện nay, chi phí y tế của người dân Việt Nam đang ở
mức độ nào, có thực sự đang ngày càng tăng nhanh theo thời gian hay không và
có trở thành gánh nặng đối với người dân, đặc biệt là những người nghèo, cận
nghèo không?. Ngoài ra, để hỗ trợ người nghèo trong khám bệnh, chữa bệnh thì
các chính sách hỗ trợ người nghèo hiện nay có thực sự giúp người nghèo không
bị lún sâu vào đói nghèo không?. Đến thời điểm này, chưa có một nghiên cứu
nào làm sáng tỏ đầy đủ các vấn đề trên, do vậy, chúng tôi tiến hành đề tài
“Nghiên cứu tác động của chi phí y tế tới tình trạng nghèo hóa ở Việt Nam và
hiệu quả chính sách hỗ trợ người nghèo trong khám bệnh, chữa bệnh".
Mục tiêu nghiên cứu:
1. Xác định thực trạng chi phí y tế của người dân Việt Nam giai
đoạn 1993-2008.
2. Đo lường tác động của chi phí y tế lên gánh nặng đói nghèo của
người dân Việt Nam trong giai đoạn 1993-2008.
3. Đánh giá hiệu quả của chính sách hỗ trợ trong khám bệnh, chữa
bệnh cho người nghèo theo Quyết định 139/QĐ/2002-TTg của
Thủ tướng Chính phủ.
Trên cơ sở đó, đề xuất kiến nghị về việc hoàn thiện và điều chỉnh chính
sách nhằm giảm tỷ lệ đói nghèo do chi phí khám bệnh, chữa bệnh.


Chương 1
TỔNG QUAN
1.1 Chi phí y tế
1.1.1 Một số khái niệm về chi phí và chi phí y tế
1.1.1.1. Về chi phí [60]
Mọi nguồn lực luôn có hạn, nguồn lực dành cho y tế lại càng hạn hẹp,
chính vì vậy việc quyết định lựa chọn phương án nào để thực hiện kế hoạch phụ

thuộc vào sự hiểu biết về chi phí và ước tính chi phí của các nhà quản lý.
Trong quá trình hoạt động, các nhà quản lý, quản trị phải luôn luôn
quan tâm tới chi phí, vì nguồn lực bỏ ra đều có ảnh hưởng tới hiệu quả công tác.
Nhận định đúng, thấu hiểu cách phân loại và ứng xử của từng loại chi phí là
chìa khoá của việc đưa ra những quyết định đúng đắn trong quá trình điều hành
công việc.
Chi phí được hiểu là sự tiêu hao nguồn lực thay vì có thể sử dụng chúng
vào mục đích khác; là sự hy sinh lợi ích từ các nguồn lực vào sự tiêu dùng tốt
nhất; là cơ hội sử dụng nguồn lực bị mất bớt đi (với ý nghĩa này, chi phí được
gọi là chi phí cơ hội).
Như vậy, chi phí là giá trị của các nguồn lực bị mất đi hoặc được sử
dụng để tạo ra một loại hàng hoá, một loại dịch vụ nào đó và thường được đo
lường bằng đơn vị tiền tệ nhất định.
Phí tổn (charge) không đồng nghĩa với chi phí, phí tổn thường được xác
định bởi thị trường hay do sự điều chỉnh. Vì vậy, phí tổn thường không phản
ánh chi phí thực sự của sản phẩm... Nguồn lực có thể là vốn, tài nguyên, nhân
lực, thời gian và giá trị khác.
Cần phải hiểu rằng chi phí không phải là giá cả: ví dụ đối với những
loại hàng được trợ giá, bao cấp thì giá của chúng thấp hơn chi phí thực sự để tạo
ra chúng. Chi phí kế toán là tổng chi tiêu thực tế bằng tiền cho các nguồn lực


khác nhau của một can thiệp. Chi phí kinh tế là tổng chi phí tài chính và các giá
trị khác của nguồn lực được sử dụng hoặc bị mất đi. Chi phí kinh tế bao hàm cả
chi phí cơ hội.
1.1.1.2. Về chi phí y tế
Chi phí y tế là tổng chi phí tài chính và các giá trị khác của nguồn lực
được sử dụng hoặc bị mất đi do phải khám bệnh, chữa bệnh. Chi phí này được
ước tính bằng cách xác định các hoạt động phát sinh chi phí sau đó định giá trị
tiền tệ cho các hoạt động đó. Giá trị tiền tệ chính là chi phí cơ hội, giá trị của cơ

