ĐẶC điểm HÌNH ẢNH và GIÁ TRỊ của CHỤP MẠCH não TRÊN CLVT 128 dãy TRONG CHẨN đoán PHÌNH ĐỘNG MẠCH não ở NGƯỜI lớn đối CHIẾU với CHỤP MẠCH não TRÊN DSA 3d

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

YI SOKUNTHEARA

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ GIÁ TRỊ CỦA CHỤP
MẠCH NÃO TRÊN CLVT 128 DÃY TRONG
CHẨN ĐOÁN PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO Ở
NGƯỜI LỚN ĐỐI CHIẾU VỚI CHỤP MẠCH
NÃO TRÊN DSA-3D
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

YI SOKUNTHEARA

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ GIÁ TRỊ CỦA CHỤP
MẠCH NÃO TRÊN CLVT 128 DÃY TRONG
CHẨN ĐOÁN PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO Ở

NGƯỜI LỚN ĐỐI CHIẾU VỚI CHỤP MẠCH
NÃO TRÊN DSA-3D
Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh
Mã số: 60720166
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Vũ Đăng Lưu

HÀ NỘI – 2019


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau
đại học Trường đại học Y Hà Nội, Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh trường đại
học Y Hà Nội đã luôn giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong học tập
và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm Đảng ủy, Ban giám đốc bệnh viên Bạch Mai đã
tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu
khoa học để hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới PGS.TS. Vũ Đăng
Lưu, giám đốc trung tâm điện quang, bệnh viện Bạch Mai, người thầy đã tận
tình hướng dẫn, dạy dỗ và dìu dắt tôi trong học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân trọng cảm ơn các thầy trong bộ môn Chẩn đoán hình ảnh
Trường đại học Y Hà Nội, toàn thể nhân viên khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh
viện Bạch Mai, nơi tôi học tập và hoàn thành luận văn này, đã luôn luôn
quan tâm giúp đỡ tôi.
Cuối cùng tôi xin dành tất cả tình yêu của mình tới bố mẹ và những
người thân trong gia đình, đã dành những tình yêu thương, động viên tôi học
tập và nghiên cứu khoa học.
Một lần nữa tôi xin chân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 12 tháng 09 năm 2019

Yi Sokuntheara


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là YI SOKUNTHEARA, học viên lớp Cao học khóa 26, Trường
Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Vũ Đăng Lưu.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 12 tháng 09 năm 2019

Tác giả

YI SOKUNTHEARA


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Sơ lược về lịch sử nghiên cứu phình mạch não......................................3
1.1.1. Trên thế giới......................................................................................3
1.1.2. Tình hình nghiên cứu trong nước......................................................3
1.2. Giải phẫu hệ động mạch cảnh trong và thân nền....................................5

1.2.1. Động mạch cảnh trong......................................................................5
1.2.2. Động mạch thân nền.......................................................................10
1.2.3. Đa giác Willis..................................................................................10
1.3. Sơ lược về bệnh lý phình mạch não......................................................12
1.4. Các phương pháp chẩn đoán ảnh ứng dụng cho chẩn đoán mạch não..13
1.4.1. Cộng hưởng từ................................................................................13
1.4.2. Cắt lớp vi tính..................................................................................15
1.4.3. Chụp mạch DSA 3D........................................................................21
1.5. Điều trị phình mạch não........................................................................22
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........25
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................25
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.............................................................25
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................25
2.2. Phương tiện kỹ thuật tiến hành nghiên cứu...........................................25
2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................25
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................25
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.........................................................................25
2.3.3. Các bước tiến hành nghiên cứu.......................................................26
2.4. Xử lý số liệu..........................................................................................27


2.5. Sơ đồ nghiên cứu...................................................................................28
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................29
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân............................................................29
3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi và giới............................................29
3.1.2. Triệu chứng lâm sàng......................................................................30
3.1.3. Đặc điểm hình ảnh chảy máu trên CLVT........................................31
3.2. Phát hiện phình mạch não trên CLVT...................................................32
3.3. Đặc điểm phình mạch não trên CLVT và chụp mạch DSA 3D.............34
3.3.1. Đặc điểm về kích thước túi phình...................................................34

