BIẾN CHỨNG THẦN KINH NGOẠI VI ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI đái THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 và ẢNH HƯỞNG của CHÚNG đến CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG

B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI

CAO TH VN

BIếN CHứNG THầN KINH NGOạI VI ở BệNH NH
ÂN
CAO TUổI ĐáI THáO ĐƯờNG TYPE 2 Và ảNH
HƯởNG
CủA CHúNG ĐếN CHấT LƯợNG CUộC SốNG

LUN VN THC S Y HC

H Ni - 2016


B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

CAO TH VN

BIếN CHứNG THầN KINH NGOạI VI ở BệNH NH
ÂN
CAO TUổI ĐáI THáO ĐƯờNG TYPE 2 Và ảNH
HƯởNG
CủA CHúNG ĐếN CHấT LƯợNG CUộC SốNG
Chuyờn ngnh: Ni khoa
Mó s: 60.72.20

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc
TS. Nguyn Vn Hng

H Ni - 2016


LỜI CẢM ƠN
Trong suốt thời gian 2 năm trải qua khóa học Cao học Nội khoa tại
Trường Đại học Y Hà Nội tôi đã nhận được rất nhiều sự quan tâm, giúp đỡ
của các Thầy Cô giáo cũng như các Phòng, Bộ môn và gia đình, bạn bè.
Với lòng biết ơn sâu sắc nhất, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến: Ban
giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học và Bộ môn nội khoa - Trường Đại học Y
Hà Nội; Ban giám đốc và Khoa nội tiết chuyển hóa - Bệnh viện Lão khoa
Trung Ương; Ban lãnh đạo bệnh viện Nội tiết Nghệ An đã tạo điều kiện để tôi
được học tập và hoàn thành khóa học này.
Tôi xin chân thành cảm ơn đặc biệt tới:
TS. Nguyễn Văn Hướng, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn tôi thực
hiện, nghiên cứu hoàn thành luận văn này.
PGS TS. Vũ Thị Thanh Huyền, cô đã chỉ bảo tận tình và có nhiều góp
ý quý báu trong quá trình nghiên cứu đề tài.
Tôi xin gửi lời cảm ơn đến tất cả các anh, chị Bác sỹ, Điều dưỡng và
toàn thể nhân viên của khoa nội tiết chuyển hóa, khoa khám bệnh - Bệnh viện
Lão khoa Trung Ương đã nhiệt tình giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi
trong quá trình thu thập số liệu.
Cuối cùng, tôi muốn bày tỏ tình yêu và sự biết ơn với gia đình luôn là
hậu phương vững chắc để tôi yên tâm học tập.
Hà Nội, ngày 08 tháng 12 năm 2016
Tác giả

Cao Thị Vân


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Cao Thị Vân, cao học khóa 23 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên
ngành Nội khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của Thầy TS. Nguyễn Văn Hướng.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là tại Bệnh viện lão khoa
Trung Ương. Số liệu được sử dụng cho nghiên cứu này đã được sự đồng
ý của lãnh đạo khoa và nhóm nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này!
Hà Nội, ngày 08 tháng 12 năm 2016
Tác giả
Cao Thị Vân


DANH MỤC VIẾT TẮT
ADA

BMI

American Diabetes Assosiation

Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

CLCS

Chất lượng cuộc sống

DCCT

Diabetes control and complication Trial (Nghiên cứu về
biến chứng và kiểm soát ĐTĐ)

ĐTĐ
NCT

Đái tháo đường
Người cao tuổi

THA

Tăng huyết áp

TKNV
SKTC
SKTT
WHO

Thần kinh ngoại vi
Sức khỏe thể chất
Sức khỏe tinh thần
World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1

Chương 1 3
TỔNG QUAN....................................................................................................3
1.1. ĐẠi cương vỀ bỆnh ĐÁI THÁO ĐƯỜNG..................3
1.1.1. Khái niệm.........................................................................................3
1.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ..............................................................3
1.1.3. Các biến chứng cấp tính ĐTĐ...........................................................3
1.1.4. Các biến chứng mạn tính ĐTĐ.........................................................3
1.2. BIẾN CHỨNG THẦN KINH NGOẠI VI Ở NGƯỜI CAO
TUỔI ĐTĐ............................................................5
1.2.1. Đặc điểm chung biến chứng thần kinh ở người cao tuổi ĐTĐ...........5
1.2.2. Các nghiên cứu về biến chứng thần kinh ngoại vi.............................6
1.2.3. Các yếu tố nguy cơ của biến chứng thần kinh ngoại vi ở người ĐTĐ6
1.2.4. Cơ chế bệnh sinh tổn thương thần kinh ngoại vi ở bệnh nhân ĐTĐ...8
1.2.5. Phân loại bệnh thần kinh do ĐTĐ...................................................14
1.2.6. Đặc điểm lâm sàng biến chứng thần kinh ngoại vi do ĐTĐ.............15
1.2.7. Đặc điểm cận lâm sàng biến chứng thần kinh ngoại vi do ĐTĐ......16
1.2.8. Chẩn đoán biến chứng thần kinh ngoại vi do ĐTĐ..........................18
1.2.9. Điều trị biến chứng thần kinh ngoại vi do ĐTĐ...............................18
1.3. ĐẠI CƯƠNG VỀ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG..........19
1.3.1. Định nghĩa......................................................................................19
1.3.2. Chất lượng sống ở bệnh nhân đái tháo đường.................................19
1.3.3. Các nghiên cứu về chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân ĐTĐ............22
Chương 2 25
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU....................................................................25
2.1. ĐỐi tưỢng nghiên cỨu......................................25
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.............................................................25
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân.........................................................25
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu......................25
2.3. Phương pháp nghiên cứu..................................26
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................26

