ĐẶC điểm lâm SÀNG, cắt lớp VI TÍNH tưới máu và kết QUẢ điều TRỊ của BỆNH NHÂN NHỒI máu não cấp DO tắc MẠCH lớn TUẦN HOÀN não TRƯỚC SAU 6 GIỜ

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PHM QUANG TH

ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CắT LớP VI TíNH TƯớI MáU
Và KếT QUả ĐIềU TRị CủA BệNH NHÂN NHồI
MáU NãO CấP
DO TắC MạCH LớN TUầN HOàN NãO TRƯớC SAU 6
GIờ

LUN VN THC S Y HC


H Ni 2019
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PHM QUANG TH

ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CắT LớP VI TíNH TƯớI MáU
Và KếT QUả ĐIềU TRị CủA BệNH NHÂN NHồI
MáU NãO CấP
DO TắC MạCH LớN TUầN HOàN NãO TRƯớC SAU 6
GIờ

Chuyờn ngnh: Hi sc cp cu
Mó s: 60720122

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
1. PGS.TS. Mai Duy Tụn
2. TS. Trn Anh Tun


Hà Nội - 2019
LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình tham gia nghiên cứu và hoàn thành luận văn này, tôi đã
nhận được rất nhiều sự giúp đỡ, hướng dẫn tận tình của các thầy cô, sự động
viên từ gia đình và bạn bè. Tôi xin chân thành cảm ơn và bày tỏ lòng kính
trọng tới:
PGS.TS Mai Duy Tôn, người thầy, người anh đã tận tình hướng dẫn tôi
trong từng bước nghiên cứu và hoàn thiện luận văn, cho tôi những bài học
quý báu, kiến thức vô giá, giúp tôi đặt những bước đi quan trọng trên con
đường nghiên cứu khoa học của mình.
TS. Trần Anh Tuấn, người thầy đã cho tôi những kiến thức, những lời
khuyên bổ ích và hết sức tạo điều kiện cho tôi thu thập số liệu tại trung tâm
Điện quang trong quá trình tôi thực hiện nghiên cứu.
PGS.TS Nguyễn Đạt Anh - Trưởng bộ môn Hồi sức cấp cứu và các thầy
cô, anh chị điều dưỡng tại khoa Cấp cứu A9, trung tâm Điện quang bệnh viện
Bạch Mai đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi được tham gia nghiên cứu và hoàn
thiện luận văn tại bộ môn.
Con xin gửi lời cảm ơn chân thành tới bố mẹ, gia đình luôn ở bên ủng hộ,
động viên về mọi mặt và những người bạn đã ở bên động viên, giúp đỡ tôi
hoàn thiện luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học đã

tạo điều kiện cho tôi học tập và nghiên cứu trong thời gian học tập tại trường.
Hà Nội, ngày 8 tháng 10 năm 2019
Học viên


Phạm Quang Thọ

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Phạm Quang Thọ, bác sĩ nội trú khóa 42, chuyên ngành Hồi sức
cấp cứu, trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Mai Duy Tôn và TS. Trần Anh Tuấn.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 8 tháng 10 năm 2019
Người viết cam đoan

Phạm Quang Thọ



DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

ALT

: Alanine transaminase

AST

: Aspartate transaminase

ASPECTS

: Alberta Stroke Progam Early CT Score

CBF

: Lưu lượng máu não (Cerebral blood flow)

CBV

: Thể tích máu não (Cerebral blood volume)

CI

: Khoảng tin cậy (Confidence Interval)

CT

: Cắt lớp vi tính (Computed tomograph)

CTA

: Cắt lớp vi tính mạch máu não
(Computed tomography Angiography)

CTP

: Cắt lớp vi tính tưới máu (Computed tomography perfusion)

ĐM

: Động mạch

IQR

: Tứ phân vị (Interquartile range)

NMDA

: N-methyl-D-aspartate

NIHSS

: Thang điểm đột quỵ của Viện Y tế quốc gia Hoa Kỳ
(National Institutes of Health Stroke Scale)

MRI

: Cộng hưởng từ hạt nhân (Magnetic Resonance Imaging)

mRS

: Thang điểm Rankin sửa đổi (modified Rankin score)

MSCT

: Cắt lớp vi tính đa dãy (Multi-Slice Computed Tomography)

rt-PA

: Yếu tố hoạt hóa chất sinh Plasmin mô tái tổ hợp
(recombinant tissue Plasminogen Activator)

TICI

: Thang điểm mức độ ly giải huyết khối trong nhồi máu não
(Thrombolysis In Cerebral Infarction)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1. Giải phẫu hệ động mạch não...................................................................3
1.1.1. Động mạch não trước........................................................................4
1.1.2. Động mạch não giữa.........................................................................4
1.2. Đặc điểm sinh lý tuần hoàn não..............................................................5
1.2.1. Lưu lượng tuần hoàn não..................................................................5
1.2.2. Điều hòa lưu lượng tuần hoàn não....................................................6
1.3. Định nghĩa, phân loại nhồi máu não.......................................................6
1.3.1. Định nghĩa.........................................................................................6
1.3.2. Nguyên nhân nhồi máu não..............................................................7
1.4. Sinh bệnh học nhồi máu não...................................................................7
1.4.1. Sinh lý bệnh......................................................................................7
1.4.2. Lõi nhồi máu và vùng nửa tối...........................................................8

