NGHIÊN cứu HIỆU QUẢ của PHƯƠNG PHÁP lọc máu LIÊN tục TRONG điều TRỊ sốc TIM DO VIÊM cơ TIM cấp ở TRẺ EM

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

NGUYỄN VĂN THẮNG

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP
LỌC MÁU LIÊN TỤC TRONG ĐIỀU TRỊ SỐC TIM
DO VIÊM CƠ TIM CẤP Ở TRẺ EM

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

NGUYỄN VĂN THẮNG

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP
LỌC MÁU LIÊN TỤC TRONG ĐIỀU TRỊ SỐC TIM
DO VIÊM CƠ TIM Ở TRẺ EM
Chuyên ngành: Nhi khoa

Mã số: 60720135
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. Phan Hữu Phúc

HÀ NỘI – 2018


LỜI CẢM ƠN
Trước hết tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới người thầy
hướng dẫn của mình - TS. BS. Phan Hữu Phúc, người thầy tận tâm đã nhiệt
tình dẫn dắt, giúp đỡ tôi vượt qua những khó khăn trong suốt quá trình học tập
và nghiên cứu để hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban chủ nhiệm và các thầy cô Bộ môn Nhi,
trường Đại học Y Hà Nội đã tạo những điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt
thời gian học tập.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới toàn thể bác sĩ và điều dưỡng khoa Điều tích
cực của bệnh viện Nhi Trung ương đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong thời gian
thực hiện nghiên cứu.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành tới tất cả thầy cô trong hội đồng
thông qua đề cương và hội đồng chấm khóa luận đã dành thời gian đọc và cho
tôi những đóng góp quý báu để hoàn chỉnh luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn phòng đào tạo sau đại học của trường Đại học
Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập
và nghiên cứu.
Tôi xin gửi lời cảm ơn đến tất cả bệnh nhi và cha mẹ người chăm sóc trẻ
đã hợp tác với tôi trong quá trình thu thập số liệu nghiên cứu.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè thân
thiết, những người đã luôn ở bên cạnh, động viên khích lệ và ủng hộ tôi trong
quá trình học tập và nghiên cứu.

Hà Nội, ngày 23 tháng 10 năm 2018.
Học viên
Nguyễn Văn Thắng


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Văn Thắng, học viên cao học XXV, Trường Đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của TS. Phan Hữu Phúc.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 23 tháng 10 năm 2018
Học viên

Nguyễn Văn Thắng


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
ECMO

Extracoporeal membrane oxygenantion
(Oxy hóa màng ngoài cơ thể)

IVIG

Intravenous immunoglobulin(Globulin tĩnh mạch)

EF

Ejection Fraction(Phân suất tống máu)

CSTN

Chỉ số tim ngực

CVP

Central venous pressure(Áp lực tĩnh mạch trung tâm)

CRRT

Continuous renal replaement therapy(Liệu pháp thay thế thận)

CVVH

Continuos veno-venous hemofiltration
(Lọc máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch)

CVVHDF Continuous veno-venous hemodiafiltration
(Lọc và thẩm tách máu liên tục tĩnh mạch tĩnh mạch)
TNF

Tumor necrosis factor(Yếu tố hoại tử u)

IL

Interleukin

PEEP

Positive end expiratory pressure(Áp lực dương cuối thì thở ra)

HAĐM

Huyết áp động mạch

VIS

Vasoactive inotropic score (Chỉ số trợ tim vận mạch)

NKQ

Nội khí quản

PELOD

Pediatric logistic organ dysfuction
(Thang điểm đánh giá suy đa tạng trẻ em)

PRISM

Pediatric risk of mortality score
(Thang điểm nguy cơ tử vong của trẻ em)

GCS

Glasgow coma scale (Thang điểm hôn mê Glasgow)

OR

Odd Ratio: Tỷ suất chênh

CI

Cardiac Index: Chỉ số tim

PCWP

Pulmonary Capillary Wedge Pressure: Áp lực mao mạch phổi bít

CAI

Catecholamin Index: Chỉ số catecholamin

EGDT

Early Goal Directed Therapy: Điều trị theo mục tiêu


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1......................................................................................................3
TỔNG QUAN..................................................................................................3
1.1. Viêm cơ tim...........................................................................................3
1.1.1. Dịch tễ học.........................................................................................3

1.1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh........................................................4
1.1.3. Lâm sàng, cận lâm sàng......................................................................7
1.1.3.3. Điều trị............................................................................................9
1.2. Sốc tim.................................................................................................10
1.2.1. Định nghĩa.......................................................................................10
1.2.2. Dịch tễ học sốc tim...........................................................................10
1.2.3. Nguyên nhân....................................................................................11
1.2.4. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán sốc tim...................13
1.2.5. Điều trị.............................................................................................15
1.3. Lọc máu liên tục.................................................................................17
1.3.1. Cơ chế vận chuyển các chất qua màng của CRRT...............................17
1.3.2. Áp dụng CRRT trong điều trị sốc.......................................................19
1.3.3. Biến chứng của lọc máu liên tục.........................................................20
1.3.4. Các công trình nghiên cứu về lọc máu liên tục....................................24
CHƯƠNG 2....................................................................................................27
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................27
2.1. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................27
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn..........................................................................27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ............................................................................28
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.....................................................28
2.3. Phương pháp nghiên cứu...................................................................28
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu...........................................................................28
2.3.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu....................................................28
2.3.3. Nội dung nghiên cứu.........................................................................28
2.3.4. Quy trình nghiên cứu........................................................................29
2.3.5. Các biến số nghiên cứu.....................................................................32
2.3.6. Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu...................................................34


