Nghiên cứu tình trạng dinh dưỡng, kết quả can thiệp có bổ sung khẩu phần ăn ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN DUY ĐÔNG

NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG,
KẾT QUẢ CAN THIỆP CÓ BỔ SUNG KHẨU PHẦN ĂN Ở
BỆNH NHÂN THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2020


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN DUY ĐÔNG

NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG,
KẾT QUẢ CAN THIỆP CÓ BỔ SUNG KHẨU PHẦN ĂN Ở
BỆNH NHÂN THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 9720107

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
1. PGS.TS. NGUYỄN THANH CHÒ
2. PGS.TS. HÀ HOÀNG KIỆM

HÀ NỘI - 2020


i

LỜI CAM ĐOAN

Tác giả xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của tác
giả. Các số liệu sử dụng phân tích trong luận án có nguồn gốc rõ ràng, đã
công bố theo đúng quy định. Các kết quả nghiên cứu trong luận án do tôi tự
tìm hiểu, phân tích một cách trung thực, khách quan và phù hợp với thực tiễn
của Việt Nam. Các kết quả này chưa từng được công bố trong bất kỳ nghiên
cứu khoa học nào khác.
Tác giả luận án

Nguyễn Duy Đông


ii

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập và hoàn thành luận án này, tác giả đã nhận
được nhiều sự hướng dẫn, giúp đỡ, tạo điều kiện của các thầy, cô, nhà khoa
học. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tác giả xin được bày tỏ lòng cảm

ơn chân thành tới:
Tập thể Ban Giám đốc, Phòng sau đại học, Bộ môn Tim mạch-ThậnKhớp-Nội tiết, các Phòng, Ban chức năng của Học viện Quân Y, nơi đã đào
tạo, tạo mọi điều kiện thuận lợi để cho tác giả thực hiện đề tài nghiên cứu.
Phó Giáo sư, Tiến sĩ Nguyễn Thanh Chò, Nguyên Chủ Nhiệm Bộ môn
Dinh dưỡng; Phó Giáo sư, Tiến sĩ Hà Hoàng Kiệm, Nguyên Chủ Nhiệm Bộ
môn Vật lý trị liệu và Phục hồi Chức năng-Bệnh viện Quân y 103, những
người thầy đáng kính, tâm huyết đã hết lòng giúp đỡ, dạy bảo, động viên và
tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tác giả trong quá trình học tập và thực hiện
đề tài nghiên cứu.
Phó Giáo sư, Tiến sĩ Hoàng Trung Vinh, Nguyên Chủ Nhiệm Khoa
Thận-Lọc máu; Phó Giáo sư, Tiến sĩ Lê Việt Thắng, Chủ Nhiệm Bộ mônKhoa Thận-Lọc máu, Bệnh viện Quân y 103, cùng các bác sĩ, điều dưỡng,
nhân viên của Khoa đã hướng dẫn, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho
tác giả trong quá trình làm việc, học tập, và thu thập số liệu tại Khoa, để có
thể hoàn thành được luận án.
Bệnh nhân và người nhà đã hợp tác để tác giả hoàn thành đề tài nghiên cứu.
Các thầy, cô trong hội đồng cấp Bộ môn, cơ sở, các bạn đồng nghiệp
đã cho những đóng góp quý báu và luôn động viên tác giả vượt qua mọi trở
ngại để hoàn thành nhiệm vụ học tập.


iii

Ban Giám đốc Bệnh viện Quân y 103, các thầy, cô, và đồng nghiệp tại
Bộ môn Dinh dưỡng, Bệnh viện Quân y 103, nơi tác giả công tác đã khích lệ
và tạo điều kiện thuận lợi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu.
Cuối cùng, tác giả xin gửi tấm lòng chân tình tới gia đình, họ là nguồn
động viên, giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi để tác giả yên tâm học tập và
nghiên cứu.
Tác giả luận án

Nguyễn Duy Đông


iv

MỤC LỤC

Trang phụ bìa
Lời cam đoan ...........................................................................................................i
Lời cảm ơn ............................................................................................................ ii
Mục lục ..................................................................................................................iv
Danh mục các chữ viết tắt ................................................................................... vii
Danh mục bảng................................................................................................... viii
Danh mục hình, sơ đồ ...........................................................................................xi
Danh mục biểu đồ ............................................................................................... xii
ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................. 3
1.1. SƠ LƯỢC BỆNH THẬN MẠN TÍNH.......................................................... 3
1.1.1. Bệnh thận mạn tính và phân chia giai đoạn ............................................. 3
1.1.2. Nguyên nhân bệnh thận mạn tính ............................................................ 4
1.1.3. Điều trị bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối.............................................. 5
1.2. SUY DINH DƯỠNG Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN TÍNH ............ 7
1.2.1. Khái niệm suy dinh dưỡng ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính .................. 7
1.2.2. Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân bệnh
thận mạn tính .........................................................................................13
1.2.3. Nhu cầu dinh dưỡng cho bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ ....................22
1.2.4. Điều trị suy dinh dưỡng ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ ..................26
1.3. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ DINH DƯỠNG Ở BỆNH NHÂN BỆNH
THẬN MẠN TÍNH TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM ...................... 32
1.3.1. Nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân bệnh thận mạn

