ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT nội SOI mở ỐNG lệ tỵ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

MAI SỸ BÌNH

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ PHÉU THUËT
NéI SOI Më èNG LÖ Tþ
Chuyên ngành: Tai Mũi Họng
Mã số: 60720155

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Phạm Thị Bích Đào

HÀ NỘI - 2019

LỜI CẢM ƠN


Trước tiên, tôi xin trân trọng cảm ơn quý Thầy, Cô trong Hội đồng đã
đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu để công trình nghiên cứu của tôi được
hoàn thiện hơn.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Phạm Thị
Bích Đào đã tận tình hướng dẫn tôi thực hiện đề tài và cũng như trong suốt quá
trình học tập 2 năm vừa qua, thầy đã giúp đỡ tôi giải quyết nhiều vướng mắc và
tạo mọi điều kiện thuận lợi để giúp tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể các bác sỹ, điều dưỡng khoa Tai
Mũi Họng - Bệnh Viện Đại học Y Hà Nội, Bệnh viện 198 Bộ công an đã giúp

đỡ tôi hoàn thành luận văn.
Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới:
-

Bộ môn Tai Mũi Họng, Đảng Uỷ-Ban giám hiệu Trường Đại Học Y Hà Nội,
Bệnh viện 198 Bộ công an đã tạo mọi điều kiện cho tôi học tập, hoàn thành
khóa học.

-

Đảng ủy, ban giám đốc Bệnh Viện Đại học Y Hà Nội, Bệnh viện 198 Bộ công
an đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi công tác, học tập, thực hiện nghiên
cứu và hoàn thành luận văn.

-

Những bệnh nhân đã đồng ý tham gia nghiên cứu và giúp tôi hoàn thành luận
văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn các đồng nghiệp, bạn bè đã động viên và
giúp đỡ tôi trong quá trình học tập.
Cuối cùng tôi xin biết ơn gia đình luôn động viên và giúp đỡ và tạo mọi
điều kiện thuận lợi nhất giúp tôi hoàn thành khóa học.
Hà Nội, ngày 25 tháng 9 năm 2019
Tác giả luận văn

Mai Sỹ Bình


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Mai Sỹ Bình, học viên Cao học, khóa 26, Chuyên ngành Tai Mũi

Họng, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS. TS. Phạm Thị Bích Đào.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được sự xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 25 tháng 9 năm 2019
Tác giả luận văn

Mai Sỹ Bình


MỤC LỤC


DANH MỤC ẢNH


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH

9

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tắc ống lệ tỵ là một bệnh tương đối phổ biến trong các bệnh lý thuộc
chuyên ngành mắt [1]. Bệnh do nhiều nguyên nhân như viêm, chấn thương,
bẩm sinh và thường đi kèm một số bệnh lý khác như viêm mũi xoang dị ứng,
tăng nhãn áp, viêm kết mạc mùa xuân, loạn thị sinh lý, khô mắt [2]. Tỷ lệ mắc
trung bình hàng năm của nhóm tắc lệ đạo mắc phải là 30,47/ 100000 dân [3].
Tuy là nhóm bệnh không gây nguy hiểm đến tính mạng, chức năng thị giác
nhưng lại có ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, sinh hoạt của người bệnh,
gây khó khăn trong hoạt động giao tiếp xã hội. Người bệnh hay chảy nước
mắt, ngứa hoặc đau dọc theo đường đi của ống. Do hệ thống dẫn lưu nước
mắt khi đó bị tắc nghẽn một phần hoặc hoàn toàn, nước mắt không thoát được
xuống mũi như bình thường, sẽ gây ra triệu chứng chảy nước mắt sống, kích
thích hoặc làm cho mắt bị viêm mạn tính [4].
Tắc ống lệ tỵ có thể được điều trị bằng nội khoa với thuốc uống (theo
đường toàn thân và tại chỗ) như kháng sinh, kháng viêm, chống phù nề,
chống dị ứng, giảm xuất tiết; massage dọc theo ống sau khi nhỏ thuốc mắt…
và phẫu thuật [5]. Phẫu thuật điều trị tắc ống lệ tỵ có thể được thực hiện bởi
phẫu thuật viên hai chuyên ngành là mắt và tai mũi họng, bác sĩ tai mũi họng
chỉ thực hiện khoảng 5% trong những trường hợp tắc ống lệ tỵ do chấn
thương hoặc u mũi xoang [6], Nguyên lý phẫu thuật nối thông ống lệ -tỵ là
tạo một đường dẫn nước mắt mới từ túi lệ sang hốc mũi tại vùng khe giữa [7].
Theo tổng kết số liệu năm 2015 tại Bệnh viện Mắt Trung Ương, 480 ca nối
thông ống lệ tỵ đã được thực hiện, phẫu thuật bằng hai đường chính là mở
ngoài da phía góc trong ổ mắt và nội soi mở ống lệ tỵ qua đường mũi. Đánh
giá kết quả phấu thuật qua hai phương pháp trên đã đưa ra nhận xét phẫu thuật
mở thông ống lệ tỵ nội soi có ưu điểm là thời gian phẫu thuật ngắn, ít sang