hội bị mất đi do phải sử dụng nguồn lực cho điều trị bệnh tật thay bằng sử dụng
nguồn lực cho các hoạt động khác [60].
Chi tiêu cho y tế của hộ gia đình là tổng số tiền của hộ gia đình phải chi
cho tất cả các khoản có liên quan đến y tế bao gồm phòng bệnh, nâng cao sức
khỏe và khám bệnh, chữa bệnh. Chi của hộ gia đình có thể là các khoản chi trả
trước khi bị ốm (mua BHYT) hoặc chi trực tiếp từ tiền túi khi sử dụng dịch vụ
(trả viện phí từ tiền túi) [6].
Chi tiêu trực tiếp từ tiền túi cho y tế là khoản tiền hộ gia đình phải trả
trực tiếp cho dịch vụ y tế khi sử dụng dịch vụ, chủ yếu là chi mua thuốc, chi trả
viện phí, phí xét nghiệm, chẩn đoán cận lâm sàng và các chi phí gián tiếp khác
liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh ở các cơ sở y tế Nhà nước và tư nhân
(trong đó có việc tự mua thuốc) [6].
1.1.2. Các loại chi phí y tế
1 1.2.1. Chi phí trực tiếp
Chi phí trực tiếp là những chi tiêu cho các dịch vụ và các vật tư (hàng
hóa) cho y tế như chi phí cho bác sĩ, cho thuốc, cho nằm viện. Thông thường chi
phí trực tiếp được chia thành chi phí trực tiếp cho chăm sóc y tế (còn gọi là chi
phí cho y tế, chi phí cho điều trị) và chi phí trực tiếp không cho chăm sóc y tế.
Việc phân loại này phụ thuộc vào khoản chi đó có trực tiếp liên quan đến điều


trị bệnh hay không [3], [9], [40]. Chi phí trực tiếp còn được coi là chi phí cho hệ
thống y tế, cộng đồng và gia đình trong trực tiếp điều trị bệnh.
Chi phí trực tiếp cho điều trị gồm chi phí cho chẩn đoán, điều trị, chăm
sóc, điều dưỡng, phục hồi chức năng, cho chăm sóc người bệnh giai đoạn cuối.
Chi phí trực tiếp không cho điều trị liên quan đến việc sử dụng nguồn lực không
cho điều trị như chi phí cho đi lại, chi tiêu của hộ gia đình và những chi phí
không chính thức khác cho thành viên trong gia đình hoặc các tình nguyện viên
dành để chăm sóc người bệnh.
1.1.2.2. Chi phí gián tiếp

Thuật ngữ “chi phí gián tiếp” trong kinh tế dùng để chỉ sự mất mát về
khả năng sản xuất hay nói cách khác là mất thu nhập do ốm, bệnh tật và chết
sớm, do tác dụng phụ hoặc thời gian sử dụng cho chữa bệnh. Chi phí gián tiếp là
chi phí cho cá nhân, gia đình, xã hội và người chủ. Tuy nhiên, thuật ngữ “chi
phí gián tiếp” đôi khi gây nên sự nhầm lẫn bởi vì nó sẽ có nghĩa khác nhau
trong các bối cảnh khác nhau. Trong khuôn khổ của kế toán, chi phí gián tiếp là
chi phí cho các họat động hỗ trợ và chi phí hành chính mà cần thiết phải chia sẻ
giữa các đơn vị sử dụng.
1.1.2.3. Chi phí không rõ ràng
Chi phí không rõ ràng là những lo lắng, đau đớn về tâm lý, sự không
thoải mái của người bệnh nhưng chưa bao giờ có thể chuyển đổi sang tiền tệ nên
ít khi được xem xét đến trong phân tích chi phí y tế. Tuy nhiên, không được
quên việc tính chi phí không rõ ràng bởi vì chi phí này có thể là yếu tố chính
ảnh hưởng đến quyết định của người bệnh [62].


