NGHIÊN cứu NỒNG độ PEPSINOGEN HUYẾT THANH ở BỆNH NHÂN VIÊM TEO NIÊM mạc dạ dày TRÊN nội SOI THEO PHÂN LOẠI KIMURA TAKEMOTO

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ THỊ DUYÊN

NGHI£N CøU NåNG §é PEPSINOGEN HUYÕT
THANH
ë BÖNH NH¢N VI£M TEO NI£M M¹C D¹ DµY TR£N
NéI SOI
THEO PH¢N LO¹I KIMURA - TAKEMOTO

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC


HÀ NỘI – 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ THỊ DUYÊN

NGHI£N CøU NåNG §é PEPSINOGEN HUYÕT
THANH
ë BÖNH NH¢N VI£M TEO NI£M M¹C D¹ DµY TR£N

NéI SOI
THEO PH¢N LO¹I KIMURA - TAKEMOTO
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 60720140
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. VŨ TRƯỜNG KHANH


HÀ NỘI – 2017
LỜI CẢM ƠN
Với tấm lòng của một người trò, em xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn
sâu sắc tới TS.BS Vũ Trường Khanh - người Thầy đã trực tiếp hướng dẫn,
truyền cho em tình yêu nghề, sự nhiệt tình và trách nhiệm trong công việc,
giúp em hoàn thiện kiến thức và kỹ năng trong quá trình học tập và nghiên
cứu để hoàn thành luận văn này.
Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS. TS Nguyễn Thị Vân Hồng và
các Thầy cô Bộ môn Nội, trường Đại học Y Hà Nội đã nhiệt tình dạy bảo và tạo
điều kiện cho em trong suốt thời gian học tập và thực hiện nghiên cứu đề tài.
Em xin chân thành cảm ơn toàn thể các bác sĩ, điều dưỡng khoa Tiêu hóa và
trung tâm nội soi tiêu hóa Việt Nam - Nhật Bản, bệnh viện Bạch Mai đã nhiệt tình
giúp đỡ, tạo điều kiện tốt về mọi mặt và cho em những lời khuyên bổ ích trong
suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn.
Em xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, các
phòng ban chức năng của trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo điều kiện
thuận lợi cho em trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Em xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô trong hội đồng thông qua đề
cương, các Thầy Cô trong hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã cho em những ý
kiến quý báu để em có thể thực hiện và hoàn thành luận văn tốt nghiệp.
Cuối cùng, em xin gửi trọn lòng biết ơn và tình cảm yêu quý nhất tới cha

mẹ, chồng yêu, con và những người thân trong gia đình, bạn bè, đồng nghiệp,
những người đã luôn ở bên, giúp đỡ, động viên và chia sẻ cùng em những khó
khăn vất vả, để em yên tâm học tập và hoàn thành luận văn này.
Hà Nội, ngày 07 tháng 11 năm 2017
Học viên


Vũ Thị Duyên

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Vũ Thị Duyên, học viên lớp cao học Nội khóa 24, Trường Đại
học Y Hà Nội, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới hướng dẫn của
TS. Vũ Trường Khanh.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 07 tháng 11 năm 2017
Học viên

Vũ Thị Duyên


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

(+)

(-)
XN
CS
DSR
LS
HP
MBH
VDDMT
VDDM
VDD
TCLS
TNMNS
UTDD
BN
NSDD
OLGA
PG
PGI/II
BTNM
NMDD

Dương tính
Âm tính
Xét nghiệm
Cộng sự
Dị sản ruột
Loạn sản
Helicobacter Pylori
Mô bệnh học
Viêm dạ dày mạn teo

Viêm dạ dày mạn
Viêm dạ dày
Triệu chứng lâm sàng
Teo niêm mạc nội soi
Ung thư dạ dày
Bệnh nhân
Nội soi dạ dày
Operative Link for Gastritis Assessment
Pepsinogen
Pepsinogen I / Pepsinogen II
Bờ teo niêm mạc
Niêm mạc dạ dày


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÀ MÔ HỌC DẠ DÀY........................................3
1.1.1. Sơ lược giải phẫu.................................................................................3
1.1.2. Sơ lược mô học....................................................................................4
1.2. VIÊM DẠ DÀY MẠN TEO...............................................................................4
1.2.1. Dịch tễ học..........................................................................................4
1.2.2. Nguyên nhân.......................................................................................5
1.2.3. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng...................................................6
1.2.4. Cơ chế bệnh sinh.................................................................................7
1.3. PHÂN LOẠI VDDM...........................................................................................7
1.3.1. Phân loại Sydney..................................................................................8
1.3.2. Phân loại theo OLGA........................................................................10
1.4. PHÂN LOẠI KIMURA – TAKEMOTO.......................................................11
1.4.1. Khái niệm bờ teo niêm mạc trên nội soi...............................................11

1.4.2. Bờ teo niêm mạc................................................................................11
1.4.3. Đánh giá mức độ TNMNS theo phân loại Kimura – Takemoto..............13
1.4.4. Các nghiên cứu ứng dụng lâm sàng.....................................................15
1.5. PEPSINOGEN VÀ VIÊM DẠ DÀY MẠN TEO:......................................17
1.5.1. Cơ chế tổng hợp và bài tiết pepsinogen:...............................................17
1.5.2. Nguồn và phân bố của pepsinogen......................................................18
1.5.3. Các phương pháp định lượng pepsinogen............................................19
1.5.4. Nồng độ pepsinogen ở người bình thường...........................................20
1.5.5. Liên quan nồng độ pepsinogen với viêm dạ dày mạn teo:......................20
1.5.6. Liên quan giữa pepsinogen với viêm dạ dày mạn teo và HP..................21


