Vai trò của siêu âm nội soi và kết quả phẫu thuật ung thư biểu mô dạ dày

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH

***

PHẠM HỒNG QUẢNG

VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM NỘI SOI
VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
UNG THƯ BIỂU MÔ DẠ DÀY

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Thái Bình – 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH

***

PHẠM HỒNG QUẢNG

VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM NỘI SOI
VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT

UNG THƯ BIỂU MÔ DẠ DÀY

Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: 60 72 01 23

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. PHAN THANH LƯƠNG
GS.TS. TRỊNH HỒNG SƠN

Thái Bình - 2015


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc nhất tới GS.TS. Trịnh
Hồng Sơn, người thầy đáng kính, người đã tận tình dạy bảo dìu dắt tôi từ
những bước đi chập chững đầu tiên bước vào nghề, người đã hi sinh rất nhiều
vì các thế hệ học trò chúng tôi.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc với TS. Phan thanh Lương, Trưởng
bộ môn Ngoại trường Đại học Y Dược Thái Bình, người thầy - người anh người lãnh đạo đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và hướng dẫn tôi trong quá
trình học tập, công tác và hoàn thành luận văn này.
Tôi cũng xin được trân trọng bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới:
- Đảng ủy, ban Giám hiệu, phòng Quản lý đào tạo Sau đại học trường
Đại học Y Dược Thái Bình, đặc biệt là cá nhân PGS.TS. Phạm Ngọc Khái,
nguyên phó Hiệu trưởng Nhà trường, người đã tạo những điều kiện thuận lợi
nhất cho tôi trong quá trình học tập và công tác, người đã mở ra cho tôi con
đường đến với ngoại khoa.
- Đảng ủy, ban Giám đốc cùng tất cả các thầy, các anh chị em tại các
khoa, phòng của Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã giúp đỡ tôi, tạo mọi điều
kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập tại Bệnh viện cũng như

trong thời gian thực hiện luận văn này.
Xin được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới các thầy trong Hội
đồng xây dựng đề cương, Hội đồng góp ý dự thảo luận văn đã dạy cho tôi
những kinh nghiệm quý báu để hoàn thành tốt luận văn này.
Xin được bày tỏ lòng biết ơn tới các bác sỹ Trung tâm nội soi tiêu hóa
Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và cá nhân TS.Mai Thị Hội, ThS.Nguyễn Trung
Liêm đã trực tiếp giúp đỡ tôi thực hiện luận văn này.


Xin được chân thành cảm ơn tất cả các thầy cô trong Bộ môn Ngoại
trường Đại học Y Dược Thái Bình cùng tất cả các anh chị em bạn bè đồng
nghiệp, tập thể nội trú tại Bệnh viện Việt Đức, tập thể Nội trú ngoại trường
Đại học Y Dược Thái Bình luôn kề vai sát cánh bên tôi, tạo mọi điều kiện
thuận lợi nhất, động viên và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, công tác
cũng như trong thời gian thực hiện luận văn này.
Kính tặng cha mẹ, vợ con và toàn thể gia đình, những người thân yêu
luôn bên tôi, động viên và dành cho tôi những điều kiện thuận lợi nhất để học
tập và hoàn thành luận văn này.!.

Phạm Hồng Quảng


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa được công bố
trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.

Thái Bình, tháng 11 năm 2015
Tác giả

Phạm Hồng Quảng


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Viết đầy đủ

Viết tắt
AJCC

: American Joint Committee on Cancer
(Ủy ban hỗn hợp về ung thư Hoa kỳ)

BN

: Bệnh nhân

CĐHA

: Chẩn đoán hình ảnh

CT

: Computed Tomography (Chụp cắt lớp vi tính)

EGC

: Early gastric cancer (Ung thư dạ dày sớm)

GPB

: Giải phẫu bệnh

IARC

: International Agency for Research on Cancer
(Cơ quan nghiên cứu ung thư thế giới)

JGCA

: Japanese Gastric Cancer Association
(Hiệp hội ung thư dạ dày Nhật Bản)

JRSGC

: Japanese Research Society for Gastric Cancer
(Hiệp hội nghiên cứu ung thư dạ dày Nhật Bản)

MRI

: Magnetic resonance imaging (Chụp cộng hưởng từ)

PTNS

: Phẫu thuật nội soi

SANS

: Siêu âm nội soi

UICC

: Union Internationale Contre le Cancer (Union for International
Cancer Control hay International Union Against Cancer
(Liên đoàn quốc tế chống ung thư)

UTBM

: Ung thư biểu mô dạ dày

UTDD

: Ung thư dạ dày

WHO

: World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)

XHTH

: Xuất huyết tiêu hóa


MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
Chương 1: TỔNG QUAN .............................................................................. 3
1.1. Cơ sở giải phẫu, mô học và sinh lý dạ dày ............................................... 3
1.1.1. Giải phẫu ...................................................................................... 3
1.1.2. Mô học ......................................................................................... 7
1.1.3. Sinh lý dạ dày ............................................................................... 9

1.2. Chẩn đoán UTBM dạ dày và vai trò của SANS ..................................... 10
1.2.1. Chẩn đoán lâm sàng .................................................................... 11
1.2.2. Cận lâm sàng .............................................................................. 11
1.2.3. Giải phẫu bệnh............................................................................ 14
1.2.4. Chẩn đoán giai đoạn ung thư biểu mô dạ dày theo AJCC ........... 18
1.2.5. Siêu âm nội soi và vai trò trong chẩn đoán ung thư dạ dày ......... 20
1.3. Điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô dạ dày và kết quả sớm................... 27
1.3.1. Các phương pháp phẫu thuật ung thư dạ dày tiến triển................ 27
1.3.2. Phẫu thuật ung thư dạ dày sớm ................................................... 30
1.3.3. Các nghiên cứu về kết quả sớm phẫu thuật UTBM dạ dày .......... 31
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................. 34
2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................ 34
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn.................................................................... 34
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................... 34
2.1.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ............................................... 34
2.2. Phương pháp nghiên cứu ....................................................................... 34
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................... 34
2.2.2. Chọn mẫu và cỡ mẫu .................................................................. 35
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu .............................................................. 35
2.2.4. Nội dung nghiên cứu và một số quy định trong nghiên cứu ........ 35
2.2.5. Thu thập và xử lý số liệu............................................................. 44
2.2.6. Đạo đức nghiên cứu .................................................................... 46


Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 47
3.1. Một số đặc điểm chung .......................................................................... 47
3.1.1. Tuổi, giới tính và nghề nghiệp .................................................... 47
3.1.2. Lâm sàng .................................................................................... 49
3.1.3. Xét nghiệm cận lâm sàng ............................................................ 51
3.2. Đặc điểm tổn thương ung thư biểu mô dạ dày ....................................... 52

3.2.1. Đặc điểm tổn thương trên nội soi ................................................ 52
3.2.2. Đặc điểm tổn thương trên siêu âm nội soi ................................... 54
3.2.3. Đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu và vai trò của SANS ................... 58
3.3. Kết quả phẫu thuật ................................................................................. 61
3.3.1. Đặc điểm phẫu thuật ................................................................... 61
3.3.2. Kết quả giải phẫu bệnh ............................................................... 65
3.3.3. Kết quả sớm phẫu thuật UTBM dạ dày ....................................... 70
Chương 4: BÀN LUẬN ............................................................................... 72
4.1. Một số đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ...................... 72
4.1.1. Tuổi ............................................................................................ 72
4.1.2. Giới ............................................................................................ 72
4.1.3. Nghề nghiệp ............................................................................... 72
4.1.4. Đặc điểm lâm sàng ..................................................................... 73
4.1.5. Xét nghiệm máu ......................................................................... 74
4.2. Đặc điểm tổn thương UTBM dạ dày ...................................................... 75
4.2.1. Đặc điểm tổn thương qua soi dạ dày ống mềm ........................... 75
4.2.2. Đặc điểm tổn thương trên SANS đối chiếu phẫu thuật ................ 76
4.2.3. Độ nhạy, độ đặc hiệu và vai trò của SANS ................................. 79
4.3. Kết quả phẫu thuật ................................................................................. 82
4.3.1. Đặc điểm phẫu thuật ................................................................... 82
4.3.2. Kết quả giải phẫu bệnh ............................................................... 85
4.3.3. Kết quả sớm phẫu thuật UTBM dạ dày ....................................... 88
4.4. Vai trò của SANS trong định hướng phẫu thuật ..................................... 90
KẾT LUẬN.....................................................................................................95
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Số bảng

Tên bảng

Trang

Bảng 1.1: Phân loại u biểu mô dạ dày WHO 2000 ....................................... 18
Bảng 1.2: Phân chia giai đoạn UTDD theo AJCC/UICC VII ....................... 20
Bảng 1.3: Đối chiếu mức độ xâm lấn u và hình ảnh SANS ........................... 24
Bảng 1.4: Đặc điểm của hạch trên SANS theo Harry Snady ........................ 24
Bảng 1.5: Phân chặng nạo vét hạch trong UTDD theo Kodama .................. 29
Bảng 3.1: Tuổi bệnh nhân theo giới .............................................................. 48
Bảng 3.2: Tiền sử bệnh ................................................................................ 49
Bảng 3.3: Triệu chứng lâm sàng .................................................................. 50
Bảng 3.4: Xét nghiệm huyết học và sinh hóa ................................................ 51
Bảng 3.5: Xét nghiệm chỉ điểm u ................................................................. 51
Bảng 3.6: Đại thể và vị trí u trên nội soi ....................................................... 52
Bảng 3.7: Biến chứng của u theo độ xâm lấn ............................................... 52
Bảng 3.8: Sinh thiết trong soi ....................................................................... 53
Bảng 3.9: Đối chiếu kết quả sinh thiết với GPB sau mổ ............................... 54
Bảng 3.10: Tính chất âm của khối u ............................................................ 55
Bảng 3.11: Độ dày của u trên SANS ........................................................... 55
Bảng 3.12: Độ xâm lấn u đối chiếu phẫu thuật ............................................ 56
Bảng 3.13: Độ xâm lấn của u đối chiếu phẫu thuật và GPB ......................... 56
Bảng 3.14: Số hạch quan sát thấy trên SANS đối chiếu GPB ....................... 57
Bảng 3.15: Kích thước hạch trên SANS ....................................................... 57
Bảng 3.16: Khả năng phát hiện u của các phương pháp CĐHA .................... 58
Bảng 3.17: Độ nhạy của các phương pháp CĐHA trong phát hiện u ............ 58
Bảng 3.18: Độ nhạy và độ đặc hiệu của SANS theo mức độ xâm lấn ........... 59
Bảng 3.19: Khả năng quan sát thấy hạch nghi di căn của các phương pháp
CĐHA phân theo mức di căn hạch ............................................................... 59

