ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ THÍ ĐIỂM SỬA ĐỔI PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ THEO ĐỊNH SUẤT TẠI KHÁNH HÒA

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

BÙI HUY TÙNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ THÍ ĐIỂM SỬA ĐỔI PHƯƠNG THỨC
THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
THEO ĐỊNH SUẤT TẠI KHÁNH HÒA NĂM 2014

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG
Mã số chuyên ngành: 62.72.03.01

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

BÙI HUY TÙNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ THÍ ĐIỂM SỬA ĐỔI PHƯƠNG THỨC
THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
THEO ĐỊNH SUẤT TẠI KHÁNH HÒA NĂM 2014

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG

Mã số chuyên ngành: 62.72.03.01

Hướng dẫn khoa học:
1. PGS. TS. Vũ Thị Hoàng Lan
2. TS. Nguyễn Khánh Phương

HÀ NỘI - 2019


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn tới:
PGS. TS. Vũ Thị Hoàng Lan và TS. Nguyễn Khánh Phương, hai giáo viên
hướng dẫn đã tận tình dạy dỗ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu, trực tiếp
hướng dẫn tôi thực hiện đề tài này.
Ban Giám hiệu trường Đại học Y tế công cộng, Phòng Đào tạo Sau đại học,
các cán bộ, giảng viên nhà trường đã luôn quan tâm, giúp đỡ tôi trong quá trình học
tập tại trường.
Lãnh đạo Bộ Y tế, Vụ Kế hoạch tài chính, Viện Chiến lược và Chính sách y
tế đã tạo điều kiện giúp tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành công trình
này.
Sở Y tế, Bảo hiểm xã hội hai tỉnh Khánh Hòa và Bình Định đã giúp đỡ tôi
trong quá trình thu thập số liệu nghiên cứu; Ban Giám đốc, cán bộ, nhân viên 4 bệnh
viện (Diên Khánh, Khánh Vĩnh, Phù Cát, Vân Canh) và những người dân đã nhiệt
tình giúp đỡ tôi, tham gia nghiên cứu tích cực và có trách nhiệm.
Tôi xin chân thành cảm ơn các bạn bè, đồng nghiệp đã giúp đỡ, động viên tinh
thần để tôi hoàn thành luận án này.
Hà Nội, ngày 18 tháng 6 năm 2019

Bùi Huy Tùng

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết
quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ một
công trình nào khác.
Tác giả luận án

Bùi Huy Tùng


i

MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT.................................................................................. iv
DANH MỤC BẢNG ................................................................................................ vi
DANH MỤC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ ........................................................................ ix
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .....................................................................................3
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................................4
1.1. Các khái niệm và định nghĩa .........................................................................4
1.2. Phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT .........................6
1.2.1. Vai trò của phương thức thanh toán ..........................................................6
1.2.2. Thanh toán theo định suất: Nguyên tắc, ưu và nhược điểm ......................9
1.2.3. Thanh toán theo phí dịch vụ và theo nhóm chẩn đoán ............................13
1.3. Kinh nghiệm quốc tế về thanh toán theo định suất và thực tế áp dụng tại
Việt Nam ...............................................................................................................17
1.3.1. Kinh nghiệm quốc tế về thanh toán theo định suất..................................17
1.3.2. Thực tế áp dụng thanh toán theo định suất tại Việt Nam ........................22
1.4. Thí điểm sửa đổi thanh toán theo định suất tại Khánh Hòa ....................30
1.5. Sơ lược địa bàn nghiên cứu .........................................................................32

1.6. Khung lý thuyết nghiên cứu ........................................................................34
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................37
2.1. Đối tượng nghiên cứu ...................................................................................37
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu định lượng............................................................37
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu định tính ...............................................................37
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu...............................................................37
2.2.1. Thời gian nghiên cứu ...............................................................................37
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu ................................................................................38
2.3. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................................38
2.4. Mẫu và chọn mẫu nghiên cứu .....................................................................40
2.4.1. Mẫu và chọn mẫu định lượng ..................................................................40


ii

2.4.2. Mẫu và chọn mẫu định tính .....................................................................42
2.5. Phương pháp thu thập số liệu .....................................................................43
2.5.1. Phương pháp thu thập số liệu định lượng ................................................43
2.5.2. Phương pháp thu thập số liệu định tính ...................................................44
2.6. Biến số và nội dung nghiên cứu...................................................................44
2.7. Phương pháp phân tích số liệu ....................................................................45
2.8. Đạo đức nghiên cứu ......................................................................................46
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..............................................................47
3.1. Một số thông tin chung ................................................................................47
3.2. So sánh sự thay đổi về một số chỉ số KCB BHYT và sự hài lòng của người
bệnh trước và sau khi thực hiện thí điểm sửa đổi phương thức thanh toán theo
định suất tại bệnh viện tuyến huyện ở Khánh Hòa ..........................................56
3.2.1. So sánh sự thay đổi về một số chỉ số KCB BHYT ..................................56
3.2.2. So sánh sự thay đổi về sự hài lòng của người bệnh BHYT .....................67
3.3. Đánh giá sự thay đổi về chi phí KCB BHYT khi thực hiện thí điểm sửa

đổi phương thức thanh toán theo định suất tại bệnh viện tuyến huyện ở Khánh
Hòa ........................................................................................................................74
3.3.1. Chi phí KCB trung bình đầu thẻ ..............................................................74
3.3.2. Chi phí KCB trung bình lượt ...................................................................77
3.3.3. Chi phí KCB trung bình theo khoản mục ................................................81
3.3.4. Tỷ lệ bội chi/ kết dư quỹ định suất ..........................................................87
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .......................................................................................92
4.1. Một số thông tin chung ................................................................................92
4.2. So sánh sự thay đổi về một số chỉ số KCB BHYT và sự hài lòng của người
bệnh trước và sau khi thực hiện thí điểm sửa đổi phương thức thanh toán theo
định suất tại bệnh viện tuyến huyện ở Khánh Hòa ..........................................97
4.2.1. So sánh sự thay đổi về một số chỉ số KCB BHYT ..................................98
4.2.2. So sánh sự thay đổi về sự hài lòng của người bệnh BHYT ...................108


iii

4.3. Đánh giá sự thay đổi về chi phí KCB BHYT khi thực hiện thí điểm sửa
đổi phương thức thanh toán theo định suất tại bệnh viện tuyến huyện ở Khánh
Hòa ......................................................................................................................111
4.3.1. Chi phí KCB trung bình đầu thẻ ............................................................111
4.3.2. Chi phí KCB trung bình lượt .................................................................113
4.3.3. Chi phí KCB trung bình theo khoản mục ..............................................115
4.3.4. Tỷ lệ bội chi/ kết dư quỹ định suất ........................................................119
4.4. Những hạn chế và giá trị của nghiên cứu.................................................122
KẾT LUẬN ............................................................................................................126
KHUYẾN NGHỊ....................................................................................................128
TÀI LIỆU THAM KHẢO ........................................................................................1
PHỤ LỤC 1. Nội dung thí điểm sửa đổi thanh toán theo định suất tại Khánh
Hòa ............................................................................................................................14

