NGHIÊN cứu lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ u PHYLLODE TUYẾN vú tại BỆNH VIỆN k

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN DUY HÙNG

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ U PHYLLODE TUYẾN VÚ
TẠI BỆNH VIỆN K

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hà Nội - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN DUY HÙNG

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ U PHYLLODE TUYẾN VÚ
TẠI BỆNH VIỆN K

Chuyên ngành: Ung thư
Mã số : 60720149

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
TS LÊ HỒNG QUANG

Hà Nội - 2019


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học
Trường Đại học Y Hà Nội, Ban Giám đốc Bệnh viện K đã tạo mọi điều kiện thuận
lợi cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
Thầy TS. Lê Hồng Quang, Trưởng Khoa ngoại vú, Bệnh viện K,
người đã truyền đạt cho tôi từ những kiến thức cơ bản đến phương pháp học
tập, nghiên cứu, cung cấp nhiều tài liệu và đã trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn
thành luận văn này.
Thầy PGS.TS Lê Văn Quảng, Trưởng Bộ môn Ung thư Trường Đại
học Y Hà Nội, đã nhiệt tình giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi, đóng góp
những ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận
văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các các thầy cô trong Bộ môn Ung thư,
các Bác sĩ Khoa Ngoại B, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, Phòng Lưu trữ hồ sơ,
Thư viện và các khoa phòng Bệnh viện K nơi tôi đã học tập, nghiên cứu và
hoàn thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các bệnh nhân đã nhiệt tình hợp tác với tôi
trong suốt quá trình nghiên cứu.
Tôi vô cùng biết ơn Cha, Mẹ, gia đình, bạn bè, đồng nghiệp và những
người thân yêu đã động viên, khích lệ, giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình
học tập. Tôi luôn ghi nhớ công lao đó.

Hà Nội,Ngày 09 tháng 9 năm 2019
Trần Duy Hùng
LỜI CAM ĐOAN


Tôi là Trần Duy Hùng học viên cao học khóa 26 Trường Đại học Y Hà
Nội, chuyên ngành ung thư, xin cam đoan:
Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của
Thầy Lê Hồng Quang. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu
nào khác đã được công bố tại Việt Nam. Các số liệu và thông tin trong nghiên
cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và
chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, Ngày 09 tháng 9 năm 2019

Trần Duy Hùng


MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
BIRADS (Breast Imaging-Reporting and Data System): hệ thống phân loại
được các bác sĩ X –quang sử dụng trong tường trình kết quả x-quang tuyến vú


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


9

ĐẶT VẤN ĐỀ
U Phyllode là một thể bệnh khá đặc biệt và hiếm gặp của tuyến vú,
bệnh được mô tả lần đầu tiên bởi Johanpners Muller vào năm 1838. Với
những đặc điểm đại thể, vi thể và diễn biến lâm sàng của u, ông đặt tên loại u
này là “cystosarcoma phyllode”. “Phyllode” trong tiếng Hy Lạp có nghĩa là
“lá”, do trên vi thể mô đệm quanh ống dẫn sữa tăng sinh được viền bởi lớp
biểu mô tuyến nên có hình dạng giống như phiến lá. Từ đó đến nay có nhiều
tên được đặt tên cho khối u này. Trong những năm gần đây, hầu hết các tác
giả thống nhất gọi là “phyllode tumor” (u phyllode) nhằm tránh từ sarcôm vì
hầu hết khối u này là lành tính.
U phyllode là khối u hiếm của vú chiếm khoảng 0,3% - 1% trong tất cả
các u của tuyến vú[1],[2]. Tỷ lệ mắc hàng năm của u phyllode tại LosAngeles,
Mỹ là 2,1/1.000.000 phụ nữ, khoảng 500 ca mắc mới mỗi năm. Tuổi mắc
bệnh trung bình dao động từ 42-45 tuổi. Cho đến nay chưa tìm được căn
nguyên cũng như yếu tố nguy cơ của các khối u phyllode ngoại trừ hội chứng
Li-Fraumeni [3].
Dựa trên các đặc điểm mô học, người ta chia u phyllode làm: u
phyllode lành tính, u phyllode giáp biên và u phyllode ác tính. Đặc điểm của u
phyllode kể cả lành tính vẫn có khả năng tái phát. Với các khối u ác tính, tỷ lệ
tái phát cao và có thể cho di căn xa theo đường máu, chủ yếu là di căn phổi,
sau đó là xương, gan giống như sarcôm mô mềm[4].
Điều trị phẫu thuật là phương pháp chính cho các khối u phyllode, phẫu
thuật cắt rộng đảm bảo diện cắt âm tính. Xạ trị không cần thiết với các khối u
phyllode lành tính, tuy nhiên với các khối u phyllode giáp biên và ác tính thì

xạ trị có vai trò làm giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ sau phẫu thuật. Hóa trị liệu
không có lợi ích rõ ràng trong điều trị các khối u phyllode.