tính .........................................................................................................32


v

1.3.2. Nghiên cứu về can thiệp dinh dưỡng ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính .34
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............36
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ..................................................................... 36
2.1.1. Tiêu chuẩn bệnh nhân cho đánh giá tình trạng dinh dưỡng...................36
2.1.2. Tiêu chuẩn bệnh nhân cho nghiên cứu can thiệp ...................................36
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................................................... 37
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu................................................................................37
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu .......................................................37
2.2.3. Triển khai nghiên cứu ............................................................................38
2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu .................................................................44
2.2.5. Xử lý và phân tích số liệu ......................................................................58
2.2.6. Sai số và biện pháp khắc phục ...............................................................58
2.2.7. Đạo đức của nghiên cứu.........................................................................59
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................................61
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ........................ 61
3.2. TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ........ 67
3.2.1. Tình trạng dinh dưỡng đối tượng nghiên cứu theo từng chỉ số .............67
3.2.2. Tình trạng dinh dưỡng khi kết hợp các chỉ số .......................................69
3.2.3. Tình trạng suy dinh dưỡng protein năng lượng theo ISRNM 2008 ......70
3.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC CHỈ SỐ DINH DƯỠNG VỚI ĐẶC ĐIỂM
LÂM SÀNG, XÉT NGHIỆM VÀ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU CỦA KHẨU
PHẦN ĂN BỔ SUNG LÊN TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG Ở BỆNH
NHÂN THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ......................................................... 71
3.3.1. Tương quan giữa các chỉ số của tình trạng dinh dưỡng.........................71
3.3.2. Mối liên quan giữa các chỉ số của tình trạng dinh dưỡng với đặc

điểm lâm sàng và xét nghiệm ................................................................72


vi

3.3.3. Kết quả bước đầu bổ sung khẩu phần ăn lên tình trạng dinh dưỡng ở
bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ ............................................................77
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .................................................................................87
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.................................. 87
4.2. TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ........ 96
4.2.1. Tình trạng dinh dưỡng theo các chỉ số khối cơ thể và thành phần
cơ thể .....................................................................................................96
4.2.2. Tình trạng dinh dưỡng theo điểm suy dinh dưỡng lọc máu...................99
4.2.3. Tình trạng dinh dưỡng theo một số chỉ số xét nghiệm ........................101
4.2.4. Suy dinh dưỡng protein năng lượng theo tiêu chuẩn ISRNM 2008 ....105
4.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC CHỈ SỐ CỦA TÌNH TRẠNG DINH
DƯỠNG VỚI ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, XÉT NGHIỆM VÀ KẾT QUẢ
BƯỚC ĐẦU CỦA BỔ SUNG KHẨU PHẦN ĂN LÊN TÌNH TRẠNG
DINH DƯỠNG Ở BỆNH NHÂN THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ ............. 107
4.3.1. Tương quan giữa các chỉ số của tình trạng dinh dưỡng.......................107
4.3.2. Mối liên quan giữa các chỉ số của tình trạng dinh dưỡng với đặc
điểm lâm sàng và xét nghiệm ..............................................................109
4.3.3. Kết quả bước đầu bổ sung khẩu phần ăn lên tình trạng dinh dưỡng
ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ .......................................................113
4.4. HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI .......................................................................... 121
KẾT LUẬN .......................................................................................................123
KIẾN NGHỊ ......................................................................................................125
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC


vii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Viết tắt

Chữ viết đầy đủ

AMA

:Upper Arm Muscle Area (Diện tích cơ không xương cánh tay)

BMI

:Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

BTMT

:Bệnh thận mạn tính

DEI

:Dietary Energy Intake (Năng lượng khẩu phần ăn)

DPI

:Dietary Protein Intake (Protein khẩu phần ăn)

IBW

:Ideal Body Weight (Cân nặng lý tưởng)

ISRNM

:International Society of Renal Nutrition & Metabolism
(Hội Dinh dưỡng và Chuyển hóa thận quốc tế)

HBV protein :High Biological Value protein (Protein có giá trị sinh học cao)
hsCRP

:High sensitivity C-Reactive Protein (Protein phản ứng C độ nhạy cao)

HT

:Huyết thanh

KPA

: Khẩu phần ăn

MAC

:Mid-upper Arm Circumference (Chu vi cánh tay)

MAMC

:Mid-upper Arm Muscle Circumference (Chu vi cơ cánh tay)

MLCT

: Mức lọc cầu thận

NKF/

:National Kidney Foundation/Kidney Disease Outcomes Quality

KDOQI

Initiative (Hội đồng lượng giá kết quả bệnh thận Mỹ)

PCR

:Protein Catabolic Rate (Tỷ lệ dị hóa protein)

PEW

:Protein Energy Wasting (Suy dinh dưỡng protein năng lượng)

SGA-DMS

:Subjective Global Assessment- Dialysis Malnutrition Score
(Đánh giá toàn diện chủ quan – điểm suy dinh dưỡng lọc máu)