1.5.7. Các nghiên cứu về nồng độ PG huyết thanh ở nước ngoài và Việt Nam..22
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........25
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.........................................................................25
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân...........................................................25
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..............................................................................25
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................................................................25
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Phương pháp mô tả cắt ngang, tiến cứu................25
2.2.2. Cỡ mẫu: Thuận tiện...........................................................................25
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu:.....................................................................25
2.2.4. Tiêu chuẩn xác định trong nghiên cứu:.................................................26
2.2.5. Tiêu chí nghiên cứu............................................................................31
2.2.6. Các bước tiến hành:............................................................................31
2.3. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU...............................................................32
2.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU.............................................................33
2.5. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU.....................................................................................33
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................34
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU:...............................34
3.1.1. Đặc điểm về tuổi của nhóm nghiên cứu:..............................................34

3.1.2. Đặc điểm về giới của nhóm nghiên cứu:..............................................35
3.1.3. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu:...........................................35
3.2. ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI.........................................................................................36
3.2.1. Tỷ lệ bờ teo niêm mạc trên nội soi theo phân loại Kimura – Takemoto.. .36
3.2.2. Tương quan giữa mức độ TNMNS với tuổi, giới và HP.........................37
3.3. NỒNG ĐỘ PGI, PGII VÀ TỶ LỆ PGI/II HUYẾT THANH...................39
3.3.1. Liên quan giữa nồng độ pepsinogen với tuổi, giới và HP.......................40
3.3.2. Nồng độ pepsinogen huyết thanh với TNMNS theo phân loại Kimura Takemoto..........................................................................................42


CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................49
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU................................49
4.2. ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU................................50
4.3. NỒNG ĐỘ PEPSINOGEN HUYẾT THANH............................................53
4.3.1. Nồng độ pepsinogen với tuổi, giới.......................................................53
4.3.2. Liên quan giữa nồng độ pepsinogen huyết thanh với viêm teo niêm mạc
dạ dày theo phân loại Kimura.............................................................55
4.3. LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ PEPSINOGEN HUYẾT THANH VỚI
HELICOBACTER PYLORI VÀ VIÊM TEO NIÊM MẠC DẠ DÀY
TRÊN NỘI SOI THEO PHÂN LOẠI KIMURA........................................63
4.3.1. Tình trạng nhiễm HP trong nhóm nghiên cứu:......................................63
4.3.2. Liên quan giữa nồng độ pepsinogen huyết thanh với HP........................63
KẾT LUẬN....................................................................................................67
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại giai đoạn viêm dạ dày theo hệ thống OLGA.................11
Bảng 1.2: Nồng độ acid dịch vị ở các dạng teo niêm mạc trên nội soi.........15

Bảng 3.1: Đặc điểm tuổi của nhóm nghiên cứu.............................................34
Bảng 3.2: Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu....................................35
Bảng 3.3. Các dạng TNMNS theo phân loại Kimura – Takemoto................36
Bảng 3.4. Các dạng TNMNS theo từng nhóm tuổi.......................................37
Bảng 3.5. Tương quan giữa mức độ TNMNS với tuổi trung bình................38
Bảng 3.6. Liên quan giữa mức độ TNMNS với giới:....................................38
Bảng 3.7. Liên quan giữa mức độ TNMNS với Helicobacter pylori............39
Bảng 3.8. Nồng độ pepsinogen huyết thanh trong nhóm nghiên cứu...........39
Bảng 3.9. Nồng độ PGI, PGII và tỷ lệ PGI/II trong các nhóm tuổi..............40
Bảng 3.10. Liên quan giữa nồng độ pepsinogen huyết thanh với tuổi............40
Bảng 3.11. Liên quan nồng độ pepsinogen với giới........................................41
Bảng 3.12. Nồng độ pepsinogen với các dạng TNMNS theo Kimura............42
Bảng 3.13. Nồng độ pepsinogen với TNMNS dạng Close và dạng Open......42
Bảng 3.14. Liên quan giữa nồng độ pepsinogen huyết thanh với các mức độ
TNMNS.........................................................................................43
Bảng 3.15. Liên quan giữa nồng độ pepsinogen huyết thanh với mức độ viêm
teo và HP.......................................................................................45
Bảng 3.16. Độ nhạy và độ đặc hiệu của giá trị ngưỡng PGI trong chẩn đoán
TNMNS mức độ vừa - nặng..........................................................46
Bảng 3.17. Độ nhạy và độ đặc hiệu của giá trị ngưỡng PGI/II trong chẩn đoán
TNMNS mức độ vừa - nặng..........................................................47
Bảng 3.18. Độ nhạy, độ đặc hiệu khi phối hợp 2 giá trị ngưỡng pepsinogen
huyết thanh trong chẩn đoán viêm teo mức độ vừa - nặng...........48