10

Ở trong nước đã có một số nghiên cứu về u phyllode như nghiên cứu
của Đặng Thế Căn, Hoàng Văn Thi tại Bệnh viện K, Võ Đăng Hùng tại Bệnh
viện Ung Bướu Thành Phố Hồ Chí Minh…. Tuy nhiên, hiện căn bệnh này vẫn
còn ít tác giả quan tâm nghiên cứu. Vì vậy nhằm góp phần nâng cao chẩn
đoán và điều trị u phyllode, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu lâm
sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị u phyllode tuyến vú tại Bệnh viện
K” với 2 mục tiêu sau:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng u phyllode.
2. Nhận xét kết quả điều trị u phyllode.


11

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu tuyến vú ở phụ nữ trưởng thành
1.1.1. Tuyến vú
Ở người trưởng thành, vú nằm giữa xương sườn 2-6 theo trục dọc và
giữa bờ xương ức với đường nách giữa trên trục ngang. Trung bình, đường
kính vú đo được là 10-12 cm, và dày 5-7 cm ở vùng trung tâm. Mô tuyến vú
cũng chiếu ra hố nách được gọi là đuôi nách của Spence. Chu vi của vú rất
thay đổi nhưng thường có hình vòm, với hình dạng như cái nón ở phụ nữ chưa
sinh đẻ. Cấu trúc vú gồm 3 thành phần: da, mô dưới da và mô vú, trong đó mô
vú bao gồm cả nhu mô và mô đệm. Phần nhu mô được chia thành 15 - 20

phân thuỳ, tất cả đều tập trung về núm vú. Sữa từ các thuỳ sẽ được đổ và các
ống góp có ở mỗi thuỳ, đường kính khoảng 2 mm, rồi tới các xoang chứa sữa
dưới quầng vú có đường kính từ 5 đến 8 cm. Có tất cả khoảng 5 đến 10 ống
dẫn sữa mở ra ở núm vú. Có rất nhiều cách gọi tên hệ thống ống dẫn, hệ thống
nhánh có thể được gọi tên theo hình dáng, bắt đầu bằng các ống góp ở núm vú
và kéo dài cho tới các ống làm nhiệm vụ dẫn sữa tại mỗi nang. Mỗi ống dẫn ở
1 thuỳ được tạo thành từ các ống dẫn nhỏ hơn của 20-40 tiểu thuỳ, cấu trúc vi
phẫu các ống này được Parks mô tả rất kỹ. Mô dưới da và mô đệm của vú bao
gồm mỡ, các mô liên kết, mạch máu, sợi thần kinh và bạch huyết.
Da vùng vú mỏng, bao gồm các nang lông, tuyến bã và các tuyến ngoại
tiết mồ hôi. Núm vú nằm ở khoang liên sường 4, có chứa các tận cùng thần
kinh cảm giác, bao gồm các thể Ruffini và các hành tận cùng của Krause.
Ngoài ra còn có các tuyến bã và tuyến ly tiết nhưng không có các nang lông.
Quầng vú có hình tròn, màu sẫm, đường kính từ 1,5 - 6,0 cm. Các củ
Morgagni nằm ở rìa quầng vú, được nâng cao lên do miệng các ống tuyến


12

Montgomery. Các tuyến Montgomery là những tuyến bã lớn, có khả năng tiết
sữa, nó là dạng trung gian giữa tuyến mồ hôi và tuyến sữa. Toàn bộ vú được
bao bởi cân ngực nông, cân này liên tục với cân nông Camper ở bụng. Tổ
chức dưới bề mặt (undersurface) của vú nằm trên cân ngực sâu, cân này che
phủ phần lớn ngực và cơ răng cưa trước. Hai lớp cân này được nối với nhau
bởi tổ chức xơ (dây chằng treo Cooper) là phương tiện nâng đỡ tự nhiên cho
vú[5],[6].

Hình 1.1. Cấu trúc tuyến vú
(Nguồn: Jatoi, Kaufmann, Petit - 2005)[7]
1.1.2. Mạch máu của vú

Tuyến vú được nuôi bởi 2 nguồn chính: Động mạch vú ngoài hay động
mạch ngực dưới: tách từ động mạch nách, đi từ trên xuống dưới sát bờ trong
của hõm nách đến cơ răng to, cho các nhánh nuôi dưỡng mặt ngoài vú, phần
ngoài cơ ngực và nhánh nối với động mạch vú trong. Động mạch vú trong:
tách từ động mạch dưới đòn, nuôi dưỡng phần còn lại của vú; động mạch vú
trong tách ra các động mạch liên sườn, cho các nhánh đi xuyên qua cơ ngực
cấp máu cho mặt sau tuyến vú[5].