1.4.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự sống sót của mô não..........................9
1.5. Nhồi máu não do tắc nhánh lớn động mạch tuần hoàn não trước.........10
1.5.1. Định nghĩa.......................................................................................10
1.5.2. Cơ chế của nhồi máu não do tắc nhánh lớn động mạch..................11
1.6. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh..................................................12
1.6.1. Chụp cắt lớp vi tính.........................................................................12
1.6.2. Chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang.................................14
1.7. Điều trị đột quỵ thiếu máu não cục bộ..................................................15
1.7.1. Điều trị nội khoa chung...................................................................15
1.7.2. Điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch đối với đột quỵ thiếu máu
não cục bộ.......................................................................................16


1.7.3. Can thiệp nội mạch lấy huyết khối cơ học......................................16
1.7.4. Các biện pháp điều trị khác.............................................................18
1.7.5. Các biện pháp bảo vệ tế bào não và dự phòng cấp hai...................18
1.8. Nghiên cứu DAWN và DEFUSE 3.......................................................19
1.9. Hướng dẫn của hội Tim mạch/ Đột quỵ Hoa Kỳ năm 2018 về điều trị
bệnh nhân nhồi máu não do tắc mạch lớn tuần hoàn não trước cửa sổ
sau 6 giờ..............................................................................................20
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............21
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................21
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.............................................................21
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................21
2.2. Địa điểm nghiên cứu.............................................................................22
2.3. Thời gian nghiên cứu............................................................................22
2.4. Thiết kế nghiên cứu...............................................................................22
2.5. Phương pháp thu thập số liệu................................................................22
2.6. Lập quy trình nghiên cứu......................................................................23
2.6.1. Quy trình nghiên cứu......................................................................23

2.6.2. Các biến số, chỉ số nghiên cứu........................................................25
2.6.3. Đánh giá điều trị..............................................................................25
2.7. Quản lý và phân tích số liệu..................................................................27
2.8. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................28
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................29
3.1. Đặc điểm lâm sàng................................................................................29
3.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân......................................................29
3.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng...............................................................31
3.2. Đặc điểm chụp cắt lớp vi tính...............................................................33
3.2.1. Thời gian từ lúc nhập viện đến chụp và từ chụp đến can thiệp.......33


3.2.2. Vị trí tắc mạch trên cắt lớp vi tính..................................................33
3.2.3. Đặc điểm vùng tổn thương trên cắt lớp vi tính và cắt lớp vi tính tưới
máu..................................................................................................34
3.3. Kết quả điều trị......................................................................................34
3.3.1. Kết quả can thiệp lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học..................34
3.3.2. Điểm NIHSS sau 24 giờ và 90 ngày...............................................35
3.3.3. Kết quả lâm sàng ngày 90...............................................................36
3.3.4. Biến chứng điều trị..........................................................................36
3.4. Phân tích tiên lượng khả năng hồi phục tại thời điểm sau 3 tháng.......37
3.4.1. Phân tích đơn biến...........................................................................37
3.4.2. Phân tích đa biến các yếu tố tiên lượng hồi phục lâm sàng ngày thứ 90...40
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................41
4.1. Đặc điểm lâm sàng................................................................................42
4.1.1. Tuổi.................................................................................................42
4.1.2. Giới.................................................................................................42
4.1.3. Đột quỵ não lúc thức giấc...............................................................43
4.1.4. Điểm NIHSS khi vào viện..............................................................43
4.1.5. Triệu chứng lâm sàng thời điểm vào viện.......................................44

4.1.6. Tiền sử bệnh và các rối loạn liên quan............................................44
4.2. Đặc điểm cắt lớp vi tính........................................................................46
4.2.1. Thời gian vào viện đến chụp và chụp đến can thiệp.......................46
4.2.2. Vị trí tắc mạch.................................................................................46
4.2.3. Điểm ASPECTS, thể tích lõi nhồi máu và vùng nửa tối.................47
4.2.4. Kết quả can thiệp.............................................................................48
4.3. Kết quả điều trị......................................................................................48
4.3.1. Kết quả điểm NIHSS tại các thời điểm...........................................48
4.3.2. Kết quả lâm sàng ngày 90...............................................................49


4.3.3. Biến chứng điều trị..........................................................................50
4.4. Mối liên quan giữa một số yếu tố đến kết cục lâm sàng sau 90 ngày...51
4.4.1. Mối liên quan giữa tuổi và kết cục lâm sàng sau 90 ngày..............51
4.4.2. Mối liên quan giữa tiền sử bệnh và kết cục lâm sàng sau 90 ngày. 51
4.4.3. Mối liên quan giữa điểm NIHSS và kết cục lâm sàng sau 90 ngày 52
4.4.4. Mối liên quan giữa một số yếu tố khác và kết cục lâm sàng sau 90
ngày.................................................................................................53
4.4.5. Phân tích hồi quy đa biến tìm các yếu tố tiên lượng độc lập kết cục
lâm sàng 3 tháng.............................................................................53
KẾT LUẬN....................................................................................................54
KIẾN NGHỊ...................................................................................................56
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢN
Bảng 3.1.
Bảng 3.2.
Bảng 3.3.