Bảng 4.1. Độ nhạy, độ đặc hiệu và diện tích dưới đường cong AUC của các
tác giả khác nhau...........................................................................60
Bảng 4.2. Một số nghiên cứu của các tác giả về giá trị ngưỡng của
pepsinogen huyết thanh trong viêm teo dạ dày:............................61
Bảng 4.3. Tỷ lệ UTDD trong 14 năm ở các nhóm bệnh nhân với trạng thái

pepsinogen và HP khác nhau........................................................65
Bảng 4.4. Các mức độ nguy cơ UTDD đánh giá theo nồng độ PG và tình
trạng nhiễm HP.............................................................................65


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Vị trí bờ teo niêm mạc trong phân loại Kimura............................14
Hình 1.2. Sự sản xuất pepsinogen I (màu đỏ) và pepsinogen II (màu vàng) ở
các vùng khác nhau của dạ dày và hành tá tràng..........................19
Hình 2.1.

Phân loại bờ teo niêm mạc theo Kimura......................................26

Hình 2.2.

Dạng C-1......................................................................................27

Hình 2.3. Dạng C-2.......................................................................................27
Hình 2.4. Dạng C-3.......................................................................................28
Hình 2.5. Dạng O-1.......................................................................................28
Hình 2.6. Dạng O-2.......................................................................................29
Hình 2.7. Dạng O-3.......................................................................................29


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1:

Tỷ lệ nam, nữ trong nhóm nghiên cứu....................................35

Biểu đồ 3.2.

Mức độ TNMNS theo phân loại Kimura - Takemoto.............36

Biểu đồ 3.3.

Mức độ TNMNS theo nhóm tuổi...........................................37

Biểu đồ 3.4.

Liên quan giữa nồng độ pepsinogen với HP...........................41

Biểu đồ 3.5.

Liên quan giữa nồng độ PGI với các mức độ TNMNS..........44

Biểu đồ 3.6.

Liên quan giữa tỷ lệ PGI/II với các mức độ TNMNS.............44

Biểu đồ 3.7.

Đường cong ROC của nồng độ PGI trong chẩn đoán TNMNS
mức độ vừa - nặng...................................................................45

Biểu đồ 3.8.

Đường cong ROC của nồng độ PGII trong chẩn đoán TNMNS
mức độ vừa - nặng...................................................................46

Biểu đồ 3.9.

Đường cong ROC của tỷ lệ PGI/II trong chẩn đoán TNMNS
mức độ vừa - nặng...................................................................47


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm teo niêm mạc dạ dày là một bệnh tiến triển từ từ, dẫn tới mất dần
các tuyến của niêm mạc dạ dày và biến đổi dần của biểu mô có thể dẫn đến
dị sản ruột, loạn sản (những tổn thương tiền ung thư) và ung thư. Đây là
một bệnh phổ biến ở nhiều nước trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Quá
trình viêm dạ dày mạn (VDDM) kéo dài dẫn tới teo niêm mạc, có thể dị sản
ruột (DSR) hoặc loạn sản và cuối cùng là ung thư dạ dày (UTDD) [1]. Ở
Châu Âu có 30 - 50% người trên 60 tuổi bị VDDM, ở Nhật Bản có tới 79%,
Mỹ 38% người trên 50 tuổi bị VDDM [2], [3]. Ở Việt Nam VDDM chiếm tỷ
lệ 89,5% ở tuổi 29 - 59 tuổi [4], [5], [6]. Viêm teo niêm mạc dạ dày ở tuổi
dưới 50 là 66,6% [4].
Mặc dù hiện nay nội soi dạ dày (NSDD) đã phát triển khá mạnh mẽ và
tương đối đều khắp đến tận các cơ sở y tế tuyến quận huyện, các nghiên cứu
trong nước gần đây vẫn cho thấy hơn 90% các trường hợp UTDD được phát
hiện ở giai đoạn muộn [7], [8], trong đó có một phần ba trường hợp đã từng
được NSDD trong vòng 6 năm trước đó [9]. Do đó việc nhận diện các đối
tượng có nguy cơ UTDD cao là cơ sở nền tảng cho việc xây dựng các chương
trình tầm soát riêng cho Việt Nam.
Phân loại viêm dạ dày (VDD) trên nội soi theo hệ thống Sydney tuy
được sử dụng rất phổ biến ở các nước trên thế giới [10] cũng như ở Việt Nam
nhưng hệ thống này không giúp tiên lượng nguy cơ UTDD cao. Các nghiên
cứu cho thấy hệ thống đánh giá teo niêm mạc nội soi (TNMNS) theo phân
loại Kimura - Takemoto [3], [11] giúp nhận diện đối tượng nguy cơ cao, thích

hợp và tận dụng được ưu thế của hệ thống NSDD chi phí thấp và phát triển
rộng khắp cả nước. Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán viêm teo vẫn là mô bệnh
học (MBH), trong điều kiện lý tưởng nên sinh thiết tại 5 vị trí theo khuyến
cáo của hệ thống Sydney cải tiến và đánh giá kết quả theo phân loại OLGA
[12], tuy nhiên do tình trạng nội soi quá tải, việc ứng dụng hệ thống này vào


