NHẬN xét kết QUẢ lọc máu LIÊN tục BẰNG QUẢ lọc OXIRIS TRONG PHỐI hợp điều TRỊ ARDS

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

LÊ HỮU NHƯỢNG

NHẬN XÉT KẾT QUẢ LỌC MÁU LIÊN
TỤC BẰNG QUẢ LỌC OXIRIS TRONG
PHỐI HỢP ĐIỀU TRỊ ARDS
Chuyên ngành : Hồi sức cấp cứu
Mã số

: 60720122

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. LÊ THỊ DIỄM TUYẾT

HÀ NỘI - 2015


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 4

1.1. Hội chứng suy
Contents
TÀI LIỆU THAM KHẢO

3

1.1. Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển ( ARDS )
1.1.2. Tỉ lệ mắc

5

6

1.1.3. Yếu tố nguy cơ

7

1.1.4. Cytokine và cơ chế tổn thương phổi trong ARDS

9

1.1.4.1. Cytokine 9
1.1.4.2. Cơ chế tổn thương phổi trong ARDS
1.1.6.1. Lâm sàng [21-30-38], [39]
1.1.6.2. Cận lâm sàng

10

15

16

1.1.7. Chẩn đoán ARDS 19
1.1.7.1. Chẩn đoán ARDS theo hội nghị thống nhất Mỹ- châu Âu (1994)
19
1.1.7.2. Chẩn đoán ARDS theo hội nghị 2012
1.1.8. Những biện pháp điều trị

19

20

1.1.8.1. Các biện pháp hồi sức chung

20

1.1.8.2. Sử dụng các thuốc trong điều trị ARDS 23
1.2.3.1. Phương thức lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục (CVVH)
27


1.2.3.2. Phương thức thẩm tách máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục
(CVVHD) 27
1.2.3.3. Phương thức siêu lọc thẩm tách máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên
tục (CVVHDF)

27

1.2.3.4. Phương thức siêu lọc chậm liên tục (SCUF)
2.2.3.1.Phương tiện nghiên cứu

27

32

2.2.3.2. Địa điểm:Khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện Bạch Mai.
2.2.3.3. Các bước tiến hành nghiên cứu
C = Vt / (Pplateau – PEEP)

33

44

+C

: Độ giãn nở của phổi tĩnh.

+ Vt

: Thể tích lưu thông.

44

44

+ Pplateau : Áp lực cao nguyên cuối thì thở vào.
+ PEEP

33

44

: Áp lực dương cuối thì thở ra. 44

2.2.4.1. Tiêu chí đánh giá hiệu quả lọc máu hấp phụ với màng lọc oXiris trên Bn ARDS
46

hô hấp cấp tiến triển 4
1.1.1. Lịch sử và các tiêu chuẩn chẩn đoán ARDS
1.1.2. Tỉ lệ mắc

4

5

1.1.3. Yếu tố nguy cơ

6

1.1.4. Cytokine và cơ chế tổn thương phổi trong ARDS
1.1.5. Tiến triển của tổn thương phổi trong ARDS
1.1.6. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 14
1.1.7. Chẩn đoán ARDS

18

1.1.8. Những biện pháp điều trị
1.1.9. Biến chứng

19

23

1.2. Lọc máu liên tục 23
1.2.1. Những nguyên lý của LMLT
1.2.2. Dịch thay thế 25

23

13

8


1.2.3. Các phương thức LMLT hay sử dụng

26

1.2.4. Vai trò của lọc máu liên tục với màng lọc oXiris trong điều trị bệnh
nhân suy hô hấp cấp tiến triển

26

1.2.5. Biến chứng của lọc máu liên tục 27
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30
2.1. Đối tượng nghiên cứu

30

2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 30

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

30

2.2. Phương pháp nghiên cứu 31
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu 31
2.2.2. Cỡ mẫu 31
2.2.3.Cách thức tiến hành nghiên cứu

31

2.2.4. Tiêu chí nghiên cứu 43
2.4. Tiến hành thu thập số liệu và đánh giá kết quả
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 46
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN
DỰ KIẾN KẾT LUẬN 50
TÀI LIỆU THAM KHẢO

49

45


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Các yếu tố nguy cơ của ARDS

7

Bảng 1.2. Nguồn gốc, trọng lượng phân tử và các tác dụng chính của một

số cytokine

9

Bảng 3.1: Diễn biến lâm sàng: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, Sp02
46
Bảng 3.2: Sự thay đổi về thở máy và khí máu:

46

Bảng 3.3: Sự thay đổi nồng độ Cytokine: (TNF-, IL-1, IL-6)
Bảng 3.4: Sự thay đổi Bilan viêm

47

Bảng 3.5: Sự thay đổi đông máu

47

Bảng 3.6: Kết quả cuối cùng 48

47


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Phế nang bình thường và phế nang tổn thương trong giai đoạn cấp
10
Hình 1.2: Cơ chế tổn thương phổi trong ARDS 12
Hình 1.3: Biểu đồ diễn tiến của tổn thương phế nang trong ARDS 14

