Quản lý nhà nước về chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei tỉnh Kon Tum

ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG
TRƢỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ

HUỲNH THỊ NIỀM

QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHI KHÁM CHỮA BỆNH
BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI
HUYỆN ĐĂK GLEI TỈNH KON TUM

TÓM TẮT LUẬN VĂN THẠC SĨ
QUẢN LÝ KINH TẾ
Mã số: 8.34.04.10

Đà Nẵng - 2020


Công trình được hoàn thành tại
TRƢỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ, ĐHĐN

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS. NGUYỄN THỊ THỦY

Phản biện 1: TS. Lê Bảo
Phản biện 2: PGS.TS. Trần Quang Huy

Luận văn được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận văn thạc sĩ
ngành Quản lý kinh tế họp tại Trường Đại học Kinh tế, Đại học Đà
Nẵng vào ngày 01 tháng 03 năm 2020

Có thể tìm hiểu luận văn tại:
- Trung tâm Thông tin - Học liệu, Đại học Đà Nẵng
- Thư viện trường Đại học Kinh tế, Đại học Đà Nẵng

1
MỞ ĐẦU
1.Tính cấp thiết của đề tài
Bảo hiểm y tế đóng vai trò quan trọng trong chiến lược phát
triển kinh tế, đảm bảo an sinh xã hội và quyền lợi của nhân dân. Hoạt
động chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế phải được đảm bảo đúng
quy định, từng bước mở rộng, nâng cao chất lượng để đạt mục tiêu
hướng tới bảo hiểm y tế toàn dân, phạm vi đối tượng thụ hưởng bảo
hiểm y tế ngày càng tăng. Đặc điểm cơ bản của việc tổ chức thực
hiện chế độ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế là sự tham gia của người
tham gia BHYT, tổ chức quản lý quỹ khám chữa bệnh là cơ quan
BHXH thực hiện thanh toán chi phí khám chữa bệnh và cơ sở khám
chữa bệnh là cơ quan cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế. Người tham
gia BHYT được cung cấp các dịch vụ y tế theo chế độ BHYT khi ốm
đau phải khám chữa bệnh. Chi phí khám chữa bệnh phụ thuộc rất
nhiều vào tình trạng bệnh lý, chất lượng dịch vụ y tế được thầy thuốc
chỉ định và giá của nó, gắn bó quyền lợi, trách nhiệm của các bên
tham gia, hạn chế sự lạm dụng, chỉ định sử dụng không hợp lý luôn
là nhiệm vụ quan trọng của các nhà làm chính sách và thực thi chính
sách, chế độ khám chữa bệnh BHYT.
Tại huyện Đăk Glei từ lâu cũng đã tiếp cận bảo hiểm y tế gần
hơn với người dân, số người tham gia bảo hiểm y tế ngày càng tăng
tạo nên lượng quỹ bảo hiểm y tế lớn. Đăk Glei là một huyện miền
núi của tỉnh Kon Tum, có dân số ngày một tăng nên kéo theo đó là
nguồn sử dụng bảo hiểm y tế cũng tăng dần. Hiện lượng khám chữa
bệnh ngày một nhiều, cùng với đó là trong công tác chi khám chữa
bệnh tại cơ quan bảo hiểm còn có sự gian lận, trục lợi mà chưa có sự
quản lý chặt chẽ trong hoạt động chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

dẫn đến thất thoát quỹ. Vì vậy cần tăng cường và nâng cao quản lý


2
nhà nước về chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại địa phương Đăk
Glei là rất cần thiết.
Vì những lý do trên, tác giả quyết định chọn đề tài “Quản lý
nhà nước về chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội
huyện Đăk Glei tỉnh Kon Tum” làm đề tài luận văn thạc sĩ.
2. Mục tiêu nghiên cứu của đề tài
2.1. Mục tiêu nghiên cứu tổng quát
Đề tài đánh giá thực trạng quản lý nhà nước về chi khám chữa
bệnh bảo hiểm y tế tại BHXH huyện Đăk Glei - tỉnh Kon Tum, từ đó
đề xuất các giải pháp giúp hoàn thiện quản lý Nhà nước về chi khám
chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei - tỉnh
Kon Tum.
2.2. Mục tiêu nghiên cứu cụ thể
- Đưa ra cơ sở lý luận về quản lý nhà nước về chi khám chữa
bệnh BHYT.
- Phân tích, đánh giá thực trạng quản lý nhà nước về chi khám
chữa bệnh bảo hiểm y tế tại BHXH Đăk Glei- tỉnh Kon Tum; từ đó
tìm ra các điểm mạnh, điểm yếu và nguyên nhân của các điểm yếu
đó.
- Đề xuất các giải pháp nhằm hoàn thiện quản lý nhà nước về
chi khám chữa bệnh tại Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei - tỉnh Kon
Tum.
3. Câu hỏi nghiên cứu
Để đạt được các mục tiêu trên, nghiên cứu tập trung đi trả lời
các câu hỏi sau đây:
- Những vấn đề lý luận nào về quản lý nhà nước về chi khám

