Quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội tỉnh kon tum

ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG
TRƢỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ

ĐỖ XUÂN SƠN

QUẢN LÝ THANH TOÁN CHI PHÍ
KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI
BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH KONTUM

TÓM TẮT LUẬN VĂN THẠC SĨ
QUẢN LÝ KINH TẾ
Mã số: 8.34.04.10

Đà Nẵng - 2020


Công trình được hoàn thành tại
TRƢỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ, ĐHĐN

Ngƣời hƣớng dẫn KH: PGS.TS. ĐÀO HỮU HÒA

Phản biện 1: PGS.TS. Bùi Quang Bình
Phản biện 2: PGS.TS. Đỗ Ngọc Mỹ
Luận văn được bảo vệ trước Hội đồng chấm Luận văn tốt nghiệp
thạc sĩ Quản lý kinh tế họp tại Trường Đại học Kinh tế, Đại học Đà
Nẵng vào ngày 01 tháng 3 năm 2020

Có thể tìm hiểu luận văn tại:
- Trung tâm Thông tin - Học liệu, Đại học Đà Nẵng
- Thư viện trường Đại học Kinh tế, Đại học Đà Nẵng

1
MỞ ĐẦU
1. Tính cấp thiết của đề tài
Thực hiện Nghị quyết 21-NQ/TW của Bộ Chính trị về tăng
cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác bảo hiểm xã hội, bảo
hiểm y tế giai đoạn 2012-2020 và Quyết định số 538/QĐ-TTg của
Thủ Tướng Chính phủ về phê duyệt Đề án thực hiện lộ trình tiến tới
bảo hiểm y tế toàn dân giai đoạn 2012-2015 và 2020 đối với tỉnh
Kon Tum hết sức quan trọng, là tỉnh miền núi nghèo, có trên 53%
dân số là người dân tộc thiểu số bản địa sinh sống, tính đến ngày
31/12/2018 toàn tỉnh có 90.79% dân số tham gia Bảo hiểm Y tế
(BHYT), ý thức phòng, chống bệnh tật của người dân rất kém,
thường xuyên ốm, đau, dịch bệnh phải đi điều trị tại các Cơ sở khám
chữa bệnh (CSKCB) trong và ngoài tỉnh phát sinh nhiều chi phí
khám chữa bệnh BHYT phải thanh toán.
Nhằm đáp ứng các yêu cầu về quản lý thanh toán chi phí
khám chữa bệnh BHYT cho các CSKCB và người tham gia Bảo
hiểm y tế được đảm bảo đầy đủ, kịp thời, đúng quy định. Bảo hiểm
xã hội tỉnh Kon Tum đã luôn chú trọng tập trung lãnh đạo, tổ chức
thực hiện tốt và đã đạt được những kết quả rõ rệt. Tuy nhiên, công
tác quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho các Cơ sở khám
chữa bệnh và đối tượng cũng gặp không ít hạn chế, bất cập như: (1)
Quy trình thanh toán chi phí KCB BHYT lại quá nhiều và ưu tiên
phần lớn cho việc kịp tiến độ thanh toán chi phí KCB BHYT; (2)
Chưa có sự phối hợp tốt giữa các phòng nghiệp vụ để thực hiện công
tác thanh toán chi phí KCB BHYT; (3) Đội ngũ giám định viên tại
BHXH tỉnh làm công tác thanh toán chi phí KCB BHYT còn mỏng,
trình độ chuyên môn về y dược còn hạn chế, việc kiểm soát hồ sơ

2
bệnh án chưa được chuyên sâu, chưa đảm bảo yêu cầu của công tác
giám định thanh toán; (4) Các văn bản của các bộ ngành liên quan
đến công tác thanh, quyết toán chi phí KCB quá nhiều, đôi khi chồng
chéo nên khó khăn cho các giám định viên trong việc giám định,
thẩm định chi phí KCB BHYT; (5)Tình trạng lạm dụng, trục lợi
trong thanh toán chi phí BHYT vẫn còn xảy ra phổ biến và có chiều
hướng gia tăng ở một số cơ sở khám chữa bệnh và người tham gia
BHYT, nhất là gần đây nhất ngày 09/09/2019, Bộ Y tế phải ban hành
Chỉ thị số 10/CT-BYT về tăng cường công tác phòng, chống hành vi
lạm dụng, trục lợi quỹ Bảo hiểm Y tế để chỉ đạo trong toàn quốc…
Thực tế đó đặt ra yêu cầu phải có công trình nghiên cứu một
cách có hệ thống, toàn diện vấn đề quản lý thanh toán chi phí khám
chữa bệnh BHYT trên địa bàn tỉnh Kon Tum, nhằm tìm ra giải pháp
hoàn thiện thanh toán chi phí tại BHXH Kon Tum, đáp ứng những yêu
cầu phát triển kinh tế - xã hội của địa phương trong điều kiện kinh tế
Việt Nam mở cửa và hội nhập sâu rộng hơn vào nền kinh tế thế giới.
Đó cũng là lý do quan trọng của việc lựa chọn đề tài " Quản lý thanh
toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội
tỉnh Kon Tum” làm đề tài luận văn thạc sỹ chuyên ngành Quản lý
kinh tế.
2. Mục tiêu nghiên cứu của đề tài
2.1. Mục tiêu nghiên cứu chung
Xác lập các tiền đề khoa học và thực tiễn làm cơ sở cho việc
đánh giá thực trạng và đề xuất những giải pháp nhằm hoàn thiện
công tác quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT của
BHXH trên địa bàn tỉnh Kon Tum.
2.2. Mục tiêu cụ thể
Để thực hiện mục đích, luận văn có mục tiêu cụ thể như sau:

3

- Hệ thống hóa cơ sở lý luận về quản lý thanh toán chi phí
khám chữa bệnh BHYT.