2.3.2. Phương pháp chọn mẫu...................................................................26
2.3.3. Quy trình thu thập thông tin............................................................26
2.3.4. Biến số, chỉ số và các tiêu chuẩn đánh giá.......................................26
2.3.5. Sơ đồ nghiên cứu............................................................................36
2.3.6. Phương pháp xử lý số liệu...............................................................37
2.3.7. Đạo đức trong nghiên cứu...............................................................37
Chương 3 38
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...............................................................................38
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu..............38
3.1.1. Đặc điểm về dân số - xã hội............................................................38
3.1.2. Đặc điểm về thời gian mắc bệnh.....................................................39
3.1.3. Đặc điểm về mức đường huyết tại thời điểm chẩn đoán theo HA1C
.......................................................................................................39
3.1.4. Đặc điểm về tình trạng BMI............................................................40
3.1.5. Đặc điểm về tình trạng THA, rối loạn mỡ máu................................40
3.1.6. Đặc điểm phương pháp điều trị.......................................................41
3.1.7. Đặc điểm về các biến chứng mạch máu lớn và nhỏ đi kèm.............41
3.1.8. Đặc điểm về bàn chân ĐTĐ............................................................42
3.2. Đặc điểm biến chứng thần kinh ngoại vi và các
yếu tố liên quan................................................42
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng và điện sinh lý..................................................42
3.2.2. Các yếu tố liên quan đến biến chứng thần kinh ngoại vi..................44
3.3.1. Đánh giá CLCS chung ở nhóm nghiên cứu.....................................50
3.3.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến CLCS ở bệnh nhân cao tuổi ĐTĐ type 2
có biến chứng thần kinh ngoại vi....................................................52
Chương 4 57
BÀN LUẬN.....................................................................................................57
4.1.1. Đặc điểm dân số - xã hội.................................................................57

4.1.2. Một số đặc điểm cơ bản nhóm nghiên cứu......................................58
4.2.1. Triệu chứng lâm sàng và điện sinh lý..............................................62
4.2.2. Các yếu tố liên quan đến biến chứng thần kinh ngoại vi do ĐTĐ....65
4.3.1. Đánh giá chung về CLCS ở nhóm đối tượng nghiên cứu.................68
4.3.2. Các yếu tố ảnh hưởng chất lượng cuộc sống...................................69
KẾT LUẬN......................................................................................................74
KHUYẾN NGHỊ.............................................................................................75


TÀI LIỆU THAM KHẢO..................................................................................1


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Các yếu tố nguy cơ biến chứng thần kinh............................................6
Bảng 1.2. Phân loại biến chứng thần kinh.........................................................14
Bảng 2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán biến chứng thần kinh ngoại vi theo Hội Đồng
Vương Quốc Anh...........................................................................30
Bảng 2.2. Phân loại biến chứng thần kinh ngoại vi............................................32
Bảng 3.1. Đặc điểm dân số - xã hội của nhóm nghiên cứu................................38
Bảng 3.2. Đặc điểm kiểm soát đường huyết nhóm nghiên cứu: Go; HbA1C.....39
Bảng 3.3. Phân loại tổn thương thần kinh ngoại vi............................................43
Bảng 3.4. Mức độ biến chứng theo điểm khám lâm sàng..................................44
Bảng 3.5.Liên quan tuổi và tổn thương sợi nhỏ.................................................44
Bảng 3.6. Liên quan tuổi và tổn thương sợi lớn.................................................45
Bảng 3.7. Liên quan thời gian mắc bệnh và tổn thương sợi nhỏ........................45
Bảng 3.8. Liên quan thời gian mắc bệnh và tổn thương sợi lớn.........................45
Bảng 3.9. Liên quan thời gian mắc bệnh và tổn thương sợi hỗn hợp.................46
Bảng 3.10. Liên quan HbA1C và tổn thương sợi nhỏ........................................46
Bảng 3.11. Liên quan HbA1C và tổn thương sợi lớn.........................................47
Bảng 3.12. Liên quan HbA1C và tổn thương sợi hỗn hợp.................................47

Bảng 3.13. Liên quan BMI và tổn thương sợi nhỏ.............................................48
Bảng 3.14. Liên quan BMI và tổn thương sợi lớn.............................................48
Bảng 3.15. Liên quan rối loạn mỡ máu và tổn thương sợi nhỏ..........................48
Bảng 3.16. Liên quan rối loạn mỡ máu và tổn thương sợi lớn...........................49
Bảng 3.17. Liên quan rối loạn mỡ máu và tổn thương sợi hỗn hợp...................49
Bảng 3.18. Liên quan THA và tổn thương sợi nhỏ............................................49
Bảng 3.19. Liên quan THA và tổn thương sợi lớn.............................................50
Bảng 3.20. Điểm CLCS theo các lĩnh vực........................................................52
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa đặc điểm dân số-xã hội và CLCS......................52
Bảng 3.22. Mối liên quan thời gian mắc bệnh, phác đồ điều trị, HbA1C và CLCS
.......................................................................................................53
Bảng 3.23. Mối liên quan giữa phân loại tổn thương, mức độ biến chứng thần
kinh ngoại vi và CLCS...................................................................54
Bảng 3.24. Mối liên quan giữa các biến chứng đi kèm và CLCS.......................55