2.3.7. Xử lý số liệu.....................................................................................35

2.3.8. Khống chế sai số...............................................................................35
2.3.9. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.......................................................35
CHƯƠNG 3....................................................................................................38
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................................38
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu.............................................38
3.1.1. Tuổi.................................................................................................38
3.1.2.Giới..................................................................................................39
3.1.3. Cân nặng..........................................................................................39
3.1.4. Tình trạng nặng của bệnh nhân lúc vào viện........................................39
3.1.5. Căn nguyên virus gây viêm cơ tim.....................................................40
3.1.6. Một số đặc điểm liên quan đến huyết động, chức năng tim lúc vào viện 41
3.2. Thay đổi chức năng các cơ quan trước và sau lọc máu..................42
3.2.1. Thay đổi chức năng hô hấp: chỉ số PaO2/FiO2....................................42
3.2.2. Sự thay đổi huyết động và chức năng tim mạch trước sau lọc máu........43
3.2.3. Sự thay đổi các chỉ số khác liên quan đến sốc trước và sau lọc máu......46
3.2.4. Sự thay đổi xét nghiệm đánh giá chức năng thận trước sau lọc máu......48
3.3. Một số thông số liên quan đến lọc máu............................................50
3.4. Kết quả điều trị...................................................................................51
3.5. Biến chứng lọc máu............................................................................51
3.5.1. Các biến chứng thường gặp...............................................................51
3.5.2. Một số yếu tố liên quan đến biến chứng lọc máu.................................52
3.6. Các yếu tố liên quan đến tiên lượng tử vong trong lọc máu...........57
3.6.1. Liên quan NT-proBNP với tiên lượng tử vong.....................................57
3.6.2. Liên quan một số yếu tố khác với tiên lượng tử vong...........................58
CHƯƠNG 4....................................................................................................59
BÀN LUẬN....................................................................................................59
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu.............................................59
4.1.1. Tuổi.................................................................................................59
4.1.2. Giới.................................................................................................60
4.1.3. Cân nặng..........................................................................................61

4.1.4. Đặc điểm về tình trạng nặng của bệnh nhân lúc vào viện.....................61
4.1.5. Một số chỉ số liên quan huyết động, chức năng tim mạch lúc vào viện. .62
4.1.6. Căn nguyên vi sinh gây nên viêm cơ tim............................................63


4.2. Hiệu quả của lọc máu với viêm cơ tim.............................................64
4.2.1. Hiệu quả lên hô hấp: Thay đổi PaO2/FiO2 trước trong và sau lọc máu..64
4.2.2. Thay đổi lên huyết động và các chỉ số liên quan chức năng tim mạch. . .65
4.2.3. Thay đổi một số chỉ số liên quan đến sốc trước và sau lọc....................69
4.2.4. Thay đổi xét nghiệm chức năng thận trước và sau lọc máu...................72
4.3. Các thông số lọc máu liên tục............................................................73
4.4. Kết quả điều trị chung.......................................................................74
4.5. Biến chứng của lọc máu liên tục.......................................................74
4.5.1. Biến chứng thường gặp.....................................................................74
4.5.2. Liên quan giữa biến chứng và một số yếu tố lâm sàng cận lâm sàng.....77
4.5.3. Biến chứng và tiên lượng tử vong......................................................79
4.6. Mối liên quan giữa một số yếu tố với tiên lượng tử vong...............80
4.6.1 Phân tích hồi qui đơn biến..................................................................80
4.6.2. Phân tích hồi qui đa biến....................................................................81
KẾT LUẬN....................................................................................................81
HẠN CHẾ ĐỀ TÀI VÀ KIẾN NGHỊ............................................................1
1. Hạn chế:.......................................................................................................1
Chưa có nhóm đối chứng để so sánh hiệu quả giữa hai nhóm lọc máu và
không lọc máu..................................................................................................1
Chưa thăm dò được cung lượng tim trong sốc tim để chẩn đoán xác định
sốc tim...............................................................................................................1
Chưa định lượng được nồng độ các cytokin trong máu để chứng minh giả
thuyết hiệu quả của lọc máu liên tục trong đào thải các cytokin................1
Cỡ mẫu còn nhỏ nên một số kết quả chưa có ý nghĩa..................................1
2. Kiến nghị:.....................................................................................................1

Cần có những nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn, có nhóm đối chứng để
đánh giá hiệu quả của lọc máu liên tục trong điều trị sốc tim do viêm cơ
tim cấp ở trẻ em...............................................................................................1
TÀI LIỆU THAM KHẢO..............................................................................2


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Nguyên nhân viêm cơ tim..............................................................4
Bảng 1.2. Nguốc gốc, tác dụng chính của một số cytokin [19]....................6
Bảng 2.1: Lựa chọn catheter theo cân nặng................................................30
Bảng 2.2: Lựa chọn quả lọc theo cân nặng.................................................30
Bảng 2.3: Bổ sung kali dịch lọc theo nồng độ kali máu.............................30
Bảng 2.4: Hướng dẫn điều chỉnh liều heparin theo APTT........................31
Bảng 3.1: Tình trạng nặng của bệnh nhân lúc vào viện............................39
Bảng 3.2: Một số đặc điểm liên quan huyết động, chức năng tim mạch lúc
vào viện...........................................................................................................41
Bảng 3.3: Thay đổi chỉ số liên quan chức năng tim mạch trước sau lọc. .45
Bảng 3.4: Một số thông số liên quan đến lọc máu......................................50
Bảng 3.5: Kết quả điều trị............................................................................51
Bảng 3.6: Các biến chứng của lọc máu liên tục..........................................51
Bảng 3.7: Liên quan hạ kali máu và một số yếu tố lâm sàng cận lâm sàng
.........................................................................................................................52
Bảng 3.8: Liên quan hạ huyết áp với một số yếu tố lâm sàng cận lâm sàng
.........................................................................................................................52
Bảng 3.9: Liên quan hạ thân nhiệt và một số yếu tố lâm sàng cận lâm
sàng.................................................................................................................53
Bảng 3.10: Liên quan tắc quả lọc với một số yếu tố lâm sàng cận lâm sàng
.........................................................................................................................55
Bảng 3.11: Biến chứng và nhóm tuổi...........................................................55
Bảng 3.12: Biến chứng và tiên lượng tử vong.............................................56

Bảng 3.13: Phân tích đơn biến yếu tố tiên lượng tử vong..........................58
Bảng 3.14: Phân tích đa biến yếu tố tiên lượng tử vong............................58


