NGHIÊN cứu đặc điểm DỊCH tễ học lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ VIÊM PHỔI DO MYCOPLASMA PNEUMONIAE tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

B GIO DC O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRNH TH HUYN

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM DịCH Tễ HọC LÂM SàNG
Và KếT QUả ĐIềU TRị VIÊM PHổI DO
MYCOPLASMA PNEUMONIAE
TạI BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG

CNG LUN VN THC S Y HC

H NI 2016


B GIO DC O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRNH TH HUYN

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM DịCH Tễ HọC LÂM SàNG
Và KếT QUả ĐIềU TRị VIÊM PHổI DO
MYCOPLASMA PNEUMONIAE
TạI BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG
Chuyờn ngnh : Nhi khoa

Mó s

: 60720135

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
1.TS Lờ Th Hng Hanh
2. PGS.TS Nguyn Th Yn

H NI 2016


CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CRP

: C – Reactive Protein (Protein phản ứng C)

ELISA

: Enzyme Linked ImmunoSorbent Assay
( kỹ thuật miễn dịch gắn men)

M. pneumoniae : Mycoplasma pneumoniae
PCR

: Polemerase Chain Reaction (kỹ thuật khuyếch đại gen)

RLLN

: Rút lõm lồng ngực

RSV

: Respiratory Syncytial Virus (Virus hợp bào hô hấp)

SDD

: Suy dinh dưỡng

UNICEF

: United Nations Children′ s Fund
(Quỹ Nhi đồng Liên hiệp quốc)

WHO

: World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)

BN

: bệnh nhân

H.I

: Haemophilus influenza


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1

Chương 1..........................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................3
1.1. Đại cương về viêm phổi.......................................................................3
1.2. Vi khuẩn Mycoplasma pneumoniae.....................................................5
1.2.1. Lịch sử phát triển........................................................................5
1.2.2. Dịch tễ học M. pneumoniae........................................................6
1.2.3. Đặc điểm sinh học........................................................................7
1.2.4. Cơ chế gây bệnh.........................................................................11
1.3. Viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae............................................13
1.3.1. Triệu chứng cơ năng..................................................................13
1.3.2. Triệu chứng thực thể.................................................................13
1.3.3. Cận lâm sàng..............................................................................15
1.3.4. Chẩn đoán: dựa vào [40] [24]...................................................24
1.3.5. Điều trị........................................................................................24
1.3.6. Chăm sóc và phòng bệnh..........................................................27
1.3.7. Những nghiên cứu về viêm phổi do M. pneumoniae ở trẻ em
................................................................................................................27
CHƯƠNG 2....................................................................................................30
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................30
2.1. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................30
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu...................................30
2.1.2. Tiêu chuẩn loại ra khỏi đối tượng nghiên cứu........................30
2.2. Phương pháp nghiên cứu....................................................................31
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Phương pháp nghiên cứu tiến cứu mô tả
................................................................................................................31


2.2.2. Cỡ mẫu.......................................................................................31
2.2.3. Cách thức nghiên cứu...............................................................31
2.3. Nội dung nghiên cứu..........................................................................32

2.3.1. Đặc điểm dịch tễ chung.............................................................32
2.3.2. Các thông số lâm sàng, cận lâm sàng......................................32
2.4. Tiêu chuẩn đánh giá............................................................................33
2.4.1. Tiêu chuẩn đánh giá về dịch tễ.................................................33
2.4.2. Tiêu chuẩn đánh giá về lâm sàng.............................................34
2.4.3. Tiêu chuẩn đánh giá về cận lâm sàng:.....................................35
2.4.4. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị.......................................39
2.5. Công cụ và phương pháp thu thập thông tin......................................39
2.6. Xử lý số liệu nghiên cứu....................................................................39
2.7. Đạo đức nghiên cứu...........................................................................40
CHƯƠNG 3....................................................................................................40
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................................40
3.1. Tình hình chung của đối tượng nghiên cứu........................................40
3.1.1. Tuổi mắc bệnh............................................................................40
3.1.2. Đặc điểm về giới.........................................................................41
3.1.3. Đặc điểm về địa lý......................................................................41
3.1.4. Tháng bị bệnh trong năm.........................................................41
3.2. Đặc điểm lâm sàng.............................................................................42
3.2.1. Triệu chứng cơ năng..................................................................42
3.2.2. Thời gian diễn biến của bệnh trước khi vào viện...................43
3.2.3. Tính chất ho...............................................................................43
3.2.4. Tình trạng sốt.............................................................................44
3.2.5. Triệu chứng ran ở phổi.............................................................45
3.2.6. Suy hô hấp..................................................................................46


