NGHIÊN cứu một số đặc điểm lâm SÀNG, x QUANG, mô BỆNH học UNG THƯ BIỂU mô DI căn não

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ NGẦN

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
X.QUANG, MÔ BỆNH HỌC UNG THƯ BIỂU MÔ
DI CĂN NÃO

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ NGẦN

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
XQUANG, MÔ BỆNH HỌC UNG THƯ BIỂU MÔ
DI CĂN NÃO
Chuyên ngành: Giải phẫu bệnh
Mã số: 60720102

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS.Nguyễn Thúy Hương

HÀ NỘI – 2017


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Đảng
ủy, Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học trường Đại học Y Hà Nội đã
tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành
luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới toàn thể các thầy
cô Bộ môn Giải phẫu bệnh- Trường Đại học Y Hà Nội đã dạy dỗ, tạo điều
kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới TS.Bs. Nguyễn
Thúy Hương- Bộ môn Giải phẫu bệnh, người thầy đã tận tình hướng dẫn,
giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới thầy Phạm Kim
Bình, người thầy dìu dắt dạy bảo tôi từ những ngày đầu tiên làm quen với
chuyên ngành Giải phẫu bệnh cho tới bây giờ.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc và tập thể cán bộ khoa Giải
phẫu bệnh bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Bạch Mai và bệnh viện K đã tạo
điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu tại
bệnh viện.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong Hội đồng thông qua đề
cương và Hội đồng chấm luận văn đã dành nhiều thời gian và công sức chỉ
bảo cho tôi những ý kiến quý báu để luận văn của tôi được hoàn thiện hơn.
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc BVĐK tỉnh Thanh
Hóa và bệnh viện ung bướu Thanh Hóa, ban chủ nhiệm khoa cùng tập thể

cán bộ khoa Giải phẫu bệnh – Tế bào BVĐK tỉnh Thanh Hóa đã giúp đỡ
động viên và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập.
Cảm ơn bạn bè, đặc biệt là các anh chị cao học Giải phẫu bệnh 24 đã
cùn tôi học tập, chia sẻ kiến thức cũng như những vui buồn trong cuộc sống.
Cuối cùng với những tình cảm đặc biệt nhất, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn
sâu sắc tới toàn thể gia đình, tới chồng thân yêu đã luôn động viên khích lệ


và luôn là chỗ dựa vững chắc cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên
cứu.
Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2017
Nguyễn Thị Ngần


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Thị Ngần, Cao học khóa 24, Trường Đại học Y Hà Nội,
chuyên ngành Giải phẫu bệnh, xin cam đoan:
1. Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của thầyTS.Nguyễn Thúy Hương
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2017
Học viên

Nguyễn Thị Ngần

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BN
CK
CNS
CUPs
GPB
Gross
H&E
HCC
HepPar – 1
HMMD
KN
KT
MBH
N
PAX8
PSA
RCC
TCYTTG
TKNT
TLT
UDCN
UTBM

Bệnh nhân
Cytokeratin
Metastasis to the central nervous system
Di căn hệ thống thần kinh trung ương.
Cancer of unknown primary site

Ung thư không rõ nguồn gốc
Giải phẫu bệnh
cystic disease fluid protein-15
Hematoxylin and Eosin
Hepatocellular carcinoma
Ung thư biểu mô tế bào gan
Hepatocyte paraffin 1
Hóa mô miễn dịch
Kháng nguyên
Kháng thể
Mô bệnh học
Số lượng bệnh nhân
Paired-box 8
Prostatic- Specific Antigen
Renal cell carcinoma
Ung thư biểu mô tế bào thận
Tổ chức Y tế thế giới
thần kinh nội tiết
Tiền liệt tuyến
U di căn não
Ung thư biểu mô


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................10
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. Đặc điểm giải phẫu của não....................................................................3
1.1.1. Cấu trúc não và màng não..................................................................3
1.1.2.Hệ thống mạch máu............................................................................4
1.1.3.Hàng rào máu não...............................................................................4

1.2. Cơ chế di căn não....................................................................................4
1.3. Một số đặc điểm dịch tễ học của UTBM di căn não...............................5
1.3.1 Tỷ lệ mắc bệnh...................................................................................5
1.3.2. Tuổi...................................................................................................6
1.3.3 Giới....................................................................................................6
1.4 Đặc điểm lâm sàng...................................................................................7
1.4.1 Các hội chứng và triệu chứng thần kinh..............................................7
1.5. Chẩn đoán hình ảnh................................................................................9
1.6. Đặc điểm mô bệnh học.........................................................................11
1.7.Đặc điểm hóa mô miễn dịch..................................................................14
1.8. Tình hình nghiên cứu u di căn não trên thế giới và trong nước............20
1.8.1. Các nghiên cứu u di căn não trên thế giới.........................................20
1.8.2. Nghiên cứu u di căn não tại Việt Nam..............................................21
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............23
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................23
2.1.1. Đối tượng.........................................................................................23
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn.........................................................................23
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ...........................................................................23
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................23