1.1.3. Thực trạng về chi phí tế hộ gia đình Việt Nam
Mục tiêu của Ngành y tế là tập trung vào bảo vệ sức khoẻ người dân
thông qua các hoạt động phòng chống và kiểm soát hữu hiệu các bệnh không
truyền nhiễm cũng như các bệnh truyền nhiễm, đồng thời đảm bảo sự công bằng
trong việc tiếp cận các DVYT chất lượng cao, đặc biệt là đối với các nhóm cần
được ưu tiên như trẻ em, người nghèo và dân tộc thiểu số [51].
Chi phí y tế phụ thuộc vào nhiều đặc điểm hộ gia đình, đặc biệt là khi
ốm đau xảy ra. Nó cũng phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của bệnh, loại dịch vụ
y tế được sử dụng và các đặc điểm về điều kiện kinh tế, văn hoá, xã hội, trình độ
văn hoá của HGĐ [116].
Chi phí y tế hộ gia đình đang có xu hướng tăng trong thời gian qua đang
làm nhiều người dân không có khả năng tiếp cận dịch vụ y tế. Chi phí y tế
(CPYT) của hộ gia đình từ 59% tổng chi phí y tế năm 1989 lên 84% năm 1998
[87] và 80% năm 2001 [122]. Năm 2002 tỷ lệ này đã giảm xuống còn 69%

nhưng vẫn ở mức cao [7].
Điều tra y tế Việt Nam 2001-2002 đã đưa ra số liệu ước tính về chi phí
y tế của hộ gia đình hàng năm tính trên đầu người dân nông thôn Việt Nam theo
loại hình khám bệnh, chữa bệnh và nhóm thu nhập [14].
Kết quả cho thấy chi phí y tế có xu hướng tăng khi mức sống tăng nếu
tính chung và tính riêng từng loại hình khám bệnh, chữa bệnh. Ngoài ra, người
có thu nhập cao thường có khả năng tiếp cận mọi loại hình khám bệnh, chữa
bệnh cao hơn. Trung bình, khoảng một nửa chi phí y tế hàng năm của hộ gia
đình được dành cho khám ngoại trú, phần còn lại chia đều cho việc mua thuốc
tự điều trị và điều trị nội trú.
Kết quả này còn cho biết, tỷ lệ chi phí y tế hàng năm của hộ gia đình
dành cho khám ngoại trú cũng tăng tỷ lệ thuận với thu nhập (46,5% của người
nghèo và 5,1% của người giàu), trong khi chi phí mua thuốc tự điều trị giảm khi
thu nhập tăng (ở 28,9% người nghèo và 17,8% người giàu), phản ánh sự lệ


thuộc tương ứng lớn hơn của người nghèo vào việc tự điều trị do chi phí khám
bệnh, chữa bệnh cao.
Ngoài ra, chi phí trung bình của hộ gia đình nông thôn được chia ra
thành từng phần chính đối với các loại hình khám bệnh, chữa bệnh khác nhau,
làm rõ thêm bức tranh điển hình về chi phí nhờ loại ra những người có BHYT
hay được hưởng miễn giảm viện phí ở cơ sở công. Kết quả ĐTYTVN cũng cho
thấy, tuy chi phí y tế trực tiếp (trong đó chi phí mua thuốc men chiếm phần lớn,
ít nhất là trong khám ngoại trú) chiếm phần lớn trong chi phí y tế của hộ gia
đình, nhưng các khoản chi tiêu kèm theo và chi phí cơ hội cũng tương đối lớn.
Nhận định này từ ĐTYTVN được củng cố bởi một đạt khảo sát điểm ở 28 xã
nông thôn trong các năm 2000-2001 do đơn vị Chính sách, Bộ Y tế thực hiện,
kết quả cho thấy chi phí ăn uống, đi lại chiếm tới 24,2% tổng chi phí y tế của hộ
gia đình [36].
Về cơ cấu chi phí của hộ gia đình nông thôn cho một đợt điều trị ở bệnh

viện công, phân theo nhóm thu nhập với điều kiện loại trừ những người có
BHYT hay được miễn giảm viện phí. Qua phân tích các số liệu của Điều tra Y
tế Quốc gia cho thấy, xu hướng hợp lý là chi phí y tế tăng khi mức sống tăng. Ở
các trường hợp còn lại, cơ cấu chi phí tổng thể không khác biệt nhiều giữa các
nhóm thu nhập, trừ nhóm giàu nhất có chi phí cao nhất ở tất cả các thành phần
chi tiêu được thể hiện, nhất là khi so sánh với nhóm nghèo nhất. Ý nghĩa của
việc xác định các chi phí kèm theo của hộ gia đình là hiện nay các hộ này không
được hưởng bất kỳ một hình thức hoàn trả chi phí nào từ các cơ chế hỗ trợ tài
chính khám bệnh, chữa bệnh cũng như BHYT. Các chi phí này chính là yếu tố
quyết định để các hộ gia đình nghèo đủ hay không đủ khả năng có được sự
chăm sóc cần thiết, nhất là điều trị nội trú tại bệnh viện.