2

thực tế cần có thời gian huấn luyện, đồng thời tốn nhiều công sức cho các đơn
vị nội soi, giải phẫu bệnh và tăng gánh nặng chi phí cho người bệnh nên
không thể tiến hành sinh thiết hệ thống cho tất cả các trường hợp VDD trên
nội soi dẫn đến bỏ sót các trường hợp tổn thương tiền ung thư cần phải được
theo dõi.
Một phương pháp chẩn đoán không xâm lấn khác như định lượng
pepsinogen (PG) huyết thanh cũng cung cấp nhiều thông tin quan trọng về
tình trạng niêm mạc dạ dày (NMDD). PG là tiền chất của pepsin, tồn tại dưới
hai dạng (PGI và PGII), được bài tiết chủ yếu bởi tế bào chính của NMDD.
Việc định lượng PG phản ánh một phần tình trạng các tuyến bài tiết ở NMDD,
từ đó giúp đánh giá một cách gián tiếp tình trạng MBH của NMDD [13].
Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy nồng độ PGI và tỷ lệ PGI/II giảm
trong viêm teo NMDD là một yếu tố nguy cơ dẫn đến UTDD, nhất là UTDD
typ ruột [14], [15], [16]. Ở Việt Nam một số kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ
PGI/II giảm có ý nghĩa ở những bệnh nhân có viêm teo so với nhóm không có
viêm teo [17], [18]. Tuy vậy, chưa có công trình nào nghiên cứu giá trị của
phương pháp này trong chẩn đoán TNMNS theo phân loại Kimura Takemoto.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu nồng độ
pepsinogen huyết thanh ở bệnh nhân viêm teo niêm mạc dạ dày trên nội
soi theo phân loại Kimura – Takemoto.
Nhằm mục tiêu:

1. Nhận xét tỷ lệ bờ teo niêm mạc dạ dày trên nội soi theo phân loại
Kimura - Takemoto.
2. Đánh giá nồng độ pepsinogen I và pepsinogen II huyết thanh với
các mức độ teo niêm mạc dạ dày trên nội soi theo phân loại Kimura Takemoto.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÀ MÔ HỌC DẠ DÀY.
1.1.1. Sơ lược giải phẫu.
Dạ dày là đoạn phình to nhất của ống tiêu hóa, nằm giữa thực quản và tá
tràng, có dung tích khoảng 1-1,5 lít tùy theo lúc đói hoặc lúc no. Dạ dày chủ
yếu nằm ở hạ sườn trái, bên trái đường giữa, chỉ có 1/6-1/5 nằm ở bên phải
đường đó. Dạ dày có hai thành trước và sau, bờ cong lớn và bờ cong nhỏ, tâm
vị và môn vị ở hai đầu. Lần lượt từ trên xuống dưới gồm có:
1.1.1.1. Tâm vị: Là một vùng rộng khoảng 3-4 cm, nằm kế cận thực quản, bao gồm
cả lỗ tâm vị, lỗ này là chỗ nối thực quản với dạ dày, cấu tạo là nếp niêm mạc.
1.1.1.2. Đáy vị: Là phần phình to hình chỏm cầu ở bên trái lỗ tâm vị và ngăn
cách với thực quản bụng bởi một khuyết gọi là khuyết tâm vị. Vùng này còn
được gọi là phình vị.
1.1.1.3. Thân vị: Là phần tiếp theo đáy vị, hình ống, được cấu tạo bởi hai
thành và hai bờ. Giới hạn trên là một mặt phẳng qua lỗ tâm vị, giới hạn dưới
là một mặt phẳng qua khuyết góc bờ cong nhỏ.
1.1.1.4. Hang vị: Là phần nối tiếp tiếp theo, hang vị hướng sang phải và hơi
ra sau.
1.1.1.5. Ống môn vị: Là phần tiếp theo hang vị, thu nhỏ lại giống cái phễu và
đổ vào môn vị. Ở giữa môn vị là lỗ môn vị thông với tá tràng.

Việc phân chia vùng dạ dày giúp ích nhiều cho việc xác định vị trí và
tiên lượng tổn thương. Theo một số tác giả trong viêm dạ dày mạn tính có sự
xuất hiện của dị sản ruột thường thấy ở vùng hang vị nhiều hơn vùng thân vị.


4

1.1.2. Sơ lược mô học.
Thành dạ dày được chia thành 4 lớp: Lớp thanh mạc, lớp cơ, lớp dưới
niêm mạc và lớp niêm mạc. Trong đó lớp niêm mạc bao gồm:
- Biểu mô: Toàn bộ bề mặt niêm mạc dạ dày được che phủ bởi một lớp
tế bào biểu mô chế tiết chất nhày.
- Mô đệm: Là mô liên kết thưa có chứa các tuyến dạ dày, các sợi cơ
trơn và mạch máu.
Phần tuyến dạ dày không giống nhau cả về các loại tế bào và các chất
chế tiết.
+ Tuyến tâm vị: Chủ yếu chế tiết chất nhày trung tính.
+ Tuyến thân vị: Là những tuyến hình ống chạy thẳng từ bề mặt tới lớp
cơ niêm, đứng sát nhau, có từ 3-4 ống đổ cùng vào một khe tuyến, lòng tuyến
hẹp và được cấu tạo gồm các loại tế bào. Có hai loại tế bào chuyên biệt cao.
• Tế bào chính: Chế tiết Pepsinogen I và Pepsinogen II
• Tế bào thành: Sản xuất HCl và yếu tố nội sinh.
• Ngoài hai loại tế bào trên ở tuyến thân vị còn có tế bào nội tiết Delta
(Tế bào D) sản xuất Somatostatin, Bombesine và tế bào ECL tiết Histamin.
+ Tuyến môn vị: Có các tuyến ống chia nhánh cong queo. Các tuyến
đều có một phần đổ thông vào các hõm gọi là cổ tuyến. Các tuyến chủ yếu
chế nhày và Pepsinogen II. Rải rác trong lớp biểu mô tuyến còn có các tế bào
nội tiết: Tế bào D, tế bào G (tiết Gastrin);...
- Cơ niêm: Lớp cơ kép ngăn cách niêm mạc và hạ niêm mạc.
1.2. VIÊM DẠ DÀY MẠN TEO