Bảng 3.20: Độ nhạy và đặc hiệu của các phương pháp CĐHA trong việc quan
sát thấy hạch nghi di căn .............................................................................. 60
Bảng 3.21: Phát hiện tổn thương phối hợp.................................................... 60
Bảng 3.22: Hình thức và thời gian phẫu thuật............................................... 61
Bảng 3.23: Loại phẫu thuật và thời gian phẫu thuật tương ứng .................... 62
Bảng 3.24: Cắt dạ dày kèm theo tạng khác ................................................... 63
Bảng 3.25: Mức triệt để của phẫu thuật và thời gian phẫu thuật ................... 63
Bảng 3.26: Phân độ nạo vét hạch theo tính triệt để của phẫu thuật ............... 64
Bảng 3.27: Số hạch ung thư và số hạch nạo vét và phẫu tích được ............... 65
Bảng 3.28: Tiến triển của ung thư theo T và N ............................................. 66
Bảng 3.29: Số hạch ung thư trung bình theo độ xâm lấn (T) ........................ 67
Bảng 3.30: Phân loại T và N ở nhóm có di căn xa (M1) .............................. 67
Bảng 3.31: Giai đoạn di căn hạch phân theo mức nạo vét hạch ................... 68
Bảng 3.32: Kết quả giải phẫu bệnh diện cắt .................................................. 69
Bảng 3.33: Khoảng cách từ diện cắt tới u ..................................................... 69
Bảng 3.34: Thời gian nằm viện sau mổ ........................................................ 70
Bảng 3.35: Tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ ................................... 70
Bảng 3.36: Truyền máu trong mổ ................................................................. 71
Bảng 3.37: Phân loại kết quả sớm ................................................................ 71
Bảng 4.1: Độ nhạy trong phát hiện hạch qua các nghiên cứu ........................ 80
Bảng 4.2: Độ chính xác chung của SANS trong xác định độ xâm lấn ........... 81
Bảng 4.3: Các bệnh nhân được PTNS .......................................................... 93


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Số biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ........................................... 47
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp ....................................... 48
Biểu đồ 3.3: Biểu diễn tương quan giữa số hạch có ung thư với số hạch nạo
vét và phẫu tích được ................................................................................... 65
Biểu đồ 3.4: Kết luận giai đoạn ung thư theo AJCC VII ............................... 68

DANH MỤC HÌNH
Số hình

Tên hình

Trang

Hình 1.1: Phân chia ba vùng dạ dày theo JRSGC .......................................... 3
Hình 1.2: Hệ thống hạch bạch huyết quanh dạ dày ........................................ 6
Hình 1.3: Cấu tạo mô học dạ dày .................................................................. 8
Hình 1.4: Các Typ UTDD từ 0 đến 4 theo JGCA ........................................ 15
Hình 1.5: Mô tả hoạt động của đầu dò SANS .............................................. 21
Hình 1.6: Mô tả các lớp thành dạ dày trên SANS ........................................ 23
Hình 1.7: Hình ảnh SANS dạ dày ................................................................. 23
Hình 2.1: Giàn SANS sử dụng cho BN trong nghiên cứu ............................. 38
Hình 4.1: Hình ảnh UTBM đạ dày trên SANS ............................................. 77
Hình 4.2: Hình ảnh hạch di căn trên SANS ................................................. 78
Hình 4.3: Hình ảnh UTDD T1a .................................................................... 90


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư biểu mô (UTBM) dạ dày là tổn thương ác tính xuất phát từ
các tế bào biểu mô thuộc lớp niêm mạc của dạ dày. Ung thư biểu mô chiếm tỉ
lệ 95% trong số ung thư dạ dày (UTDD) trong đó ung thư biểu mô tuyến đã
chiếm tới 90% [5, 9, 79].
Trong khi đó trên thế giới cũng như ở Việt Nam, ung thư dạ dày cho
tới nay vẫn nằm trong nhóm năm loại ung thư có tỉ lệ mắc mới và tỉ lệ tử
vong cao nhất [53, 65, 77]. Ước tính năm 2012 trên toàn thế giới có khoảng
951.600 trường hợp ung thư dạ dày mới và 723.100 ca tử vong. Tỷ lệ ung thư
dạ dày ở nam giới thường cao gấp đôi ở phụ nữ và rất khác nhau giữa các
nước. Nhìn chung, tỷ lệ mắc cao nhất ở khu vực Đông Á (đặc biệt là ở Hàn
Quốc, Mông Cổ, Nhật Bản và Trung Quốc), Trung và Đông Âu, và Nam Mỹ;
thấp nhất ở Bắc Mỹ và hầu hết các khu vực của châu Phi [77].
Chẩn đoán UTBM dạ dày ngày nay được hỗ trợ bởi rất nhiều thăm dò
cận lâm sàng bao gồm siêu âm, chụp CT, PET/CT... Trong đó nội soi dạ dày
ống mềm sinh thiết được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán UTDD.
Việc chẩn đoán bệnh đặc biệt là chẩn đoán chính xác giai đoạn bệnh giúp đưa
ra chỉ định điều trị tốt nhất cho bệnh nhân. Từ năm 1980, siêu âm nội soi
(SANS) đã được đưa vào ứng dụng ở nhiều nước trên thế giới. Đây là phương
pháp kết hợp giữa nội soi thông thường với đầu dò siêu âm có tần số cao cho
phép thăm dò độ xâm lấn của u qua các lớp cũng như phát hiện di căn hạch.
Việc này rất có ý nghĩa trong chẩn đoán cũng như phân chia giai đoạn ung thư
tiêu hóa nói chung và UTDD nói riêng. Tại Việt Nam, siêu âm nội soi được
áp dụng tại Bệnh viện Bạch Mai từ năm 1997 và đã cho thấy những ưu điểm
trong trong chẩn đoán một số bệnh lý thực quản, dạ dày, đường mật, tụy, đại
trực tràng... [11]. Tuy nhiên cho đến nay nghiên cứu về vai trò của siêu âm
nội soi trong UTDD vẫn còn ít. Nghiên cứu gần đây nhất của Phạm Thị Thu
Phạm Hồng Quảng

