NGHIÊN cứu HIỆU QUẢ của PHƯƠNG PHÁP AN THẦN DO BỆNH NHÂN tự điều KHIỂN BẰNG PROPOFOL TRONG hút THAI NHỎ

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG NGỌC VINH

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP
AN THẦN DO BỆNH NHÂN TỰ ĐIỀU KHIỂN
BẰNG PROPOFOL TRONG HÚT THAI NHỎ

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI – 2015


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG NGỌC VINH

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP
AN THẦN DO BỆNH NHÂN TỰ ĐIỀU KHIỂN
BẰNG PROPOFOL TRONG HÚT THAI NHỎ
Chuyên ngành : Gây mê hồi sức
Mã số

: 62723301

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
GS. NGUYỄN THỤ

HÀ NỘI – 2015


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trên thế giới mỗi năm có khoảng 210 triệu phụ nữ mang thai, trong số
đó có khoảng 80 triệu trường hợp mang thai ngoài ý muốn và phần lớn trong
số này kết thúc thai nghén bằng việc nạo hút thai (NHT).
Việt Nam là một trong những quốc gia có tỷ lệ NHT cao nhất thế giới.
NHT chiếm tới 40% tổng số trường hợp mang thai hàng năm, với tỷ lệ
83/1000 phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ [1]. Theo một số nghiên cứu, trung bình
trong quãng thời gian sinh đẻ của một người phụ nữ có tới 2,5 lần NHT [28].
Nạo hút thai là một thủ thuật ngắn, nhưng vấn đề sử dụng an thần, giảm
đau cho người bệnh chưa được quan tâm nên thường để lại cho người bệnh
những ấn tượng sợ hãi, đau đớn, đôi khi là stress mỗi khi nghĩ tới nếu phải
làm lại lần sau.
Trước đây do Gây mê hồi sức gặp khó khăn về phương tiện theo dõi và
thuốc gây mê nên không đáp ứng tốt vô cảm cho thủ thuật nạo - hút thai, hoặc
nếu có thì các thuốc (Ketamin, Thiopental) cũng không đáp ứng yêu cầu cho
thủ thuật ngắn. Mặt khác, do quan niệm về an thần, giảm đau cho bệnh nhân
nạo hút thai chưa được quan tâm đúng mức, vì vậy người bệnh còn phải chịu

đựng những khó khăn, phiền nạn khi làm thủ thuật.
Ngày nay, ngành Gây mê hồi sức có những bước tiến vượt bậc và đạt
được nhiều thành tựu mới, những thành tựu này đáp ứng rất tốt yêu cầu vô
cảm cho bệnh nhân trong thực hiện thủ thuật và phẫu thuật. Mặt khác nhằm
đáp ứng sự hài lòng của người bệnh, vì vậy mục đích của an thần trong hút
thai là làm cho bệnh nhân hết lo sợ, cộng tác tốt nhưng không bị biến loạn về
hô hấp và tuần hoàn và chỉ bệnh nhân mới đánh giá khách quan được mức độ
lo lắng của mình do vậy họ có thể tham gia tích cực vào việc kiểm soát mức
độ an thần của mình.


2

Trên thế giới, propofol là thuốc thường được dùng để an thần do người
gây mê tiêm tĩnh mạch (ACS: anesthesiologist-controlled sedation) hoặc do
bệnh nhân trực tiếp tự điều chỉnh khi cảm thấy lo sợ (PCS: patient-controlled
sedation) cho kết quả khả quan về mặt thuận lợi cho thủ thuật, an toàn, nhanh
tỉnh, nhanh xuất viện và đáp ứng sự hài lòng của bệnh nhân.
Hiện nay, vấn đề vô cảm trong thủ thuật nạo hút thai ở nước ta đã được
chú ý nhưng chưa có tác giả nào nghiên cứu tác dụng an thần bằng propofol
do bệnh nhân tự điều khiển. Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Đánh giá hiệu quả của phương pháp an thần do bệnh nhân tự điều khiển
bằng propofol trong hút thai nhỏ” nhằm 2 mục tiêu:
1.

Đánh giá hiệu quả của phương pháp an thần do bệnh nhân tự điều khiển
bằng propofol trong hút thai nhỏ.

2. Đánh giá sự thay đổi các chỉ số về tuần hoàn, hô hấp và một số tác dụng
không mong muốn của phương pháp này.