1.2.1. Dịch tễ học
Viêm dạ dày mạn tính là tình trạng tổn thương có tính chất kéo dài và
tiến triển chậm không đặc hiệu, có thể lan tỏa hoặc khu trú tại một vùng của
dạ dày, dần dần dẫn tới teo niêm mạc dạ dày. Bệnh tiến triển với các biến đổi


5

ở biểu mô phủ và sự mất dần các tuyến của hang vị và thân vị. Sự biển đổi
của biểu mô có thể dẫn tới sự phát triển DSR và LS.
Trong thực tế khám và chữa bệnh hàng ngày, các thầy thuốc gặp chủ
yếu là viêm dạ dày mạn tính. Tình trạng bệnh lý này tăng dần theo độ tuổi và
chiếm tỷ lệ từ 40-70% trong bệnh lý dạ dày, tá tràng. Ở Việt Nam VDDM
chiếm tỷ lệ 89,5% ở tuổi 29 – 59 tuổi [4], [5], [6]. Viêm teo niêm mạc dạ dày
ở tuổi dưới 50 là 66,6% [4]. Ở Châu Âu có 30 – 50% người trên 60 tuổi bị
VDDM, ở Phần Lan viêm dạ dày mạn chiếm khoảng 28% dân số; ở Nhật Bản
có tới 79%, Mỹ 38% người trên 50 tuổi bị viêm dạ dày mạn [2], [3].
1.2.2. Nguyên nhân
Trên một bệnh nhân viêm dạ dày mạn tính thường có nhiều yếu tố phối
hợp, một số nguyên nhân được nhiều tác giả công nhận:
+ Do Helicobacter pylori: Sự phát hiện ra vi khuẩn HP của Marshall và
Warren(1982) đã làm thay đổi nhiều quan niệm về nguyên nhân của viêm dạ
dày mạn tính. Gần 90% bệnh nhân VDDM có sự có mặt của HP, sau khi điều
trị tiệt trừ HP thì hình ảnh lâm sàng và MBH được cải thiện rõ rệt. Như vậy
HP là nguyên nhân chính của 90% VDDM.
+ Tự miễn: Viêm vùng thân vị và đáy vị dạ dày, có yếu tố tự miễn. Bao
gồm viêm dạ dày nông, viêm dạ dày dạng teo và teo dạ dày. Loại này gặp
khoảng 20% ở người trên 60 tuổi. Triệu chứng nghèo nàn, viêm dạng teo kèm
vô toan, thiếu máu và nguy cơ UTDD. Chẩn đoán bằng nội soi và sinh thiết.
+ Các chất độc hại cho niêm mạc dạ dày: Rượu, thuốc lá, một số loại

thuốc (Aspirin, corticoid, chống viêm không có corticoid, …. ).
+ Tuổi: Tỷ lệ VDDM tăng theo tuổi.
+ Nội tiết: Phối hợp thiếu máu ác tính với viêm tuyến giáp Hashimoto,
thiểu giáp, đái đường, bệnh Addison. Viêm teo dạ dày thường gặp trong các
bệnh nội tiết dù không có thiếu máu ác tính.


6

+ Bệnh hệ thống: Hay gặp VDDM trong viêm đa khớp dạng thấp, luput
ban đỏ, xơ cứng bì, hội chứng Sjogren, viêm da dạng herpes.
+ Chế độ ăn thiếu đạm thiếu mỡ và các vitamin, thói quen dùng nhiều
các chất gia vị cay, chua,lạm dụng cà phê, chè đặc, ăn không đúng giờ...
1.2.3. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
1.2.3.1. Lâm sàng
Các triệu chứng cơ năng của VDDM thường không đặc hiệu và không
tương xứng với những thay đổi nội soi và MBH. Triệu chứng hay gặp nhất là
đau âm ỉ vùng thượng vị không có tính chất chu kỳ và không đặc hiệu, có thể
chỉ là cảm giác nóng rát âm ỉ hoặc cảm giác đầy tức trong hoặc sau khi ăn.
Ngoài đau âm ỉ thượng vị người bệnh còn có một số triệu chứng khác
như : đầy bụng, chậm tiêu, ợ hơi, ợ chua, tăng tiết nước bọt, buồn nôn, nôn
khan, ăn kém, mệt mỏi, đại tiện có thể nát, lỏng hoặc táo bón…Trên thực tế
khám lâm sàng ít có giá trị chẩn đoán viêm dạ dày mạn tính .
1.2.3.2. Cận lâm sàng
- Soi dạ dày - tá tràng: Bằng ống soi mềm rất có giá trị để chẩn đoán.
Qua nội soi người thầy thuốc có thể quan sát tổn thương bằng mắt, trong
trường hợp nghi ngờ có thể sinh thiết làm mô bệnh học. Song việc nhận định
kết quả phụ thuộc vào người làm nội soi.
- Sinh thiết dạ dày xét nghiệm mô bệnh học: Mô bệnh học là tiêu chuẩn
vàng để chẩn đoán VDDM.