3.3.2. Tỷ lệ đáy/cổ.....................................................................................35
3.3.3. Vị trí phình mạch não......................................................................35
3.3.4. Hình thái túi phình..........................................................................36
3.3.5. Mạch mang túi phình và bất thường giải phẫu đa giác Willis.........37
3.4. Đánh giá hiệu quả điều trị phình mạch não...........................................39
3.4.1. Lựa chọn điều trị phình mạch não..................................................39
3.4.2. Hiệu qua điều trị phình mạch não bằng phương pháp can thiệp nội mạch. 39
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................41
4.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu...........................................................41
4.1.1 Tuổi..................................................................................................41
4.1.2. Giới.................................................................................................42
4.1.3. Triệu chứng lâm sàng......................................................................42
4.1.4. Về số lượng túi phình......................................................................44
4.1.5. Về thời gian.....................................................................................44
4.2. Khả năng phát hiện Phình mạch não trên CLVT 128............................45
4.3. Đặc điểm túi phình................................................................................47
4.3.1. Về vị trí phình mạch não.................................................................47
4.3.2. Hình dạng túi phình.........................................................................49


4.3.3. Kích thước túi phình.......................................................................50
4.3.4. Nhánh đi ra từ túi phình..................................................................51
4.3.5. Thiểu sản hoặc bất sản nhánh đối diện với túi phình (A1 và P1). . .52
4.3.6. Co thắt mạch mang túi phình..........................................................52
4.4. Điều trị nội mạch phình mạch não........................................................53
4.5. Điều trị phẫu thuật Phình mạch não......................................................55
KẾT LUẬN....................................................................................................57
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................59
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AVM

: Thông động tĩnh mạch

CHT

: Cộng hưởng từ

CLVT

: Cắt lớp vi tính

CLVT128

: Cắt lớp vi tính 128 dãy

ĐM

: Động mạch

XHDN

: Xuất huyết dưới nhện

DSA

: Chụp mạch máu số hoá xoá nền
(Digital Subtruction Angiography)

TOF

: Xung mạch não trên cộng hưởng từ (Time of flight)

WFNS

: World Federation of Neuro surgical


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1.

Phân độ CMDN theo Fisher........................................................20

Bảng 1.2.

Liên quan vị trí chảy máu và túi phình.......................................20

Bảng 3.1.

Đặc điểm bệnh nhân theo nhóm tuổi..........................................29

Bảng 3.2.

Các triệu chứng lâm sàng chính..................................................30

Bảng 3.3.

Đặc điểm chảy máu trong não.....................................................31

Bảng 3.4.

Giá trị của CLVT 128 trong chẩn đoán phình mạch não đối chiếu
chụp mạch DSA 3D.....................................................................32

Bảng 3.5.

Giá trị chẩn đoán của CLVT 128 dãy tính theo tổng số túi phình. .33

Bảng 3.6.

Khả năng phát hiện phình mạch não theo kích thước trên CLVT
đối chiếu với chụp mạch DSA 3D...............................................33

Bảng 3.7.

Kích thước trung bình của phình mạch não trên CLVT và chụp
DSA 3D.......................................................................................34

Bảng 3.8.

Vị trí túi phình.............................................................................36

Bảng 3.9:

Đánh giá hình thái túi phình........................................................36

Bảng 3.10. Đánh giá co thắt mạch.................................................................37
Bảng 3.11. Đánh giá mức độ co thắt trên CLVT và mức độ co thắt trên chụp
DSA-3D......................................................................................37
Bảng 3.12. Giá trị chẩn đoán có thiểu sản ĐM thông sau cùng bên hoặc
đoạn A1 đối diện tuí phình..........................................................38
Bảng 3.13. Điều trị nội mạch phình mạch não bằng can thiệp nội mạch......39
Bảng 3.14: Tỷ lệ thành công và tai biến của thiệp nội mạch.........................39
Bảng 4.1:

So sánh độ tuổi giữa các tác giả..................................................41

Bảng 4.2.

So sánh độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác giữa các tác giả.. 45


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1:

Phân đoạn ĐM cảnh trong..........................................................6

Hình 1.2:

Phân đoạn ĐM não trước và não giữa.........................................8

Hình 1.3:

Sơ đồ đa giác Willis..................................................................11

Hình 1.4:

Sơ đồ cầu trúc túi hình..............................................................12

Hình 1.5:

Sơ đồ minh hoạ tiến triển của phình mạch não.........................13

Hình 1.6:

Hình ảnh PMN trên cộng hưởng từ...........................................14

Hình 1.7:

Hình túi phình trên CLVT tái tạo 3D........................................17

Hình 1.8:

Túi phình động mạch não giữa gây chảy máu dưới nhện, cổ
rộng trên CLVT, được chứng minh trên chụp mạch DSA 3D...18

Hình 1.9.

Sơ đồ phẫu thuật kẹp cổ túi phình.............................................23

Hình 1.10:

Sơ đồ minh hoạ điều trị can thiệp nội mạch bằng coils và sơ đồ
stent chẹn cổ tùi phình cổ rộng.................................................24

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1.

Đặc điểm bệnh nhân theo nhóm tuổi....................................29

Biểu đồ 3.2.