Hình 1.4. X quang phổi trong ARDS

16

Hình 1.5. Chụp cắt lớp vi tính trong ARDS

17

Hình 1.6: Hình ảnh giải phẫu phế nang trong ARDS

18


ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (Acute Respiratory Distress
Syndrome - ARDS) được đặc trưng bởi sự giảm oxy máu và tổn thương phổi
hai bên gây ra bởi các nguyên nhân tại phổi hoặc ngoài phổi và không có
bằng chứng của suy tim trái.
Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triểnthường gặp trong các khoa Hồi sức
cấp cứu và luôn là một vấn đề được quan tâm hàng đầu bởi tính chất nặng và
tỉ lệ tử vong cao. Mặc dù đã có nhiều hiểu biết về cơ chế bệnh sinh cũng như
những tiến bộ trong điều trị, song tỉ lệ tử vong của ARDS được báo cáo qua
các nghiên cứu vẫn lên đến 40 - 70%[1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-23][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-23][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-23][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-23] [1].
Theo nghiên cứu của Rubenfeld và cộng sự (2003) tại Washington
(Mỹ), tỉ lệ ARDS là 58,7/100.000 dân với tỉ lệ tử vong là 41,1%. Các nghiên
cứu khác ước tính hàng năm tại Mỹ có 190.600 bệnh nhân ALI/ARDS trong
đó tỉ lệ tử vong 39,1%. Trong các khoa hồi sức cấp cứu, ARDS chiếm tỉ lệ 10
- 15%. Trong số các bệnh nhân thở máy, ARDS chiếm tỉ lệ 15 - 23% .
Ở Việt Nam, theo thống kê của Trần Thị Oanh (2006), tỉ lệ tử vong
ARDS tại khoa Điều trị tích cực và Trung tâm chống độc Bệnh viện Bạch Mai

là 61,1% .
ARDS là hậu quả của tổn thương màng phế nang - mao mạch lan tỏa dẫn
đến hiện tượng tăng tính thấm màng phế nang - mao mạch, thoát dịch phù chứa
nhiều protein vào khoảng kẽ phổi và trong lòng các phế nang gây suy hô hấp
cấp nặng. Tổn thương tế bào nội mạc mao mạch phổi, tế bào biểu mô phế nang


và phản ứng viêm là những cơ chế sinh bệnh học chính của ARDS ,.
Phản ứng viêm trong ARDS có thể bắt đầu tại phổi (viêm phổi, ngạt
nước, chấn thương sinh học do thở máy…) hoặc ngoài phổi (viêm tụy cấp,
nhiễm trùng huyết…), nhưng đều được khởi động bằng hiện tượng thực bào,
giải phóng ra các cytokine tiền viêm như Interleukin 1 (IL - 1), IL - 6, IL - 8,
yếu tố hoại tử u  (tumor necrosis factor  , TNF - )… Các cytokine này có
tác dụng hóa ứng động và hoạt hóa bạch cầu trung tính, lôi kéo bạch cầu trung
tính tới ổ viêm. Các bạch cầu trung tính hoạt hóa giải phóng ra các chất oxy
hóa khử, men tiêu protein, leukotriene, yếu tố hoạt hoá tiểu cầu (platelet
activating factor - PAF). Các hoá chất trung gian này tiếp tục gây tổn
thương các tế bào biểu mô phế nang và gây tăng tính thấm màng mao
mạch phế nang tạo vòng xoắn bệnh lý, làm trầm trọng thêm các tổn thương
trong ARD .
Các chất trung gian gây viêm như các Interleukin (IL1, IL6, IL8), yếu
tố hoại tử mô (TNFα)…đóng vai trò rất quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của
ARDS. Vì vậy việc đào thải các cytokine tiền viêm được cho là có thể cải
thiện được tiên lượng ARDS. Nghiên cứu áp dụng lọc máu liên tục cho các
bệnh nhân ARDS do viêm tụy hoại tử của tác giả Li Shu Zhi CHEN HOU kết
luận: lọc máu liên tục là một phương pháp hiệu quả loại bỏ các chất trung gian
viêm do đó cải thiện được chức năng hô hấp và tuần hoàn bệnh nhân ARDS.
Một số nghiên cứu khác cũng đã chứng minh được lọc máu liên tục có khả
năng cải thiện tình trạng phù phổi, hạ nhiệt, cải thiện tình trạng trao đổi khí,
giảm khả năng sản xuất carbon dioxide CO2.Do đó hiện nay, lọc máu liên tục

được nhiều nơi trên thế giới áp dụng trong điều trị hỗ trợ ARD .
Nghiên cứu sử dụng màng lọc AN 69 trong lọc máu liên tục cho các viêm
tụy cấp hoại tử cho thấy phương pháp này có khả năng đào thải các cytokine tiền


viêm, hạn chế của nó là khả năng loại thải cytokine thấp, khó đáp ứng được để
giải quyết “cơn bão Cytokine’’cho bệnh nhân ARDS ,,
Một nghiên cứu thử nghiệm tại bệnh viện Bạch Mai kết hợp với trung
tâm y tế quốc tế Nhật Bản ứng dụng lọc máu hấp phụ bằng quả lọc Polymycin
(PMX) để hấp phụ cytokine trên 8 bệnh nhân ARDS nặng bước đầu cho kết
quả khả quan đã mở ra một hướng mới trong điều trị ARDS. Tuy nhiên phương
pháp này đòi hỏi chi phí rất cao .
Lọc máu liên tục với màng lọc oXiris bản chất là AN69 (Acrylonitrile
Sodium Methallyl Sulfonate) được phủ Polyethyleneimine và Heparin bề mặt
làm tăng khả năng hấp phụ (nội độc tố, các cytokines, TNFα, IL6, IL8,
IL10… bổ thể C3a và C5a, độc tố phản vệ yếu tố D). Một số nghiên cứu trên
thế giới đã chứng minh hiệu quả hấp phụ cytokine và độc tố của màng lọc làm
giảm nhanh cytokine trong máu do đó ngăn chặn tiến trình tổn thương tạng
trong đó có tạng phổi.
Thực tế cho thấy phương pháp lọc máu liên tục với màng lọc hấp phụ
trong điều trị ARDS bước đầu cho kết quả khả quan và mở ra một hướng mới
trong điều trị ARDS trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Tuy nhiên tại Việt
Nam chưa có nghiên cứu nào tiến hành đánh giá hiệu quả lọc máu hấp phụ với
màng lọc oXirisvà màng lọc AN69 trong điều trị bệnh nhân ARDS.Xuất phát
từ thực tế đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét kết quả lọc
máu liên tục bằng quả lọc Oxiris trong phối hợp điều trị ARDS” nhằm 2
mục tiêu:
1.