13

Hình 1.2. Mạch máu tuyến vú
(Nguồn: Jatoi, Kaufmann, Petit - 2005)[7]
1.1.3. Hệ thống bạch huyết của vú
Đám rối bạch huyết dưới biểu mô hoặc đám rối bạch huyết nách của vú
hoà vào hệ bạch huyết dưới biểu mô của toàn bộ bề mặt cơ thể. Các mạch
bạch huyết không có van này sẽ nối với các mạch bạch huyết dưới da và hợp
với đám rối dưới quầng vú Sappey. Đám rối dưới quầng vú nhận các mạch
bạch huyết từ núm vú và quầng vú. Bạch huyết chảy không trực tiếp
(undirectionally) từ các đám rối nông tới các đám rối sâu, và từ đám rối dưới
quầng vú qua các mạch bạch huyết của ống dẫn sữa tới các đám rối quanh
tiểu thuỳ và các đám rối sâu dưới da. Các mạch bạch huyết quanh ống dẫn
(sữa) nằm ngay phía ngoài lớp cơ-biểu mô của thành ống dẫn. Dòng chảy
bạch huyết từ các mạch bạch huyết trong vú và dưới da sâu hướng tới trung
tâm và tới các hạch bạch huyết vùng nách và vú trong. Ước tính có khoảng
3% lượng bạch huyết từ vú chảy tới chuỗi hạch vú trong, trong khi 97% chảy
tới chuỗi hạch nách. Có thể quan sát được đường đi của bạch huyết tới chuỗi
hạch vú trong sau khi tiêm chất đánh dấu phóng xạ vào bất cứ phần tư nào của
vú[6].

14

Đường bạch mạch của vú đổ vào các nhóm hạch gồm hạch nách, hạch
vú trong, hạch thượng đòn[5],[6].
Các hạch bạch huyết nách: Các nghiên cứu giải phẫu định khu cho thấy
các hạch lympho nách là con đường lan tràn tại chỗ chủ yếu của ung thư vú
tiên phát. Có rất nhiều nghiên cứu phân loại giải phẫu của các hạch lympho
nách, chi tiết nhất là nghiên cứu của Pickren về giải phẫu bệnh lý của sự lan
truyền khối u. Các hạch nách có thể được gộp lại thành các nhóm hạch vùng
đỉnh hay dưới đòn nằm giữa cơ ngực bé, và nhóm hạch tĩnh mạch nách, nằm
dọc tĩnh mạch nách chạy từ cơ ngực bé tới thành bên hố nách; các hạch giữa
cơ ngực (interpectoral) (hạch Rotter), nằm giữa cơ ngực lớn và cơ ngực bé,
dọc theo thần kinh ngực bên; nhóm hạch vai, gồm các hạch nằm dọc các
mạch dưới vai; và nhóm hạch trung tâm nằm dưới bờ bên cơ ngực lớn và phía
dưới cơ ngực bé. Các nhóm khác có thể gồm nhóm hạch ngoài vú, nằm ở đuôi
nách và nhóm hạch cạnh vú nằm ở tổ chức mỡ dưới da 1/4 trên ngoài của
vú[6].
Các hạch vú trong: Các hạch vú trong nằm ở khoang liên sườn vùng
cạnh xương ức, các hạch nằm gần động mạch vú trong, trong tổ chức mỡ
ngoài màng phổi và được phân bố trong các khoang liên sườn. Từ khoang liên
sườn 2 trở xuống, các hạch vú trong được phân cách với màng phổi bởi 1 lớp
cân mỏng nằm trên cùng 1 bình diện ngang với cơ ngực. Số lượng hạch được
mô tả trong chuỗi hạch vú trong rất thay đổi. Theo thứ tự, các hạch nằm gần
động mạch vú trong ở các khoang liên sườn 1 và 2 gặp trong 88% và 76% các
trường hợp, trong khi các hạch nằm cạnh động mạch vú trong ở khoang liên
sườn 3 gặp trong 79% các trường hợp. Tỉ lệ các hạch ở mỗi khoang liên sườn
như sau: khoang thứ nhất là 97%, khoang thứ 2 là 98%, khoang thứ 3 là 82%,
khoang thứ 4 là 9%, khoang thứ 5 là 12%, và khoang thứ 6 là 62%. Cấu trúc
giải phẫu bệnh lý của con đường lan truyền bạch huyết này trong các bệnh lý

tuyến vú được mô tả bởi Handley, Thackray, Urban và Marjani[6].
Khi có di căn vào các hạch, có thể gây tắc nghẽn các dòng chảy bạch


15

huyết sinh lý và vì vậy các con đường thay thế có thể trở nên rất quan trọng.
Các đường thay thế này nằm sâu, chạy ngang sau xương ức dẫn bạch huyết
tới chuỗi hạch vú trong bên đối diện; đường chạy nông trước xương ức,
đường chạy ngang khoang liên sườn, và đường trung thất; và lan truyền qua
cơ thẳng nông ở bụng tới đám rối dưới mạc treo và dưới hoành (con đường
Gerota). Trong đó con đường cuối cho phép di căn lan trực tiếp từ khối u tới
gan và các hạch sau phúc mạc. Con đường sau xương ức có thể được phát
hiện khi nghiên cứu hình ảnh isotop các hạch bạch huyết, và có thể là dấu
hiệu chủ yếu của ung thư vú giai đoạn sớm.