Luận văn Thạc sĩ Y học

2
Hiền đã mô tả được đặc điểm tổn thương của UTDD trên siêu âm nội soi [7].
Tuy nhiên nghiên cứu chỉ thực hiện trên 34 bệnh nhân và chủ yếu mang tính
mô tả đặc điểm tổn thương trên siêu âm nội soi mà chưa có sự đối chiếu với
đặc điểm tổn thương trong và sau mổ cũng như kết quả phẫu thuật của những
bệnh nhân đó.
Các biện pháp điều trị UTDD bao gồm điều trị ngoại khoa và điều trị
nội khoa (hóa chất, miễn dịch, xạ trị, điều trị đích…) trong đó điều trị ngoại
khoa với các biện pháp phẫu thuật triệt căn được xem là có ý nghĩa nhất khi
mà tổn thương u còn khả năng cắt bỏ. Tại Việt Nam cũng như trên thế giới đã
có rất nhiều nghiên cứu về kết quả phẫu thuật trong UTDD. Các nghiên cứu
đã nêu bật được vai trò của phẫu thuật đặc biệt là phẫu thuật nạo vét hạch kể
cả phẫu thuật nạo vét hạch bằng nội soi trong điều trị UTBM dạ dày [3, 19,
27, 30]. Ngoài ra, các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng đánh giá chính xác giai
đoạn ung thư trước mổ có ý nghĩa rất lớn tới kết quả phẫu thuật. Tuy nhiên,
khi mà trên thế giới vai trò của siêu âm nội soi trong chẩn đoán và điều trị ung
thư dạ dày là rất hiệu quả thì tại Việt Nam vẫn chưa có nghiên cứu nào cho
thấy được kết quả phẫu thuật ở những bệnh nhân được định hướng trước mổ
dựa trên chẩn đoán giai đoạn của siêu âm nội soi.
Do đó chúng tôi thực hiện đề tài “Vai trò của siêu âm nội soi và kết
quả phẫu thuật ung thư biểu mô dạ dày” nhằm hai mục tiêu:
1.

Nghiên cứu đặc điểm tổn thương và vai trò của siêu âm nội soi trong

chẩn đoán ung thư biểu mô dạ dày.
2.

Nhận xét kết quả sớm phẫu thuật ung thư biểu mô dạ dày ở nhóm bệnh

nhân có siêu âm nội soi trước mổ.

Phạm Hồng Quảng

Luận văn Thạc sĩ Y học


3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Cơ sở giải phẫu, mô học và sinh lý dạ dày
1.1.1. Giải phẫu
Dạ dày là một tạng rỗng ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang trong ổ
bụng, có liên quan tới các tạng xung quanh như gan, lách, tá tràng, thực quản
và tụy [8, 13]. Chính những liên quan này nên UTDD có thể xâm lấn vào các
cơ quan trên, xa hơn nữa là đại tràng ngang.
Dạ dày được chia làm 4 vùng giải phẫu: tâm vị, đáy vị, hang vị và
môn vị [13]. Hiệp hội nghiên cứu ung thư dạ dày Nhật Bản (JRSGC) lại chia
dạ dày thành 3 vùng riêng biệt là 1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dưới. Ba vùng này
được xác định bằng cách dùng 2 điểm cách đều nhau chia bờ cong lớn và bờ
cong nhỏ, sau đó nối 2 điểm này với nhau và ký hiệu như hình dưới đây:

E: Esophagus (Thực quản)
U: Upper third (1/3 trên)
M: Middle third (1/3 giữa)
L: Lower third (1/3 dưới)
D: Duodenum (Tá tràng)

Hình 1.1: Phân chia ba vùng dạ dày theo JRSGC [50, 51]
Vị trí u được mô tả theo vùng, vùng đầu tiên là vùng chứa phần lớn
khối u, ví dụ: ghi U là u ở 1/3 trên, UM là u ở 2/3 trên trong đó tập trung
nhiều ở 1/3 trên, UML là u toàn bộ dạ dày, UE là u 1/3 trên lan lên thực quản.
Một số tác giả khác thay U bằng C (Cardia – tâm vị) và thay L bằng A
Phạm Hồng Quảng

Luận văn Thạc sĩ Y học


4
(Antrum – hang vị) [35, 39]. Cách phân chia này liên quan chặt chẽ tới việc
nạo vét hạch trong UTBM dạ dày theo vị trí u ở từng vùng không giống nhau
của dạ dày.
Liên quan của dạ dày:
- Thành trước dạ dày liên quan với các cơ quan trong lồng ngực qua
vòm cơ hoành trái như phổi và màng phổi trái, tim và màng ngoài tim. Một
phần thùy gan trái nằm ở mặt trước dạ dày. Phần thành bụng dạ dày nằm sát
dưới thành bụng trước, trong một tam giác giới hạn bởi bờ dưới gan, cung
sườn trái và mặt trên đại tràng ngang.
- Thành sau dạ dày: Phần đáy tâm vị nằm trên trụ trái cơ hoành, có dây
chằng vị hoành gắn vào nên ít di động. Phần thân vị là thành trước của hậu
cung mạc nối và qua đó dạ dày có liên quan với đuôi tụy, các mạch máu của
rốn lách, thận và thượng thận trái. Phần ống môn vị nằm tựa lên mặt trên mạc
treo đại tràng ngang, qua đó có liên quan với góc tá hỗng tràng và các quai
tiểu tràng.
- Bờ cong nhỏ có mạc nối nhỏ bám vào, bên trong chứa vòng động mạch
bờ cong nhỏ và chuỗi hạch bạch huyết. Qua hậu cung mạc nối, bờ cong này
có liên quan với động mạch chủ bụng, động mạch thân tạng và đám rối tạng.
- Bờ cong lớn chia làm 3 đoạn: đoạn đáy vị áp sát vòm hoành trái và liên

quan với lách, đoạn có dây chằng hay mạc nối vị lách chứa các động mạch vị
ngắn, đoạn có mạc nối lớn chứa vòng động mạch bờ cong vị lớn.
Sự đa dạng trong liên quan của dạ dày đòi hỏi trước mổ phải thăm
khám kỹ lưỡng kết hợp với đánh giá chi tiết tình trạng di căn và xâm lấn xung
quanh dạ dày qua các phương tiện CĐHA. Đồng thời trong mổ cũng phải
đánh giá kỹ lưỡng mới mong không bỏ sót tổn thương [8, 13].

