NHẬN xét đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và ĐÁNH GIÁ kết QUẢ GHÉP XƯƠNG ổ RĂNG BẰNG vật LIỆU ĐÔNG KHÔ KHÔNG KHỬ KHOÁNG TRÊN BỆNH NHÂN KHE hở môi vòm MIỆNG tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT NAM CU BA và BỆNH VIỆN đại học y hà nội
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (7.21 MB, 94 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
HOÀNG PHONG MỸ
NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ GHÉP XƯƠNG Ổ RĂNG BẰNG
VẬT LIỆU ĐÔNG KHÔ KHÔNG KHỬ KHOÁNG
TRÊN BỆNH NHÂN KHE HỞ MÔI VÒM MIỆNG
TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT NAM - CU BA VÀ
BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Hà Nội – 2017
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
HOÀNG PHONG MỸ
NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ GHÉP XƯƠNG Ổ RĂNG BẰNG
VẬT LIỆU ĐÔNG KHÔ KHÔNG KHỬ KHOÁNG
TRÊN BỆNH NHÂN KHE HỞ MÔI VÒM MIỆNG
TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT NAM - CU BA VÀ
BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Chuyên ngành : Răng Hàm Mặt
Mã số
: 60720601
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. NGUYỄN KHÁNH LONG
TS. ĐẶNG TRIỆU HÙNG
Hà Nội – 2017
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Sau Đại học, Trường
Đại học Y Hà Nội; Ban lãnh đạo, Phòng Đào tạo, Viện Đào tạo Răng Hàm
Mặt đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu
để tôi có thể hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến hai Thầy hướng dẫn TS. Nguyễn
Khánh Long và TS. Đặng Triệu Hùng, hai người Thầy đã tận tình chỉ bảo,
hướng dẫn tôi trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo Bệnh viện Hữu Nghị Việt
Nam – Cu Ba cùng toàn thể anh chị em, đồng nghiệp trong Khoa Phẫu thuật
Tạo Hình Hàm Mặt đã tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận văn.
Đặc biệt, xin chân thành cảm ơn BS Nguyễn Thanh Thái – Trưởng
khoa Phẫu thuật Tạo Hình Hàm Mặt, Bệnh viện Hữu Nghị Việt Nam - Cu Ba,
người đã tận tình chỉ bảo cho tôi những kiến thức quý báu về chuyên môn
cũng như trong cuộc sống.
Cuối cùng, xin dành tặng gia đình của tôi: Bố mẹ người sinh thành và
dạy dỗ con nên người, người vợ yêu quí luôn bên tôi khi khó khăn cũng như
khi hạnh phúc, các con của tôi là nguồn động lực cho tôi phấn đấu và những
người thân trong gia đình luôn động viên tôi trong suốt thời gian qua.
Xin trân trọng cảm ơn!
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Hoàng Phong Mỹ, học viên lớp Cao học khóa XXIV, Trường Đại
học Y Hà Nội, chuyên ngành Răng Hàm Mặt, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của TS. Nguyễn Khánh Long và TS. Đặng Triệu Hùng.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày tháng
năm 2017
Người viết cam đoan
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN
: Bệnh nhân
CBCT
: Conebeam CT
GBR
: Guided Bone Regeneration
KHM-VM
: Khe hở môi vòm miệng
PRF
: Platelet Rich Fibrin
PRP
: Platelet Rich Plasma
RHM
: Răng hàm mặt
MỤC LỤC
Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình
Danh mục các sơ đồ, biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN............................................................................3
1.1. KHE HỞ MÔI VÒM MIỆNG...................................................................3
1.1.1. Phân loại khe hở môi vòm miệng.....................................................3
1.1.2. Đặc điểm biến dạng giải phẫu ở bệnh nhân KHM - VM..................5
1.2. GHÉP XƯƠNG KHE HỞ CUNG RĂNG................................................9
1.2.1. Chỉnh nha trước phẫu thuật ghép xương...........................................9
1.2.2. Sự cần thiết của việc ghép xương khe hở cung răng.......................10
1.2.3. Thời điểm ghép xương ổ răng.........................................................11
1.2.4. Vật liệu ghép xương........................................................................12
1.2.5. Xương đồng loại đông khô không khử khoáng...............................15
1.2.6. Fibrin giàu tiểu cầu.........................................................................17
1.2.7. Phương pháp đánh giá kết quả ghép xương....................................18
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............22
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.................................................................22
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................22
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................22
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...........................................................22
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................22
2.2.2. Địa điểm - thời gian nghiên cứu.....................................................22
2.2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu.........................................................................22
2.2.4. Kỹ thuật thu thập thông tin.............................................................23
2.2.5. Công cụ thu thập thông tin..............................................................23
2.2.6. Dụng cụ và vật liệu nghiên cứu......................................................23
2.3. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH......................................................................24
2.3.1. Bước 1: Hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng kỹ lưỡng.........................24
2.3.2. Bước 2: Chụp Conebeam CT, xét nghiệm cận lâm sàng................24
2.3.3. Bước 3: Chuẩn bị trước phẫu thuật.................................................25