2.2.1. Thiết kế nghiên cứu..........................................................................23
2.2.2. Cỡ mẫu............................................................................................23
2.2.3. Chỉ số và biến số nghiên cứu............................................................24
2.2.4. Địa điểm nghiên cứu........................................................................27
2.2.5. Xử lý số liệu.....................................................................................27
2.2.6. Hạn chế sai số của nghiên cứu..........................................................27
2.2.7. Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu...................................................28
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................30
3.1. Một số đặc điểm lâm sàng và X-quang của BN UTBM di căn não......30

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi...................................................30
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới............................................................31
3.1.3 Tiền sử liên quan đến ung thư...........................................................31
3.1.4 Các hội kinh chứng và triệu chứng thần kinh....................................32
3.1.5 Vị trí u..............................................................................................32
3.1.6 Kích thước u.....................................................................................33
3.1.7. Số lượng tổn thương........................................................................34
3.2. Tỷ lệ các typ MBH của UTBM di căn não...........................................34
3.3. Đặc điểm bộc lộ một số dấu ấn HMMD của UTBM di căn não..........36
3.3.1. Tỷ lệ bộc lộ các dấu ấn của ung thư biểu mô tuyến di căn não..........36
3.3.2. Tỷ lệ bộc lộ các dấu ấn của UTBM vảy di căn não...........................37
3.3.3. Tỷ lệ bộc lộ các dấu ấn của UTBMTKNT di căn não.......................38
3.4. Tỷ lệ nguồn gốc u di căn não trên HMMD...........................................39
3.5. Liên quan giữa nguồn gốc UTBM di căn não và giới..........................40
3.6.Liên quan nguồn gốc tổn thương và vị trí di căn tại não.......................40
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................41
4.1. Đặc điểm chung....................................................................................41
4.1.1. Tuổi.................................................................................................41


4.1.2. Giới.................................................................................................41
4.1.3. Tiền sử liên quan tới ung thư............................................................42
4.1.4. Triệu chứng thần kinh......................................................................42
4.1.5 Vị trí khối u......................................................................................43
4.1.6. Số lượng, kích thước tổn thương......................................................44
4.1.7.Nguồn gốc của khối u di căn não......................................................45
4.2 Đặc điểm mô bệnh học UTBM di căn não............................................45
4.3 Đặc điểm hóa mô miễn dịch..................................................................46
4.3.1. Các dấu ấn đặc trưng cho UTBMTdi căn não...................................46
4.3.2. Dấu ấn HMMD đặc trưng cho UTBM vảy.......................................48

4.3.3 Một số dấu ấn sử dụng trong chẩn đoán UTBMTKNT di căn não.....49
4.4. Mối liên quan giữa nguồn gốc u và các đặc điểm lâm sàng và X-Quang...50
4.4.1. Mối liên quan giữa nguồn gốc u và giới...........................................50
4.4.2. Mối liên quan giữa nguồn gốc u và vị trí u di căn não trên X-quang.51
KẾT LUẬN....................................................................................................52
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.................................................30
Bảng 3.2. Các hội kinh chứng và triệu chứng thần kinh.................................32
Bảng 3.3: Vị trí khối u di căn não...................................................................32
Bảng 3.4: Kích thước khối u di căn não..........................................................33
Bảng 3.5: Số lượng tổn thương di căn não......................................................34
Bảng 3.6. Tỷ lệ các typ mô bệnh học..............................................................34
Bảng 3.8. Tỷ lệ bộc lộ các dấu ấn của ung thư biểu mô tuyến di cănnão.......36
Bảng 3.9.Tỷ lệ bộc lộ các dấu ấn của UTBM vảy di căn não.........................37
Bảng 3.10. Tỷ lệ bộc lộ các dấu ấn của UTBMTKNT di căn não..................38
Bảng 3.11.Tỷ lệ nguồn gốc u di căn não.........................................................39
Bảng 3.12: Nguồn gốc u di căn não và giới....................................................40
Bảng 3.13: Nguồn gốc và vị trí tổn thương....................................................40


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới.......................................................31
Biểu đồ 3.2. Tiền sử liên quan đến ung thư.....................................................31