10

chấn mô lành xung quanh đường lệ, không để lại sẹo nhưng kết quả thấp hơn
phẫu thuật đường ngoài [8]. Tuy nhiên, những nghiên cứu gần đây cho thấy
phẫu thuật nội soi mở ống lệ tỵ có tỷ lệ thành công tương đương với phẫu
thuật đường ngoài [9]. Kết quả này đã khích lệ các tác giả nghiên cứu thêm về
phương pháp phẫu thuật nội soi qua đường mũi. Vì vậy, chúng tôi tiến hành
thực hiện đề tài "Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi mở ống lệ tỵ" với
mục tiêu tương tự: Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi mở ống lệ tỵ.


11

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử nghiên cứu
1.1.1. Thế giới
Năm 1989, McDonogh và Meiring lần đầu tiên đã tiến hành phẫu thuật
nội soi mở ống lệ tỵ trên 4 bệnh nhân có kết quả đáng khích lệ [10].
Năm 1991 Gonering R.S., Lyon D.B., Fisher J.C. đã thực hiện phẫu
thuật nội soi mở ống lệ tỵ có sự trợ giúp của laser trên 18 bệnh nhân, tỉ lệ
thành công được công bố là 40% sau 6 tháng [10].
Năm 1993 Woog J.J. có sử dụng laser YAG trong phẫu thuật nội soi mở
ống lệ tỵ ở 40 trường hợp, tỉ lệ thành công là 62% [10].
Năm 1998 Zilelioglu G. và cộng sự đã nghiên cứu sử dụng Mytomycin
- C trong phẫu thuật nội soi mở ống lệ tỵ, tỷ lệ thành công là 78% sau 12
tháng [10].
Năm 2000 Camara J.G., Bengeon A.U., Henson R.D. đã nghiên cứu về

tính an toàn và hiệu quả của việc áp dụng MMC trong phẫu thuật nội soi mở
ống lệ tỵ có trợ giúp của Laser trên 123 phẫu thuật, thấy rằng tỉ lệ thành công
của phẫu thuật là 89,2% [10].
Cùng năm 2000, Piaton J.M., Keller P., Linon S., Quenon S. đã báo cáo
kết quả của 317 trường hợp phẫu thuật lần đầu và 118 trường hợp mổ lần 2 có
sử dụng laser Nd: YAG, Ho: YAG qua đường lệ quản phối hợp 2 loại thuốc
chống chuyển hóa tế bào MMC và 5 FU, kết quả thành công lên 90% [10],
[11].
Năm 2002, Peter Wormald mô tả một mốc trong phẫu thuật lệ mũi nội
soi là mở xương dùng đầu khoan mài gắn bột kim cương [10].
Năm 2014, Huang và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu tổng hợp y
văn gồm 19 nghiên cứu: 4 nghiên cứu can thiệp và 15 nghiên cứu thuần tập.
Trong đó cho thấy tỉ lệ thành công ở nhóm bệnh nhân được phẫu thuật qua
đường rạch da và nhóm bệnh nhân được phẫu thuật qua đường mũi là ngang
bằng nhau, 87% [12].
1.1.2. Việt Nam


12

Năm 1999, ca phẫu thuật mở ống lệ tỵ qua đường mũi đầu tiên được
thực hiện thành công tại Bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương.
Năm 2004, Phạm Thị Khánh Vân đã báo cáo kết quả phẫu thuật mở
thông lệ tỵ đường ngoài với tỷ lệ thành công 80% sau 3 tháng theo dõi [8].
Năm 2005, Ngô Thị Anh Tài đã thực hiện nghiên cứu trên 46 bệnh
nhân tại trường đại học Y dược Huế và báo cáo tỉ lệ thành công 82,6% sau 6
tháng theo dõi [13].
Năm 2008, Nguyễn Hữu Chức mô tả những mốc giải phẫu ứng dụng
trong phẫu thuật nội soi mở ống lệ tỵ trên xác, trên chẩn đoán hình ảnh. Để
phẫu thuật viên có thể có một bản đồ phẫu thuật hoàn thiện hơn [14].

Năm 2015, Phạm Thị Bích Đào, Phạm Trọng Văn, Lê Thị Hồng Nhung
tổng kết kết quả thực hiện phẫu thuật nội soi mở ống lệ tỵ trên 20 bệnh nhân
tắc ống lệ tỵ sau chấn thương, tỉ lệ thành công của phẫu thuật là 60% [15].
1.2. Giải phẫu hệ thống dẫn nước mắt
1.2.1. Giải phẫu hệ thống dẫn nước mắt

Hình 1. 1 Hệ thống dẫn nước mắt [16]