PHỤ LỤC 2. Biến số và nội dung nghiên cứu ......................................................22
PHỤ LỤC 3. Phiếu phỏng vấn người bệnh nội trú ..............................................28
PHỤ LỤC 4. Hướng dẫn phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm ..............................31
PHỤ LỤC 5. Một số kết quả nghiên cứu về phân bổ và sử dụng quỹ định suất
...................................................................................................................................32
PHỤ LỤC 6. Một số kết quả nghiên cứu về sự hài lòng của người bệnh nội trú
trên 5 phương diện ..................................................................................................38


iv

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
BHXH

Bảo hiểm xã hội

BHYT

Bảo hiểm y tế

BTC

Bộ Tài chính

BV

Bệnh viện

BVĐK

Bệnh viện đa khoa

BYT

Bộ Y tế

CBYT

Cán bộ y tế

CMKT

Chuyên môn kỹ thuật

CP

Chính phủ

CĐHA

Chẩn đoán hình ảnh

CSSK

Chăm sóc sức khỏe

CSSKBĐ

Chăm sóc sức khỏe ban đầu

CSVC

Cơ sở vật chất

CSYT

Cơ sở y tế

DRG

Diagnostic Related Groups – Nhóm chẩn đoán tương đồng

DVKT

Dịch vụ kỹ thuật

DVYT

Dịch vụ y tế

ĐS

Định suất

ĐTNT

Điều trị nội trú

FFS

Fee for service - Phí dịch vụ

GDP

Gross Domestic Product - Tổng sản phẩm quốc nội

HĐBT

Hội đồng bộ trưởng

HSPI

Health Strategy and Policy Institute – Viện Chiến lược và Chính sách Y
tế

HTYT

Hệ thống y tế

KCB

Khám chữa bệnh

KCBBĐ

Khám chữa bệnh ban đầu

KTXH

Kinh tế xã hội

v

LĐ-TBXH

Lao động – Thương binh xã hội

NĐ

Nghị định

NQ

Nghị quyết

NSNN

Ngân sách nhà nước

NVYT

Nhân viên y tế

PKĐK

Phòng khám đa khoa

PTTT

Phương thức thanh toán

PVS

Phỏng vấn sâu

QĐ

Quyết định

SD

Standard Deviation – Độ lệch chuẩn

SKCĐ

Sức khỏe cộng đồng

SYT

Sở Y tế

TLN

Thảo luận nhóm

TT

Thông tư

TTB

Trang thiết bị

TTg

Thủ tướng

TTLB

Thông tư liên bộ

TTLT

Thông tư liên tịch

TTYT

Trung tâm y tế

TYT

Trạm y tế

TW

Trung ương

UBND

Ủy ban nhân dân

VNĐ

Việt Nam đồng

VTYT

Vật tư y tế

YTCC

Y tế công cộng

YTDP

Y tế dự phòng

WHO

World Health Organization – Tổ chức Y tế thế giới


vi

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Cơ sở KCB thực hiện thanh toán theo định suất năm 2011 [2] .........23
Bảng 1.2. Tóm tắt nội dung thí điểm .....................................................................30
Bảng 2.1. Quy ước 3 nhóm chi phí để chọn người bệnh PVS .............................43
Bảng 3.1. Tổng quỹ định suất và tổng số thẻ BHYT ............................................47

Bảng 3.2. Suất phí trung bình theo nhóm thẻ.......................................................49
Bảng 3.3. Quỹ định suất tại các cơ sở KCB BHYT của Khánh Hòa ..................50
Bảng 3.4. Quỹ định suất tại các cơ sở KCB BHYT của Bình Định ....................50
Bảng 3.5. Tần suất KCB BHYT tại chỗ tỉnh Khánh Hòa ...................................52
Bảng 3.6. Tần suất KCB BHYT tại chỗ tỉnh Bình Định ......................................52
Bảng 3.7. Tổng chi khám chữa bệnh BHYT tại chỗ ............................................53
Bảng 3.8. Tỷ lệ chuyển tuyến – BV đồng bằng .....................................................57
Bảng 3.9. Tỷ lệ chuyển tuyến – BV miền núi ........................................................57
Bảng 3.10. Tỷ lệ nhập viện – BV đồng bằng .........................................................58
Bảng 3.11. Tỷ lệ nhập viện – BV miền núi ............................................................58
Bảng 3.12. Số xét nghiệm trung bình – BV đồng bằng ........................................60
Bảng 3.13. Số xét nghiệm trung bình – BV miền núi ...........................................60
Bảng 3.14. Số chẩn đoán hình ảnh trung bình – BV đồng bằng .........................60
Bảng 3.15. Số chẩn đoán hình ảnh trung bình – BV miền núi............................61
Bảng 3.16. Số đầu thuốc nội trú trung bình – BV đồng bằng .............................61
Bảng 3.17. Số đầu thuốc nội trú trung bình – BV miền núi ................................62
Bảng 3.18. Số đầu thuốc ngoại trú trung bình – BV đồng bằng .........................62
Bảng 3.19. Số đầu thuốc ngoại trú trung bình – BV miền núi ............................62
Bảng 3.20. Thời gian điều trị nội trú trung bình – BV đồng bằng .....................65
Bảng 3.21. Thời gian điều trị nội trú trung bình – BV miền núi ........................65
Bảng 3.22. Tỷ lệ bệnh án khỏi bệnh – BV đồng bằng ..........................................66
Bảng 3.23. Tỷ lệ bệnh án khỏi bệnh – BV miền núi .............................................66
Bảng 3.24. Sự hài lòng của người bệnh – BV đồng bằng.....................................68
Bảng 3.25. Sự hài lòng của người bệnh – BV miền núi .......................................69


vii

Bảng 3.26. Một số kết quả nghiên cứu có ý nghĩa thống kê về sự hài lòng của
người bệnh tại bệnh viện thí điểm .........................................................................71