Phạm Hồng Quảng

Luận văn Thạc sĩ Y học


5
Hệ thống hạch bạch huyết
Bạch huyết của dạ dày xuất phát từ mạng mao mạch bạch huyết ở
dưới thanh mạc, trong lớp cơ và dưới niêm mạc [8, 19, 27]. Các mạng mao
mạch bạch huyết này đổ vào 3 chuỗi hạch nằm dọc theo các động mạch lớn
của dạ dày, cuối cùng đổ vào động mạch thân tạng.
Năm 1932, Rouvière đã mô tả hệ thống hạch bạch huyết dạ dày
phân chia thành 3 chuỗi: chuỗi gan, chuỗi lách, chuỗi vành vị [19, 27, 88].


Chuỗi vành vị: gồm 3 nhóm là nhóm liềm động mạch vành vị,

nhóm sát tâm vị và thành dạ dày và nhóm bờ cong nhỏ dạ dày.


Chuỗi gan: thu nhận bạch huyết của bờ cong lớn phần dưới, toàn bộ

phần ngang và 1/4 dưới của bờ cong nhỏ. Chuỗi gan gồm 5 nhóm: nhóm động

mạch gan chung và động mạch gan riêng, nhóm động mạch vị tá tràng và
dưới môn vị, nhóm vị mạc nối phải, nhóm môn vị và nhóm tá - tụy.


Chuỗi lách: chuỗi lách thu nhận bạch huyết 2/3 trên phình vị lớn,

khoảng 2 cm phía trên bờ cong lớn. Chuỗi này gồm 4 nhóm: nhóm vị mạc nối
trái, nhóm của dây chằng vị tỳ, nhóm rốn lách, nhóm động mạch lách. Có tới
80% các trường hợp bạch huyết của vùng phình vị đổ trực tiếp vào các hạch
của chuỗi lách. Đường di căn chủ yếu của ung thư là đường phía sau đổ vào
hạch rốn lách, rồi từ đây theo chuỗi hạch vị mạc nối trái xuống, tiếp nối với
chuỗi hạch vị mạc nối phải.
Khu hạch bạch huyết của dạ dày riêng biệt với của tá tràng nên ung
thư ở hạng môn vị có xu hướng lan tới bờ cong vị mà không lan tới tá tràng
[8]. Và việc phân chia này chỉ mang tính định khu giải phẫu mà không có
nhiều ý nghĩa trong phẫu thuật cũng như phân chia giai đoạn ung thư.
Năm 1962, Hiệp hội nghiên cứu ung thư dạ dày Nhật Bản (JRSGC),
đã đánh số 16 nhóm hạch bạch huyết của dạ dày và chia làm 3 chặng liên

Phạm Hồng Quảng

Luận văn Thạc sĩ Y học


6
quan tới vị trí UTDD. Đây là cơ sở cho phân chia chặng nạo vét hạch và
cho tới nay cách phân chia này vẫn được áp dụng rộng rãi [50, 71]:

Hình 1.2: Hệ thống hạch bạch huyết quanh dạ dày [51]
Nhóm 1: Các hạch ở bên phải tâm vị.

Nhóm 2: Các hạch bên trái tâm vị.
Nhóm 3: Các hạch dọc theo bờ cong nhỏ.
Nhóm 4: Các hạch dọc theo bờ cong lớn.
Nhóm 5: Các hạch trên môn vị.

Phạm Hồng Quảng

Luận văn Thạc sĩ Y học


7
Nhóm 6: Các hạch dưới môn vị.
Nhóm 7: Các hạch dọc theo động mạch vị trái.
Nhóm 8: Các hạch dọc theo động mạch gan chung.
Nhóm 9: Các hạch dọc theo động mạch thân tạng.
Nhóm 10: Các hạch tại rốn lách.
Nhóm 11: Các hạch dọc theo động mạch lách.
Nhóm 12: Các hạch trong dây chằng gan tá tràng, cuống gan.
Nhóm 13: Các hạch mặt sau đầu tụy.
Nhóm 14: Các hạch ở gốc động mạch mạc treo tràng trên.
Nhóm 15: Các hạch dọc theo các mạch máu đại tràng giữa.
Nhóm 16: Các hạch xung quanh động mạch chủ.
Các nhóm này tập hợp thành các chặng:
 Chặng 1: gồm các hạch từ 1 đến 6 đại diện cho bờ cong nhỏ và bờ cong
lớn của dạ dày.
 Chặng 2: gồm các hạch từ 7 đến 12 thuộc động mạch thân tạng, hạch
bờ trên tuỵ, động mạch gan chung và lách.
 Chặng 3: gồm các hạch từ 13 đến 16, là các hạch tập trung cạnh động
mạch chủ và đổ vào ống ngực.
1.1.2. Mô học

Dạ dày được chia thành 4 lớp từ trong ra ngoài [1]:
- Lớp niêm mạc: lại bao gồm 3 lớp nhỏ hơn là lớp biểu mô phủ, lớp đệm
và lớp cơ niêm. Lớp biểu mô gồm các tế bào trụ đơn chế nhầy. Lớp đệm là sự
kết hợp của các tế bào liên kết, sợi cơ trơn, mạch máu, bạch mạch nhỏ và các
tuyến dạ dày. Dựa vào sự khác nhau về hình thái, chức năng của các tuyến
này người ta chia thành 3 vùng: vùng tâm vị, vùng thân vị và vùng môn vị.
Lớp cơ niêm gồm những sợi cơ trơn xếp thành hai lớp mỏng hơn là cơ vòng ở
trong, cơ dọc ở ngoài.
Phạm Hồng Quảng

Luận văn Thạc sĩ Y học


8
- Lớp dưới niêm mạc: bản chất là mô liên kết thưa, nhiều tế bào mỡ,
dưỡng bào, bạch cầu lympho, bạch cầu trung tính và nhiều mạch máu, bạch
huyết.
- Lớp cơ gồm có 3 loại cơ: cơ chéo ở trong, cơ vòng ở giữa, cơ dọc ở
ngoài cùng. Giữa lớp cơ vòng và cơ dọc có đám rối thần kinh Auerbach.
- Thanh mạc: chính là lá tạng của phúc mạc bao bọc quanh dạ dày, dính
với lớp cơ bởi một tổ chức liên kết dưới thanh mạc, liên tiếp với mạc nối xung
quanh.