13

Nước mắt do tuyến lệ tiết ra, sau khi làm ướt giác mạc và kết mạc,
tập trung lại ở hồ lệ (một túi hình tam giác mà đỉnh là góc trong của hai
mi và đáy là một đường nối liền hai điểm lệ), rồi thoát ra bằng một hệ
thống dẫn gọi là lệ đạo. Lệ đạo gồm có hai điểm lệ, hai lệ quản, lệ quản
chung, túi lệ và ống lệ tỵ.
Lệ đạo bắt đầu ở điểm lệ, có điểm lệ trên và điểm lệ dưới, là một lỗ
nằm tại nhú lệ. Đường kính của điểm lệ trên là 0,25 mm, điểm lệ dưới là 0,35
mm. Điểm lệ trên cách góc trong gần 6mm và điểm lệ dưới cách góc trong
hơn 6 mm nên khi nhắm mắt hai điểm lệ không chồng lên nhau.
Tiếp theo là lệ quản trên và lệ quản dưới. Mỗi lệ quản gồm 2 đoạn:
đoạn đứng dài 1 - 2 mm và đoạn ngang dài 8mm, đường kính từ 0,3 - 0,5 mm.
Đoạn ngang của lệ quản dưới dài hơn lệ quản trên và hơi chéo lên trên. Lệ
quản trên hơi chéo xuống dưới. Thành lệ quản rất co dãn nên có thể nong ra
được, hai lệ quản nhập vào thành lệ quản chung dài 1 - 3 mm, đường kính 0,6
mm. Lệ quản chung nối hai lệ quản với túi lệ ở thành ngoài túi lệ, hơi về phía
sau trên của thành này. Một số người không có lệ quản chung mà mỗi lệ quản
đổ vào túi lệ riêng biệt nhau.
Túi lệ là mốc giải phẫu thiếp theo, cao 10 mm, rộng 4 - 6 mm, có vòm
ở phía trên và cổ ở phía dưới, thông với ống lệ tỵ. Khi tắc sau túi lệ có kèm

theo viêm túi lệ, túi lệ có thể dãn to hơn. Túi lệ nằm trong một máng xương
được gọi là máng lệ. 2/3 trước của máng là ngành lên của xương hàm trên, 1/3
sau là xương lệ. Phía trước của máng là mào lệ trước, phía sau là mào lệ sau.
Bó trước và bó sau của dây chằng mi trong bám vào hai mào lệ tạo thành
khoang lệ chứa túi lệ. Mặt trước của túi lệ tiếp xúc với gân thẳng của dây
chằng mi trong nằm vắt ngang qua túi lệ ở chỗ nối 1/3 trên vói 2/3 dưới của
túi. Một lớp da mỏng và một vài sợi cơ vòng cung mi nằm trước gân và mặt
trước túi lệ. Mặt trước của túi lệ có quan hệ với động và tĩnh mạch góc. Mặt


14

sau của túi lệ có quan hệ với gân phản chiếu của dây chằng mi trong, gân này
bám vào mào lệ sau, mặt sau của gân có cơ Horner. Vách hố mắt ngăn cách
túi lệ và tổ chức mỡ trong hố mắt, vách này cũng bám vào dây chằng mi trong
và mào lệ sau. Mặt ngoài túi lệ không có liên quan gì đặc biệt. Mặt trong túi lệ
sát với máng lệ có quan hệ với ngách mũi giữa ở phía dưới, với xoang sàng ở
phía trên. Vòm túi lệ ở trên dây chằng mi trong và cách 2 mm. Thành túi lệ
bình thường dầy khoảng 1,5 mm, mặt trong thành là một lớp niêm mạc, nơi
thì giãn, nơi thì hẹp tạo thành van.
Ống lệ tỵ đi từ trên xuống dưới hơi chéo vào trong từ túi lệ: lỗ dưới của
ống mở vào ngách mũi dưới, ở đó có van Hasner, ống lệ tỵ nằm trong xương
dài 12 mm, đường kính 4 - 5 mm. Ống xương nằm trong xương hàm trên, bên
ngoài của ống là xoang hàm trên, phía trong là hốc mũi. Thành trong của ống
xương được tạo bởi mỏm xuống của xương lệ và mỏm lên của xương hàm
trên. Cảm giác của lệ quản và 1/3 phía trên túi lệ do thần kinh mũi ngoài chi
phối, còn 2/3 phía dưới túi lệ và ống lệ tỵ do thần kinh dưới hố chi phối.
Các mạch máu của hệ thống dẫn lưu nước mắt bao gồm động mạch và
tĩnh mạch góc nằm ở mặt trước túi lệ, bó mạch này đi thẳng từ trên xuống
dưới, đi trước nơi bám vào xương của dây chằng mi trong, cách góc trong mắt

8 - 9 mm. Đây là những kích thước rất quan trọng giúp phẫu thuật viên có thể
lựa chọn ống đặt dẫn lưu phù hợp và trong các phẫu thuật liên quan đến túi lệ,
phải tránh rạch vào vùng nguy hiểm này [16].
1.2.2. Mối liên quan với hệ thống mũi xoang
1.2.2.1. Liên quan với thành ngoài mũi
Mào lệ trước và đường hàm trên được tạo bởi ngành trán của xương
hàm trên và tương ứng với mặt trước của ống lệ tỵ, ngách mũi giữa tương
ứng phía ngoài mũi với chỗ tiếp giáp của xương hàm trên với xương lệ
trong hố lệ.