- Xét nghiệm dịch vị: Hút dịch vị lúc đói đánh giá tình trạng bài tiết của
dịch vị qua khối lượng dịch, màu sắc, độ trong. Định lượng HCl tự do và toàn
phần, đo hoạt lực của pepsin. Trong viêm dạ dày nhẹ: Nồng độ HCl giảm
nhưng khối lượng dịch tiết bình thường hoặc hơi tăng. Trong viêm teo dạ dày:
Lượng dịch tiết và nồng độ HCl giảm nhiều dần dần tiến tới vô toan.


7

- Xét nghiệm huyết thanh: Xác định nồng độ Pepsinogen và Gastrin huyết
thanh có giá trị trong chẩn đoán VDDM, đánh giá được tình trạng viêm teo của
hang vị, thân vị và nguy cơ phát triển thành ung thư. Đây là xét nghiệm sàng lọc
có ý nghĩa định hướng trong chẩn đoán VDDM trong cộng đồng, tuy nhiên xét
nghiệm này chưa được phổ biến ở nước ta. Mức pepsinogen I huyết thanh thấp
dưới 20 microgam/l và tỷ lệ pepsinogen I / pepsinogen II thấp dưới 1,0 với mức
Gastrin huyết thanh cao (trên 100 pmol/l) cho thấy bệnh nhân đó bị viêm teo dạ
dày vùng thân vị nặng với độ nhạy trên 90% và độ đặc hiệu 100%. Pepsinogen I
huyết thanh thấp kèm theo mức gastrin huyết thanh thấp hoặc bình thường cho
thấy bệnh nhân bị viêm teo dạ dày toàn bộ nặng. Những bệnh nhân đó có nguy
cơ cao phát triển thành UTDD.
1.2.4. Cơ chế bệnh sinh
Đã có nhiều công trình nghiên cứu để giải thích cơ chế bệnh sinh của
viêm dạ dày nói chung và viêm dạ dày mạn tính nói riêng. Bình thường, hàng
rào niêm mạc dạ dày có khả năng hạn chế sự khuếch tán ngược của các ion H +
từ lòng dạ dày tới niêm mạc dạ dày và của các ion Na + từ niêm mạc tới lòng
dạ dày. Một số thuốc như: NSAID, Corticoit, acid mật, muối mật… có khả
năng phá vỡ hàng rào niêm mạc dạ dày làm tăng khuếch tán ngược của ion H +
vào niêm mạc dạ dày gây nên một loạt các phản ứng dây chuyền đưa đến hậu
quả cuối cùng là tổn thương hoại tử hoặc chảy máu NMDD hoặc tổn thương
cả hai dạng trên đưa đến VDD cấp. Nếu kéo dài sẽ dẫn đến viêm dạy dày mạn

tính.
1.3. PHÂN LOẠI VDDM
Dựa trên các kết quả nghiên cứu nội soi và MBH, nhiều phân loại
VDDM đã được giới thiệu và áp dụng như phân loại của Schindler,
Whitehead, Sydney System, Kimura, OLGA... trong số đó có một số phân
loại được phổ biến hơn đó là:


8

1.3.1. Phân loại Sydney.
1.3.1.1. Phân loại Sydney (1990)
1.3.1.1.1 Phần nội soi.
+ Viêm dạ dày phì đại: Niêm mạc mất tính chất nhẵn bóng, các nếp niêm
mạc nổi to, không xẹp khi bơm căng hơi (dày > 5mm), trên có giả mạc bám.
+ Viêm dạ dày do trào ngược : Niêm mạc phù nề xung huyết ,các nếp
niêm mạc phù nề phì đại và có dịch mật trong dạ dày.
1.3.1.1.2 Phần mô bệnh học.
- Viêm: Viêm mạn tính khi có tế bào Lympho và tương bào xâm nhập
vào mô đệm.
- Hoạt động: Sự có mặt với các mức độ khác nhau của bạch cầu đa
nhân trung tính trong mô đệm, trong các khe, trong các biểu mô phủ bề mặt
(đặt biệt là ở vùng cổ tuyến).
- Không hoạt động: Là viêm dạ dày mạn không đi kèm với tổn thương
viêm cấp tính tức là không có bạch cầu đa nhân trung tính
- Viêm mạn nông: Không có giảm số lượng tuyến.
- Viêm teo mạn: Giảm số lượng tuyến.
1.3.1.2 Phân loại Sydney cải tiến [10].
1.3.1.2.1 Phần nội soi: Gồm 7 loại viêm dạ dày theo hình ảnh nội soi
+ Viêm dạ dày xung huyết: Niêm mạc dạ dày mất tính chất nhẵn bóng,

hơi lần sần, có từng mảng xung huyết, dễ chảy máu khi chạm đèn.
+ Viêm dạ dày trợt phẳng: Trên niêm mạc có nhiều trợt nông trên có giả
mạc bám hoặc có các trợt nông chạy dài trên các nếp niêm mạc.
+ Viêm dạ dày trợt lồi: Khi có các nốt nổi gồ trên bề mặt niêm mạc dạ
dày, ở đỉnh hơi lõm xuống hoặc có các nếp niêm mạc phù nề phì đại trên có
trợt (mức độ nặng nhẹ tính theo số lượng trợt lồi)


