Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật sỏi san hô thận tại bệnh viện hữu nghị việt đức

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi tiết niệu là bệnh lý thường gặp ở Việt Nam và nhiều nước trên thế
giới [1], [2], [3]. Ở Việt Nam sỏi thận là bệnh lý phổ biến chiếm 50-60%
tổng số bệnh nhân đến khám [4], theo thống kê của Nguyễn Kỳ tại Bệnh viện
Việt Đức từ 1982-1992 sỏi thận chiếm 31,3%. Theo Ngô Gia Hy sỏi thận
chiếm 40% sỏi tiết niệu [5], các thống kê trên cũng cho thấy sự đa dạng, phức
tạp về bệnh lý, hình thái của sỏi thận [6].
Trong các dạng sỏi tiết niệu thì sỏi san hô là dạng đặc biệt nguy hiểm, do
đặc điểm về hình thái, sinh bệnh học, hậu quả của chúng gây ra trên thận và
nhiều khó khăn trong điều trị [4], [7], sỏi thận được gọi là sỏi san hô khi sỏi bể
thận có nhánh vào trong hơn một đài thận [8], theo nguyễn kỳ 1993 [2] sỏi san
hô thận chiếm 9,3%, theo Nguyễn Thành Đức [9] sỏi san hô chiếm 19,5% sỏi
thận, diễn biến lâm sàng thầm lặng, âm ỉ, khi phát hiện thì đã muộn, sỏi đã to, ít
nhiều làm suy giảm chức năng thận, mổ sỏi san hô khó, tỷ lệ phải cắt thận toàn
bộ do biến chứng của sỏi san hô là 19% [9], theo Nguyễn Bửu Triều là 25%
[3] và biến chứng trong, sau mổ cao, hay sót sỏi và tái phát [9], [10].
Do tính chất phức tạp của sỏi san hô nên trước đây các tác giả rất dè dặt
chỉ định mổ loại này, thường là cắt bỏ thận khi không còn chức năng [7], [11],
[12]. Những năm gần đây với các tiến bộ về khoa học trong chẩn đoán, sự
hiểu biết về phân bố mạch máu thận cũng như các cấu trúc giải phẫu đài - bể
thận, sự phát triển của gây mê - hồi sức, thận nhân tạo, kỹ thuật mổ ngày càng
được hoàn thiện: mổ dưới hạ nhiệt thận tại chỗ, khống chế động mạch thận
trong mổ [13]. Ở các nước phát triễn, có nền khoa học kỹ thuật cao, các
phương pháp can thiệp ít xâm lấn như tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi thận qua
da..., được ứng dụng rộng rãi để điều trị sỏi tiết niệu nói chung, sỏi san hô


2

thận nói riêng và đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc giải quyết sỏi
cũng như bảo tồn được chức năng thận [8], [14], [15], [16]. Ở Việt Nam, tại
các bệnh viện tuyến trung ương và một số bệnh viện tuyến tỉnh cũng đã ứng
dụng các phương pháp can thiệp ít xâm lấn để lấy sỏi san hô thận và sỏi hệ
tiết niệu, tuy nhiên hiệu quả của các phương pháp này chưa cao, còn một số
hạn chế, chưa được áp dụng rộng rãi. Vì vậy cho đến nay mổ mở vẫn là một
phương pháp điều trị cho các trường hợp sỏi san hô thận tại việt nam. Phẫu
thuật lấy sỏi san hô thận là một phẫu thuật khó và phức tạp, đòi hỏi phải có
chỉ định điều trị hợp lý, áp dụng kỹ thuật lấy sỏi thích hợp, hiệu quả, an toàn,
đồng thời phải đáp ứng các yêu cầu sau [7]:
+ Bảo đảm chắc chắn việc lấy hết toàn bộ sỏi.
+ Bảo tồn đến mức tối đa nhu mô thận.
+ Giải quyết các ổ ứ đọng gây nhiễm khuẩn tiết niệu.
Để góp phần đáp ứng các yêu cầu trên chúng tôi tiến hành đề tài "Đánh
giá kết quả điều trị phẫu thuật sỏi san hô thận tại Bệnh viện hữu nghị
Việt Đức" với hai mục tiêu:
1.

Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chỉ định phẫu thuật mở
lấy sỏi san hô thận tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức.

2.

Đánh giá kết quả phẫu thuật mở lấy sỏi san hô thận tại Bệnh viện
hữu nghị Việt Đức.


3

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu thận
1.1.1. Hình thể ngoài của thận [17], [18]
Thận là tạng đặc có hình hạt đậu, màu nâu đỏ, nằm ở phần sau ổ bụng,
hai bên cột sống, sau phúc mạc, bao quanh bởi một khối mô liên kết mỡ, đầu
trên ngang mức bờ trên đốt sống ngực XII, đầu dưới tương đương với đốt
sống thắt lưng III, cách mào chậu khoảng 3-4 cm, trục của thận chếch từ trên
xuống dưới, từ trong ra ngoài. Thận phải thấp hơn thận trái, do bị gan đè
xuống, thận trái hơi dài hơn, hẹp hơn và nằm gần đường giữa hơn.
Mỗi thận có hai mặt: mặt trước lồi, mặt sau phẳng. Hai bờ: bờ ngoài
lồi, bờ trong lõm ở giữa tạo nên rốn thận. Hai cực: cực trên và cực dưới. Thận
bình thường, kích thước trung bình: cao 11cm, rộng 6cm, dày 3cm, cân nặng
khoảng 150g ở nam và 136g ở nữ.
Thận được cố định bởi mạc thận, lớp mỡ quanh thận, cuống thận,
trương lực của các cơ thành bụng và các tạng trong phúc mạc, ở tư thế đứng
thận hạ thấp hơn tư thế nằm khoảng 2-3 cm.