- Phân tích, đánh giá thực trạng quản lý thanh toán chi phí
khám chữa bệnh BHYT, chỉ ra những kết quả đạt được, những hạn
chế, thiếu sót và những vấn đề đang đặt ra hiện nay trong quản lý
thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT tại BHXH tỉnh Kon Tum.

- Đề

xuất phương hướng và giải pháp hoàn thiện quản lý

thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT tại BHXH tỉnh Kon Tum.

- Kiến nghị với cơ quan cấp trên bổ sung, sửa đổi chính sách
liên quan đến công tác quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh
BHYT tại BHXH theo hướng nhanh gọn, hiệu quả.
3. Đối tƣợng và phạm vi nghiên cứu
- Đối tượng nghiên cứu: Quản lý thanh toán chi phí khám
chữa bệnh từ quỹ BHYT bắt buộc tại BHXH Tỉnh Kon Tum, bao
gồm: (1) Thanh toán chi phí KCB BHYT với cơ sở KCB; (2) Thanh
toán trực tiếp chi phí KCB BHYT cho người bệnh; (3) Thanh toán đa
tuyến.
- Phạm vi nghiên cứu:
 Phạm vi không gian: Hoạt động quản lý thanh toán chi
phí khám chữa bệnh BHYT tại BHXH tỉnh Kon Tum.

 Phạm vi thời gian: Các dữ liệu thứ cấp đánh giá thực
trạng quản lý thanh toán chi phí KCB BHYT của BHXH Tỉnh Kon
Tum được thu thập trong giai đoạn 2015 - 2018; dữ liệu sơ cấp được
điều tra trong tháng 9 – 10/2019; tầm xa của các giải pháp tăng
cường quản lý thanh toán chi phí KCB BHYT tại BHXH tỉnh Kon
Tum đến năm 2025.
4. Câu hỏi nghiên cứu
- Việc quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT tại


4
BHXH tỉnh Kon Tum có những ưu điểm và hạn chế nào?
- Nguyên nhân nào dẫn đến tình trạng thanh toán chi phí
BHYT vẫn còn hạn chế tại BHXH tỉnh Kon Tum?
- Giải pháp nào cần được BHXH Kon Tum triển khai để
hoàn thiện công tác quản lý Thanh toán chi phí khám chữa bệnh
BHYT trên địa bàn Tỉnh Kon Tum trong tương lai?
5. Phƣơng pháp nghiên cứu
5.1. Phương pháp thu thập dữ liệu
- Thu thập dữ liệu thứ cấp: được thực hiện bằng cách đọc,
sao chép, tổng hợp, trích dẫn từ những dữ liệu có sẵn được của cơ
quan, đơn vị tổng hợp công bố và ưu trữ qua các năm, cụ thể bao
gồm: (1) Các dữ liệu thống kê do Cục Thống kê tỉnh Kon Tum công
bố trong Niên giám Thống kê hằng năm; các báo cáo tỉnh hình phát
triển Kinh tế - Xã hội, An ninh quốc phòng của Tỉnh qua các năm;
(2) Hồ sơ Thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT tại Phòng Tài
vụ, BHXH Kon Tum; (3) Báo cáo Chi theo biểu mẫu quy định của
BHXH Việt Nam; Báo cáo tổng kết của BHXH Tỉnh Kon Tum; (4)
Các sách, tạp chí, báo, các văn bản quy phạm pháp luật do các cơ
quan pháp luật Việt Nam và BHXH Việt Nam công bố…

- Phương pháp thu thập dữ liệu sơ cấp: Nguồn dữ liệu sơ cấp
được thu thập qua điều tra, khảo sát, phỏng vấn lãnh đạo BHXH
Tỉnh, đại diện các doanh nghiệp và NLĐ trên cơ sở mẫu phiếu điều
tra được chuẩn bị trước với nội dung phù hợp. Quy mô mẫu khảo sát
N = 400, trong đó 390 mẫu hợp lệ chiếm 97%.
5.2. Phương pháp phân tích
+ Phương pháp thống kê mô tả: là thu thập tài liệu, phân tích,
tổng hợp; So sánh các chỉ tiêu, dữ liệu ở các thời điểm, thời kỳ khác
nhau. Thông qua việc xử lý số liệu bằng phương pháp thống kê toán


5
học trên excel, thấy được sự thay đổi và mức độ đạt được của các
hiện tượng, chỉ tiêu cần phân tích trong công tác quản lý Thanh toán
chi phí khám chữa bệnh BHYT Tỉnh Kon Tum. Từ đó rút ra những
vấn đề còn vướng mắc trong công tác quản lý Thanh toán chi phí
khám chữa bệnh BHYT, đề xuất giải pháp hoàn thiện.
+ Phương pháp chuyên gia: giúp thu thập, chọn lọc những
thông tin, ý kiến trao đổi của các nhà quản lý có liên quan đến công
tác quản lý Thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT trên các tạp
chí, báo chí của ngành...
+ Phương pháp kế thừa: tổng hợp và kế thừa có chọn lọc
những kết quả nghiên cứu của một số tác giả có công trình nghiên
cứu liên quan đến công tác quản lý Thanh toán chi phí khám chữa
bệnh BHYT.
6. Ý nghĩa khoa học và thực tiến của đề tài
Về mặt lý luận: Luận văn hoàn thiện cơ sở lý luận về quản lý
thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT tại BHXH Tỉnh Kon
Tum.
Về mặt thực tiễn: Luận văn đã phân tích được thực trạng