Bảng 3.4.
Bảng 3.5.
Bảng 3.6.
Bảng 3.7.
Bảng 3.8.
Bảng 3.9.
Bảng 3.10.
Bảng 3.11.
Bảng 3.12.
Bảng 3.13.
Bảng 3.14.
Bảng 3.15.
Bảng 3.16.

Đặc điểm tuổi của nhóm nghiên cứu...........................................29
Phân bố tỷ lệ nam và nữ..............................................................30
Một số đặc điểm lâm sàng khác..................................................31
Điểm Glasgow và NIHSS khi vào viện.......................................31
Các triệu chứng lâm sàng khi nhập viện.....................................32
Tiền sử bệnh và các rối loạn liên quan........................................30
Thời gian từ lúc nhập viện đến chụp và từ chụp đến can thiệp...33
Vị trí tắc mạch trên cắt lớp vi tính...............................................33
Điểm ASPECTS, thể tích lõi nhồi máu và vùng nửa tối.............34
Kết quả can thiệp lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học...............34
Kết quả điểm NIHSS sau 24 giờ và 90 ngày...............................35
Các biến chứng điều trị...............................................................36
Mối liên quan giữa tuổi và kết quả lâm sàng ngày 90.................37
Mối liên quan giữa tiền sử bệnh và kết quả lâm sàng ngày 90. . .37
Mối liên quan giữa điểm NIHSS và kết quả lâm sàng ngày 90. .38
Mối liên quan giữa sự thay đổi điểm NIHSS sau 1 ngày và kết

quả lâm sàng ngày 90..................................................................38
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa điểm ASPECTS, thể tích lõi nhồi máu, thể
tích vùng nửa tối và kết quả lâm sàng ngày 90...........................39
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa kết quả tái thông mạch, biến chứng chảy máu
não và kết quả lâm sàng ngày 90.................................................39
Bảng 3.19. Phân tích hồi quy đa biến tìm yếu tố tiên lượng độc lập kết quả
lâm sàng ngày 90.........................................................................40
Bảng 4.1. So sánh vị trí tắc mạch với một số nghiên cứu khác...................46
Bảng 4.2. So sánh điểm ASPECTS, thể tích lõi nhồi máu và vùng nửa tối....47
Bảng 4.3. So sánh kết quả can thiệp mạch não............................................48
Bảng 4.4. So sánh một số biến chứng điều trị.............................................50
Y
DANH MỤC HÌNH


Hình 1.1. Cấu tạo hệ thống động mạch não ...................................................3
Hình 1.2. Các nguyên nhân nhồi máu não......................................................7
Hình 1.3. Lõi nhồi máu và vùng nửa tối ........................................................9
Hình 1.4. Dấu hiệu tăng tỷ trọng động mạch não giữa (A) và chấm tăng tỷ
trọng (B)........................................................................................12
Hình 1.5. Các vùng ASPECTS......................................................................13
Hình 1.6. Kết quả chụp CTP tại trung tâm Điện quang BV Bạch Mai.........24
Hình 1.7. Dụng cụ Penumbra........................................................................18
Hình 1.8. Stent lấy huyết khối.......................................................................18
Hình 2.1. Phân độ xuất huyết chuyển dạng...................................................27


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố nhóm tuổi của nhóm nghiên cứu.................................29
Biểu đồ 3.2. Kết quả lâm sàng ngày 90.........................................................36