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm thời gian mắc bệnh nhóm nghiên cứu............................39
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm BMI..............................................................................40
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm tăng huyết áp, rối loạn mỡ máu.....................................40
Biểu đồ 3.4. Phương pháp điều trị.....................................................................41
Biểu đồ 3.5. Các biến chứng mạch máu lớn và nhỏ đi kèm...............................41
Biểu đồ 3.6. Biến chứng bàn chân đái tháo đường............................................42
Biểu đồ 3.7. Rối loạn cảm giác khách quan.......................................................42
Biểu đồ 3.8. Đặc điểm lâm sàng các biến chứng thần kinh ngoại vi..................43
Biểu đồ 3.9. Đánh giá chất lượng cuộc sống.....................................................51
Biểu đồ 3.10. Đánh giá tình trạng sức khỏe.......................................................51
Biểu đồ 3.11.Phân loại chất lượng cuộc sống....................................................52

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Thăm dò điện sinh lý.........................................................................16
Hình 1.2. Sinh thiết da......................................................................................17
Hình 1.3. Khám cảm giác nhiệt.........................................................................27
Hình 1.4. Khám cảm giác đau...........................................................................28
Hình 1.5. Khám cảm giác ấn chạm bằng monofilament....................................29
Hình 1.6. Khám phản xạ gân gót( Hình thực tế)................................................30

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1. Cơ chế thần kinh trong biến chứng bàn chân ĐTĐ.............................4
Sơ đồ 1.2. Các con đường chuyển hóa gây tổn thương do sự tăng đường huyết. .9
Sơ đồ 1.3. Chuyển hóa glucose theo con đường polyol.......................................9
Sơ đồ 1.4. Chuyển hóa glucose thành sản phẩm tận glycosylation....................11
Sơ đồ 1.5. Tổn thương các sợi thần kinh trong bệnh lý thần kinh đái tháo đường
.......................................................................................................15


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Cùng với sự phát triển của các lĩnh vực đời sống xã hội mô hình bệnh
tật cũng thay đổi. Thế kỉ 21 có sự bùng nổ các bệnh nội tiết và rối loạn chuyển
hóa trong đó bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) đang được nói đến nhiều hơn cả.
Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO), tỉ lệ mắc ĐTĐ trên thế giới năm 1985: 30
triệu dân; năm 1995: 135 triệu dân (chiếm 4% dân số); năm 2000: 157,3 triệu
dân, dự đoán đến năm 2025: 300 triệu dân (chiếm 5% dân số), trong vòng 20
năm (2010-2030) tỷ lệ mắc ĐTĐ sẽ tăng 54% [1]. Trong đó 90% mắc ĐTĐ
type 2 và hơn nửa số người mắc trên 65 tuổi. Tính đến năm 2014 có khoảng
6,3% người cao tuổi bị ĐTĐ trên thế giới. Người cao tuổi (NCT) được quy
ước trên 65 (thế giới) hoặc trên 60 (Việt Nam) đang có sự gia tăng nhanh

chóng là nhóm tuổi với những đặc điểm nhân khẩu học xã hội đặc trưng và
chịu nhiều thách thức về vấn đề sức khỏe. bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi có sự gia
tăng tỷ lệ suy giảm chức năng, tăng huyết áp, bệnh động mạch vành và đột
quỵ hơn so với những bệnh nhân lớn tuổi không bị ĐTĐ và tăng nguy cơ của
hội chứng lão khoa, chẳng hạn như trầm cảm, suy giảm nhận thức, tiểu không
tự chủ, té ngã, đau dai dẳng và bị đa biến chứng [2].
Sự tiến triển ĐTĐ type 2 luôn đi kèm các biến chứng mạn tính gây tổn
thương nhiều cơ quan dẫn đến tình trạng tàn phế thậm chí gây tử vong. Biến
chứng thần kinh thường gặp và xuất hiện sớm, đa dạng nhiều khi phối hợp
đan xen nhau. Nghiên cứu tại vương quốc Anh năm 1996 ở 119 trung tâm
điều trị ĐTĐ cho thấy tỷ lệ hiện mắc của biến chứng nguy hiểm này là 28,5%
hay gặp nhất là các biến chứng thần kinh ngoại vi (TKNV) [3]. Theo Pirrat
(1978) qua nghiên cứu 4400 bệnh nhân ĐTĐ thấy tần suất gặp của biến chứng
TKNV tăng theo thời gian mắc bệnh: Từ 7,5% lúc khởi bệnh đến 40% sau 20
năm, 50% sau 25 năm. Tỷ lệ biến chứng thần kinh ngoại vi do ĐTĐ dao động
5-60% tùy theo phương pháp và tiêu chuẩn chẩn đoán [4]. Các triệu chứng có