quản lý thanh toán chi phí KCB tại BHXH Tỉnh Kon Tum. Từ đó đề
ra những giải pháp khả thi và hiệu quả cho hoạt động quản lý thanh
toán chi khám chưa bệnh bảo hiểm xã hội tại đơn vị. Học viên kỳ
vọng Luận văn sẽ là cơ sở thực tiễn để hoàn thiện những giải pháp để
quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT tại BHXH tỉnh
nói chung và BHXH tỉnh Kon Tum nói riêng, góp phần đẩy nhanh
tốc độ phát triển đối tượng tham gia BHYT trên địa bàn tỉnh Kon
Tum; ổn định phát triển bền vững quỹ BHYT bắt buộc; khắc phục
những hạn chế, bất cập trong tổ chức quản lý công tác thanh toán chi
phí khám chữa bệnh BHYT; cũng như đảm bảo an ninh chính trị-xã


6
hội, đảm bảo an sinh xã hội trên địa bàn...
9. Bố cục của đề tài:
Chương 1: Cơ sở lý luận về quản lý thanh toán chi phí khám
chưa bệnh bảo hiểm y tế.
Chương 2: Thực trạng công tác quản lý Thanh toán chi phí
khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại BHXH Tỉnh Kon Tum
Chương 3: Hoàn hiện công tác quản lý Thanh toán chi phí
khám chữa bệnh BHYT tại BHXH tỉnh Kon Tum.


7
CHƢƠNG 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ QUẢN LÝ THANH TOÁN CHI PHÍ
KHÁM CHƢA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
1.1. KHÁI NIỆM, VAI TRÒ QUẢN LÝ THANH TOÁN
CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
1.1.1. BHYT và thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo

hiểm Y tế
a. Bảo hiểm Y tế
c. Thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT
1.1.2. Quản lý thanh toán chi phi khám chữa bệnh Bảo
hiểm Y tế
a. Khái niệm về quản lý
b. Quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y
tế
1.1.3. Nguyên tắc của quản lý thanh toán chi phí khám
chữa bệnh Bảo hiểm Y tế
1.1.4. Vai trò của quản lý thanh toán chi phí khám chữa
bệnh Bảo hiểm Y tế
1.2. NỘI DUNG QUẢN LÝ THANH TOÁN CHI PHÍ
KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BHYT CẤP TỈNH
1.2.1. Triển khai các quy định của cấp trên; ban hành và
phổ biến các văn bản hƣớng dẫn thủ tục thanh toán chi phí KCB
BHYT
a. Triển khai các quy định của Nhà nước, của BHXH Việt
Nam
b.Xây dựng ban hành hướng dẫn quy trình thanh toán chi
phí KCB BHYT tại BHXH tỉnh


8
c.Tuyên truyền, phổ biến các chế độ chính sách của Nhà
nước, các quy định về thủ tục thanh toán chi phí KCB BHYT đến
các đối tượng liên quan
Tuyên truyền về Pháp luật đối với thanh toán chi phí KCB
BHYT là hoạt động nhằm làm cho người nhân dân hiểu rõ chính
sách thanh toán chi phí KCB BHYT là một chính sách quan trọng, là

trụ cột chính của hệ thống ASXH, góp phần thực hiện ASXH, bảo
đảm ổn định chính trị - xã hội và phát triển kinh tế xã hội, có lợi cho
NLĐ. Do đó, công tác tuyên truyền, phổ biến chế độ, chính sách,
pháp luật về thanh toán chi phí KCB BHYT có tầm quan trọng và
phải được thực hiện thường xuyên.
1.2.2. Thực hiện thanh toán chi phí khám, chữa bệnh Bảo
hiểm Y tế
a. Thực hiện thanh toán chi phí với các cơ sở khám chữa
bệnh
+ Cơ quan BHXH cấp tỉnh thực hiện chi thanh toán chi phí
KCB BHYT với cơ sở KCB trên cơ sở Hợp đồng khám chữa bệnh
bảo hiểm y tế hàng năm đã được hai bên ký kết đối với các trường
hợp người tham gia BHYT đến khám chữa bệnh đúng tuyến chuyên
môn kỹ thuật, KCB trái tuyến hoặc trong trường hợp cấp cứu mà có
trình thủ tục KCB BHYT tại cơ sở y tế.
+ Bảo hiểm xã hội và cơ sở khám chữa bệnh chỉ thực hiện một
hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và thống nhất một hình thức thanh
toán chi phí khám chữa bệnh chung cho tất cả các đối tượng tham gia bảo
hiểm y tế khi đến KCB tại cơ sở y tế theo quy định tại Điều 24, điều 25,
Nghị định số 146/2018/NĐ - CP ngày 17/10/2018 về việc Quy định
chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật
BHYT.