DANH MỤC HÌNH ẢNH
Ảnh 3.1: UTBM tuyến đặc di căn não...........................................................35
Ảnh 3.2: UTBM vảy sừng hóa di căn não....................................................35
Ảnh 3.3: UTBMTKNT với cấu trúc đám đặc................................................36
Ảnh 3.4. UTBM tuyến dạng đặc dương tính với CK7 và TTF-1...................37
Ảnh 3.5 UTBM vảy có cấu trúc dạng đám đặc, dương tính với P63 và âm
tính với CK7....................................................................................38
Ảnh 3.6 UTBMTKNT dương tính với TTF-1 và CD56...............................39


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Các khối u não nói chung và u di căn não (UDCN) nói riêng là bệnh lý
hay gặp. Các khối u não chiếm khoảng 2% trong tổng số các khối u của cơ thể
người lớn, chiếm 20-25% các khối u ở trẻ em, chiếm 2,4% nguyên nhân gây
tử vong của các loại u. Trong u não thì UDCN chiếm 10 - 30% [1-3].
Di căn là sự vận chuyển các tế bào ác tính từ vị trí này đến vị trí khác mà
không có đường nối trực tiếp giữa chúng với nhau.UDCN là loại u ác tính từ
cơ quan khác di căn đến não. Nhiều tác giả cho rằng, u nguyên phát di căn
đến não hay gặp nhất là ung thư phổi, ung thư vú, ung thư đường tiêu hóa,
ung thư tiền liệt tuyến và u hắc tố [4,5].Trong u di căn, tỷ lệ ung thư biểu mô
(UTBM) di căn chiếm ưu thế (90-95%) so với nhóm không phải UTBM [6].
U di căn não hiện nay chủ yếu giải quyết bằng phẫu thuật kết hợp với
xạ trị và hoá chất, mặc dù có rất nhiều tiến bộ trong gây mê hồi sức, phẫu
thuật thần kinh nhưng tỷ lệ tử vong do u di căn não cũng còn rất cao, theo
Jeffrey J.R ước tính u não là nguyên nhân tử vong của 90.000 bệnh nhân Mỹ
hàng năm [4].
Ngày nay, phẫu thuật thần kinh ngày càng phát triển, đặc biệt vi phẫu
đòi hỏi tính chính xác, tỷ mỷ, chi tiết trong chẩn đoán và điều trị để có thể cứu

sống hoặc đảm bảo chất lượng sống còn lại của người bệnh có chất lượng
hơn. Trong đó, chẩn đoán giải phẫu bệnh với sự phát triển của hóa mô miễn
dịch, việc định typ và định hướng nguồn gốc của u nguyên phát di căn tới não
phục vụ rất nhiều cho lựa chọn điều trị cũng như tiên lượng bệnh nhân.
Trên thế giới có nhiều đề tài nghiên cứu về u di căn não nói chung và ung thư
biểu mô di căn não nói riêng.Tuy nhiên ở Việt Nam, hiện mới có rất ít nghiên
cứu về lâm sàng, x-quang, mô bệnh học và bộc lộ dấu ấn miễn dịch của bệnh


2

nhân. Hơn nữa, hầu hết là các nghiên cứu đơn lẻ, chưa phối hợp các dữ liệu
chẩn đoán.
Xuất phát từ các lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu
một số đặc điểm lâm sàng, XQ, mô bệnh học ung thư biểu mô di căn
não” nhằm hai mục tiêu:
1.

Nhận xét đặc điểm mô bệnh học và mẫu bộc lộ hóa mô miễn dịch

các ung thư biểu mô di căn não.
2. Đối chiếu kết quả mô bệnh học với chẩn đoán lâm sàng và XQ.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu của não
1.1.1. Cấu trúc não và màng não