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1. Cơ chế bệnh sinh của viêm cơ tim virus [17]...........................5
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và tỷ lệ tử vong mỗi
nhóm...............................................................................................................38
Biều đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới...................................................39
Biểu đồ 3.3: Căn nguyên virus gây viêm cơ tim.........................................40
Biểu đồ 3.4: Thay đổi PaO2/FiO2 trước và sau lọc máu...........................42
Biểu đồ 3.5: Sự thay đổi nhịp tim trước và sau lọc máu............................43
Biểu đồ 3.6: Sự thay đổi huyết áp trung bình trước và sau lọc máu........44
Biểu đồ 3.7: Sự thay đổi chỉ số vận mạch trước và sau lọc máu...............44
Biểu đồ 3.8: Sự thay đổi ScvO2 trước và sau lọc máu...............................46
Biểu đồ 3.9: Sự thay đổi pH trước và sau lọc máu.....................................47
Biểu đồ 3.10: Sự thay đổi Lactat trước và sau lọc máu.............................48
Biểu đồ 3.11: Sự thay đổi Ure trước và sau lọc máu..................................49
Biểu đồ 3.12: Sự thay đổi Creatinin trước và sau lọc máu........................50
Biểu đồ 3.13: Đường cong ROC tiên lượng tử vong của NT-proBNP......57


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm cơ tim là tình trạng viêm của tế bào cơ tim dẫn tới tổn thương tế
bào cơ tim gây nên tình trạng rối loạn chức năng cơ tim. Viêm cơ tim do
nhiều nguyên nhân gây ra, trong đó virus là nguyên nhân thường gặp nhất [1],
[2]. Tỷ lệ mắc viêm cơ tim trong cộng đồng khó xác định chính xác. Theo một
số nghiên cứu thì tỷ lệ này khoảng 1/100000 [3]. Viêm cơ tim có biểu hiện

lâm sàng rất phong phú từ diễn biến mạn tính tới cấp tính hoặc tối cấp. Hơn
nữa tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán viêm cơ tim là sinh thiết không phải lúc
nào cũng thực hiện được [4]. Viêm cơ tim cấp, tối cấp thường dẫn tới sốc tim
với tỷ lệ tử vong còn cao.
Sốc tim xảy ra do rối loạn chức năng tim dẫn đến hệ thống tuần hoàn
không đáp ứng được nhu cầu chuyển hóa của mô và cơ quan trong cơ thể. Sốc
tim cùng với sốc nhiễm trùng là hai loại sốc phổ biến nhất ở trẻ em. Viêm cơ
tim là nguyên nhân thường gặp nhất gây sốc tim ở trẻ em. Theo Nguyễn Thị
Thu Hà (2013), có 36 bệnh nhi được chẩn đoán sốc tim trong 5 năm từ 20082013, 64% do viêm cơ tim [6]. Tỷ lệ tử vong của nhóm sốc tim do viêm cơ
tim vẫn còn cao khoảng 25% theo O.Brissaud và cộng sự năm 2016 [7]. Cơ
chế bệnh sinh của sốc tim do viêm cơ tim cấp vẫn còn chưa rõ ràng. Có nhiều
nghiên cứu trên người và chuột đề cập tới vai trò của các cytokin như TNFα,
các Interleukin 1-α hay Interleukin 1-β, Interleukin 2, Interleukin 6,
Interleukin 10…[8], [9]. Các biện pháp điều trị sốc tim do viêm cơ tim cấp
hiện nay chủ yếu là hỗ trợ chức năng tim: dùng thuốc trợ tim, vận mạch, lợi
tiểu, IVIG, hay oxy hóa màng ngoài cơ thể ECMO.
Ngày nay, liệu pháp lọc máu liên tục được áp dụng rộng rãi trong hồi
sức, làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong. Các chỉ định của lọc máu liên tục đã
được thực hiện như: quá tải dịch, suy thận cấp, suy tim, phù phổi, suy chức


2

năng đa cơ quan [5]. Bên cạnh đó, một số nghiên cứu trong nước cũng như
trên thế giới đã chứng minh hiệu quả của lọc máu liên tục trong đào thải các
cytokin, qua đó góp phần cải thiện kết quả điều trị, tỷ lệ tử vong trong chân
tay miệng có biến chứng nặng suy tim, phù phổi cấp hoặc trong nhiễm khuẩn
nặng, sốc nhiễm trùng [10], [11], [12], [13]. Tuy nhiên hiệu quả của lọc máu
liên tục trong điều trị sốc tim do viêm cơ tim cấp vẫn chưa được nghiên cứu.
Vì thế chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu hiệu quả của phương pháp

lọc máu liên tục trong điều trị sốc tim do viêm cơ tim cấp ở trẻ em” với
hai mục tiêu sau:
1. Đánh giá hiệu quả của phương pháp lọc máu liên tục trong điều trị
sốc tim do viêm cơ tim cấp ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Trung ương.
2. Nhận xét một số biến chứng của phương pháp lọc máu liên tục ở
bệnh nhân sốc tim do viêm cơ tim cấp.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Viêm cơ tim
1.1.1. Dịch tễ học
Viêm cơ tim là tình trạng viêm của tế bào cơ tim, làm tế bào cơ tim tổn
thương dẫn tới rối loạn chức năng gây nên suy tim. Viêm cơ tim có thể diễn
biến cấp hoặc mạn tính. Tuy nhiên, khác với người lớn, viêm cơ tim ở trẻ em
thường diễn biến cấp tính hoặc tối cấp dẫn tới tình trạng sốc tim với biểu hiện
suy tuần hoàn nặng nề. Qua giai đoạn cấp tính thì chức năng cơ tim có thể hồi
phục hoàn toàn hoặc chuyển sang giai đoạn bệnh cơ tim giãn.
Tỷ lệ mắc của viêm cơ tim ở trẻ em chưa rõ, do nhiều trường hợp biểu
hiện bệnh không triệu chứng hoặc tìm thấy bằng chứng của viêm cơ tim sau
khi mổ tử thi ở bệnh nhân chết đột ngột không giải thích được nguyên nhân.
Theo một nghiên cứu thì tỉ lệ viêm cơ tim ở trẻ em khoảng 1/100000 [3]. Một
nghiên cứu khác ở Canada và Mỹ cho thấy tỷ lệ bị bệnh cơ tim giãn dưới 18
tuổi khoảng 0,57 ca/100000 dân, và 46% trong đó là hậu quả của viêm cơ tim
cấp. Lứa tuổi hay gặp của viêm cơ tim cấp là tuổi dưới 12 tháng, một số
nghiên cứu còn cho thấy lứa tuổi vị thành niên cũng hay gặp viêm cơ tim cấp.
Tỷ lệ trẻ nam viêm cơ tim cao hơn trẻ nữ trong các nghiên cứu, song thường
không thấy được sự khác biệt đáng kể về giới. Nghiên cứu của tác giả Ghelani