Chi phí mua thuốc men ước chiếm tới 41% chi phí y tế quốc gia năm
2000 [11]. Mức tỷ lệ cao của tiền thuốc trong tổng chi phí này là kết quả của
một loạt các nguyên nhân như kê đơn quá liều, dùng thuốc tự điều trị quá liều
và giá thuốc cao, nhất là các loại thuốc có tên tuổi và thuốc nhập khẩu.
1.1.4. Các yếu tổ ảnh hưởng đến chi phiy tế hộ gia đình Việt Nam
Có nhiều yếu tố tác động đến chi phí y tế của hộ gia đình, trong đó có
thể chia thành các yếu tố chính sách, yếu tố cơ sở y tế và yếu tố hộ gia đình.
1.1.4.1. Yếu tố chính sách
Nhiều chính sách có khả năng làm giảm chi tiêu cho y tế của hộ gia
đình. Tăng chi tiêu ngân sách Nhà nước cho y tế có thể giảm chi tiêu của các
kênh cung cấp tài chính khác, trong đó có chi phí cho y tế của hộ gia đình. Các
chính sách và giải pháp quản lý để tăng hiệu quả chi phí, chống lạm dụng các
dịch vụ y tế, sử dụng dịch vụ y tế phù hợp với tuyến chuyên môn cũng làm giảm
chi phí y tế.
Hiện nay, nguồn kinh phí Nhà nước cấp cho các cơ sở y tế tăng chậm,
trong khi chi tiêu của hộ gia đình và xã hội cho y tế có xu hướng tăng nhanh dẫn
đến tỷ trọng của ngân sách Nhà nước trong các nguồn tài chính bệnh viện có xu

hướng giảm dần. Thống kê của Bộ Y tế (BYT) cho thấy, tỷ trọng viện phí trong
các nguồn tài chính của bệnh viện đang có xu hướng gia tăng trong giai đoạn
2001-2005 [68]. Tỷ trọng này trong 5 năm lần lượt là 27,1%; 27,9%; 34,5%;
33,9% và 33,5%. Nguồn ngân sách tuy vẫn chiếm gần 50% tổng số chi của lĩnh
vực khám bệnh, chữa bệnh (bình quân 5 năm từ 2001- 2005 chiếm 47,3%),
nhưng đang có xu hướng giảm từ 55,2% năm 2001 xuống còn 42,6% năm 2005.
Như vậy, nguồn thu từ viện phí đang có trở thành nguồn thu chính của các cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh. Mặc dù đã có những nỗ lực để tăng nguồn tài chính
công cho y tế (ngân sách nhà nước, viện trợ và bảo hiểm y tế), nhưng tỷ lệ chi
tiêu cho y tế của hộ gia đình đặc biệt từ tiền túi của người dân trên tổng chi tiêu


y tế của toàn xã hội vẫn đang ờ mức cao, ảnh hưởng bất lợi tới việc đạt mục tiêu
công bằng trong chăm sóc sức khỏe. Theo số liệu trong Tài khoản y tế quốc gia
của Bộ Y tế xác định cơ cấu nguồn vốn y tế của toàn xã hội 3 năm 1998-2000,
trong đó từ hộ gia đình chiếm gần 70% tổng chi phí y tế toàn xã hội [11]. Kết
quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Thuận cho thấy chi phí y tế trực tiếp từ túi
người dân chiếm 66,3% tổng CPYT [111]. Theo WHO, khi chi tiêu từ tiền túi
trên tổng chi tiêu y tế lớn hơn và bằng 50% thì gây tình trạng cực kỳ mất công
bằng, hạn chế sự tiếp cận dịch vụ y tế đối với người nghèo và nghèo đói sẽ tăng
lên...[125], [126], [127].
1. 1.4.2. Yếu tố cung ứng dịch vụ y tế
Cung ứng dịch vụ y tế có tác động trực tiếp đến ngưòi bệnh. Trình độ
cán bộ y tế tăng lên, trang thiết bị, cơ sở vật chất được nâng cấp, chất lượng
thuốc và các kỹ thuật chẩn đoán được đảm bảo sẽ góp phần nâng cao chất lượng
điều trị, giảm chi phí y tế do rút ngắn thời gian khám bệnh, chữa bệnh. Các giải
pháp quản lý và cơ chế tài chính phù hợp nhằm khuyến khích việc sử dụng dịch
vụ y tế hợp lý cũng sẽ làm giảm các chi tiêu y tế.
Bên canh đó, một số yếu tố trong nhóm này có thể làm tăng chi tiêu y tế
trực tiếp từ tiền túi hộ gia đình như hiện tượng lạm dụng các xét nghiệm cận

lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt là trong cơ chế thị trường, cơ chế tự chủ
tài chính và xã hội hóa việc đặt máy móc xét nghiệm.
1.1.4.3. Yếu tố hộ gia đình
Xét về phía người dân, nếu các yếu tố thuộc nhóm quản lý nhà nước và
cung ứng dịch vụ y tế là bị động thì người dân hoàn toàn có thể chủ động giảm
chi tiêu y tế trực tiếp bằng việc chủ động phòng bệnh, chăm sóc sức khỏe, đi
khám sớm khi có vấn đề sức khỏe, hạn chế tự điều trị và tự tìm hiểu rõ hơn về
cách các bệnh được chẩn đoán và điều trị để có thể lựa chọn các dịch vụ y tế
phù hợp. Vấn đề đặt ra là, CSSK phải tiếp cận được với tất cả mọi người và


phải phù hợp với khả năng chi trả của cộng đồng, cần dựa trên sự tham gia của
cộng đồng, nghĩa là người dân nên chủ động trong việc tăng cường sức khỏe
thay vì chỉ đóng vai trò thụ động là người nhận dịch vụ [117].
Như vậy, có thể thấy rằng, yếu tố chính sách là một trong những yếu tố
chính ảnh hưởng đến chi phí y tế của hộ gia đình. Việc bổ sung, ban hành và
hoàn thiện hệ thống chính sách y tế hiện nay là rất quan trọng và cấp thiết, sẽ
góp phần đảm bảo cho mọi người dân được chăm sóc sức khỏe đầy đủ, được
tiếp cận các dịch vụ y tế khi bị ốm và đặc biệt là không bị đói nghèo do chi phí
y tế.
1.1.5 Một số phương pháp ước tính chi phí y tế
Nhìn chung, phân tích chi phí y tế liên quan đến việc xác đinh giá trị
của nguồn lực được sử dụng trực tiếp cho điều trị bệnh và điều đó có nghĩa là
xác định các chi phí có thể tránh được nếu không bị mắc bệnh [63].
Phân tích chi phí y tế được thực hiện trên các quan điểm khác nhau,
gồm quan điểm của người bệnh hay còn gọi là người sử dụng dịch vụ; quan
điểm của người cung cấp dịch vụ, bệnh viện hoặc chương trình y tế và khi cơ sở
cung cấp dịch vụ thuộc hệ thống y tế công thì người ta còn gọi là quan điểm của
hệ thống y tế. Mục đích của phân tích chi phí y tế là xem xét tất cả các loại chi
phí nảy sinh cho cá nhân và xã hội khi mắc bệnh.

Quan điểm có vai trò rất quan trọng trong tính chi phí và sẽ là cơ sở cho
việc đưa loại chi phí nào vào tính toán, phân tích.
- Từ quan điểm của người bệnh: những chi phí được xem xét đến dựa
trên quan điểm của người bệnh được gọi là chi phí cá nhân hay những chi phí
do người bệnh phải gánh chịu. Những chi phí này gồm những chi tiêu từ túi
người bệnh và gia đình của họ cho khám bệnh, chữa bệnh.


Từ quan điểm của người cung cấp dịch vụ y tế: phân tích loại chi phí
này thường tập trung vào chi phí cho các cơ sở y tế nhà nước trong cung cấp
dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh.
Từ quan điểm xã hội: phân tích dựa trên quan điểm xã hội sẽ xem xét
chi phí cả phía cơ sở cung cấp dịch vụ và người sử dụng dịch vụ y tế [105].