Hình 1.3. Dẫn lưu bạch huyết của tuyến vú
(Nguồn: Henry Gray, S Standring-2010)[8]
1.1.4. Giải phẫu cơ và thần kinh
Các cơ quan quan trọng ở vùng vú là các cơ ngực lớn và cơ ngực bé, cơ
răng cưa, cơ lưng lớn, cũng như các mạc của cơ chéo ngoài và cơ thẳng bụng.
Cơ ngực bé có nguyên uỷ từ mặt ngoài các xương sườn 2, 3 và 4, và bám vào
giữa bờ trên mỏm quạ xương bả vai. Cơ thường cố định ở phía nguyên uỷ
(prefixed) hơn là phía bám tận (postfixed), và được chi phối bởi dây thần kinh


16

ngực giữa, xuất phát từ đám rối thần kinh cánh tay (đoạn C8, T1) và đi xuống
ra phía sau cơ rồi chạy ngang trước tĩnh mạch nách. Dây thần kinh đi vào

khoang cơ ngực, xuyên qua cơ trong 62% các trường hợp, và đi vòng quanh
bờ ngoài như là 1 nhánh duy nhất trong 38% các trường hợp. Có sự dao động
về số lượng các nhánh đi qua cơ hỗ trợ cho vận động phần ngoài của cơ ngực
lớn. Có sự nhầm lẫn về thuật ngữ thần kinh ngực giữa và bên: thuật ngữ
chuẩn ám chỉ nguồn gốc dây thần kinh đó trong đám rối cánh tay hơn là vị trí
giải phẫu của nó. Đã có đề nghị thay đổi thuật ngữ nhưng không được đa số
chấp nhận. Sự sắp xếp các dây thần kinh này là cực kỳ quan trọng trong khi
tiến hành phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn biến đổi.
Cơ răng cưa cột xương bả vai vào thành ngực. Nguyên uỷ của cơ là từ
nhiều nhánh bám vào từ xương sườn thứ 8 trở lên, ở xương sườn thứ nhất là ở
phía sau tam giác cổ còn ở các xương sườn thứ 5, 6, 7, và 8 nó cài lẫn với
nguồn gốc của cơ chéo ngoài. Cơ bám vào bờ cột sống của xương bả vai ở
mặt xương sườn, và có phân bố thần kinh ngực dài của Bell (thần kinh cơ
răng cưa trước). Nguyên uỷ của dây thần kinh quan trọng này là từ phía sau
ngoài các rễ C5, C6, C7 của đám rối cánh tay, nó chạy qua phía sau tĩnh mạch
nách, rồi chui ra ở thành ngực cao ngang phần hố dưới vai. Dây thần kinh
nằm trên lớp cân sâu cơ răng cưa trước và đánh dấu giới hạn phía sau của cân
sâu. Bảo tồn được dây thần kinh của cơ răng cưa trước khi nó chạy xuống
dưới là cần thiết để tránh làm thương tổn chức năng xương bả vai và mất khả
năng vận động khớp vai.
Cơ lưng lớn là cơ lớn nhất của cơ thể, có đặc trưng là nguyên uỷ rất
rộng từ các mỏm gai và dây chằng trên gai từ đốt sống ngực 7 trở xuống, bao
gồm tất cả các đốt sống lưng và đốt sống cùng. Cơ bám vào, bằng 1 bản cân
dọc tạo thành 1 nếp phía sau nách, trên 1 diện 2,5 cm ở rãnh cơ nhị đầu xương
cánh tay. Cơ được chi phối bởi thần kinh cơ lưng lớn, có nguyên uỷ từ thân