chữa bệnh bảo hiểm y tế?
- Thực trạng quản lý nhà nước về chi khám chữa bệnh bảo


3
hiểm y tế tại BHXH huyện Đăk Glei- tỉnh Kon Tum đang diễn ra
như thế nào? Mức độ đảm bảo quyền lợi cho người thụ hưởng như
thế nào? Nhận dạng các thất thoát trong chi bảo hiểm y tế? Nguyên
nhân của các thất thoát? Công tác quản lý nhà nước có các điểm
mạnh, điểm yếu gì và nguyên nhân của các điểm yếu đó là gì?
- Các giải pháp nào được đề xuất nhằm hoàn thiện quản lý nhà
nước về chi khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Đăk Glei tỉnh Kon Tum?
4. Đối tƣợng và phạm vi nghiên cứu
- Đối tượng nghiên cứu của luận văn là quản lý nhà nước về
chi khám chữa bệnh BHYT tại Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei tỉnh Kon Tum.
- Phạm vi nghiên cứu:
+ Phạm vi không gian: Các cơ sở y tế ký kết hợp đồng khám
chữa bệnh BHYT tại Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei - tỉnh Kon
Tum.
+ Phạm vi thời gian: Luận văn phân tích thực trạng quản lý
nhà nước chi khám chữa bệnh BHYT tại Bảo hiểm xã hội huyện Đăk
Glei - tỉnh Kon Tum giai đoạn 2016-2018 và đề xuất giải pháp đến
năm 2025.
+ Phạm vi nội dung: Công tác quản lý nhà nước về chi khám
chữa bệnh BHYT tại Bảo hiểm xã hội huyện BHYT Đăk Glei- tỉnh
Kon Tum.
5. Phƣơng pháp nghiên cứu
- Phương pháp thu thập số liệu.
+ Thu thập thông tin thứ cấp từ các báo cáo.
+ Thu thập thông tin sơ cấp.

- Phương pháp phân tích, xử lý số liệu: phân tích và tổng hợp


4
dữ liệu.
6. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài
Về mặt khoa học: Luận văn là công trình khoa học đã hệ
thống hóa và làm sáng tỏ các vấn đề lý luận về quản lý nhà nước về
chi KCB BHYT; phân tích thực trạng quản lý nhà nước về chi KCB
tại Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei - tỉnh Kon Tum và trên cơ sở đó
đề xuất các giải pháp giúp hoàn thiện hơn công tác quản lý nhà nước
về chi KCB BHYT tại Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei - tỉnh Kon
Tum.
Về mặt thực tiễn: Luận văn sẽ cung cấp cho các nhà lãnh đạo
của cơ quan Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei - tỉnh Kon Tum những
giải pháp khả thi, hữu hiệu, góp phần nâng cao công tác quản lý nhà
nước về chi KCB BHYT tại BHXH huyện Đăk Glei - tỉnh Kon Tum;
khắc phục những hạn chế, bất cập trong việc quản lý nhà nước về chi
KCB BHYT tại BHXH huyện Đăk Glei. Luận văn khi đã hoàn thành
có thể trở thành tài liệu tham khảo cho các nhà quản lý của cơ quan
BHXH huyện cũng như các cơ sở y tế ký kết hợp đồng khám chữa
bệnh BHYT huyện Đăk Glei nói riêng.
7. Sơ lƣợc tài liệu nghiên cứu chính sử dụng trong nghiên
cứu
8. Tổng quan tài liệu nghiên cứu
Đã có nhiều công trình nghiên cứu đề cập đến các khía cạnh
khác nhau về BHYT cũng như chi KCB BHYT ở quy mô khác nhau;
trước và sau khi Luật BHYT được ban hành đến nay.
9. Bố cục đề tài
Ngoài phần mở đầu và kết luận, luận văn được kết cấu thành

03 chương, bao gồm:
Chương 1: Lý luận chung về quản lý nhà nước về chi khám


5
chữa bệnh bảo hiểm y tế.
Chương 2: Thực trạng quản lý nhà nước về chi khám chữa
bệnh bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei - tỉnh Kon
Tum.
Chương 3: Một số giải pháp giúp hoàn thiện quản lý nhà nước
về chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội huyện Đăk
Glei - tỉnh Kon Tum.
CHƢƠNG 1: LÝ LUẬN CHUNG VỀ QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC
VỀ CHI KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
1.1. KHÁI QUÁT VỀ QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHI
KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
1.1.1. Một số khái niệm
a. Bảo hiểm
Bảo hiểm là sự đảm bảo thay thế hoặc bù đắp một phần thu
nhập đối với người lao động khi họ gặp những biến cố làm giảm
hoặc mất khả năng lao động, mất việc làm trên cơ sở hình thành và
sử dụng một quỹ tiền tệ tập trung nhằm đảm bảo đời sống cho người
lao động và gia đình họ, góp phần đảm bảo an toàn xã hội.
b. Bảo hiểm y tế
Theo luật BHYT, Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt
buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật
BHYT để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà
nước tổ chức thực hiện.
Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh
vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước

tổ chức thực hiện.
c. Chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế


6
Chi bảo hiểm y tế thể hiện các quan hệ hình thành trong quá
trình phân phối và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế nhằm đảm bảo mục
tiêu ổn định đời sống và chăm sóc sức khỏe cho người tham gia bảo
hiểm y tế.
1.1.2. Quản lý nhà nƣớc về chi khám chữa bệnh bảo hiểm
y tế
a. Quản lý
b. Quản lý Nhà nước về chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Quản lý chi KCB BHYT là các hoạt động có tổ chức, theo quy
định của pháp luật để thực hiện công tác chi thanh toán KCB BHYT.
Các hoạt động đó được thực hiện bằng hệ thống pháp luật của nhà
nước và bằng các biện pháp hành chính, tổ chức, kinh tế của các cơ
quan chức năng nhằm đạt được mục tiêu chi đúng đối tượng, chi đủ
số lượng.
c. Sự cần thiết của quản lý nhà nước về chi khám chữa bệnh
bảo hiểm y tế
- Xuất phát từ vai trò quan trọng của hoạt động chi khám chữa
bệnh BHYT:
+ Đối với đối tượng thụ hưởng chính sách BHYT.
+ Đối với hệ thống an sinh xã hội.
- Xuất phát từ tính phức tạp của hoạt động chi khám chữa
bệnh bảo hiểm y tế.
- Quản lý nhà nước về chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế là
yêu cầu của nền kinh tế - xã hội.
- Đối với người SDLĐ

- Đối với hệ thống BHXH:
- Đối với hệ thống ASXH:
- Đối với xã hội:


7
1.1.3. Nguyên tắc quản lý nhà nƣớc về chi khám chữa bệnh
BHYT
Quản lý Nhà nước về chi khám chữa bệnh BHYT phải đảm
bảo các nguyên tắc sau:
- Nguyên tắc có đóng – có hưởng.
- Nguyên tắc chi đúng, chi đủ, chi kịp thời.
- Chi đúng chế độ bảo hiểm y tế.
- Nguyên tắc tập trung, thống nhất, công khai, công bằng.
- Nguyên tắc đảm bảo an toàn, tiết kiệm, hiệu quả.
- Không làm thiệt thòi người tham gia bảo hiểm y tế.
- Quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế thể hiện sự linh
động, không máy móc, rập khuôn.
- Đảm bảo sự công bằng trong việc chi các chế độ BHYT, để
thấy rằng BHYT là một chính sách thật sự cần thiết trong cuộc sống.
- Đảm bảo công tác chi trả kịp thời, chính xác, đúng đối
tượng, đúng chế độ chính sách và thực hiện theo pháp luật.
- Đảm bảo cho việc cân đối quỹ BHYT, không để xảy ra tình
trạng thiếu hụt quỹ.
- Đảm bảo việc chi KCB BHYT không để xảy ra tình trạng
trục lợi, gây thâm hụt quỹ.
1.1.4. Phƣơng thức chi KCB BHYT
- Trả theo phí dịch vụ.
- Chi trả theo trường hợp bệnh.
- Thanh toán trực tiếp.

1.2. NỘI DUNG QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHI KHÁM
CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
1.2.1. Tuyên truyền về chính sách, pháp luật về khám chữa
bệnh bảo hiểm y tế


8
1.2.2 Lập dự toán chi KCB BHYT
1.2.3 Thanh quyết toán chi KCB BHYT
Quy trình thanh toán trực tiếp:
Tiêu chí đánh giá:
- Chi quyết toán với đơn vị có CSSKBĐ đúng, đủ theo quy
định.
- Giám định viên thực hiện kiểm soát đầy đủ chứng từ đề nghị
thanh toán BHYT từ cơ sở KCB.
- Công tác đối chiếu số liệu giữa cơ sở KCB và cơ quan
BHYT được thực hiện dễ dàng.
- Báo cáo quyết toán với các cơ sở KCB được thực hiện nhanh
chóng.
- Đội ngũ giám định viên được đào tạo đầy đủ nghiệp vụ phục vụ
công tác.
- Hồ sơ, quy trình giải quyết cho đối tượng trực tiếp tại cơ
quan BHXH thuận lợi, nhanh chóng.
1.2.4. Thanh tra, kiểm tra việc chấp hành pháp luật về chi
KCB BHYT
Tiêu chí đánh giá:
- Kế hoạch thanh tra, kiểm tra được lập trong năm.
- Số lượt thanh tra, kiểm tra thực tế được tiến hành phát hiện
gian lận, sai phạm về tính giá dịch vụ kỹ thuật.
- Số lượt kiểm tra trực tiếp tại cơ sở y tế khi phát hiện những

khả nghi về hành vi vi phạm.
- Kiểm tra các đơn vị có đủ điều kiện về CSSKBĐ.
- Đôn đốc thực hiện xử lý sau thanh tra, kiểm tra.
1.2.5. Xử lý vi phạm về chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Tiêu chí đánh giá:


9
- Số lượng đơn khiếu nại, tố cáo.
- Số lượng đơn đã được giải quyết đúng, đầy đủ và đảm bảo
thời gian quy định cho đối tượng.
- Quy trình giải quyết đơn nhanh chóng, tránh phiền hà đối
tượng đi lại nhiều lần.
1.3. MỘT SỐ NHÂN TỐ TÁC ĐỘNG ĐẾN QUẢN LÝ
NHÀ NƢỚC VỀ CHI KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
Một là nhân tố về hệ thống chính sách, pháp luật của Nhà
nước về BHYT.
Hai là, sự phát triển của nền kinh tế.
Ba là nhân tố về cơ quan BHXH
Bốn là ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý
1.4. KINH NGHIỆM QUẢN LÝ CHI KHÁM CHỮA
BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI MỘT SỐ HUYỆN VÀ BÀI HỌC
RÚT RA CHO BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN ĐĂK GLEI TỈNH
KON TUM


10
CHƢƠNG 2
THỰC TRẠNG QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHI KHÁM
CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI

HUYỆN ĐĂK GLEI – TỈNH KON TUM GIAI ĐOẠN 20162018
2.1. KHÁI QUÁT VỀ BHXH HUYỆN ĐĂK GLEI
2.1.1. Đặc điểm kinh tế xã hội huyện Đăk Glei – Kon Tum
Bảng 2.1. Dân số và lực lƣợng lao động của huyện Đăk
Glei năm 2016 – 2018
Đơn vị tính: Người
Năm

Dân số

Nguồn lao động

2016

44.502

29.703

2017

45.290

29.861

2018

47.500

29.953

(Nguồn: Niên giám thống kê huyện Đăk Glei)
Đặc điểm kinh tế
Tốc độ tăng trưởng kinh tế - giá trị sản xuất các ngành giai
đoạn 2016 - 2018 của huyện Đăk Glei.
Bảng 2.2. Tốc độ tăng trƣởng kinh tế - giá trị sản xuất các
ngành giai đoạn 2016 - 2018 của huyện Đăk Glei theo giá so sánh
năm 2010
Đơn vị
Chỉ tiêu
Tốc độ tăng trưởng
Giá trị sản xuất
Công nghiệp - Xây
dựng

Năm

tính

Năm 2016

Năm 2017

2018

%

6,42

9,74

11,83

Triệu đồng

1.439

1.468

1.532

Triệu đồng

389

378

369


11
Nông - Lâm - Ngư
nghiệp
Thương mại - Dịch
vụ

Triệu đồng

516

525

531

Triệu đồng

534

565

605

(Nguồn: Niên giám thống kê huyện Đăk Glei)
Bảng 2.3. Cơ cấu kinh tế huyện Đăk Glei giai đoạn 2016 –
2018
Đơn vị tính: %
Chỉ tiêu

Năm 2016

Năm 2017

Năm 2018

Công nghiệp - Xây dựng

24,9

25

25,1

Nông - Lâm - Ngư nghiệp

42,1

42,2

42

33

32,8

32,9

Thương mại - Dịch vụ

(Nguồn: Niên giám thống kê huyện Đăk
Glei)
2.1.2. Khái quát về BHXH huyện Đăk Glei – Kon Tum
2.1.3. Tình hình thực hiện chính sách BHYT tại Đăk Glei
Đã ban hành nhiều văn bản chỉ đạo thực hiện chính sách
BHYT, cụ thể như Kế hoạch số 168/KH-UBND-BHXH ngày
26/8/2016 “Thực hiện chính sách BHXH, BHYT giai đoạn 20152020”, hàng năm UBND huyện ban hành quyết định giao chỉ tiêu
phát triển đối tượng tham gia BHYT cho từng xã.
Ngành BHXH đã phối hợp với các cơ quan lao động địa
phương và các cơ quan có liên quan tạo điều kiện thuận lợi nhất đối
với người tham gia được hưởng BHYT, nhất là việc cấp thẻ bảo
hiểm y tế. Tính đến nay tất cả các đối tượng tham gia BHXH đều
được hưởng BHYT. Từ năm 2010, mức đóng BHYT là 4,5% tiền