Hình 1.1: Sơ đồ các loại chi phí trong tính chi phí do bị ốm


Ước tính chi phí trực tiếp: thường không phức tạp vì thông tin tương
đối đầy đủ và đáng tin cậy. Do chi phí trực tiếp là một phần đáng kể của chi phí
y tế nên đo lường đầy đủ và tính toán chính xác chi phí trực tiếp là cần thiết vì
có thể ảnh hưởng đến quyết định liên quan tới chính sách và quản lý.
Hai phương pháp được sử dụng để tính chi phí trực tiếp cho các dịch vụ
chăm sóc sức khỏe. Phương pháp tính chi phí nhỏ nhất “từ dưới lên” và phương
pháp tính tổng chi phí “từ trên xuống” [64], [97], [99].
Phương pháp thứ nhất được tính bằng tổng các thành phần chi phí đơn
lẻ mà cần thiết để tạo ra dịch vụ. Trong trường hợp dịch vụ cần được tính toán
là điều trị tại bệnh viện thì các nguồn lực (cơ sở vật chất, cán bộ, thuốc...) cần
thiết để tạo ra dịch vụ cần được xác định, đo lường và tính toán.
Phương pháp thứ hai được tính toán bằng cách lấy tổng chi phí chia cho
các đơn vị sản phẩm để ra được chi phí trung bình cho mỗi dịch vụ.

Cả hai phương pháp trên đều nhằm mục đích đánh giá chi phí đơn vị
cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Phương pháp tính chi phí nhỏ nhất tạo ra
“chi phí thực” của dịch vụ trong khi phương pháp tính từ trên xuống tạo ra chi
phí trung bình. Những chi phí để tạo ra một dịch vụ y tế bao gồm chi phí cho
nhà cửa, cho trang thiết bị, cho nhân viên, cho thuốc, cho các vật liệu khác, đào
tạo, giám sát và những chi phí khác [73], [90], [105], [110].
Khó khăn cơ bản với phân tích chi phí bệnh viện/cơ sở y tế là khó có
thể quan sát một cách trực tiếp chi phí điều trị cho một bệnh cụ thể nào. Hơn
nữa, những số liệu về chi phí tại các cơ sở y tế sẽ được lưu giữa theo mẫu kế
toán tổng hợp. Khó xác định một cách trực tiếp các chi tiêu để điều trị một bệnh
nào đó từ các sổ sách kế toán của cơ sở y tế bởi vì các báo cáo tài chính hàng
năm chỉ ghi chép những chi tiêu chung cho bệnh viện mà không lưu giữ các
thông tin cho điều trị một bệnh cụ thể nào kể cả những thông tin về các tài sản
cố định, nhà cửa, trang thiết bị [76], [106].


Trong điều trị bệnh có hai loại dịch vụ là điều trị nội trú và điều trị
ngoại trú tại bệnh viện. Chi phí của hai loại dịch vụ này khác nhau, do vậy trong
phân tích chi phí ta phải ước tính chi phí điều trị cho cả hai trường hợp trên.
Ước tính chi phí gián tiếp: Có ba cách để ước tính chi phí gián tiếp, thứ
nhất, là tiếp cận chi phí như nguồn vốn nhân lực. Các nhà kinh tế học cân nhắc
tình trạng sức khỏe như là vốn cho đầu tư con người. Cơ sở lý thuyết để ước
tính chi phí do mất khả năng sản xuất là cách tính chi phí theo nguồn vốn nhân
lực. Theo cách tiếp cận này, giá trị của sức khỏe được tính toán dựa vào giả
thiết là nếu những thành viên đó không bị bệnh thì họ sẽ có những đóng góp cho
hoạt động sản xuất và cho nguồn thu nhập quốc gia trong tương lai. Những ví
dụ chi phí gián tiếp gồm: giá trị thời gian mất đi do không có khả năng lao động
hiệu quả do mắc một bệnh nào đó hoặc bị những tác dụng phụ khi điều trị;
khoản thu nhập mất đi trong thời gian đến các cơ sở y tế; thu nhập của người
nhà bị mất trong thời gian chăm sóc người bệnh.