3.2.7. Triệu chứng ở các cơ quan khác..............................................46
3.3. Cận lâm sàng......................................................................................47
3.3.1. Số lượng bạch cầu khi nhập viện.............................................47
3.3.2. Công thức bạch cầu...................................................................47

3.3.3. Nồng độ hemoglobin..................................................................47
3.3.4. Nồng độ CRP.............................................................................48
3.3.5. X-quang......................................................................................48
3.3.6. Vị trí tổn thương trên X-quang................................................49
3.3.7. Dịch tỵ hầu.................................................................................50
3.3.8. Cấy máu.....................................................................................50
3.3.9. Xét nghiệm đặc hiệu..................................................................51
3.3.4. Điều trị........................................................................................51
CHƯƠNG 4....................................................................................................56
BÀN LUẬN....................................................................................................56
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu........................................56
4.1.1. Tuổi mắc bệnh:..........................................................................56
4.1.2. Giới.............................................................................................57
4.1.3. Địa dư.........................................................................................57
4.1.4. Tháng bị bệnh............................................................................58
4.2.Đặc điểm lâm sàng..............................................................................58
4.2.1. Triệu chứng cơ năng:................................................................58
4.2.2. Triệu chứng thực thể.................................................................61
4.3.Đặc điểm cận lâm sàng........................................................................62
4.3.1. Công thức máu:.........................................................................62
4.3.2. Nồng độ CRP:............................................................................64
4.3.3. Xquang phổi:.............................................................................65
4.3.4. Cấy dịch tỵ hầu..........................................................................66


4.3.5. Cấy máu:....................................................................................67
4.3.6. Xét nghiêm đặc hiệu:.................................................................67
4.4. Điều trị...............................................................................................68
4.4.1. Điều trị trước khi vào viện:......................................................68
4.4.2. Điều trị tại bệnh viện:...............................................................68

KẾT LUẬN...................................................................................................71
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................73


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Tỷ lệ bệnh nhân PCR M.pneumoniae dương tính theo nhóm
tuổi..................................................................................................................40
Bảng 3.2: Triệu chứng cơ năng đường hô hấp (n = 160)............................42
Bảng 3.3: Thời gian diễn biến của bệnh trước khi đến viện đợt này........43
Bảng 3.4: Tính chất ho của bệnh nhân (n = 149)........................................43
Bảng 3.5: Mức độ ho của bệnh nhân (n = 149)...........................................44
Bảng 3.6: Nhiệt độ trong ngày đầu của bệnh nhân theo nhóm tuổi.........44
Bảng 3.7: Nhiệt độ thường xuyên của bệnh nhân (n=137)........................45
Bảng 3.8: Triệu chứng ran ở phổi................................................................45
Bảng 3.9: Tỷ lệ suy hô hấp của trẻ theo nhóm tuổi....................................46
Bảng 3.10: Các triệu chứng ở cơ quan khác (n = 160)...............................46
Bảng 3.11: Số lượng bạch cầu ở hai nhóm tuổi (x109/L)...........................47
Bảng 3.12: Mức độ thiếu máu dựa vào Hb (g/dl)theo lứa tuổi..................47
Bảng 3.13: Nồng độ CRP khi vào viện (mg/l).............................................48
Bảng 3.14: Hình ảnh X-quang của trẻ ở 2 nhóm tuổi................................48
Bảng 3.15: Vị trí tổn thương trên X-quang (n = 160)................................49
Bảng 3.16: Kết quả cấy dịch tỵ hầu của đối tượng nghiên cứu.................50
Bảng 3.17: Kết quả cấy máu của đối tượng nghiên cứu............................50
Bảng 3.18: Xét nghiệm đặc hiệu PCR và IgM............................................51
Bảng 3.19: Điều trị trước khi vào viện Nhi TƯ..........................................51
Bảng 3.20: Kháng sinh được sử dụng trước khi vào viên..........................52
Bảng 3.21: Phân bố bệnh nhân điều trị kháng sinh đặc hiệu....................52
Bảng 3.22: Phân bố bệnh nhân phối hợp kháng sinh................................53
Bảng 3.23: Tương quan giữa thời gian nằm viện và giá trị IgM...............53
Bảng 3.24: Tương quan giữa thời gian nằm viện và một số yếu tố...........54