Bảng 3.27. Chi phí KCB trung bình trên đầu thẻ BHYT ....................................74
Bảng 3.28. Chi phí KCB tại chỗ trung bình đầu thẻ ở BV đồng bằng ...............76
Bảng 3.29. Chi phí KCB tại chỗ trung bình đầu thẻ ở BV miền núi ..................76
Bảng 3.30. Sự thay đổi chi phí KCB nội trú BV đồng bằng ................................78
Bảng 3.31. Sự thay đổi chi phí KCB nội trú BV miền núi...................................78
Bảng 3.32. Sự thay đổi chi phí KCB ngoại trú BV đồng bằng ............................79
Bảng 3.33. Sự thay đổi chi phí KCB ngoại trú BV miền núi...............................80
Bảng 3.34. Sự thay đổi chi phí KCB nội trú theo khoản mục ở BV đồng bằng 82
Bảng 3.35. Sự thay đổi chi phí KCB nội trú theo khoản mục ở BV miền núi ...83
Bảng 3.36. Sự thay đổi chi phí KCB ngoại trú theo khoản mục ở BV đồng bằng
...................................................................................................................................85
Bảng 3.37. Sự thay đổi chi phí KCB ngoại trú theo khoản mục ở BV miền núi
...................................................................................................................................86
Bảng 3.38 . Tỷ lệ cơ sở khám chữa bệnh kết dư và bội chi quỹ định suất .........88
Bảng 3.39. Tỷ lệ bội chi/ kết dư quỹ định suất .....................................................88
Bảng 4.1. Số thẻ BHYT theo 6 nhóm đối tượng ...................................................32
Bảng 4.2. Tần suất KCB BHYT nội trú tỉnh Khánh Hòa ...................................32
Bảng 4.3. Tần suất KCB BHYT nội trú tỉnh Bình Định .....................................33
Bảng 4.4. Tần suất KCB BHYT ngoại trú tỉnh Khánh Hòa ...............................33
Bảng 4.5. Tần suất KCB BHYT ngoại trú tỉnh Bình Định .................................33
Bảng 4.6. Tần suất KCB BHYT tuyến xã của Khánh Hòa .................................34
Bảng 4.7. Tần suất KCB BHYT tuyến xã của Bình Định ...................................34
Bảng 4.8. Tổng chi KCB BHYT tại chỗ các đơn vị của tỉnh Khánh Hòa ..........35
Bảng 4.9. Tổng chi KCB BHYT tại chỗ các đơn vị của tỉnh Bình Định ............35
Bảng 4.10. Tổng chi KCB tại chỗ theo nhóm thẻ .................................................36
Bảng 4.11. Số kết dư/ bội chi quỹ tại các đơn vị nhận định suất tỉnh Khánh Hòa
...................................................................................................................................37


viii

Bảng 4.12. Số kết dư/ bội chi quỹ tại các đơn vị nhận định suất tỉnh Bình Định
...................................................................................................................................37
Bảng 4.13. Sự hài lòng về phương diện hữu hình - BV đồng bằng ....................38
Bảng 4.14. Sự hài lòng về phương diện hữu hình - BV miền núi .......................39
Bảng 4.15. Sự hài lòng về phương diện tin cậy - BV đồng bằng .........................40
Bảng 4.16. Sự hài lòng về phương diện tin cậy - BV miền núi............................40
Bảng 4.17. Sự hài lòng về phương diện đáp ứng - BV đồng bằng ......................41
Bảng 4.18. Sự hài lòng về phương diện đáp ứng - BV miền núi .........................41
Bảng 4.19. Sự hài lòng về phương diện đảm bảo - BV đồng bằng .....................42
Bảng 4.20. Sự hài lòng về phương diện đảm bảo - BV miền núi ........................42
Bảng 4.21. Sự hài lòng về phương diện cảm thông - BV đồng bằng ..................43
Bảng 4.22. Sự hài lòng về phương diện cảm thông - BV miền núi .....................43


ix

DANH MỤC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ

Hình 1.1. Mô hình quan hệ 3 bên trong quy trình BHYT [93] .............................7
Hình 1.2. Khung lý thuyết nghiên cứu ..................................................................34
Hình 2.1. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu.......................................................................39
Biểu đồ 3.1. Số thẻ BHYT tỉnh Khánh Hòa phân theo 6 nhóm đối tượng ........48
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ 6 nhóm thẻ BHYT tỉnh Khánh Hòa năm 2014 ......................48
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ phân bổ quỹ tới các cơ sở năm 2013 và 2014 của Khánh Hòa
...................................................................................................................................51
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ chi nội trú và ngoại trú tại chỗ của Khánh Hòa năm 2013 và
2014 ...........................................................................................................................53
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ chi ngoại trú tại TYT xã và BV huyện của Khánh Hòa năm
2013 và 2014 .............................................................................................................54

Biểu đồ 3.6. Tỷ trọng chi KCB đa tuyến và tại chỗ của Khánh Hòa năm 2013 54
Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ chi KCB đa tuyến theo cơ sở năm 2013 ..................................55
Biểu đồ 3.8. Số chi KCB đa tuyến theo nhóm thẻ năm 2013 ...............................55
Biểu đồ 3.9. Chi phí KCB trung bình đầu thẻ tại 4 bệnh viện ............................75
Biểu đồ 3.10. Chi phí KCB trung bình lượt nội trú tại BV thí điểm ..................77
Biểu đồ 3.11. Chi phí KCB trung bình lượt ngoại trú tại BV thí điểm ..............79
Biểu đồ 3.12. Cơ cấu chi phí KCB nội trú BV đồng bằng trước thí điểm .........81
Biểu đồ 3.13. Cơ cấu chi phí KCB nội trú BV miền núi trước thí điểm ............83
Biểu đồ 3.14. Cơ cấu chi phí KCB ngoại trú BV đồng bằng trước thí điểm .....84
Biểu đồ 3.15. Cơ cấu chi phí KCB ngoại trú BV miền núi trước thí điểm ........85