9
b. Thực hiện thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT cho
người bệnh
c. Quản lý thanh toán đa tuyến.
1.2.3. Thanh tra, kiểm tra, kiểm soát hoạt động thanh
toán chi phí khám chữa bệnh BHYT

Kiểm tra, giám sát thanh toán chi phí KCB BHYT nhằm rà
soát, phát hiện, điều chỉnh những sai sót trong việc thực hiện thanh
toán chi phí KCB BHYT, đảm bảo đúng quy định, phát hiện những
bất cập của chính sách, pháp luật trong quá trình tổ chức thực hiện
thanh toán chi phí KCB BHYT. Định kỳ hoặc đột xuất, cơ quan
BHXH và các cơ quan chức năng khác của Nhà nước thực hiện kiểm
tra, giám sát các vấn đề thanh toán chi phí KCB BHYT nhằm phát
hiện những tình trạng gian lận, trục lợi quỹ KCB trong quá trình chi,
góp phần đảm bảo an toàn cho nguồn quỹ. Đồng thời, đảm bảo cho
việc thực hiện hoạt động thanh toán chi phí KCB BHYT theo đúng
pháp luật, đảm bảo quyền lợi cho người dân khi đi KCB và thúc đẩy
phát triển KTXH.
1.2.4. Giải quyết tố cáo, khiếu nại và xử lý vi phạm trong
quản lý thanh toán chi phí KCB BHYT
Việc giải quyết tố cáo, khiếu nại được BHXH Việt Nam và
BHXH tỉnh thực hiện theo đúng quy trình, thủ tục theo Luật tố cáo
năm 2018, Luật khiếu nại và Thông tư số 06/2013/TT-TTCP ngày
30/9/2019 của Thanh tra Chính phủ quy định quy trình giải quyết tố
cáo, khiếu nại.
Nghị định số 176/2013/NĐ-CP ngày 14/11/213 của Chính
phủ về việc quy định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực bảo
hiểm y tế. Mức độ xử lý phải căn cứ vào tính chất, mức độ của hành
vi vi phạm mà người tham gia BHYT hoặc tổ chức cơ sở KCB


10
BHYT phải chịu phạt cảnh cáo hoặc phạt tiền theo các mức khác
nhau. Các hành vi vi phạm về chi BHYT có thể chia làm 2 yếu tố:
Yếu tố khách quan và yếu tố chủ quan nhằm trục lợi quỹ BHYT.
1.3. CÁC NHÂN TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN QUẢN LÝ

THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
1.3.1. Giá các dịch vụ y tế
1.3.2. Điều kiện kinh tế và trình độ nhận thức của ngƣời
tham gia BHYT
1.3.3. Mạng lƣới thông tin, truyền thông
1.3.4. Quy mô đối tƣợng tham gia BHYT
1.3.5. Điều kiện làm việc, trang thiết bị phục vụ công tác
thanh toán tại BHXH
1.3.6. Chất lƣợng nguồn nhân lực tại các bộ phận thanh
toán
1.4. KINH NGHIỆM QUẢN LÝ THANH TOÁN CHI PHÍ
KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ CỦA CÁC ĐỊA
PHƢƠNG
1.4.1. Kinh nghiệm của BHXH tỉnh Quảng Trị
1.4.2. Kinh nghiệm của BHXH tỉnh Gia Lai
1.4.3. Bài học kinh nghiệm cho BHXH tỉnh Kon Tum


11
CHƢƠNG 2
THỰC TRẠNG QUẢN LÝ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM
CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI
TỈNH KON TUM
2.1.NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CỦA BHXH TỈNH KON TUM
ẢNH HƢỞNG ĐẾN QUẢN LÝ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM
CHỮA BỆNH BHYT
2.1.1.Đặc điểm hình thành và phát triển
2.1.2. Đặc điểm tổ chức quản lý
2.1.3. Đặc điểm về nguồn lực hoạt động
a. Nguồn nhân lực

b. Cơ sở vật chất
2.1.4. Tình hình các mặt hoạt động của Bảo hiểm xã hội
tỉnh Kon Tum
2.2. THỰC TRẠNG CÔNG TÁC QUẢN LÝ THANH
TOÁN KCB BHYT PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH KON TUM
2.2.1. Thực trạng triển khai các quy định của cấp trên,
ban hành, phổ biến các văn bản hƣớng dẫn thủ tục thanh toán
chi phí KCB BHYT
a. Thực trạng triển khai các quy định của Nhà nước, của
BHXH Việt Nam
b. Thực trạng xây dựng ban hành các văn bản quy định về
thanh toán chi khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế
c. Thực trạng công tác tuyên truyền, phổ biến các văn bản
pháp luật về thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế


12
Công tác tổ chức hội nghị, tập huấn được Bảo hiểm xã hội
tỉnh đặc biệt quan tâm chỉ đạo khi có các văn bản mới của nhà nước,
của các Bộ, ngành về lĩnh vực BHXH, BHYT số lượng chức hội
nghị ngày càng nhiều và số lượng viên chức tham gia tang mạng qua
các năm, tuy nhiên do địa bàn dân cư rộng với lại trên 53% người
dân là đồng bào dân tộc thiểu tố do đó công tác tuyên truyền chưa
sâu rộng, sự am hiểu của người địa phương còn rất hạn chế.
2.2.2. Thực trạng thực hiện thanh toán chi phí khám
chữa bệnh Bảo hiểm Y tế
a. Thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế với
cơ sở khám chữa bệnh
Tại BHXH tỉnh quy trình thanh toán chi phí KCB BHYT

được tiến hành như sau:
- Trong thời hạn 5 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được báo
cáo quyết toán quý trước của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, tổ chức
bảo hiểm y tế tạm ứng một lần bằng 80% chi phí khám bệnh, chữa
bệnh bảo hiểm y tế theo báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh;
- Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lần đầu ký hợp đồng
khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có đăng ký khám bệnh, chữa
bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, được tạm ứng 80% nguồn kinh phí được
sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo thông báo đầu kỳ của
tổ chức bảo hiểm y tế; trường hợp không có đăng ký khám bệnh,
chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, căn cứ số thanh toán khám bệnh,
chữa bệnh sau một tháng thực hiện hợp đồng, tổ chức bảo hiểm y tế
dự kiến và tạm ứng 80% kinh phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y
tế trong quý;