Hình 1.3: Cấu tạo mô học dạ dày [82]
Một số tài liệu có nói về lớp dưới thanh mạc [7], bản chất là tổ chức
liên kết lỏng lẻo rất mỏng nằm giữa lớp cơ và lớp thanh mạc.
Do đặc điểm các lớp có cấu tạo khác nhau, nên trên hình ảnh SANS
các lớp của thành dạ dày lần lượt hiện ra khác nhau tùy theo độ cản âm. Với
các mức tần số thăm dò khác nhau, thành dạ dày được thể hiện bằng thành 5,
7 hay 9 lớp (với tần số 20MHz). Cũng dựa vào cấu tạo mô học này mà người

ta phân chia mức độ xâm lấn của u dạ dày thành Tis, T1, T2, T3, T4.
Phạm Hồng Quảng

Luận văn Thạc sĩ Y học


9

1.1.3. Sinh lý dạ dày
Dạ dày có 2 chức năng: chứa đựng thức ăn và tiêu hóa sơ bộ thức ăn.
1.1.3.1. Chức năng chứa đựng thức ăn
Do dạ dày là phần phình to nhất của ống tiêu hóa và cơ của nó rất đàn
hồi nên dạ dày có khả năng chứa đựng rất lớn, có thể đến vài lít. Khi bị viêm
dạ dày, trương lực cơ dạ dày tăng lên, sức chứa đựng của dạ dày giảm, bệnh
nhân ăn mau no và chán ăn. Khi bị cắt dạ dày, khả năng chứa đựng thức ăn
của dạ dày giảm đi đòi hỏi bệnh nhân phải ăn làm nhiều bữa nhỏ hơn bình
thường [2]. Trước khi mổ hay soi dạ dày phải cho bệnh nhân nhịn ăn thậm chí
là phải rửa dạ dày trong trường hợp hẹp môn vị.
1.1.3.2. Chức năng tiêu hóa sơ bộ thức ăn
Chức năng này của dạ dày thông qua ba hoạt động chính [2]:
Hoạt động cơ học của dạ dày: bao gồm mở đóng tâm vị, môn vị và
nhu động dạ dày có tác dụng trộn đều thức ăn và điều hòa quá trình tiêu hóa
một cách đều đặn, liên tục; kiểm soát áp suất và nồng độ nội môi trong dạ
dày. Khi bị hẹp môn vị, nhu động tăng lên gây ra đau bụng và dấu hiệu
Bouveret. Ngoài ra, khi môi trường trong dạ dày quá acid, nhu động cũng
tăng lên, gây ra đau bụng ở bệnh nhân loét dạ dày. Khi bị cắt dạ dày, cơ chế
đóng mở môn vị mất đi, thức ăn xuống tá tràng ồ ạt kích thích mạnh tá tràng
gây ra hội chứng tràn ngập (dumping syndrome). Để phòng ngừa tình trạng
này, ta nên cho bệnh nhân ăn nhiều bữa trong ngày, mỗi bữa chỉ ăn từng ít
một vài phải nhai kỹ trước khi nuốt.

Hoạt động chế tiết dịch vị: các tuyến dạ dày tiết ra khoảng 2- 2,5 lít/24
giờ. Tuyến ở vùng tâm vị và môn vị tiết chất nhầy; tuyến ở vùng thân vị gồm
3 loại tế bào: tế bào chính tiết pepsinogen và lipase, tế bào viền tiết HCl và
yếu tố nội (Intrinsic factor), tế bào cổ tuyến tiết chất nhầy. Ngoài ra, toàn bộ
Phạm Hồng Quảng

Luận văn Thạc sĩ Y học


10
niêm mạc dạ dày đều tiết HCO3- và một ít chất nhầy. Các men này và acid
trong dạ dày có thể làm nặng thêm tổn thương tại dạ dày hay gây loét miệng
nối dạ dày ruột. Do đó sau các thủ thuật, phẫu thuật tại dạ dày cần quan tâm
tới điều hòa các thành phần này. Yếu tố nội cần thiết cho sự hấp thu vitamin
B12 ở ruột non tham gia vào quá trình sản sinh hồng. Khi thiếu yếu tố nội (cắt
dạ dày, teo niêm mạc dạ dày) cần bồi phụ thêm B12 và sắt để bệnh nhân
tránh bị thiếu máu hồng cầu to (Biermer).
Hoạt động hấp thu ở dạ dày: dạ dày có khả năng hấp thu một phần
đường, sắt, nước và rượu.
1.2. Chẩn đoán UTBM dạ dày và vai trò của SANS
Ung thư biểu mô dạ dày sau khi hình thành từ hàng tế bào biểu mô
phủ của dạ dày thì phát triển lan rộng, xâm lấn sâu vào các lớp phía dưới và di
căn ra các vùng cơ thể. Các con đường phát triển của UTBM dạ dày rất đa
dạng bao gồm: theo chiều sâu, theo bề rộng, theo đường bạch huyết, theo
đường máu, theo khoang phúc mạc tạo thành các nhân di căn, cổ trướng và di
căn nhảy dù [17, 18]. Với nhiều con đường lan tràn như vậy, UTDD có thể
lan tràn đến bất cứ khu vực nào trên cơ thể như: gan (4-14%) [70], buồng
trứng (10%) (u Krukenberg), túi cùng Douglas [25], xương (1,2%) [86], phổi
0,96% [57], não (0,7%) [85]... Thậm chí cả các bộ phận hiếm gặp hơn cũng
đã ghi nhận như niệu quản [22, 33, 47], kết mạc mắt [76]. Tại thời điểm được