2.4.5. Bước 5: Điều trị sau phẫu thuật......................................................29
2.4.6. Bước 6: Theo dõi, kiểm tra sau phẫu thuật.....................................29
2.5. BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU VÀ PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ....30
2.5.1. Các biến số nghiên cứu...................................................................30
2.5.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật............................................................32
2.6. XỬ LÝ SỐ LIỆU.....................................................................................34
2.7. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU.....................................................................34
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................................35
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA NHÓM BỆNH
NHÂN NGHIÊN CỨU...............................................................35
3.1.1. Giới tính..........................................................................................35
3.1.2. Tuổi.................................................................................................36
3.1.3. Ảnh hưởng của khe hở môi – vòm miệng.......................................36
3.1.4. Vị trí khe hở....................................................................................37
3.1.5. Lỗ thông mũi – miệng.....................................................................37
3.1.6. Phân loại khớp cắn theo Angle........................................................38
3.1.7. Chỉnh nha trước phẫu thuật.............................................................39
3.1.8. Đặc điểm các răng phía trước.........................................................40
3.1.9. Khe hở cung răng trên phim Conebeam CT...................................41
3.2. KẾT QUẢ GHÉP XƯƠNG Ổ RĂNG....................................................42
3.2.1. Tình trạng niêm mạc vùng nhận xương ghép.................................42
3.2.2. Tình trạng lỗ thông mũi miệng.......................................................43
3.2.3. Tình trạng cầu xương ở vùng nhận ghép........................................43
3.2.4. Kết quả hình thành xương theo thang đánh giá Enemark...............44
3.2.5. Kết quả chung của phẫu thuật ghép xương ổ răng..........................45
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN..............................................................................47
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BN NGHIÊN CỨU. .47
4.1.1. Giới tính..........................................................................................47
4.1.2. Tuổi đời và tuổi răng.......................................................................47
4.1.3. Ảnh hưởng của khe hở cung răng đến bệnh nhân...........................48
4.1.4. Vị trí của khe hở..............................................................................49
4.1.5. Lỗ thông mũi miệng........................................................................49
4.1.6. Đặc điểm khớp cắn..........................................................................50
4.1.7. Chỉnh nha trước phẫu thuật.............................................................51
4.1.8. Đặc điểm các răng phía trước.........................................................51
4.1.9. Khe hở cung răng trên phim Conbeam CT.....................................53
4.2. KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT GHÉP XƯƠNG Ổ RĂNG.................54
4.2.1. Tình trạng niêm mạc vùng nhận xương ghép.................................54
4.2.2. Lỗ thông mũi miệng........................................................................55
4.2.3. Tình trạng cầu xương vùng nhận ghép............................................56
4.2.4. Kết quả chung ghép xương.............................................................57
4.2.5. Kết quả ghép xương theo lứa tuổi...................................................58
4.2.6. Kết quả ghép xương theo độ rộng khe hở.......................................59
KẾT LUẬN.....................................................................................................60
KIẾN NGHỊ......................................................................................................1
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 2: GIẤY PHÉP BỘ Y TẾ
PHỤ LỤC 3: PHIẾU NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 4: HÌNH ẢNH MINH HỌA
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố vị trí khe hở môi – vòm miệng........................................37
Bảng 3.2. Phân bố vị trí lỗ thông mũi miệng.................................................38
Bảng 3.3. Phân loại khớp cắn Angle theo nhóm tuổi.....................................38
Bảng 3.4. Tỷ lệ bệnh nhân chỉnh nha trước phẫu thuật.................................39
Bảng 3.5. Độ rộng khe hở cung răng trên phim Conebeam CT....................41
Bảng 3.6. Phân loại Độ rộng khe hở cung răng trên phim Conebeam CT theo
nhóm tuổi....................................................................................42
Bảng 3.7. Tình trạng niêm mạc vùng nhận xương ghép theo thời gian........42
Bảng 3.8. Tình trạng lỗ thông mũi miệng vùng nhận xương ghép theo thời
gian..............................................................................................43
Bảng 3.9. Tình trạng xương ghép theo thời gian...........................................43
Bảng 3.10. Kết quả chung của phẫu thuật ghép xương sau 6 tháng..............45
DANH MỤC BIỂU DỒ
Biểu đồ 3.1.