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bảo hiểm y tế (BHYT) là một chính sách an sinh xã hội mang ý nghĩa nhân
đạo quan trọng. Sau hơn 20 năm thực hiện BHYT và 5 năm triển khai luật BHYT
2008, chúng ta đã đạt được nhiều thành tựu như gia tăng số người tham gia BHYT,
góp phần cải thiện chất lượng dịch vụ y tế và cung cấp nguồn tài chính công đáng kể
cho công tác khám chữa bệnh (KCB). Tính đến cuối năm 2013, 67% dân số Việt Nam
đã tham gia BHYT, trong đó có những nhóm đối tượng đạt tỉ lệ lên đến 100% như
nhóm hành chính, sự nghiệp, hưu trí; nhóm người nghèo và các nhóm đối tượng chính
sách khác đều duy trì tỉ lệ tham gia rất cao [73].
Để hướng tới mục tiêu BHYT toàn dân vào 2020, đảm bảo tính công bằng,
hiệu quả trong cung cấp dịch vụ y tế (DVYT) thì nhu cầu xác định phương thức thanh
toán (PTTT) phù hợp đóng vai trò quan trọng. Phương thức thanh toán BHYT phổ
biến hiện nay ở nước ta là theo phí dịch vụ. Phương thức thanh toán này có đặc điểm
dễ dàng xây dựng và triển khai mà không cần nhiều nguồn lực, đồng thời khuyến
khích nhà cung cấp dịch vụ y tế cung ứng nhiều dịch vụ hơn, trong khi các dịch vụ
có mức chi phí hiệu quả cao hơn. Tuy nhiên, phương thức thanh toán theo phí dịch

vụ có rủi ro lớn. Đó là sự gia tăng tình trạng lạm dụng dịch vụ, leo thang chi phí y tế
và chi phí quản lý hành chính dẫn tới mất cân đối thu chi quỹ BHYT [15], [60].
Phương thức thanh toán theo định suất đã được áp dụng trên thế giới từ những
năm 1990 [83]. Đó là phương thức thanh toán một khoản tiền nhất định trên một đầu
thẻ đăng ký tại cơ sở cung ứng dịch vụ y tế trong một khoảng thời gian nhất định cho
một phạm vi dịch vụ được xác định trước [92]. Thanh toán theo định suất có thể làm
giảm chi phí tốn kém cho KCB, có thể giúp tăng cường các hoạt động dự phòng. Đến
thời điểm hiện nay, phương thức thanh toán này vẫn được Tổ chức Y tế Thế giới
(World Health Organization – WHO) đánh giá là một trong những phương thức thanh
toán tiên tiến và đã được nhiều nước áp dụng hiệu quả như: Thái Lan, Philippine, Hà
Lan, Đức… [93]. Vận dụng vào Việt Nam, Luật BHYT 2008 đã nêu rõ thanh toán
theo định suất là một trong ba PTTT được áp dụng để thanh toán chi phí khám chữa
bệnh BHYT tại nước ta [54]. Nghị định số 62/2009/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng
dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT đã khẳng định các cơ sở khám chữa bệnh


2

ban đầu sẽ áp dụng phương thức thanh toán theo định suất [32]. Thông tư số
09/2009/TTLT-BYT-BTC hướng dẫn thực hiện BHYT xác định lộ trình áp dụng
thanh toán theo định suất đến năm 2013 đạt 60% và đến năm 2015 đạt 100% [6].
Nhiều nghiên cứu khoa học đã kiểm chứng được ưu điểm của việc thực hiện phương
thức thanh toán theo định suất như nghiên cứu của Trần Quang Thông tại tỉnh Thanh
Hóa [64], Phạm Hùng Sơn tại tỉnh Đăk Lăk [59], Bùi Thị Cẩm Tú tại tỉnh Hải Dương
[61]...
Thực tế triển khai phương thức thanh toán theo định suất theo thông tư
09/2009/TTLT-BYT-BTC còn nhiều điểm bất cập về cả thiết kế cũng như quá trình
thực hiện và tác động [105]. Những bất cập chính của việc thực hiện thanh toán theo
định suất hiện nay được tổng kết là: Chưa kiểm soát được sự gia tăng chi phí KCB
BHYT, nguồn tài chính từ BHYT tập trung cho BV tuyến trên, mức chi trả chưa điều

chỉnh theo nhu cầu KCB, chưa có biện pháp kiểm soát chất lượng KCB BHYT, không
cân đối được quỹ định suất [2]. Từ nhu cầu giải quyết các điểm bất cập này, Bộ Y tế
đã lựa chọn tỉnh Khánh Hòa để thí điểm sửa đổi thanh toán theo định suất với những
nội dung chính là sửa đổi về đơn vị nhận định suất, phạm vi dịch vụ, cách thức xác
định quỹ định suất, nguyên tắc xử lý kết dư, bội chi [18]. Mục đích hướng tới của thí
điểm là đảm bảo nguồn lực và cơ chế tài chính phù hợp cho cung ứng dịch vụ y tế
chất lượng, gắn với kiểm soát chi phí dành cho y tế. Nghiên cứu “Đánh giá kết quả
thí điểm sửa đổi phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo
định suất tại Khánh Hòa năm 2014” được thực hiện để góp phần đánh giá hiệu quả
sử dụng quỹ KCB BHYT thông qua việc kiểm soát chi phí, giảm tình trạng bội chi
và cải thiện chất lượng KCB ở bệnh viện tuyến huyện. Kết quả nghiên cứu có thể là
bằng chứng khoa học quan trọng giúp cho việc hoạch định chính sách phù hợp hơn,
từ đó nâng cao hiệu quả quản lý và sử dụng kinh phí của các cơ sở KCB và tăng
cường vai trò của y tế cơ sở và CSSK ban đầu.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. So sánh sự thay đổi về một số chỉ số KCB BHYT và sự hài lòng của người
bệnh trước và sau khi thực hiện thí điểm sửa đổi phương thức thanh toán
theo định suất tại bệnh viện tuyến huyện ở Khánh Hòa.
2. Đánh giá sự thay đổi về chi phí KCB BHYT khi thực hiện thí điểm sửa đổi
phương thức thanh toán theo định suất tại bệnh viện tuyến huyện ở Khánh
Hòa.