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đột quỵ não là nguyên nhân tử vong thường gặp thứ hai và là nguyên
nhân tàn tật thứ ba trên toàn thế giới. Đáng chú ý, 70% số bệnh nhân đột quỵ,
87% tử vong và tàn tật liên quan đột quỵ xảy ra ở các nước đang phát triển và
chậm phát triển, trong đó có Việt Nam [1].
Các đột quỵ được phân loại chung thành đột quỵ thiếu máu não cục bộ
và đột quỵ chảy máu não. Đột quỵ thiếu máu não cục bộ chiếm khoảng 8085% các trường hợp đột quỵ và được chia thành các phân nhóm: huyết khối
vữa xơ động mạch lớn, thuyên tắc mạch não, nhồi máu ổ khuyết và giảm tưới
máu hệ thống. Chảy máu não chiếm 15-20% số đột quỵ còn lại và được chia
thành các phân nhóm: chảy máu nội sọ, chảy máu dưới nhện và tụ máu ngoài
màng cứng/dưới màng cứng [2].
Trong nhóm đột quỵ nhồi máu não, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng
nguyên nhân do tắc các nhánh động mạch lớn là một nguyên nhân quan trọng
và phổ biến. Theo nghiên cứu của Smith và cộng sự, nhồi máu não do tắc
nhánh lớn động mạch não gây ra thiếu hụt thần kinh và hậu quả lâu dài tồi
hơn so với các bệnh nhân không do tắc động mạch lớn. Một số nghiên cứu
khác cũng chỉ ra: tắc nhánh lớn động mạch não chiếm từ 1/3-1/2 số bệnh nhân
nhồi máu não, là nguyên nhân của trên 60% số bệnh nhân tàn tật phụ thuộc
sau đột quỵ và khoảng 95% số ca tử vong sau đột quỵ [3],[4],[5].
Nhiều nghiên cứu đã được tiến hành nhằm kéo dài cửa sổ điều trị đối với
bệnh nhân nhồi máu não. Nghiên cứu EXTEND III chỉ ra điều trị tiêu sợi
huyết đối với bệnh nhân nhồi máu não 4,5-9 giờ làm cải thiện kết quả lâm
sàng của bệnh nhân. Nghiên cứu DEFUSE 3, DAWN chứng minh hiệu quả
can thiệp hút huyết khối bằng dụng cụ cơ học ở bệnh nhân tắc mạch lớn tuần
hoàn não trước sau 6 giờ. Các nghiên cứu này đều lựa chọn bệnh nhân dựa
trên tiêu chuẩn hình ảnh học như cắt lớp vi tính tưới máu hoặc cộng hưởng từ

tưới máu não [6],[7],[8].


2

Chụp cắt lớp vi tính (CT) tưới máu là phương pháp chụp hình cản quang
huyết động nhằm phát hiện mức độ giảm tưới máu trong các mô thiếu máu
cục bộ, từ đó gợi ý khả năng tồn tại được của nhu mô não và nguy cơ tổn
thương do thiếu máu cục bộ khi không tái tưới máu. Chụp cắt lớp vi tính tưới
máu đang ngày càng được ứng dụng rộng rãi trong chẩn đoán và điều trị bệnh
nhân nhồi máu não.
Nghiên cứu DEFUSE 3 sử dụng kết quả chụp cắt lớp vi tính tưới máu và
cộng hưởng từ tưới máu trong việc lựa chọn bệnh nhân điều trị lấy huyết khối
cơ học đã chứng minh hiệu quả can thiệp khi mở rộng cửa sổ điều trị tới 16
giờ, làm thay đổi chiến lược điều trị đột quỵ não do tắc nhánh lớn động mạch
não. Nghiên cứu đã góp phần chứng minh vai trò của chụp cắt lớp vi tính tưới
máu đối với bệnh nhân nhồi máu não cấp tính [7].
Tuy nhiên ở Việt Nam chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trị bệnh
nhân nhồi máu não cấp do tắc mạch lớn tuần hoàn não trước sau 6 giờ. Vì vậy
đề tài nghiên cứu: “Đặc điểm lâm sàng, cắt lớp vi tính tưới máu và kết quả
điều trị của bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc mạch lớn tuần hoàn não
trước sau 6 giờ” được thực hiện nhằm mục tiêu:
1. Đặc điểm lâm sàng và cắt lớp vi tính tưới máu của bệnh nhân nhồi
máu não cấp do tắc mạch lớn tuần hoàn não trước trên 6 giờ
2. Đánh giá kết quả điều trị của bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc
mạch lớn tuần hoàn não trước trên 6 giờ.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu hệ động mạch não
Não được cấp máu thông qua bốn động mạch chính, gồm hai động mạch
cảnh tạo thành tuần hoàn trước và hai động mạch đốt sống tạo thành tuần
hoàn sau của não. Máu bơm từ thất trái sẽ lên cung động mạch chủ rồi đến
động mạch cảnh chung vào tuần hoàn trước của não (gồm động mạch cảnh
trong, động mạch não giữa, động mạch não trước) và đến động mạch dưới
đòn rồi đến động mạch đốt sống vào tuần hoàn sau của não (động mạch đốt
sống, động mạch thân nền, động mạch não sau). Tuần hoàn trước cấp máu cho
mắt, các nhân nền, một phần hạ đồi, thùy trán và đỉnh, và một phần lớn của
thùy thái dương, trong khi tuần hoàn sau cấp máu cho thân não, tiểu não, tai
trong, thùy chẩm, đồi thị, một phần hạ đồi, và một phần nhỏ hơn của thùy thái
dương.
Máu tĩnh mạch từ các tĩnh mạch não nông và sâu dẫn máu về các xoang
tĩnh mạch màng cứng về tĩnh mạch cảnh và sau đó về tĩnh mạch chủ trên và
về nhĩ phải. [9]
ĐM thông trước
ĐM não trước
ĐM não giữa