2
thể xuất hiện nghiêm trọng như tê bì, liệt, dị cảm tuy nhiên có thể không có
triệu chứng ở 50% bệnh nhân ĐTĐ và với viêm đa dây thần kinh tiến triển
triệu chứng đau thường biến mất mặc dù chúng có tác động đáng kể đến chất
lượng cuộc sống (CLCS) của bệnh nhân ĐTĐ [5]. Ở người cao tuổi, biến
chứng thần kinh ngoại vi làm giảm khả năng tự chăm sóc, tuân thủ điều trị,
kiểm soát đường huyết, tăng nguy cơ biến chứng mạch máu lớn và nhỏ, tỷ lệ
mắc bệnh đi kèm, tỷ lệ tử vong. Đánh giá thường xuyên CLCS ở bệnh thần
kinh ĐTĐ là cần thiết để lập kế hoạch điều trị và tiên lượng bệnh [6].
Xuất phát từ thực tế này chúng tôi tiến hành đề tài “Biến chứng thần
kinh ngoại vi ở bệnh nhân cao tuổi đái tháo đường type 2 và ảnh hưởng
của chúng đến chất lượng cuộc sống” với 2 mục tiêu:

1) Mô tả biến chứng thần kinh ngoại vi và các yếu tố liên quan ở bệnh
nhân cao tuổi đái tháo đường type 2.
2) Đánh giá chất lượng cuộc sống ở nhóm bệnh nhân trên.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1.1.1. Khái niệm
Đái tháo đường (ĐTĐ) là tình trạng tăng đường huyết mạn tính đặc
trưng bởi những rối loạn chuyển hóa cacbonhydrat có kèm theo rối loạn
chuyển hóa lipid và protein do giảm tuyệt đối hoặc tương đối tác dụng sinh
học của Insulin và/hoặc tiết Insulin (theo hiệp hội đái tháo đường Mỹ
American Diabetes Assosiation (ADA)).
1.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ
Theo WHO 2006 chẩn đoán ĐTĐ khi có 1 trong các tiêu chuẩn sau [7]
− Glucose máu lúc đói (nhịn ăn sau 8h) ≥7,0 mmol/l (126mg/ dl)ít nhất 2 lần).
− Glucose máu bất kỳ ≥11,1(200mg/ dl) mmol/l kèm theo các triệu
chứng của tăng glucose máu (khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy sút).
Hoặc Glucose máu 2h sau khi nghiệm pháp tăng đường huyết ≥11,1
mmol/l.
1.1.3. Các biến chứng cấp tính ĐTĐ
− Hôn mê nhiễm toan ceton;
− Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu;
− Tăng acid lactic;
− Hạ đường huyết;
− Các nhiễm trùng cấp tính.
1.1.4. Các biến chứng mạn tính ĐTĐ

− Biến chứng mạch máu.
+ Biến chứng mạch máu lớn: Xơ vữa gây hẹp và tắc mạch cảnh, mạch
chi, mạch vành, mạch não.
+ Biến chứng mạch máu nhỏ: Võng mạc, thận, thần kinh.
− Biến chứng Mắt:
+ Bệnh lý võng mạc: Chia 2 giai đoạn tổn thương võng mạc không tăng


4
sinh và tăng sinh.
+ Đục thủy tinh thể:
+ Ngoải ra còn gặp tình trang tăng nhãn áp, liệt cơ vận nhãn, rối loạn
môi trường chiết quang (cải thiện khi đường huyết máu về bình thường).
− Biến chứng thận - tiết niệu: Gây ra do tăng đường huyết mạn tính và tăng
áp lực cầu thận gây ra một loạt biến đổi trong cấu trúc thận. Bệnh lý mạch máu
cầu thận là nguyên nhân chính gây suy thận phải chạy thận nhân tạo.
− Tổn thương bàn chân người ĐTĐ: Có sự phối hợp giữa bệnh lý mạch
máu và bệnh lý thần kinh do ĐTĐ, yếu tố nhiễm khuẩn [8].
Vai trò bệnh lý thần kinh trong bàn chân ĐTĐ:
Bệnh lý thần kinh
Tự động
Giảm tiết
mồ hôi

Tác động
mạch máu

Cảm giác
Chấn thương
không đau

Vận động
Biến đổi xương
Tiêu xương

Biến dạng
chân
Sơ đồ 1.1. Cơ chế thần kinh trong biến chứng bàn chân ĐTĐ

Teo
cơ

Khớp Charcot: Hiếm gặp với dấu hiệu khớp không đau, bàn chân sưng to
Nhiễm trùng
Loét bàn chân
Điểm tỳ đè bất thường
không có dịch, không có nhiễm khuẩn, mạch máu bình thường. Trên X quang
có hình ảnh tiêu xương, vôi hóa quanh khớp. hình thành 1 số điểm tỳ đè bất
thường trong khi đi và gây loét.
Loét thần kinh: Loét gan bàn chân xảy ra do khi đi tỳ ép vào các vùng
giảm cảm giác. Loét thần kinh không đau, mạch mu chân bắt được, chân ấm,
ổ loét dạng tròn, đáy ổ loét có các tổ chức hạt.
− Biến chứng da do ĐTĐ: Nấm da, khô da.
− Bệnh lý xương khớp do ĐTĐ:
+ Gãy Dupuytren.
+ Bàn chân Charcot.


5
+ Viêm khớp vai, khớp háng.