4

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Các khái niệm và định nghĩa
Hệ thống y tế (HTYT) là một phức hợp bao gồm con người, các tổ chức và
nguồn lực được sắp xếp và liên kết với nhau bởi các chính sách nhằm thúc đẩy, phục
hồi và duy trì sức khỏe, đồng thời bao gồm các nỗ lực để tác động tới các yếu tố liên
quan tới sức khỏe và các hoạt động cải thiện sức khỏe [14].
Dịch vụ y tế (DVYT) bao gồm các dịch vụ liên quan đến chẩn đoán và điều trị
bệnh hay các dịch vụ KCB, phòng bệnh, phục hồi chức năng, bao gồm các dịch vụ
liên quan trực tiếp và gián tiếp đến con người [36].
Theo thông lệ quốc tế, mạng lưới cung ứng DVYT chia thành 3 cấp khác nhau
để đáp ứng nhu cầu khác nhau trong việc CSSK người dân [44]. Thứ nhất là CSSK
ban đầu, bao gồm cơ sở KCB và y tế dự phòng lồng ghép; thứ hai là DVYT chuyên
khoa; thứ ba là DVYT chuyên sâu tại các trung tâm chuyên sâu. Dịch vụ chuyên khoa
và chuyên sâu được chỉ định ở tuyến trên khi người bệnh được cơ sở CSSK ban đầu
chuyển đến [44].
Bảo hiểm y tế (BHYT) theo Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization
– WHO) là một hình thức bảo hiểm theo đó người mua bảo hiểm sẽ được cơ quan
bảo hiểm trả thay một phần hoặc toàn bộ chi phí khám chữa bệnh cũng như chi phí
mua thuốc men khám chữa bệnh. Bảo hiểm y tế dựa trên nguyên tắc chia sẻ rủi ro,
tạo điều kiện cho bệnh nhân được khám và điều trị dù không có đủ tiền trang trải số
chi phí khám chữa bệnh thực tế cho cơ quan y tế [89].
Quỹ BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT và các
nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí KCB cho người tham gia
BHYT, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức BHYT và những khoản chi phí hợp pháp
khác liên quan đến BHYT [136].
Phương thức thanh toán (Phương thức chi trả - Payment method) chi phí KCB
là cách phân bổ nguồn tài chính từ ngân sách của Chính phủ, từ quỹ bảo hiểm hoặc
từ những nguồn khác cho các cơ sở y tế Nhà nước và những cơ sở y tế tư nhân.
Phương thức thanh toán là công cụ quan trọng đối với bảo hiểm y tế (BHYT) để có
được những DVYT có chất lượng và hiệu quả từ nhà cung cấp [136].

5

Chi phí KCB là khoản tiền mà người dân hay Nhà nước phải bỏ ra để thanh
toán (chi trả) cho các cơ sở y tế (CSYT) khi họ đến khám bệnh và điều trị. Khoản chi
này được dùng để trả cho các DVYT, các kĩ thuật y tế, xét nghiệm, vật tư y tế [5],
[66].
Chi phí KCB BHYT là chi phí do các CSYT có ký hợp đồng KCB BHYT yêu
cầu thanh toán [1]. Chi phí KCB BHYT cùng thanh toán (cùng chi trả) là chi phí mà
BN BHYT phải thanh toán theo quy định cho từng nhóm đối tượng. Chi phí KCB
BHYT tự trả là chi phí mà BN BHYT phải tự thanh toán cho các DVYT ngoài phạm
vi thanh toán của BHYT (không bao gồm chi phí cùng thanh toán) [1].
Cơ sở KCB BHYT ban đầu là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đầu tiên theo đăng
ký của người tham gia BHYT và được ghi trong thẻ BHYT [32]. Người tham gia
BHYT cư trú hoặc công tác tại huyện nào thì được đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở
KCB tuyến xã, tuyến huyện và tương đương trên địa bàn đó (họ cũng có thể thay đổi
nơi đăng ký KCB ban đầu mỗi quý) [13]. Ngoài ra, một số đối tượng tham gia BHYT
đặc biệt nếu có yêu cầu thì được lựa chọn nơi đăng ký KCB ban đầu khác [13], [54].
KCB BHYT tại chỗ là các dịch vụ KCB được thực hiện tại cơ sở đăng ký KCB
ban đầu của người có thẻ BHYT. KCB BHYT đa tuyến là các dịch vụ KCB được
thực hiện tại các tuyến trên tuyến KCB ban đầu [13]. Đa tuyến có thể là chuyển tuyến
hoặc vượt tuyến. Chuyển tuyến là việc thực hiện KCB BHYT ở tuyến trên theo chỉ
định chuyên môn đúng quy định của y bác sĩ. Vượt tuyến là tình trạng người bệnh tự
ý đến cơ sở KCB tuyến trên mà không có chỉ định chuyên môn của y bác sĩ [17].
Thanh toán theo định suất là phương thức thanh toán mà theo đó đơn vị cung
cấp dịch vụ y tế (DVYT) được trả một khoản tiền nhất định trên mỗi đầu thẻ đăng ký
tại đơn vị đó cho một phạm vi dịch vụ được xác định trước (khám bệnh, nằm viện…)
trong một thời gian xác định (thường là 12 tháng) để thanh toán cho toàn bộ các dịch
vụ theo gói dịch vụ đã thoả thuận trước cho người đăng ký KCB tại đó [7], [54], [92].

Suất phí là định mức chi phí KCB BHYT trung bình tính trên mỗi thẻ BHYT.
Suất phí cơ bản được tính toán dựa trên số thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở
KCB (trừ các trường hợp thẻ BHYT do tỉnh khác phát hành đăng ký KCB ban đầu
tại cơ sở KCB đó) và suất phí theo 6 nhóm đối tượng [6].