Phân bố bệnh nhân theo giới tính..............................................35
Biểu đồ 3.2
Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi............................................36
Biểu đồ 3.3.
Ảnh hưởng của Khe hở môi - vòm miệng..................................36
Biểu đồ 3.4.
Tình trạng của răng cửa giữa hàm......khe hở.............................40
Biểu đồ 3.5.
Tình trạng của răng bên và răng nanh vùng khe hở....................40
Biểu đồ 3.6.
Tình trạng của răng nanh vùng khe hở.......................................41
Biểu đồ 3.7.
Kết quả hình thành cầu xương theo thang Enemark ở thời điểm
sau 6 tháng phẫu thuật...............................................................44
Biểu đồ 3.8.
Kết quả ghép xương theo nhóm tuổi..........................................45
Biểu đồ 3.9.
Kết quả ghép xương theo độ rộng khe hở cung răng..................46
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Phân loại khe hở cung răng...............................................................4
Hình 1.2: Sơ đồ chữ Y......................................................................................5
Hình 1.3: Tình trạng cắn ngược trên lâm sàng và phim sọ nghiêng....................7
Hình 1.4: Biến dạng khe hở cung răng..............................................................7
Hình 1.5: Răng cửa giữa xoay, thiếu răng cửa bên và khớp cắn chéo phía sau....9
Hình 1.6: Thang Enemark..............................................................................20
Hình 1.7: Thang Bergland..............................................................................21
Hình 2.1. Bột xương đồng loại đông khô không khử khoáng. Error! Bookmark
not defined.
Hình 2.2. Máy li tâm......................................................................................24
Hình 2.3. Bộ dụng cụ ép màng PRF...............................................................24
Hình 2.4. Máy chụp ConeBeam CT...............................................................24
Hình 2.5. Bộ dụng cụ phẫu thuật....................................................................24
Hình 2.6: Thang điểm Enemark đánh giá kết quả ghép xương.........................33
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Khe hở môi vòm miệng là một trong những dị tật bẩm sinh phổ biến nhất
ở vùng hàm mặt, chiếm tỷ lệ 1-1.5/1000 trẻ [1]. Điều trị khe hở môi vòm miệng
là quá trình điều trị toàn diện từ khi trẻ sinh ra cho đến khi trưởng thành và cần
kết hợp của nhiều chuyên khoa như Nhi khoa, Tai Mũi Họng, Phẫu thuật tạo
hình thẩm mỹ, Răng hàm mặt, Chỉnh hình xương, luyện phát âm.
Ghép xương ổ răng lần đầu tiên được mô tả bởi Boyne and Sands (1972)
[2] và đến nay đã trở thành bước điều trị quan trọng trong tổng thể quá trình
điều trị cho bệnh nhân khe hở môi vòm miệng. Thành công của ghép xương ổ
răng giúp răng di chuyển và mọc vào khe hở, liên tục và ổn định xương hàm
trên, đóng lỗ thông mũi miệng, hỗ trợ nâng đỡ nền mũi, cải thiện tình trạng
quanh răng, tăng cường hiệu quả nắn chỉnh răng [3].
Xương tự thân lấy từ xương mào chậu luôn được xem là nguồn ghép
xương lý tưởng và được phẫu thuật viên sử dụng nhiều nhất. Ngoài xương
mào chậu còn có những lựa chọn thay thế khác như xương sườn, xương sọ,
xương chày và xương hàm dưới. Bên cạnh những ưu điểm, xương tự thân còn
tồn tại nhược điểm như biến chứng chảy máu sau phẫu thuật, đau kéo dài,
chậm lành vết thương, thời gian phẫu thuật lâu, nằm viện kéo dài [4], [5], [6].
Xương đồng loại đông khô không khử khoáng là một vật liệu được sử
dùng ngày càng nhiều để thay thế xương tự thân bởi nó giải quyết được
những nhược điểm của xương tự thân. Những ưu điểm của xương đồng loại là
phẫu thuật nhanh, cung cấp số lượng xương nhiều, giảm bớt biến chứng khi
phẫu thuật vùng cho xương. Xương đồng loại có cả tính kích tạo xương và
tính dẫn tạo xương.