lương, tiền công bình quân/tháng. Như vậy, khi số lao động tăng,


12
lượng tham gia bảo hiểm xã hội tăng, số tiền để đóng BHYT sẽ tăng
nhanh qua từng năm. Theo số liệu của BHXH huyện, năm 2016 số
tiền thu BHYT là 33.700 triệu đồng; năm 2017 là 35.400 triệu đồng.
Năm 2018, số thu bảo hiểm y tế là 37.582 triệu đồng.
Theo đánh giá, việc cấp thẻ bảo hiểm y tế còn nhiều hạn chế,
nhất là ở giai đoạn đầu, ảnh hưởng đến quyền lợi của người dân khi
không may bị ốm đau, tai nạn...
2.2. THỰC TRẠNG QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHI KHÁM
CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI
HUYỆN ĐĂK GLEI – TỈNH KON TUM GIAI ĐOẠN 20162018
2.2.1. Tuyên truyền về chính sách, pháp luật về chi khám
chữa bệnh bảo hiểm y tế Đăk Glei
Phần lớn người tham gia biết đến những thông tin, chính sách
về BHYT qua gia đình, bạn bè (41%) và khá nhiều từ kênh báo chí,
truyền hình và cũng có thế thấy nguồn internet là một kênh được
không ít người biết đến.
Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei đã được các cơ quan ban
ngành cấp trên tạo điều kiện và cũng đã có sự phối hợp với Đài phát
thanh truyền thanh huyện Đăk Glei phát sóng nội dung về vấn đề
liên quan đến chính sách quyền lợi cũng như nghĩa vụ đối với cán bộ
và nhân dân về vấn đề liên quan đến chính sách bảo hiểm y tế vào
các buổi thứ 2 và thứ 4 trong tuần.


13
Bảng 2.4. Kinh phí tuyên truyền BHXH tỉnh giao và tình

hình sử dụng của BHXH huyện Đăk Glei giai đoạn 2016-2018
Đơn vị tính: Triệu đồng
Năm

Dự toán giao

Đã sử dụng

Tỷ lệ sử dụng
(%)

2016

35

35

100

2017

37

37,5

101,4

2018

45

45,1

100,3

(Nguồn: Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei)
Qua bảng trên ta thấy, dự toán giao tăng hàng năm, từ năm
2016 là 35 triệu đồng và tăng lên 37 triệu đồng vào năm 2017 và
năm 2018 tăng lên đến 45 triệu đồng.
Bảng 2.5. Thống kê đánh giá mức độ hài lòng về Tuyên
truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về BHYT
Đơn vị tính: %
Nội dung

Hài lòng

Bình
thƣờng

Hình thức tuyên truyền có

Không hài
lòng

30

50

20

50

30

20

70

20

10

phong phú hay không.
Đội ngũ cán bộ tuyên
truyền có trình độ đào tạo
phù hợp.
Quyền lợi và trách nhiệm
khi tham gia BHYT.
(Nguồn: Tổng hợp từ dữ liệu khảo sát của tác giả)


14
2.2.2. Lập dự toán chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Đăk
Glei
Bảng 2.6. Kế hoạch dự toán của BHXH huyện Đăk Glei
giai đoạn 2016-2018
Đơn vị tính: Triệu đồng
2016

2017

2018

33.787

35.732

37.300

30.408

32.158

33.823

Chi CSSKBĐ

200

255

340

Chi Thanh toán trực tiếp

3.1

5.7

6.2

Chi tại cơ sở KCB

11.071

18.500

17.650

Tổng dự toán tại huyện

11.274

18.760

17.996

Ước số thu BHYT trong
năm
Ước kinh phí chi KCB
trong năm

(Nguồn: Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei)
Kinh phí năm 2018 tăng so với năm 2016, do việc thanh toán
chi phí KCB BHYT theo giá dịch vụ kỹ thuật mới, các cơ sở KCB
trong huyện đã đầu tư và phát triển trang thiết bị y tế mới hiện đại,
triển khai thêm các dịch vụ kỹ thuật thông thường tại tuyến huyện và
kỹ thuật cao tại bệnh viện tuyến huyện...

15
Bảng 2.7. Bảng số liệu dự toán chi và thực tế chi KCB
BHYT của BHXH huyện Đăk Glei giai đoạn 2016-2018
Đơn vị tính: Triệu đồng
Dự toán

Thực tế

Thực tế/ Dự toán

Năm 2016

11.274

12.098

107,3

Năm 2017

18.760

19.404

103,5

Năm 2018

17.996

20.051

111,5

(Nguồn: Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei)
Từ bảng trên ta thấy số dự toán chi KCB BHYT luôn thấp hơn
số chi thực tế. Giai đoạn 2016-2018, số chi thực tế có xu hướng ngày
càng cao hơn so với thực tế, cụ thể năm 2016, chi thực tế cao hơn
7,3% so với dự toán và đến năm 2018 là cao hơn 10% . Qua đây có
thể thấy đánh giá khi lập dự toán chi KCB BHYT còn hạn chế, chưa
ước hết khả năng phát sinh trong thực tế có thể xảy ra.
2.2.3. Thanh quyết toán chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Đăk Glei
a. Đối với cơ sở KCB
BHXH huyện Đăk Glei đã kí hợp đồng với hầu hết các Xã,
Thị trấn trên địa bàn huyện Đăk Glei, triển khai KCB BHYT tại
11/11 trạm y tế Xã, Thị trấn trên trên địa bàn.
- Chi KCB: bao gồm các đối tượng có thẻ BHYT do BHXH
huyện Đăk Glei phát hành đi KCB có nơi đăng ký khám chữa bệnh
ban đầu là tại các Trạm y tế Xã, Trạm y tế Thị trấn trên địa bàn.
- Chi KCB đa tuyến: bao gồm các đối tượng có thẻ BHYT do
BHXH huyện phát hành đi KCB tại các cơ sở y tế thuộc huyện khác,
tỉnh khác.