6

Quỹ định suất là số tiền cơ sở KCB được BHXH thanh toán tính theo số thẻ
BHYT đăng ký và suất phí đã được xác định [18].
Tổng kết quỹ trong nghiên cứu này là tình trạng kết dư quỹ hoặc bội chi quỹ
của đơn vị nhận định suất sau khi thực hiện phương thức thanh toán. Kết dư quỹ là sự
chênh lệch thu – chi, trong đó tổng số thu lớn hơn tổng số chi của quỹ. Ngược lại với
kết dư là bội chi quỹ, xảy ra khi tổng số thu nhỏ hơn tổng số chi của quỹ.
Chất lượng KCB theo WHO là mức độ đạt được các mục tiêu của HTYT về
cải thiện sức khỏe và đáp ứng được sự mong đợi chính đáng của người dân [95].
Đánh giá chất lượng KCB có thể dựa trên các chỉ số đầu vào, chỉ số quá trình
hoặc chỉ số đầu ra. Chỉ số đầu vào bao gồm số giường bệnh, số lượng cán bộ, y bác
sĩ, chất lượng cán bộ, trang thiết bị, cơ sở vật chất… Chỉ số quá trình bao gồm các
chỉ số tổ chức KCB, thực hiện KCB, số xét nghiệm, số đầu thuốc, tư vấn của bác
sĩ… Chỉ số đầu ra bao gồm kết quả điều trị, thời gian điều trị nội trú, tỷ lệ chuyển
tuyến, sự hài lòng của người bệnh… [116], [95].
Sự hài lòng của người bệnh là đánh giá dựa trên cảm nhận của người bệnh đối
với việc chăm sóc y tế. Đây là khái niệm do Fitzpatric đưa ra và được sử dụng rộng
rãi trong nhiều nghiên cứu. Sự hài lòng của người bệnh chính là sự tích hợp giữa việc
cảm nhận về chất lượng dịch vụ mà họ thực sự được nhận và kinh nghiệm sẵn có hay
kỳ vọng của họ [102], [139].
1.2. Phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT
1.2.1. Vai trò của phương thức thanh toán
Các hoạt động bảo hiểm y tế có sự tham gia của ba bên bao gồm: (1) người sử

dụng dịch vụ CSSK (BN BHYT); (2) người mua dịch vụ CSSK (quỹ BHXH); (3)
người cung cấp dịch vụ CSSK (cơ sở KCB) [93]. Mô hình sau thể hiện mối quan hệ
giữa ba bên này:


7

Hình 1.1. Mô hình quan hệ 3 bên trong quy trình BHYT [93]
Ba bên này có mối quan hệ khăng khít, chặt chẽ với nhau nhằm đảm bảo hài
hòa lợi ích giữa các bên. Trong đó, người sử dụng dịch vụ CSSK chỉ trực tiếp thanh
toán (chi trả) một phần cho nhóm cung cấp dịch vụ CSSK mà quỹ BHXH sẽ đóng
vai trò là người mua và trực tiếp thanh toán cho các cơ sở KCB theo hợp đồng do hai
bên đã thỏa thuận. Người sử dụng BHYT có nhiệm vụ đóng phí, mua thẻ BHYT theo
quy định của cơ quan quản lý quỹ BHXH và được hưởng các quyền lợi KCB đã quy
định. Cơ quan quản lý quỹ BHXH không chỉ có nhiệm vụ xây dựng quỹ mà còn cần
xác định phạm vi, quyền lợi cho người sử dụng thẻ, đồng thời đảm bảo cung cấp các
DVYT cho người tham gia BHYT [93].
Việc lựa chọn một phương thức thanh toán hợp lí giữa cơ quan BHXH và cơ
sở KCB sẽ có ảnh hưởng rất lớn tới quyền lợi thực tế của người tham gia bảo hiểm,
và ảnh hưởng đến tính hấp dẫn của BHYT đối với cộng đồng. PTTT được các học
giả Harvard nhìn nhận như một trong 5 nút điều khiển hệ thống y tế (Tài chính, PTTT,
tổ chức, quy định pháp lý và truyền thông thay đổi hành vi) [122]. Thông qua tác


8

động khuyến khích về tài chính và phi tài chính, PTTT có thể làm thay đổi hành vi
của các tổ chức và cá nhân cung ứng dịch vụ và người sử dụng dịch vụ [114]. Các ưu
đãi được tạo ra bởi PTTT và sự đáp ứng của cơ sở cung ứng dịch vụ đối với những
ưu đãi đó, hệ thống thông tin quản lý để hỗ trợ các PTTT và cơ chế trách nhiệm được

thiết lập giữa cơ sở cung ứng dịch vụ và người mua dịch vụ có thể có ảnh hưởng sâu
sắc đến cách thức phân bổ các nguồn lực CSSK và các dịch vụ được cung cấp. PTTT
sẽ giúp đạt được mục tiêu chính sách y tế bằng cách khuyến khích khai thác các
DVYT cần thiết cho người bệnh, các dịch vụ chăm sóc chất lượng cao và cải thiện sự
công bằng, đồng thời thúc đẩy việc sử dụng hiệu quả và hiệu suất các nguồn lực một
cách thích hợp và tiết kiệm chi phí [115]. Ngược lại, các tác động khuyến khích có
thể dẫn đến những “rủi ro đạo đức” khi bên có ưu thế về thông tin có động cơ hành
động theo hướng làm lợi cho bản thân bất kể hành động đó có thể gây tổn hại cho bên
kém ưu thế thông tin [114].
Cải thiện chất lượng DVYT được coi là biện pháp tích cực để nâng cao hiệu
suất sử dụng nguồn lực tài chính và đem lại chi phí - hiệu quả cao. Mặt khác, các
công cụ tài chính, đặc biệt là PTTT cho cơ sở cung ứng dịch vụ có vai trò đặc biệt
quan trọng khuyến khích, thúc đẩy cải thiện chất lượng DVYT [133]. Để thực hiện
bao phủ CSSK toàn dân, cần áp dụng các PTTT với các yếu tố khuyến khích hợp lý,
nhằm sử dụng nguồn lực theo cách công bằng và với hiệu quả cao nhất, đồng thời tạo
động lực để hạn chế các “rủi ro đạo đức” (moral hazard), “hớt váng” (skimming), thu
phí không chính thức của người bệnh và hướng việc cung ứng dịch vụ tới các mục
tiêu bao phủ về chiều rộng, chiều sâu cũng như bảo vệ tài chính trong CSSK. Ngoài
ra, PTTT cần đáp ứng các yêu cầu kiềm chế gia tăng chi phí không hợp lý, trong đó
có sự kết hợp hài hòa các PTTT thích hợp cho các nhóm dịch vụ ưu tiên [35].
Việc lựa chọn, thiết kế PTTT phù hợp phụ thuộc rất nhiều vào điều kiện kinh
tế - xã hội của mỗi quốc gia cũng như phụ thuộc vào khả năng cung ứng DVYT, chất
lượng dịch vụ và năng lực quản lý của cơ quan BHXH và các cơ sở y tế. Theo kinh
nghiệm quốc tế, các nước thường kết hợp sử dụng hỗn hợp các PTTT khác nhau thay
vì chỉ sử dụng thuần túy một phương pháp. Việc kết hợp này giúp tận dụng những
mặt mạnh và hạn chế mặt tiêu cực của mỗi phương pháp.