trên 514 bệnh nhân được chẩn đoán viêm cơ tim thì tuổi trung bình là 9,2 tuổi,
phân bố tuổi mắc bệnh thấy tỷ lệ mắc bệnh ở nhóm tuổi dưới 12 tháng và giai
đoạn giữa tuổi vị thành niên là hay gặp nhất. Trong đó trẻ nam chiếm khoảng
2/3 tổng số ca mắc bệnh [14]. Nghiên cứu khác của tác giả Kluggman cho
thấy tỷ lệ trẻ viêm cơ tim dưới 5 tuổi là 53%, và 47% trên 5 tuổi. Không thấy
có sự khác biệt về giới trong nghiên cứu này khi nam giới chiếm 57% và 43%
là nữ với p=0,064 [3].


4

1.1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
1.1.2.1. Nguyên nhân
Nguyên nhân của viêm cơ tim gồm có: nhiễm trùng, nhiễm độc, bệnh lý
toàn thân hoặc tự miễn. Nhiễm khuẩn là nguyên nhân thường gặp nhất, đặc
biệt là nhiễm virus như: Coxsackievirus, Adenovirus, Parvovirus B19…[1],
[2], [16].
Bảng 1.1: Nguyên nhân viêm cơ tim
Nhóm nguyên nhân

Căn nguyên cụ thể
Coxsackievirus A và B; Parvo virus; cúm A, B; Virus
hợp bào hô hấp; Adeno virus; quai bị, bại liệt, sởi,
Virus
thủy đậu, HIV, Viêm gan C, Cytomegalo virus, Ebstein
Barr virus, Herpes simplex virus…
Nhiễm
Vi
Tụ cầu, phế cầu, thương hàn, não mô cầu,
khuẩn

khuẩn
Haemophilus, Mycoplasma…
Candida, Aspergillus, Blastomyces, Histoplasma,
Nấm
Cryptococus, Actinomyces…
Ký sinh Trypanosoma cruzii, Leshmania, Entamoeba,
trùng
Toxoplasma gondii,…
Thuốc
Anthracyline, Cyclophosphamide, Cocain,
Nhiễm
hóa chất Amphetamin, Ethanol, Clozapine,…
Kim loại Đồng, sắt chì, asen,…
độc
nặng
Lupus ban đỏ hệ thống, viêm da cơ, viêm đa cơ, viêm
Miễn dịch-tự miễn
khớp dạng thấp, viêm khớp thanh thiếu niên, hội
chứng ruột viêm, Kawasaki, sau tiêm vaccine,…
Bằng những kĩ thuật nuôi cấy phân lập, Realtime PCR hoặc các kỹ thuật
xác định kháng nguyên kháng thể khác, các tác giả đều cho thấy Coxsackie
virus và Parvovirus là những virus thường gặp nhất gây nên viêm cơ tim ở trẻ
em. Bên cạnh đó là một số virus khác như cúm A/B hay Adenovirus hoặc


5

Rhinovirus [52], [63].
1.1.2.2. Cơ chế bệnh sinh của viêm cơ tim
Cơ chế bệnh sinh của viêm cơ tim đến nay vẫn chưa được hiểu biết đầy

đủ. Những nghiên cứu thực nghiệm trên chuột cho thấy một viêm cơ tim virus
điển hình trải qua 3 giai đoạn.

Biểu đồ 1.1. Cơ chế bệnh sinh của viêm cơ tim virus [17]
Giai đoạn thứ nhất là quá trình tổn thương trực tiếp cơ tim do virus cùng
với quá trình tổn thương thứ phát do các đáp ứng miễn dịch tự nhiên. Giai
đoạn nay thường kéo dài khoảng vài ngày tới 1 tuần đầu tiên kể từ khi tác
nhân gây bệnh xâm nhập. Đây là giai đoạn các virus xâm nhập và nhân lên.
Các virus Coxsackie và Adeno xâm nhập vào bên trong tế bào cơ tim thông
qua các thụ thể đặc biệt là các thụ thể xuyên màng (CAR: Coxsackievirus and
Adenovirus Receptor). Trong trường hợp không có các thụ thể CAR trên
màng tế bào thì các virus này không thể xâm nhập và nhân lên. Sau khi các


6

virus nhân lên thì các tế bào cơ tim bị tổn thương bộc lộ các kháng nguyên
nội bào, hoạt hóa các đáp ứng của vật chủ bằng sự thâm nhiễm của các tế bào
diệt tự nhiên NK hay sự thâm nhiễm các tế bào lympho. Các cytokin được
sinh ra trong quá trình này gồm có: TNFα, IL1-α, IL1-β, IL-2, IL-6, IL-10,
IL-18... Các cytokin này gây nên tổn thương thứ phát cơ tim, và các đáp ứng
toàn thân, đặc biệt hệ tuần hoàn [16], [17], [18].
Bảng 1.2. Nguốc gốc, tác dụng chính của một số cytokin [19]
Cytokin
gây viêm
TNF-α

IL-1α

Phân tử

lượng (KD)
17

15-17

IL-1β

IL-6

IL-8

IL-10

23-30

6,5

17-21

Nguồn gốc
Monocyte
Đại thực bào
Monocyte
Đại thực bào
Monocyte,
nguyên bào xơ,
tế bào T
Monocyte, tế bào
nội mô, ĐTB
phế nang, nguyên

bào xơ
Tế bào T, B hoạt
hoá, monocyte

Các tác dụng chính
Mạch nhanh, hạ HA, sốt, tăng
bạch cầu trung tính, tác dụng
độc tế bào.
Sốt, giải phóng yếu tố mô, hoạt
hoá lympho bào, sản xuất IL-6
và CSF
Sốt, tụt HA, kích thích phân
triển tương bào và tế bào lai,
tạo thuận sản xuất Ig
Hoá hướng động, hoạt hoá
bạch cầu trung tính và tế
bào T
Kích thích tế bào B phân
triển và sản xuất kháng thể,
kích thích tế bào ĐTB,