Trên thế giới cũng như tại Việt Nam chưa có nhiều báo cáo về kết quả tái
tạo khe hở cung răng bằng vật liệu ghép xương đông khô không khử khoáng.
2
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng và đánh giá kết quả ghép xương ổ răng bằng vật liệu đông
khô không khử khoáng trên bệnh nhân khe hở môi vòm miệng tại Bệnh
viện Hữu Nghị Việt Nam – CuBa và Bệnh viện Đại học Y Hà Nội” với 2
mục tiêu sau:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và Conebeam CT khe hở
cung răng trên bệnh nhân khe hở môi vòm miệng.
2. Đánh giá kết quả tái tạo bằng vật liệu đông khô không khử khoáng
ở nhóm bệnh nhân nói trên.
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. KHE HỞ MÔI VÒM MIỆNG
1.1.1. Phân loại khe hở môi vòm miệng
Theo Syed Nasir Shah (2012) [7], về mặt phân loại KHM-VM, một
trong những phân loại đầu tiên có lẽ là của Davis và Ritchie vào năm 1922,
ông chia KHM-VM thành 3 nhóm:
Nhóm1: Khe hở trước cung răng: khe hở một bên, hai bên và khe hở ở giữa.
Nhóm 2: Khe hở sau cung răng: chỉ liên quan đến vòm miệng mềm,
vòm miệng cứng và khe hở thể màng.
Nhóm 3: Khe hở cung răng: khe hở một bên, hai bên và ở giữa.
Sau đó, vào năm 1931, Veau chia KHM-VM gồm 4 loại:Loại A: Khe hở
vòm miệng mềm.Loại B: Khe hở vòm miệng cứng và mềm nhưng chưa vượt
quá lỗ răng cửa, chỉ liên quan đến vòm miệng thứ phát.Loại C: Khe hở toàn
bộ một bên: kéo dài từ lưỡi gà đến lỗ răng cửa, tiếp tục kéo dài sang một bên
qua cung răng ở vị trí răng cửa bên.Loại D: Khe hở toàn bộ 2 bên: kéo dài từ
lưỡi gà đến lỗ răng cửa, tiếp tục kéo dài sang 2 bên qua cung răng, tạo nên
mấu tiền hàm treo vào vách ngăn mũi.
Năm 1958, Kernahan và Stark đề xuất một phân loại mới và được nhiều
tác giả chấp nhận vì phù hợp về khía cạnh phôi thai học, lấy lỗ răng cửa làm
ranh giới giữa vòm miệng tiên phát và thứ phát. Bao gồm các loại sau:
Khe hở tiên phát: là khe hở môi và khe hở cung răng (trước lỗ răng cửa).
Khe hở thứ phát: là khe hở vòm miệng bắt đầu từ sau lỗ răng cửa, gồm
khe hở vòm miệng mềm và vòm miệng cứng.
Khe hở phối hợp môi - vòm miệng tiên phát và thứ phát: Loại 1: khe hở
4
môi không toàn bộ và khe hở vòm miệng không toàn bộ; Loại 2: khe hở môi
và khe hở vòm miệng toàn bộ và cuối cùng là khe hở môi và khe hở vòm
miệng hai bên.
Trong đó, khe hở cung răng được phân loại:
+ Thể nhẹ: Khuyết một phần trước cung hàm
+ Thể vừa: Khuyết đến xương ổ răng
+ Thể nặng: Cung hàm tách đôi từ trước ra sau đến lỗ răng cửa
Khe hở cung răng thường đi đôi với thể nặng của khe hở môi (khe hở
môi toàn bộ). Ngoài các ảnh hưởng như khe hở môi, khe hở còn gây cho răng
cửa giữa lệch, xoay trục và khớp cắn bị ảnh hưởng.
a
b
c
Hình 1.1: Phân loại khe hở cung răng [7]
a: Thể nhẹ, b: Thể vừa, c: Thể nặng
Đến năm 1971, Kernahan biến đổi phân loại năm 1958, vẫn lấy lỗ răng
cửa làm điểm mốc và đưa ra sơ đồ hình chữ Y rất tiện lợi trong điều tra dịch tễ
khe hở môi vòm miệng. Tuy nhiên, nó có một số khuyết điểm vì không thể
mô tả mức độ khe hở môi, mức độ nhô tiền hàm, độ hẹp cung hàm, mức độ
đóng không hoàn toàn của vòm hầu.