Nhận xét kết quả của lọc máu liên tục bằng quả lọc Oxiris trong phối

2.

hợp điều trị ARDS
Nhận xét một số tai biến, biến chứng trong quá trình lọc máu liên
tục bằng quả lọc Oxiris.



CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1. Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển ( ARDS )
1.1.1. Lịch sử và các tiêu chuẩn chẩn đoán ARDS
Trong chiến tranh thế giới thứ II, người ta đã nhận thấy có nhiều bệnh
binh đa chấn thương, viêm tụy cấp nặng, truyền nhiều máu, nhiễm khuẩn
nặng … bị chứng suy hô hấp cấp nhưng lại không đáp ứng với liệu pháp oxy
và hầu hết đều nhanh chóng tử vong sau đó. Hiện tượng này lúc đầu được gọi
là “hội chứng phổi sốc". Trong chiến tranh Việt Nam, hội chứng này được gọi
là “phổi Đà Nẵng” và trong y văn thế giới cũng có nhiều tên gọi khác nhau
như: hội chứng phổi ướt, hội chứng phổi cứng, hội chứng phổi trắng…
Năm 1967, Ashbaugh và cộng sự mô tả 12 bệnh nhân suy hô hấp cấp
với các triệu chứng giống nhau: khó thở nhanh, thiếu oxy máu nặng không
đáp ứng với việc tăng nồng độ oxy khí thở vào, độ giãn nở phổi (compliance)
giảm và trên Xquang có hình ảnh thâm nhiễm phế nang lan tỏa. Khi áp dụng
TKNT có PEEP, tác giả nhận thấy oxy hóa máu có cải thiện. Tác giả nhận
định hội chứng này giống với “hội chứng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh bị bệnh
màng trong", chỉ khác là ở trẻ sơ sinh bị bệnh màng trong thì sự sinh sản
surfactant phế nang bị thiếu hụt chưa hoàn chỉnh, độ giãn nở lồng ngực cao
tiên phát. Ngược lại, ở người lớn tổn thương surfactant phổi là thứ phát, độ
giãn nở lồng ngực lại giảm. Từ đó, tác giả gọi hội chứng này là "Hội chứng

suy hô hấp tiến triển ở người lớn" (Adult Respiratory Distress Syndrome ARDS) , .
Năm 1971, Petty và Aubaugh đã đưa ra định nghĩa ARDS là kết quả cuối
cùng của các kích thích trực tiếp hoặc gián tiếp với các đặc điểm như: khó thở
nhanh không đáp ứng với liệu pháp oxy, giảm compliance phổi, thâm nhiễm
phế nang lan tỏa trên Xquang, tiến triển có thể hồi phục hoặc fibrin phổi. Mổ tử
thi có hình ảnh xẹp phế nang, xung huyết mao mạch phổi, phù phổi xuất huyết


và màng hyaline .
Năm 1988, Murray và cộng sự đề xuất định nghĩa rộng hơn gồm 3 phần : Phần
1: mô tả đặc tính cấp hoặc mạn của hội chứng. Phần 2: đánh giá mức độ nặng
của tổn thương phổi dựa vào bảng điểm tổn thương phổi (Lung Injury Score LIS) gồm hình ảnh X-quang phổi, tỉ lệ PaO 2/FiO2, mức PEEP sử dụng và độ
đàn hồi của phổi (phụ lục E). Phần 3: xác định nguyên nhân hay yếu tố nguy
cơ của ARDS như: nhiễm khuẩn, viêm phổi, đa chấn thương, phổi hít… Định
nghĩa này được xem là có nhiều ưu điểm nó cho phép phân biệt những trường
hợp tiến triển nhanh, những trường hợp nặng và bệnh lý nguyên nhân. Tuy
nhiên định nghĩa này có hạn chế là không tiên lượng được tử vong và chưa
phân biệt những nguyên nhân phù phổi do tim.
Năm 1994, hội nghị thống nhất châu Mỹ - châu Âu về ARDS (the
American - European Consensus Conference on ARDS - AECC) đã thống
nhất đổi tên "hội chứng suy hô hấp tiến triển ở người lớn" (adult respiratory
distress syndrome) thành "hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển" (acute
respiratory distress syndrome) vì ARDS có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi[58].
Đồng thời, hội nghị này cũng đã đưa ra các tiêu chuẩn để chẩn đoán ARDS rất
cụ thể (phần 1.1.7) . Tiêu chuẩn này sử dụng dễ dàng trong thực hành lâm
sàng, phân biệt được phù phổi cấp huyết động, tuy nhiên không loại trừ được
một số trường hợp: chảy máu phổi, bệnh tự miễn. Tổn thương phổi cấp
(Acute Lung Injury - ALI) được coi như là giai đoạn sớm của ARDS. Cho đến
nay tiêu chuẩn chẩn đoán ARDS của Hội nghị thống nhất Âu – Mỹ (1994)
vẫn được áp dụng tại các trung tâm hồi sức trên thế giới.