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Vài nét lịch sử về sử dụng phương pháp an thần, giảm đau trong nạo
hút thai
Phương pháp giảm đau trong nạo hút thai rất đa dạng:
* Thế giới:
- Caceren năm 1981 - Colombia, dùng thuốc giảm đau uống kết hợp với
tiêm thuốc tê tại chỗ trên 301 bệnh nhân, đạt tỷ lệ giảm đau tốt 98%.
- Farell 1982 - USA, nghiên cứu trên 2 nhóm: gây mê bằng Thiopental
và gây tê phong bế cổ tử cung trên 111 bệnh nhân, đạt hiệu quả giảm đau trên
2 nhóm tương đương nhau > 98%.
- Growther 1993 - Zimbabwe, làm giảm đau cho 179 bệnh nhân nạo thai
bằng tiêm phối hợp Dolargan 2 mg/kg cân nặng với Diazepam 5mg - vào tĩnh
mạch thì hiệu quả giảm đau phá thai đạt >98% [24].
* Việt Nam:
- Năm 1994 Bộ Y tế qui định về dùng thuốc giảm đau là Dolargan,
Atropin sulphat, Seduxen và Xylocain [4]. Các báo cáo của các bệnh viện lớn
tập trung vào khía cạnh kỹ thuật nạo - hút thai, còn vấn đề giảm đau cho bệnh
nhân chưa được quan tâm một cách đầy đủ.
- Năm 1998, Bệnh viện Phụ sản Hà Nội nghiên cứu 400 bệnh nhân nạo hút
thai dưới 12 tuần, áp dụng bơm Karman 2 van cho thai to và chia thành 2 nhóm:
Nhóm 1 dùng thuốc giảm đau Dolargan 50 mg và Atropin sulfat 0,25mg tiêm
tĩnh mạch chậm trước thủ thuật 5 phút. Nhóm 2 gây tê phong bế cổ tử cung bằng
Lidocain 0,5% đạt kết quả nạo - hút thai an toàn. Theo thăm dò trên bệnh nhân
thì ở nhóm 1 tỷ lệ giảm đau đạt 94% và nhóm 2 đạt 77% [15].

4

- Trương Minh Hải 1999, sử dụng Propofol trong nạo - hút thai ở Học
viện Quân y, nghiên cứu trên 32 bệnh nhân đạt kết quả tốt 84,4%, bệnh nhân
không đau đạt 96,87% [7].
- Hiện nay, vấn đề giảm đau trong nạo hút thai càng cần phải quan tâm
nhiều hơn, đặc biệt là vấn đề gây mê ngắn và sử dụng thuốc mê Propofol có
tác dụng mê nhanh, tỉnh nhanh cho thủ thuật nạo hút thai.
1.2. Vài nét về giải phẫu - sinh lý ở phụ nữ có thai liên quan đến nạo hút thai
1.2.1. Thần kinh chi phối cho tử cung và cổ tử cung
- Là những sợi thần kinh được tách ra từ đám rối tử cung âm đạo. Đám
rối này bao gồm các sợi giao cảm và phó giao cảm của đám rối hạ vị (hạch
Lee - Frankenhauser) có nguồn gốc từ tuỷ sống đoạn L3, L4. Các sợi này có
tác dụng chi phối vận động, cảm giác tại tử cung và âm đạo [3], [5], [6].
- Phần cổ tử cung còn được chi phối bởi các sợi dây thần kinh tạng chậu
hông, xuất phát từ đám rối cùng S2, S3, S4 [5], [6].


5

Hình 1.1: Thần kinh chi phối tử cung và cổ tử cung


6

Hình 1.2: Các sợi giao cảm, phó giao cảm chi phối tử cung và cổ tử cung
1.2.2. Thay đổi giải phẫu sinh lý ở phụ nữ có thai (3 tháng đầu) [3]
- Thay đổi ở cổ tử cung: Khi có thai ở những tháng đầu, tử cung to lên do

tác dụng của Estrogen và Progesteron. Đến hơn 12 tuần thì tử cung to lên còn
do phần thai và phần phụ của thai to lên kết hợp. Tử cung tăng lên cả dung
tích và hình thể.
- Cấu tạo cơ tử cung gồm 3 lớp: Ngoài là lớp cơ dọc: gồm các sợi cơ
vòng qua đáy tử cung, kéo dài qua các dây chằng của tử cung. Lớp trong là cơ
vòng. Giữa 2 lớp cơ này là cơ chéo, lớp này dày nhất và phát triển mạnh nhất.
Sau lấy thai các lớp cơ này co vào tạo thành khối tử cung an toàn. Có tác
dụng cầm máu.