Đặc điểm bệnh nhân theo giới..............................................30

Biểu đồ 3.3.

Các triệu chứng lâm sàng chính............................................31

Biểu đồ 3.4.

Đặc điểm chảy máu trong não..............................................32

Biểu đồ 3.5.

Tỷ lệ đáy/cổ túi phình...........................................................35

Biểu đồ 3.6.

Tỉ lệ thành công....................................................................40

Biểu đồ 3.7.

Tỉ lệ tai biến hồi phục...........................................................40


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phình mạch não là một bệnh khá thường gặp, chiếm khoảng 3 đến 6%
dân số [1],[2]. Phần lớn các trường hợp được phát hiện tình cờ qua thăm
khám hình ảnh thần kinh do có đau đầu hoặc triệu chứng chèn ép dày thần
kinh lân cận, chèn ép nhu mô não xung quanh. Những trường hợp còn lại chỉ
được phát hiện khi có biến chứng vỡ túi phình gây chảy máu não mà hay gặp
nhất là chảy máu dưới nhện, chiếm khoảng 50-70% các trường hợp chảy máu
trong não và dưới nhện ở người trẻ. Có khoảng 15% các trường hợp chảy máu
dưới nhện tử vong trước khi đến bệnh viện. Đối với phình động mạch đã bị
vỡ, điều trị sớm trong vòng 24-72 giờ được đề cập tời vì nguy cơ vỡ trở lại
cao với xấp xỉ 20% trong vòng hai tuần đầu sau khi có chảy máu dưới nhện
[3],[4],[5],[6].
Ngày này với tiến bộ của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thì chụp
mạch số hoá xoá nền vẫn là phương pháp tốt nhất để chẩn doán, định hướng
điều trị và được coi là phương pháp tốt nhất để chẩn đoán, định hướng điều trị
và được coi là phương pháp đáng tin cậy nhất. Tuy nhiên chụp cắt lớp vi tính
mạch máu và chụp cộng hưởng từ mạch máu là những phương pháp không
xâm phạm cũng giúp cho chẩn đoán chính xác vị trí, kích thước hình dạng của
túi phình mạch não. Đặc biệt chụp cắt lớp xoắn ốc đa dãy đã giúp ích rất
nhiều trong chẩn đoán loại bệnh lý này [7],[8],[9].
Trước đây các máy cắt lớp vi tính thường sử dụng với mục đích chẩn
đoán chảy máu dưới nhện, không dùng trong chẩn đoán túi phình mạch não,
trừ các túi phình khổng lồ [10]. Với tiến bộ của y học, các máy lớp đa dãy đã
làm thay đổi hẳn quan niệm trên. Trên thế giới, đã ứng dụng các máy cắt lớp
đa dãy trong chẩn đoán phình mạch não với thế hệ từ 4 dãy cho tới 128 dãy.