13
b. Thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm
y tế
Phòng TN&TKQTTHC tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán
trực tiếp của người bệnh, có trách nhiệm kiểm soát thủ tục hồ sơ theo
đúng quy định, viết phiếu hẹn thời gian trả kết quả cho tổ chức, cá
nhân khi hồ sơ giải quyết xong, đồng thời chuyển hồ sơ cho phòng
Giám định BHYT.
Phòng Giám định BHYT tiếp nhận hồ sơ và phân loại hồ sơ để
xử lý đề nghị các giám định viên phụ trách nơi người bệnh KCB tiến
hành giám định chi phí KCB BHYT và đề xuất mức thanh toán trực
tiếp, lập Thông báo kết quả giám định mẫu 08/BHYT gửi về phòng
Giám định BHYT. Tổ thanh toán trực tiếp của phòng Giám định

BHYT kiểm soát toàn bộ hồ sơ và lập bảng thanh toán trực tiếp chi
phí khám chữa bệnh BHYT mẫu C78-HD.
c. Thanh toán đa tuyến
2.2.3. Thực trạng công tác thanh tra, kiểm tra, kiểm soát
hoạt động thanh toán chi phí KCB BHYT
Nội dung hoạt động thanh tra, kiểm tra, kiểm soát của
BHXH tỉnh bao gồm
- Kiểm tra các dịch vụ kỹ thuật đang được thực hiện tại cơ sở
khám chữa bệnh, đối chiếu với danh mục được phép thực hiện tại cơ sở
khám chữa bệnh đó đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt theo đúng quy
định để xác định tính hợp pháp của các dịch vụ kỹ thuật được thực hiện.
- Kiểm tra, rà soát danh mục thuốc sử dụng tại cơ sở khám chữa
bệnh, đối chiếu với danh mục thuốc chữa bệnh chủ yếu sử dụng tại các cơ
sở khám chữa bệnh do Bộ Y tế ban hành và quy định về phân tuyến
chuyên môn kỹ thuật của cơ sở khám chữa bệnh.
- Kiểm tra quy trình thực hiện đấu thầu cung ứng thuốc và vật tư


14
y tế tại cơ sở khám chữa bệnh.
- Kiểm tra các hóa đơn mua thuốc, vật tư y tế của cơ sở khám
chữa bệnh, đối chiếu với giá trúng thầu được cấp có thẩm quyền phê
duyệt.
Định kỳ hoặc đột xuất, BHXH tỉnh tiến hành kiểm tra bệnh
nhân nằm điều trị nội trú tại các khoa phòng của cơ sở KCB.
2.2.4. Thực trạng giải quyết khiếu nại, tố cáo và xử lý vi
phạm trong thanh toán chi phí KCB BHYT
Hiện nay với chức năng nhiệm vụ của BHXH tỉnh được quy
định thì cơ quan BHXH chỉ có chức năng kiểm tra, khi xử lý vi phạm
trong quản lý thanh toán chi phí KCB BHYT đó là thực hiện thu hồi

về quỹ khám chữa bệnh BHYT và đề nghị kiểm điểm cá nhân để xảy
ra vi phạm. Trường hợp vượt quá thẩm quyền thì đề nghị các cơ quan
chức năng xử lý theo quy định của pháp luật. Hàng quý, sau khi nhận
được hồ sơ, bệnh án, chứng từ liên quan đến thanh toán chi phí KCB
BHYT của cơ sở KCB thì tiến hành kiểm tra, thẩm định việc sử dụng
kinh phí của đơn vị. Do làm tốt công tác trên nên trong những năm
qua BHXH tỉnh Kon Tum không xảy ra tình trạng tố cáo, khiếu nại
liên quan đến thanh toán chi phí KCB BHYT.
2.2.5.Thực trạng tổ chức bộ máy quản lý thành toán chi phí
KCB BHYT tại BHXH tỉnh Kon Tum.
Hiện nay việc thanh toán chi phí KCB BHYT được giao cho cán
bộ làm công tác giám định BHYT, BHXH tỉnh Kon Tum luôn bố trí ổn
định 20 biên chế làm công tác quản lý thanh quyết toán chi phí KCB
BHYT tại bảo hiểm xã hội tỉnh. Cán bộ được đào tạo bài bản về trình độ
chuyên môn, có năng lực đạo đức tốt, Nhưng đào tạo sâu về chuyên môn
y chỉ có 1/20 biên chế có trình độ bác sĩ, chiếm 5% biên chế, do đó công
tác thanh toán chuyên môn sau về Y gặp không ít khó khăn.