15

Hình 1. 2. Liên quan giải phẫu với thành ngoài mũi [17]
Xương lệ, có độ dày trung bình 0,057 - 0,106 mm, nằm sau đường hàm
trên. Xương lệ cũng nằm tương ứng một phần ba giữa của mỏm móc, có chiều
dài và chiều rộng trung bình là 7,2 và 2,5 mm.
Ống lệ tỵ, có chiều dài trung bình 12 mm và đổ vào ngách mũi dưới,
bắt đầu tại đáy của hố lệ và được tạo máng lệ bao bọc, cấu trúc bởi xương
hàm trên ở phía ngoài và các xương cuốn mũi dưới ở phía trong. Chiều rộng
trung bình của đầu trên ống lệ tỵ là 4,5 - 5,7 mm theo chiều trong ngoài và 6,5
- 6,9 mm theo chiều trước sau. Ống lệ tỵ chạy xuống dưới ra sau với độ
nghiêng trung bình là 12 - 27° và gần như song song với mặt phẳng đứng dọc.
Lỗ đổ ra của ống lệ tỵ nằm trong ngách mũi dưới phần cao. Trong hầu
hết các trường hợp, ống niêm mạc kéo dài một đoạn nhất định ra trước xuống
dưới tới khoảng 1 cm sau đầu trước của cuốn mũi dưới. Ống niêm mạc này
thường được gọi là van Hasner. Hình dạng của lỗ đổ ra khá đa dạng từ lỗ tròn
hoặc hình khe hoặc chỉ đơn giản là một hố tròn hoặc nếp gấp.
Liên quan giữa túi lệ và thành mũi ngoài khá đa dạng; túi lệ có thể
tương đối cao, ngang bằng, hay thấp so với các mốc liền kề. Các tế bào sàng

16

trước thường ở giữa hố lệ và vách mũi xoang. Ở vùng trên sau túi lệ có nhiều
tế bào sàng hơn.
Ngách mũi giữa thường được cho là một mốc giải phẫu đáng tin cậy
của túi lệ. Một số nghiên cứu cho rằng phần lớn hố lệ nằm phía trên chân bám
cuốn giữa. Trong một nghiên cứu trên người Châu Á, chân bám cuốn giữa
liền với hố lệ ở hơn 90% các trường hợp. Liên quan theo chiều ngang của
chân bám cuốn giữa ở người châu khác với của người châu Âu, trong 53,2%
các trường hợp, cổ xoăn mũi giữa đã nằm tương ứng với phía trong hố lệ, trái
ngược với quan niệm thông thường cho rằng cổ xoăn mũi giữa nằm sau hố lệ.
Trong một nghiên cứu trên người châu Á, cổ xoăn mũi giữa nằm sau mào lệ
sau chỉ trong 2% trường hợp. Mỏm móc thường gắn vào xương lệ ở đầu thấp,
chạy ra trước xương hàm trên - xương lệ ở đoạn giữa và nhập vào cuốn mũi
giữa ở đầu trên. Mỏm móc cũng là mốc để tìm phần dưới hố lệ [17].
1.2.2.2. Cuốn mũi dưới và ngách mũi dưới
Cuốn mũi dưới là cuốn mũi lớn nhất và chiếm một phần ba dưới của
thành mũi ngoài. Đầu trước của cuốn mũi dưới ở người lớn nằm cách lỗ mũi
trước 1,5 - 2,0 cm. Ống lệ tỵ mở ra trên vách mũi xoang trong ngách mũi
dưới. Những yếu tố giải phẫu và niêm mạc này có thể ảnh hưởng nghiêm
trọng đến các cấu trúc giải phẫu đổ vào ngách mũi.
1.2.2.3. Cuốn mũi giữa và ngách mũi giữa
Cuốn mũi giữa là một phần của xương sàng. Bình thường, cuốn mũi
giữa lồi về phía ngoài và lõm về phía trong. Cuốn mũi giữa bảo vệ ngách mũi
giữa và các cấu trúc nằm trong đó.
Ngách mũi giữa chứa mỏm móc và bóng sàng. Ngách này nhận lỗ đổ
vào của xoang trán, xoang sàng trước và xoang hàm trên.