SDD

:Suy dinh dưỡng

SL

:Số lượng

TGLM

:Thời gian lọc máu

TNT

:Thận nhân tạo

TP

:Toàn phần

TTDD

:Tình trạng dinh dưỡng

TSF

:Triceps Skinfold (Bề dày lớp mỡ dưới da cơ tam đầu)


viii

DANH MỤC BẢNG

Bảng

Tên bảng

Trang

1.1. Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn tính theo NKF 2002 .......................... 3
1.2. Phân loại giai đoạn bệnh thận mạn tính theo KDIGO 2012 ...................... 4
1.3. Công cụ đánh giá tình trạng suy dinh dưỡng lọc máu ở bệnh nhân bệnh
thận mạn tính ........................................................................................... 20
1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy dinh dưỡng ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính ........ 22
1.5. Nhu cầu các vitamin và chất khoáng ....................................................... 26
1.6. Chiến lược điều trị suy dinh dưỡng ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ ...... 27
2.1. Thành phần dinh dưỡng trong khẩu phần ăn bổ sung .............................. 40
2.2. Các biến số sử dụng trong nghiên cứu ..................................................... 42
2.3. Phân loại chỉ số khối cơ thể theo WHO ................................................... 48
2.4. Phân loại mức năng lượng và protein khẩu phần theo K/DOQI 2000 ............ 52
2.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy dinh dưỡng theo ISRNM 2008 ...................... 57
3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi .................................................................... 61
3.2. Phân bố bệnh nhân theo thời gian lọc máu .............................................. 63
3.3. Đặc điểm năng lượng và protein khẩu phần ăn ....................................... 64
3.4. Đặc điểm một số chỉ số xét nghiệm của đối tượng nghiên cứu ............... 66
3.5. Đặc điểm cân nặng và chỉ số khối cơ thể ................................................. 67
3.6. Đặc điểm các chỉ số thành phần cơ thể .................................................... 67
3.7. Tình trạng dinh dưỡng theo điểm suy dinh dưỡng lọc máu ..................... 68
3.8. Đặc điểm một số chỉ số sinh hóa máu ...................................................... 68
3.9. Kết hợp tình trạng dinh dưỡng từ các chỉ số BMI, SGA-DMS, Albumin
HT, prealbumin HT ................................................................................. 69
3.10. Tương quan giữa các chỉ số của tình trạng dinh dưỡng ......................... 71
3.11. Liên quan giữa chỉ số BMI với đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm ....... 72

ix

Bảng

Tên bảng

Trang

3.12. Liên quan giữa SGA-DMS với đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm ....... 73
3.13. Liên quan giữa năng lượng và protein khẩu phần với đặc điểm lâm sàng
và xét nghiệm .......................................................................................... 74
3.14. Liên quan giữa chỉ số sinh hóa với đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm ..... 75
3.15. Phân tích hồi quy đa biến giữa suy dinh dưỡng protein năng lượng theo
ISRNM 2008 với một số đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm .................. 76
3.16. Đặc điểm giới tính, tuổi và thời gian lọc máu của nhóm can thiệp và đối
chứng ....................................................................................................... 77
3.17. Đặc điểm nguyên nhân của nhóm can thiệp và đối chứng .................... 78
3.18. Đặc điểm các chỉ số dinh dưỡng của nhóm can thiệp và đối chứng ở thời
điểm bắt đầu nghiên cứu ......................................................................... 79
3.19. Đặc điểm chỉ số khối cơ thể của nhóm can thiệp và đối chứng lúc bắt
đầu và sau 12 tuần nghiên cứu ................................................................ 80
3.20. Thay đổi chỉ số khối cơ thể của nhóm can thiệp và nhóm đối chứng lúc
bắt đầu và sau 12 tuần nghiên cứu .......................................................... 81
3.21. Đặc điểm SGA-DMS ở nhóm can thiệp và đối chứng lúc bắt đầu và sau
12 tuần nghiên cứu .................................................................................. 81
3.22. Thay đổi điểm SGA-DMS của nhóm can thiệp và nhóm đối chứng lúc
bắt đầu và sau 12 tuần nghiên cứu .......................................................... 82
3.23. Đặc điểm các chỉ số sinh hóa của nhóm can thiệp và đối chứng lúc bắt
đầu và sau 12 tuần nghiên cứu ................................................................ 83
3.24. Thay đổi một số chỉ số sinh hóa của nhóm can thiệp và nhóm đối chứng

lúc bắt đầu và sau 12 tuần nghiên cứu .................................................... 84
3.25. Đặc điểm chỉ số hồng cầu và huyết sắc tố của nhóm can thiệp và đối
chứng lúc bắt đầu và sau 12 tuần nghiên cứu ......................................... 85


x

Bảng

Tên bảng

Trang

3.26. Thay đổi số lượng hồng cầu và nồng độ huyết sắc tố máu của nhóm can
thiệp và nhóm đối chứng lúc bắt đầu và sau 12 tuần nghiên cứu ........... 86
4.1. So sánh kết quả nghiên cứu các chỉ số thành phần cơ thể ở bệnh nhân
bệnh thận mạn tính của một số tác giả .................................................... 98
4.2. So sánh kết quả một số thử nghiệm lâm sàng bổ sung dinh dưỡng ở bệnh
nhân thận nhân tạo và lọc màng bụng................................................... 120