15
2.3. ĐÁNH GIÁ CHUNG VỀ CÔNG TÁC QUẢN LÝ
THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT TẠI
BHXH TỈNH KON TUM
2.3.1. Những mặt thành công
2.3.2.Những mặt tồn tại, hạn chế
2.3.3. Nguyên nhân tồn tại, hạn chế

CHƢƠNG 3
HOÀN THIỆN CÔNG TÁC QUẢN LÝ THANH TOÁN
CHI PHÍ KCB BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI

TỈNH KON TUM
3.1. CƠ SỞ ĐỀ RA CÁC GIẢI PHÁP NÂNG CAO CÔNG
TÁC QUẢN LÝ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH
BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BHXH TỈNH KON TUM
3.1.1. Các dự báo các xu hƣớng thay đổi có tác động đến
công tác quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y
tế
3.1.2 Cơ sở pháp lý cho việc hoàn thiện quản lý thanh
toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
3.1.3 Mục tiêu chiến lƣợc của Ngành và của Bảo hiểm xã
hội tỉnh Kon Tum
a. Mục tiêu, chiến lược phát triển của ngành BHXH Việt
Nam
3.1.4. Quan điểm, phƣơng hƣớng hoàn thiện


16
3.2. MỘT SỐ GIẢI PHÁP NHẰM HOÀN THIỆN QUẨN
LÝ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y
TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH KON TUM
3.2.1. Hoàn thiện công tác xây dựng, ban hành và phổ
biến các văn bản quy định về quản lý thanh toán bảo hiểm y tế
Đẩy mạnh truyền thông chính sách và luật BHYT
Tăng cường tuyên truyền phổ biến thực hiện Luật BHYT. Vận
động mở rộng đối tượng tham gia BHYT đặc biệt là tiến tới BHYT toàn
dân vào năm 2020. Về lâu dài phải kiện toàn bộ máy quản lý về tổ
chức, thực hiện công tác quản lý quỹ BHYT, xây dựng quy chế vận
hành đủ sức đáp ứng yêu cầu, nhiệm vụ đặt ra trong thời gian tới của
ngành Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Đề ra những chính sách cụ thể về
quy chế tài chính thống nhất, bảo đảm đủ nguồn thu, chống bao cấp,

bảo tồn và tăng trưởng quỹ BHYT.
Xây dựng kế hoạch phối hợp thường xuyên với các cơ quan
thông tin, tuyên truyền ở địa phương và Ban tuyên giáo tỉnh ủy, Liên
đoàn lao động tỉnh, Sở Văn hóa thông tin, Sở Lao động - Thương
binh và Xã hội để phổ biến các chế độ chính sách về BHYT.
3.2.2. Hoàn thiện quy trình, thủ tục thanh, quyết toán chi
phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Tổ chức thực hiện thanh toán chi phí KCB BHYT
Tăng cường hoạt động trao đổi thông tin giữa các cơ quan
quản lý hành chính với nhau để thu được kết quả tốt nhất, đặc biệt là
với Sở Y tế và các cơ sở KCB BHYT.
Khuyến nghị với UBND tỉnh, UBND các huyện, thành phố,
tạo điều kiện cho công tác thông tin tuyên truyền, phổ biến chính
sách pháp luật về BHYT đến mọi đối tượng người dân trên địa bàn
nhằm nâng cao nhận thức người dân và cơ sở KCB.


17
BHXH tỉnh giao trách nhiệm kiểm soát chi phí KCB cho
từng phòng chức năng. Chỉ đạo các phòng nghiệp vụ đẩy mạnh quy
chế phối hợp trong công tác để kiểm tra, giám định chi phí KCB
BHYT.
- Thành lập 2 tổ giám định tại phòng Giám định BHYT
Tổ giám định tổng hợp: thực hiện giám định tại cơ quan
BHXH, gồm 03 đồng chí, có nhiệm vụ tổng hợp tập trung hồ sơ hợp
đồng, các tài liệu phục vụ công tác giám định (danh mục thuốc, vật
tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, các đề án…), dữ liệu KCB BHYT của tất cả
các cơ sở KCB BHYT toàn tỉnh để giám định tổng hợp, phân tích,
phát hiện các vấn đề trọng tâm, trọng điểm cần giám định, định
hướng cho tổ giám định chuyên môn tập trung thực hiện giám định

tại cơ sở KCB.
Tổ giám định chuyên môn thực hiện giám định theo t lệ tại
các cơ sở KCB. Tổ gồm 05 giám định viên, thực hiện giám định tại
các cơ sở KCB do BHXH tỉnh trực tiếp ký hợp đồng KCB BHYT và
hỗ trợ các tổ giám định cụm tại huyện. Tổ giám định chuyên môn tập
trung xử lý các sai sót nổi cộm, sai sót mang tính hệ thống: sai sót về
thủ tục hành chính, sai sót về quy chế chuyên môn, đánh giá tính hợp
lý của chỉ định thuốc, dịch vụ kỹ thuật… tổng hợp các sai sót trong
và ngoài mẫu để xử lý kết quả giám định.
3.2.3. Hoàn thiện công tác thanh tra, kiểm tra, kiểm soát
trong thanh toán chi phí bảo hiểm y tế
Tăng cường công tác kiểm tra, giám sát việc thực hiện
KCB BHYT đặc biệt là các cơ sở không có giám định viên thường
trực như các Trạm y tế xã, phường thị trấn, các phòng khám đa
khoa... Có thể tiến hành kiểm tra đột xuất những trường hợp nghi
ngờ giả mạo chữ ký trên hồ sơ, bệnh án ... tiến hành giám định