7

Hình 1.3: Cấu trúc cơ tử cung
Khi mang thai khả năng co bóp của cơ tử cung tăng lên rất lớn. Trong 3
tháng đầu có thể có những cơn co không đều và thường không đau.
Thay đổi ở cổ tử cung: ít thay đổi, cổ tử cung chỉ mềm ra và có màu tím,
các tuyến ở ống của tử cung chế tiết ít hoặc ngừng chế tiết.
- Thay đổi về máu: Khi mang thai lượng máu tăng lên khoảng 50%, tốc
độ máu lắng tăng lên. Fibrinozen tăng: 3 - 6 g/l. Tiểu cầu tăng từ 300.000 đến
400.000/mm3.
- Thay đổi về nhịp tim: Thường tăng lên khi mang thai 10 - 15 nhịp/ phút.
- Thay đổi về hô hấp: Tăng đáng kể thể tích khí lưu thông, giảm thể tích
khí dự trữ thở ra.
- Thay đổi về tiêu hoá: Trong 3 tháng đầu thường có hiện tượng nôn và
buồn nôn, thích ăn thức ăn lạ, gọi là nghén.


8

- Thay đổi về tâm lý, cảm xúc: hay cáu gắt, dễ thay đổi tính tình, trí nhớ

giảm sút, thay đổi hoạt động của thần kinh giao cảm và phó giao cảm. Các
thay đổi tâm lý, cảm xúc này đều có liên quan đến thay đổi nội tiết.
1.2.3. Cơ chế gây đau trong nạo hút thai
Đó là do khi làm thủ thuật phải cặp và nong cổ tử cung gây tổn thương
và tác động tại chỗ. Mặt khác, sau nạo hút thai là giai đoạn co bóp của tử cung
theo sinh lý thường. Sự co bóp của cơ tử cung sau nạo hút thai cũng là yếu tố
làm tăng độ đau. Đau ở đây còn liên quan đến sự co kéo của các dây chằng
quanh tử cung [3], [10].
Phần lớn, độ đau phụ thuộc vào độ giãn nở của cổ tử cung và sự thay đổi
áp lực các dây chằng làm co kéo các dây chằng quanh tử cung, cạnh bàng
quang, trực tràng và tác động lên các rễ thần kinh chi phối cảm giác đau [10],
[15], [21].
1.3. Các phương pháp nạo hút thai
Nạo hút thai là thủ thuật y học để kết thúc thai nghén bằng cách loại bỏ
hay lấy phôi, thai nhi khỏi tử cung trước khi thai nhi có khả năng sống độc lập
ở môi trường ngoài tử cung.
1.3.1. Phá thai bằng phương pháp hút chân không
Là phương pháp chấm dứt thai nghén bằng cách dùng bơm hút chân
không để hút thai từ tuần thứ 6 đến tuần thứ 12 kể từ ngày đầu tiên của kỳ
kinh cuối cùng.
1.3.2. Phá thai bằng thuốc
Là phương pháp chấm dứt thai nghén bằng cách sử dụng thuốc
Mifepristone và Misoprostol gây sẩy thai đối với thai đến hết 7 tuần (49 ngày)
kể từ ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng.
1.3.3. Phá thai bằng phương pháp nong và nạo
Là thủ thuật nong cổ tử cung bằng dụng cụ rồi gắp thai, rau và nạo sạch
buồng tử cung, với tuổi thai từ 8 đến 12 tuần.