1.1.1.1 Cấu trúc não
Não gồm hai bán cầu đại não, thân não, tiểu não và gian não [7]
+ Hai bán cầu đại não là phần lớn nhất của hệ TKTW. Mỗi bán cầu đại
não gồm ba mặt(trên ngoài, dưới, trong) và ba cực(trán ở trước, chẩm ở sau,
thái dương ở bên). Mặt của bán cầu được các khe, rãnh chia ra thành những
phần nhỏ gọi là các thùy : Thùy trán, thùy đỉnh, thùy chẩm, thùy thái dương,
thùy đảo.
+ Thân não bao gồm các phần: Hành não, cầu não và trung não. Các
nhân xám của hành, cầu, trung não được chia thành các nhân dây thần kinh sọ
não và các nhân chuyển tiếp xung động thần kinh.
+ Tiểu não ở sau thân não và dính vào thân não bởi ba đôi cuống tiểu
não trên, giữa và dưới. Chất xám tiểu não có hai nơi: phủ bề mặt tiểu não và
vùi trong chất trắng tiểu não.
+ Gian não là bộ phận nối liền thân não với hai bán cầu đại não. Gian
não gồm có: đồi thị, vùng quanh đồi và não thất III.
1.1.1.2 Cấu trúc màng não
Màng não gồm ba lớp: màng cứng, màng nhện, màng nuôi.
+ Màng cứng: Bao phủ mặt trong hộp sọ, dính liền vào xương sọ, nhất
là các đường khớp và các lỗ hay khe để cho thần kinh và mạch máu đi qua.
Màng cứng tách ra 5 vách: lều tiểu não, liềm đại não, liềm tiểu não, lều tuyến
yên và lều hành khứu.
+ Màng nhện: là màng não trượt, gồm 2 lá, ở giữa hai lá có khoang
dưới nhện trong có dịch não tủy luân chuyển


4

+ Màng nuôi: là màng mỏng có các mạch máu dính sát vào bề mặt của
vỏ não, chui qua khe Bichat và lách vào giữa hành não và tiểu não để tạo nên
tấm mạng mạch trên và dưới.

1.1.2.Hệ thống mạch máu
Hệ thống mạch máu não vô cùng phong phú, gồm hệ thống động mạch
cảnh ( động mạc cảnh trong , động mạch cảnh ngoài) và hệ thống độngmạch
thân nền từ động mạch đốt sống, chúng tạo thành vòng nối đa giác Willis
cung cấp máu cho toàn bộ não và màng não [8,9].
1.1.3.Hàng rào máu não
Là hàng rào giữa lòng mạch máu và nhu mô não, có chức năng dinh
dưỡng và bảo vệ.
Hàng rào máu não được tạo thành bởi một hệ thống tế bào phức tạp
bao gồm: các tế bào nội mô (endothelialcell), tế bào hình sao (astroglia), tế
bào ngoại mạch (pericyte), các đại thực bào ngoại mạch (perivascular
macrophage) và màng đáy (basallamina).
Trong ung thư biểu mô di căn, hàng rào máu não ngăn chặn sự xâm
nhập của hầu hết các tác nhân hóa trị, và do đó não bộ có thể hoạt động như
một nơi trú ẩn an toàn cho các khối u di căn [10].
1.2. Cơ chế di căn não
Di căn là sự vận chuyển các tế bào ác tính từ vị trí này đến vị trí khác mà
không có đường nối trực tiếp giữa chúng với nhau. Nói chung, di căn giống
ung thư nguyên phát về mô học, mặc dù đôi khi chúng có thể giảm biệt hoá
hơn tế bào sinh ra nó [11].
Quá trình di căn bao gồm rất nhiều bước. Những cơ chế quan
trọng và sự thường di căn tới não hiện nay vẫn chưa được hiểu biết một cách
đầy đủ. Cả tế bào ung thư di căn tới não và môi trường của não bộ cũng là
những yếu tố rất quan trọng trong quá trình di căn [9],[12,13]. UDCN thường


5

ở những nơi có nguồn cung cấp máu dồi dào vì tế bào ung thư phần lớn di căn
theo đường máu [14].

Quá trình di căn
- Là một chuỗi các bước phức tạp và khó khăn, thuật ngữ “metastatic
cascade” - thác di căn, đó là sự hoàn thành của việc reo rắc của tế bào ung thư
xảy ra.Không phải tất cả các tế bào u đều sống sót mà chỉ một số tế bào u
khỏe mạnh mới có thể sống và nhân lên. Như vậy, quá trình di căn được coi là
cuộc chạy đua giữa các thứ nhóm của ung thư nguyên phát. Quá trình đó bao
gồm: quá trình tách ra, xâm nhập mạch máu, vận chuyển hoặc tắc mạch, thoát
ra ngoài mạch, xâm nhập cơ quan và phát triển mạch [13], [15].