18
ngược tại nơi bệnh nhân cư trú; kiểm tra đối chiếu danh sách bệnh
nhân đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT với sổ ra vào viện
nhằm ngăn ngừa tình trạng lập hồ sơ giả mạo.
Tổ chức giám sát công tác khám, chữa bệnh BHYT và tình
hình thực hiện dự toán chi khám, chữa bệnh BHYT để kịp thời chấn
chỉnh những tồn tại trong công tác KCB BHYT. Hàng tháng, giám
định viên thường trực tại các cơ sở KCB kiểm tra hóa đơn mua
thuốc, VTYT, mẫu số 19, 20, 21 với báo cáo nhập-xuất-tồn thuốc
VTYT, hóa chất, sinh phẩm xét nghiệm nguồn BHYT do cơ sở KCB
cung cấp.Cử cán bộ tham gia công tác đấu thầu thuốc, VTYT, hóa
chất, sinh phẩm xét nghiệm do các cơ sở y tế tổ chức nhằm kiểm soát

tốt giá thuốc, VTYT.
3.2.4 Hoàn thiện công tác giải quyết khiếu nại, tố cáo và
xử lý vi phạm trong thánh toán chi phí khám chữa bệnh bảo
hiểm y tế
- Nội dung thanh tra, kiểm tra cần được lựa chọn kỹ, tập
trung vào kiểm tra theo chuyên đề, những đơn vị có dấu hiệu sai
phạm, chi phí gia tăng bất thường, tránh kiểm tra tràn lan hiệu quả
thấp.
- Thường xuyên nắm bắt tình hình thực tế, chủ động tham
mưu, đề xuất định hướng, những nhiệm vụ cụ thể cho từng thời kỳ,
từng thời gian cụ thể đảm bảo công tác thanh tra, kiểm tra đáp ứng
sát với nhiệm vụ của toàn ngành.
3.2.5.Hoàn thiện công tác tổ chức bộ máy quản lý thanh
toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại BHXH tỉnh.
Nâng cao chất lượng đội ngũ cán bộ quản lý thanh toán chi
phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Tạo động lực cho cán bộ


19
3.2.6. Các giải pháp khác
Tiếp tục đẩy mạnh cải cách thủ tục h nh ch nh
Tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin vào quản lý thanh
toán chi phí KCB BHYT
3.3. MỘT SỐ ĐỀ XUẤT, KIẾN NGHỊ
3.3.1. Đề xuất với UBND tỉnh Kon Tum và BHXH Việt
Nam
a. Đối với UBND tỉnh
- Tăng cường kiểm tra, giám sát việc tổ chức thực hiện chính
sách, pháp luật về BHYT; chỉ đạo xử lý kịp thời, nghiêm minh các

hành vi vi phạm pháp luật BHYT và công khai tình trạng trốn đóng,
nợ đọng, chiếm dụng BHYT của các doanh nghiệp trên địa bàn; đưa
các chỉ tiêu phát triển đối tượng tham gia BHYT vào chỉ tiêu đánh
giá tình hình phát triển kinh tế - xã hội hàng năm.
- Chỉ đạo các cấp, các ngành, thực hiện hiệu quả các giải
pháp tại Chương trình số 49-CTr/TU ngày 02/5/2013 của Ban
Thường vụ tỉnh ủy thực hiện Nghị quyết 21-NQ/TW của Bộ Chính
trị, Kế hoạch 1193/KH-UBND ngày 20/6/2013 của UBND tỉnh triển
khai thực hiện Chương trình số 49-CTr/TU của Ban Thường vụ Tỉnh
ủy và Kế hoạch số 2356/KH-UBND ngày 18/9/2014 của UBND tỉnh
Kon Tum về triển khai Đề án "Thực hiện lộ trình tiến tới BHYT toàn
dân giai đoạn 2012-2015 và 2020" theo Quyết định 538/QĐ-TTg của
Thủ tướng Chính phủ.
- Nghiên cứu, huy động các nguồn lực tài chính (ngân sách
địa phương, đóng góp của tổ chức, cá nhân…) để hỗ trợ cho một số
nhóm đối tượng tham gia BHYT ngoài mức hỗ trợ theo quy định.
- Tiếp tục quan tâm chỉ đạo việc sử dụng hiệu quả nguồn
kinh phí KCB BHYT đã được giao cho các cơ sở KCB BHYT. Tăng


20
cường chỉ đạo việc ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý KCB
BHYT nhằm đáp ứng yêu cầu thực hiện KCB thông tuyến, giám sát
trong KCB, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT theo quy định của
Bộ Y tế và BHXH Việt Nam.
- Nghiên cứu, ban hành quy định về công tác phối hợp thực
hiện chính sách BHXH, BHTN, BHYT trên địa bàn nhằm xác định
r trách nhiệm của các sở, ban, ngành tại địa phương trong tổ chức
thực hiện BHXH, BHYT.
b. Đối với BHXH Việt Nam

- Cần có chính sách ưu đãi để thu hút các bác sĩ có trình độ
và kinh nghiệm về công tác trong Ngành, nhằm nâng cao chất lượng
giám định BHYT.
- Phối hợp với các bộ, ngành sớm có văn bản hướng dẫn quy
trình xử lý hình sự đối với các đơn vị, cá nhân vi phạm Điều 214,
215, 216 Bộ Luật Hình sự năm 2015.
- Tiếp tục nâng cấp, hoàn thiện hạ tầng công nghệ thông tin
và các phần mềm quản lý nghiệp vụ của ngành đảm bảo đồng bộ,
liên thông và quản lý chặt chẽ đối với đối tượng đóng, hưởng chính
sách BHXH, BHYT.
3.3.2. Kiến nghị với Chính phủ, các bộ ngành liên quan
a. Đối với Quốc hội, Chính phủ
- Nghiên cứu, xem xét giao cho ngành BHXH thực hiện
chức năng thanh tra toàn diện về BHXH, BHYT, BHTN.
- Nghiên cứu, chỉ đạo phương án xử lý tiền nợ BHYT tồn
đọng k o dài (không còn khả năng trả nợ) của các doanh nghiệp
không còn hoạt động, giải thể, phá sản hoặc có chủ bỏ trốn, mất tích
để kịp thời giải quyết chế độ, chính sách, đảm bảo quyền lợi cho
người lao động.