17

Chân bám cuốn giữa

Đường hàm

Hình 1. 3. Liên quan với cuốn giữa – khe giữa [17]
1.2.3. Bệnh học tắc ống lệ tỵ
1.2.3.1. Triệu chứng
- Chảy nước mắt thường xuyên kèm theo chất nhờn mà không có các
tổn thương phần trước nhãn cầu như: dị vật kết giác mạc, viêm kết mạc, viêm
loét giác mạc, mắt hột, viêm màng bồ đào, glôcôm cơn cấp hay bán cấp [18].
- Khô mũi cùng bên do không được tưới nước mắt (khi tắc một bên).
1.2.3.2 Các nghiệm pháp chẩn đoán thường dùng
a. Nghiệm pháp sạch thuốc
Nhỏ vào cùng đồ kết mạc dưới mỗi mắt một giọt fluorescein 2% hoặc
dùng băng giấy có fluorescein, sau đó quan sát liềm nước mắt dưới ánh sáng
lọc xanh cobalt của sinh hiển vi. Trong thời gian 5 phút, nếu thuốc nhuộm ở
liềm nước mắt còn lại nhiều hơn ở mắt chứng thì mắt này có tắc lệ đạo [19].
b. Nghiệm pháp Jones I
Dùng fluorescein 2% nhỏ vào cùng đồ kết mạc, sau đó kiểm tra sự có
mặt của thuốc ở lỗ mũi dưới bằng cách đặt một que bông vào vùng lỗ dưới
của ống lệ tỵ ở ngách mũi dưới.


18

c. Nghiệm pháp Jones II
Xác định sự có mặt của fluorescein ở nước bơm rửa xuống mũi. Dùng

fluorescein 2% nhỏ vào cùng đồ kết mạc, sau 5 phút bơm rửa lệ đạo. Kiểm tra
sự có mặt của thuốc ở lỗ mũi dưới bằng cách đặt một que bông vào vùng lỗ
dưới của ống lệ tỵ ở ngách mũi dưới. Sự có mặt hay vắng mặt của thuốc
nhuộm có thể khẳng định vị trí tắc cơ năng. Nếu có thuốc nhuộm chứng tỏ tắc
cơ năng của ống lệ tỵ, lệ quản lưu thông và bơm nước mắt còn hoạt động.
Nếu ở mũi không có thuốc nhuộm chứng tỏ bơm nước mắt không hoạt động
hoặc tắc cơ năng hệ thống lệ quản.
d. Vi test trào ngược
Đây là một test đơn giản, dễ làm, mất ít thời gian (30 giây), có độ nhậy,
độ đặc hiệu cao (97% và 95%) có giá trị chẩn đoán trong tắc ống lệ tỵ.
Nhỏ 2 giọt fluorescein 0,25% vào cùng đồ kết mạc, yêu cầu bệnh nhân
chớp mắt 5 lần, kiểm tra sự trào ngược của nước mắt đã nhuộm màu
fluorescein từ điểm lệ dưới khi xoa nắn ngược chiều kim đồng hồ bằng ngón
tay trỏ vào vùng túi lệ với một áp lực vừa phải dưới ánh sáng xanh cobalt của
sinh hiển vi. Thử nghiệm dương tính khi có nước trào ngược từ điểm lệ dưới.
e. Bơm nước vào lệ quản trên và dưới
Dùng bơm tiêm 2 ml, 1 kim đầu tù và dung dịch nước muối 0,9% bơm
vào lệ quản dưới và lệ quản trên để kiểm tra xem lệ đạo thông, hẹp hay tắc ở
phần nào (lệ quản, túi lệ, ống lệ tỵ), kết quả:


19

Kết quả

Chẩn đoán vị trí tắc giải phẫu
Tắc lệ quản chung, túi lệ hoặc ống lệ tỵ.
Trào nước sạch ở lệ quản đối
Cần kiểm tra thêm để phân biệt tắc lệ
diện

quản chung với tắc đoạn xa hơn.
Trào mủ nhày hoặc nhày ở lệ
quản đối diện và túi lệ căng Tắc ống lệ tỵ (TOLT)
phồng
Trào nước ngay tại chỗ
Tắc lệ quản
Nước thoát một phần, một phần
Bán tắc ống lệ tỵ (BTOLT)
nước hoặc mủ nhày trào ngược
g. Thông lệ đạo: Thường trong để chẩn đoán vị trí và mức độ tắc.
h. Chụp X-quang lệ đạo có bơm thuốc cản quang
Dùng Lipiodol hoặc Pomatcolamel bơm vào lệ quản, sau 2 phút chụp
phim theo tư thế thẳng và nghiêng ta thấy rõ lệ quản, túi lệ và ống lệ tỵ. Đặc
biệt là tình trạng túi lệ có dãn, bình thường hoặc teo và tắc ở vị trí nào [20].
1.2.3.3. Phân loại tắc lệ đạo: có nhiều cách phân loại
a. Phân loại theo thời gian mắc và xuất hiện bệnh
- Tắc lệ đạo bẩm sinh: biểu hiện ngay ở trẻ mới sinh
- Tắc lệ đạo mắc phải: hay gặp tắc ống lệ tỵ, phần lớn các trường hợp
TLĐ mắc phải không rõ nguyên nhân và có liên quan đến tuổi, giới và điều
kiện sinh hoạt.
b. Phân loại theo vị trí tắc:
Lấy túi lệ làm ranh giới, có thể chia làm 2 loại:
- Tắc lệ đạo trước túi lệ: tắc hoặc không có điểm lệ, lệ quản, lệ quản
chung.
- Tắc lệ đạo sau túi lệ: tắc ở cổ túi lệ, ống lệ tỵ bẩm sinh hoặc mắc phải
chiếm 77% các trường hợp TLĐ.
c. Phân loại theo hình thái lâm sàng
- Tắc lệ đạo không viêm túi lệ