5
1,4 : Khe hở môi
2,5 : Khe hở cung răng
3,6: Khe hở vòm miệng cứng
trước lỗ răng cửa
7,8: Khe hở vòm miệng cứng
9: Khe hở vòm miệng mềm
Hình 1.2: Sơ đồ chữ Y [8]
Tiếp theo đó, năm 1973, Elsahy [8] biến đổi sơ đồ chữ Y của
Kernahan và mô tả mức độ khe hở môi, độ hẹp cung hàm, sự di chuyển các
phân đoạn vòm miệng, trạng thái khép kín của vòm hầu và mức độ nhô của
vùng tiền hàm.
Năm 1991, Friedman là người đầu tiên mô tả mức độ nghiêm trọng của
biến dạng về mặt giải phẫu và chức năng bằng cách biến đổi sơ đồ chữ Y của
Millard. Ông cho điểm số từ 0 đến 5 để thể hiện mức độ nghiêm trọng của
khe hở [9].
1.1.2. Đặc điểm biến dạng giải phẫu ở bệnh nhân KHM - VM
Biến dạng giải phẫu ở bệnh nhân KHM-VM là một phức hợp bao gồm
cả mô mềm (mũi, môi, vòm miệng mềm) và mô cứng (răng, xương ổ răng và
vòm miệng cứng).
1.1.2.1. Biến dạng mô mềm
Biến dạng mũi môi
Bệnh nhân KHM-VM một bên có sự di lệch về phía xa, xuống dưới và
về phía sau của khung xương khiến các bộ phận của mũi và môi ở vào những
vị trí bất thường qua hình ảnh 3 chiều. Hậu quả chân và cánh mũi bên có khe
hở bị di lệch về phía xa và xuống dưới, cơ mũi bám sai vị trí. Ngoài ra, áp lực
quá mức trên đỉnh mũi và trụ mũi làm rối loạn sự phát triển của sụn vách mũi,
kết quả là tạo nên trụ mũi ngắn và đỉnh mũi loe ở bên có khe hở [10].
6
Biến dạng vòm mềm
Friedman (1991) chia biến dạng vòm miệng mềm ở bệnh nhân KHMVM thành 5 mức độ [9]:
Độ 0: Không tồn tại khe hở
Độ 1: Khe hở lưỡi gà - 1a: Niêm mạc lưỡi gà; 1b: Vách ngăn lưỡi gà;
1c: Tách đôi lưỡi gà
Độ 2: Khe hở dưới niêm mạc vòm miệng mềm
Độ 3: Khe hở 1/3 phía sau vòm miệng mềm
Độ 4: Khe hở 2/3 phía sau vòm miệng mềm
Độ 5: Khe hở hoàn toàn vòm miệng mềm
1.1.2.2. Biến dạng mô cứng
Biến dạng xương hàm trên và xương ổ răng
Ở bệnh nhân KHM-VM một bên, xương hàm trên thường nghiêng và
ngắn theo chiều dọc (hướng lên trên và về phía khe hở), đường giữa của răng
hàm trên cũng thường lệch về phía khe hở so với đường giữa của mặt. Do
hàm trên kém phát triển theo chiều trước sau và chiều ngang nên gây biến
dạng tầng mặt giữa, tầng mặt giữa bị lõm và sai khớp cắn (khớpcắn Angle loại
III, khớp cắn hở răng cửa). Tùy theomức độ rối loạn phát triển, các phân đoạn
hàm trên cóthể dài ngắn khác nhau, do đó rất khó để đạt đượckhớp cắn lý
tưởng cũng như khuôn mặt hài hòa chonhững bệnh nhân này. Khe hở cung
răng làm xương hàm trên bị tách rời, mất liên tục, vì vậy để có cung hàm hài
hòa là rất khó khăn, ngay cả khi có sự thành côngtrong phẫu thuật ghép xương
thì hai ở giai đoạn hàm răng hỗn hợp [11].