Vòng ĐM não
ĐM thông sau

Nhánh ổ mắt
ĐM não sau
ĐM cảnh
trong phải

ĐM nền

ĐM cảnh trong trái

ĐM cảnh
chung phải
ĐM đốt sống phải

ĐM dưới đòn phải

ĐM đốt sống trái
ĐM dưới đòn trái
ĐM cảnh chung trái

Thân chung cánh tay đầu
Cung ĐM chủ

Hình 1.1: Cấu tạo hệ thống động mạch não [10]


4

1.1.1. Động mạch não trước
Động mạch não trước là nhánh phía trong, chạy ngay bờ ngoài của
mấu giường trước và băng qua thần kinh thị và giao thoa thị, ở đó nó chia
một nhánh nhỏ là động mạch thông trước nối hai động mạch não trước hai
bên với nhau.
Gồm các đoạn A1 đến A5
Cấp máu: Các nhánh động mạch xuyên nền xuất phát từ đoạn A1 cấp
máu cho phần bụng hạ đồi và một phần của cuống tuyến yên. Động mạch
Heubner cấp máu cho đầu nhân đuôi, phần trước nhân bèo, cầu nhạt và bao

trong. Nguồn cấp máu cho phần dưới gối thể trai, phần hành khứu, dải khứu
và trigone rất thay đổi.
Động mạch thông trước cho ra một vài nhánh nhỏ (các nhánh trung tâm
trước trong) cấp máu cho vùng hạ đồi.
Các nhánh từ đoạn sau động mạch thông trước của động mạch não trước
cấp máu cho mặt dưới của thùy trán (động mạch nền trán), mặt trong và cạnh
đường giữa của thùy trán (động mạch chai bờ), tiểu thùy cạnh trung tâm (động
mạch cạnh trung tâm) mặt trong và cạnh đường giữa của thùy đỉnh (động mạch
trước chêm), và vỏ não vùng rãnh đỉnh chẩm (động mạch đỉnh-chẩm). [9],[11]
1.1.2. Động mạch não giữa
Động mạch não giữa là nhánh xuất phát phía ngoài hơn ở chỗ chia đôi
động mạch cảnhtrong. Đoạn đầu tiên của nó (đoạn M1 – đoạn xương bướm)
chạy theo mấu giường trước khoảng 1-2cm. Sau đó động mạch não giữa đổi
hướng ra ngoài để vào đáy khe Sylvius, ở đó nó nằm trên bề mặt thùy đảo và
chia ra các nhánh của nó (đoạn M2 - đoạn thùy đảo). Nó ngoặt gấp về phía
sau để đi dọc theo bề mặt của nắp thùy đảo (đoạn M3 - đoạn nắp) và rồi cuối
cùng đi ra khỏi khe Sylvius lên bề mặt lồi phía ngoài của não (đoạn M4, M5 các đoạn tận).


5

Cấp máu: Đoạn M1 chia ra các nhánh nhỏ thẳng góc với nó, là các động
mạch xuyên (các động mạch đồi thị-thể vân và thấu kính-thể vân), cấp máu cho
vùng sâu, gồm các nhân nền, nhân trước tường, và bao trong, bao ngoài, bao
ngoài cùng. Đoạn M2 là các nhánh nông (nhánh vỏ não – màng mềm) của động
mạch não giữa gồm hai nhánh chính là nhánh trên và nhánh dưới. Hai thân
nhánh chính này chia tiếp các nhánh cấp máu cho vỏ não và các cấu trúc dưới
vỏ thuộc mặt lồi bán cầu. Cụ thể các nhánh M2 và M3 cấp máu cho thùy đảo
(các động mạch thùy đảo), phần bên của hồi não trán dưới và trán ổ mắt (động
mạch trán nền), và vùng nắp thái dương, bao gồm cả hồi ngang của Heschl (các

động mạch thái dương). Các đoạn M4 và M5 cấp máu cho phần lớn vỏ não mặt
lồi bán cầu não, gồm các phần thùy trán (các động mạch trước trung tâm và
rãnh tam giác, động mạch rãnh trung tâm), thùy đỉnh (các động mạch sau trung
tâm (đỉnh trước và đỉnh sau) và thùy thái dương (các động mạch thái dương
trước, giữa và sau). Động mạch thái dương sau còn cấp máu cho một phần thùy
chẩm; nhánh động mạch góc là một nhánh tận, cấp máu cho hồi góc. Các vùng
vỏ não đặc biệt do động mạch não giữa cấp máu là vùng ngôn ngữ Broca
(nhánh nông trên) và Wernicke (nhánh nông dưới) [9],[11].
1.2. Đặc điểm sinh lý tuần hoàn não
1.2.1. Lưu lượng tuần hoàn não
Não là cơ quan hoạt động và tiêu thụ năng lượng nhiều nhất cơ thể. Tuy chỉ
chiếm 2% trọng lượng cơ thể nhưng não cần tới 15% cung lượng tim lúc nghỉ
để cung cấp nguồn oxy và glucose cho chuyển hóa của não (50-65mL/100gram
não/ phút). Thiếu máu não xảy ra khi tắc mạch do cục máu đông, do bong
mảng xơ vữa hoặc mảng xơ vữa gây tắc mạch tại chỗ, do giảm lưu lượng máu
não. Các tế bào não sẽ ngừng hoạt động, tổn thương ở các mức độ và cuối cùng
là không hồi phục khi lưu lượng não <10mL/100gram não/phút [7].