xi

DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ

Hình

Tên hình/sơ đồ

Trang

1.1. Điều trị thay thế thận bằng thận nhân tạo .................................................. 6
1.2. Ảnh hưởng của suy dinh dưỡng ............................................................... 10
1.3. Liên quan thay đổi cân nặng khô trên 6 tháng và tử vong 5 năm ở bệnh
nhân thận nhân tạo chu kỳ....................................................................... 11
1.4. So sánh giữa tác động của chỉ số khối cơ thể lên tất cả nguyên nhân tử
vong ở quần thể chung và quần thể thận nhân tạo chu kỳ ...................... 12
1.5. Mối quan hệ phức tạp giữa các yếu tố dự báo (viêm và suy dinh dưỡng)
và kết quả (chất lượng cuộc sống, bệnh tật, và tử vong) ........................ 12
1.6. Chiến lược điều trị bệnh nhân thận nhân tạo có suy dinh dưỡng ............ 28
2.1. Dụng cụ đo bề dày lớp mỡ dưới da (caliper), chu vi cánh tay (insert tape)
và cách đo bề dày lớp mỡ dưới da (Triceps Skinfold) ............................ 49
2.2. Đo diện tích cơ không xương cánh tay (Bone free AMA) ...................... 50
Sơ đồ

Tên sơ đồ

Trang

2.1. Sơ đồ quá trình nghiên cứu ...................................................................... 60


xii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

3.1. Phân bố giới tính của đối tượng nghiên cứu ............................................ 62
3.2. Phân bố nguyên nhân gây bệnh thận mạn tính ........................................ 62
3.3. Phân bố nghề nghiệp ................................................................................ 63
3.4. Đặc điểm tình trạng vị giác ...................................................................... 64
3.5. Tỉ lệ bệnh nhân đạt được nhu cầu năng lượng và protein khẩu phần theo
K/DOQI 2000 .......................................................................................... 65
3.6. Tình trạng suy dinh dưỡng protein năng lượng theo ISRNM 2008......... 70


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh thận mạn tính được đặc trưng bởi sự tiến triển từ từ, dần mất chức
năng thận dẫn tới bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối đòi hỏi phải điều trị thay
thế thận. Biểu hiện lâm sàng là kết quả của mất chức năng thận dẫn tới tích tụ
các sản phẩm chuyển hóa các chất trong cơ thể, suy giảm các chức năng nội
tiết của thận, thay đổi chuyển hóa các chất [1].
Bệnh thận mạn tính có tỷ lệ mắc ngày càng cao, năm 2015 ước tính có
khoảng 2.450.740 người bệnh được điều trị, cao nhất là Mỹ với 687.093
chiếm khoảng 0,21% dân số, tiếp theo là Nhật Bản và Brazil với 321.000 và
170.000 người; thấp nhất là các nước Nam Phi với chỉ khoảng 10.000 người
bệnh được điều trị. Tỷ lệ mắc hàng năm và tần suất mắc bệnh thận mạn tính
có sử dụng các biện pháp thay thế thận ngày càng cao, phản ánh những tiến
bộ trong điều trị bệnh thận mạn tính [2].
Suy dinh dưỡng gặp phổ biến có tỉ lệ từ 20 đến 70% ở đối tượng bệnh
nhân bệnh thận mạn tính chưa và có sử dụng các biện pháp thay thế thận
[3],[4],[5]. Bệnh thận mạn tính và suy dinh dưỡng tác động qua lại với nhau

làm tăng tỷ lệ bệnh tật, giảm chất lượng cuộc sống [6], kéo dài thời gian nằm
viện, tăng chi phí điều trị và tăng tỷ lệ tử vong ở nhóm đối tượng này [7],[8].
Suy dinh dưỡng ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối có sự
góp mặt của nhiều yếu tố hơn là một yếu tố đơn lẻ nào bao gồm các yếu tố về
khẩu phần ăn không đầy đủ năng lượng và các chất dinh dưỡng, tình trạng
viêm [9], tình trạng nhiễm acid chuyển hóa [10], các yếu tố liên quan tới quá
trình lọc.
Chẩn đoán suy dinh dưỡng ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính cho tới
hiện nay chưa có một “tiêu chuẩn vàng” nào mà người ta sử dụng một danh
sách các chỉ tiêu để đánh giá bao gồm: đánh giá về khẩu phần ăn, các chỉ số