IL-13

10

Tế bào B, ĐTB

chuyển Th thành Th2
Kích thích tiết IgE

Giai đoạn thứ 2 từ 1-4 tuần sau khởi phát, là quá trình liên quan đến các
đáp ứng của cơ thể với kháng nguyên đặc hiệu, liên quan tế bào diệt tự nhiên,
tế bào T, tế bào B và kháng thể, các tự kháng thể. Trong giai đoạn này, bằng


7

các cơ chế miễn dịch phức tạp như đại thực bào hay kết hợp kháng nguyên
kháng thể bổ thể giúp đào thải virus và làm sạch các tổn thương viêm tạo điều
kiện cho sự hồi phục tế bào cơ tim [16], [17], [18].
Giai đoạn thứ 3 kéo dài từ vài tuần tới vài tháng, biểu hiện ra bên ngoài
từ biểu hiện cấp tính tới mạn tính hoặc biểu hiện bệnh lý cơ tim giãn. Đây là
hậu quả của việc tổn thương nặng nề trong giai đoạn cấp tính, hoặc đáp ứng
miễn dịch dai dẳng mà không có mặt virus hoặc sự tồn tại virus kéo dài gây
tổn thương cơ tim. Trong quá trình này các tế bào cơ tim được sửa chữa và tái
cấu trúc lại. Các yếu tố chống viêm như TGF-β (Transforming Growth Factor
β), yếu tố M2 được tiết ra từ các tế bào T hay các đại thực bào có tác dụng
giải quyết quá trình đáp ứng miễn dịch của vật chủ, thay thế tế bào tổn thương
bằng tế bào xơ. Mức độ rối loạn chức năng co bóp cơ tim ở giai đoạn này phụ
thuộc vào diện cơ tim bị tổn thương, mức độ phì đại của tế bào cơ tim, mức
độ giãn của cơ tim [16], [17], [18].
1.1.3. Lâm sàng, cận lâm sàng
1.1.3.1. Lâm sàng
Lâm sàng của viêm cơ tim rất khác nhau, diễn biến từ tối cấp tới mạn
tính [1], [2], [15], [16].
Trẻ viêm cơ tim do virus thường có triệu chứng sốt, đau mỏi cơ, khó chịu
quấy khóc vài ngày trước khi biểu hiện suy tim. Những bệnh nhân có biểu hiện
viêm cơ tim do tự miễn thường có triệu chứng bệnh hệ thống trước đó.
Trẻ viêm cơ tim cấp thường có dấu hiệu của suy tim cấp tính bao gồm:
khó thở cả khi nghỉ ngơi, hạn chế khả năng vận động, tím tái, khó thở, thở

nhanh, tim nhanh và gan to. Tuy nhiên, vì không có các dấu hiệu hô hấp và
tiêu hóa nổi bật nên chẩn đoán ban đầu thường bị nhầm.
Nhịp tim nhanh và toan chuyển hóa có thể là dấu hiệu chỉ điểm quan
trọng cho các vấn đề liên quan tới tim mạch. Nhịp nhanh trên thất, nhịp nhanh
thất và block nhĩ thất hoàn toàn có thể xảy ra.


8

Viêm cơ tim cấp thường có khởi phát cấp tính và suy tuần hoàn nặng nề.
Chúng thường biểu hiện với các dấu hiệu giảm cung lượng tim, hạ huyết áp,
mạch yếu, giảm tưới máu. Loạn nhịp có ảnh hưởng huyết động thường xảy ra.
Một số trường hợp viêm cơ tim thường không có triệu chứng, hoặc chết
đột ngột không rõ căn nguyên
Khám thấy biểu hiện của suy hô hấp do tăng áp lực nhĩ trái và xung
huyết tĩnh mạch phổi như khó thở, co rút lồng ngực, ran ở phổi.
Nhịp ba hay nhịp ngựa phi có thể nghe thấy, là dấu hiệu quan trọng của
suy giảm chức năng thất. Nếu buồng tim giãn quá mức có thể nghe thấy tiếng
thổi do hở các van nhĩ thất.
Các dấu hiệu của hội chứng cung lượng tim thấp như: hạ huyết áp, mạch
yếu, giảm tưới máu thay đổi tri giác.
Theo một nghiên cứu trên trẻ bị viêm cơ tim, thì tần suất biểu hiện các triệu
chứng lâm sàng như sau: Đau ngực (45%), suy hô hấp (28%), triệu chứng tiêu
hóa (27%), gan to (27%), nhịp ngựa phi (20%), giảm tưới máu (16%) và triệu
chứng nhiễm virus khởi phát gặp ở 41% số bệnh nhân [14].
1.1.3.2. Cận lâm sàng
Chụp Xquang ngực: thấy bóng tim to, xung huyết mạch máu phổi
Điện tâm đồ: có thể bình thường hoặc bất thường. Dấu hiệu bất
thường thường không đặc hiệu gồm điện thế thấp, biến đổi phức bộ ST-T.
Nhịp thường là nhanh xoang. Tuy nhiên các ngoại tâm thu thất, ngoại tâm thu

nhĩ hay nhịp nhanh thất, nhịp nhanh trên thất thường gặp. Block nhĩ thất hoàn
toàn ít xảy ra hơn [20]
Men tim: men tim tăng phản ánh sự hoại tử tế bào cơ tim. Chúng
thường gặp nhưng không phải tất cả các trường hợp viêm cơ tim. Troponin
tăng thường xảy ra hơn, nhạy và đặc hiệu hơn sự tăng của CK-MB trong chẩn
đoán viêm cơ tim cấp. Troponin và CK-MB thường có giá trị trong việc phân