16
Bảng 2.8. Số liệu quyết toán với cơ sở y tế tại BHXH huyện
Đăk Glei giai đoạn 2016-2018
Đơn vị tính: Triệu đồng
Năm

Số tiền

Số thẻ

Tổng số

Tần suất

quyết

BHYT

lƣợt KCB

KCB

toán

theo số
hợp đồng
KCB

A

B

1

2

3=2/1

2016

11.621

44.845

82.962

1.84

2017

18.699

47.161

88.325

1.87

2018

18.895

47.464

91.241

1.92

(Nguồn: Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei)
Tình hình thanh quyết toán với cơ sở y tế tại Đăk Glei thể hiện rõ
tại bảng trên. Qua số liệu ta thấy rõ số tiền quyết toán với cơ sở KCB
tăng qua các năm, năm 2016 là 11.621 triệu tăng lên 18.895 vào năm
2018. Chỉ trong 3 năm, số tiền chi KCB đã tăng lên đáng kể.
Bảng 2.9. Số liệu chi tiết đã đề nghị quyết toán với cơ quan
BHXH huyện Đăk Glei giai đoạn 2016-2018
Đơn vị tính: Triệu đồng
Năm

Chi tiền xét

Chi

Chi

Chi

Chi tiền

nghiệm,

tiền

tiền

tiền

vận

chẩn đoán

thuốc

giƣờng

công

chuyển

bệnh

khám

hình ảnh
2016

2.834

5.650

2.181

1.200

233

2017

3.562

8.327

5.136

2.089

290

2018

3.982

8.116

5.245

2.357

351


17
(Nguồn: Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei
Qua số liệu liệu trên cho ta thấy được tình hình chi khám chữa
bệnh năm 2018 so với năm 2016 tiền giường tăng lên đáng kể do áp
dụng giá dịch vụ kỹ thuật tăng cao tăng 41,58 %, tiền công khám

năm 2018 cũng tăng nhiều so với năm 2016 tăng 50,91%.
Tuy nhiên, chi KCB BHYT tại huyện so với quỹ KCB BHYT
trong giai đoạn 2016-2018 vẫn có kết dư quỹ khám chữa bệnh, chưa
xảy ra tình trạng mất cân đối thu chi.
Bảng 2.10. Bảng số liệu chi KCB đa tuyến đi ngoại tỉnh,
nội tỉnh tại BHXH huyện Đăk Glei giai đoạn 2016- 2018
Đơn vị tính: Triệu đồng
Năm

Số tiền quyết toán (triệu đồng)

2016

10.921

2017

14.434

2018

17.502
(Nguồn: Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei)

b. Chi CSSKBĐ cho cơ sở giáo dục, đơn vị sử dụng lao động
Thực trạng trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu của
huyện Đăk Glei thể hiện như sau:
Bảng 2.11. Bảng số liệu trích chuyển kinh phí CSSKBĐ
của BHXH Đăk Glei giai đoạn 2016-2018
Đơn vị tính: Triệu đồng

Đối tƣợng

2016 2017 2018

Học sinh, sinh viên

295

297

287

Mầm non

-

-

33

Đơn vị sử dụng lao động

-

-

23

295

297

343

Tổng


18
(Nguồn: Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei)
c. Đối với đối tượng thanh toán trực tiếp
Tình trạng đối tượng chưa được hưởng quyền lợi BHYT khi đi
KCB còn ít xảy ra. Điều này cho thấy sự hiểu biết về chính sách,
quyền lợi về BHYT của người dân ngày càng cao, nắm được quy
trình, thủ tục hồ sơ cần thiết khi đi khám chữa bệnh.
Bảng 2.12. Thống kê đánh giá mức độ hài lòng về công tác
thanh quyết toán chi KCB BHYT

Chi quyết toán với đơn vị có

Hài

Bình

Không hài

lòng

thường

lòng

50

43

7

75

15

10

12

60

28

28

50

22

CSSKBĐ đúng, đủ theo quy định
Quyền lợi khi được KCB có được
đáp ứng thuốc, xét nghiệm…
Báo cáo quyết toán với các cơ sở
KCB được thực hiện nhanh chóng

Hồ sơ, quy trình thanh toán trực
tiếp tại BHXH thuận lợi, nhanh
chóng
(Nguồn: Tổng hợp kết quả khảo sát của tác giả)
2.2.4. Thanh tra, kiểm tra việc chấp hành pháp luật về chi
khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Trong 3 năm đã thực hiện 3 lượt kiểm tra các cơ sở KCB và
thu hồi được 268 triệu đồng là do sai về chỉ định dùng thuốc sai quy
định, tính tiền dịch vụ kỹ thuật sai, ráp giá sai… Số tiền thu hồi có
xu hướng tăng lên. Tuy nhiên cho thấy công tác kiểm tra được tăng
cường nhằm phát hiện và xử lý những sai phạm.