20

- Tắc lệ đạo kèm viêm túi lệ: là bệnh lý hay gặp nhất, nếu không điều
trị tích cực có thể gây rò túi lệ hoặc các biến chứng như viêm tắc tĩnh mạch
xoang hang, nhiễm trùng huyết... có thể gây nguy hiểm đến tính mạng [6].
d. Phân loại theo nguyên nhân
- Tắc lệ đạo không rõ nguyên nhân
- Tắc lệ đạo có nguyên nhân rõ rệt: chấn thương, viêm mũi xoang…
1.2.4. Các phương pháp điều trị tắc ống lệ tỵ
Theo nguyên nhân cũng như mức độ tổn thương hệ thống dẫn lưu nước
mắt để bác sĩ quyết định.
1.2.4.1. Điều trị bảo tồn
Là phương pháp điều trị phục hồi sự lưu thông nước mắt nhưng không
làm thay đổi giải phẫu của hệ thống dẫn lưu nước mắt. Điều trị bảo tồn bao
gồm massage vùng túi lệ, bơm rửa, thông lệ đạo.
1.2.4.2. Điều trị phẫu thuật
Có nhiều phương pháp phẫu thuật điều trị tắc ống lệ tỵ, đều nhằm phục
hồi lưu thông đường lệ hoặc tạo ra một đường dẫn nước mắt mới, thay thế cho
đoạn tắc. Tùy theo vị trí tắc và các tác giả có đưa ra các phương pháp phẫu
thuật phù hợp.
a. Cắt bỏ túi lệ: là phương pháp phẫu thuật điều trị TOLT đầu tiên.
Bệnh nhân hết chảy mủ, nhưng không giải quyết được vấn đề chảy nước mắt.
b. Các phẫu thuật tạo đường thông trực tiếp từ túi lệ sang mũi: được



chia làm 2 nhóm chính:
- Phẫu thuật mở ống lệ tỵ đường ngoài
- Phẫu thuật mở ống lệ tỵ qua đường mũi
Phẫu thuật mở ống lệ tỵ đường ngoài

Phẫu thuật này được thực hiện từ rất nhiều thế kỷ nay nhưng thực sự
phát triển vào những năm đầu thế kỷ 20. Năm 1904 Toti lần đầu tiên thực
hiện: cắt bỏ thành trong túi lệ, phần xương máng lệ, niêm mạc mũi tương ứng.
Tỉ lệ thành công của phẫu thuật là 50% [24].


21

Năm 1920 - 1922, Dupuy - Dutemps, Bouget (Pháp), Ohm (Đức) đã
nghiên cứu độc lập và có sáng kiến khâu túi lệ với niêm mạc mũi gọi là phẫu
thuật Dupuy – Dutemps, để điều trị các tắc lệ đạo sau túi lệ. Tỉ lệ thành công
94,8%. Từ đó đến nay nhiều tác giả trên thế giới vẫn không ngừng cải tiến
phẫu thuật Dupuy- Dutemps để dễ thực hiện và ngày một nâng cao tỉ lệ thành
công của phẫu thuật [25].
Ở Việt Nam từ những năm 1955 - 1960 Ngô Như Hòa đã áp dụng phẫu
thuật Dupuy - Dutemps để điều trị TLĐ có tỉ lệ thành công đạt 85,7%. [26] Tô
Thị Oanh (1995) [27], Phạm Ngọc Đông (1996) [28] đã áp dụng phẫu thuật
Dupuy - Dutemps có cải tiến là tách tạo một vạt màng xương từ mào lệ trước
khỏi xương chính mũi trước khi mở cửa sổ xương. Trong trường hợp niêm
mạc mũi tốt sau khi khâu vạt sau túi lệ và niêm mạc mũi, vạt trước của túi lệ
được khâu nối với niêm mạc mũi, sau đó vạt này được treo lên màng xương
nhằm tách rộng vạt trước và vạt sau, tránh dính lại sau phẫu thuật. Nếu niêm
mạc mũi rách, tác giả cắt gọn niêm mạc mũi và vạt sau túi lệ. Vạt trước túi lệ
được khâu vào màng xương. Tỉ lệ thành công trong cả hai phẫu thuật khoàng
90%. Từ những năm 1996, Tô Thị Oanh và cộng sự đã bắt đầu kết hợp đặt
ống silicon để điều trị các trường hợp TLĐ sau túi lệ có chít hẹp lệ quản, kết
quả bước đầu hứa hẹn triển vọng [29].