Đồng thời với kỹ thuật chẩn đoán túi phình mạch não bằng cắt lớp người ta có


2

thể xác định được những đặc điểm của túi phình mà máy chụp mạch số hoá
xoá nền chẩn đoán rất khó khăn (huyết khối thành túi phình, mảng vôi hoá
thành hay huyết khối cũ của túi phình, nhu mô não lân cận tổn thương và tình
trạng chảy máu…). Như ta đã biết, nguy cơ cao nhất của phình mạch não là
chảy máu dưới nhện và chảy máu tái phát rất hay gặp, cao nhất trong giai
đoạn ngay sau chảy máu lần đầu tiên (những giờ đầu, ngày đầu, tuần đầu sau
chảy máu). Lần chảy máu sau bao giờ cũng nặng hơn và có nguy cơ đến tính
mạng hay chức năng nhiều hơn so với lần chảy máu trước. Do đó việc phát
hiện chụp mạch bằng CLVT ngay trong lần chụp đầu tiên khi có chảy máu
màng não hay nghi ngờ phình mạch để có chiến được điều trị và thực hiện
điều trị ngày sau đó [11],[12],[13].
Khoảng 20 năm nay ở Việt Nam đã lắp đặt một số máy cắt lớp đa dãy
và bắt đầu ứng dụng để chẩn đoán phình mạch não bằng chụp mạch CLVT.
Mặc dù có đề tài đánh già già trị CLVT trong chẩn đoán phình mạch não đối
chiếu với chụp mạch DSA-2D, hiện nay chụp mạch DSA-3D xác định chính
xác phình mạch ở gốc cạnh khác nhau. Do vậy chúng tôi thực hiện đề tài
“Đặc điểm hình ảnh và giá trị của chụp mạch não trên CLVT 128 dãy
trong chẩn đoán phình động mạch não ở người lớn đối chiếu với chụp
mạch não trên DSA-3D”. Với mục đích:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh túi phình mạch não bằng CLVT 128 dãy.
2. Giá trị của chụp mạch não trên CLVT 128 dãy trong chẩn đoán
phình mạch não đối chiếu với chụp mạch não DSA-3D.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lược về lịch sử nghiên cứu phình mạch não
1.1.1. Trên thế giới
Galen và Richard Wiseman (1669) là những người đầu tiên dùng thuật
ngữ phình mạch não để mô tả sự giãn động mạch não. Nghiên cứu về các biểu
hiện lâm sàng của phình mạch não được bắt đầu từ năm 1679. Giovani
Morgagni (1775) chỉ ra rằng mạch não có thể là nguyên nhân của xuất huyết
nội sọ. John Blackhall (1813) mô tả triệu chứng của phình mạch cảnh đoạn
trong xoang hang: đau đầu dữ dội kèm liệt các dây thần kinh sọ III, IV, VI và
V1. William Gower (1893) công bố một bản ghi chép đầy đủ các biểu hiện
lâm sàng của phình mạch não và cho rằng tiên lượng của phình mạch não là
rất xấu [3],[14].
Hình ảnh vôi hoá của phình mạch não trên phim chụp sọ thường được
Heuer và Dandy thông báo lần đầu tiên vào năm 1916. Egaz Moniz(1927)
phát hiện phương pháp chụp mạch não và sau đó 6 năm tác giả công bố nhìn
thấy dị dạng mạch não trên phim chụp mạch. Seldinger (1953) ứng dụng
phương pháp chụp mạch não qua ống thông một cách dễ dàng. Năm 1983
Maneft và cộng sự phát hiện ra phương pháp chụp mạch DSA 3D.
Theo Boulin A, Pierot L so sánh kết quả chụp mạch va chụp cộng hưởng
từ mạch máu (TOF) trong theo dõi sau nút túi phình mạch não đưa ra kết
luận: chụp cộng hưởng từ mạch máu chỉ thay thế được một phần chụp mạch
vì gặp khó khăn trong phát hiện dòng chảy nhỏ trong túi phình hoặc với chỗ
gấp mạch [3].
1.1.2. Tình hình nghiên cứu trong nước
Nghiên cứu về dị dạng mạch não được bắt đầu từ năm 1961. Tuy nhiên


4

các tác giả chủ yếu mới đưa ra những kinh nghiệm về chẩn đoán và điều trị dị
dạng mạch não trong thực hành lâm sàng hàng ngày.
Nguyễn Thường Xuân và cộng sự (1962) qua nghiên cứu 8 trường hợp
phình mạch não nhận thấy phình mạch não hình túi hay nằm ở đa giác Willis
hoặc nhánh cùng của động mạch cảnh trong. Những triệu chứng lâm sàng
kèm theo có thể gợi ý vị trí phình mạch não [15].
Phạm Thị Hiền (1992) nghiên cứu về chảy máu dưới nhện qua kết quả
chụp mạch não và CLVT cho rằng nguyên nhân chính gây xuất huyết dưới
nhện là vỡ phình mạch não và thông động tĩnh mạch não, lứa tuổi hay gặp là
20-40 [16].
Hoàng Đức Kiệt (1994) nhận thấy trên phim chụp CLVT một dãy đa số
phình mạch não nhỏ không hiện hình. Chẩn đoán xác định phình mạch não
phải dựa vào chụp mạch [7].
Lê Văn Thính, Lê Đức Hinh, Nguyễn Chương (1996) qua nghiên cứu 65
trường hợp chảy máu dưới nhện tại khoa Thần kinh Bệnh viện Bệnh Mai nhân
thấy chảy máu dưới nhện là bệnh thường gặp ở người trẻ mà nguyên nhân số
một là phình mạch não [4].
Võ Văn Nho và cộng sự (8-1998) nhận định túi phình động mạch trong
sọ là một nguy cơ gây chảy máu nội sọ dẫn đến tử vong cao [3].
Nguyễn Thanh Bình, Nguyễn Chương, Lê Văn Thính (1999) qua nghiên
cứu 35 trường hợp dị dạng mạch não. Có 12 trường hợp phình dạng túi,
không trường hợp nào phình tách và phình dạng hình thoi. Túi phình có cuống
gặp 7/12 trường hợp. Vị trí phình hệ ĐM cảnh trong là 75% (thông sau
33.3%, thông trước 16.7%, não giữa 25%), hệ sống nền 25%. Thể vỡ tỷ lệ cao
gặp ở động mạch não trước và não giữa, thể chưa vỡ có một trường hợp ở
động mạch thân nền, ba trường hợp ở động mạch thông sau. Tỷ lệ các bệnh
nhân có nhiều hơn một túi phình là 0% (có thể do cỡ mẫu nhỏ). Kích thước
túi phình từ 3mm – 25mm chiếm 92.77%, trên 25mm hay phình khổng lồ
8,33% [16].