Hình 1.1. Quá trình di căn (Gavrilovic 2005)[13]
1.3. Một số đặc điểm dịch tễ học của UTBM di căn não
1.3.1 Tỷ lệ mắc bệnh
UDCN nói chung gồm hai nhóm lớn là UTBM di căn não và nhớm
không phải UTBMlà bệnh lý hay gặp. Các tỷ lệ ước tính di căn não mới ở Mỹ
là giữa 7-14 người trên 100.000 dựa trên các nghiên cứu dân số. Trên cơ sở
của một điều tra dân số chính thức của gần 310 triệu người ở Mỹ, tỷ lệ dự


6

kiến của bệnh nhân mới được chẩn đoán di căn não được ước tính vào khoảng
21.651 đến 43.301 mỗi năm [16].
Trong một cuộc khảo sát của các cá nhân ở Thụy Điển từ năm 1987 đến
năm 2006, tỷ lệ bệnh nhân nhập viện cho di căn não tăng gấp đôi tới 14 trên
100.000 trường hợp [16].
Nghiên cứu trong 20 năm qua tại Mỹ cũng cho thấy tỷ lệ UDCN ngày
càng có xu hướng tăng dần. Lý giải về hiện tượng này Hội ung thư Mỹ cho
rằng tỷ lệ sống sót sau 5 năm của các loại ung thư từ 50% ở thời kỳ 19741976 lên tới 65% giai đoạn 1995-2001[13].
1.3.2. Tuổi
UTBM di căn não nói riêng và UDCN nói chung thường gặp ở người

trung niên và người cao tuổi, ít gặp ở trẻ em. Theo nghiên cứu của các tác giả
Anil Khosla, Jeffrey J.R và cộng sự, tuổi thường gặp là từ từ 35 – 70 tuổi
[4,15]. Jean Lynn và cộng sự nghiên cứu trong 139 trường hợp thì tỷ lệ di căn
não ở trẻ em là 12,9% [17].
Ở Việt Nam, theo tác giả Nguyễn Hữu Thường (2010) nghiên cứu trên 48
BN thì trên 40 tuổi có 43 BN (89,6%), trong đó độ tuổi 40 – 60 tuổi chiếm đa
số với 27 BN(56,3%), lứa tuổi dưới 40 chỉ có 5 BN (10,4%) [18]. Theo Phạm
Gia Dự (2016), tuổi mắc bệnh trung bình của BN là 55,3 ± 9,95, tuổi thấp
nhất là 31 và cao nhất là 85[19]
1.3.3 Giới
UTBM di căn não gặp ở nam nhiều hơn nữ. Theo nghiên cứu của Jean
Lynn và cộng sự[19], tỷ lệ nam/nữ=1,36/1.
Tại Việt Nam, theo Nguyễn Hữu Thường (2010), tỷ lệ nam/nữ=4,3/1
[18]. Theo Phạm Gia Dự (2016), tỷ lệ này là nam/nữ là 1,95 [19].


7

1.4 Đặc điểm lâm sàng
Về mặt lâm sàng ở các bệnh nhân có khối UDCN giống biểu hiện của
các khối u khác của hệ thần kinh trung ương.
1.4.1 Các hội chứng và triệu chứng thần kinh
1.4.1.1 Hội chứng tăng áp lực nội sọ[20-22]
Nhức đầu: Thường lan toả, lúc đầu âm ỉ về sau hầu như ngày nào cũng
nhức, thường buổi sáng nhức nhiều hơn.
Nôn: Thường xảy ra vào buổi sáng, bệnh nhân nôn thành vòi trước đó
không buồn nôn và không có dấu hiệu báo trước.
Phù gai thị
Động kinh: Có thể là động kinh cục bộ hoặc toàn thể.
1.4.1.2. Các triệu chứng thần kinh khu trú do vị trí giải phẫu của khối

u[24,25]
Tổn thương thùy trán:
 Hồi trán lên: liệt ½ người không đồng đều và liệt mặt kiểu trung ương.
 Hồi trán III: vùng Broca bên trội: mất ngôn ngữ vận động
 Giáp ranh hồi trán II và hồi trán lên bên trội: mất viết
 Thùy sau hồi trán II: liếc mắt và quay đầu sang bên đối diện với tổn thương
Tổn thương thùy thái dương:
 Tổn thương phía sau của bán cầu trội vùng Werckernic: mất ngôn ngữ
giác quan.
 Tổn thương phía sau của bán cầu trái thái dương giữa dưới: rối loạn
ngôn ngữ quên.
Tổn thương thùy đỉnh: mất nhận thức cảm giác nửa người bên đối
diện, tổn thương phía sau dưới thùy đỉnh hồi góc bán cầu trội: mất sử dụng
động tác.