Thứ hai là tiếp cận “sẵn sàng chi trả”. Theo cách tiếp cận này, những
thay đổi cuộc sống và lối sống được định giá tương đương với khoản tiền mỗi
cá thể sẵn sàng chi trả để giảm bớt được nguy cơ mắc bệnh hoặc tử vong. Sự
sẵn sàng chi trả có thể được ước tính dựa trên việc hỏi trực tiếp mỗi cá thể, họ
sẵn sàng trả bao nhiêu để giảm bớt nguy cơ mắc bệnh hoặc chết.
Thứ ba là suy luận từ quan sát hành vi của mỗi cá nhân tại hiện trường.
Mặc dù phương pháp “sẵn sàng chi trả” có thể giải quyết hạn chế của cách tiếp
cận “nguồn vốn nhân lực”, việc áp dụng cách tiếp cận này khó hơn nhiều và rất
đắt đỏ.
Chi phí thay thế. Chi phí thay thế đại diện cho chi phí có liên quan đến
thay thế cho một công nhân mắc bệnh. Khái niệm ẩn sau chi phí thay thế là mất
khả năng sản xuất do bị bệnh có thể không lớn như dự tính vì có sự hòa trộn của


lực lượng lao động hiện tại và cấu trúc của thị trường lao động có thể dẫn đến
mất khả năng sản xuất.
Chi phí thay thế gồm những chi phí có liên quan đến khoảng thời gian
cần thiết để thay thế một công nhân bị bệnh, chi phí đào tạo cho một người làm
công tạm thời, chí phí gắn với bất kể sự giảm khả năng sản xuất trong khoảng
vắng mặt tạm thời của người bệnh hoặc do sự thay thế của đội quân lao động
cần để thay thế người làm công bị ốm.
Ước tính chi phí không rõ ràng: các thành phần tính chi phí không rõ
ràng của một bệnh thường rất rộng và trong nhiều trường hợp, chúng có thể chi
phối chương trình hành động của cả một chính sách như : tàn phế, hạn chế chức
năng, đau đớn, sợ hãi.
1.2. Gánh nặng của chỉ phí y tế lên tình trạng nghèo hoá
1.2.1. Một số khái niệm liên quan
Chi phí y tế thảm cảnh (catastrophic expenditure) được định nghĩa
liên quan đến khả năng chi trả của HGĐ. CPYT được coi là chi phí thảm cảnh
khi tỷ số tổng CPYT/HGĐ vượt quá mức cho phép [130]. Tuy nhiên chưa có

một quy ước nhất quán nào về mức cho phép này. Trong một số nghiên cứu
khác nhau, CPYT được coi là CPYT thảm cảnh khi chi phí của HGĐ cho y tế
vượt lên ngưỡng 10%, 20%, 30% hoặc 40% nguồn lực của HGĐ hoặc khả năng
chi trả của HGĐ đó. Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng phương pháp của
Tổ chức Y tế Thế giới.
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) [131], hộ gia đình rơi vào tình
trạng thảm cảnh (Household Catastrophic Health Care Expenditure — CATA)
khi có mức chi trực tiếp cho khám bệnh, chữa bệnh trong năm bằng hoặc vượt
quá 40% khả năng chi trả của hộ gia đình xác định theo phương pháp của WHO
căn cứ trên ngưỡng nghèo xây dựng theo chi phí cho ăn uống có điều chỉnh với
số người trong hộ gia đình.


Chỉ số CATA(chỉ số thảm cảnh do y tế): tỷ lệ hộ gia đình bị rơi vào
tình trạng thảm cảnh do chi phí y tế trong tổng số 100 hộ gia đình điều tra
Chỉ số IMPOOR — Impoverishment (chỉ số nghèo hóa do y tế). tỷ lệ
hộ gia đình trong quần thể điều tra đang từ không nghèo rơi xuống nghèo do chi
phí y tế
1.2.2. Cơ sở lý luận đo lường gánh nặng của chi phí y tế lên tình trạng
nghèo hoá
Đói nghèo được coi là nguyên nhân chính gây ra tình trạng sức khỏe
kém, hay nói cách khác, đói nghèo là mầm bệnh nguy hiểm nhất và là một nguy
cơ gây nên ốm và bệnh tật. Khi ốm hay bệnh tật, ngoài việc phải mất chi phí cho
khám bệnh, chữa bệnh, lại mất thêm nguồn thu nhập do phải nghỉ việc, như vậy
lại càng làm cho tình trạng đói nghèo trầm trọng hơn [96]. Đối với những người
có điều kiện kinh tế tốt hơn sẽ dễ dàng cải thiện sức khỏe tốt hơn [78], [80]. Ốm
và bệnh tật thường tạo nên chi phí vô hình làm giảm chất lượng cuộc sống, gây
bất lợi và đau đớn cho người bệnh [13].
Bị ốm và bệnh tật thường có ảnh hưởng lớn đến kinh tế hộ gia đình. Khi
phân tích chi tiêu của các hộ gia đình, một số dự án ghi nhận rằng khoản chi tiêu