5

Khoảng 10 năm gần đây, Việt Nam đã bắt đầu triển khai điều trị phình
mạch não bằng can thiệp nội mạch (bệnh viện Bạch Mai) với kết quả rất khả
quan. Vũ Đăng Lưu và Phạm Minh Thông nhận thấy tỉ lệ thành công của kỹ
thuật can thiệp nội mạch đối với các phình mạch não là rất cao (90.32%). Tỉ lệ
hồi phục hoàn toàn sau can thiệp 89.66%, không có trường hợp nào xuất hiện
dòng chảy mới (cỡ mẫu còn nhỏ và thời gian theo dõi chưa dài) [3].
1.2. Giải phẫu hệ động mạch cảnh trong và thân nền [18],[10],[19],[3]
Nhu mô não được nuôi dưỡng bởi hai động mạch cảnh trong và hai động
mạch đốt sống, hai hệ thống này có các nhánh nối với nhau vùng đáy sọ, hợp
thành đa giác Willis.
1.2.1. Động mạch cảnh trong
Từ nguyên uỷ (phình cảnh) ngang mức C4 động mạch cảnh trong đi lên
trên ra sau, hơi ra ngoài rồi tới nền sọ vào trong xương đá trong ống động
mạch cảnh, thoát ra ở đỉnh xương đá đi vào trong sọ. Động mạch chạy ra
trước vào trong xoang hang rồi thoát ra qua lỗ ở phần trước xoang hang vào
trong não chạy cong lên trên ra sau và ra ngoài rồi tận hết bằng cách chia các
nhánh tận là ĐM não trước và não giữa.
Có ba đoạn liên quan chính.
Đoạn cổ: từ nguyên uỷ đến chỗ chui vào trong xương đá, dạng chữ S
nằm phía sau ngoài động mạch cảnh ngoài, ở dưới cong ra trước lên trên cong
ra sau. Đoạn này không cho nhánh bên.
Đoạn trong xương đá: đi theo hai hướng, đầu tiên đi thẳng rồi chạy
ngang vào trong song song với trục của xương đá chui ra ở đỉnh xương đá.
Liên quan với thành dưới rồi thành trước trong của hòm nhĩ.
Đoạn trong sọ (hình 1.1): từ lỗ ra ở đỉnh xương đá động mạch đi ra trước
vào trong xoang hang, rồi thoát ra khỏi xoang hang đi cong lên trên ra ngoài

và ra sau rồi tận hết bằng cách chia các nhánh tận. Chia làm năm đoạn liên
quan chính từ thấp lên cao theo Fisher.


6

Hình 1.1: Phân đoạn ĐM cảnh trong [3]
+ Đoạn trước xoang hang (C5) từ đỉnh xương đá tới trước khi vào trong
xoang hang. Đoạn này hướng thẳng đứng hoặc chếch lên trên và ở sau hố yên.
+ Đoạn trong xoang hang (bên yên): trước tiên đi ra trước nằm ngang
hoặc hơi chếch lên trên hoặc xuống dưới (đoạn C4). Rồi thoát ra ở lỗ phía
trước xoang hang (đoạn C3). Đoạn này động mạch cảnh trong nằm trong
xoang hang, phía trong liên quan với tuyến yên và phía ngoài liên quan dây
thần kinh VI. Bao xung quanh là hồ máu có các vách xương mỏng và đám rối
thần kinh giao cảm cảnh. Trên thành ngoài xoang từ trên xuống dưới có các
dây thần kinh III, IV và V.
+ Đoạn trên xoang hang: từ khi động mạch cảnh trong thoát khỏi xoang
hang, tương ứng đoạn C1 và C2. Ra khỏi xoang hang động mạch đi theo
hướng lên trên ra ngoài và ra sau rồi chia các nhánh tận. Đoạn này phía trên
liên quan với thuỳ trán, phía trong liên quan với giao thoa thị giác và thần
kinh II. Sự phân chia này thấy rõ trên phim chụp nghiêng, trên phim chụp
hướng thẳng chỉ thấy được đoạn C1.