17

sau đám rối thần kinh cánh tay, các đoạn từ C6, C7 và C8. Dây thần kinh chạy

phía sau tĩnh mạch nách, tới gần các mạch dưới xương bả vai từ mặt giữa, rồi
thì chạy dọc mặt trước các mạch này để tới mặt giữa của các cơ. Dây thần
kinh chạy qua nách và có liên quan ở phía trong với các hạch nhóm vai. Cắt
bỏ dây thần kinh này không gây hậu quả nghiêm trọng gì về thẩm mỹ hoặc
chức năng, tuy nhiên nên bảo tồn nó nếu có thể được.
Cơ dưới đòn, có nguyên uỷ từ chỗ nối sụn-xườn của xương sườn thứ
nhất, đây là 1 mốc rất quan trọng ở đỉnh hố nách. Tại phần gân của bờ dưới cơ
này, có 2 lớp cân xương đòn-ngực kết hợp với nhau để tạo thành dây chằng
xương sườn-mỏm quạ rất vững chắc, chăng từ mỏm quạ tới chỗ nối sụn xườn
thứ nhất (dây chằng Halsted). Ở vị trí này, các mạch máu của nách (tĩnh mạch
đi trước động mạch) đi vào trong lồng ngực, phía trên xương sườn thứ nhất và
dưới xương đòn. Có nhiều nhánh nhỏ không tên của tĩnh mạch nách đi vào
phần thấp của cơ. Còn ở gần đỉnh nách và trên xương sườn thứ 1 và 2, có 1
động mạch nhỏ, cũng là động mạch nằm cao nhất ở lồng ngực, xuất phát từ
động mạch nách[6].
1.2. Mô học và sinh lý tuyến vú
Cấu trúc vú gồm 3 phần: da, mô dưới da và mô vú. Tuyến vú được cấu
tạo 15 - 20 đơn vị tiểu thùy. Các thùy lại chia nhỏ thành các đơn vị tiểu thùy.
Mỗi tiểu thùy được tại nên bởi các nang tuyến đứng riêng rẽ hoặc tập trung
thành từng đám. Các túi 2 - 3 nang đổ chung vào các nhánh cuối cùng của các
ống bài xuất trong tiểu thùy. Các ống này sẽ đổ vào các nhánh gian tiểu thùy
và hợp lại vào các ống lớn hơn, cuối cùng đổ vào ống chung ở núm vú. Nằm
xen giữa nang tuyến là mô liên kết thưa có tế bào xơ và mao quản[6].
Đặc điểm sinh lý: Vú là một cơ quan sinh sản chịu sự tác động của nội
tiết buồng trứng giống như niêm mạc tử cung. Vú phát triển tốt là sự kết hợp


18

cân đối giữa estrogen và progesteron.

Estrogen làm tăng sinh ống sữa, làm các tế bào tuyến sữa phát triển và
tăng cường sự phân bào tại nang sữa, tăng sự phân mạch, tăng tính thấm qua
thành mạch ở mô liên kết. Progesteron chỉ có tác dụng trên tuyến sữa khi
trước đó tổ chức này được kích thích bởi estrogen. Androgen có thể có tác dụng
giống estrogen. Prolactin có tác dụng chính trong việc tiết sữa. Ngoài ra vú còn
chịu ảnh hưởng của các nội tiết khác: glucocorticoid, một nội tiết tăng trưởng,
nội tiết tố tuyến giáp ảnh hưởng tới sự phát triển của tuyến sữa. Nội tiết tố hướng
sinh dục của tuyến yên kiểm tra sự chuyển hóa steroid. Trên bề mặt của các tế
bào biểu mô tuyến vú có các thụ thể estrogen và progesteron. Các khối u có
nhiều các thụ thể này sẽ đáp ứng tốt với điều trị nội tiết. Sự mất cân bằng nội tiết
của buồng trứng đều ảnh hưởng đến sự phát triển của vú. Vú khác nhau về hình
dạng, mật độ ở mỗi người. Vú thai đổi suốt từ thời kỳ bào thai, khi mới sinh, đến
tuổi dạy thì, khi thai nghén, sinh đẻ cho đến lúc mãn kinh.
1.3. Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ
Định nghĩa theo tổ chức y tế thế giới u phyllode là: các khối u, về cơ
bản tương tự như u xơ, đặc trưng bởi một thành phần biểu mô hai lớp được
sắp xếp trong các khe hở được bao quanh bởi sự phát triển quá mức thành
phần trung mô thường được tổ chức trong các cấu trúc giống như chiếc lá[2].
U phyllode chiếm khoảng 0,3% - 1% trong tất cả các khối u của tuyến vú và
2,5% trong các u xơ tuyến vú. Đây là khối u hiếm, do vậy các nghiên cứu về
dịch tễ học còn rất ít. Trong một nghiên cứu tại Los Angeles trên 17 năm, tỷ lệ
khối u này chiếm khoảng 2,1/1.000.000 phụ nữ. Tỷ lệ bệnh ở người da trắng
Mỹ La tinh cao hơn so với phụ nữ Mỹ, châu Á và châu Phi[1], [2],[3].
Tuổi trung bình mắc bệnh 40 - 45 tuổi, có thể gặp từ 10 - 82 tuổi, một số tài
liệu cho thấy tỷ lệ u phyllode ác tính hay gặp ở người lớn tuổi. Cũng có thể
gặp u phyllode ở nam giới, thường liên quan đến chứng vú to ở nam giới[3].