+ Mất xương được đo bằng hấp thụ proton thấy giảm 10-20%
trọng lượng xương.
− Biến chứng thần kinh: Bao gồm tổn thương thần kinh trung ương, thần
kinh tự động và biến chứng thần kinh ngoại vi [9].
+ Tổn thương thần kinh trung ương: Ở người ĐTĐ có hiện tượng
thâm nhiễm Glycogen ở thần kinh trung ương và nhiều cơ quan
khác. Trên cả 2 type ĐTĐ đều thúc đẩy quá trình vữa xơ mạch và
tắc mạch do huyết khối trong đó có mạch máu não. Do đó, người
bệnh ĐTĐ dễ bị đột quỵ đặc biệt là nhồi máu não.
+ Tổn thương thần kinh tự động: Tổn thương này có thể biểu hiện
đơn độc hoặc kết hợp với các triệu chứng khác. Các tổn thương
hay gặp là:
• Bệnh lý thần kinh tự động tim mạch: Nhịp tim nhanh khi nghỉ ngơi,
mất dung nạp khi luyện tập, nhồi máu cơ tim không đau, hạ huyết áp
tư thế, chết đột ngột.
• Bệnh lý thần kinh tự động đường tiêu hóa: Rối loạn chức năng thực
quản, bệnh thần kinh tự động của dạ dày, ỉa chảy do ĐTĐ, táo bón,
đại tiện không tự chủ, túi mật mất trương lực.
• Bệnh thần kinh đường niệu sinh dục: Liệt dương, vô sinh do không
xuất tinh được, rối loạn chức năng bàng quang.
+ Tổn thương thần kinh ngoại vi.
1.2. BIẾN CHỨNG THẦN KINH NGOẠI VI Ở NGƯỜI CAO
TUỔI ĐTĐ
1.2.1. Đặc điểm chung biến chứng thần kinh ở người cao tuổi ĐTĐ
− Sự xuất hiện các triệu chứng và/ hoặc dấu hiệu của rối loạn chức


6
năng thần kinh ngoại vi ở bệnh nhân đái tháo đường sau khi loại trừ các
nguyên nhân khác [10].

− Bệnh thần kinh ngoại vi do ĐTĐ (Diabetic pheriperal neuropathyDPN) là bệnh của các dây, rễ, đám rối, dây thần kinh tủy sống và các dây thần
kinh sọ não. Căn nguyên chính gây ra biến chứng do sự rối loạn chuyển hóa
và bệnh lý vi mạch. Bệnh dẫn đến rối loạn chức năng vận động, cảm giác và
thực vật dinh dưỡng [11].
− Bệnh lý tác động đến thần kinh cảm giác, thần kinh vận động và thần
kinh tự động thường ảnh hưởng đến các sợi thần kinh có đường kính nhỏ. Đặc
điểm của tổn thương thần kinh là sự mất myelin từng đoạn, có tính chất đối
xứng và lan tỏa dẫn đến làm giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh, làm rối loạn
tính nhạy cảm của cảm giác và rối loạn thần kinh tự động [9].
1.2.2. Các nghiên cứu về biến chứng thần kinh ngoại vi
− Tại Hoa Kỳ nghiên cứu năm 1999-2000, 28% số người trong độ tuổi
70-79 năm và 35% người lớn tuổi ≥80 tuổi có bệnh lý thần kinh ngoại vi dựa
trên một tiêu chuẩn chẩn đoán đơn giản khám về giảm cảm giác bàn chân.
NCT có tỷ lệ mắc cao hơn biến chứng thần kinh ngoại vi so với người trẻ, đặc
biệt liên quan đến sợi lớn. Sự gia tăng hội chứng chuyển hóa đại diện cho 1
yếu tố nguy cơ phổ biến cho biến chứng thần kinh ngoại vi ở NCT [12].
− Nghiên cứu trên 181 bệnh nhân tại Bệnh viện Đại học Rome Tor
Vergata ở Italia kết luận rằng bệnh nhân mắc DPN có tuổi cao hơn, thời gian
mắc bệnh dài hơn, chỉ số BMI cao hơn và mắc biến chứng mạch máu lớn,
mạch máu nhỏ nhiều hơn. Có 25,4% bệnh nhân mắc DPN không có triệu
chứng đau, 13,8% bệnh nhân đau thần kinh do DPN và 60,8% bị ĐTĐ không
mắc DPN [13].
1.2.3. Các yếu tố nguy cơ của biến chứng thần kinh ngoại vi ở người ĐTĐ
Bảng 1.1. Các yếu tố nguy cơ biến chứng thần kinh