9

1.4. Các phương pháp vô cảm cho nạo - hút thai đã và đang áp dụng
1.4.1. Gây mê
- Gây mê toàn thân làm ức chế hoàn toàn thần kinh trung ương: Đó là
phương pháp gây mê tĩnh mạch hoặc gây mê tĩnh mạch kết hợp đặt masque
thanh quản.
- Các thuốc được dùng có thể là: Thiopental, Kétamin và Propofol,…
- Các nước trên thế giới đã áp dụng gây mê bằng Propofol cho nạo hút
thai từ cuối những năm 80. Việt Nam áp dụng phương pháp này từ năm 1998,
thuốc này có tác dụng mê nhanh, tỉnh nhanh, ít gây phiền nạn cho thủ thuật
ngắn [7].
- Một số bệnh viện hiện vẫn dùng giảm đau bằng tiêm Dolargan 50 100mg tĩnh mạch, thuốc làm ức chế thần kinh trung ương, gây ngủ, có tác
dụng giảm đau nhưng thời gian tỉnh hoàn toàn chậm, dễ gây suy hô hấp, nên
phải theo dõi sát và có phương tiện theo dõi, hồi sức kịp thời.
Bệnh viện Phụ sản Trung ương có áp dụng Fentanyl 0,05 - 0,1mg tiêm
tĩnh mạch cho bệnh nhân, cũng đạt kết quả giảm đau tốt và phối hợp uống
thuốc Mofen 25mg trước thủ thuật 30 phút, sau đó gây tê cạnh cổ tử cung, đạt
kết quả giảm đau tốt. Tuy nhiên nhiều bệnh nhân vẫn có cảm giác sợ, không
hợp tác và mệt mỏi lâu sau thủ thuật.
1.4.2. Gây tê
- Gây tê tại chỗ:
Phong bế cổ tử cung (Paracervical Block) đây là phương pháp được
dùng phổ biến nhất.
Thuốc tê dùng Lidocain 0,5 - 1%, tối đa 20ml và tiêm phong bế cổ tử
cung ở điểm 12h - 3h - 5h - 7h - 9h.


10

12h

•

9h •

•

7h •

• 3h

• 5h

Hình 1.4: Các vị trí tiêm gây tê - 12h, 3h, 5h, 7h, 9h
Theo lý thuyết, vị trí tiêm phong bế cổ tử cung là dựa theo đường đi của
các dây thần kinh và tránh đường đi của mạch máu [5], [6]. Thuốc cắt dẫn
truyền cảm giác đau từ tử cung về tuỷ sống.
- Gây tê tuỷ sống, gây tê ngoài màng cứng:
Đây là các phương pháp vô cảm tốt, nhưng không phù hợp vì thủ thuật
tiến hành rất nhanh mà không cần thời gian giảm đau lâu, mạnh, mặt khác gây
tê tuỷ sống có thể làm bệnh nhân liệt vận động, sau nạo hút chưa đi lại ngay
được, nằm viện lâu, thường gây tụt huyết áp, tổn thương tuỷ sống. Cả 2
phương pháp này đòi hỏi có kỹ thuật cao và hồi sức theo dõi tốt. Đã từ lâu
không áp dụng các phương pháp này.
1.5. Các kỹ thuật an thần
*An thần do người gây mê điều khiển: tiêm từng liều ngắt quãng hoặc
truyền tĩnh mạch tùy thuộc đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân.
*An thần đạt nồng độ đích trong máu (target controlled infusion - TCI):
TCI - propofol là một kĩ thuật mới về gây mê và an thần, dựa trên mô hình dược động học. Mục đích của kĩ thuật là duy trì một nồng độ thuốc an thần
thích hợp trong máu bệnh nhân.
*An thần do bệnh nhân tự điều khiển (patient-controlled sedation PCS): Mục đích của kĩ thuật là bệnh nhân tự điều khiển bơm tiêm chuyên

dụng những liều nhỏ thuốc an thần mỗi khi lo sợ.


11

1.6. Thuốc gây mê Propofol
1.6.1. Lịch sử ra đời và phát triển của Propofol
- Năm 1977, Key và Roolly mô tả tác dụng dược lý của Propofol
- Năm 1982, Propofol được bào chế dưới dạng nhũ tương tá dược là chế
phẩm từ dầu đậu tương [11], [13], [27].
- Tháng 7/1983, Nigel và Key dùng Propofol tiêm người tại Oxford.
- Năm 1986, người Mỹ bắt đầu dùng Propofol.
- Tháng 8/1986, Propofol được giới thiệu và sử dụng tại Anh quốc.
- Tháng 11/1987, Propofol có mặt tại thị trường Pháp với tên Dipdivan [27].
- Năm 1990, Việt Nam bắt đầu dùng Propofol ở các bệnh viện lớn.
- Từ năm 1995 đến nay, Propofol thường được dùng rộng rãi trong nhiều
bệnh viện và trung tâm y tế trong toàn quốc [12], [14].
1.6.2. Đặc điểm lý hoá
- Tên hoá học: 2,6 - diisopropyl phenol
- Thuộc nhóm: Ankyl - phenol
- Công thức hoá học:
CH3

OH

H3C

CH3

CH3

- Cấu trúc phân tử: C12H18O
Trọng lượng phân tử: 178,27
pka =

11,03

- Propofol tan rất ít trong nước, vì vậy được bào chế dưới dạng nhũ
tương, phù hợp với tiêm tĩnh mạch [8], [11], [13].