19
Từ năm 2016 – 2018, BHXH huyện đều xây dựng kế hoạch
kiểm tra các cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn huyện hàng năm. Số
đợt kiểm tra có xu hướng số tiền từ chối tăng dần qua các năm.
Hiệu quả của công tác kiểm tra, qua thanh tra, kiểm tra để giải
quyết, phát hiện ra những trường hợp sai phạm. Và cụ thể năm 2016
đã từ chối không thanh toán cho trung tâm y tế 179 triệu đồng và số
tiền này tăng dần, năm 2018 là 805 triệu cho thấy công tác thanh tra,
kiểm tra được phát huy mạnh hơn.
2.2.5 Giải quyết khiếu nại tố cáo
Bảng 2.17. Kết quả công tác giải quyết đơn thƣ khiếu nại,
tố cáo giai đoạn 2016-2018
Nội dung

2016

2017

2018

Tổng đơn khiếu nại

1

0

1

Đã giải quyết

1

0

1

Chưa giải quyết

0

0

0

(Nguồn: Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei)
2.3. ĐÁNH GIÁ CHUNG VỀ QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ
CHI KHÁM CHỮA BỆNH BHYT TẠI BHXH HUYỆN ĐĂK

GLEI – KON TUM
2.3.1. Ƣu điểm
2.3.2. Hạn chế
Công tác lập dự toán chi KCB BHYT đôi khi còn thực hiện
chưa đúng về nội dung và thời gian thực hiện lập dự toán; khả năng
phân tích để đưa ra dự báo còn hạn chế, chưa sát với thực tế.
Công tác thanh quyết toán chi KCB BHYT: Chưa thực hiện
kiểm tra, thẩm định điều kiện CSSKBĐ tại các cơ sở giáo dục và đơn
vị. Quyết toán kinh phí cho các cơ sở KCB còn chậm hơn so với quy


20
định. Chi phí KCB BHYT tăng cao.
Công tác thanh tra, kiểm tra chi KCB BHYT: Chưa được thực
hiện một cách thường xuyên, đặc biệt là công tác thanh tra, kiểm tra
đột xuất. Còn chồng chéo, chưa có sự phối hợp nên nhiều khi cùng
một đơn vị trong khoảng thời gian ngắn lại có nhiều đợt kiểm tra ảnh
hưởng đến quá trình hoạt đông của cơ sở KCB….
2.3.3. Nguyên nhân của hạn chế
- Nguyên nhân từ phía cơ chế chính sách của Nhà nước.
- Nguyên nhân từ phía cơ quan BHXH.
- Nguyên nhân từ người tham gia BHYT: người tham gia
BHYT cũng có vài trường hợp chưa nhận thức rõ vai trò cũng như
quy định của luật, chính sách BHYT.
CHƢƠNG 3
MỘT SỐ GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN QUẢN LÝ NHÀ
NƢỚC VỀ CHI KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI
BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN ĐĂK GLEI – TỈNH KON TUM
3.1. DỰ BÁO VÀ ĐỊNH HƢỚNG QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC
VỀ CHI KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO

HIỂM XÃ HỘI ĐĂK GLEI TRONG THỜI GIAN TỚI
3.1.1. Căn cứ dự báo
a. Căn cứ vào các nhân tố tác động
Chiến lược cơ cấu lại nền kinh tế sẽ tạo điều kiện cần thiết để
đưa nước ta nâng cao năng lực cạnh tranh của nền kinh tế, tiếp tục
phát triển trong quá trình hội nhập quốc tế và toàn cầu hóa.
Mở rộng đối tượng tham gia BHYT.
Căn cứ kết quả công tác của ngành BHXH Việt Nam trong 3
năm 2016-2018.


21
b. Căn cứ vào các định hướng phát triển
Căn cứ vào định hướng phát triển của BHYT
Quản lý, sử dụng có hiệu quả và bảo đảm cân đối Quỹ bảo
hiểm y tế. Xây dựng hệ thống bảo hiểm y tế hiện đại, chuyên nghiệp,
hiệu quả cao, đáp ứng yêu cầu công nghiệp hóa, hiện đại hóa và hội
nhập quốc tế.
Phương hướng hoàn thiện QLNN về chi KCB BHYT.
Bảo đảm cho mọi đối tượng lao động tham gia BHYT.
Nâng cao vai trò quản lý nhà nước về BHYT trong mọi khâu,
mọi cấp.
Xây dựng quy trình thực hiện chi KCB BHYT một cách khoa
học, hợp lý.
Định hướng phát triển ngành bảo hiểm xã hội Việt Nam
Định hướng phát triển kinh tế - xã hội và an sinh xã hội của
tỉnh Kon Tum
3.1.2. Dự báo tình hình chi khám chữa bệnh BHYT trên
địa bàn huyện Đăk Glei
a. Dự báo số người tham gia BHYT