8

Tổn thương thùy chẩm: tổn thương phía trước thùy chẩm bán cầu
trội: mất đọc, tổn thương thùy chẩm bán cầu trội: mất nhận thức thị giác,
bán manh.
Tổn thương bao trong: Liệt nửa người và liệt mặt một bên kiểu trung
ương bên đối diện.
Tổn thương đồi thị: mất cảm giác nửa người bên đối diện, bán manh
đồng danh, cùng bên với tổn thương, mất phối hợp vận động căn nguyên
cảm giác.
Tổn thương liềm đen: hội chứng Parkinson.
Tổn thương thể vân: múa vờn và múa giật.
Tổn thương một nửa cuống não: tổn thương chân cuống não: H/c
Webber: liệt dây III cùng bên, liệt nửa người bên đối diện.

Tổn thương giữa cuống não: H/c Benedikl: liệt dây III cùng bên, hội
chứng ngoại tháp và mất cảm giác nửa người bên đối diện.
Tổn thương phía trước cuống não: H/c Foville: liệt nửa người và liệt
mặt bên đối diện, bệnh nhân quay mắt và quay đầu về bên tổn thương.
Tổn thương một nửa cầu não:
 Tổn thương phần trước cầu não: H/C Millard – Gubler: liệt mặt ngoại
vi cùng bên với ổ tổn thương, liệt nửa người bên đối diện
 Tổn thương phía trước và trước dưới của cầu não: H/C Foville.
Tổn thương hành não:
 Tổn thương phía bên của hành não: H/C Schmidt : tổn thương dây IX,
X, XI cùng bên, liệt nửa người bên đối diện.
 Tổn thương phía sau bên của hành não: H/C Wallenberg
 Cùng bên với tổn thương: tổn thương dây V, IX, X hội chứng Claude –
Bernard-Horner, H/C tiểu não.
 Mất cảm giác đau và nhiệt nửa người bên đối diện.


9

Tổn thương tiểu não:
 Tổn thương thùy nhộng: biểu hiện bởi các rối loạn thăng bằng, rất ít khi
có rồi loạn vận động.
 H/C bán cầu tiểu não: rối loạn phối hợp vận động cùng bên, rất ít rối
loạn thăng bằng.
 Tổn thương góc cầu tiểu não: H/C góc cầu tiểu não: cùng bên với tổn
thương, liệt nửa người kiểu trung ương, rối loạn cảm giác bên đối diện.
1.4.1.3. Biểu hiện lâm sàng một số loại ung thư thường gặp
 Ung thư phổi: ho khan hoặc ho máu, đau ngực, khó thở, tràn dịch màng

phổi, nói khàn, khó nuốt [23].

 U vú: khối cứng ở vú, không đau, không rõ ranh giới, dính vào thành
ngực hoặc da, khó di động, núm vú bị co kéo[24].
 Ung thư đường tiêu hóa: gày sút nhiều và nhanh, triệu chứng tắc
nghẽn[1].
 U thận: đau tức hố thắt lưng, đái máu, thận có thể to [1].
 Xét nghiệm: vai trò tham khảo với một số chất chỉ điểm u.
1.5. Chẩn đoán hình ảnh
Cộng hưởng từ là phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại cho việc
chọn lựa trong lâm sàng để tìm hiểu của bệnh lý di căn nội sọ do có độ nhạy
và độ đặc hiệu cao. Nếu bệnh nhân không có khả năng chụp MRI một phim
CT có cản quang có thể hữu ích nhưng sẽ cung cấp ít sự chính xác hơn MRI.
Kỹ thuật y hoc hạt nhân hiện nay như FDG-PET có thể xác định được những
vùng tăng hoạt động chuyển hoá, những vùng đó có thể liên quan tới bệnh lý
di căn nhu mô não nhưng phân biệt mô kém, độ nhậy và độ đặc hiệu thấp.
Chụp mạch não và siêu âm ít có giá trị trong chẩn đoán những di căn nhu mô.
Trên phim cộng hưởng từ:
 Dấu hiệu trực tiếp


10

Vị trí u: Hay gặp ở ranh giới chất trắng và chất xám, 80% gặp ở bán cầu
đại não, 15% ở tiểu não, 3% ở hạch nền, ít gặp ở đám rối mạch mạc, màng
não thất [17]. Vị trí UDCN có liên quan tới lượng máu cấp cho các vùng khác
nhau của não, cùng được cấp máu nhiều nhất là vùng cấp của động mạch não
giữa. Theo Matthew T.Walker (2007) thì 80% u di căn não nằm ở vòng tuần
hoàn trước, 20% ở vòng tuần hoàn sau [5].
Kích thước u: rất đa dạng, từ vài millimet đến vài centimet.
Hình dáng: hình tròn hoặc bầu dục. Ranh giới u rõ, bờ đều.
 Trên T1W đồng tín hiệu hay giảm tín hiệu. U có chảy máu, tín hiệu