Phẫu thuật mở ống lệ tỵ qua đường mũi
Những phẫu thuật nối thông ống lệ tỵ đầu tiên được thực hiện qua
đường mũi bởi một số phẫu thuật viên tai mũi họng vào cuối thế kỷ 19. Tuy
nhiên phẫu thuật mở ống lệ tỵ qua đường mũi chỉ thật sự nở rộ từ khoảng hơn
20 năm nay với sự phát triển của kỹ thuật nội soi. Ban đầu là kỹ thuật nội soi


22

qua đường mũi, tiến tới những kỹ thuật hiện đại nhất hiện nay là sử dụng vi
nội soi qua đường lệ quản. Ban đầu hầu hết phẫu thuật viên coi kỹ thuật mở
ống lệ tỵ nội soi có tỷ lệ thành công thấp hơn phẫu thuật qua đường rạch da
nhưng nhiều nghiên cứu tổng kết các nghiên cứu can thiệp lâm sàng gần đây
đã chỉ ra kết quả của phẫu thuật nội soi có thể sánh ngang với phẫu thuật cổ
điển với nhiều ưu điểm hơn và được nhiều tác giả đề xuất là phương pháp
điều trị đầu tay cho tình trạng tắc ống lệ tỵ [9], [24].
 Phẫu thuật nối thông túi lệ - mũi qua đường mũi
không dùng nội soi
Người đầu tiên thực hiện phẫu thuật nối thông túi lệ - mũi qua đường
mũi là Cald Well (1873) [30].
Năm 1910 West và Poliak đưa ra phẫu thuật nối thông túi lệ - mũi qua
đường mũi (phẫu thuật West - Poliak) nhằm tạo một đường thông từ túi lệ
sang mũi và không rạch da. Qua đường mũi cắt vạt niêm mạc mũi tạo cửa sổ
xương và cắt một phần của túi lệ, thông túi lệ với hốc mũi. Để xác định chính
xác vị trí của túi lệ, có thể sử dụng que thông đưa qua lệ quản vào túi lệ chọc
qua xương sang mũi, hoặc dụng một đèn ánh sáng lạnh đưa vào trong túi lệ.
Việc khâu nối 2 vạt niêm mạc mũi - túi lệ với nhau không được thực hiện, tỉ lệ
thành công theo các tài liệu báo cáo còn chưa được nhất quán [31].

-

Ưu điểm đáng quan tâm so với phẫu thuật qua đường rạch da:
- Không gây sẹo da
Không làm tổn thương cấu trúc giải phẫu góc trong mắt, ít ảnh hưởng đến cơ
chế bơm nước mắt.
- Ít gây chấn thương trong phẫu thuật cho lệ quản và các cấu trúc mũi
- Giảm thời gian phẫu thuật và hồi phục sau phẫu thuật
- Bệnh nhân có thể điều trị ngoại trú

 Phẫu thuật nội soi
Lịch sử phát triển


23

Vào những năm đầu của thập kỷ 90 của thế kỷ trước, sự ra đời của ống
nội soi cứng Hopkins và nguyên lý ánh sáng lạnh đã mở ra kỷ nguyên của
phẫu thuật nội soi trong tất cả các chuyên ngành ngoại khoa. Khi ống nội soi
được cải tiến nhỏ hơn và có các góc quan sát khác nhau, ứng dụng của phẫu
thuật nội soi trong phẫu thuật mũi, xoang, hốc mắt bắt đầu hình thành.
Phẫu thuật nội soi đầu tiên được thực hiện bởi McDonogh và Meiring
năm 1989 [10]. Những khái niệm phổ biến nhất trong phẫu thuật nối thông
ống lệ tỵ nội soi là kỹ thuật mở xương cơ học bằng dụng cụ nội soi và kỹ
thuật mở xương dùng đầu khoan mài gắn bột kim cương đã được Peter
Wormald mô tả năm 2002 [17].
Gần đây, sự xuất hiện của kỹ thuật vi nội soi với ống nội soi qua đường
lệ quản còn giúp phẫu thuật viên tìm hiểu chính xác những tổn thương của
đường lệ và giúp mở rộng chỉ định của phẫu thuật nội soi [32].
Phẫu thuật nội soi có hai ưu điểm chính
- Tránh được đường rạch da, không để lại sẹo.

- Tạo đường tiếp cận gần nhất để nối thông hệ thống dẫn lệ xuống mũi
khi tắc.
Chỉ định phẫu thuật
- Dẫn lưu mủ trong viêm mủ túi lệ
- Tắc ống lệ tỵ sau viêm, chấn thương…
- Tắc ống lệ tỵ tái phát do nội soi sẽ tạo điều kiện quan sát được sự sẹo
hóa miệng nối tạo được từ lần phẫu thuật trước [34].
- Những dạng không điển hình của tắc ống lệ tỵ bẩm sinh do những bất
thường về giải phẫu.
Chống chỉ định
Bao gồm các trường hợp nghi ngờ u túi lệ, u mũi xoang, và bệnh nhân
sử dụng thuốc chống đông không thể ngừng thuốc trong thời gian phẫu thuật.