4

Hình 1.1. Hình thể ngoài thận [19]
1.1.2. Hình thể trong [3], [17], [18]
1.1.2.1. Xoang thận
Theo Trịnh văn Minh (2007), Nguyễn Quang Quyền (1997), Hollishead
W. H (1985) và Michel J.R (1983), xoang thận là một khoang rỗng, lõm vào
từ rốn thận, hẹp, dẹt theo chiều trước sau, lách sâu vào trong lòng thận và mở
ra rốn thận. Bao quanh xoang là nhu mô thận. Trong xoang có hệ thống đài bể
thận, mạch máu, bạch huyết, thần kinh và tổ chức mỡ đệm.

5

Theo Michel J.R có thể xác định giới hạn, kích thước của xoang thận
một cách gián tiếp dựa trên hình ảnh chụp X.quang thận có tiêm thuốc cản
quang tĩnh mạch. Rốn thận là chỗ trũng của phần giữa bờ trong thận, có thể
nhận ra nhờ vào thì nhu mô của niệu đồ tĩnh mạch. Đáy của xoang được xác
định tương đối theo đường Hodson, là đường nối các đầu mút ngoài của đài
nhỏ. Chiều cao của xoang thận thường chiếm 1/2 chiều dài thận. Từ đó có thể
xác định được vị trí của bể thận so với xoang thận trên phim niệu đồ tĩnh mạch.
1.1.2.2. Nhu mô thận: chia làm hai vùng: tuỷ thận và vỏ thận
- Tuỷ thận: được cấu tạo gồm nhiều khối hình nón, màu tía có khối hình
tia, gọi là tháp thận (Malpighi). Mỗi thận có từ 8-12 tháp Malpighi, được
xếp thành hai hàng dọc theo 2 mặt trước và sau thận, đáy tháp hướng về
phía chu vi, đỉnh tháp tập trung về phía xoang thận tạo thành nhú thận, có
các gai thận, nơi các ống góp đổ nước tiểu vào đài thận.
- Vỏ thận: gồm có
 Cột thận (Cột Bertin): là phần nhu mô nằm giữa các tháp thận.
 Tiểu thuỳ vỏ: là phần nhu mô từ đáy tháp tới bao sợi, tiểu thùy vỏ chia
làm hai phần: phần tia và phần lượn.

Hình 1.2. Hình cấu trúc của thận [19]


6

1.1.3. Liên quan của thận
 Thận nằm trong khoang mỡ sau phúc mạc, được cố định bởi cân Gerota
[17], [18], [20], lớp mỡ quanh thận và cuống thận tương đối di dộng. Thận
có thể di dộng theo nhịp thở do cử động của cơ hoành hoặc khi thay đổi tư
thế, rốn thận trái ngang mức mỏm ngang đốt sống thắt lưng I ở tư thế đứng,

rốn thận phải nằm thấp hơn, thận hạ thấp hơn tư thế nằm khoảng 2 – 3cm.
 Phía trước:
- Hai thận liên quan khá khác nhau với phía sau các cơ quan cả trong và
ngoài phúc mạc.
- Thận phải: nằm phần lớn phía trên rễ mạc treo đại tràng ngang. liên
quan với tuyến thượng thận. góc đại tràng phải và ruột non. với đoạn II tá
tràng và tĩnh mạch chủ dưới.
-

Thận trái: một phần nằm trên và một phần nằm dưới rễ mạc treo đại
tràng ngang. Ở trên rễ mạc treo đại tràng ngang, thận trái liên quan với
thân tụy, đuôi tụy và các mạch lách, tuyến thượng thận trái, sau dạ dày
góc đại tràng trái (ở ngoài) và ruột non (ở trong).


7

Hình 1.3. Liên quan mặt trước của thận [19]
 Phía sau:
- Mặt sau là mặt phẫu thuật của thận. Màng phổi ở phía sau bắt chéo trước
xương sườn XI cách cột sống 11cm và bắt chéo trước xương sườn XII
cách cột sống 6 cm. Xương sườn XII chắn ngang phía sau thận ngang
mức phạm vi dưới của cơ hoành và chia mặt sau thận thành 2 tầng liên
quan: tầng ngực ở trên liên quan với các xương sườn XI, XII, góc sườn
hoành màng phổi và cơ hoành che phủ 1/3 trên của 2 thận; tầng thắt lưng
liên quan với các cơ ngang bụng, cơ vuông thắt lưngvà cơ thắt lưng.

Hình 1.4. Liên quan phía sau của thận [19]
- Tuy nhiên mặt sau thận, ở cực trên thận được che lấp bởi xương sườn 11,
12 và màng phổi. Do vậy, khi chọc dò vào thận qua đài trên dễ gây thủng

màng phổi.
 Phía ngoài
- Phía ngoài thận phải là bờ dưới của gan. Phía ngoài thận trái là bờ dưới


8

của lách.
 Phía trong
- Từ sau ra trước mỗi thận liên quan với:
o Cơ thắt lưng và phần bụng của thân thần kinh giao cảm
o Bó mạch tuyến thượng thận, bó mạch thận, bể thận và đầu trên niệu
quản, bó mạch sinh dục. Thận phải liên quan với tĩnh mạch chủ dưới
và thận trái liên quan với động mạch chủ bụng.
 Cực dưới thận nằm xa đường giữa hơn cực trên, do vậy cực trên thận nghiêng
vào đường giữa và gập góc nhẹ. Thận cũng không nằm trong mặt phẳng đứng
ngang đơn thuần, cực dưới thận bị đẩy nhẹ ra trước hơn cực trên và hướng
thận được xoay ra trước trên trục đài theo một góc khoảng 300 so với mặt
phẳng đứng ngang. Rốn thận ở giữa theo hướng ra trước một cách tương đối.
1.1.4. Động mạch thận và sự phân thuỳ của nhu mô thận.
- Theo Blandy [21]: động mạch thận mỗi bên chia thành 5 nhánh
chính, sắp xếp như ngón cái và các ngón khác của bàn tay. Mỗi nhánh động
mạch phân thuỳ tưới máu cho một phần nhu mô riêng biệt và không có sự nối
thông giữa các nhánh này. Trong các loại phẫu thuật cần phải cắt vào nhu mô
thận để lấy sỏi, cần tạo những đường cắt song song và nằm giữa các nhánh
động mạch phân thuỳ chính.
- Theo Mevel [22]: sự phân nhánh động mạch thận theo kiểu phân
thuỳ, động mạch thận chia thành 4 nhánh phân thuỳ ở phía trước và một
nhánh phân thuỳ ở phía sau (động mạch sau bể). Có một diện vô mạch giữa
hai vùng này, ở phía sau của bờ cong thận và trong trục của các đài thận sau.