1.1.2. Tỉ lệ mắc
Những năm 1970, theo tài liệu của Viện sức khỏe quốc gia Hoa Kỳ
(National Institutes of Health-NIH), tỉ lệ ARDS hàng năm ở nước này ước tính
75 trường hợp /100.000 dân . Tuy nhiên, thời điểm này chưa có tiêu chuẩn thống
nhất để chẩn đoán ARDS nên có khá nhiều công trình nghiên cứu lại cho kết quả
thấp hơn nhiều từ 1,5 đến 8,3 trên 100.000 dân / năm. Nghiên cứu dịch tễ đầu


tiên sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán thống nhất của Hội nghị thống nhất Âu – Mỹ
(1994) là một nghiên cứu hồi cứu được tiến hành trong 8 tuần lễ tại các đơn vị
Điều trị tích cực ở Thụy Điển, Đan Mạch và Island (1999) của Luhr, Antonsen
và cộng sự cho thấy tỉ lệ ALI là 17,9/100.000 dân/năm và ARDS là 13,5/100.000
dân/năm với tỉ lệ tử vong là 41,2% .
Nghiên cứu của Rubenfeld (2003) thống kê từ tháng 4 năm 1994 đến
tháng 7 năm 2000 tại 21 bệnh viện ở King County, Washington (Mỹ) cho thấy
hàng năm tỉ lệ ALI chung là 78,9/100.000 dân . Tỉ lệ này tăng theo độ tuổi, từ
15 tuổi trở lên ước tính có 86,2/100.000 dân/năm và tỉ lệ tử vong trong bệnh
viện là 38,5%, tỉ lệ ARDS là 58,7/100.000 dân/năm với tỉ lệ tử vong là 41,1%.
Trong khi đó ở độ tuổi từ 15 đến 19 tỉ lệ ALI/ARDS là 16/100.000 dân/năm, tỉ
lệ tử vong là 24%, nhưng ở độ tuổi từ 75 đến 84 tỉ lệ ALI/ARDS lên đến
306/100.000/năm với tỉ lệ tử vong khoảng 60%.Các tác giả ước tính hàng năm
tại Mỹ có 190.600 bệnh nhân ALI/ARDS trong đó tử vong 74.500 trường hợp.
Trong các khoa Hồi sức, ARDS chiếm tỉ lệ 10 -15% số bệnh nhân nhập vào khoa
và 33,4% bệnh nhân hồi sức có nguy cơ tiến triển ALI và tiến triển ARDS là
6,3% . Trong số các bệnh nhân thở máy, ARDS chiếm tỉ lệ 15 - 23% .
Nhìn chung, tỉ lệ tử vong ARDS trong các nghiên cứu khoảng 40 – 70%.
Tuy nhiên, tỉ lệ này còn thay đổi tùy thuộc vào yếu tố bệnh nguyên, độ tuổi…Ở
Việt Nam, thống kê của Trần Thị Oanh (2006) tỉ lệ tử vong của ARDS tại khoa
Điều trị tích cực và Trung tâm chống độc Bệnh viện Bạch Mai là 61,1% .
1.1.3. Yếu tố nguy cơ

ARDS có thể là hậu quả của tổn thương trực tiếp tại phổi hoặc gián tiếp
từ những bệnh nguyên ngoài phổi. Theo các tác giả Vũ Văn Đính, Nguyễn
Thị Dụ yếu tố nguy cơ hàng đầu là: phổi ngạt nước, hít dịch vị, viêm phổi,
nhiễm khuẩn huyết, ngộ độc cấp, hít hơi ngạt, bỏng, chấn thương...[8]. Theo
Frutos - Vivar và cộng sự (2006), các yếu tố nguy cơ trực tiếp gây ARDS: viêm


phổi, sặc phổi, hít khí độc, tắc mạch mỡ, đuối nước, và các yếu tố nguy cơ gián
tiếp gây ARDS: nhiễm khuẩn đặc biệt là nhiễm khuẩn nặng, sốc, viêm tụy cấp,
cầu nối tim phổi, đông máu nội quản rải rác, bỏng, chấn thương sọ não. Nghiên
cứu của Rocco cho thấy nguy cơ nhiễm khuẩn dẫn đến ARDS là 50%. Nhưng ở
những bệnh nhân nghiện rượu tỉ lệ này lên đến 70%.
Theo Hudson và cộng sự, truyền máu quá nhiều với thể tích hơn 15 đơn
vị máu trong 24 giờ là một yếu tố nguy cơ cao dẫn đến ARDS . Tuy nhiên với
khối lượng máu được truyền ít hơn đôi khi cũng có thể dẫn đến ARDS. Tổn
thương phổi liên quan đến truyền máu và các chế phẩm máu (Transfusionrelated lung injury-TRALI) thường xuất hiện trong vòng 6 giờ sau kết thúc
truyền máu và các chế phẩm của máu .
Nhiễm virus là một yếu tố nguy cơ quan trọng gây ARDS . Theo Lew và
cộng sự trong nghiên cứu hồi cứu tại Singapore cho thấy ở 199 bệnh nhân
SARS (severe acute respiratory syndrome) có 46 bệnh nhân phải nằm điều trị
tại Hồi sức cấp cứu và tiến triển ARDS là 45 ca (23%) .
Theo Hội nghị thống nhất Âu – Mỹ (1994), có 2 nhóm yếu tố nguy cơ
dẫn đến ARDS:
Bảng 1.1. Các yếu tố nguy cơ của ARDS.
Nguy cơ trực tiếp
Nguy cơ gián tiếp
Sặc phổi
Nhiễm khuẩn huyết nguyên nhân ngoài phổi.
Viêm phổi do vi khuẩn, Đa chấn thương (không có đụng dập phổi).
Shock, đặc biệt là shock nhiễm khuẩn.