6

1.2.2. Điều hòa lưu lượng tuần hoàn não
Hiệu ứng Bayliss: lưu lượng máu não được đảm bảo ổn định do cơ chế
tự điều hòa của hệ thống thần kinh tự động với bộ phận nhận cảm là các
receptor nhận cảm áp suất nằm ở xoang động mạch cảnh và khả năng co giãn
mạch khi huyết áp thay đổi. Với huyết áp trung bình 60-140 mmHg, khi huyết
áp tăng các mạch máu tự co nhỏ lại, và khi huyết áp giảm các mạch máu tự
động giãn ra. Nếu huyết áp trung bình >150 mmHg hoặc <60 mmHg thì hiệu
ứng này mất tác dụng.
- Ảnh hưởng của các yếu tố thể dịch và chuyển hóa:

- Ảnh hưởng của pH máu: toan máu làm tăng lưu lượng tuần hoàn não
do giãn mạch và ngược lại.
- PaCO2 tăng gây tăng lưu lượng tuần hoàn não do giãn mạch não.
Ngược lại nếu PaCO2 giảm sẽ gây co mạch, giảm lưu lượng tuần hoàn não.
- PaO2 giảm sẽ gây giãn mạch, tăng lưu lượng tuần hoàn não (mức độ nhạy
cảm ít hơn nồng độ CO2). Cơ chế của hiện tượng này là do khi nồng độ O2 giảm
trong máu não thì cũng giảm trong mô não, kích thích mô não giải phóng các
chất gây giãm mạch như adenosine, ion hydro, bradykinin… [8],[12]
1.3. Định nghĩa, phân loại nhồi máu não
1.3.1. Định nghĩa
Nhồi máu não là sự chết của tế bào não gây ra bởi sự thiếu cấp máu, dựa
trên: bằng chứng về bệnh học hay hình ảnh học của tổn thương thiếu máu cục
bộ tại vùng cấp máu của động mạch hoặc bằng chứng lâm sàng của tổn
thương thiếu máu não cục bộ với tổn thương kéo dài trên 24 giờ hoặc tới khi
tử vong và đã loại trừ các bệnh nguyên khác.
Đột quỵ thiếu máu não là sự mất chức năng thần kinh gây ra bởi nhồi
máu não [14].


7

1.3.2. Nguyên nhân nhồi máu não
Xơ vữa mạch nội sọ

Huyết khối
động mạch

Huyết khối
từ tim

Hẹp động
mạch cảnh

Rung nhĩ

Bệnh van tim

Huyết khối thất trái

Hình 1.2: Các nguyên nhân nhồi máu não [15]
Các vị trí hình thành cục huyết khối thường gặp nhất là:
- Các động mạch não ngoài sọ
- Tim: rung nhĩ, bệnh van hai lá, huyết khối thất trái.
- Các động mạch xuyên nhỏ.
- Mảng vữa xơ quai động mạch chủ. [2]
1.4. Sinh bệnh học nhồi máu não
1.4.1. Sinh lý bệnh
Ở mức độ tế bào, thiếu máu não dẫn đến giảm oxy và cạn kiệt ATP của tế
bào neuron tại vùng nhồi máu. Các neuron bị khử cực, mất chức năng của hệ
thống vận chuyển ion qua màng tế bào. Natri đi vào tế bào kéo theo nước, gây
phù tế bào từ rất sớm khi thiếu máu xảy ra. Protein vận chuyển Na-Ca cũng bị
ảnh hưởng khiến dòng Calci đi vào tế bào, gây ra sự giải phóng của các chất
dẫn truyền thần kinh như glutamate, từ đó hoạt hóa NMDA và các receptor
kích thích ở các neuron thần kinh khác, gây ra sự khử cực tại các tế bào này.
Vòng xoắn bệnh lý làm khuếch đại tổn thương thiếu máu ban đầu. Đồng thời
cũng hoạt hóa các enzyme thoái hóa, dẫn đến sự phá hủy màng tế bào và các