7
Hình 1.3: Tình trạng cắn ngược trên lâm sàng và phim sọ nghiêng
Biến dạng xương ổ răng ở bệnh nhân KHM-VM, theo Friedman (1991)
[9] gồm có 3 mức độ: (Hình 1.4)
Hình1.4a: Độ 1- Khe hở nho
Hình 1.4b: Độ 2- Khe hở một phần
Hình 1.4c và 1.4d: Độ 3- Khe hở toàn bộ 1 bên và 2 bên
8
Hình 1.4: Biến dạng khe hở cung răng [9]
- Độ 0: Không có khe hở
- Độ 1: Khe hở nhỏ (Hình 1.4a)
1a: Khe hở dưới niêm mạc
1b: Khe hở khuyết hình chữ V
- Độ 2: Khe hở 1 phần chưa đi qua lỗ răng cửa (Hình 1.4b)
- Độ 3: Khe hở toàn bộ 1 bên hay 2 bên đi qua lỗ răng cửa đến hết nền
mũi (Hình 1.4c và 1.4d)
Biến dạng răng
Nghiên cứu của Posnick (2000) cho thấy khoảng 93% bệnh nhân
KHM- VM không có răng cửa bên bẩm sinh hoặc có nhưng kém phát triển, dị
dạng, đôi khi tồn tại răng thừa bên cạnh khe hở [11].
Dempf (2002) cho rằng ở bệnh nhân khe hở môi vòm miệng, hàm răng
vĩnh viễn có tương quan khớp cắn đối đầu, cắn ngược hay khớp cắn hở ở vùng
răng cửa là do rối loạn phát triển theo chiều trước sau và chiều ngang [12].
Ngoài ra, Jordan và cộng sự (1996) [13] cho rằng bệnh nhân KHM-VM
có bất thường răng và xương ổ răng chiếm tỉ lệ 54% trong khi ở bệnh nhân
không có khe hở thì tỉ lệ này là 15%. Những bất thường này liên quan đến
việc phá hủy bản xương ổ răng do không có sự kết hợp và hợp nhất của nụ
mũi giữa, nụ mũi bên và mấu tiền hàm trong giai đoạn phát triển của phôi
thai. Thêm vào đó, sự không liên tục và khuyết xương ổ răng hàm trên tại vị
trí khe hở đưa đến hậu quả thiếu răng bẩm sinh, hoặc quá nhiều răng, răng dị
dạng, răng lệch lạc vị trí [14]. Thiếu răng cửa bên chiếm khoảng 10% đến
20% ở hàm răng sữa, 30% đến 50% ở hàm răng vĩnh viễn, do vị trí của nó
nằm gần khe hở. Nếu có răng cửa bên thì nó cũng thường bị dị dạng [13]. Mất
răng dẫn đến sự teo sống hàm và sự kém phát triển của vùng tiền hàm kéo
9
theo sự bám dính sai vị trí của cơ. Cuối cùng, hàm trên kém phát triển, hẹp
cung hàm và dẫn đến khớp cắn ngược hay cắn hở.
Hình 1.5: Răng cửa giữa xoay, thiếu răng cửa bên và khớp cắn chéo phía
sau
Do vậy, bệnh nhân KHM-VM có những biến dạng nghiêm trọng ở mô
mềm cũng như ở xương ảnh hưởng đến thẩm mỹ vùng mặt bao gồm môi,
mũi, vòm miệng và răng. Ngoài ra, những biến dạng này còn gây khó khăn
rất lớn cho quá trình điều trị và phục hồi, nhất là trong trường hợp có khe hở
rộng làm mất liên tục cung răng, lỗ thông giữa miệng và mũi. Trong trường
hợp này, để có đủ vạt mô mềm khâu kín vết thương trong quá trình ghép
xương khe hở cung răng cũng như trong quá trình đóng kín lỗ rò là một
thách thức vô cùng to lớn.
1.2. GHÉP XƯƠNG KHE HỞ CUNG RĂNG
Ghép xương khe hở cung răng là một bước trong điều trị toàn diện bệnh
nhân KHM-VM.
1.2.1. Chỉnh nha trước phẫu thuật ghép xương
Phần lớn tác giả yêu cầu nong rộng hàm trước phẫu thuật, hàm được
nong rộng giúp cải thiện khả năng tiếp cận đóng nền mũi, vệ sinh răng miệng
sau phẫu thuật tốt hơn [15].
10
Điều trị chỉnh nha bằng cách sử dụng khí cụ chỉnh hình trong giai đoạn
sơ sinh đối với bệnh nhân khe hở môi vòm miệng một bên làm giảm thiểu sự
biến dạng tiền hàm trên. Ngoài ra, trong cả hai giai đoạn răng hỗn hợp và vĩnh
viễn, điều trị chỉnh nha thường được thực hiện riêng rẽ hoặc kết hợp với phẫu
thuật chỉnh hình.