2

nhân trắc, các chỉ tiêu xét nghiệm, bảng câu hỏi đánh giá dinh dưỡng toàn
diện chủ quan…[11],[12],[13]. Chẩn đoán tình trạng suy dinh dưỡng làm cơ
sở để lựa chọn các biện pháp điều trị dinh dưỡng bổ sung cho bệnh nhân với
mục đích đảm bảo tình trạng dinh dưỡng tối ưu [8], tăng chất lượng cuộc
sống, giảm tỷ lệ bệnh và kéo dài thời gian sống [14].
Đa số đối tượng bệnh nhân này chưa đáp ứng được nhu cầu năng lượng
và protein khẩu phần ăn theo khuyến nghị. Điều này có thể do tình trạng chán
ăn [15], trầm cảm [16], các yếu tố về điều kiện kinh tế xã hội thấp [17], tình
trạng bệnh cấp tính và mạn tính kèm theo [18]. Do vậy, việc điều trị để nâng
cao năng lượng và protein khẩu phần là cần thiết để bệnh nhân có tình trạng
dinh dưỡng tối ưu.
Tại Việt Nam, có một số nghiên cứu về khía cạnh dinh dưỡng ở bệnh
nhân bệnh thận mạn tính chưa lọc máu [3], đã lọc máu [19],[20]. Tuy nhiên,
tất cả chỉ ở mức đánh giá tình trạng dinh dưỡng mà chưa có công trình nghiên
cứu đầy đủ nào về vấn đề bổ sung dinh dưỡng cho bệnh nhân bệnh thận mạn
tính có thận nhân tạo. Để góp phần làm sáng tỏ hơn vấn đề này, chúng tôi tiến

hành đề tài:
“Nghiên cứu tình trạng dinh dưỡng, kết quả can thiệp có bổ sung
khẩu phần ăn ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ” nhằm mục tiêu:
1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ
theo các chỉ số nhân trắc dinh dưỡng, năng lượng và protein khẩu phần ăn,
điểm suy dinh dưỡng lọc máu, nồng độ albumin, prealbumin huyết thanh.
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa các chỉ số của tình trạng dinh dưỡng
với một số đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm và bước đầu đánh giá kết quả
của bổ sung khẩu phần ăn lên tình trạng dinh dưỡng sau 12 tuần ở bệnh nhân
thận nhân tạo chu kỳ.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. SƠ LƯỢC BỆNH THẬN MẠN TÍNH

1.1.1. Bệnh thận mạn tính và phân chia giai đoạn
Theo Hội thận học Mỹ - NKF/DOQI 2002 (National Kidney
Foundation/Disease Outcomes Quality Initiative), bệnh thận mạn tính
(BTMT) được định nghĩa khi có tổn thương thận hoặc mức lọc cầu thận
(MLCT) dưới 60 ml/phút/1,73 m2 ít nhất 3 tháng. Tổn thương thận được định
nghĩa như là những bất thường giải phẫu bệnh hoặc các dấu hiệu của tổn
thương, bao gồm những bất thường trong xét nghiệm máu, nước tiểu hoặc các
nghiên cứu hình ảnh. Phân loại giai đoạn dựa trên MLCT (Bảng 1.1).
Năm 2012, Hội thận học quốc tế - KDIGO (Kidney Disease Improving
Global Outcomes) đưa ra định nghĩa tương tự nhưng ngắn gọn hơn như sau:
BTMT là những bất thường về cấu trúc và chức năng thận kéo dài trên 3

tháng và ảnh hưởng tới sức khỏe bệnh nhân và BTMT được phân loại dựa trên
nguyên nhân, MLCT, và albumin niệu (Bảng 1.2).
Bảng 1.1. Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn tính theo NKF 2002
Giai

MLCT

đoạn

(ml/phút)

1

≥ 90

2

60 - 89

Tổn thương thận với MLCT giảm nhẹ

3

30 - 59

MLCT giảm trung bình

4

15 - 29

MLCT giảm nặng

5

Mô tả
Tổn thương thận với MLCT bình thường hoặc tăng

< 15 (hoặc TNT) BTMT
*Nguồn: Theo National Kidney foundation (2002) [21]


4

Bảng 1.2. Phân loại giai đoạn bệnh thận mạn tính theo KDIGO 2012
Giai đoạn

Mô tả

MLCT (ml/phút)

1

≥ 90

MLCT bình thường hoặc cao

2

60 - 89

MLCT giảm nhẹ

3a

45 - 59

MLCT giảm nhẹ tới trung bình

3b

30 - 44

MLCT giảm trung bình tới nặng

4

15 - 29

MLCT giảm nặng

5

< 15

BTMT giai đoạn cuối

* Nguồn: Theo Kidney Disease Improving Global Outcomes CKD Work Group (2013) [22]

Như vậy, BTMT giai đoạn 5 được xác định khi MLCT < 15

ml/phút/1,73 m2 có hoặc không có biện pháp thay thế thận.
Bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối là giai đoạn BTMT đòi hỏi phải
được điều trị thay thế thận bằng lọc máu (lọc màng bụng hoặc thận nhân tạo
chu kỳ-TNT) hoặc ghép thận để duy trì sự sống.
Do đó, BTMT giai đoạn 5 và bệnh thận giai đoạn cuối không đồng
nhất, bởi vì không phải tất cả bệnh nhân BTMT giai đoạn 5 đều nhận điều trị
thay thế thận, một số bệnh nhân giai đoạn 4 không có triệu chứng (MLCT 15
đến 29 ml/phút/1,73 m2) có thể nhận điều trị thay thế thận.
1.1.2. Nguyên nhân bệnh thận mạn tính
Nguyên nhân dẫn tới BTMT rất đa dạng, tùy theo từng khu vực, châu
lục, điều kiện kinh tế, sự phát triển y học từng nước mà nguyên nhân nào
chiếm ưu thế bao gồm các nguyên nhân phổ biến: viêm cầu thận mạn tính, đái
tháo đường, tăng huyết áp, bệnh lý thận đa nang, viêm thận bể thận mạn tính,
bệnh thận ghép, bệnh lý miễn dịch và các nguyên nhân khác [1],[2].
Theo NKF/KDOQI 2002 [21], BTMT được chia thành:
- Bệnh thận do đái tháo đường