thay đổi tùy theo giai đoạn thoái hóa của hemoglobin.
 Biểu hiện trên T2W rất đa dạng, thường là tăng tín hiệu.
 Trên Flair: hình ảnh tăng tín hiệu, vùng phù não nổi bật bởi tăng tín hiệu.
 Trên T2*: tăng tín hiệu, mức độ phụ thuộc vào có cháy máu và tuổi
của máu.
 Trên Diffusion: giảm tín hiệu.
 Các u di căn sau tiêm thuốc đối quang từ. Kiểu ngấm đồng nhất hay
hình nhẫn trên u nhỏ, thành đám hình nhẫn trên u lớn.
Chảy máu trong u: cùng chảy máu trong u có tín hiệu khác nhau tùy
theo chảy máu mới hay cũ.
Hoại tử trong u: là vùng giảm tín hiệu trên T1W và tăng tín hiệu trên
T2W, thường tín hiệu không đồng nhất.
 Dấu hiệu gián tiếp
- Xâm lấn tổ chức xung quanh khối: UDCN có ranh giới rõ với tổ chức
xung quanh.
- Phù não: hầu hết các tác giả cho rằng không có sự liên quan giữa phù
não và kích thước cũng như bản chất u.


11

- Hiệu ứng khối do u đè đẩy. Biểu hiện là sự thay đổi hình dạng, cấu trúc
của các não thất và dịch chuyển đường giữa
1.6. Đặc điểm mô bệnh học
Đặc điểm mô học, siêu cấu trúc, và các tính năng miễn dịch của các khối
u di căn não cũng đa dạng như trong các khối u nguyên phát từ nơi phát sinh.
Hầu hết các u di căn não có phân định mô học tương đối rõ. Thay vì xâm
nhập đơn lẻ các tế bào u trong mạng lưới thần kinh, những khối u này thường
mở rộng bởi sự tăng trưởng của các nhóm tế bào khối u trong khoảng
Virchow-Robin, cuối cùng dẫn đến phá hủy các mô đệm thần kinh và một loạt

các thay đổi phản ứng bao gồm ly giải tế bào đệm thần kinh, viêm và tăng
sinh mạch. Hoại tử u có thể được mở rộng, để lại mô u chỉ còn nhận được ở
ngoại vi của tổn thương và xung quanh mạch máu. Di căn của một số ung thư,
đặc biệt là ung thư biểu mô tế bào nhỏ của phổi thường xâm nhập khá lan tỏa
trong mô đệm thần kinh tạo hình ảnh "giả u thần kinh đệm". Khối u di căn
thần kinh trung ương thường thể hiện sự hoạt động mạnh. Chỉ số tăng sinh
thường cao hơn u nguyên phát.Phần lớn các UDCN là ung thư biểu mô. Cấu
trúc u gồm các tế bào tròn, vuông hoặc trụ, sắp xếp ở dạng mảng, ống hoặc
các cấu trúc nang, và thường có tế bào chất trung bình đếnnhiều. Hầu hết các
ung thư có thể được xác định và thậm chí phân dưới típ chỉ bằng hình thái
[25-28]
UTBM di căn được chia thành các nhóm chính: UTBM tuyến chiếm đa
số (gần 70%), UTBM vảy, UTBM thần kinh nội tiết (UTBMTKNT) và
UTBM kém biệt hóa [6]
- Ung thư biểu mô vảy
Ung thư biểu mô tế bào vảy được cấu tạo từ những tế bào hình đa diện,
bào tương ưa acid. Nhân đặc, nằm giữa. Chất nhiễm sắc dày đặc, đồng nhất. Hạt
nhân không phát triển lắm. Các tế bào sắp xếp tạo thành đám. Biệt hóa vảy được
chỉ ra bởi 3 đặc trưng mô học: sự sừng hóa, cầu nối gian bào và hạt trai sừng


12

[29,30][2,19 A đạt]. Sự hình thành vòng xoắn và sự lát tầng rõ rệt của các tế
bào u được sử dụng như một bằng chứng của biệt hóa vảy khi không có những
đặc trưng trên. Ung thư biểu mô đường niệu di căn được cân nhắc chẩn đoán

khi không thấy dấu hiệu biệt hóa vảy.
- Ung thư biểu mô tuyến
Sự hình thành các ống, tuyến, nhú và các cấu trúc nang cho phép chẩn