- Theo Hinman [23], [24]: động mạch thận xuất phát từ động mạch
chủ bụng, ngay dưới động mạch mạc treo tràng trên. Nguyên ủy động mạch
thận ở khoảng ngang mức thân đốt sống thắt lưng II, động mạch thận phải dài
hơn và hơi thấp hơn so với động mạch thận trái. Thường chỉ có một động
mạch cho một thận, nhưng cũng có trường hợp có hai đến ba động mạch cho
một thận. Trong 1/4 các trường hợp có những mạch máu phụ nhỏ đi trực tiếp


9

từ động mạch chủ bụng tới các cực của thận. Mỗi động mạch thận nằm sau
tĩnh mạch thận tương ứng.
Khi tới gần rốn thận, mỗi động mạch thận chia làm hai ngành là ngành
trước bể và ngành sau bể. Từ đó lại tiếp tục chia ra khoảng 5 nhánh động
mạch nhỏ hơn đi vào xoang thận gọi là động mạch phân thuỳ, cấp máu cho
năm phân thuỳ tương ứng của thận. Một nhánh đi sau bể thận, còn lại đi trước
bể thận. Phân thuỳ thận nêu trên được phân chia theo động mạch thận, có
nhiều quan điểm về sự phân chia này nhưng nói chung các phân thuỳ động
mạch không tương ứng với các phân thuỳ thận cổ điển dựa vào cấu trúc nhu
mô thận. Có thể phân chia thận thành 5 phân thuỳ động mạch: (Hình 1.1).
- Phân thuỳ trên
- Phân thuỳ trước trên
- Phân thuỳ trước dưới
- Phân thuỳ sau
- Phân thuỳ dưới
A

1

2

B
1
5

3
4

4

Hình 1.5. Các phân thuỳ thận: nhìn từ trước (A), Sau (B); Trên (1);
Trước trên (2); Trước dưới (3); Dưới (4); Sau (5). Theo Bretan 1999 [25].
Về mặt ứng dụng ngoại khoa, chia làm 4 phân thuỳ: theo Hinman, 1998 [24].
- Phân thuỳ trên.
- Phân thuỳ dưới


10

- Phân thuỳ trước.
- Phân thuỳ sau


11

A

B

C

Trên

Trên

Trên
Sau

Trước

Trước

Sau
Dưới

Dưới

Dưới

Hình 1.6. Các phân thuỳ mạch máu thận: nhìn từ trước (A), mặt bên(B),
mặt sau (C): (theo: Hinman, 1998 [24])

A

B

Phân thuỳ sau

C

Diện vô
mạch

Mặt trước

ĐT:Brodel

Động mạch thận

Hình 1.7. (A, C) Sự phân phối của động mạch thận.
(B) đường trắng Brodel: Bretan, 1999 [25]
- Theo Bretan [25]: kết quả của sự phân bố mạch máu của động mạch
thận đã tạo ra ba mặt phẳng vô mạch giữa các phân thuỳ: mặt phẳng vô mạch
lớn nhất tương ứng với đường Brodel chia thận thành hai phân thuỳ mạch
máu trước và sau. Hai mặt phẳng vô mạch kia gồm: một giữa phân thuỳ sau
và phân thuỳ dưới, một giữa phân thuỳ sau và phân thuỳ trên, cả ba mặt phẳng
này đều nằm ở mặt sau của thận.
1.2. Đặc điểm giải phẫu đài bể thận
1.2.1. Đài thận
Bình thường mỗi thận có 10 – 13 đài nhỏ, hạn hữu có 14 - 15 đài nhỏ
sắp xếp thành hai hàng trước và sau đổ về đài lớn trên, đài lớn dưới và đôi khi
vào cả phần giữa bể thận [20]. Dựa vào sự hợp lưu của các nhóm đài nhỏ vào


12

đài lớn trên, phần giữa bể thận hoặc đài lớn dưới mà tác giả chia hệ thống đài bể
thận ra thành 5 dạng thay đổi hình thái với 3 nhóm đài nhỏ (trên, giữa và dưới).
Trong đó, nhóm trên và nhóm dưới thường gồm có 2 đôi đài nhỏ đổ về các đài
lớn tương ứng, riêng nhóm đài nhỏ giữa thường xếp không điển hình và rất thay

đổi: nhóm đài nhỏ này có thể đổ vào đài lớn trên, đài lớn dưới, vào bể thận giữa
hai đài lớn trên và dưới hoặc vào cả 2 đài lớn trên và dưới. Vì vậy, nhóm đài này
quyết định các dạng hình thái hệ thống đài bể thận kể trên [20].