12

- Đóng ống 20ml, 50ml, 10ml nồng độ 1%.
- Thành phần trong 1ml Propofol nhũ tương gồm:
10mg Propofol ≈ 1% (khối lượng/ thể tích)
100mg dầu đậu tương, tương đương 10%.
22,5mg glycerol, tương đương 2,25%.
12mg photphatide trứng tinh chế ≈ 1,2%.
NaOH để điều chỉnh PH trung tính (6≤ pH<8,5)
Nước cất tiêm vừa đủ.
- pH: 7,5 - 8,0, nồng độ thẩm thấu gần bằng 300 mosmol/ l
- Bảo quản: để ở 4 - 250C. Để <250C thuốc có thể ổn định 30 tháng [9],
[12], [14]. Thuốc ổn định ở nhiệt độ môi trường và không bị phân huỷ bởi ánh
sáng. Pha bằng nước cất hoặc glucose 5%.
- Chú ý: lắc ống trước khi dùng. Nếu có váng mỡ nổi lên là không
dùng được.
1.6.3. Dược động học
- Sau khi vào tĩnh mạch, thuốc phân bố nhanh tới các cơ quan được
nhiều máu nuôi dưỡng (tim, não, phổi,…) [22], [25], [26].

- Thể tích phân bố ở trung ương trung bình là 37 lít (từ 20 lít - 40 lít)
theo lý thuyết là 270 lít tuỳ theo nghiên cứu.
- Thời gian bán huỷ nhanh, trung bình 55 phút
- Thuốc gắn nhanh và mạnh vào protein huyết tương, đặc biệt là albumin
với tỷ lệ 98 - 99%. Khi nồng độ thuốc trong huyết tương đạt 0,1 - 0,2mcg/ ml,
thuốc dễ ngấm vào hồng cầu và nồng độ Propofol trong máu toàn phần rất
gần với nồng độ huyết tương.
- Đậm độ của thuốc để có hiệu lực là 1,5 - 5 mcg/ml huyết tương (trung
bình là 2mcg/ ml). Nồng độ thức tỉnh < 1 - 5 mcg/ml.


13

Liều lượng thuốc

V2

K12

K13

(2,46 ± 0,40). 10-1

(3,91 ± 0,58). 10-2
V1

(5,97 ± 0,97). 10-2

V3

(1,91 ± 0,20). 10-3

K21

K31
Kel
(0,77 ± 0,09).10-1

V1 :

Khoang trung tâm

K12, K21:

Hằng số chuyển đổi giữa khoang 1 - 2

K13, K31:

Hằng số chuyển đổi giữa khoang 1 - 3

Kel:

Hệ số thải trừ

Hình 1.5: Lược đồ đại diện của mô hình 3 khoang dùng để đánh giá dược
động học của Propofol
- Dược động học của thuốc có thể bị ảnh hưởng bởi các yếu tố như tuổi,
giới, trọng lượng. Bệnh tật và các thuốc khác dùng kết hợp. Người già thì độ
thanh thải giảm nhưng thể tích ở các khoang trung tâm không đổi. Suy gan thì
làm tăng thể tích phân bố ở trạng thái cân bằng và của khoang trung tâm

nhưng không ảnh hưởng đến độ thanh thải và thời gian bán thải.
1.6.4. Sự chuyển hoá và thải trừ
- Ở người khoẻ mạnh sau khi dùng thuốc với liều gây mê (0,48mg/kg
cân nặng) có gắn C14, người ta thấy gần 0,3% thuốc đã dùng được thải trừ
theo nước tiểu ở dạng chưa chuyển hoá (không hoà tan trong nước).


14

- Propofol chuyển hoá rất nhanh, chủ yếu ở gan. Trên 70% sau 10 phút,
trên 80% sau 60 phút và trên 90% sau 6 giờ. Một phần còn lại chuyển hoá qua
phổi (2%).