Bảng 3.25: Tương quan giữa thời gian điều trị trung bình và nhóm tuổi54
Bảng 3.26: Tương quan giữa thời gian điều trị và nhóm điều trị kháng
sinh..................................................................................................................55


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Hình ảnh vi khuẩn Mycoplasma pneumoniae.............................9
Hình 1.2: Cấu trúc cơ quan bám dính của M. peumonia..........................11
Hình 1.3: Nhóm khuẩn lạc Mycoplasma pneumoniae hình cầu phát triển
.........................................................................................................................11
Hình 1.4.Sơ đồ sinh bệnh học do nhiễm trùng Mycoplasma.....................12


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố tỷ lệ bệnh nhân theo giới..........................................41
Biểu đồ 3.2: Phân bố tỷ lệ bệnh nhân theo khu vực địa lý.........................41
.........................................................................................................................42
Biểu đồ 3.3: Phân bố tỷ lệ bị bệnh của bệnh nhân theo tháng..................42


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi cho đến này vẫn là nguyên nhân thường gặp, có tỉ lệ mắc
và tử vong hàng đầu ở trẻ em dưới 5 tuổi. Theo Tổ chức Y tế Thế giới
(WHO), mỗi năm có khoảng 156 triệu trường hợp mắc viêm phổi ở trẻ dưới 5
tuổi trong đó có khoảng 20 triệu ca phải nhập viện. Tử vong do viêm phổi
chiếm 19% trong tổng số trẻ tử vong dưới 5 tuổi ở các nước phát triển [1].
Căn nguyên của viêm phổi trẻ em thường do virus, vi khuẩn và các sinh vật
khác. Trong đó, tác nhân gây viêm phổi không điển hình chiếm một vai trò quan

trọng. Chẩn đoán nguyên nhân vi khuẩn gây viêm phổi không điển hình khó
khăn do phải nuôi cấy trong môi trường đặc biệt, phương pháp huyết thanh
học thì cho kết quả muộn (sau 10-14 ngày), tỷ lệ dương tính thấp. Sự phát
triển vượt bậc của kỹ thuật khuyếch đại gen (PCR) đã giúp chẩn đoán chính
xác, nhanh chóng nguyên nhân vi khuẩn gây bệnh. Tại Việt Nam, kỹ thuật
chẩn đoán PCR chỉ làm được ở một số bệnh viện tuyến trung ương và các
trung tâm y tế lớn. Viêm phổi không điển hình đa số phải điều trị theo kinh
nghiệm. Điều này làm gia tăng chủng vi khuẩn kháng kháng sinh, kéo dài thời
gian điều trị. Tìm hiểu đặc điểm dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng
của viêm phổi không điển hình ở trẻ em nhập viện vì viêm phổi, áp dụng kỹ
thuật chẩn đoán nguyên nhân vi khuẩn gây viêm phổi không điển hình bằng
phương pháp sinh học phân tử PCR đa mồi (Multiplex-PCR) có kiểm chứng
bằng kỹ thuật miễn dịch gắn men (ELISA) là nghiên cứu có tính cấp thiết.
Trong những năm gần đây, người ta đã quan tâm nghiên cứu về
Mycoplasma pneumonia, một loại vi khuẩn “không điển hình”, là nguyên
nhân của 10% tới 40% các trường hợp viêm phổi cộng đồng [2]
Viêm phổi do Mycoplasma pneumonia với các triệu chứng lâm sàng không
điển hình và hình ảnh X – quang phổi rất đa dạng, nếu không có kinh nghiệm sẽ