a - Thận có 3 đài lớn; b - Có 2 đài lớn; c, d - Có 2 đài lớn và 2 đài nhỏ đổ trực
tiếp vào bể thận; e - Thận không có đài lớn.
Hình 1.8: Sơ đồ các dạng đài lớn của thận [20].
Khi nghiên cứu về đặc điểm giải phẫu định khu các đài nhỏ của hệ
thống bể đài thận của người Việt Nam trưởng thành, Trịnh Xuân Đàn nhận
thấy các đài nhỏ thường sắp xếp thành hai hàng trước và sau. Tuy nhiên, các
đài nhỏ nằm cạnh nhau (nhất là ở các cực thận) thường sáp nhập thành một
khối đài chung, miệng đài tỏa hình lá sen về các hướng khác nhau. Vì vậy tác
giả cho rằng, việc xác định đúng số lượng các đài nhỏ để phân thùy theo
chúng cũng rất khó khăn và thiếu chính xác [20].
1.2.2. Bể thận
Bể thận được hình thành bởi sự tập hợp của đài lớn trên và đài lớn dưới:
- Đài trên dài và mảnh, đi chéo xuống dưới và vào trong một góc 45°
và ở phần giữa đài này thu hẹp lại.
- Đài dưới gần như nằm ngang, rộng hơn và không có chỗ hẹp, đôi khi
xuất hiện thêm đài trung gian đổ vào góc hợp bởi hai đài trên và dưới.


13

Sự kết hợp của các đài lớn (đài lớn trên, giữa và dưới) qui định hình
thái của bể thận. Hình thái của bể thận so với xoang thận không hằng định,
nhiều tác giả có cách chia bể thận rất khác nhau: Rocco [26] chia bể thận
thành hai loại: bể thận trong xoang và bể thận ngoài xoang; Nguyễn Bửu
Triều [7] chia bể thận làm 3 loại: bể thận trong xoang, bể thận ngoài xoang và
bể thận trung gian; Nguyễn Thế Trường [27] chia bể thận làm 5 loại.

Việc phân loại và đánh giá bể thận có tính ứng dụng trong thực hành,
giúp tiên lượng đến sự khó khăn của phẫu thuật lấy sỏi thận: SSH với bể thận
trung gian hay ngoài xoang tiên lượng việc lấy sỏi tương đối dễ dàng hơn,
ngược lại SSH với bể thận trong xoang thì việc lấy sỏi gặp nhiều khó khăn: dễ
gây tai biến rách bể thận, rách cổ đài, chảy máu nhiều trong mổ,...
1.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của sỏi san hô thận
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng [1], [2], [3], [28], [29]
- Đau âm ỉ vùng thắt lưng, hoặc cơn đau quặn thận: trong sỏi san hô
thận thường chỉ đau âm ỉ, cảm giác tức nặng vùng thắt lưng, cơn đau quặn
thận thường không điển hình. Chính vì vậy mà sỏi san hô thận thường phát
hiện muộn, không được điều trị kịp thời nên dẫn đến phá hủy nhu mô thận,
gây ra các biến chứng nặng như: ứ mủ, suy thận, thận mất chức năng, có thể
gây tử vong.
- Đái ra máu: cũng là triệu chứng thường gặp, đái ra máu toàn bãi sau
khi lao động nặng kèm cơn đau vùng thận. Nhiều trường hợp chỉ đái máu vi
thể rất khó xác định trên lâm sàng. Theo thống kê của Nguyễn Kỳ và cộng sự
cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng đái máu đại thể là 36,91%; đái máu vi
thể là 46,30%.
- Đái đục: khi có viêm nhiễm kèm theo, hoặc đái ra mủ khi thận có
viêm nhiễm nặng. Chiếm khoảng 32% trong số bệnh nhân sỏi đường niệu.


14

- Nhiễm khuẩn niệu: rất thường gặp trong sỏi san hô thận, theo Nguyễn
Thành Đức [9] thì triệu chứng này chiếm 58,9%. Sỏi san hô là hậu quả của sự
rối loạn chuyển hoá, nhiễm khuẩn hoặc dị dạng giải phẫu của hệ tiết niệu.
- Ngoài ra còn gặp các triệu chứng khác như: đái ra sỏi, suy thận
mãn, thận to...
1.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng [1], [3], [28], [30].

 Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị.
Đánh giá: - Bên thận có sỏi, sỏi một bên hay hai bên
- Số lượng sỏi: SSH nguyên khối hay kết hợp nhiều sỏi nhỏ. Những
trường hợp chúng tôi gọi là SSH và nhiều viên khi SSH có kết hợp với > 2
viên sỏi nhỏ khác.
- Vị trí các nhánh sỏi và các sỏi nhỏ với các đài thận.
- Hình dạng sỏi: chúng tôi áp dụng phân loại sỏi thận theo Rocco F
[26]. Do đó, các trường hợp được đưa vào nhóm nghiên cứu này là loại sỏi C4
và C5 tức là sỏi BSH và SSH hoàn toàn (gọi chung là SSH), có hoặc không
kết hợp nhiều sỏi nhỏ nằm trong các đài thận.
- Chụp X.quang hệ tiết niệu không chuẩn bị: phát hiện hình ảnh cản quang
của sỏi, mức độ cản quang của sỏi giảm dần theo thứ tự: sỏi phosphat calci,
oxalat calci, amoni magne phosphat, cystin, sỏi xanthin và uric không cản quang.
 Siêu âm hệ tiết niệu
Đối với sỏi thận, siêu âm là phương pháp CĐHA có giá trị, cho phép
thấy được cả hình ảnh cản quang và không cản quang, đồng thời đánh giá
được sơ bộ tình trạng chức năng và bệnh lý phối hợp khác của thận, cũng như
hệ tiết niệu. Dựa vào siêu âm, người chụp NĐTM sẽ xác định các thì chụp
phim để có hình ảnh hệ tiết niệu qua đường TM rõ nhất.
Hình ảnh sỏi (cấu trúc tăng âm kèm bóng cản), kích thước sỏi.