19

Ở các quốc gia châu á độ tuổi mắc bệnh trẻ hơn trung bình khoảng 30 tuổi, u
phyllode ác tính độ tuổi mắc trung bình hơn nhóm u lành tính từ 2 đến 5
năm[2].
Hiện nay rất ít các tài liệu nói về các yếu tố nguy cơ của u phyllode.
Cho đến nay vẫn chưa tìm được căn nguyên cũng như yếu tố nguy cơ của u
phyllode ngoại trừ hội chứng Li - Fraumeni[3].
Một điều khác biệt với ung thư biểu mô tuyến vú và tỷ lệ mắc không
tăng dần theo lứa tuổi. Các yếu tố về dinh dưỡng như tăng lượng cholesterol
trong máu, bất thường gen p53 cũng được một số tác giả đề cập đến[4].
1.4. Giải phẫu bệnh u phyllode
1.4.1. Đại thể
U Phyllode là khối u có ranh giới rõ hoặc tương đối rõ. Phần lớn là
khối u đặc và có những vùng tạo nang. Kích thước u có thể thay đổi từ 1-45
cm. Kích thước u không phải là yếu tố chỉ điểm để nói khối u này lành hay ác.
Phần lớn khối u có mật độ mềm, nhày và trong. Một số u có màu trắng hoặc
xám, với mật độ chắc. Trên diện cắt có thể thấy khối u chia múi dạng polýp,
có khe giống hình gân lá nên có cách dịch là u dạng lá (diệp thể). U phyllode
thường có mặt cắt phồng, nhiều thuỳ, có chỗ hoá nang. Trên mặt cắt quan sát
thấy hình ảnh đặc trưng với những đường cong khe rãnh và nhú giống như
chồi lá rất dễ thấy ở các u kích thước lớn. Nếu u còn nhỏ có thể chỉ thấy một
khối khá đồng nhất. Một số u có bề mặt lốm đốm, hơi xám hoặc hồng với mật
độ chắc. Ngược lại cũng có một số u mềm hơn hay thậm chí giống như chất
keo. Các u lớn thường hay hoá nang, bên trong chứa huyết thanh hay dịch
máu nâu đỏ. Sự có mặt hoại tử hoặc chảy máu thường thấy ở khối u có kích
thước lớn hoặc những u ác tính [1],[6].
Khi bướu quá lớn có thể thấy tình trạng da bị kéo căng, bóng và mỏng
kèm theo dãn tĩnh mạch da trên bướu. Một số bệnh nhân bị loét da vú do


20

bướu kéo căng và đè ép gây thiếu máu thứ phát. Vết loét này khác với vết loét
do ung thư vú thường kết hợp da có dấu lõm lỗ chỗ hay dấu da cam. Núm vú
có thể bị ảnh hưởng, nhưng không bị xâm lấn hay co rút. Tiết dịch máu núm
vú do nhồi máu tự phát cũng đã được mô tả.

Hình 1.4. Đại thể u phyllode
( nguồn: Rosen’ breast pathology)[9]
1.4.2. Vi thể
Hình ảnh vi thể gồm 2 thành phần: biểu mô và thành phần đệm. Thành
phần biểu mô là những ống bị ép dẹt hoặc kéo dài ra, được lót bởi một hoặc
nhiều lớp tế bào biểu mô vuông hoặc trụ. Thành phần đệm tăng sinh rất mạnh
gồm các tế bào hình thoi và mô đệm nhày giống hình ảnh polýp. Cấu trúc này
phản ánh đúng hình ảnh đại thể mà quan sát được. Mô đệm tăng sinh mạnh
các tế bào quanh ống tuyến, nhiều hơn trong u xơ vú. Thành phần mô đệm và
các ống tuyến được phân biệt rất rõ ràng. Hình ảnh nhân chia dễ nhận thấy ở
các tế bào quanh ống tuyến[1],[6].
Bảng phân loại bệnh ICD của tổ chức y tế thế giới năm 2012 của u
phyllode chia làm bốn loại:
- U phyllode lành tính.
- U phyllode giáp biên.
- U phyllode ác tính.