9

1.2.2. Thanh toán theo định suất: Nguyên tắc, ưu và nhược điểm
Như đã trình bày trong phần 1.1, thanh toán theo định suất là phương thức
thanh toán mà theo đó đơn vị cung cấp dịch vụ y tế (DVYT) được trả một khoản tiền
nhất định trên mỗi đầu thẻ đăng ký tại đơn vị đó cho một phạm vi dịch vụ được xác
định trước (khám bệnh, nằm viện…) trong một thời gian xác định (thường là 12
tháng) để thanh toán cho toàn bộ các dịch vụ theo gói dịch vụ đã thoả thuận trước cho
người đăng ký KCB tại đó. Cơ sở KCB nhận định suất là đơn vị chịu rủi ro về mặt
tài chính khi đảm bảo cung ứng dịch vụ cho người tham gia bảo hiểm. Không có mối
liên hệ trực tiếp giữa mức khoán cho cơ sở KCB và chi phí KCB của từng cá nhân.
Như vậy, mục đích chính thanh toán theo định suất là tạo động cơ cho các nhà cung
cấp dịch vụ (cơ sở KCB) kiểm soát chi phí và thực hiện KCB có tính đến hiệu quả
chi phí [40].
Quỹ định suất là số tiền cơ sở KCB được cơ quan bảo hiểm xã hội giao tính
theo số thẻ BHYT đăng ký và suất phí xác định. Trong phương thức thanh toán theo
định suất, cơ sở KCB được trả một mức phí cố định, được thỏa thuận trước cho mỗi
đầu người đăng ký khám chữa bệnh tại cơ sở đó. Mức phí trả trước này được sử dụng
để trang trải chi phí cho một gói dịch vụ xác định trong một khoảng thời gian xác
định (thường là 1 năm) [7], [54], [92]. Mức phí thỏa thuận theo hợp đồng có thể đồng
nhất cho tất cả những người tham gia quỹ bảo hiểm y tế hoặc có thể khác nhau dựa
trên các yếu tố về tuổi, giới, bệnh tật và vùng miền [92].
Thanh toán theo định suất dựa vào giám sát đầu ra. Nguyên tắc thực hiện chính
của phương thức thanh toán này là tiền trả cho cơ sở khám chữa bệnh không phụ
thuộc vào số lượng dịch vụ cung cấp cũng như các đầu vào đã sử dụng. Do đó, rủi ro
tài chính và trách nhiệm đã chuyển từ cơ quan bảo hiểm y tế sang cơ sở khám chữa
bệnh. Nếu bệnh viện thực hiện việc khám chữa bệnh với chi phí lớn hơn số tiền đã
nhận được, bệnh viện phải chịu thiệt. Ngược lại, nếu hiệu quả hoạt động tốt, chi phí
nhỏ hơn số tiền đã nhận được, bệnh viện có thể giữ lại và tái đầu tư. Việc khoán quỹ
định suất hướng tới mục đích là tạo động cơ thay đổi hành vi của y bác sĩ để đạt được
các mục tiêu đề ra về kiểm soát chi phí, nâng cao hiệu quả sử dụng nguồn lực [77],
[92].

10

Ưu điểm của thanh toán theo định suất:
- Khả năng kiểm soát chi phí tốt
Thanh toán theo định suất mang yếu tố khuyến khích các cơ sở khám chữa
bệnh sử dụng hiệu quả, tiết kiệm các nguồn lực. Việc cung ứng dịch vụ với mức suất
phí xác định cho phép các bệnh viện chủ động hơn. Trách nhiệm về tài chính thúc
đẩy bệnh viện chỉ định dịch vụ hợp lý, tránh lãng phí. Đây là ưu điểm lớn nhất của
thanh toán theo định suất. Tình trạng gia tăng chi phí, lạm dụng dịch vụ tràn lan do
thanh toán theo phí dịch vụ sẽ không còn khi chuyển sang thanh toán theo định suất.
Xa hơn, việc nâng cao hiệu quả chi phí sẽ cho phép phục vụ được nhiều người hơn.
Điều này rất có lợi cho những quốc gia dân số đông, góp phần tích cực giải quyết tình
trạng quá tải bệnh viện [77], [96].
- Chi phí hành chính thấp
Mức chi phí hành chính, chi phí vận hành hệ thống thanh toán theo định suất
là không nhiều. So sánh với các phương thức thanh toán khác thì thanh toán theo định
suất cùng với thanh toán theo ngày điều trị có mức chi phí quản lý hành chính thấp
hơn so với thanh toán theo tổng ngân sách và thanh toán theo nhóm chẩn đoán. Trong
khi đó chi phí hành chính cho thanh toán theo phí dịch vụ là rất cao [96], [135].
- Giảm tải cho công tác kiểm tra, giám sát sử dụng quỹ bảo hiểm y tế
Trách nhiệm kiểm tra, giám sát được chuyển một phần từ cơ quan bảo hiểm
sang phía cơ sở cung ứng dịch vụ. Khả năng xảy ra lạm dụng quỹ sẽ được giảm tải
đáng kể khi bản thân cơ sở y tế và các y bác sĩ sẽ chủ động chỉ định, sử dụng dịch vụ
phù hợp nhằm tiết kiệm chi phí. Lãnh đạo cơ sở y tế sẽ trực tiếp quán triệt và kiểm
soát nhân viên của mình. Cơ quan bảo hiểm xã hội được giảm tải gánh nặng, và thực
tế sẽ tích cực hóa mối quan hệ với cơ sở y tế [77], [96], [99].
- Có thể làm tăng thu nhập cho y bác sĩ
Khi áp dụng nguyên tắc thanh toán: Được hưởng khi kết dư và tự bù khi bội

chi quỹ bảo hiểm y tế, cơ sở y tế có xu hướng làm tốt công việc để có kết dư quỹ.
Khoản tiền kết dư có thể sử dụng để tái đầu tư cho cơ sở. Thu nhập của cán bộ y tế
có thể được nâng cao thông qua việc sử dụng hiệu quả dịch vụ KCB, hạn chế các dịch
vụ không cần thiết [96], [99], [135].