lớn nhất của các hộ gia đình nghèo hoặc đủ ăn là mua lương thực thực phẩm, kế
đến là chi phí để chữa bệnh [41], [112].
Có hai yếu tố làm cho chi phí khám bệnh, chữa bệnh ảnh hưởng lớn tới
gánh nặng kinh tế hộ gia đình: Yếu tố thứ nhất: ảnh hưởng tới thu nhập của họ
do khi bị ốm hoặc nằm bệnh viện, họ không có khả năng làm việc để tạo ra thu
nhập mới [121]; Yếu tố thứ hai: do phải chi phí cho dịch vụ y tế cao dẫn đến
giảm thu nhập hộ gia đình và buộc phải cắt giảm các chi phí thiết yếu như ăn
uống và giáo dục dẫn tới mặt bằng sức khỏe và dân trí ở các hộ dân nghèo ở
nông thôn suy giảm [100], [114].


Khi phân tích về thu nhập và chi tiêu của HGĐ thì nhóm thu nhập thấp
bao giờ cũng có nguy cơ cao hơn nhóm thu nhập cao về gánh nặng kinh tế do
chi phí y tế [95], [108]. Tại Việt Nam, mặc dù chi phí bình quân của hộ gia đình
nghèo chi trả cho y tế thấp hơn hộ gia đình giàu, nhưng vẫn có 10%-15% số
người bệnh thuộc nhóm gia đình nghèo, cận nghèo phải chi trên 1 triệu đồng
cho một lần nằm viện cho một người, đây là số tiền quá lớn đối với các hộ gia
đình mà thu nhập hàng ngày chỉ đủ ăn hoặc phải lo từng bữa ăn [12]. Một số
nước nghèo đang phát triển cũng đưa ra bằng chứng là những nhóm có thu nhập
thấp hơn đã phải sử dụng một tỷ lệ thu nhập của mình cho y tế cao hơn nhóm có
thu nhập cao hơn [75].
Đối với người nghèo, khi bị ốm, bệnh tật, sức lao động bị giảm sút làm
cho nguồn thu nhập bị suy giảm, thậm chí bị mất hẳn trong trường hợp người
bệnh là lao động chính của gia đình. Vì lo mất thu nhập và không có nhiều tiền
nên người nghèo thường không đi khám bệnh, chữa bệnh khi bệnh còn nhẹ. Khi
bệnh đã nặng thì chi phí điều trị càng lớn và gây khó khăn cho người nghèo.
Trong các trường hợp có bệnh nặng và cần có chăm sóc y tế khẩn cấp thì hầu
hết mọi người đều cố gắng hết khả năng để tìm đủ kinh phí chi trả cho những
dịch vụ y tế [101], [102].
Đối với người nghèo, để có tiền chi cho khám bệnh, chữa bệnh, thường

phải cắt giảm các chi tiêu thiết yếu trong gia đình như lương thực, thực phẩm hàng
ngày, thậm chí phải bán các sản phẩm lao động, bán tư liệu sản xuất, vay mượn từ
bạn bè, họ hàng... [88]. Người nghèo có xu hướng phải bán đồ đạc và vay tiền để
chi trả, trong khi đó người giàu thường có sẵn tiền để chi trả [79], [87].
Những tổng kết tiêu biểu ở các nước có thu nhập thấp cũng như thu
nhập cao cho thấy, khi người nghèo bị ốm “họ không có tiền trả viện phí”, “họ
phải vay nặng lãi”, “họ trả bằng những khoản vay khác hoặc bán nhà (nếu có
nhà), hoặc cầm cố bằng bất cứ cái gì có giá trị (nếu có), hoặc nữa là không đi