21

- U mô đệm quanh ống độ ác tính thấp.
Hệ thống phân loại u phyllode có một số tác giả chia thành 2 nhóm
hoặc một số khác chia thành 3 nhóm. Tuy nhiên hệ thống phân loại 3 nhóm
được sử dụng nhiều nhất, đó là: lành tính, giáp biên, và ác tính. Phân loại mô

bệnh học u phyllode chia thành 3 nhóm dựa trên 4 yếu tố: mức độ không điển
hình của tế bào mô đệm, hoạt động phân bào, sự có/vắng mặt của tăng sinh
quá mức mô đệm và diện u xâm lấn. Trong các yếu tố này thì yếu tố phát triển
quá mức mô đệm đóng vai trò quan trọng nhất liên quan đến kiến tạo khối u
phyllode ác tính. U phyllode lành thường không thấy tính chất điển hình về
mặt tế bào học, hoạt động nhân chia ít, ranh giới vùng rìa u rõ trên vi thể. Sự
thay đổi ác tính biểu hiện tăng sinh tế bào đệm với sự không điển hình về tế
bào học và hoạt động nhân chia tăng. Nhìn chung, những khối u ác tính,
thường trên 10 nhân chia/ 10 vi trường ở vật kính 40. Sự phát triển các tế bào
đệm ác tính thường đi kèm mất thành phần biểu mô. Sự phát triển quá mức
các thành phần đệm, đặc biệt vùng chu vi là biểu hiện nguy cơ cao về khả
năng tái phát của u. Một số trường hợp mô đệm có nhiều tế bào khổng lồ
nhiều nhân nên dễ nhầm với u mô bào xơ ác tính.
Vùng rìa u có thể thấy biểu hiện xâm nhập các tế bào u vào mô vú lành
mặc dù trên đại thể khối u có thể có ranh giới rõ. Những khối u có biểu hiện
xâm nhập vùng rìa có xu hướng sẽ tái phát tại chỗ và phần lớn là u phyllode
ác tính hoặc giáp biên.
Sự thay đổi dị sản cũng có thể xảy ra trong các thành phần ống và thành
phần mô đệm. Dị sản vảy của biểu mô ống không ảnh hưởng đến kết quả lâm
sàng. Trong một số trường hợp, có nhiều nang chứa sừng, có thể thấy màu
trắng hoặc các cục sừng. Ung thư biểu mô vảy cũng có thể phát triển từ u
phyllode, tuy nhiên những tiêu chuẩn chẩn đoán của một số tác giả đưa ra
chưa thực sự thuyết phục.


22

Thành phần mô đệm của u phyllode lành tính cũng có thể có dị sản
xương, sụn, mỡ, cơ trơn và cơ vân. Những thành phần dị sản này cũng có thể
thấy trong u phyllode ác tính. Những khối u ác tính với sự chuyển dạng mỡ

trong mô đệm thường biểu hiện là sarcom mỡ biệt hóa cao và hầu hết gặp ở
bệnh nhân trẻ. Những tế bào vùng xung quanh ngay sát ống thường không có
hốc hóa trong bào tương. Mô vú lành cạnh u có thể gặp quá sản mô liên kết
trong tiểu thùy. U phyllode có thể gặp nhiều ổ tuy nhiên rất hiếm.
Thành phần biểu mô là những ống bị ép dẹt tạo thành khe và được lót
bởi lớp tế bào biểu mô vuông giống các ống tuyến lành. Lớp tế bào biểu mô
có thể thấy quá sản, dị sản, đôi khi thấy không điển hình, tuy sự biến đổi ác
tính rất ít gặp. Một số trường hợp ung thư biểu mô tại chỗ trong u phyllode
gồm ung thư biểu mô ống và tiểu thùy tại chỗ đã được báo cáo. Các đặc điểm
mô học chính của các phân nhóm phân loại 3 nhóm cho các khối u phyllode:
- U lành: từ 0- 4 nhân chia /10 vi trường vật kính 40.
- U giáp biên: có từ 5-9 nhân chia /10 vi trường vật kính 40. Mật độ tế
bào mô đệm trung bình, có xâm lấn vùng rìa u. Tính chất tế bào trung gian
giữa lành và ác tính.
- U ác tính: ≥ 10 nhân chia /10 vi trường vật kính 40. Mật độ tế bào mô
đệm cao, xâm lấn vùng rìa u. Mô đệm nhiều nhân to bất thường[2],[10], [11].


23

Hình 1.5. Vi thể uphyllode lành tính
(Nguồn: Tumors of the breast and female genital organs)[12]

Hình 1.6. Vi thể uphyllode giáp biên
(Nguồn: Tumors of the breast and female genital organs)[12]

Hình 1.7. Vi thể uphyllode ác tính
(Nguồn: Tumors of the breast and female genital organs)[12]