11

- Tính công bằng được đảm bảo hơn
So với thanh toán theo phí dịch vụ, thanh toán theo định suất hướng tới tính
công bằng cao hơn. Khi trả trước phần phí dựa trên cơ sở số người đăng ký cho cơ sở
khám chữa bệnh, cơ sở yên tâm cung cấp dịch vụ. Tính công bằng được đảm bảo hơn,
người nghèo được tiếp cận dịch vụ một cách bình đẳng, không có sự phân biệt [99],
[135].
- Có lợi cho dự phòng và chăm sóc sức khỏe ban đầu
Thanh toán theo định suất tạo ra những yếu tố khuyến khích phối hợp các
chương trình, hoạt động chăm sóc sức khỏe ở các tuyến khác nhau trong những khu
vực dịch vụ phù hợp, ví dụ như dịch vụ chăm sóc nội trú tại bệnh viện với các chương
trình chăm sóc sức khỏe ban đầu ngay tại cộng đồng để giảm chi phí điều trị tại bệnh
viện (là dịch vụ có chi phí cao hơn). So với các phương thức thanh toán khác thì thanh
toán theo định suất đem lại tác động tốt nhất về mặt dự phòng [77], [96], [99], [135].
Nhược điểm của thanh toán theo định suất:
- Chất lượng dịch vụ có thể không đảm bảo
Do xu hướng tiết kiệm chi phí, bệnh viện thường hạn chế sử dụng dịch vụ, sử
dụng thuốc ít hơn hoặc dùng thuốc giá rẻ. Khi đó kết quả điều trị bị ảnh hưởng không
tốt, tỷ lệ khỏi bệnh sẽ giảm xuống. Xét trên góc độ người sử dụng dịch vụ thì quyền
lợi của người bệnh không đảm bảo. Mặt khác, thanh toán theo định suất thiếu yếu tố
khuyến khích cải tiến và cung cấp dịch vụ mới chất lượng cao vì nhà cung cấp đã
được thanh toán trước theo một mức cố định. Để hạn chế nhược điểm này có hai giải
pháp. Thứ nhất là tăng cường sử dụng hệ thống giám sát, kiểm soát chất lượng dịch

vụ. Thứ hai là cho phép khách hàng được thay đổi định kỳ nhà cung ứng dịch vụ, tức
là người bệnh được lựa chọn nhiều cơ sở khám chữa bệnh khác nhau tại địa phương
[49], [99], [135].
- Rủi ro về tài chính cho cơ sở khám chữa bệnh
Khi suất phí được tính toán không phù hợp, thấp hơn chi phí thực tế, rủi ro cho
bệnh viện là rất lớn vì không lường trước được số người mắc bệnh, số lần mắc bệnh
và độ trầm trọng của bệnh. Việc tính suất phí phải có đủ thông tin, đủ cơ sở khoa học
để suất phí tương đương với chi phí. Tính công bằng khi tính suất phí khó có thể đảm


12

bảo cho tất cả các bệnh viện, nhất là các bệnh viện đặc thù. Giải pháp cho vấn đề này
là sử dụng các hệ số điều chỉnh. Mặt khác việc sử dụng nguồn lực hợp lý trên cơ sở
thông tin chi phí và quỹ định suất không chỉ đơn thuần là cung cấp dịch vụ theo số
lượng quỹ có sẵn. Năng lực quản lý tài chính hạn chế của cơ sở y tế sẽ là rào cản đáng
kể khi thực hiện thanh toán theo định suất. Vấn đề này cần được quan tâm thấu đáo
[49], [99], [135].
- Tình trạng tăng chuyển tuyến
Khi thực hiện thanh toán theo định suất, cơ sở y tế tuyến dưới có thể chuyển
người bệnh lên tuyến trên quá nhiều. Có những trường hợp bệnh không nặng, không
nhất thiết phải chuyển tuyến nhưng để tiết kiệm chi, có khả năng cơ sở vẫn cho chuyển
lên tuyến trên. Điều này xét cho cùng cũng ảnh hưởng đến chất lượng khám chữa
bệnh và gây quá tải cho các bệnh viện lớn. Việc làm tốt công tác chuyên môn, quản
lý, giám sát các trường hợp chuyển tuyến tại cơ sở có thể giúp khắc phục tình trạng
này [49], [99].
- Yêu cầu cơ sở dữ liệu và thông tin về chi phí, về sử dụng dịch vụ.
Thanh toán theo định suất đặt ra yêu cầu về thông tin chi phí, dịch vụ với khả
năng dự báo, ước tính ngân sách một cách chính xác. Hiệu quả của thanh toán theo
định suất phụ thuộc rất nhiều vào việc tính suất phí. Để quỹ định suất được tính đúng,

tính đủ, ngoài vấn đề công thức và thiết kế, yêu cầu đặt ra là số liệu đầu vào phải
chính xác và đầy đủ. Những thông tin về chi phí, sử dụng dịch vụ phải được ghi chép
có hệ thống, và quản lý tốt để làm cơ sở phân tích, xác định quỹ và suất phí [49], [99],
[135].
- Hạn chế thực hành của bác sĩ
Vì thiếu yếu tố khuyến khích cải tiến và cung cấp dịch vụ mới chất lượng cao,
sự phát triển về chuyên môn của y bác sĩ, của cơ sở y tế vì vậy cũng sẽ bị ảnh hưởng.
Những dịch vụ mới, hiện đại hơn có thể cho kết quả điều trị cao hơn nhưng yêu cầu
chi phí đầu tư, chi phí vận hành, quản lý lớn sẽ không được bệnh viện ưu tiên lựa
chọn. Khi mà yêu cầu về giảm chi phí được đặt lên hàng đầu, tính sáng tạo, sự cải
tiến trong công tác khám chữa bệnh sẽ bị hạn chế. Để khắc phục điều này, những dịch
vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn nên được tính ra ngoài phạm vi quỹ định suất. Thanh toán