5

- Bệnh thận không do đái tháo đường: bao gồm bệnh cầu thận (nguyên
phát), do thuốc, ung thư, bệnh miễn dịch; bệnh mạch máu; bệnh ống kẽ thận;
bệnh nang thận.
- Bệnh thận ghép: thải ghép mạn tính, ngộ độc thuốc, bệnh thận tái phát
trên thận ghép.
Theo báo cáo thường niên 2015 của hệ thống dữ liệu thận Mỹ (The
United States Renal Data System - USRDS) [2] gần 77% số nước trong bản
báo cáo cung cấp thông tin về tỷ lệ BTMT được điều trị với đái tháo đường là
nguyên nhân chủ yếu, một nguyên nhân quan trọng tới gánh nặng toàn cầu
của BTMT giai đoạn cuối.

Ở Việt Nam, theo hiểu biết của chúng tôi thì chưa có một nghiên cứu
đầy đủ trên cả nước về phân bố các nguyên nhân gây BTMT. Tuy nhiên,
trong nghiên cứu của Bùi Văn Mạnh và cộng sự tại Bệnh viện Quân y 103 từ
2007 đến 2010 thấy rằng viêm cầu thận mạn và viêm thận bể thận mạn tính là
hai nguyên nhân thường gặp nhất [23].
1.1.3. Điều trị bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối
- Điều trị nội khoa
+ Điều chỉnh khẩu phần ăn (KPA)
+ Tăng huyết áp: điều trị tăng huyết áp bằng các nhóm thuốc ức chế
men chuyển, thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II, thuốc lợi tiểu, ức chế β,
ức chế canxi và các loại khác.
+ Thiếu máu: bù sắt, thuốc kích thích tạo hồng cầu
+ Điều chỉnh cân bằng kiềm toan, điện giải
+ Chuyển hóa khoáng chất xương: bổ sung canxi, vitamin D [1].
- Điều trị thay thế thận suy
Hiện nay, có ba phương pháp để điều trị thay thế thận: TNT, lọc màng
bụng và ghép thận. Trong đó, TNT là phương pháp điều trị thay thế thận phổ


6

biến nhất ở tất cả các nước [2]. Đây là phương pháp lọc máu ngoài cơ thể,
bằng cách tạo một vòng tuần hoàn ngoài cơ thể, dẫn máu ra bộ lọc để lọc các
sản phẩm cặn chuyển hóa và nước dư thừa, sau đó máu được dẫn trở lại cơ
thể. Quá trình lọc máu dựa trên hai cơ chế cơ bản là khuếch tán riêng phần và
siêu lọc, cùng với cơ chế dòng đối lưu làm tăng khả năng lọc các chất trong
quá trình lọc [1].
+ Hoạt động của TNT: Để tiến hành lọc máu bằng TNT, người ta phải
thiết lập hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể, gồm đường dẫn máu ra khỏi cơ thể
đến bộ lọc (đường động mạch), máu qua bộ lọc nhân tạo, đường dẫn máu từ

bộ lọc trở lại cơ thể (đường tĩnh mạch). Quá trình này cần heparin để chống
đông (Hình 1.1).
+ Bộ lọc nhân tạo: bao gồm một màng bán thấm (màng lọc), được làm
bằng các chất liệu khác nhau (cellulose, cellulose tổng hợp, chất liệu tổng hợp
như polysulfone), diện tích khác nhau (0,4 đến 1,6 m2 trung bình 1,2 ± 0,3
m2); Có nhiều kiểu bộ lọc khác nhau (tấm, cuộn, sợi rỗng), hiện nay chủ yếu
dùng sợi rỗng. Tốc độ dòng máu trong vòng tuần hoàn ngoài cơ thể trung
bình 250 ml/phút, tốc độ dòng dịch lọc trung bình 500 - 800 ml/phút, điều
chỉnh bằng bơm máu và bơm dịch.