chẩn đoán, khoảng 35% bệnh nhân đã có di căn [70]. Ngay cả khi được chẩn
đoán là UTDD sớm, tỉ lệ lan tràn theo đường bạch huyết đã dao động từ 1015% [39, 44, 58] cá biệt có nghiên cứu lên tới 30% [34]. Đây là lý do cho chỉ
định nạo vét hạch trong điều trị UTBM dạ dày. Chẩn đoán UTBM dạ dày có
thể dựa vào lâm sàng, nội soi, SANS, CT, MRI, PET/CT... Trong đó chủ yếu
là dựa vào nội soi, các triệu chứng lâm sàng thường được phát hiện khi đã ở
giai đoạn tiến triển thậm chí giai đoạn muộn có biến chứng.
Phạm Hồng Quảng

Luận văn Thạc sĩ Y học


11
1.2.1. Chẩn đoán lâm sàng
Giai đoạn sớm
Không đặc hiệu, các triệu chứng có tính chất gợi ý như: đau bụng mơ
hồ vùng thượng vị, đôi khi chỉ thấy đầy bụng ậm ạch khó tiêu, chán ăn. Toàn
thân mệt mỏi, da xanh, gầy sút không rõ nguyên nhân, giảm khả năng lao
động [17].
Giai đoạn muộn
Đau bụng vùng trên rốn kéo dài, ngày càng tăng, không có chu kỳ.
Toàn thân gầy sút hơn, muộn hơn xuất hiện da vàng rơm.
Khám có thể thấy khối u bụng hoặc một mảng cứng ở vùng thượng vị
muộn hơn bụng có cổ chướng. Di căn đến hạch thượng đòn trái (Troisier) và
buồng trứng.
Ngoài ra còn gặp bệnh nhân biểu hiện các biến chứng của UTDD như
hẹp môn vị, xuất huyết tiêu hoá cao hay viêm phúc mạc do thủng dạ dày [17].
Theo tác giả Đỗ Đức Vân nghiên cứu giai đoạn 1970-1992 thì 82%
bệnh nhân UTDD có đau bụng, 59% có chán ăn, 47% có gầy sút, 35% có
thiếu máu, 27% có hẹp môn vị và 13% có XHTH, 1% có hạch Troisier [30].
1.2.2. Cận lâm sàng

- Chụp dạ dày hàng loạt có thuốc cản quang, đặc biệt chụp dạ dày đối
quang kép: là phương pháp kinh điển trong chẩn đoán UTDD, được
Shirakabe và cộng sự hoàn thiện từ năm 1958 [61]. Tổn thương UTDD sẽ tồn
tại hàng loạt trên các phim chụp. Phương pháp này được cho là có độ nhạy
75% trong chẩn đoán UTDD, đặc biệt là chụp đối quang kép cho độ nhạy tới
90-95% [78]. Tuy nhiên với sự tiến bộ của các phương pháp chẩn đoán khác
nhất là nội soi mà ngày nay phương pháp này dần ít được sử dụng.

Phạm Hồng Quảng

Luận văn Thạc sĩ Y học


12
- Nội soi dạ dày ống mềm và sinh thiết: Từ năm 1957, nội soi dạ dày ống
mềm đã được Hiroschowitz áp dụng [61]. Phương pháp này ngoài việc nhận
biết u còn mô tả được vị trí, hình thái, kích thước của khối u và có thể sinh
thiết chẩn đoán giải phẫu bệnh. Nội soi sinh thiết được coi là tiêu chuẩn vàng
trong chẩn đoán UTBM dạ dày. Ngay cả với EGC, nội soi cũng có độ chính
xác tới 64,8% khi sử dụng ánh sáng trắng và tới 90,4% khi sử dụng ánh sáng
có dải tần hẹp (Narrow band imaging – NBI) [84].
Hình thể UTDD sớm qua nội soi được phân thành 5 thể theo Hiệp hội
Ung thư Nhật Bản gồm: thể lồi, thể phẳng (phẳng lồi, phẳng dẹt, phẳng lõm)
và thể loét. Hình ảnh đại thể của UTDD tiến triển được chia thành 4 thể theo
Bormann: thể sùi, thể loét xâm lấn, thể loét không xâm lấn và thể thâm nhiễm.
- Siêu âm nội nội soi dạ dày: chúng tôi sẽ trình bày chi tiết ở phần sau.
- Siêu âm ổ bụng thông thường: đây là phương pháp đơn giản dễ thực
hiện. Tuy nhiên việc phát hiện tổn thương thường ở giai đoạn muộn, u lớn,
xâm lấn rộng hoặc có thể có di căn. Siêu âm ổ bụng không được chỉ định để
chẩn đoán xác định UTDD. Nó thường được sử dụng để đánh giá tổng quát

tình trạng ổ bụng, phát hiện di căn xa đặc biệt là di căn gan. Rất khó khăn
trong đánh giá u nhỏ, nằm sâu. Cũng có khi bệnh nhân đến khám vì đau
thượng vị, kết quả siêu âm cho thấy hình ảnh dày thành dạ dày, được nghi
ngờ là UTDD và từ đó mới được chỉ định soi dạ dày chẩn đoán [83].
- Siêu âm tương phản kép (double contrast-enhanced ultrasound): đây là
phương pháp mới được thực hiện gần đây. Nguyên lý hoạt động dựa trên sự
kết hợp của siêu âm ổ bụng thông thường với việc sử dụng thuốc cản quang
đường tĩnh mạch và đường uống. Phương pháp này đã được sử dụng trong
việc xác định phân loại Borrmann I, II, III và IV với độ chính xác tương ứng
là 86,96%, 89,86%, 91,93% và 93,42% [63]. Phương pháp này cũng đã được
báo cáo là cho độ chính xác trong chẩn đoán độ xâm lấn T lên tới 88,1% và
Phạm Hồng Quảng