2,6 - disopropyl - 1,4 - guinol

glucuronidation
sulphation

60%

Propofol

<0,3%

Urine

40%
Glucuronidatio
n
Hình 1.6: Sơ đồ chuyển hoá Propofol

- Con đường chuyển hoá chủ yếu là phản ứng liên hợp glucuronid và sulfo
- Sản phẩm chuyển hoá tan trong nước, 92% đào thải qua nước tiểu, 2%
đào thải qua phân và 0,3% bài tiết dưới dạng không đổi.
-Tương tác thuốc: Với Alfentanil làm tăng nồng độ trong huyết tương
Fentanyl làm giảm độ thanh thải của Propofol [16].
Halothane và Isofurane làm chậm thải trừ Propofol và làm tăng nồng độ
Propofol trong huyết thanh [18], Midazolam không làm ảnh hưởng đến dược
động học của Propofol.
- Sự thanh thải: Propofol trong cơ thể theo mô hình thành theo 3 giai đoạn:


15

1 → α: phân bố từ tĩnh mạch đến các cơ quan được máu nuôi dưỡng, t 1/2
= 1,8 - 4,1 phút.
2 → β: Propofol được chuyển hoá và bài tiết, t1/2 = 34 - 64 phút
3 → γ : thuốc được nhả từ các khoang phân bố sâu, t1/2 = 184 - 382 phút

Hình 1.7: Nồng độ Propofol trong máu sau một liều tiêm

Hình 1.8: Nồng độ Propofol trong máu sau khi ngừng tiêm duy trì mê với
các liều tiêm khác nhau


16

1.6.5. Dược lực học
* Cơ chế tác dụng: chưa được biết rõ, nhưng họ thấy Propofol thúc đẩy sự
dẫn truyền qua GABA (γ -

amino butyric acid) ở một vị trí gắn

benzodiazepine, hay hoạt hoá trực tiếp các thụ thể GABA [19]. Tức hoạt động
như một chất đối kháng Dopamine [11]. Propofol có thể đối kháng tác dụng
của glycine và tương tác với các kênh Na + của hệ thần kinh trung ương [17].
Hiệu quả tác dụng của Propofol là do tác dụng không đặc trưng lên màng
lipid của tế bào.
Propofol
Benzodiazepine

GABA

Kênh điện giải

Hình 1.9: Cơ chế tác dụng của Propofol
* Tác dụng dược lý:
- Tác dụng trên hệ thần kinh:
Sau tiêm tĩnh mạch 2mg/kg và sau đó truyền liên tục 150 mcg/kg/phút,
thuốc làm giảm áp lực nội sọ, giảm tiêu thụ O 2 não và lưu lượng máu não.
Tuy nhiên vẫn đảm bảo sự điều chỉnh tự động hoá lưu lượng máu não theo sự
thay đổi áp lực động mạch và đáp ứng vận mạch não với sự thay đổi áp lực
riêng phần CO2 trong máu động mạch (PaCO2). Propofol làm giảm áp lực
dịch não tuỷ và áp lực nhãn cầu. Trong gây mê bằng Propofol có sự thay đổi
điện não, làm tăng các sóng β1, β2 và δ, ở liều cao gây các đoạn “im lặng” của


17

điện não. Propofol làm tăng thời gian và biên độ của điện thế khởi động của
các cảm giác bản thể và thính giác.

Propofol có tác dụng gây ngủ rất nhanh với liều 2,5 mg/kg. ED 50 giữa 1
và 1,5 mg/kg sau liều tiêm bolus. Thời gian tác dụng của thuốc phụ thuộc liều
từ 5 - 10 phút. Sau liều 2 - 2,5 mg/kg. Liều khởi mê phụ thuộc tuổi: ở người
lớn 2 mg/kg có tác dụng an thần khi không có kích thích gây đau.
* Tác dụng lên hệ tim mạch:
Thuốc làm tụt huyết áp. Đó là do thuốc vừa có tác dụng ức chế co bóp cơ
tim, vừa có tác dụng làm giảm trương lực mạch máu, cả động mạch và tĩnh mạch.
Người khoẻ mạnh khởi mê bằng Propofol làm giảm huyết áp khoảng 20
- 30%. Việc giảm huyết áp còn liên quan đến đậm độ Propofol trong máu. Sự
giãn mạch càng rõ ở người thiếu khối lượng tuần hoàn, người già yếu, có suy
thận hoặc suy tim trái, giảm huyết áp xuất hiện sau tiêm liều đầu 20 giây và
tác dụng tối đa ở phút thứ 2 đến 3, các liều sau không tụt huyết áp. Propofol ít
làm thay đổi tần số tim, giảm nhịp tim trung bình < 10%.
* Tác dụng trên hệ thống hô hấp:
Khi gây mê bằng Propofol với liều 2,5 mg/kg cân nặng tiêm tĩnh mạch,
người ta thấy bệnh nhân ngừng thở thoáng qua ở 50% trường hợp (trong 30
giây). Sự suy thở càng dễ gặp khi phối hợp với thuốc họ Morphin, với bệnh
nhân thở tự nhiên thì có sự tăng vừa phải của PaCO2. Tuy nhiên đáp ứng của
bệnh hô hấp với nồng độ CO2 vẫn được duy trì. Ngoài ra, Propofol còn làm
giảm kích thích thanh quản và vòm hầu họng. Kurma và cộng sự đã chứng
minh sự liên quan giữa liều lượng thuốc và sự giãn các cơ thanh quản, không
có trường hợp nào gây co thắt thanh quản bởi Propofol [13],
* Các tác dụng khác:
- Tác dụng giảm đau, giảm lo âu, bồn chồn:
Theo tác giả Grahidge và cộng sự nhận thấy với liều Propofol 0,7 mg/kg
tiêm tĩnh mạch kết hợp tê tại chỗ hoặc tê vùng có tác dụng giảm lo lắng, giảm đau.