15

+ Mức độ giãn của các đài và bể thận, tình trạng thận ứ nước (dịch
trong), ứ mủ (dịch không trong).
+ Bề dày nhu mô thận, kích thước thận, sự khác biệt giữa vỏ thận và
tủy thận (suy thận mạn: mất phân biệt vỏ- tủy).
Theo Bùi Văn Lệnh và Trần Công Hoan, độ giãn của đài bể thận được
chia làm ba mức độ [31]:

+ Độ I: cổ đài thận có dịch rỗng âm, đỉnh các tháp thận hội tụ vào vùng
trung tâm xoang thận. Bể thận có đường kính trước sau >3cm.
+ Độ II: đường kính trước sau bể thận vượt quá đường kính trước sau
của thận.
+ Độ III: xuất hiện nhiều ổ dịch chiếm một phần hay toàn bộ hố thắt
lưng thận, không thấy rõ cấu trúc thận bình thường nữa, nhu mô chỉ còn là
một lớp mỏng.
 Chụp cắt lớp vi tính
+ Chụp cắt lớp vi tính: chụp CLVT cho phép chẩn đoán mức độ ứ
nước của thận, độ dày của nhu mô thận, các bệnh lý kèm theo, đặc điểm
sỏi và đồng thời đánh giá chức năng bài tiết thuốc của thận sau khi tiêm
thuốc cản quang [32].
+ Dựng được hình ảnh không gian 3 chiều của hệ tiết niệu, giúp phẫu
thuật viên có thể hình dung được cấu trúc giải phẫu của toàn bộ hệ tiết niệu, một
điều rất cần thiết trong các trường hợp lấy sỏi qua da điều trị sỏi thận dạng san
hô (trích theo Trần Văn Hinh) [33].
- Phân độ ứ nước thận: theo Emilio Quaia chia làm mức 4 độ:
+ Mức độ I: Thận to hơn bình thường, thận bài tiết thuốc sau 10 - 15
phút. Đài bể thận giãn to hình truỳ, nhu mô thận dày hơn 15mm.
+ Mức độ II: Thận to 12 x 10cm, thận giảm bài tiết thuốc (chậm sau
30 phút).


16

Đài bể thận mờ giãn hình chùm nho (2cm), nhu mô thận dày 5 - 10mm
+ Mức độ III: Thận to rõ 15 x 12cm, thận giảm bài tiết thuốc ở thì chậm
sau 45 phút.
Đài bể thận mờ hình quả bóng bàn (2cm), nhu mô mỏng 3 - 5mm.
+ Mức độ IV: Thận to rõ rệt, chức năng giảm nhiều, không bài tiết

thuốc sau 60 phút.
Không thấy hình đài bể thận, nhu mô mỏng < 3mm hoặc không đo được.
(Trích theo Nguyễn Duy Đông 2014) [34]
 Chụp xạ hình thận (Scintigraphy).
+ Mất chức năng thận < 10%.
+ Còn chức năng thận > 10%.
 Chụp niệu đồ tĩnh mạch
+ Hình ảnh NĐTM bình thường: trên phim 1 - 5 phút (sau tiêm thuốc)
thấy rõ hình ảnh nhu mô thận ngấm thuốc; phim 15 phút thấy thuốc bài tiết ra
đài bể thận và đoạn niệu quản trên; phim 30 phút thấy đoạn niệu quản dưới và
bàng quang. Chúng tôi sử dụng phim NĐTM để đánh giá chức năng bài tiết
của thận sỏi và thận bên đối diện và đánh giá ảnh hưởng của phẫu thuật lên
chức năng bài tiết thận sỏi sau mổ. Chúng tôi phân loại chức năng bài tiết của
thận dựa trên phim chụp NĐTM như sau [30]:
- Chức năng bài tiết tốt: thận bài tiết thuốc đầy đài- bể thận và đoạn niệu
quản trên, trên phim chụp 15 phút.
- Chức năng bài tiết trung bình: thận bài tiết thuốc ra đài - bể thận trên
phim chụp 30 phút.
- Chức năng bài tiết kém: thận bài tiết thuốc kém trên phim chụp 60 phút.
- Chức năng bài tiết xấu: thận không ngấm thuốc hoặc không bài tiết trên
phim chụp sau 90 phút.
+ Đánh giá trước mổ:
- Chức năng bài tiết của thận có sỏi và thận bên đối diện.


17

- Độ giãn của thận và chiều dày của nhu mô thận.
- Vị trí các nhánh sỏi và vị trí các sỏi nhỏ với các đài liên quan.
- Hình dáng bể thận: đánh giá hình dáng của bể thận theo cách chia cơ

bản của Nguyễn Thế Trường [27]: đo kích thước ngang của bể thận phần
trong xoang và bể thận phần ngoài xoang ở ngang mức 1/3 dưới rốn thận,
theo đó tính tỷ lệ và chia bể thận thành 5 loại (ký hiệu là B) như sau:
• Bể thận B1: bể thận nằm hoàn toàn trong xoang (khúc nối bể thận-niệu
quản nằm trong hoặc ngay tại rốn thận).
• Bể thận B2: bể thận phần lớn trong xoang (khi đường kính ngang của
bể thận phần trong xoang > 2/3 đường kính ngang của toàn bộ bể thận).
• Bể thận B3: bể thận trung gian (khi đường kính ngang của bể thận có
một nửa nằm trong rốn thận, một nửa nằm ngoài rốn thận).
• Bể thận B4: bể thận phần lớn ngoài xoang (khi đường kính ngang của
bể thận phần ngoài xoang > 2/3 đường kính ngang của toàn bộ bể thận).
• Bể thận B5: bể thận ngoài xoang (các đài lớn chập lại ngoài rốn thận).

d

e

a-Bể thận B1; b-Bể thận B2; c-Bể thận B3; d-Bể thận B4; e-Bể thận B5
Hình 1.9. Loại bể thận [27]