21
- Nghiên cứu quy định tiền lương đóng BHXH tối thiểu là
70% thu nhập của người lao động, còn lại 30% thu nhập là các khoản
phụ cấp khác không phải đóng.
- Nghiên cứu tăng hỗ trợ mức đóng cho người lao động tham
gia BHXH tự nguyện; linh hoạt hơn về mức hỗ trợ, thời gian đóng
BHXH.
b. Đối với các Bộ, ngành
Đề nghị Bộ Lao động- Thương binh và Xã hội:

trong việc giải quyết, chi trả chế độ BHTN cho người lao
động thuận lợi, nhanh chóng.
- Chỉ đạo, hướng dẫn các Sở Lao động - Thương binh và Xã
hội tiếp tục tăng cường công tác thanh tra chuyên ngành về BHXH,
BHTN.
Đề nghị Bộ Y tế:
- Nghiên cứu trình Chính phủ tăng t lệ đóng BHYT theo lộ
trình tối đa 6% như quy định tại Luật BHYT.
- Quy định cụ thể và đầy đủ về quy trình chuyên môn, kỹ
thuật, định mức thanh toán trong KCB BHYT; liên thông kết quả xét
nghiệm, chuẩn đoán hình ảnh giữa các cơ sở KCB để giảm chi phí
cho người bệnh và quỹ BHYT.
- Nghiên cứu mở rộng danh mục thuốc đấu thầu quốc gia;
ban hành Thông tư quy định riêng về công tác đấu thầu vật tư y tế và
tổ chức đấu thầu quốc gia đối với các vật tư y tế có tần suất sử dụng
nhiều, vật tư y tế tiêu hao đặc biệt, vật tư thay thế có giá cao.
c. Đối với các sở, ngành của tỉnh.
Đối với Sở Lao động - TBXH
- Tăng cường công tác thanh tra và kiên quyết xử lý các hành
vi vi phạm chính sách, pháp luật về BHYT nhất là tình trạng các đơn


22
vị cố tình trốn đóng, chậm đóng theo quy định.
- Chủ trì phối hợp các sở, ngành tham mưu UBND tỉnh trình
HĐND tỉnh xem xét hỗ trợ thêm mức đóng BHYT.
Đối với Sở Y tế
- Chỉ đạo các cơ sở KCB BHYT nâng cao chất lượng công
tác KCB BHYT; xây dựng, thực hiện quy trình KCB, chỉ định sử
dụng hiệu quả, an toàn, hợp lý quỹ KCB BHYT theo đúng các quy

định hiện hành, hạn chế gia tăng chi phí thanh toán KCB BHYT.
Yêu cầu các cơ sở KCB BHYT tuyến huyện, tuyến xã, các phòng
khám đa khoa trong tỉnh quản lý chặt chẽ việc thông tuyến KCB và
đảm bảo quyền lợi BHYT cho người bệnh theo quy định;
- Chỉ đạo cơ sở KCB đảm bảo các điều kiện về thanh toán
BHYT theo quy định của Bộ Y tế như đảm bảo bàn khám bệnh, điều
kiện phòng bệnh, điều kiện về thanh toán dịch vụ kỹ thuật; cung ứng,
sử dụng thuốc, vật tư y tế theo đúng quy định, không để xảy ra tình
trạng thiếu thuốc tại đơn vị; đồng thời sử dụng có hiệu quả và không
vượt dự toán kinh phí KCB BHYT được giao.
- Nghiên cứu đề xuất Bộ Y tế mở rộng danh mục thuốc đấu
thầu quốc gia; ban hành Thông tư quy định riêng về công tác đấu
thầu vật tư y tế và tổ chức đấu thầu quốc gia đối với các vật tư y tế
có tần suất sử dụng nhiều, vật tư y tế tiêu hao đặc biệt, vật tư thay thế
có giá cao.
Đối với các sở, ngành khác
- Sở Tài chính: Bố trí ngân sách để chuyển kịp thời số tiền
đóng BHYT của các đối tượng được ngân sách nhà nước đóng, hỗ
trợ đóng; phối hợp sở, ngành liên quan tìm phương án hỗ trợ mức
đóng BHYT cho người tham gia.
- Sở Kế hoạch và Đầu tư: Phối hợp tuyên truyền chính sách


23
pháp luật về BHXH ngay từ khi các tổ chức, cá nhân đến đề nghị cấp
ph p đầu tư hoặc giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh. Cung cấp
thông tin đơn vị, doanh nghiệp đăng ký mới cho cơ quan BHXH để
rà soát, đưa vào quản lý theo quy định.
- Cục Thuế tỉnh: Thực hiện trao đổi và cung cấp thông tin
theo quy định tại quy chế phối hợp công tác giữa BHXH và Cục

Thuế tỉnh. Cung cấp cho BHXH tỉnh danh sách các đơn vị, doanh
nghiệp đang thực hiện nghĩa vụ thuế để có cơ sở đối chiếu, đưa vào
đối tượng quản lý.
- Liên đoàn Lao động tỉnh: Phối hợp kiểm tra, giám sát việc
thực hiện BHXH, BHYT, BHTN nhằm bảo vệ lợi ích hợp pháp,
chính đáng của người lao động.
- Công an tỉnh: Tăng cường phối hợp trong hoạt động thanh
tra, kiểm tra để phát hiện các hành vi vi phạm, có dấu hiệu tội phạm
về BHXH, BHYT, BHTN để xử lý theo quy định của Bộ luật Hình
sự.