Điều trị chỉnh nha cố định hàm trên nên bắt đầu ít nhất 06 tháng trước
khi ghép xương. Nong rộng hàm trên theo chiều trước sau được xem là mục
tiêu chính trong giai đoạn này. Hạn chế một phần hoặc hoàn toàn lệch lạc vùng
răng cửa, cắn chéo, cải thiện chức năng và thẩm mỹ răng trong điều trị chỉnh
nha. Bác sĩ chỉnh nha nên tránh di chuyển chân răng vào vị trí khe hở. Tuy
nhiên, chân răng cửa có thể di chuyển về phía xa khe hở nhưng tiên lượng
không tốt. Giữ chân răng cửa trong xương ở giai đoạn trước phẫu thuật là thích
hợp hơn; vị trí răng đúng có thể đạt được sau ghép xương thành công [16].
1.2.2. Sự cần thiết của việc ghép xương khe hở cung răng
Phục hồi chức năng xương hàm và hình thái học trên bệnh nhân KHMVM là rất quan trọng, việc tạo hình khe hở cung răng hàm trên phụ thuộc vào
khả năng sinh xương và tái tạo xương trong những khuyết hổng về xương [17].
Mục đích chính của ghép xương ổ răng trên bệnh nhân KHM-VM [18]
bao gồm:
Cung cấp xương hỗ trợ cho việc mọc răng
Ổn định cung răng hàm trên giúp ổn định răng sau chỉnh nha
Đóng lỗ thông mũi miệng
Hỗ trợ và nâng đỡ nền mũi
Ổn định vùng tiền hàm trên khe hở môi 2 bên
Cung cấp sự liên tục của mào xương ổ răng
Giúp cải thiện phát triển khuôn mặt, cải thiện phát âm, duy trì vệ sinh
răng miệng và cải thiện sức khỏe vùng quanh răng
11
Cung cấp đủ khối lượng xương cho việc cắm ghép implant cũng như
làm hàm giả nếu cần
1.2.3. Thời điểm ghép xương ổ răng
Thời điểm ghép xương ổ răng phù hợp nhất hiện nay vẫn còn nhiều
tranh cãi giữa các tác giả. Chủ yếu các tác giả thống nhất có hai thời điểm ưu
tiên để thực hiện phẫu thuật ghép xương ổ răng: (1) Ghép xương thì đầu trong
giai đoạn sơ sinh và (2) ghép xương thì hai trong giai đoạn răng hỗn hợp [19].
Giai đoạn ghép xương dựa trên tuổi bệnh nhân được phân loại theo
Eppley (1996) như sau [20]:
- <2 tuổi: ghép thì đầu (sau tạo hình môi trước tạo hình vòm)
- 2-5 tuổi: ghép thì hai sớm
- 6-12 tuổi: ghép thì hai giai đoạn răng hỗn hợp (sau mọc răng cửa giữa
và trước mọc răng nanh)
- 6-8 tuổi: ghép thì hai giai đoạn răng hỗn hợp sớm
- 9-12 tuổi: ghép thì hai giai đoạn răng hỗn hợp muộn
- >12 tuổi: ghép thì hai muộn
1.2.3.1. Ghép xương thì đầu
Ghép xương sớm tự thân cùng với sửa môi vòm miệng được mô tả năm
1950 bởi Nordin and Johansen. Mục đích chính của ghép xương sớm (ghép
xương trước khi phẫu thuật vòm) là để dự phòng hạn chế ảnh hưởng của phẫu
thuật vòm tới sự phát triển tầng mặt giữa sớm, giảm nhu cầu nong rộng hàm
trong điều trị chỉnh nha. Phương pháp này dần trở nên phổ biến vì đồng thời
giải quyết được khuyết hổng xương cũng như phần mềm và tạo ra khả năng
tăng trưởng hài hòa khuôn mặt và phát triển. Ngoài ra, ghép xương tuổi sớm
còn giúp ổn định cung hàm và cho phép mọc răng sữa vào vùng xương được
hình thành mới [19].
Việc sử dụng xương mào chậu cho phẫu thuật ghép xương ổ răng vẫn
12
luôn là sự lựa chọn hàng đầu của các phẫu thuật viên. Tuy nhiên, đến năm
1997, Lazarou và cộng sự lần đầu tiên chứng minh rằng răng có thể mọc qua
xương tổng hợp thay thế (không cần sử dụng xương tự thân), chất canxi trở
thành xương bình thường trong bờ xương ổ răng. Canxi thay thế cung cấp
những ưu điểm đáng kể so với vật liệu sinh học khác và xương tự thân cho
ghép xương thì đầu [21].