8

cấu trúc thần kinh khác. Các gốc tự do, các acid arachidonic, nitric oxid sinh
ra từ quá trình này làm nặng thêm tổn thương thần kinh.
Khi thiếu máu não xảy ra, rối loạn chức năng hàng rào máu não xuất hiện
sau 4-6 giờ, protein và nước thoát mạch, làm trầm trọng hơn tình trạng phù
não và hiệu ứng khối xảy ra. Đồng thời, các gen đặc hiệu được hoạt hóa, dẫn
tới sự hình thành các cytokine và các yếu tố gây viêm khác, gây rối loạn vi
tuần hoàn, cuối cùng làm vùng nửa tối trở thành vùng nhồi máu thực sự. [16]
Thiếu máu não
Thiếu hụt glucose
và oxygen
Cạn kiệt ATP
Giảm hấp thu
glutamate

Bơm ion không hoạt động
Khử cực
Mở kênh phụ thuộc điện thế

Hoạt hóa hệ thống
tín hiệu nội bào

Giải phóng
glutamate
Dòng
DòngNa/Ca
Na/Ca vào
vào
tế bào
tế bào
quáquá

mức
mức
ate thừa
Hoạt hóa
NOS
Sản sinh gốc tự do
(stress oxi hóa)

Nồng độ glutamate

Độc tế bào

Phosphoryl hóa lipid
màng

Đáp ứng viêm

Sơ đồ 1.1. Sinh lý bệnh nhồi máu não [16]
1.4.2. Lõi nhồi máu và vùng nửa tối
Khi động mạch cấp máu bị tắc cấp tính sẽ tạo ra các vùng thiếu máu khác
nhau trong khu vực cấp máu của động mạch não. Não được cấp máu bởi dòng
máu còn lại của động mạch tắc và các động mạch bàng hệ.


9

Hình 1.3. Lõi nhồi máu và vùng nửa tối [17]
Khu vực tế bào nhận dưới 8-10mL/100g não/phút sẽ không sống và khu
vực này sẽ thành lõi ổ nhồi máu.
Các vùng não nhận dòng máu não vùng thấp dưới 20 mL/100g/phút sẽ

không còn chức năng, có nguy cơ nhồi máu và được gọi là vùng nửa tối. Các
tế bào thần kinh ở vùng nửa tối có thể cứu sống bằng các biện pháp tái tưới
máu. Thời gian chết tế bào ở vùng lõi là nhanh chóng, trái lại các tế bào ở
vùng nửa tối có thể sống kéo dài đến vài giờ. Thực nghiệm trên khỉ cho thấy
các tế bào ở vùng nhận 12 mL/100g chỉ có thể sống được 2 giờ nhưng ở vùng
nhận 20ml/100g sẽ sống được một ít giờ [17],[18].
Một số nghiên cứu trên người dùng phương pháp chụp PET cho thấy sau
khởi phát đột quỵ từ 7-17 giờ vẫn có khoảng 30% vùng thiếu máu là vùng nửa
tối [19]. Một nghiên cứu khác tại bệnh viện Hoàng gia Melbourne cho thấy tỷ
lệ vùng nửa tối là 44% sau khởi phát đột quỵ 18 giờ [20].
Khái niệm về vùng nửa tối, cùng những hiểu biết về diễn biến của tổn
thương không hồi phục là cơ sở để hiểu rõ sinh lý bệnh của tình trạng thiếu
máu não cục bộ cũng như là cơ sở của các biện pháp điều trị tái tưới máu ở
bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não.
1.4.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự sống sót của mô não
- Sự đầy đủ của tuần hoàn bàng hệ: Tuần hoàn bàng hệ thay đổi khác nhau ở


10

mỗi cá thể. Với tắc mạch trên nền hẹp mạn tính, sự phát triển của tuần hoàn bàng
hệ thường tốt hơn do đã có quá trình thích nghi lâu dài. Đối với tắc cấp tính, chẳng
hạn như thuyên tắc do huyết khối từ tim, tuần hoàn bàng hệ tốt hay không sẽ còn
phụ thuộc vào đáp ứng của từng cơ thể và hệ thống mạch nuôi sẵn có [21].
- Tình trạng tuần hoàn hệ thống: suy tim, giảm thể tích và tăng độ nhớt
làm giảm dòng máu não [21].
- Các yếu tố huyết thanh: máu vận chuyển oxy và các chất dinh dưỡng.
Tình trạng thiếu oxy máu, giảm glucose sẽ gây hậu quả bất lợi, tăng nguy cơ
chết tế bào.
- Những thay đổi bên trong tổn thương mạch máu bị tắc nghẽn: sự tắc