7

- ĐM cảnh trong có bốn nhánh tận: động mạch não trước, động mạch
não giữa, động mạch mạc trước và động mạch thông sau.
+ Động mạch não trước: có hai đoạn chính:
 Đoạn A1: trên phim chụp mạch hướng thẳng hoặc chếch ¾. Động

mạch chaỵ ngang ra trước và vào trong tới khe liên bán cầu. Đoạn này có thể
nhỏ hoặc không có trong một số trường hợp.
 Đoạn A2: thấy rõ trên phim chụp nghiêng. Sau khi cho nhánh động
mạch thông trước, động mạch chạy ra trước lên trên rồi cong ra sau vòng
quanh gối và thân thể trai. Trên phim hướng thẳng động mạch chạy thẳng
đứng đi lên chính mặt phẳng giữa.
Động mạch cho các nhánh cấp máu cho đầu nhân đuôi, phần trước vùng
dươí đồi, phần trước nhân đậu, nửa trước của cánh tay trước của bao trong
(động mạch Heubner), mặt trong và phần trong của mặt dưới thuỳ trán, bờ
trên và một phần nhỏ mặt ngoài bán cầu, 4/5 trước của thể chia và mép trắng
trước, mặt trong của thuỳ đỉnh.
+ ĐM não giữa gồm các đoạn:
 Đoạn M1: thấy rõ trên phim chụp hướng thẳng. Động mạch chạy ra ngoài
hơi cong lên trên tới khe Sylvius thì uốn cong vào trong và chia hai nhánh tận
thân trước trên và thân sau dưới. Chỗ chia đôi này hay gặp phình mạch.
 Đoạn M2: từ khe Sylvius mỗi thân lại chia các nhánh cho mặt ngoài
thuỳ đảo.
 Đoạn M3 và đoạn M4: ra khỏi khe Sylvius và tạo ra đường cong thứ
hai cong lên trên tiếp cận với bề mặt vỏ não.
Phân biệt giữa các đoạn thấy rõ trên phim chụp tư thế Worms: những
nhánh hướng lên cao nhất là những nhánh ở phía sau nhất. Điểm Sylvienne
Tareras tương ứng với chỗ gặp M2-M3, điểm này nằm giữa đường thẳng
đứng nối từ góc ngoài trần ổ mắt tới bản trong vòm sọ. Mỗi nhánh tạo ra
đường cong liên tục hướng công xuống dưới (M2-M3) và hướng cong lên trên
(M3-M4).


8

ĐM não giữa cấp máu cho khu vực nông (vỏ não và dưới vỏ) bao gồm

đa số mặt ngoài bán cầu đại não, phần ngoài của mặt dưới thuỳ trán, thuỳ đảo
và chất trắng là giải thị. Cho khu vực sâu gồm phần lớn thể vân (phần cao của
cánh tay trước và sau), bao ngoài, nhân trước tường.

Hình 1.2: Phân đoạn ĐM não trước và não giữa [3]
+ ĐM thông sau: tách ra từ động mạch cảnh trong ngang mức chỗ nối
C1-C2, chạy theo hướng cong lên trên ra sau và nối với động mạch não sau
cùng bên. Đoạn nguyên uỷ của nó giãn nhẹ dạng hình phễu nhưng đường kính
không vượt quá 3mm (tránh chẩn đoán nhầm với túi phình mạch ở đây). ĐM
thông sau cấp máu cho đồi thị, dưới đồi, cánh tay sau của bao trong và chân
cuống đại não.
+ ĐM mạch mạc trước: tách ra từ đoạn C1 của ĐM cảnh trong ngay trên
động mạch thông sau, chạy sau dải thị giác, vòng quanh cuống đại não rồi tận
cùng ở đám rối mạch mạc của sừng thái dương của não thất bên. Cho các
nhánh nối với động mạch não sau và động mạch mạc bên đối diện, cấp máu
cho dải thị, thể gối ngoài, phần trong cầu nhạt, đuôi nhân đuôi, nhân hạnh
nhân, phần trước của vỏ não hải mã và đám rối mạch mạc.


9

+ Các nhánh bên:
 ĐM mắt: nhánh này nối với động mạch cảnh ngoài tách ra từ mặt trước
của động mạch cảnh trong sau khi đã thoát ra khỏi xoang hang đoạn C3, có
thể nhìn rõ trên phim chụp nghiêng. Có ba đoạn liên quan: đoạn trong sọ đoạn trong ống thị giác – đoạn trong hốc mắt, cấp máu cho võng mạc. tuyến
lệ, thần kinh thị giác… Các nhánh nối với động mạch cảnh ngoài quan trọng
nhất là vùng góc trong ổ mắt nơi tận hết của động mạch mắt.
* Nhánh mũi (của động mạch mắt) nối với nhánh dưới ổ mắt (nhánh
động mạch hàm trong), nối với động mạch góc và động mạch mũi bên (nhánh
của động mạch mặt).