9

biệt viêm cơ tim cấp với bệnh cơ tim giãn. Tuy nhiên khi Troponin không
tăng thì cũng không loại trừ được viêm cơ tim [16], [21].
Troponin tăng bao nhiêu thì có giá trị trong chẩn đoán viêm cơ tim trẻ
em? Cho đến nay vẫn chưa có được câu trả lời thống nhất cho bác sỹ lâm sàng
chẩn đoán và điều trị. Theo nghiên cứu của tác giả Soongswang (2005) và
cộng sự trên 24 bệnh nhân trẻ em được chẩn đoán viêm cơ tim, thì 0,052
ng/ml là cutoff của Troponin T trong chẩn đoán viêm cơ tim với độ nhạy và
đặc hiệu lần lượt là 71% và 86% [22]. Tác giả M Eisenberg (2012) nghiên
cứu trên 221 bệnh nhân, kết quả cho thấy nồng độ Troponin T dưới 0,01
ng/ml có giá trị loại trừ chẩn đoán viêm cơ tim [21]. Một nghiên cứu khác cho
kết quả thấy nồng độ Troponin cao hơn đáng kể ở nhóm viêm cơ tim tối cấp
so với nhóm viêm cơ tim cấp tính ở trẻ em, và nồng độ Troponin còn có tác
dụng tiên lượng mức độ nặng của bệnh [23].
Siêu âm tim: điển hình là sự rối loạn chức năng thất trái. Ngoài ra còn
thấy hình ảnh giãn các buồng tim, di động nghịch thường vách, giảm vận
động vùng hay hở van tim [24].
Chụp cộng hưởng từ tim và thông tim có giá trị góp phần chẩn đoán
[25], [26].
Sinh thiết nội mạc-cơ tim: là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán dựa theo
tiêu chuẩn Dallas [27].

1.1.3.3. Điều trị
Tất cả các bệnh nhân viêm cơ tim phải được theo dõi ở các đơn vị điều
trị tích cực. Biện pháp điều trị chủ yếu là điều trị hỗ trợ tình trạng suy tim,
theo dõi các dấu hiệu của rối loạn nhịp tim hay suy tuần hoàn[13], [16].
Điều trị suy tim: trong giai đoạn cấp thì lợi tiểu, giảm hậu gánh và
thuốc trợ tim thường được sử dụng. Dobutamin, dopamin, milrinon truyền
tĩnh mạch được dùng để duy trì huyết áp. Đặt nội khí quản, thông khí cơ học,
an thần là những biện pháp được sử dụng để giảm nhu cầu oxy với bệnh nhân


10

sốc tim.
Với những bệnh nhân sốc tim có suy tuần hoàn nặng nề mà không đáp
ứng với các biện pháp điều trị thông thường thì nên được sử dụng ECMO
hoặc các thiết bị hỗ trợ thất để hỗ trợ và duy trì huyết động.
Điều trị loạn nhịp: các rối loạn nhịp tim có thể làm cho suy tim hoặc
làm suy tim nặng hơn. Tuy nhiên khi sử dụng các thuốc loạn nhịp thì cần chú
ý những loại làm giảm sức co bóp cơ tim, làm nặng nề hơn tình trạng suy tuần
hoàn. Cân nhắc sử dụng nếu mà lợi ích đạt được nhiều hơn nguy cơ.
Liệu pháp miễn dịch:
+ Corticoid, cyclosporin, azathioprine: thiếu dữ liệu về hiệu quả cũng
như tính an toàn, một số nghiên cứu chỉ ra chúng không có hiệu quả
+ IVIG: liều 2g/kg/24h được cân nhắc sử dụng về hiệu quả trong giai
đoạn cấp cũng như chức năng tim sau này [28].
1.2. Sốc tim
1.2.1. Định nghĩa
Sốc tim là tình trạng suy chức năng bơm máu của cơ tim dẫn đến hệ tuần
hoàn không đáp ứng đủ nhu cầu chuyển hóa của cơ thể trong khi thể tích tuần
hoàn thích hợp. Trên lâm sàng sốc tim biểu hiện bằng cung lượng tim thấp và

bằng chứng của giảm tưới máu tổ chức [7], [29].
Cho đến nay vẫn chưa có hướng dẫn quốc tế chính thức trong chẩn đoán
điều trị sốc tim ở trẻ em. Năm 2016 tác giả O.Brissaud và cộng sự đưa ra một
số khuyến cáo trong điều trị sốc tim trẻ em tập trung vào bốn vấn đề chính:
nhận biết sớm các dấu hiệu của sốc, nguyên lý điều trị và các đích điều trị,
giám sát huyết động và các chỉ số sinh học và cuối cùng là các vấn đề liên
quan đến hỗ trợ huyết động [7].
1.2.2. Dịch tễ học sốc tim
Tỷ lệ sốc tim ở trẻ em khoảng 5-13% số bệnh nhân được chẩn đoán sốc
ở khoa cấp cứu. Sốc tim ở trẻ em vẫn được coi là tình trạng bệnh ít gặp ở trẻ
em, chiếm khoảng 5-10% tổng số ca tử vong trong bệnh viện [7]. Các yếu tố


11

kết hợp như tình trạng nhiễm trùng, suy thận cấp hay suy gan có thể làm tăng
tỷ lệ tử vong. Tỷ lệ tử vong của sốc tim còn cao, phụ thuộc trực tiếp vào
nguyên nhân gây nên sốc tim như tim bẩm sinh, rối loạn nhịp tim, bệnh lý cơ
tim, tim mắc phải. Trong đó tỷ lệ tử vong trong sốc tim gặp cao nhất ở nhóm
nguyên nhân bệnh lý cơ tim khoảng 25%, tiếp theo đó là nhóm tim mắc phải
và bệnh lý tim bẩm sinh lần lượt là 8,7% và 4,7% [7]. Theo Nguyễn Thị Thu
Hà từ 2008-2013, có 36 bệnh nhân được chẩn đoán sốc tim điều trị tại khoa
điều trị tích cực, tỷ lệ tử vong là 33%, tử vong trong 24h đầu tiên là 16% [6].
1.2.3. Nguyên nhân
1.2.3.1. Tim bẩm sinh
Là một nguyên nhân hay gặp nhất gây nên sốc tim ở trẻ em, hay gặp nhất là
những tổn thương gây ra tình trạng tắc nghẽn đường ra thất trái và tim bẩm
sinh có luông thông trái phải lớn.
Hội chứng thiểu sản thất trái, hẹp động mạch chủ nặng, hẹp eo động mạch
chủ, bệnh cơ tim phì đại là những nguyên nhân gây hẹp đường ra thất trái. Trừ