Hình 1.1. Điều trị thay thế thận bằng thận nhân tạo
* Nguồn: Theo Liu K.D. và cs (2012) [24]


7

+ Dịch lọc: gồm hai loại dịch lọc: dịch acetate và dịch bicarbonate.
Nước phải được xử lý để không có vi khuẩn, được loại bỏ các ion và làm
mềm (thường xử lý theo nguyên lý thẩm thấu ngược RO - Reverse
osmolality). Nước được pha với dịch lọc theo một tỷ lệ nhất định và được làm
ấm lên 37 0C.
Với bệnh nhân TNT, mỗi tuần cần lọc 9 đến 12 giờ, thường chia thành
3 lần lọc. Đánh giá hiệu quả lọc máu của TNT dựa vào hai phương pháp: tỷ lệ
giảm urê máu và chỉ số Kt/V, hiệu quả lọc máu được gọi là tốt khi giá trị Kt/V
trong khoảng 1,2 - 1,4. Phương pháp TNT chỉ thay thế được cho chức năng
bài tiết của thận, không thay thế được chức năng nội tiết của thận. Do vậy,
vẫn phải kết hợp với phương pháp điều trị bảo tồn bao gồm: điều chỉnh huyết
áp, điều chỉnh thiếu máu, điều chỉnh thiếu hụt vitamin D, và điều chỉnh KPA.
1.2. SUY DINH DƯỠNG Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN TÍNH

1.2.1. Khái niệm suy dinh dưỡng ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính
Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới (World Health
Organization-WHO) thì suy dinh dưỡng (SDD) là trạng thái thiếu, thừa, hoặc
mất cân bằng về năng lượng và/hoặc các chất dinh dưỡng của một người. Tuy
nhiên, trong phạm vi đề tài này chúng tôi đề cập tới SDD như là trạng thái
thiếu năng lượng và/hoặc các chất dinh dưỡng.
Hội Dinh dưỡng và Chuyển hóa Thận Quốc tế (International Society of
Renal Nutrition & Metabolism - ISRNM) [12] định nghĩa SDD là trạng thái
giảm dự trữ protein và năng lượng cơ thể (khối protein và chất béo cơ thể).
Trong SDD, chất dinh dưỡng trong KPA thực sự thường thấp hơn so với nhu
cầu dinh dưỡng, cuối cùng dẫn tới những bất thường chuyển hóa khác nhau,
giảm chức năng các mô, và mất khối nạc cơ thể. Hơn nữa, SDD là một tình
trạng thường có liên quan với nhiều bệnh khác, vì thế nó có thể là thứ phát


8

hoặc là nguyên nhân của một bệnh tiềm ẩn. Nó cũng thường có liên quan với
giảm khả năng thực hiện chức năng liên quan với stress chuyển hóa.
- Tần suất suy dinh dưỡng ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ
Các bằng chứng cho thấy SDD là phổ biến ở bệnh nhân BTMT điều trị
bảo tồn, TNT, hoặc lọc màng bụng. SDD ở đối tượng này có thể do bệnh
nhân có chế độ dinh dưỡng không đầy đủ giai đoạn trước lọc máu. Hơn nữa,
điều trị lọc máu lâu dài thường gây biến chứng SDD và biến chứng này có
liên quan tới tăng bệnh tật và tử vong trong quá trình lọc máu. Kopple J.D.
[25] thống kê thấy rằng tần suất cao SDD khoảng từ 16 đến 54% trong các
thông báo khác nhau, trung bình khoảng 40% ở cả bệnh nhân TNT chu kỳ và
lọc màng bụng, khoảng 1/3 là SDD nhẹ đến trung bình, và khoảng 6 đến 8%
là SDD nặng. Dữ liệu từ một nghiên cứu cắt ngang ở bệnh nhân lọc màng
bụng ở Châu Âu và Bắc Mỹ cho thấy SDD trung bình và nặng tương ứng

32.6% và 8% quần thể [26]. Trong một loạt nghiên cứu Châu Âu trên hơn
7.000 bệnh nhân, albumin, prealbumin và nPNA (Protein nitrogen
Appearance) dưới ngưỡng 35 g/l, 300 mg/l và 1 g/kg/ngày lần lượt là 20%,
36% và 35% [27].
1.2.1.1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của suy dinh dưỡng ở bệnh nhân
thận nhân tạo chu kỳ
Suy dinh dưỡng là một trong những biến chứng nghiêm trọng nhất của
BTMT và là một thách thức cho quá trình điều trị [12],[25],[28]. Hơn nữa,
SDD thường cùng tồn tại với những yếu tố nguy cơ bệnh kèm theo như đái
tháo đường, viêm và xơ vữa mạch máu có liên quan chặt với tử vong.
Có nhiều nguyên nhân của SDD ở bệnh nhân TNT bao gồm: dinh
dưỡng KPA thấp, tăng chuyển hóa, acid hóa máu, viêm, thiếu máu, stress oxy
hóa, thay đổi đáp ứng với các hóc môn đồng hóa, tăng giữ chất độc hại, mất


9

chất dinh dưỡng trong lọc máu, và những bệnh kèm theo. Có những cơ chế
độc lập, chồng chéo, bổ sung hoặc đối kháng hoạt động làm khó khăn cho gỡ
rối các ảnh hưởng của chúng lên chuyển hóa protein, cân bằng năng lượng
[14],[25].
- Dinh dưỡng khẩu phần không đủ: đây có lẽ là nguyên nhân quan
trọng nhất của SDD, và chán ăn là nguyên nhân quan trọng nhất của dinh
dưỡng KPA giảm và trực tiếp góp phần làm giảm chất lượng cuộc sống
[29],[30]. Ngoài ra, các bệnh kèm theo có thể làm khả năng ăn/uống của bệnh
nhân kém hơn.
- Tăng chuyển hóa: Có thể do một số cơ chế như sau: (1) Tăng tiêu
hao năng lượng lúc nghỉ (Resting Energy Expenditure-REE), tăng từ 12 - 20%
ở bệnh nhân BTMT giai đoạn cuối có TNT hoặc lọc màng bụng so với BTMT
chưa có lọc máu [31], hoặc có bệnh kèm theo [32]; (2) Viêm dai dẳng làm