đoán ung thư biểu mô tuyến. Kết hợp với đặc điểm tuổi, giới, chọn lọc các
loại ung thư thường gặp tương ứng có thể định hướng nguồn gốc với độ chính
xác đáng kể, ngay cả khi không có dấu hiệu lâm sàng.
Các đặc điểm mô bệnh học hữu ích cho việc định hướng vị trí nguyên
phát như hình thái tuyến, nhú, dạng ổ nhỏ, dạng bè, tế bào sáng, hoại tử bẩn,
chế nhầy và chất keo. Ví dụ, tổn thương di căn có thành phần bè, ổ nhỏ với
các tế bào đa hình thái nhẹ, hoại tử dạng trứng cá, hoặc cấu trúc bè gồm các tế
bào nhân tăng sắc thường gặp ở ung thư biểu mô nguồn gốc tuyến vú, đặc biệt
ở phụ nữ. Ngược lại, u di căn não tạo cấu trúc tuyến rõ thường có nguồn gốc
tại phổi. Các đặc điểm vi thể khác có thể hữu ích cho việc định hướng nguyên
phát như cấu trúc ống tuyến nhỏ, khá đều được lót bởi tế bào u có hạt nhân
nổi bật, bào tương rõ, không chế tiết, gợi nguồn gốc từ tuyến tiền liệt. Tuyến
được lót bởi lớp tế bào giả tầng có nhân kéo dài (gọi là nhân xì gà) với hoại tử
rộng, nhiều mảnh vụn nhân (hoại tử bẩn) gợi ý ung thư biểu mô tuyến đại trực
tràng. Ung thư biểu mô tuyến chế nhầy mạnh thường có nguồn gốc đường
tiêu hóa hoặc tụy, hiếm hơn là từ vú. Cấu trúc nhú có thể gặp do UTBM tuyến
giáp, UTBM đường sinh dục hoặc phổi.
- U thần kinh nội tiết
U thần kinh nội tiết gồm u TKNT điển hình, u TKNT không điển hình
và UTBMTKNT như UTBM tế bào nhỏ và UTBMTKNT tế bào lớn. Tổn
thương di căn não phổ biến là ung thư tế bào nhỏ gồm các tế bào nhỏ với tế


13

bào tương hẹp, nhân tăng sắc và thường có dạng "khuôn đúc", tăng số lượng
nhân chia và chết theo chương trình thể thiện sự hoạt động cao của tế bào u.
Các khối u thần kinh nội tiết di căn não phần lớn có nguồn gốc tại phổi
mặc dù u thần kinh nội tiết có thể nguyên phát tại nhiều vị trí, cơ quan khác.
Các u thần kinh nội tiết ở các vị trí khác có xu hướng di căn đến hạch bạch

huyết, trung thất, gan. U thần kinh nội tiết có tế bào hình đài chế nhầy là đặc
trưng nguyên phát tại ruột thừa.
- UTBM khác di căn não có hình thái đặc trưng của u nguyên phát [29]
(25 trong đề cương)
Ung thư có nguồn gốc từ các cơ quan đặc như gan, thận, hoặc tuyến
giáp, tuyến nước bọt cũng có thể được bao gồm trong nhóm ung thư biểu mô
tuyến nói chung. Tuy nhiên, chúng thường có cấu trúc đặc trưng riêng.
Ung thư biểu mô dạng tuyến nang hoặc ung thư biểu mô dạng biểu bì
nhầy với những hình thái mô học đặc trưng gợi ý nguồn gốc từ tuyến nước
bọt, hiếm hơn là từ phổi, tuyến vú, da. Sự xuất hiện của chất keo trong lòng
nang là đặc trưng của UTBM tuyến giáp. Ung thư biểu mô tế bào sáng di căn
não gồm tập hợp các tế bào có bào tương sáng hoặc tích lũy nhiều glycogen
thường phát sinh từ hai vị trí là thận và đường sinh dục gồm buồng trứng và
nội mạc tử cung.
* Phân biệt UTBM di căn não với u nguyên phát tại não
Bước đầu tiên trong chẩn đoán tổn thương não di căn là phải loại trừ khối
u thần đệm nguyên phát. Kiến thức về bệnh ác tính hệ thống, đặc biệt là chẩn
đoán mô bệnh học là vô cùng hữu ích [30][45]. Các đặc điểm vi thể của khối u
di căn thường giống với u nguyên phát và ung thư di căn biệt hóa cao, khi đó
chẩn đoán phân biệt hiếm khi là một vấn đề. Tuy nhiên, các khối u kém biệt
hóa di căn nhu mô não, đặc biệt là tổn thương dạng đặc thì luôn phải đặt ra vấn
đề chẩn đoán với u thần kinh đệm độ cao như u nguyên bào thần kinh đệm.