Những yếu tố nguy cơ có thể thay

Những yếu tố nguy cơ không thể

7
đổi được
thay đổi được
Kiểm soát đường huyết kém
Tuổi
Uống rượu
Chiều cao
Hút thuốc lá
Thời gian mắc bệnh
Tăng huyết áp
Dân tộc
Rối loạn mỡ máu
Gene
Nguồn “diabetic neuropathy” oxford diabetics library [14]
Một loạt các công trình nghiên cứu trên bệnh nhân ĐTĐ type 1 và type
2 đã xác định yếu tố nguy cơ của biến chứng thần kinh ngoại vi. Các yếu tố
nguy cơ chính là tình trạng kiểm soát đường huyết, tuổi, chiều cao và thời
gian mắc bệnh ĐTĐ. Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm tăng huyết áp, rối
loạn mỡ máu, dân tộc, hút thuốc, uống rượu, microalbumin niệu. Nghiên cứu
Eurodiab chỉ ra rằng khi tăng mỗi độ lệch chuẩn về HbA1C thì làm tăng 60%
nguy cơ mắc biến chứng thần kinh ngoại vi, ngoài thời gian mắc bệnh,
HbA1c thì tăng triglycerid máu, BMI, THA, hút thuốc lá là những yếu tố làm
gia tăng đáng kể biến chứng thần kinh ngoại vi [15].
− Tuổi cao: Là yếu tố thuận lợi liên quan mức độ trầm trọng của tổn
thương thần kinh ở bệnh nhân ĐTĐ.
− Dân tộc: Một số dân số Châu Á có thể có kiểu hình thiếu hụt tiết
Insulin làm tổn thương thần kinh xuất hiện sớm.
− Gene: Yếu tố HLA-DR3/4 có liên quan đến sự phát triển bệnh ĐTĐ
đặc biệt ĐTĐ type 2, đồng thời có sự liên quan giữa biến chứng thần kinh với
tiền sử gia đình.

− BMI≥23: Béo phì là yếu tố nguy cơ gây tổn thương thần kinh.
− Thời gian mắc bệnh: Việc tìm hiểu mối tương quan giữa mức độ trầm
trọng tổn thương thần kinh và thời gian mắc ĐTĐ còn nhiều hạn chế.
− Kiểm soát đường huyết kém: Dựa vào xét nghiệm đường huyết và
HbA1C. Biến chứng thần kinh có thể xuất hiện ở bất kỳ mức độ HbA1C nào
tại thời điểm chẩn đoán ĐTĐ.
− Uống rượu gây giảm hấp thu vitamin nhóm B là yếu tố ảnh hưởng dẫn
truyền thần kinh.
− Hút thuốc lá: Thông qua các hiệu ứng chuyển hóa, kết hợp tăng viêm


8
và rối loạn chức năng nội mô, gây tổn thương thần kinh, mạch máu đồng thời
cũng tăng nguy cơ nhiễm trùng. Thuốc lá gây hẹp và cứng mạch máu giảm
lượng máu đến các chi.
− Tăng huyết áp.
− Rối loạn lipid máu: Không phải là nguyên nhân trực tiếp gây biến
chứng thần kinh của bệnh nhân ĐTĐ type 2 nhưng là yếu tố nguy cơ biến
chứng mạch máu.
1.2.4. Cơ chế bệnh sinh tổn thương thần kinh ngoại vi ở bệnh nhân ĐTĐ
Hiện nay trong ĐTĐ người ta cho rằng có những yếu tố đóng vai trò
căn nguyên chính gây tổn thương thần kinh ở người ĐTĐ là:
− Rối loạn chuyển hóa.
− Bệnh lý vi mạch.
− Mất cân bằng giữa quá trình tổn thương và quá trình tự sửa chữa của
sợi thần kinh .
1.2.4.1. Cơ chế rối loạn chuyển hóa
Tăng glucose nội bào sẽ dẫn đến tăng dòng glucose chuyển thành sorbitol
qua con đường polyol, tăng glucosamin-6-phosphat qua con đường hexosamin,
và hoạt hóa protein kinase C (PKC) qua con đường tổng hợp mới diacylglycerol

(DAG). Ngoài ra, glucose và các hợp chất dicacbonyl nguồn gốc glucose phản
ứng không enzyme với các acid amin kiềm, lysin và arginin để tạo thành sản
phẩm cuối của sự glycat hóa (AGE) ở cả trong và ngoài tế bào. Nhiều bằng
chứng cho thấy các cơ chế hóa sinh này có thể đều là hậu quả của sự sản xuất
quá mức các dạng phản ứng oxygen (ROS)trong ty lạp thể .


9

Sơ đồ 1.2. Các con đường chuyển hóa gây tổn thương do sự tăng đường huyết
Nguồn: Textbook of diabetes, 2010
* Hoạt hóa quá trình đa chức rượu (polyol pathway action)
Thuật ngữ “đa chức rượu” được dùng để nói về sản phẩm đươc tạo ra
từ quá trình giáng hóa của glucose.

Sơ đồ 1.3. Chuyển hóa glucose theo con đường polyol
Men aldose reductase với sự tham gia của NADPH+ sẽ khử glucose
thành sorbitol.Sorbitol có thể oxy hóa lại thành fructose dưới tác dụng của
sorbitol dehydrogenase và NADH+. Aldose reductase là loại men có hoạt tính
mạnh nhưng ái lực đối với glucose lại yếu. Do vậy, trong điều kiện bình