virus, pneumocystis…
Ngạt nước
Viêm tụy cấp
Hít hơi độc.
Truyền máu quá nhiều
Nhồi máu phổi
Bỏng
Đụng dập phổi
Cầu nối tim phổi…
Ngoài ra, các bệnh nguyên sau cũng được nhiều nghiên cứu xác định là
yếu tố nguy cơ của ARDS như: đông máu nội mạch rải rác (DIC), ngộ độc
(thuốc ngủ, ma tuý, phospho hữu cơ) [38], hít phải khí độc: nitrogen dioxide,


sulfurdioxide, amonia chlorine, TKNT với FiO2 cao kéo dài, Vt quá cao... Các
nghiên cứu trong nhiều thập kỷ nay đều thống nhất: càng nhiều yếu tố nguy cơ
khả năng ARDS càng cao. Theo Frutos - Vivar và cộng sự có 21% bệnh nhân
ARDS có nhiều hơn 1 yếu tố nguy cơ [48]. Theo Oliveira[24]: một yếu tố nguy
cơ tiến triển ARDS là 13%, hai yếu tố nguy cơ tiến triển ARDS 28,6%, ba yếu
tố nguy cơ tiến triển ARDS 42% và bốn yếu tố nguy cơ là 50%.
1.1.4. Cytokine và cơ chế tổn thương phổi trong ARDS
1.1.4.1. Cytokine
Sự phát triển thành công một đáp ứng miễn dịch phụ thuộc vào khả
năng truyền thông tin giữa các đại thực bào và các tế bào bạch cầu T và B. Sự
truyền thông tin này được thực hiện hoặc qua tiếp xúc trực tiếp giữa các tế
bào hoặc gián tiếp qua tác động của các sản phẩm hòa tan do các tế bào tiết ra
gọi là các cytokine.
Cytokine là một nhóm đa dạng các protein có trọng lượng phân tử thấp,
đến trung bình (15-30 kDa) được sản xuất bởi nhiều loại tế bào, là các chất
truyền tin giữa các tế bào với nhau. Ngày nay, người ta đã biết tới hàng trăm

cytokine, chúng khác nhau về cấu trúc protein và hoạt tính sinh học. Mặc dù
có các đặc tính sinh học khác nhau, có khi hợp đồng có khi đối ngược nhau,
nhưng các cytokine cũng có một số đặc điểm chung quan trọng. Mỗi cytokine
có khả năng tác động trên nhiều loại tế bào đích khác nhau hơn là một loại tế
bào đơn độc, gọi là đặc tính đa hướng. Các cytokine có thể biểu hiện đặc tính
dư thừa bởi các cytokine khác nhau có thể gây ra các tác động sinh học giống
nhau. Một khi được sản xuất ra, các cytokine có khả năng gây tăng sản xuất
của chính nó cũng như tăng sản xuất một số cytokine khác, dẫn đến sự khuếch
đại và xuất hiện dòng thác cytokine. Cuối cùng, tất cả các cytokine gây tác
động thông qua sự tương tác với các thụ cảm thể có tính đặc hiệu cao trên bề


mặt tế bào đích, tiếp đó là một loạt các sự kiện bên trong tế bào dẫn đến sự
tổng hợp của mARN và protein mới bên trong các tế bào đích ,,.
Bảng 1.2. Nguồn gốc, trọng lượng phân tử và các tác dụng chính của một
số cytokine [9]
Cytokine Phân tử
gây viêm lượng(KD)
TNF-α

17

IL-1

15-17

IL-6

23-30

Nguồn gốc

Các tác dụng chính

Monocyte
ĐTB
Monocyte
ĐTB
Monocyte,
nguyên bào
xơ, tế bào T

Mạch nhanh, hạ HA, sốt, tăng BC
trung tính, tác dụng độc tế bào…
Sốt, giải phóng yếu tố mô, hoạt hóa
lympho bào, sản xuất IL-6 và CSF
Sốt, tụt HA, kích thích phân triển
tương bào và tế bào lai, tạo thuận
sản xuất Ig

1.1.4.2. Cơ chế tổn thương phổi trong ARDS
ARDS là hậu quả của tổn thương màng phế nang - mao mạch lan tỏa dẫn
đến hiện tượng tăng tính thấm màng phế nang - mao mạch, thoát dịch phù chứa
nhiều protein vào khoảng kẽ phổi và trong lòng các phế nang gây suy hô hấp
cấp nặng. Tổn thương tế bào nội mạc mao mạch phổi, tế bào biểu mô phế nang
và phản ứng viêm là những cơ chế sinh bệnh học chính của ARDS.