bệnh cơ tim phì đại, thì các loại tim bẩm sinh này đều phụ thuộc ống động
mạch. Tưới máu vành và tuần hoàn hệ thống đều phụ thuộc luồng máu từ
động mạch phổi vào động mạch chủ qua ống động mạch [30].
Teo van ba lá, teo van phổi và tứ chứng Fallot là ba tổn thương tim bẩm
sinh gây tím có tắc nghẽn đường ra thất phải. Những loại tim bẩm sinh này
cũng có luông máu phụ thuộc vào ống động mạch. Nếu không được chẩn
đoán sớm trước sinh thì nó sẽ biều hiện bênh sớm trong 7-10 ngày đầu sau
sinh khi ống động mạch đóng lại gây mất cung cấp tuần hoàn hệ thống [30].
1.2.3.2. Nhóm nguyên nhân gây viêm tim
Viêm cơ tim là tình trạng viêm hoại tử hoặc ly giải tế bào cơ tim, có thể
do nhiều nguyên nhân gây ra như nhiễm trùng, bệnh lý mô liên kết, ngộ độc
hoặc bệnh lý tự miễn. Trong đó viêm cơ tim do virus là bệnh lý phổ biến nhất.
Tỷ lệ viêm cơ tim do virus chưa được thống kê rõ bởi nhiều trường hợp diễn
biến nhẹ không phát hiện được. Biểu hiện viêm cơ tim phụ thuộc lứa tuổi, trẻ


12

bú mẹ thường biểu hiện rất cấp tính tới tối cấp, trong khi trẻ lớn hay xảy ra
tình trạng cấp tính nhưng ít khi tối cấp. Virus gây viêm cơ tim hay gặp nhất là
Coxsackievirus, Parvovirus, Adenovirus. Ngoài ra còn có các virus khác như
cúm A/B, Rhinovirus.
Bên cạnh viêm cơ tim do virus thì viêm cơ tim do các nguyên nhân khác
như viêm cơ tim vi khuẩn, viêm cơ tim do thuốc và hóa chất, viêm cơ tim liên
quan đến cơ chế miễn dịch cũng gây nên bệnh cảnh của sốc tim do viêm cơ
tim [1], [2], [16].
Bệnh cơ tim giãn cũng là nguyên nhân gây nên suy giảm chức năng co
bóp nặng dẫn tới sốc tim. Nguyên nhân vẫn còn chưa rõ ràng nhưng có thể có
tính chất di truyền hoặc tiền sử nhiễm virus hoặc di chứng của bệnh viêm cơ
tim trước đó [7].

1.2.3.3. Rối loạn nhịp tim
Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất dai dẳng không được phát hiện, cơn
nhịp chậm, block nhĩ thất hoàn toàn, nhịp nhanh thất hoặc rung thất và một số
tình trạng rối loạn nhịp gây hạ thân nhiệt hoặc ngộ độc là nguyên nhân có thể
gây nên tình trạng sốc tim. Các rối loạn nhịp tim có thể là bẩm sinh nguyên
phát, nhưng đôi khi là triệu chứng kết hợp cùng với bệnh lý cơ tim hoặc bệnh
lý toàn thân khác gây nên sốc tim [7].
1.2.3.4. Nhóm nguyên nhân ngoài tim
Chèn ép tim cấp tính gây nên tình trạng giảm thể tích tâm thất cả hai bên
trong khi chức năng tâm thu bình thường gây nên tình trạng giảm cung lượng
tim do giảm thể tích tống máu
Tắc mạch phổi cấp nặng một hoặc hai bên của động mạch phổi có thể
gây nên tình trạng sốc tim. Phân suất tống máu thất phải giảm đột ngột do tắc
nghẽn dòng máu từ động mạch phổi
Ngoài ra tràn khí màng phổi hai bên và chèn ép màng ngoài tim cấp cũng
gây nên sốc tim.
1.2.3.5. Rối loạn khác


13

Trào ngược van hai lá, van động mạch chủ cấp có thể gây nên sốc tim.
Ngoài ra còn gặp chấn thương tim, đụng giập tim gây tổn thương cơ tim, rối
loạn nhịp.
1.2.4. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán sốc tim
Không giống như sốc tim ở trẻ em, sốc tim ở người lớn có tiêu chuẩn
chẩn đoán rõ ràng hơn. Theo Bruno Levy (2015), bệnh nhân được chẩn đoán
sốc tim khi có các biểu hiện sau: (1) huyết áp tâm thu dưới 90 mmHg trong 30
phút hoặc huyết áp trung bình dưới 65 mmHg trong 30 phút hoặc phải duy trì
thuốc trợ tim vận mạch để đạt đươc huyết áp tâm thu trên 90 mmHg; (2) xung

huyết phổi hoặc tăng áp lực đổ đầy thất trái; (3) dấu hiệu của giảm tưới máu
tạng với ít nhất một trong các dấu hiệu sau: thay đổi tri giác, chi lạnh, thiểu
niệu < 30 ml/h, tăng lactat máu > 2 mmol/l [31], [32]. Tiêu chuẩn chẩn đoán
này được hiệp hội hồi sức, tim mạch các nước châu Âu sử dụng rộng rãi vì
không cần tới những thăm dò cung lượng tim hay chỉ số tim. Một tiêu chuẩn
khác đã được áp dụng rộng rãi để chẩn đoán sốc tim ở người lớn: (1) huyết áp
tâm thu dưới 90 mmHg trên 30 phút hoặc duy trì vận mạch để đạt được huyết
áp tâm thu trên 90 mmHg; (2) giảm tưới máu mô: chi lạnh hoặc lưu lượng
nước tiểu < 30ml/h; (3) tiêu chuẩn huyết động: chỉ số tim CI ≤ 2.2 L/phút/m 2
hoặc áp lực mao mạch phổi bít PCWP ≥ 15 mmHg [33].
Tác giả Subhranshu Sekhar Kar (2015) cải tiến tiêu chuẩn trên để áp
dụng cho sốc tim trẻ em: hạ huyết áp tâm thu dưới 2SD theo tuổi trên 1h kèm
theo tiêu chuẩn thăm dò huyết động với CI và áp lực mao mạch phổi bít như
trên [34]. Tuy nhiên, tiêu chuẩn này chưa được áp dụng rộng rãi trong nhi
khoa do các thăm dò huyết động như trên ở bệnh nhân nhi còn khó khăn về
mặt kĩ thuật. Hiện nay chẩn đoán sốc tim ở trẻ em vẫn dựa vào tập hợp các
triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của hai hội chứng lớn: hội chứng cung
lượng tim thấp với các biểu hiện giảm tưới máu mô và hội chứng suy tim
xung huyết [7].