10
thường lượng glucose chuyển thành sorbitol ít và quá trình này chỉ hoạt động
mạnh ở điều kiện tăng đường huyết.
Bên cạnh đó, men sorbitol dehydrogenase có ái lưc cao với sorbitol
nhưng hoạt tính lại yếu nên khả năng chuyển sorbitol thành fructose rất hạn
chế. Tuy nhiên, đối với người đường huyết bình thường do lượng sorbitol
được tạo ra ít nên không có gì đặc biệt xảy ra.
Trên người ĐTĐ, môi trường tăng đường huyết tạo điều kiện thuận lợi

cho men aldose reductase hoạt động mạnh, lượng sorbitol được tạo ra nhiều
trong khi đó quá trình chuyển hóa thành fructose có hạn nên dẫn đến hiện
tượng nồng độ sorbitol tăng cao. Sự tập trung quá mức sorbitol trong tế bào
làm thay đổi áp lực thẩm thấu dẫn đến hậu quả là vận chuyển ion Na+ và K+trở
nên bất thường. Hiện tượng này xảy ra trong tế bào Schwann sẽ gây mất myelin
từng đoạn.
Mặt khác hoạt hóa quá trình đa chức rượu sẽ cạnh tranh với tổng hợp
myoinositol gây ứ đọng quá mức ion Na + trong tế bào, làm giảm tốc độ dẫn
truyền thần kinh. Cuối cùng fructose làm tăng quá trình liên kết giữa đường và
các protein cấu trúc của tế bào thần kinh, gây tổn thương trực tiếp sợi thần kinh.
* Thiếu myoinositol
Myoinositol là một chức rượu nhân vòng gồm 6 nguyên tử cacbon. Do
có cấu trúc giống glucose nên thành phần này cùng tranh chấp với glucose
một chất vận chuyển. Tăng đường huyết sẽ làm giảm độ tập trung của
myoinisitol ở một số tổ chức, bao gồm cả tế bào thần kinh.
Thêm vào đó, tổng hợp myoinositol trong tế bào cần có glucose 6
phosphate chất này lại giảm ở bệnh nhân ĐTĐ nên những người này lượng
myoinositol giảm đi. Trong tế bào thần kinh, lượng myoinositol cao hơn trong
huyết tương 39-90 lần. Chất này đóng vai trò chủ đạo trong dẫn truyền các
xung động thần kinh và vận chuyển các ion Na+, K+, Ca++ trong sợi trục. Giảm
myoinositol ở người ĐTĐ dẫn đến giảm hoạt động men Na +-K+-ATPase, gây
tăng Na+ trong tế bào. Cơ chế này phối hợp với các yếu tố làm giảm tốc độc


11
dẫn chuyền thần kinh, rối loạn chức năng của tế bào thần kinh.
* Glycat hóa không enzym
Thuật ngữ “Glycat hóa” (glycation) dùng để chỉ phản ứng ngưng kết giữa
một nhóm amin và một aldehyd. Nếu quá trình này xảy ra với glucose thì gọi là
Glycosyl hóa (glycosylation). Hiện tượng “Glycat hóa” xảy ra theo 2 giai đoạn:

− Bình thường, tốc độ giữa hai quá trình kết hợp (tạo thành kiềm
Schiff) và phân tách xảy ra tương đương nhau. Khi nồng độ glucose tăng cao
phản ứng này có hướng nghiêng về tạo ra cả sản phẩm ngưng kết với đường.
− Ở người ĐTĐ, fructose làm tăng quá trình liên kết giữa glucose với
các protein cấu trúc của tế bào thần kinh, gây tổn thương trực tiếp từ tế bào
thần kinh.

Sơ đồ 1.4. Chuyển hóa glucose thành sản phẩm tận glycosylation
* Con đường hoạt hóa PKC
Tăng glucose máu sẽ tăng phân giải thành Diacylglycerol (DAG) và
hoạt hóa protein kinase C (PKC). Chất này sẽ ức chế Nitric oxid synthase
(NOS) và tăng sản xuất các chất prostaglandin. Ngoài ra, PKC hoạt hóa cũng
gây tăng tổng hợp các yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc nội mạc làm tăng sinh
các tế bào cơ trơn mạch máu hậu quả là là rối loạn chức năng thành mạch, tổn
thương tế bào nội mô.


12
* Quá trình stress oxy hóa
Gốc tự do là các tiểu phân không bền vững do có một điện tử đơn hoạt
động ở quỹ đạo ngoài cùng. Đặc tính này làm cho tiểu phân có tính hoạt động
rất mạnh vì có khuynh hướng lấy một điện tử khác của phân tử bên cạnh để
ghé với điện tử đơn độc của mình. Phân tử bị mất điện tử lại trở thành một
gốc tự do và tác dụng cứ lan truyền gây ra chuỗi phản ứng gốc. Các gốc tự do
được tạo nên sẽ gây proxy hóa lipid làm tổn thương màng tế bào.
Trên người ĐTĐ, tình trạng tăng đường huyết làm tăng tạo các gốc tự
do gây mất cân bằng giữa quá trình oxy hóa và quá trình chống oxy hóa tạo
nên tình trạng stress oxy hóa. Các chất chứa oxy phản ứng (Reactive Oxygen
Species) có thể tác động vào nhiều con đường truyền tín hiệu như các protein
G, các protein Kinase, các kênh ion, các yếu tố sao mã làm thay đổi chức