tăng đề kháng insulin cơ, có liên quan với tăng REE; (3) Béo bụng và các
adipokine có liên quan với viêm, kháng insulin, tăng adipokines máu, rối loạn
mỡ máu và stress oxy hóa [33], và các biến chứng tim mạch [34]; (4) Rối loạn
hóc môn như thiếu hụt insulin/IGF-1 [35],[36], thiếu testosterone [37] và hóc
môn tuyến giáp [38]; (5) Nhiễm acid chuyển hóa [39].
- Bệnh kèm theo và lối sống: (1) Các bệnh kèm theo và tuổi cao góp
phần gây trạng thái dị hóa và tăng tỉ lệ tử vong [18]; (2) Giảm hoạt động thể
chất, trầm cảm, chất lượng cuộc sống giảm làm ảnh hưởng xấu đến sự tuân
thủ chế độ lọc máu, TTDD, hệ miễn dịch và do đó có liên quan tới tăng bệnh
tật và tử vong ở bệnh nhân TNT chu kỳ [40].
- Quá trình lọc máu: Quá trình lọc máu có thể góp phần vào SDD
thông qua nhiễm trùng, viêm, và các biến chứng liên quan thừa dịch. Mất
amino acid và protein trong cuộc lọc, cùng với dinh dưỡng KPA thấp dẫn tới
dinh dưỡng kém cho tổng hợp cơ [41],[42].


10

1.2.1.2. Ảnh hưởng suy dinh dưỡng tới kết quả điều trị
Một số nghiên cứu đã ghi nhận tăng tỷ lệ bệnh tật và tử vong, giảm
chất lượng cuộc sống, tăng thời gian nằm viện và tái nhập viện ở bệnh nhân
BTMT giai đoạn cuối bị SDD [43]. Mối quan hệ đó được thể hiện ở Hình 1.2,
SDD ảnh hưởng bệnh tật bằng việc liền vết thương và hệ thống miễn dịch
kém, với tăng tỉ lệ biến chứng nhiễm trùng và không nhiễm trùng; tăng bệnh
tật dẫn tới tăng tử vong, thời gian và mức độ điều trị, và thời gian nằm viện.
Rõ ràng là những hậu quả này của SDD dẫn tới tăng chi phí điều trị.

Hình 1.2. Ảnh hưởng của suy dinh dưỡng
* Nguồn: Theo Norman K. và cs (2008) [44]
Nhiều nghiên cứu mô tả liên quan có ý nghĩa giữa các chỉ số của tình

trạng SDD với kết quả lâm sàng như giảm chất lượng cuộc sống, tăng tỷ lệ
bệnh tật và tử vong ở bệnh nhân BTMT giai đoạn cuối [43]. Các cơ chế liên
quan giữa SDD với kết quả lâm sàng xấu là rất phức tạp và không có một cơ
chế đơn lẻ nào đủ để giải thích kết quả lâm sàng xấu ở đối tượng này.
Giảm chất béo cơ thể, chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index-BMI), nồng
độ cholesterolTP (toàn phần), albumin, prealbumin huyết thanh (HT) và


11

protein KPA (Dietary Protein Intake - DPI) gặp phổ biến ở bệnh nhân TNT và
cũng có liên quan tới tăng bệnh tật và tử vong [45],[46],[47]. Mối quan hệ
giữa kết quả lâm sàng và một số chỉ số dinh dưỡng này, như BMI thấp [46],
cholesterolTP HT thấp [47],[48],[49] ở bệnh nhân BTMT giai đoạn cuối TNT
được cho là trái ngược với mối quan hệ của chúng được quan sát ở quần thể
chung. Chiều hướng đảo ngược của những yếu tố nguy cơ này ở bệnh nhân
BTMT giai đoạn cuối TNT được gọi là “dịch tễ đảo ngược - reverse
epidemiology” [45] hoặc “nghịch lý béo phì - obesity paradox” [50] có thể
nhấn mạnh tầm quan trọng của dinh dưỡng như là một dự báo của kết quả ở
những đối tượng này, bởi vì cân nặng cơ thể hoặc cholesterolTP HT có thể
tăng tương ứng với dinh dưỡng KPA. Thật vậy, nghiên cứu kéo dài gần đây
trên một lượng lớn bệnh nhân BTMT giai đoạn cuối TNT gợi ý rằng tăng cân
nặng khô sau lọc theo thời gian có liên quan với sống sót lớn hơn trong khi
giảm cân nặng không chủ ý tăng nguy cơ tử vong theo thời gian (Hình 1.3) và
BMI (Hình 1.4).

Hình 1.3. Liên quan thay đổi cân nặng khô trên 6 tháng và tử vong 5 năm ở
bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ
* Nguồn: Theo Kalantar – Zadeh K. và cs (2006) [50]