14

1.2.4.1. Lâm sàng
Nhịp tim nhanh là phản ứng đầu tiên để tăng cung lượng tim trong sốc,
là dấu hiệu thường gặp trong sốc nhưng không đặc hiệu cho bất cứ loại sốc
nào, kể cả sốc tim. Để phân biệt nhịp tim nhanh trong sốc với nhịp tim nhanh
do các căn nguyên khác người ta dựa vào các dấu hiệu giảm tưới máu đi kèm.
Trong nhóm giảm tưới máu đi kèm người ta phân biệt “lạnh khô” và “lạnh
ẩm”. Nặng nhất trong số này là cung lượng tim thấp mà không có xung huyết

hệ mạch (lạnh khô) [7].
Các triệu chứng lâm sàng của giảm tưới máu bao gồm: thiểu niệu, chênh
lệch nhiệt độ ngoài da, trạng thái tinh thần bị suy giảm. Giảm tưới máu ngoại
biên bao gồm da và đầu chi tái, vân tím, lạnh và ẩm, thời gian làm đầy mao
mạch refill kéo dài [7], [31].
Các triệu chứng lâm sàng khác của sốc như: thở nhanh, tim nhanh, tim
nhịp ngựa phi, phổi có ran ẩm, ho, khó thở, tím tái, vã mồ hôi, gan to, tĩnh
mạch cổ nổi và phù ngoại vi. Gan to là triệu chứng rất có giá trị, gợi ý tình
trạng tăng áp lực trong nhĩ phải do tăng áp lực và thể tích cuối tâm trương thất
phải. Sốc nhiễm khuẩn và sốc giảm thể tích hiếm khi có biểu hiện áp lực và
thể tích nhĩ phải tăng quá mức. Dấu hiệu tĩnh mạch cổ nổi khó phát hiện ở trẻ
em, nhất là những trẻ có cổ ngắn và bụ bẫm. Phù ngoại biên khó phát hiện ở
trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ. Tăng áp lực và thể tích thất trái gây xung huyết tĩnh
mạch phổi, biểu hiện thở nhanh và ran ẩm ở phổi, nặng hơn nữa là phù phổi
cấp. Hạ huyết áp là dấu hiệu muộn và rất nặng của sốc [7], [31].
1.2.4.2. Cận lâm sàng
Xét nghiệm điện giải đồ, calci, BUN, creatinin, chức năng gan phản ánh
tình trạng tưới máu cơ quan đích.
Công thức máu đánh giá tình trạng thiếu máu vì thiếu máu có thể làm
xấu hơn tình trạng sốc do giảm vận chuyển oxy.
Lactat và khí máu động mạch đánh giá tình trạng nhiễm toan.
Xét nghiệm men tim: CK-MB, Troponin


15

NT-pro BNP là một xét nghiệm trong chẩn đoán sớm bênh tim của người
lớn. Gần đây được ứng dụng trong chẩn đoán bệnh tim bẩm sinh và suy tim,
theo dõi huyết động sau phẫu thuật tim, tiến triển của bệnh trong bệnh cơ tim
giãn và giám sát sau ghép tim. NT-pro BNP tăng đáng kể ở bệnh nhân bị rối

loạn chức năng thất với độ nhạy cảm 81-89%
Điện tâm đồ và chụp X quang ngực và siêu âm tim có thể giúp xác định
nguyên nhân và mức độ nặng của suy tim.
Xquang tim phổi biểu hiện tim to và xung huyết phổi. Chỉ số tim ngưc
bình thường < 55% ở trẻ nhũ nhi và < 50% ở trẻ lớn [35].
Điện tâm đồ có thể phát hiện phì đại tâm thất, thiếu máu cục bộ hoặc có
thể bình thường
Siêu âm tim nên được thực hiện ngay tại giường để xác định ngay cấu
trúc và chức năng tâm thu, xác định phân suất tống máu EF, vận động thành,
kích thước thất, mức độ dày thành tim, trào ngược van. Phân suất tống máu
EF bình thường từ 55-65%, dưới 50% là bắt đầu giảm [35].
1.2.5. Điều trị
1.2.5.1. Nguyên tắc điều trị
Giảm tới mức tối thiểu nhu cầu oxy của cơ tim:
+ Kiểm soát hô hấp bằng thông khí nhân tạo, giảm gắng sức cho bệnh nhân
+ Kiểm soát thân nhiệt cũng làm giảm nhu cầu oxy cơ tim
+ Thuốc an thần giãn cơ giảm tối đa nhu cầu oxy của hệ cơ xương.
Hỗ trợ tối đa hoạt động của cơ tim: điều chỉnh rối loạn nhịp tim, tối ưu
hóa tiền gánh, cải thiện chức năng co bóp cơ tim, giảm hậu gánh. Tiền gánh
được kiểm soát bằng thuốc lợi tiểu, giãn mạch, kiểm soát lượng dịch đưa vào
cơ thể. Cải thiện sức co bóp cơ tim dựa vào cân bằng chuyển hóa, đảm bảo
nồng độ calci máu, và sử dụng thuốc tăng co bóp cơ tim. Giảm gậu gánh bằng
thuốc an thần, giảm đau và giãn mạch.
1.2.5.2. Điều trị ban đầu