* Nhánh trán (động mạch mắt) tiếp nối với nhánh của động mạch thái
dương nông.
* Nhánh lệ (động mạch mặt) tiếp nối với nhánh của động mạch màng
não giữa (nhánh động mạch hàm trong).
* Nhánh trên ổ mắt (nhánh động mạch mắt) tiếp nối với nhánh của động
mạch thái dương nông).
* Các nhánh sàng (động mạch mắt) tiếp nối với nhánh sàng của động
mạch hàm trong.
Nhờ các nhánh này mà khi tắc động mạch cảnh trong thì động mạch
cảnh ngoài có thể bù lại phần nào qua động mạch mắt.
 Các nhánh khác: Động mạch cảnh nhĩ.
Động mạch yên dưới.
Động mạch yên trên.
Động mạch cho hạch thần kinh sinh ba.
Đông mạch hố chân bướm.
Động mạch cho màng não vùng tuyến yên.


10

1.2.2. Động mạch thân nền
Hợp bởi hai động mạch đốt sống thường từ bờ dưới của cầu não rồi chạy
cong ra sau trên phần nền xương chẩm và tận hết ở mỏm yên sau bằng cách
chia hai nhánh tận là hai động mạch não sau.
Các nhánh bên:
+ ĐM đồi thị dưới.
+ ĐM tiểu não giữa: tách từ ngang mức giữa ĐM thân nền, chạy chếch
ra sau và ra ngoài ngang qua bể góc cầu tiểu não.
+ ĐM tiểu não sau trên: là nhánh lớn nhất của ĐM thân nền tách ra
ngay trước chỗ tận hết của động mạch thân nền. Trên phim chụp hướng thẳng

hai động mạch tạo giống hình hộp đàn, thường không đối xứng, chạy song
song với nhau. Trên phim chụp hướng nghiêng đoạn xa khá thẳng.
+ ĐM não sau: hai đoạn P1 và P2, là hai nhánh tận tạo nên hai cạnh
sau của đa giác Willis, chạy vòng qua cuống đại não tận hết bởi hai nhánh:
nhánh chẩm cấp máu cho thuỳ chẩm. Cho các nhánh bên gồm hai nhóm: các
nhánh trung tâm (nhánh gian cuống, nhánh củ sinh tư, mạch mạc sau…) và
các nhánh vỏ não (thái dương trước – sau, đỉnh chẩm…), cấp máu cho đồi thị,
thể gối, dưới đồi sau, mặt trong thuỳ chẩm, một phần thể trai, thể gối ngoài,
hồi thái dương 3,4,5.
Các thay đổi giải phẫu hệ thân nền: hai động mạch thân nền, không có
động mạch sống mà động mạch thân nền được tạo từ nhánh nối động mạch
cảnh trong (trigeminus), cầu nối thông hai động mạch sống tạo cửa sổ (basilar
fenestration).
1.2.3. Đa giác Willis (Hình 1.3) [19]
Đa giác Willis nằm vùng nền sọ, vùng bể đáy được hình thành do các
nhánh nối của động mạch cảnh trong hai bên và với động mạch sống – nền.
Thường có bẩy cạnh


11

+ Động mạch não trước hai bên đoạn A1.
+ Động mạch thông trước.
+ Hai động mạch thông sau.
+ Hai động mạch não sau.

A
B

A

A: Đoạn A1 động mạch não trước

C

C

B: Động mạch thông trước

D

D

D: Động mạch não sau

C: Động mạch thông sau

Hình 1.3: Sơ đồ đa giác Willis [20]
Theo ALPERS, BERRY và PADDISON (1959) các thay đổi giải phẫu có
thể gặp:
+ Đoạn A1 của động mạch não trước một bên nhỏ hoặc thiểu sản gặp 2%
+ Động mạch thông sau nhỏ hoặc thiểu sản gặp 22%
+ Thiểu sản động mạch thông trước gặp 3%
+ Thiểu sản một động mạch não (ít gặp)
1.3. Sơ lược về bệnh lý phình mạch não