Luận văn Thạc sĩ Y học


13
trong phát hiện di căn hạch 86,4% [80]. Tuy nhiên một nghiên cứu khác đã
chỉ ra rằng phương pháp này dù có độ chính xác khá cao nhưng vẫn thấp hơn
của SANS [87] và lại thường chỉ được sử dụng trong UTDD tiến triển.
- Chụp CT: cho phép xác định chính xác kích thước, vị trí khối u và
mức độ xâm lấn vào thành dạ dày và tổ chức xung quanh, thậm chí còn có
thể phát hiện được hạch di căn. CT được chỉ định ngày càng rộng rãi trong
việc chẩn đoán khối u, chẩn đoán tái phát, di căn. CT đơn dãy được cho là
có thể chẩn đoán đúng 69-84% UTDD. Và với các máy ngày càng hiện đại
chi tiết hơn, CT đa dãy hiện nay có thể chẩn đoán đúng tới 80-89% [45].
- Chụp MRI và PET/CT: là các phương pháp thăm dò ra đời sau CT, đắt
tiền hơn nhưng không được chỉ định để chẩn đoán xác định UTDD mà để
phát hiện các ổ di căn xa nhất là trong trường hợp tái phát hoặc theo dõi sau
mổ [23, 45]. Tuy nhiên, gần đây cũng xuất hiện một số nghiên cứu về vai trò

của chụp cộng hưởng từ (MRI) trong chẩn đoán giai đoạn UTDD. Các nghiên
cứu này chỉ ra rằng MRI có độ chính xác trong chẩn đoán độ xâm lấn T cao
hơn của CT (81% của MRI so với 73% của CT) [55]. MRI cũng có độ nhạy
cao hơn CT trong phát hiện di căn gan, xương và phúc mạc. Những nghiên
cứu cũng nhận thấy rằng MRI thường chẩn đoán quá giai đoạn. Ngoài ra, việc
chẩn đoán di căn hạch của MRI cũng rất khó khăn, còn kém cả CT. Những
khó khăn chủ yếu mà MRI gặp phải đó là thiếu chất tương phản thích hợp
dùng đường miệng, thời gian chụp kéo dài, nhu động dạ dày và đắt hơn [41].
- Nội soi ổ bụng chẩn đoán: đây cũng được coi là một phương pháp
chẩn đoán giai đoạn UTDD. Ngoài việc xác định tổn thương nó còn cung
cấp thêm về tình trạng di căn phúc mạc, di căn gan hoặc di căn hạch xa
(M1) mà các phương tiện CĐHA hiện đại không thể phát hiện ra. Nội soi
chẩn đoán được cho là đã giúp tránh mở bụng không cần thiết ở khoảng 1/3
số trường hợp [66, 75]. Chỉ định của phương pháp này gồm các UTDD tiến
Phạm Hồng Quảng

Luận văn Thạc sĩ Y học


14
triển mà các thăm dò CĐHA trước đó kết luận là T3-T4 và M0. Nội soi
chẩn đoán đã được chứng minh là có thể phát hiện 96% di căn gan (so với
CT và siêu âm là 52% và 37%) và 69% di căn phúc mạc (so với 8% của CT
và 23% của siêu âm) [75]. Tuy nhiên phương pháp này lại khó khăn trong
việc đánh giá những khối u ở giai đoạn sớm. Và thực tế là nó được khuyến
cáo không nên lạm dụng thường xuyên cho tất cả UTDD do nó làm cho
bệnh nhân phải trải qua những can thiệp quá mức; làm tăng nguy cơ biến
chứng và chi phí điều trị [66]. Ngay cả khi không quan sát thấy di căn, nội
soi chẩn đoán có thể được kết hợp với rửa phúc mạc làm tế bào học. Kết
quả rửa phúc mạc dương tính đã được chứng minh là có tương quan với

mức độ bệnh (T1/T2: 0%, T3/T4: 10%, và M1: 59%) [75].
- Xét nghiệm chỉ điểm khối u: Dựa trên cơ sở là khi xuất hiện u trong cơ
thể, bản thân khối u sẽ sản sinh ra những chất đặc biệt đóng vai trò như những
chất chỉ điểm khối u và có thể phát hiện nhờ phản ứng kháng nguyên, kháng
thể - emzym, rất có giá trị trong việc phát hiện sớm, theo dõi tái phát, di căn
và kết quả điều trị. Trong ung thư dạ dày, các kháng nguyên hay được sử
dụng là CEA, CA 19.9, CA 72.4, tuy nhiên không đặc hiệu.
- Các phương pháp khác: chụp X - quang phổi hoặc chụp CT lồng ngực
(nếu cần) để đánh giá sự lan tràn của tổ chức ung thư. Xét nghiệm huyết học,
sinh hóa: đánh giá tình trạng thiếu máu, chức năng gan, thận... để đánh giá
khả năng chịu đựng của bệnh nhân với cuộc mổ cũng như là hồi sức sau mổ
và các điều trị khác sau phẫu thuật.
1.2.3. Giải phẫu bệnh
1.2.3.1. Đại thể
Có nhiều cách phân loại khác nhau: Bormann, Stout, Rubbin... Năm
1962, Hiệp hội nghiên cứu ung thư dạ dày Nhật Bản (JRSGC) nay là Hiệp hội

Phạm Hồng Quảng

Luận văn Thạc sĩ Y học