nghẽn đột ngột lòng động mạch gây co mạch phản ứng, làm lòng mạch hẹp
thêm. Đồng thời sự tiến triển của cục máu đông có thể làm tắc các động mạch
bàng hệ sẵn có. Sự di chuyển của cục huyết khối có thể gây tắc nghẽn ở các
động mạch não đoạn tận gây ra thiếu máu mới.
- Sức cản bên trong của lưới vi mạch: Các bệnh mạn tính mắc phải trước
đó như tăng huyết áp, đái tháo đường thường gây ra dầy thành vi mạch, làm
tăng sức cản và giảm lưu lượng tưới máu khu vực [22].
1.5. Nhồi máu não do tắc nhánh lớn động mạch tuần hoàn não trước
1.5.1. Định nghĩa
Nhồi máu não do tắc động mạch lớn bao gồm các vị trí: động mạch đốt
sống, động mạch nền, đoạn tận động mạch cảnh trong, động mạch não trước,
động mạch não giữa đoạn M1, M2.
Nhồi máu não do tắc nhánh lớn động mạch não là một nguyên nhân quan
trọng và phổ biến, có tiên lượng kém và gây ra nhiều hậu quả nặng nề cho bệnh
nhân. Theo nghiên cứu của Wade Smith và cộng sự, tắc động mạch lớn tuần
hoàn não trước là nguyên nhân của 40% số bệnh nhân nhồi máu não cấp tính
nhập viện [4].


11

Một nghiên cứu khác của Konard Malhotra chỉ ra hậu quả của nhồi máu
não do tắc nhánh lớn động mạch. Theo đó, tắc nhánh lớn động mạch là nguyên
nhân của hơn 60% số bệnh nhân tàn tật phụ thuộc sau đột quỵ, và gây ra hơn
90% số ca tử vong do đột quỵ. Bệnh nhân nhồi máu não do tăc nhánh lớn động
mạch có nguy cơ tử vong tăng 4,5 lần và khả năng đạt được kết quả lâm sàng tốt
giảm 3 lần so với bệnh nhân nhồi máu không do tắc mạch lớn [5].
1.5.2. Cơ chế của nhồi máu não do tắc nhánh lớn động mạch
- Do vỡ mảng xơ vữa hình thành tại chỗ động mạch
- Thuyên tắc mạch nguồn gốc từ tim (thường gặp trong rung nhĩ) hay

động mạch ngoài sọ hậu quả của hẹp, loét mảng xơ vữa.
- Các nguyên nhân không rõ khác.
1.6. Đột quỵ lúc thức giấc (Wake-up stroke)
Bệnh nhân bình thường lúc đi ngủ và thức giấc với triệu chứng đột quỵ được
gọi là đột quỵ lúc thức giấc. Đột quỵ lúc thức giấc là một vấn đề đối với bác
sỹ đột quỵ bởi thời gian khởi phát – một trong những yếu tố quan trọng nhất
quyết định biện pháp điều trị của bệnh nhân – thường không được biết rõ.
Điều này tạo nên một “vùng xám” trong chẩn đoán và điều trị bệnh nhân nhồi
máu não cấp tính.
Đột quỵ lúc thức giấc là một hiện tượng phổ biến. Nhiều nghiên cứu được tiến
hành nhằm xác định tỷ lệ của hiện tượng này. Đa số các nghiên cứu gợi ý tỷ lệ
khoảng 15-25%. [23]
Chẩn đoán hình ảnh với các phương pháp chụp hình tưới máu não đang đóng
vai trò ngày càng quan trọng đối với bệnh nhân đột quỵ não lúc thức giấc. Các
kỹ thuật hình ảnh này ước tính thể tích vùng lõi nhồi máu và thể tích mô não
có nguy cơ tiến triển thành vùng nhồi máu nếu không được điều trị tái tưới
máu. Đây là cơ sở để lựa chọn điều trị cho bệnh nhân.


12

1.7. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
1.7.1. Chụp cắt lớp vi tính (CT)
1.7.1.1. Chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang
Cho phép loại trừ chảy máu não, có thể cho phép chẩn đoán thiếu máu
não sớm. Tuy nhiên độ nhạy với nhồi máu não không cao, khoảng 40-60%
trong giai đoạn 3-6 giờ đầu tiên.
Các dấu hiệu chẩn đoán nhồi máu não sớm bao gồm 2 dấu hiệu cơ bản là
tăng tỷ trọng tự nhiên động mạch não và giảm tỷ trọng nhu mô.
Tăng tỷ trọng tự nhiên động mạch não: do huyết khối trong lòng mạch.

Thường quan sát thấy ở động mạch não giữa khoảng 30% trường hợp, ở động
mạch cảnh trong khoảng 24%. Đoạn xa động mạch cũng có thể thấy dấu hiệu
này, biểu hiện bằng chấm tăng tỷ trọng.

Hình 1.4. Dấu hiệu tăng tỷ trọng động mạch não giữa (A)
và chấm tăng tỷ trọng (B) [24]
Giảm tỷ trọng nhu mô não: khi nhu mô não tăng 1% nước thì tỷ trọng
giảm 2,5 đơn vị Housfield (HU), sau 4 giờ nhồi máu nhu mô não tăng 3%
nước. Khi thấy giảm tỷ trọng trên CT đồng nghĩa với nhu mô não đã hoại tử
không hồi phục.
Các dấu hiệu sớm của giảm tỷ trọng nhu mô não bao gồm:
- Giảm tỷ trọng nhân bèo: thường thấy sau 2 giờ bị nhồi máu do phù nề