18

Tác giả Ferrari và cộng sự tiêm tĩnh mạch Propofol liều 0,47 mg/kg thấy
tác dụng chống lo âu và giảm đau giống midazolam.
- Tác dụng chống nôn và buồn nôn [20],[24]:
Có nhiều nghiên cứu khẳng định tác dụng làm giảm đáng kể hiện tượng
buồn nôn và nôn bằng gây mê Propofol, có thể làm chống nôn và buồn nôn
bằng sử dụng Propofol liều gây ngủ lơ mơ.
- Tác dụng mềm cơ [10], [14], [22], [23]: Propofol có tác dụng làm mềm cơ
và giảm phản xạ thanh quản, nên Propofol gây mê sẽ dễ đặt NKQ hơn và có thể
không cần giãn cơ.
Nhiều tác giả đã nghiên cứu tác dụng của Propofol đối với bệnh nhân bị
cứng cơ với liều 3,5 - 7 mg/kg có tác dụng tốt.
- Đau nơi tiêm: Đây là nhược điểm của Propofol, đặc biệt đau nhiều khi
tiêm vào tĩnh mạch nhỏ, tốc độ tiêm nhanh, một số tác giả khuyên dùng
Lidocain pha với Propofol để tiêm cho đỡ đau [18].
1.6.6. Áp dụng trong lâm sàng
- Propofol làm khởi mê: liều cho bệnh nhân không tiền mê là 2,5 mg/kg.
Liều cần thiết làm mất tri giác ở 95% bệnh nhân ASAI và II là 1,5 -2,5 mg/kg
cân nặng tiêm trong 20 giây [11]. Thời gian khởi mê nhanh, làm mất giấc ngủ
nhân tạo là 3 - 6 phút, tương tự thời gian gây ngủ của 3 - 4mg/kg của Thiopental.
Khởi mê nhẹ nhàng, các cử động bình thường, rung giật cơ hiếm gặp.
- Propofol trong duy trì mê: người ta có thể tiêm ngắt quãng hoặc nhỏ
giọt tĩnh mạch bằng 20 - 25% liều khởi mê hoặc truyền 0,1 - 0,2 mg/kg/phút
(6 - 12mg/kg/giờ). Tốc độ truyền và tiêm nhắc lại phụ thuộc vào các thuốc
cùng phối hợp. Thuốc thường không có dấu hiệu tích luỹ và khi bệnh nhân
tỉnh dễ chịu.
- Sử dụng Propofol trong gây mê ngắn: Nhờ thời gian hồi tỉnh nhanh sau
gây mê bằng Propofol, bệnh nhân thấy dễ chịu, ít nôn và buồn nôn, mặt khác