24

Những trường hợp bệnh lý trước túi lệ như chít hẹp lỗ lệ, lệ quản và lệ quản
chung cũng không phải là chỉ định của phẫu thuật này [33], [34].
-

Mô tả phương pháp phẫu thuật nội soi
Tạo một đường thông từ túi lệ sang mũi dùng đường nội soi mũi: gây tê tại
chỗ, đưa ống nội soi vào khoang mũi, quan sát xác định vị trí mở (qua nguồn
sáng trong túi lệ hoặc nhờ mốc giải phẫu); mở niêm mạc mũi phần tương ứng
với túi lệ bằng dao, đầu đốt hoặc laser; sau đó cắt xương và mở rộng cửa sổ
xương bằng kìm gặm xương, khoan, đầu đốt xương hoặc laser; cắt bỏ thành
trong túi lệ bằng dụng cụ nội soi hoặc bằng laser hoặc khâu niêm mạc túi lệ mũi; đặt ống silicone qua hai lệ quản, túi lệ, lỗ mở thông xuống mũi và buộc

-

hai đầu ống cố định trong khoang mũi.
Vô cảm và chuẩn bị tại mũi: Phẫu thuật nội soi có thể được thực hiện với gây
mê toàn thân hoặc gây mê tại chỗ có tiền mê. Đặt co mạch hốc mũi bên mổ 15

-

phút trước phẫu thuật.
Xác định vị trí túi lệ: Dùng ánh sáng lạnh để xác định vị trí của túi lệ, đèn
lạnh luồn qua lệ quản vào túi lệ, phần lớn của túi lệ nằm phía trên chân bám
cuốn mũi giữa, phần còn lại của túi lệ kéo dài xuống khoàng 1 - 2 mm dưới

-

mốc giải phẫu này [35].
Rạch và tạo vạt niêm mạc mũi:
Rạch niêm mạc mũi ở trên chỗ bám của chân cuốn mũi, kéo thẳng
xuống dọc theo đường hàm. Để tránh tổn thương vào các tổ chức xung quanh,
phẫu thuật viên nên rạch bằng dao đầu tròn và tạo vạt niêm mạc bao trùm vị
trí định mở cửa sổ xương.
Mục đích chính của phẫu thuật nội soi là tạo một cửa sổ xương đủ lớn
để bộc lộ thành trong của túi lệ, nhằm tạo sự liên tục giữa túi lệ và niêm mạc
mũi. Một số thay đổi trong các phương pháp này: khâu thành túi lệ và niêm
mạc mũi để đạt được mục đích này [35]. Eloy và cộng sự đã dùng clip bằng


25

titanium để gắn thành túi lệ và niêm mạc mũi [36]. Gần đây, một số tác giả đã
mô tả phương pháp bộc lộ thành túi lệ và tạo nếp gấp qua cửa sổ xương nhằm
giữ cho niêm mạc mũi và niêm mạc túi lệ dính vào nhau [37].

-

Vị trí mở cửa sổ xương:
Welham và Wulc đề nghị lấy bỏ hết phần xương giữa thành trong túi lệ
và vách mũi xoang tướng ứng với cuốn giữa để có được cửa sổ xương lý
tưởng [38]. Nhiều tác giả còn mở rộng cửa sổ xương bằng cách lấy bỏ ngành
trán của xương hàm trên (bao gồm mào lệ trước và kéo lên cao trên chỗ bám
của cuốn mũi giữa) để loại bỏ hết phần xương ở đáy túi lệ [39].

-

Kích thước cửa sổ xương
Một số tác giả cho là kích thước cửa sổ xương không quan trọng nên
chỉ cần tạo cửa sổ xương nhỏ ở phần dưới của xương lệ [40], tuy nhiên, cửa
sổ xương nhỏ được nhiều tác giả khác coi là một trong những nguyên nhân
quan trọng nhất gây thất bại cho phẫu thuật [41], [42]. Kích cỡ lí tưởng của
cửa sổ xương hiện vẫn chưa được thống nhất. Nhiều tác giả tin là miệng nối
(cửa sổ xương) phải đủ dài để mở toàn bộ chiều dài túi lệ từ đáy cho đến chố
tiếp giáp với ống lệ tỵ. Cửa sổ xương cũng phải đủ rộng để hai vạt của thành
túi lệ có thể nằm kề với với niêm mạc mũi tạo điều kiện cho sự tiếp nối liên
tục của niêm mạc [36]. Một số tác giả khác lại cho rằng phải tạo nếp gấp của
niêm mạc túi lệ vào khoang mũi thì mới giúp giảm tỉ lệ đóng miệng nối đến
tối thiểu [37]. Metson đề nghị kích thước của cửa sổ xương khoảng 10mm để
ống silicon có thể qua dễ dàng vào mũi [41]. Để tránh hội chứng ứ đọng nước
mắt sau mổ (sump syndrome), một số tác giả đề nghị phẫu thuật thấp hơn,
trong đó chỉ mở cửa sổ xương nhỏ và tạo nếp gấp của phần dưới túi lệ qua