9

+ Viêm dạ dày teo: Nhìn thấy các nếp niêm mạc mỏng khi không bơm
hơi căng và nhìn thấy các mạch máu. Có thể nhìn thấy hình ảnh DSR dưới
dạng những mảng trắng.
+ Viêm dạ dày xuất huyết: Có những đốm xuất huyết hoặc những đám
bầm tím do chảy máu trong cơ hoặc có thể có chảy máu vào lòng dạ dày.
+ Viêm dạ dày phì đại: Khi niêm mạc mất tính chất nhẵn bóng và các
nếp niêm mạc nổi to, không xẹp khi bơm căng hơi (dày > 5 mm). Trên có các
đám giả mạc bám.
+ Viêm dạ dày do trào ngược: Niêm mạc phù nề xung huyết, các nếp
niêm mạc phù nề phì đại và có dịch mật trong dạ dày.
1.3.1.2.2 Phần mô bệnh học
Đánh giá viêm niêm mạc dạ dày theo phân loại của Sydney trên cơ sở
nòng cốt của phân loại Whitehead 1985.
•Xác định mức độ viêm teo
* Viêm mạn tính nông: Tế bào biểu mô bề mặt chỉ loạn dưỡng hoặc long
tróc các khe tuyến kéo dài. Số lượng tuyến không thay đổi. Các tế bào viêm
xâm nhập chỉ giới hạn ở 1/3 trên của các khe tuyến.
* Viêm teo mạn tính: Là sự phối hợp các tổn thương của biểu mô, của
các khe tuyến các tế bào chính và các tế bào thành giảm, xâm nhập các tế bào
viêm vào toàn bộ chiều dày của niêm mạc và có sự giảm thể tích các tuyến.

+ Viêm teo mạn tính nhẹ: Số lượng và thể tích các tuyến giảm ít. Không
có dị sản ruột hoặc không đáng kể. Có xâm nhập tế bào lympho.
+ Viêm mạn tính teo vừa: Số lượng tuyến và thể tích giảm nhiều nhưng
chưa mất hoàn toàn. Mô liên kết tăng sinh làm các tuyến xa nhau. Xâm nhập
nhiều tế bào lympho và tương bào. Dị sản ruột rộng.
+ Viêm mạn tính teo nặng: Các tuyến giảm nhiều hoặc mất hoàn toàn,
các tế bào tuyến kém biệt hoá, chiều dày niêm mạc giảm rõ rệt. Mô liên kết
tăng sinh xơ, xâm nhập viêm ít rõ rệt hơn. Dị sản ruột nặng.


10

• Xác định mức độ hoạt động: Theo sự có mặt với các mức độ khác
nhau của bạch cầu đa nhân trung tính trong mô đệm, trong các khe, trong biểu
mô phủ bề mặt (đặc biệt ở vùng cổ tuyến).
+ Không hoạt động: Có ít bạch cầu đa nhân, chỉ có ở mô đệm, không có
ở trong tuyến, phù nề xung huyết nhẹ.
+ Nhẹ: Khi bạch cầu đa nhân chỉ có biểu mô phủ và ở 1/3 trên của khe.
Xung huyết phù nề mức độ nhẹ.
+ Trung bình: Khi bạch cầu đa nhân xâm nhiễm ở mô đệm, khe tuyến và
các tuyến, sâu tới 1/3 đến 2/3 khe.
+ Nặng: Khi có rất nhiều bạch cầu đa nhân thâm nhiễm > 2/3 chiều sâu
của khe.
•Xác định dị sản ruột.
•Xác định loạn sản.
1.3.2. Phân loại theo OLGA
Hệ thống phân giai đoạn viêm dạ dày OLGA (the Operative Link on
Gastritis Assessment) được hình thành trên cơ sở tích hợp mức độ teo của
niêm mạc dạ dày ở vùng hang vị và thân vị [19].
Bệnh nhân được sinh thiết 5 mẫu ở các vị trí theo khuyến cáo của hệ

thống Sydney cải tiến để đánh giá mô bệnh học. Teo niêm mạc được định
nghĩa là “tình trạng mất tuyến thích hợp”. Ở mỗi vị trí sinh thiết, mức độ teo
được tính theo tỉ lệ % các tuyến thích hợp bị mất và được tính điểm như sau:
Không teo (0%): 0 điểm. Teo nhẹ (1-30%): 1 điểm. Teo vừa (31 – 60%): 2
điểm. Teo nặng (> 60%): 3 điểm.
Tính điểm teo trung bình của vùng hang vị và điểm teo của vùng thân vị
để xác định giai đoạn của viêm dạ dày theo hệ thống OLGA.