12

Người ta thấy rằng nguyên nhân hàng đầu gây chảy máu dưới nhện là phình
mạch, nó chiếm khoảng 80-90%, đặc biệt ở người trẻ tuổi. Bệnh biểu hiện đột

ngột với các dấu hiệu đau đầu, nôn, rối loạn ý thức, sợ ánh sáng, cổ cứng, Kernig
dương tính, tăng cảm giác da… Một số trường hợp biểu hiện đột quỵ hoặc tử
vong sớm do vỡ phình mạch lớn. Ngoài ra hội chứng màng não còn có thể phối
hợp với một số dấu hiệu nhỏ giúp gợi ý chẩn đoán vị trí khởi phát của tổn thương,
ví dụ như đau đầu lúc ban đầu một phía thường do phình động mạch bên đó, liệt
dây III thì thường do phình động mạch thông sau… [20],[14],[21],[22]. Chọc
dịch não tuỷ được tiến hành ở các trường hợp nghi ngờ, bệnh nhân được cho là
xuất huyết dưới nhện khi dịch não tuỷ có màu đỏ không đông hoặc màu vàng do
thoái hoá Hemosiderine (xét nghiệm có Xanthocromie) [3].
Trên giải phẫu bệnh, phình mạch thường nằm ở các nhánh mạch chính
vùng đa giác Willis. Phình mạch có thể gặp ở các vị trí khác những ít hơn như
ở động mạch tiểu não dưới mạch viền thể trai. Các phình mạch có thể do bẩm
sinh hay do chấn thương (giả phình). Trên vi thể, người ta thấy ở cổ túi phình
các cơ của lớp trung mạc bị đứt quãng, túi phình là hình túi, có nội mạc và
trung mạc, không có lớp cơ [20].

L

A

Hình 1.4: Sơ đồ cầu trúc túi hình [15]
L: Lòng mạch bình thường.

A: Túi phình.

Mặc dù sự bất thường lớp trung mạc của thành mạch là bẩm sinh nhưng


13

người ta vẫn coi phình mạch não là bệnh mắc phải. Nó tiến triển ban đầu từ
thành mạch có đường kính bình thường. Theo thời gian, dưới tác động của
dòng chảy, huyết áp trong lòng mạch mà thành mạch đoạn bất thường giãn to
dần. Nguy cơ vỡ túi phình cũng tăng lên theo tỷ lệ thuận. Một nghiên cứu
phối hợp 53 trung tâm ở Mỹ, Canada và Châu Âu trên 1449 bệnh nhân, trong
số các bệnh nhân có nhiều hơn một túi phình người ta chia làm 2 nhóm: nhóm
đã có tiền sử vỡ túi thứ nhất cao gấp xấp xỉ 11 lần (0,5% so với 0.05%).
Với các túi phình khổng lồ (25mm), nguy cơ vỡ lên tới 6% [5].
Tăng kích thước và thay
đổi cấu trúc
Mạch máu bình
thường

Hình 1.5: Sơ đồ minh hoạ tiến triển của phình mạch não [6]
1.4. Các phương pháp chẩn đoán ảnh ứng dụng cho chẩn đoán mạch não
1.4.1. Cộng hưởng từ
Đây là một kỹ thuật mới được ứng dụng trong những năm gần đây, nó
rất hiệu quả cho các chẩn đoán bệnh lý nội sọ (nhu mô cũng như mạch máu).
Đặc biệt với các máy cộng hưởng từ lực lớn thì hình ảnh rất nhạy và rõ nét.
Trong chẩn đoán bệnh lý mạch máu, nó dựa vào xung TOF (Time of flight –
thời gian bay) để bắt dòng chảy và với các cơ chế khác nhau để có thể dựng
ảnh không gian ba chiều, rất thuận lợi cho chẩn đoán các dị dạng mạch máu
não. Ngoài ra nó còn có khả năng tách biệt theo các hướng để phân biệt các
vùng xoắn hay gấp khúc mạch. Đồng thời với các chuỗi xung khác nhau có
thể xác định được có huyết khối bám thành hay không, từ đó đánh giá được


14

kích thước thật của túi phình. Nhìn chung thì cộng hưởng từ không cho phép

chẩn đoán vôi hoá thành túi phình [23],[24],[25],[26].

Hình 1.6: Hình ảnh PMN trên cộng hưởng từ [27]
A: Chụp mạch số hoá xoá nền ĐM cảnh chung bên trái (tư thế nghiêng).
Phình lớn ĐM thông sau hình túi, có cổ hẹp thấy rõ.
B: TOF – MIP: Giống như tư thế hình A. Có hình nhiễu giữa các ĐM
cảnh trong và giảm tín hiệu bên trong túi phình.
C: TOF – 3D xung gốc, giống tư thế hình A và B. Phình động mạch thông
sau, xuất hiện giống như hình của nó ở hình A – chụp mạch số hoá xoá nền.
D: Hình gốc TOF – axial, lòng thật của phình ĐM thông sau tăng tín
hiệu nhưng được bao bởi viên tín hiệu hỗn hợp, biểu hiện huyết khối trong
thành. Hình huyết khối không được thấy trên chụp mạch số hoá xoá nền.
Phình mạch có kích thước lớn hơn so với chụp mạch và những hình chụp
mạch CHT khác.
1.4.2. Cắt lớp vi tính