Hình 1.1: Phế nang bình thường và phế nang tổn thương trong giai
đoạncấp

 Tổn thương tế bào nội mạch và biểu mô phế nang:
Tổn thương từ phế nang : các yếu tố nguy cơ trực tiếp như chất độc, khí
độc, dịch dạ dày, viêm phổi, ngạt nước... gây phá hủy lớp surfactant, tổn
thương tế bào týp I và tế bào týp II của lớp biểu mô phế nang. Trong điều kiện
bình thường, hàng rào biểu mô phế nang có tính thấm kém hơn nhiều so với
hàng rào nội mô mao mạch phổi. Do vậy khi biểu mô phế nang bị tổn thương
dịch sẽ tràn vào trong các phế nang,. Mặt khác, sự mất tính nguyên vẹn của
biểu mô phế nang và tổn thương các tế bào typ II làm làm giảm khả năng lưu


chuyển của dịch phù ra khỏi các phế nang. Đồng thời tổn thương tế bào typ II
gây giảm số lượng và hiệu quả của surfactant. Ở phổi bình thường, khi chất
surfactant đầy đủ, sức căng bề mặt vẫn chỉ tạo ra áp lực kéo dịch vào trong
phế nang tương đương âm 3 mmHg. Nếu thiếu chất surfactant, lực kéo này có
thể lên đến âm10mmHg tới âm 20 mmHg làm cho một lượng lớn dịch thoát
vào phế nang , .
Tổn thương từ mao mạch: các nguyên nhân ngoài phổi, tác dụng gián
tiếp như các độc tố vi khuẩn từ máu, các chất trung gian hóa học... làm tổn
thương nội mạc mao mạch gây tăng tính thấm mao mạch, hồng cầu và các chất có
trọng lượng phân tử cao như albumin, protein và dịch từ mao mạch thoát ra ngoài
khoảng kẽ và vào phế nang kéo theo sự xâm nhập của tế bào viêm vào khu vực
này làm dày màng phế nang - mao mạch, phổi trở nên kém đàn hồi, dung tích
giảm, phế nang và khoảng kẽ chứa đầy dịch rỉ viêm, surfactant giảm hoạt tính do
bị pha loãng trong dịch rỉ viêm của phế nang , .
 Phản ứng viêm:
Trong giai đoạn cấp của ARDS thường xuyên có hiện tượng viêm. Quá
trình này có thể bắt đầu tại phổi (viêm phổi, ngạt nước, chấn thương sinh học
do thở máy…) hoặc ngoài phổi (viêm tụy cấp, nhiễm trùng huyết…), nhưng
đều được khởi động bằng hiện tượng thực bào, giải phóng ra các cytokine tiền
viêm như Interleukin 1 (IL - 1), IL - 6, IL - 8, yếu tố hoại tử u  (tumor

necrosis factor  , TNF - )… Các cytokine này có tác dụng hóa ứng động
và hoạt hóa bạch cầu trung tính, lôi kéo bạch cầu trung tính tới ổ viêm. Các
bạch cầu trung tính hoạt hóa giải phóng ra các chất oxy hóa khử, men tiêu
protein, leukotriene, yếu tố hoạt hoá tiểu cầu (platelet activating factor - PAF).
Các hoá chất trung gian này tiếp tục gây tổn thương các tế bào biểu mô
phế nang và gây tăng tính thấm màng mao mạch phế nang tạo vòng xoắn
bệnh lý, làm trầm trọng thêm các tổn thương trong ARDS , .


Cả 2 quá trình trên đều dẫn đến hậu quả: giảm về số lượng và hoạt tính
chất surfactant; phù phế nang do chứa đầy dịch rỉ viêm, giảm độ đàn hồi phổi
do giảm khả năng giãn của tế bào týp I, giảm dung tích cặn chức năng. Các phế
nang tổn thương (phế nang xẹp và phế nang đông đặc) không tham gia vào quá
trình trao đổi khí và thể tích thực sự của phổi bị thu hẹp, chính điều này tạo ra
các shunt mao mạch tại phổi, gây hiện tượng giảm oxy hoá máu trơ với liệu
pháp oxy .
Tóm lại, cơ chế tổn thương ARDS được minh họa bằng sơ đồ sau:
Đáp ứng
viêm tại chỗ
Tổn
thương
gián tiếp

Tổn thương
trực tiếp

Thông khí
nhân tạo

Giải phóng các

chất gây viêm

Hoạt hóa đại
thực bào

Hoạt hóa
nội mô

Hoạt hóa và
lôi kéo bạch
cầu trung tính

Xẹp PN

Tổn thương màng
phế nang-maomạch

Thiếu hụt
surfactant

Phù phổi do
tăng tính thấm

Hình 1.2: Cơ chế tổn thương phổi trong ARDS .
 Xẹp phổi trong ARDS.
Nguyên nhân đầu tiên gây ra xẹp phổi là do hiện tượng giảm về số
lượng hoặc hoạt tính của chất surfactant. Chất surfactant trong các phế nang,


với đặc tính làm giảm sức căng bề mặt, có tác dụng giữ cho các phế nang không

bị xẹp vào cuối thì thở ra và không bị giãn quá căng vào cuối thì hít vào. Hoạt
tính của chất surfactant phụ thuộc vào mật độ chất surfactant trong một đơn vị
diện tích. Chất surfactant được tạo ra và dự trữ ở các tế bào phế nang typ II.
Trong ARDS, các tế bào phế nang typ II bị tổn thương nên chất surfactant bị
giảm đáng kể vì vậy dễ dẫn đến hiện tượng xẹp phế nang .
Thànhphế nang - mao mạch bị hủy hoại do phản ứng giữa nhiều chất
trung gian hóa học, thúc đẩy quá trình viêm phát triển. Các thành phần bị hủy
hoại thường thấy: các protein cấu trúc Proteoglycanes, Fibronectine.Điều này
cũng góp phần làm xẹp các phế nang .
1.1.5. Tiến triển của tổn thương phổi trong ARDS
- Giai đoạn tổn thương ban đầu:
+ Tổn thương trực tiếp vào phổi (nhiễm trùng, sặc...).
+ Đáp ứng viêm (trực tiếp hoặc gián tiếp): thâm nhiễm tế bào (bạch cầu trung
tính, đại thực bào), giải phóng prostaglandin, các cytokin tiền viêm như: TNFα,
Interleukin (IL)-1, IL-2, IL-6, IL-8.
+ Tăng hoạt động của protease, tạo các gốc oxy tự do từ đó làm tổn thương tế
bào nội mô mao mạch và biểu mô phế nang , .
 Giai đoạn sớm (xuất tiết) (ngày 1 - 3):
+ Tăng tính thấm màng mao mạch phế nang. Các phế nang bị đổ đầy các
dịch tiết giàu protein.
+ Tổn thương phế nang lan tỏa, hoại tử tế bào biểu mô phế nang typ I, hình
thành nên màng hyalin và phù phế nang, shunt mao mạch phải trái rất lớn
trong phổi. Suy hô hấp giảm oxy máu rất nặng , .
- Giai đoạn trung gian (tăng sinh) (3 -10 ngày):xâm nhiễm các tế bào