18

Những trường hợp không chụp được NĐTM do suy thận hay không thấy rõ
hình dáng của bể thận, chúng tôi đánh giá hình dáng bể thận ngay trong mổ.
+ Đánh giá sau mổ: dựa vào thời gian thận ngấm thuốc, bài tiết thuốc và
sự lưu thông của bể thận - niệu quản để đánh giá:
- Chức năng bài tiết của thận sỏi sau mổ.
- Tình trạng hẹp bể thận hay khúc nối bể thận - niệu quản sau mổ.
 Xét nghiệm máu:

- Công thức máu: số lượng hồng cầu, số lượng bạch cầu.
- Sinh hóa máu: ure, creatinin.
 Xét nghiệm nước tiểu: hồng cầu và bạch cầu niệu.
1.4. Định nghĩa sỏi san hô và phân loại sỏi thận
1.4.1. Định nghĩa sỏi san hô
Theo Rassweiler JJ [35], [36] và Meng M [37]: sỏi thận được gọi là
SSH khi sỏi bể thận có nhánh nằm trong ít nhất 2 đài thận. Để lựa chọn những
phương pháp khác nhau trong điều trị, đánh giá kết quả điều trị và so sánh
hiệu quả của mỗi phương pháp điều trị, tác giả phân loại sỏi dựa theo tính
phức tạp của sỏi như sau [36], [37]:
- Sỏi “borderline”: là sỏi lấp đầy bể và một đài thận.
- Sỏi BSH (partial staghorn calculi): là sỏi nằm ở bể thận có nhánh vào
ít nhất hai nhóm đài thận.
- SSH hoàn toàn (complete staghorn calculi): là sỏi bể thận có nhánh
vào ít nhất 80% các đài thận.
- SSH phức tạp (complex staghorn calculi): phần lớn là SSH khó điều
trị. Ngoài ra SSH còn kèm các tình huống sau: nhiều sỏi nằm trong các đài
thận với cổ đài hẹp, sỏi nằm trong túi thừa đài thận, sỏi trên thận bất thường
(thận móng ngựa, thận đa nang...), sỏi trên thận mất chức năng và/hoặc
nhiễm khuẩn niệu.


19

Tác giả đề cập đến 3 yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến việc chọn lựa
phương pháp điều trị cũng như kết quả điều trị:
- Hình dáng của sỏi.
- Vị trí của sỏi (có bao nhiêu đài và những đài nào liên quan đến sỏi)
- Giải phẫu của hệ thống đài bể thận (các đài có giãn không hay có bất
thường về giải phẫu không).

1.4.2. Phân loại sỏi thận
Phân loại sỏi thận theo Rocco F.[26], [38]
C (Calculi): mô tả hình dạng, kích thước và vị trí sỏi theo 5 loại sau
- C1: sỏi bể thận đơn thuần.
- C2: sỏi bể thận và có kèm các sỏi nhỏ nằm trong các đài thận.
- C3: (sỏi borderline): sỏi bể thận có nhánh vào một đài thận, có hoặc
không có sỏi nhỏ nằm trong đài thận.
- C4: sỏi bể thận có 2 nhánh vào đài thận, trong đó một nhánh xuống
đài dưới, nhánh còn lại có thể vào đài giữa hay đài trên, có hoặc không kết
hợp các viên sỏi nhỏ nằm trong các đài thận.
- C5: sỏi đúc khuôn vào cả ba nhóm đài thận.

a - Sỏi C1; b - Sỏi C2; c - Sỏi C3; d và e - Sỏi C4; f - Sỏi C5
Hình 1.10. Sơ đồ phân loại sỏi (trích theo Trần Văn Hinh)[38]
P (pelvis): là tình trạng của bể thận, chia 2 loại sau:


20

- Pe: bể thận ngoài thận (extrarenal pelvis).
- Pi: bể thận trong thận (intrrenal pelvis).
E (excretory tract): tình trạng đường bài tiết, chia 2 loại:
- E+: đài bể thận giãn.
- E-: đài bể thận không giãn.
P (functional status of the parenchyma): tình trạng chức năng của nhu
mô thận, chia 3 mức độ:
- P1: chức năng thận bình thường.
- P2: chức năng thận trung bình.
- P3: thận suy giảm chức năng.
R (recurrences): chỉ tình trạng sỏi tái phát.

1.5. Tầm quan trọng của điều trị ngoại khoa sỏi san hô
SSH có thể phá hủy chức năng thận theo thời gian và có nhiều nguy cơ
gây tử vong cho bệnh nhân vì nhiễm khuẩn nhiễm độc hay suy thận [30],
[38], [39]. Các nghiên cứu đã chứng minh SSH là vấn đề phức tạp và thử
thách nhất trong bệnh lý sỏi niệu, điều trị nội khoa bảo tồn SSH thường dẫn
đến kết quả không mong đợi, làm tăng nguy cơ các biến chứng: ứ nước, ứ mủ
thận, nhiễm khuẩn và suy thận, thậm chí dẫn đến tử vong [30], [39], [40].
Hiện nay người ta không còn nghi ngờ về việc SSH thường kèm theo nhiễm
khuẩn niệu, đây là mối đe dọa chính cho thận vì phối hợp của ứ tắc nước tiểu
ở thận và nhiễm khuẩn, gây phá hủy dần nhu mô thận [30], [41], [42]. Nhiều
nghiên cứu so sánh có kiểm chứng giữa điều trị nội khoa bảo tồn với can thiệp
ngoại khoa tích cực cho thấy sự can thiệp ngoại khoa tích cực là tốt hơn, tỷ lệ
tử vong liên quan đến suy thận hay nhiễm khuẩn ở những BN được điều trị
nội khoa cao tới 30% so với 5% nếu được can thiệp sớm [30], [40]. Hiện nay
có nhiều loại kháng sinh thế hệ mới và các phương tiện lọc máu hỗ trợ thì
điều trị nội khoa vẫn chiếm tỷ lệ nhiễm khuẩn và suy thận cao, thậm chí tử
vong có thể lên tới 67% [30], [40]. Can thiệp ngoại khoa tích cực để lấy sỏi
được lựa chọn nhiều hơn là điều trị nội khoa bảo tồn trong các trường hợp BN