24

1.4.3. Nghiên cứu hóa mô miễn dịch, siêu cấu trúc
Các tế bào đệm trong u phyllode thường dương tính với vimentin. Một
số trường hợp dương tính với desmin và S-100 protein. Khoảng 75% các
trường hợp dương tính với desmin hoặc actin. Một số ít các tường hợp dương
tính với thụ thể Estrogen và thụ thể Progesteron, thường dương tính với thụ
thể Progesteron hơn. Tuy nhiên hiện nay chưa thấy thử nghiệm lâm sàng nào
về điều trị hormon trong u phyllode, do vậy vấn đề hiệu quả điều trị nội tiết
đối với u phyllode chưa rõ. Đối với thụ thể yếu tố phát triển biểu mô (Her2/neu) cũng chưa thấy có nghiên cứu nào[4]. Độ mô học cao thường gặp ở
người cao tuổi hơn[13].
Kính hiển vi điện tử và hóa mô miễn dịch cho thấy, các tế bào u phần
lớn là nguyên bào xơ, cơ. Với các khối u ác tính, thấy chỉ số tăng sinh nhân
(Ki-67) và dị bội thể cao [6],[14]. Ở cấp độ phân tử, sự không đồng nhất di
truyền đã được quan sát một cách ngẫu nhiên, với số lượng quang sai tăng lên
trùng với khả năng ác tính gia tăng[15]. Sự tái phát và tiến triển của khối u có
khả năng phản ánh sự hiện diện của các thụ thể bề mặt chưa được công nhận.
Bất hoạt P (16INK4a) (CDKN2A) cũng có vẻ quan trọng trong sinh bệnh học
u phyllode. Các nghiên cứu bổ sung sẽ được yêu cầu để xác định và xác nhận
các dấu hiệu tiên lượng mới và các mục tiêu điều trị để cải thiện chẩn đoán,
phân loại, dự đoán kết quả và quản lý bệnh nhân bị bệnh lý hiếm gặp này[15].
Mặc dù đột biến MED12 thường được tìm thấy trong các khối u xơ và
phyllode. Ở đây, bằng cách thực hiện giải trình tự exome của 22 khối u
phyllode, sau đó là trình tự được nhắm mục tiêu của 100 khối u nguyên bào
sợi vú, tác giả Tan đã quan sát thấy ba kiểu đột biến khác biệt. Đầu tiên,
thường quan sát thấy các đột biến MED12 và RARA trong cả hai khối u xơ và
phyllode, nhấn mạnh tầm quan trọng của các đột biến này trong nguyên nhân
khối u nguyên bào sợi. Thứ hai, khối u phyllode biểu hiện đột biến ở FLNA,
SETD2 và KMT2D, cho thấy vai trò trong việc thúc đẩy sự phát triển khối u

25

của phyllode. Thứ ba, Các khối u phyllode giáp biên và ác tính chứa các đột
biến bổ sung trong các gen liên quan đến ung thư[16]. Trong nghiên cứu của
tác giả Young nghiên cứu 66 khối u phyllode lành tính, 32 giáp biên và 14
khối u ác tính, với 43 (65,1%), 21 (65,6%) và 6 (42,8%) khối u bộc lộ các đột
biến MED12 tương ứng. Đối với 97 trường hợp có theo dõi có sẵn, đã có 10
(10,3%) tái phát. Bệnh nhân có khối u phyllode có đột biến MED12 đã cải
thiện khả năng sống sót không mắc bệnh, khả năng tái phát cao hơn ở những
người không có đột biến MED12 (p = 0,015)[17].
1.5. Chẩn đoán u phyllode
1.5.1. Lâm sàng
- Vị trí u: u có thể bất cứ vị trí nào của vú, trên thực tế u thường có kích
thước lớn, chiếm nhiều vị trí của tuyến vú.
- Kích thước: u có kích thước dao động từ 1-40 cm.
- Bề mặt khối u: bề mặt khối u thường nhẵn, có nhiều đặc điểm giống
với u xơ.
- Da trên u: Ít khi bị thâm nhiễm. Những trường hợp u to, u ác tính có
thể thấy da vú căng bóng, có nhiều mạch tăng sinh[1].
Phần lớn các u phyllode là 1 khối, không đau, tròn, mặt nhẵn và nhiều
múi. Hầu hết các bệnh nhân nhận thấy u lớn lên liên tục, một số có u phát
triển nhanh, một số u tiến triển chậm. Khi u to, nó có thể phát triển nhanh tuy
nhiên không phải lúc nào cũng tiến triển thành ác tính. Da vùng vú có u căng,
giãn mỏng, nổi tĩnh mạch, đôi khi có loét da, núm vú có thể bị ảnh hưởng
nhưng không bị xâm lấn hoặc tụt núm vú. Khối u khi phát triển to làm bệnh
nhân đau hoặc khó chịu.
1.5.2 Cận lâm sàng
- Chụp x-quang vú: Trên phim chụp vú, u phyllode điển hình thường là
khối nhẵn, hình tròn hoặc hình trứng, nhiều khối giống u xơ tuyến vú, có

khoảng gần 20% u phyllode được chẩn đoán qua chụp tuyến vú khi lâm sàng
không sờ thấy u[11]. Một số trường hợp có thể nhìn thấy rõ các thùy tròn ở
bên trong. Hiện tượng lắng đọng canxi có thể thấy. Canxi thường là những