19

chất lượng hồi tỉnh của Propofol rất đặc biệt nên được áp dụng rộng rãi cho
các gây mê mổ ngắn, mổ ngoại trú và sau mổ bệnh nhân có thể về nhà ngay.
Nhưng Propofol không có tác dụng giảm đau mạnh nên thường phối hợp với
Fentanyl [9].
Ngoài ra Propofol còn phụ trợ cho gây tê vùng và an thần trong hồi sức
và chăm sóc tích cực.
- Sử dụng Propofol để gây mê trong các phẫu thuật khác nhau:
Propofol có nhiều ưu điểm hơn các thuốc mê khác như: Thiopental,
Kétamin nên thuốc được dùng rộng rãi trong vô cảm để mổ cho bệnh nhân
già, suy gan, suy thận, sốt cao ác tính và các bệnh lý về cơ.
Trong các chuyên khoa, Propofol cũng được sử dụng rất nhiều như: phẫu
thuật TMH, nội soi chuẩn đoán, phẫu thuật thẩm mỹ, phụ khoa. . .
- Sử dụng Propofol ở trung tâm chuẩn đoán: trong các trường hợp phẫu
thuật như: chụp mạch vành, thông tim,...
1.6.7. Ưu điểm gây mê bằng Propofol
Propofol là thuốc mê hiệu quả cao, tác dụng nhanh, được dùng cho khởi
mê, duy trì mê hay an thần trong khoa hồi sức tích cực. Với ưu thế gây mê và
tác dụng dược lý của mình, Propofol đặc biệt thích hợp cho việc gây mê tĩnh
mạch toàn bộ (TIVA).
Nhờ những ưu thế của thuốc mê Propofol, chúng tôi áp dụng để gây mê
tĩnh mạch (TIVA) cho nạo hút thai, với ưu điểm sau:
- Khởi mê êm dịu, ít ho và nấc
- Dễ kiểm soát mức mê hơn thuốc mê hô hấp.
- Thoát mê nhanh, dự kiến được và ít cảm giác choáng váng.
- Ít buồn nôn và nôn sau mổ
- Không độc với các cơ quan
- Không ô nhiễm môi trường.

20

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng
- Là phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, có thai với tuổi thai từ 6 đến 12 tuần.
- Có yêu cầu đình chỉ thai nghén tự nguyện, bằng phương pháp hút thai
(hút chân không).
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu và hoàn toàn tự nguyện hợp tác
với thầy thuốc.
- Bệnh nhân được giải thích và hiểu biết về nguyên tắc của phương pháp
an thần do bệnh nhân tự điều khiển trước khi tiến hành thủ thuật.
- khỏe mạnh (ASA I, II).
- Bệnh nhân được làm thủ thuật ngoại trú và về ngay trong ngày.
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Tuổi: Trong độ tuổi sinh đẻ.
- ASA I, II.
- Không có chống chỉ định gây mê bằng Propofol.
- Bệnh nhân có tuổi thai từ 6 đến 12 tuần và có chỉ định nạo hút thai.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân có rối loạn nước và điện giải
- Bệnh nhân có tụt huyết áp
- Bệnh nhân có các bệnh nặng kèm theo: tim, phổi, máu...
- Có dị ứng với thuốc Propofol và Xylocain.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Tại khoa Sản, bệnh viện đa khoa Đông Anh. Thời gian tiến hành từ tháng
03/2016 đến tháng 08/2016.

21

2.2.2. Thiết kế nghiên cứu
- Phương pháp nghiên cứu: thử nghiệm lâm sàng, ngẫu nhiên, có đối chứng.
- Bệnh nhân được chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm theo phương pháp bốc thăm:
+ Nhóm 1 (ACS = anesthesiologist controlled sedation - người gây mê
điều khiển): Bệnh nhân được người bác sỹ gây mê tiêm tĩnh mạch ngắt quãng
từng liều propofol 1%.
+ Nhóm 2 (PCS = patient controlled sedation - bệnh nhân tự điều khiển):
Bệnh nhân tự bấm điều khiển khi lo sợ để ra lệnh bơm tiêm điện chuyên dụng
tiêm tĩnh mạch từng liều propofol 1% theo thông số cài đặt sẵn.
2.2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu
- Cỡ mẫu nghiên cứu tính theo công thức thử nghiệm lâm sàng:

∂2
n = 1,96 2
e
2

- Trong đó, n: số bệnh nhân của mỗi nhóm, ∂: độ lệch chuẩn mức độ an
thần lấy từ kết quả nghiên cứu về an thần PCS trong nội soi đại tràng của Tào
Ngọc Sơn. Tính được: ∂ = 1,93 và e: độ chính xác 0,3 x ∂.
- Theo công thức tính cỡ mẫu số lượng mỗi nhóm là n = 50 bệnh nhân.
2.3. Trình tự tiến hành nghiên cứu
2.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân
- Bệnh nhân đến đăng ký nạo hút thai, làm thủ tục hành chính và tư vấn
về phương pháp sẽ tiến hành.
- Bệnh nhân được thăm khám nội khoa, chuyên khoa sản để xác định các
bệnh kèm theo, chẩn đoán thai nghén và xác định độ ASA.

- Bệnh nhân được nhịn ăn.
- Làm xét nghiệm máu (nhóm máu, công thức máu, máu chảy, máu
đông) và siêu âm tuổi thai.
- Bệnh nhân được hướng dẫn cách sử dụng bơm tiêm điện PCS.