năng nội mạc bởi nhiều cơ chế khác nhau.
1.2.4.2. Cơ chế vi mạch
Ngày nay có nhiều bằng chứng về thực nghiệm và lâm sàng cho thấy có
biểu hiện bệnh lý vi mạch trong các mạch máu nuôi thần kinh ở người ĐTĐ.
− Có hiện tượng dày màng đáy và tăng sản các tế bào nội mô các mạch
máu nuôi thần kinh xảy ra ở các tổn thương thần kinh đối xứng ở người ĐTĐ.
− Các mạch máu nuôi thần kinh bị dày lên gây hẹp lòng mạch, các mạch
nuôi bó sợi thần kinh có thể bị tắc do huyết khối.
Guo (1991) trong khi nghiên cứu 8 trường hợp tổn thương TKNV do
ĐTĐ đã nhận thấy có 5 trường hợp phối hợp tổn thương vận động, cảm giác,
tự động và 3 trường hợp bệnh đơn dây thần kinh nhiều ổ (multiple
mononeuropathy). Trên vi thế, tác giả thấy có tổn thương mất myelin và thoái
hóa sợi trục. Đồng thời các mạch máu bị dày lên ở các mức độ khác nhau và
cả 8 trường hợp đều có biểu hiện hẹp đường kính mạch máu. Có một trường
hợp thấy mạch nuôi các bó sợi thần kinh bị tắc do huyết khối .
Bản thân các vi mạch bị tổn thương cũng tham gia là các quá trình bệnh


13
lý trên trở nên trầm trọng hơn. Tế bào nội mô tăng sinh sẽ kích thích làm tăng
tính thấm nội mô, từ đó làm các phân tử ức chế men phân giải chất keo
(collagenase) trong huyết tương đi qua. Điều này cản trở sự thoái triển của
màng đáy làm nó càng dày thêm.
Vai trò của heparin sulfate:
− Làm dày màng đáy mao mạch.
− Hình thành các huyết khối nhỏ.
Các tế bào nội mô bị tổn thương dẫn đến kém tổng hợp heparin sulfate
và prostacyclin (những chất có tác dụng giãn mạch và chống kết dính tiểu
cầu). Trong tiểu cầu, quá trình peroxy hóa lipid tạo nên các gốc tự do hoạt hóa
men phospholipase A2 và tổng hợp thromboxane A2 là các yếu tố co mạch và

ngưng tập tiểu cầu. Hai quá trình này phối hợp với nhau ở tế bào nội mô và
tiểu cầu của người ĐTĐ dẫn đến tình trạng xuất hiện các huyết khối nhỏ.
Ngoài ra, giảm heparin sulfate còn làm các protein trong huyết thanh
tăng vận chuyển đến màng đáy làm tăng tổng hợp các mạng glycoprotein.
Tất cả quá trình rối loạn trên sẽ gây tắc mạch nuôi thần kinh và dẫn đến
tổn thương sợi trục không hồi phục.
Mới đây, Yonger và CS, sau đó là Llewelyn, Thomas và King đã nhận
thấy có thêm yếu tố viêm tham gia vào biến chứng thần kinh do ĐTĐ. Đặc
biệt, các tác giả nhấn mạnh vai trò của tế bào lympho T trong hiện tượng viêm
thứ phát mạch nuôi thần kinh ở người ĐTĐ góp phần tạo nên cơ chế vi mạch
của tổn thương thần kinh ở người ĐTĐ.
1.2.4.3 Vai trò của cơ chế tự sửa chữa sợi thần kinh
Quá trình tự sửa chữa sợi thần kinh bị tổn thương ở bệnh nhân ĐTĐ.
Nguyên nhân do giảm các chất peptide giúp phục hồi và tái sinh sợi thần kinh
như yếu tố tăng trưởng thần kinh (NGF), yếu tố dinh dưỡng thần kinh nguồn
gốc từ não (brain-derived neurotrophic factor), các yếu tố tăng trưởng giống
insulin IGF (the insulin-like growth factor), yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch


14
(vascular endothelia growth factor) .
Hơn nữa, do các kháng thể kháng insulin giống cấu trúc của insulin nên
có thể phản ứng với NGF gây loạn dưỡng thần kinh. Nên giảm hoạt động
insulin và các yếu tố tăng trưởng IGF-1, IGF-2 góp phần vào việc tạo ra các
triệu chứng thần kinh ở người ĐTĐ .
1.2.5. Phân loại bệnh thần kinh do ĐTĐ
Có nhiều cách phân loại khác nhau nhưng phổ biến là cách chia biến
chứng thần kinh thành 3 nhóm: Thần kinh vận động cảm giác đối xứng đoạn
xa, thần kinh tự động và bệnh lý thần kinh ổ.
Bảng 1.2. Phân loại biến chứng thần kinh

Bệnh đa dây thần kinh - Bệnh lý thần kinh lan tỏa
Thần kinh vận động cảm
giác đối xứng đoạn xa

Bệnh lý thần kinh ổ
Thần kinh tự động
1) Bệnh lý tim mạch 1) Bệnh đơn dây thần
2) Bệnh lý dạ dày kinh ngoại vi
ruột
2) Bệnh các dây thần
3) Bệnh lý đường niệu
kinh sọ não
- sinh dục
3) Bệnh lý rễ thần kinh
4) Bệnh lý rối loạn tiết 4) Bệnh lý đám rối thần

1) Tổn thương sợi nhỏ
2) Tổn thương sợi lớn
3) Tổn thương hỗn hợp

mồ hôi
kinh
5) Hạ đường huyết 5) Bệnh đơn dây thần
không triệu chứng

kinh ở nhiều nơi

Report and recommedation of the San Antonio Conference on diabetic
neuropathy, Diabetes 1988;37:100

Trong đó bệnh thần kinh vận động cảm giác đối xứng đoạn xa chiếm ¾
các tổn thương thần kinh do ĐTĐ nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên
những bệnh nhân mắc tổn thương này [22].