21

bị SSH. Blandy và Singh (1976), Rous và Tumer (1977) đã báo cáo tỷ lệ tử
vong cao (30%) ở những BN sỏi thận được điều trị bảo tồn, [30], [40], [43].
Koga S nghiên cứu trên 167 BN bị SSH: Điều trị nội khoa 61 BN và
theo dõi từ 1 – 18 năm thì có 22 BN bị suy thận mạn với 07 trường hợp tử
vong vì suy thận. Các nguyên nhân gây suy thận mạn là SSH hai bên, SSH
một bên kết hợp với sỏi bên đối diện và viêm thận – bể thận đối diện. Tỷ lệ
tai biến – biến chứng và tử vong trong điều trị nội khoa cao hơn trong
nhóm điều trị ngoại khoa. 47 trường hợp cắt bỏ thận do SSH bao gồm các

tổn thương sau: thận ứ nước nặng, áp xe thận và viêm thận – bể thận dạng u
hạt vàng. Những kết quả này cho thấy SSH phá hủy chức năng thận trầm
trọng, vì vậy nên can thiệp ngoại khoa lấy hết sỏi sớm trong các trường hợp
SSH thận [30], [39], [40].
SSH thận có đặc điểm ít gây các triệu chứng lâm sàng, nhiễm khuẩn có
thể là biểu hiện duy nhất của SSH và đôi khi sỏi chỉ được phát hiện một cách
tình cờ, bệnh diễn biến từ từ, âm ỉ và đây là nguyên nhân chủ yếu gây nhiễm
khuẩn niệu mà không thể điều trị khỏi bằng kháng sinh nếu không loại bỏ
được sỏi [30], [37], [44], [45].
Vì vậy mọi trường hợp SSH thận cần được điều trị tích cực, lấy hết sỏi
càng sớm càng tốt, cần can thiệp trước khi viêm thận – bể thận mạn quá nặng
do nhiễm khuẩn. Mục đích của phẫu thuật là lấy hết sỏi và ưu tiên các phương
pháp phẫu thuật bảo tồn nhu mô thận [30], [38], [43].
1.6. Các quan điểm điều trị sỏi san hô
Trước đây nhiều quan điểm của các nhà lâm sàng cho rằng SSH không
điều trị sẽ tốt hơn, do SSH không biểu hiện triệu chứng và nếu có biểu hiện
triệu chứng thì cũng có thể điều trị bằng kháng sinh, người ta cho rằng can
thiệp ngoại khoa lấy sỏi không được an toàn, tỷ lệ thành công không cao,
trong khi nguy cơ xảy ra nhiều tai biến – biến chứng, chỉ nên can thiệp vào


22

thận khi đã ứ nước nhiều, thận giãn mỏng hay ứ mủ, phẫu thuật lúc này
thường là phải cắt bỏ thận [30], [37], [43].
Ngày nay điều trị can thiệp ngoại khoa tích cực lấy SSH thận được ưa
thích và lựa chọn nhiều hơn điều trị nội khoa SSH thận. Can thiệp phẫu thuật lấy
SSH thận là phải lấy hết sỏi, trừ khi BN có chống chỉ định với gây mê hồi sức và
những kỹ thuật cần thiết để lấy sỏi vì các lý do như sau: SSH thường kèm theo
nhiễm khuẩn niệu và phát triển nhanh, sau khi lấy sỏi hoàn toàn tỷ lệ tái phát sỏi

khoảng 10%, nếu có các mảnh vỡ hay sỏi còn sót lại sau điều trị tỷ lệ tái phát lên
đến 85%, sỏi nhiễm khuẩn là nguyên nhân của tỷ lệ tử vong cao [30], [37].
Trong các trường hợp có suy thận, Singh [46] trong loạt nghiên cứu đã
cho rằng quan điểm điều trị nội khoa sỏi đường tiết niệu có kèm theo suy thận
không còn đứng vững. Can thiệp phẫu thuật lấy sỏi cả trong trường hợp có suy
thận sẽ giúp phòng ngừa các biến chứng nặng như: thận ứ mủ, viêm thận – bể
thận, viêm tấy quanh thận.... phẫu thuật bảo tồn nhu mô thận nên được quan tâm
và lấy cho được hết sỏi, giải phóng được hiện tượng ứ tắc đường tiểu. Vấn đề
quan trọng là phải chuẩn bị tốt BN trước mổ, nếu cần sẽ điều chỉnh nội môi bằng
lọc máu ngoài thận. Can thiệp phẫu thuật được mở rộng rất nhiều đối với BN có
suy thận nhờ lọc máu ngoài thận trước mổ giúp BN có khả năng chịu đựng được
phẫu thuật lấy sỏi, nếu có suy thận trong thời kỳ hậu phẫu, lọc máu ngoài thận có
thể giúp cho BN qua khỏi. Trong các trường hợp suy thận cấp, sau mổ chức năng
thận hầu như được hồi phục hoàn toàn [30], [46]. Các trường hợp suy thận
mức độ nhẹ đến vừa cho thấy chức năng thận cải thiện nhiều sau mổ [30], [47].
Các yếu tố tiên lượng đến chức năng thận sau mổ là: creatinin máu trước mổ,
protein niệu >300mg/ngày, teo vỏ thận, sỏi lớn >1500mm 2, nhiễm khuẩn niệu
tái phát nhiều lần và BN dưới 15 tuổi [30].
Đối với SSH hai thận, nhiều tác giả khuyên không mổ một thì, tuy
nhiên mổ bên nào trước cũng có nhiều ý kiến khác nhau; một số tác giả cho