Số dân ngày càng tăng, dự báo sắp tới có đến 99% dân số toàn
huyện tham gia BHYT.
b. Dự báo số tiền chi KCB BHYT
Số tiền chi KCB BHYT ngày càng tăng.
3.1.3. Mục tiêu quản lý nhà nƣớc về chi KCB BHYT tại
BHXH trên địa bàn Đăk Glei đến năm 2025
a. Mục tiêu chung
Công tác chi KCB BHYT đảm bảo mục tiêu đặt ra: Đúng quy
định, đảm bảo an toàn quỹ, chất lượng khám chữa bệnh được nâng
cao do đó phải chú trọng bồi dưỡng nghiệp vụ, kỹ năng cho đội ngũ


22
làm công tác giám định BHYT.
b. Mục tiêu cụ thể
Thực hiện có hiệu quả các chính sách, chế độ BHXH, BHYT;
tăng nhanh diện bao phủ đối tượng tham gia BHXH, đặc biệt BHYT;
thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân.
Phấn đấu đến năm 2025, có khoảng 60% lực lượng lao động
tham gia BHXH, trên 99% dân số tham gia BHYT. Sử dụng an toàn
và bảo đảm cân đối Quỹ BHXH trong dài hạn; quản lý, sử dụng có
hiệu quả và bảo đảm cân đối Quỹ BHYT. Xây dựng hệ thống
BHXH, BHYT hiện đại, chuyên nghiệp, hiệu quả cao, đáp ứng yêu
cầu công nghiệp hóa, hiện đại hóa và hội nhập quốc tế.
3.2. MỘT SỐ GIẢI PHÁP NÂNG CAO HIỆU QUẢ
QLNN VỀ CHI KCB BHYT TẠI BHXH HUYỆN ĐĂK GLEI
3.2.1. Đổi mới công tác tuyên truyền để nâng cao nhận
thức về chính sách bảo hiểm y tế
3.2.2. Hoàn thiện công tác lập dự toán chi khám chữa bệnh
bảo hiểm y tế

3.2.3. Hoàn thiện công tác thanh quyết toán chi khám chữa
bệnh bảo hiểm y tế
3.2.4. Nâng cao hiệu quả công tác thanh tra, kiểm tra về
chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
3.2.5. Hoàn thiện công tác giải quyết khiếu nại tố cáo
3.2.6. Một số giải pháp khác
Tăng cƣờng công tác chỉ đạo về chi KCB BHYT
Tăng cƣờng sự phối hợp giữa cơ quan BHXH với cơ sở
khám chữa bệnh
Ứng dụng công nghệ thông tin vào hoạt động chi KCB
BHYT tại cơ quan BHXH Đăk Glei


23
Nâng cao chất lƣợng đội ngũ viên chức
3.3. MỘT SỐ KIẾN NGHỊ
3.3.1. Đối với BHXH Việt Nam
3.3.2. Đối với UBND tỉnh Kon Tum
Cân đối ngân sách, tăng mức hỗ trợ cho đối tượng cận nghèo,
các hộ gia đình nông - lâm nghiệp có mức sống trung bình để tăng tỷ
lệ tham gia BHYT.
KẾT LUẬN
Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội lớn của Đảng và Nhà
nước, triển khai thực hiện chính sách BHYT góp phần quan trọng để
ổn định cuộc sống về vật chất và tinh thần cho mọi người dân, đồng
thời đảm bảo an toàn xã hội, đẩy nhanh sự nghiệp phát triển kinh tế xã hội của đất nước.
Với công tác quản lý chi KCB BHYT như hiện nay, Bảo hiểm
xã hội huyện Đăk Glei đã đạt được những thành tựu nhất định như
công tác tuyên truyền giúp cho người tham gia nhận thức về quyền
lợi khi tham gia BHYT; công tác chi CSSKBĐ thực hiện đúng, đủ,

kịp thời cho đơn vị; công tác thanh tra, kiểm tra phát hiện nhiều
trường hợp vi phạm …Song song với những thành tựu đạt được,
BHXH huyện vẫn còn rất nhiều khó khăn phía trước như trong công
tác lập kế hoạch, dự toán chi; công tác thanh quyết toán, do đó tác
giả đã mạnh dạn đưa ra một số giải pháp nhằm hoàn thiện hơn công
tác quản lý chi KCB BHYT. Trên cơ sở vận dụng tổng hợp các
phương pháp nghiên cứu, luận văn “Quản lý nhà nước về chi khám,
chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn huyện Đăk Glei” đã đạt được
những kết quả như sau đây:
- Hệ thống hóa được các cơ sở lý luận liên quan đến công tác