viêm vào khoảng kẽ. Tăng sinh tế bào typ II, thành các phế nang dày lên, các
nguyên bào sợi phát triển, tế bào xuất tiết vẫn còn nhìn thấy trên mô bệnh
học. Giảm độ giãn nở của phổi ,.
- Giai đoạn muộn (tạo xơ) (sau 10 ngày):hết hình ảnh thâm nhiễm

phổi.Lắng đọng lại collagen tại khoảng kẽ. Tạo nên các bọt và tạo xơ khoảng
kẽ lan tỏa.Giảm độ giãn phổi, tăng khoảng chết, cải thiện tình trạng thiếu oxy
nhưng có nguy cơ cao tràn khí màng phổi ,.
Tuy nhiên không phải tất cả các bệnh nhân ARDS đều tiến triển theo
trình tự các giai đoạn bệnh học như đã mô tả, nó còn phụ thuộc vào nguyên
nhân ban đầu và điều trị. Một số bệnh nhân có thể phục hồi trong vài ngày và
không tiến triển thành xơ .

Hình 1.3: Biểu đồ diễn tiến của tổn thương phế nang trong ARDS
1.1.6. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
1.1.6.1. Lâm sàng ,
Các biểu hiện lâm sàng của ARDS thường khởi phát trong vòng 12 đến 48
giờ đầu, bên cạnh các triệu chứng lâm sàng của bệnh lý nguyên nhân, các triệu
chứng của ARDS đều không đặc hiệu, thường gặp là: bệnh nhân thấy khó thở,
thở gấp, tăng thông khí. Cảm giác khó chịu trong lồng ngực, ho khan, đau ngực.


Khám lâm sàng thường thấy một số dấu hiệu thực thể như: bệnh nhân có
thể sốt hoặc hạ thân nhiệt. Tím môi và đầu chi, da lạnh. Nhịp thở nhanh, co kéo
cơ hô hấp, nhịp tim nhanh. Nghe phổi có nhiều ran ẩm ở hai bên đồng thời có
thể nghe tiếng thổi ống. Bệnh nhân lúc đầu thường trong trạng thái vật vã, kích
thích, nhưng khi rối loạn trao đổi khí tiến triển nặng, toan hô hấp mất bù xảy ra
thì bệnh nhân có thể biểu hiện tình trạng ức chế thần kinh trung ương như lơ
mơ thậm chí hôn mê. Oxy hóa máu giảm nặng, tiến triển nhanh, trơ với oxy
liệu pháp và hầu hết đều cần can thiệp TKNT. Nếu can thiệp TKNT chậm sẽ
dẫn đến giảm nặng thể tích khí lưu thông và thông khí phế nang. Đó là dấu
hiệu gần cuối của suy hô hấp.
1.1.6.2. Cận lâm sàng
 Khí máu động mạch:, ,
Khí máu động mạch bệnh nhân ARDS luôn có hiện tượng giảm oxy

máu nặng và không đáp ứng với liệu pháp oxy, PaO2 thường thấp hơn 60
mmHg thậm chí khi thở với oxy 100%, độ chênh lệch oxy ở động mạch và
phế nang PAO2 – PaO2 (DO2) tăng. Tỉ lệ PaO2/FiO2  200 là một trong các tiêu
để chẩn đoán ARDS. pH máu động mạch có thể tăng, bình thường hoặc giảm
phụ thuộc vào giai đoạn, độ nặng và bệnh lý nguyên nhân. Người ta thấy rằng
trong giai đoạn sớm của bệnh thì chưa có hiện tượng tăng PaCO 2 máu, thậm
chí PaCO2 máu hơi giảm và có tình trạng kiềm hô hấp. Tình trạng này liên
quan đến tăng thông khí phút. Ở những bệnh nhân ARDS do nguyên nhân
nhiễm khuẩn, pH lúc đầu có thể thấp do tình trạng toan chuyển hóa mất bù.
Khi bệnh tiến triển nặng do hậu quả của tăng khoảng chết phế nang, mệt cơ
hô hấp sẽ có tình trạng tăng PaCO2 máu, lúc này bệnh nhân sẽ biểu hiện tình
trạng toan hô hấp.
 Các xét nghiệm khác:, : thường không có tính chất đặc trưng, có thể là
biểu hiện của bệnh lý nguyên nhân hoặc các biến chứng của ARDS.
+ Tăng hoặc giảm bạch cầu. Rối loạn đông máu có thể gặp như: giảm
tiểu cầu, tăng yếu tố Von Willebrand (VWF), đông máu rãi rác trong lòng