Tuy nhiên, không phải tất cả bệnh nhân đều phù hợp cho ghép xương
thì đầu, mà phải đáp ứng những tiêu chí sau: (1) khe hở vòm toàn bộ (bệnh
nhân có vòm cứng nguyên vẹn không ghép sớm được) và (2) đoạn khe hở nên
được làm thẳng trước khi ghép, vì có thể làm căng vạt khâu, tăng nguy cơ bục
vết mổ phần ghép, ghép xương thất bại [20].
1.2.3.2. Ghép xương thì hai
Ghép xương thì hai là phương pháp phổ biến nhất trong điều trị khe hở
cung răng. Nó thường được chỉ định khi hình thành ½ chân răng nanh. Ở giai
đoạn phát triển chân răng này, răng tăng tốc và mọc. Hơn nữa, phần lớn sự
tăng trưởng tầng mặt giữa đã hoàn thành ở giai đoạn này. Mục đích chính của
ghép xương thì hai là cung cấp khung xương trưởng thành hỗ trợ di chuyển
răng nanh và hình thành đơn vị cung răng ổn định. Sự di chuyển răng phối
hợp với chỉnh nha tạo điều kiện phục hồi, phục hình răng hoàn toàn, đóng lỗ
thông, cung cấp xương hỗ trợ môi và mũi [22].
1.2.4. Vật liệu ghép xương
Nguồn vật liệu ghép xương vô cùng phong phú và đa dạng. Y văn đã đề
cập đến gồm có xương tự thân, xương đồng loại, dị loại và vật liệu tổng hợp.
Đầu tiên phải kể đến xương tự thân, vật liệu được sử dụng rộng rãi
trong phẫu thuật miệng, hàm mặt để tái tạo khuyết hổng xương nhỏ hoặc lớn.
Vùng cho xương tối ưu để ghép xương ổ răng luôn được cân nhắc trong nhiều
13
năm nay. Một số yếu tố ảnh hưởng đến lựa chọn này dựa vào sự hiểu biết và
ưu tiên của phẫu thuật viên, thể tích khối xương lấy, biến chứng liên quan đến
bóc tách lấy xương tại vùng đặc biệt. Tuy nhiên, mọi vùng cho xương đều có
nguy cơ biến chứng [23].
Xương tự thân lấy từ bản trước hoặc sau xương mào chậu được xem
như nguồn xương tự thân lý tưởng cho ghép xương ổ răng và do vậy người ta
thường sử dụng thuật ngữ “tiêu chuẩn vàng ghép xương”. Hơn nữa, có một sự
đồng thuận là xương chậu luôn là xương chuẩn hoá mà các vật liệu xương
khác nên so sánh. Mảnh xương mào chậu trước có ưu điểm cung cấp lượng
xương tuỷ lớn và dễ dàng phẫu thuật lấy xương. Nó có khả năng sinh xương
vô cùng lớn đặc biệt trong giai đoạn đầu ghép xương vì các tế bào tiền thân
sinh trưởng đa năng. Xương tuỷ được lấy tương đối dễ dàng, giảm thời gian
phẫu thuật, chứa một lượng lớn các tế bào sinh xương. Ngoài ra xương tuỷ lấy
từ xương mào chậu có chất lượng tốt và tỉ lệ thành công cao. Tuy nhiên, phản
ứng vạt cơ xương trong quá trình bộc lộ xương mào chậu có thể gây biến
chứng sau phẫu thuật như chảy máu, đau, khó chịu, chậm lành thương, thời
gian nằm viện kéo dài [22], [23].
Xương sườn được sử dụng nhiều thứ hai sau xương chậu trong ghép
xương ổ răng. Cùng với xương sọ, xương sườn dùng cho ghép xương ổ răng
giai đoạn sớm. Tích hợp xương không hoàn toàn, thiếu xương tuỷ, và răng
không mọc vào vị trí khe hở là những bất lợi chính trong các báo cáo về ghép
xương sườn. Ngoài ra, không đủ xương hỗ trợ nâng đỡ nền mũi, khả năng gây
phình động mạch và đau liên tục sau phẫu thuật là nhược điểm được ghi nhận
thường xuyên [24].
Đối với vật liệu ghép là xương sọ, các báo cáo cho thấy ưu điểm về
thẩm mỹ do không nhìn thấy sẹo. Thêm vào đó, ít có biến dạng về chức năng,
phẫu trường thuận tiện, thể tích xương có thể là lựa chọn tốt ít biến chứng sau