23

rằng nên mổ cứu thận chức năng còn tốt trước, làm tiền đề cho lần sau đỡ
nguy hiểm; ngược lại một số tác giả cho rằng mổ như vậy rất nguy hiểm, ngay
lần mổ đầu tiên nên đề nghị mổ bên thận có chức năng kém trước. Ngoài hai ý
kiến nêu trên, có tác giả lại chọn bên nào có sỏi dễ lấy thì mổ trước. Theo
küss R và cộng sự thì đối với SSH không nên điều trị nội khoa và theo dõi
quá 1 năm, với những thể nặng nên chỉ định can thiệp ngoại khoa càng sớm

càng tốt như: SSH trên thận đơn độc, SSH hai bên, SSH có kèm nhiễm khuẩn
niệu và có suy thận kèm theo [40].
1.7. Các phương pháp phẫu thuật lấy sỏi san hô thận
Đã có nhiều công trình nghiên cứu các phương pháp điều trị sỏi thận với
những tác giả nổi tiếng như: Boyce W.H (1969), Resnick MI (1981), Morey
A.F (1999), Nguyễn Bữu Triều (1984), Trần Văn Sáng (1997)... Các phương
pháp điều trị mới nào ra đời thì các tác giả đều cũng nhằm vào các mục đích:
- Lấy hết sỏi, khôi phục lưu thông đường dẫn niệu.
- Thanh toán tình trạng nhiễm khuẩn tại thận.
- Bảo tồn hay cải thiện chức năng thận.
1.7.1. Mở bể thận mở rộng (Extended Pyelolithotomy hay phương pháp của
Gil-Vernet)
Kỹ thuật mở bể thận rộng được Gil-Vernet mô tả năm 1965: Sau khi bộc
lộ bể thận, nhìn rõ khúc nối bể thận – niệu quản và mạch máu, dùng 2 van mắt
vén toàn bộ mạch máu và bờ mép rốn thận để bộc lộ bể thận trong xoang và một
phần ống đài lớn. Rạch bể thận mặt sau hình chữ V, đỉnh chữ V cách khúc nối bể
thận – niệu quản vài milimet mỗi nhánh của chữ V hướng đến một đài trên và
đài dưới, đường rạch có thể sâu vào cuống đài thận [48], [49], [50], [51].


24

Mặt sau thận phải
Hình 1.11. Mở bể thận trong xoang có vén rốn thận (theo Gil-Vernet 1965)
Ưu điểm của phương pháp là hợp sinh lý, ít chảy máu trong và sau mổ,
hậu phẫu nhẹ nhàng, chức năng thận phục hồi nhanh chóng. Nhược điểm là
đường rạch vẫn chưa đủ rộng để lấy sỏi to, phức tạp nên nó áp dụng lấy sỏi
san hô đơn thuần, bể thận không hẹp, không lẫn trong xoang, hay xoang thận
viêm dính do viêm quanh thận... (Hình 1.10).
1.7.2. Phẫu thuật Turner-Warwick

Năm 1969 Turner-Warwick đã mô tả kỹ thuật mổ, chỉ định và các ưu
điểm của kỹ thuật “Cắt mở bể thận – đài thận dưới”, đường mổ đi từ khúc nối
bể thận – niệu quản dọc theo bờ dưới bể thận để cắt thẳng xuống cực dưới
theo bờ trong của thận và mở lớn đài thận dưới.
Cách mổ: rạch mở bể thận theo bờ dưới, sau đó luồn một ống thông sắt
cong từ lỗ mở bể thận xuống đài dưới làm mốc, rạch nhu mô bờ trong cực
dưới theo ống thông này đến đáy đài dưới và banh rộng bờ trong cực dưới
thận để lấy sỏi. Sau khi lấy sỏi tác giả mô tả 3 cách đóng [52]:
- Khâu riêng đài thận, nhu mô thận và bể thận.
- Khâu áp niệu quản vào đài thận dưới để không làm ứ đọng nước tiểu.
- Cắt bán phần cực dưới.


25

Đường mở này rộng rãi, cho phép lấy được hết các loại sỏi, dễ cầm
máu, nếu chảy máu nhiều thì cắt thận bán phần cũng thuận lợi. Do không chú
ý đến giải phẫu mạch máu trong thận, nên nhiều trường hợp chảy máu nhiều
trong mổ do cắt phải nhánh sau ĐM phân thùy dưới khi ĐM này phát triển
lớn, dẫn đến các phần cực dưới bị thiếu máu, hoại tử và xì dò.
Kỹ thuật này tương đối dễ thực hiện, ít gây tàn phá nhu mô thận và
đáng tin cậy nếu được chỉ định đúng, bóc tách cẩn thận và theo đúng giải
phẫu mạch máu trong thận, đường rạch đủ rộng cho phép lấy một số SSH
phức tạp.
A

B

Vùng CT hoại tử

Đường rạch

C

Khâu phục hồi

Hình 1.12. Đường mổ Turner-Warwick (A và B)
1.7.3. Phẫu thuật mở bể thận mở rộng vào nhu mô mặt sau
Năm 1969, Boyce mô tả đường rạch nhu mô thận mặt sau đi giữa phân
thuỳ sau và cực dưới tránh được các tai biến trên nhưng đôi khi vẫn cắt phải
nhánh động mạch sau bể tham gia chi phối cực dưới thận [53]. Dựa vào sự
phân bố mạch máu ở nhu mô thận, Dufour (1970) nhận thấy đường rạch vào
nhu mô thận theo hình nan hoa là ít gây tổn thương mạch máu nhất. Ông đã
ứng dụng bộc lộ đài trên qua đường rạch nhu mô mặt sau cực trên, đường
rạch này không có lợi khi cần mở rộng xuống bể thận vì có nhánh động mạch
sau bể cản trở [54] (Hình 1.12A).