mạch (DIC). Rối loạn chức năng thận: hoại tử ống thận thường xảy ra trong
diễn biến nặng của ARDS, điều này có lẽ do tình trạng thiếu máu thận, vì vậy
cần kiểm tra chức năng thận thường xuyên. Rối loạn chức năng gan có thể
biểu hiện với tình trạng hủy hoại tế bào gan hoặc tắc mật. Rối loạn điện giải...
 Tăng các cytokine tiền viêm trong máu như: TNFα, interleukine-1 (IL1), IL-6, IL-8... Người ta nhận thấy rằng mức độ tăng các cytokine tiền viêm
có tương quan với độ nặng của ARDS.
 Xét nghiệm tế bào dịch phế quản: trong những ngày đầu của bệnh,
dịch rửa phế quản chứa nhiều bạch cầu đa nhân trung tính (thường > 60% so
với bình thường < 5%), ở giai đoạn hồi phục các đại thực bào sẽ thay thế các
bạch cầu đa nhân trung tính.
 Tăng tiền collagen (procollagen) peptid III trong dịch rửa phế quản
tăng có liên quan đến tiên lượng xấu đối với các bệnh nhân ARDS.

 BNP (Brain natriuretic peptide) thường < 100 pg/mL, trong một số trường
hợp có thể giúp chẩn đoán phân biệt giữa ARDS và phù phổi huyết động.
 X quang phổi:,
 Hình ảnh thâm nhiễm phổi
lan tỏa hai bên, cả phế nang và
khoảng kẽ, thành từng đốm, tiến
triển rất nhanh, có thể đối xứng
hoặc không đối xứng. Hình ảnh tổn
thương phổi trong ARDS khó có
thể phân biệt với tình trạng xung
huyết trong suy tim, tuy nhiên
người ta có thể dựa vào một số
điểm khác biệt như tim không to và
không có đường Kerley...
Hình 1.4. X quang phổi trong ARDS

Hình 1.4. X quang phổi trong ARDS


 Có thể có hình ảnh tràn dịch màng phổi mức độ ít.
 Khi can thiệp điều trị cũng có thể ảnh hưởng đến hình ảnh tổn thương
trên Xquang như truyền quá nhiều dịch cho bệnh nhân sẽ làm tăng thêm tình
trạng phù các phế nang. Bên cạnh đó việc sử dụng các thuốc lợi tiểu cũng sẽ
làm giảm bớt hình ảnh thâm nhiễm trên Xquang. Khi sử dụng PEEP trong
TKNT cũng có thể làm giảm độ đông đặc trên phim Xquang. Trong giai đoạn
cuối của ARDS, các vùng đông đặc phổi có thể lẫn với những thay đổi của tổ
chức kẽ và cũng như các thay đổi kén hóa.
 Chụp cắt lớp vi tính
phổi: [16],
CT – scan phổi: hình ảnh

chụp cắt lớp vi tính phổi cho
thấy tổn thương phổi trong
ARDS là tổn thương không
đồng nhất, thường được chia làm

Hình 1.5. Chụp cắt lớp vi tính trong

ARDSvùng phổi đông đặc
ba vùng: xen kẽ giữa những vùng phổi lành là những
hoặc xẹp. Điều này không thể nhận biết được trên Xquang thường. Những
vùng phổi tổn thương trong ARDS thường phân bố không đồng đều giữa phía
trước và sau. Thông thường vùng tổn thương, thâm nhiễm, đông đặc nằm phía
sau, trong khi đó vùng phổi phía trước là phần còn thông khí.
 Sinh thiết phổi:, Hình 1.5. Chụp cắt lớp vi tính trong ARDS

Thay

đổi mô bệnh học chính trong ARDS là tổn thương các phế nang lan tỏa. Giai
đoạn xuất tiết đặc trưng bởi phù khoảng kẽ, xuất dịch vào lòng phế nang, xẹp
phế nang, xung huyết mao mạch phổi và hình thành màng hyaline. Những thay
đổi này không đặc hiệu và không cho phép xác định nguyên nhân của ARDS.
Giai đoạn tăng sinh cho thấy bắt đầu tổ chức hóa dịch tiết trong các phế nang,
tăng sinh tế bào type II trong thành các phế nang và xuất hiện nguyên bào sợi, cơ


nguyên bào sợi, lắng đọng collagen ở khoảng kẽ. Giai đoạn tạo xơ thì thấy thành
các phế nang bị dày lên do bởi các mô liên kết hơn là do tình trạng phù nề và
thâm nhiễm tế bào.

Bình thường

Giai đoạn xuất dịch

Giai đoạn tăng sinh

Giai đoạn tạo xơ

Hình 1.6: Hình ảnh giải phẫu phế nang trong ARDS
1.1.7. Chẩn đoán ARDS
1.1.7.1. Chẩn đoán ARDS theo hội nghị thống nhất Mỹ- châu Âu (1994)
Hội nghị thống nhất châu Mỹ - châu Âu về ARDS năm 1994 đã thống
nhất tên gọi hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (Acute Respiratory Distress
Syndrome) và đưa ra các tiêu chuẩn để chẩn đoán ALI/ARDS bao gồm :
 Khởi phát đột ngột.
 Giảm ôxy hoá máu kéo dài với tỉ số PaO2/FiO2  200 cho ARDS và tỉ
số PaO2/FiO2 300 cho ALI với bất kỳ giá trị nào của PEEP.
 X- quang phổi có hình ảnh thâm nhiễm lan tỏa 2 bên.
 Áp lực mao mạch phổi bít  18 mmHg, hoặc không có bằng chứng lâm
sàng của tăng áp lực nhĩ trái.