11

Bảng 1.1. Phân loại giai đoạn viêm dạ dày theo hệ thống OLGA
Thân vị
Điểm teo

Không teo (0)

Teo nhẹ (1)

Teo vừa (2)

Teo nặng (3)

Không teo (0)

Giai đoạn 0

Giai đoạnI

Giai đoạn II

Giai đoạn II

Han

Teo nhẹ (1)

Giai đoạn I

Giai đoạn I

Giai đoạn II

Giai đoạn III

g vị

Teo vừa (2)

Giai đoạn II

Giai đoạn II

Giai đoạn III

Giai đoạn IV

Teo nặng (3)

Giai đoạn III

Giai đoạn III

Giai đoạn IV

Giai đoạn IV

1.4. PHÂN LOẠI KIMURA – TAKEMOTO
Hệ thống Kimura - Takemoto phân loại viêm teo niêm mạc dạ dày trên
nội soi dựa vào đường phân chia ranh giới giữa vùng teo niêm mạc và vùng
không teo được gọi là “bờ teo niêm mạc”, qua đó đánh giá mức độ nặng của
tình trạng teo niêm mạc dạ dày trên nội soi.
1.4.1. Khái niệm bờ teo niêm mạc trên nội soi
Năm 1966, Takemoto lần đầu tiên phát hiện trên mẫu bệnh phẩm dạ dày
ở một bệnh nhân nữ 24 tuổi có đường ranh giới giữa hai vùng dạ dày có đặc
điểm niêm mạc hoàn toàn khác biệt: Một bên đường ranh giới có niêm mạc
màu đỏ đồng nhất và trơn láng. Trong khi niêm mạc phía bên kia đường ranh
giới thấp hơn, nhạt màu hơn, dễ quan sát được mạng lưới mạch máu phía dưới
và đặt tên cho đường ranh giới này là bờ teo niêm mạc dạ dày (BTNM) [11].
1.4.2. Bờ teo niêm mạc
1.4.2.1. Bờ teo niêm mạc là ranh giới giữa vùng niêm mạc dạ dày bị teo và
vùng niêm mạc dạ dày bình thường.
Kimura và cộng sự [3] thực hiện một nghiên cứu trên 14 bệnh nhân viêm
dạ dày do Helicobacter pylori (HP): Mỗi bệnh nhân được sinh thiết nhiều mẫu
mô theo trục vuông góc với BTNM bao gồm các điểm sinh thiết nằm chính
xác trên vị trí BTNM, cách BTNM 2cm về phía thân vị và về phía hang vị.
Kết quả giải phẫu bệnh cho thấy có sự khác biệt đáng kể về loại tế bào, tình


12

trạng viêm hoạt động và HP ở hai phía của BTNM: Phần niêm mạc nằm về
phía thân vị thâm nhập rất nhiều bạch cầu đa nhân trung tính và bạch cầu đơn
nhân trong khi phần niêm mạc nằm về phía hang vị của BTNM có hiện tượng
teo niêm mạc và dị sản ruột. Khi dựa trên thang điểm đánh giá mức độ teo
niêm mạc từ 0 đến 3, kết quả cho thấy điểm teo niêm mạc trung bình của các
mẫu mô sinh thiết ở phần niêm mạc phía thân vị của BTNM, phần niêm mạc
nằm ngay trên BTNM và nằm về phía hang vị của BTNM lần lượt là 0; 0,6 và
1,7 (p < 0,001).
1.4.2.2. Bờ teo niêm mạc là ranh giới giữa hai vùng niêm mạc dạ dày có
cấu trúc tuyến môn vị và tuyến thân vị.
Kimura và Takemoto [11] tiến hành nghiên cứu kiểm chứng bằng giải
phẫu bệnh trên 65 bệnh nhân viêm dạ dày liên tiếp. Mỗi bệnh nhân cũng được
sinh thiết nhiều mẫu ở các vị trí nằm trên trục vuông góc với BTNM, bao
gồm: các điểm sinh thiết nằm chính xác trên vị trí BTNM, cách BTNM 12cm về phía thân vị và về phía hang vị. Người đọc giải phẫu bệnh không được
cung cấp thông tin về vị trí lấy mẫu sinh thiết. Kết quả cho thấy các mẫu sinh
thiết phía hang vị của BTNM có 82,2% là tuyến môn vị, 5,5% là tuyến dạng
chuyển tiếp và 12,3% là tuyến thân vị. Trong khi đó tất cả các mẫu sinh thiết
lấy ở phía thân vị của BTNM đều là tuyến thân vị. Như vậy, chỉ trong khoảng
cách 2 - 4 cm tỉ lệ tuyến thân vị đã giảm từ 100% xuống còn 12,3% trong khi
tỉ lệ tuyến môn vị tăng từ 0 đến 82,2%.
Kết quả nghiên cứu này khẳng định BTNM là ranh giới giữa hai vùng có
cấu trúc tuyến niêm mạc dạ dày khác nhau và tương ứng với vùng niêm mạc
chuyển tiếp trên giải phẫu bệnh.
Như vậy quan sát được BTNM trên nội soi không phải luôn luôn đồng
nghĩa là bệnh nhân có tình trạng teo niêm mạc dạ dày. Ở người không có teo
niêm mạc dạ dày vẫn có thể quan sát được BTNM. Trong trường hợp này thì