2

dễ nhầm với viêm phổi do các nguyên nhân khác. Bệnh cũng có nhiều mức độ
khác nhau nhưng thường diễn biến dai dẳng, nếu không được điều trị, làm ảnh
hướng tới chất lượng cuộc sống của trẻ. Mycoplasma pneumonia không chỉ gây
tổn thương ở đường hô hấp mà còn có những rối loạn nghiêm trọng ở hệ tuần
hoàn, thần kinh, huyết học… thậm chí gây tử vong.
Hơn nữa, do cấu tạo đặc biệt không có vách tế bào nên Mycoplasma
pneumonia không chịu sự tác dụng của nhóm β – Lactam – nhóm kháng sinh
thường được sử dụng trong điều trị viêm phổi ở trẻ em. Vì vậy, việc tiên

lượng, chẩn đoán chính xác để được lựa chọn kháng sinh thích hợp sẽ mang
lại lợi ích lớn cho bệnh nhân và gia đình của trẻ.
Trước đây do thiếu các phòng xét nghiệm được trang bị hiện đại để có thể
định danh được vi khuẩn này nên viêm phổi do Mycoplasma pneumonia
thường không được chẩn đoán rõ ràng. Do đó dẫn tới việc điều trị viêm phổi
không điển hình chủ yếu dựa vào kinh nghiệm. Điều này làm kéo dài quá trình
điều trị và không có hiệu quả, làm gia tăng chủng vi khuẩn kháng kháng sinh.
Hiện nay, bên cạnh kỹ thuật nuôi cấy cổ điển, nhiều kỹ thuật khác như PCR,
ELISA cũng đã phát triển mạnh mẽ, giúp ích nhiều trong công tác chẩn đoán
và điều trị.
Ở Việt Nam, viêm phổi không điển hình do M.Pneumoniae có xu hướng
tăng lên [3]. Tuy nhiên, do các kỹ thuật còn mới và chưa được áp dụng rộng
rãi nên các công trình nghiên cứu về chẩn đoán cũng như điều trị viêm phổi
do Mycoplasma pneumonia còn chưa nhiều, đặc biệt là ở trẻ em. Vì vậy,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm
sàng và kết quả điều trị viêm phổi do Mycoplasma pneumonia tại Bệnh
viện Nhi Trung ương” với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm dịch tễ học lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm phổi do
Mycoplasma pneumoniae tại bệnh viên Nhi Trung Ương.
2. Nhận xét kết quả điều trị bệnh viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương về viêm phổi
Viêm phổi là vấn đề sức khỏe toàn cầu, các tác động lớn đối với sức
khỏe của trẻ em, đặc biệt là trẻ nhỏ. Tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi khác nhau tùy
theo điều kiện địa dư, điều kiện kinh tế - xã hội. Ở các nước đang phát triển,

tỷ lệ trẻ mắc bệnh cao hơn so với các nước phát triển.
Tỷ lệ trẻ phải nhập viện và tử vong do viêm phổi nói chung còn cao. Tại
các nước đang phát triển, nhiễm khuẩn đường hô hấp không chỉ phổ biến mà
còn nghiêm trọng, làm hơn 4 triệu trẻ em tử vong mỗi năm, riêng viêm phổi là
nguyên nhân tử vong hàng đầu ở trẻ em tại các nước này [4]. Theo thông báo
của chương trình Quốc gia phòng chống nhiễm khuẩn hô hấp cấp, tại Việt
Nam với 7 triệu trẻ dưới 5 tuổi, ước tính con số tử vong do viêm phổi đã lên
tới 20.000 trẻ/năm.
Hầu hết các quốc gia trên thế giới đã đầu tư rất nhiều cho các chương
trình phòng bệnh, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhằm giảm tỷ lệ mắc và tử
vong cho trẻ. Tuy nhiên, do tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn ngày càng
cao cùng với sự phát triển bùng nổ của rất nhiều loại virus, vi khuẩn nên việc
điều trị viêm phổi vẫn còn gặp nhiều khó khăn [5]
Các nghiên cứu về tác nhân gây bệnh trong viêm phổi trẻ em cho thấy
nguyên nhân viêm phổi rất đa dạng, bao gồm: virus, vi khuẩn, ký sinh trùng,
nấm hoặc do các tác nhân hóa học hay miễn dịch dị ứng gồm: viêm phổi hít,
viêm phổi do hóa chất ha xạ ung thư. Tỷ lệ các căn nguyên gây bệnh phụ
thuộc vào hoàn cảnh mắc bệnh tại cộng đồng, tại nhà trẻ, trại trẻ mồ côi hay
tại bệnh viện. Nguyên nhân gây viêm phổi có thể chia thành các nhóm sau:


4

- Virus: có nhiều loại khác nhau gây viêm phổi ở trẻ em. Trong đó thường
gặp nhất là virus hợp bào đường hô hấp (RSV). Tiếp đến là Adenovirus,
Rhinovirus, các virus cúm A, B, C… Ngoài ra còn có một số virus khác
thường gây bệnh ở trẻ nhỏ, trẻ có cơ địa suy dinh dưỡng, suy giảm miễn dịch
như: Parainfluenza (PIVs), Coronavirus, Herpes simplex virus (HSV), Virus
sởi...[6]. Đây là các căn nguyên gây viêm phổi chủ yếu ở trẻ em.
- Vi khuẩn: Ngoài các tác nhân do virus, còn có rất nhiều các tác nhân gây

viêm phổi do vi khuẩn. Đây là nguyên nhân thường gặp ở các nước đang phát
triển trong đó có Việt Nam. Tần xuất xuất hiện của các tác nhân liên quan đến
độ tuổi, hoàn cảnh mắc bệnh tại cộng đồng, tại nhà trẻ hay tại bệnh viện. Tại
cộng đồng đa số là do: phế cầu (Streptococus pneumonia), Hemophilus
influenza, tụ cầu vàng (Staphylococus aureus), liên cầu (Streptococus
pyogenes), Escherichia coli...[7]
Bên cạnh đó, chúng ta luôn phải đương đầu với các loại vi khuẩn có
khả năng kháng nhiều loại kháng sinh, gây rất nhiều khó khăn cho điều trị là
căn nguyên chủ yếu trong nhiễm khuẩn bệnh viện như Acinobacter, Klebsiella
pneumonia, trực khuẩn mủ xanh (Pseudomomas aeruginosa)…[8]
Ngoài ra còn có các vi khuẩn không điển hình bao gồm: Mycoplasma
pneumonia, Chlamydia pneumonia, Legionella sp … Nhóm vi khuẩn này ít
được nhắc đến không phải vì chúng ta ít quan tâm mà do thiếu điều kiện chẩn
đoán xác định vì các phòng xét nghiệm trong nước chưa có khả năng định
danh được vi khuẩn này. Nhóm vi khuẩn này không thể điều trị bằng các
kháng sinh nhóm β-lac tam mà phải điều trị bằng kháng sinh nhóm Macrolid,
Quinolon [9]. Ngày nay, cùng với tiến bộ của khoa học kỹ thuật, chúng ta đã
hiểu rõ hơn về cấu tạo, cơ chế gây bệnh cũng như sự phát triển của
Mycoplasma pneumonia. Do vậy, các trường hợp viêm phổi không điển hình


5

sẽ được chẩn đoán sớm điều trị kịp thời và rút ngắn thời gian điều trị, giảm
chi phí nằm viện.
- Ký sinh trùng: một số ký sinh trùng cũng có khả năng gây viêm phổi
cho trẻ em, phổ biến nhất là Pneumocystis carinii (thường gặp ở những bệnh
nhân suy giảm miễn dịch).
- Nấm: loại nấm thường gặp nhất là Candida albicans gây tưa miệng và
viêm phế quản phổi kèm theo. Ngoài ra, cũng có thể gặp viêm phổi do nấm

Aspergilus blastomyces.
1.2. Vi khuẩn Mycoplasma pneumoniae
1.2.1. Lịch sử phát triển
Vi khuẩn Mycoplasma được phân lập và mô tả lần đầu tiên bởi Nocard
and Roux vào năm 1898 từ bệnh phẩm viêm phổi của bò có tên Mycoplasma
mycoides. Đến năm 1930 Klieneberge giới thiệu khái niệm Mycoplasma là
"L-forms" của vi khuẩn, không có vách tế bào, chúng sống cộng sinh với các
loài khác và với các vi khuẩn có vách tế bào. Giả thuyết này bắt đầu được
tranh luận và nhiều người tin rằng Mycoplasma là một loại đơn bào. Năm
1938, Reimann mô tả ca bệnh nhiễm Mycoplasma ở người với thuật ngữ viêm
phổi không điển hình tiên phát [10]. Eaton và cộng sự năm 1944 lần đầu tiên
phân lập được Mycoplasma pneumoniae trong môi trường nuôi cấy nước bọt của
một trường hợp viêm phổi không điển hình và gọi là tác nhân Eaton [11]. Sau đó
các nghiên cứu được tiến hành ở những năm 1950 đã cung cấp những bằng
chứng rõ ràng Mycoplasma pneumoniae là tác nhân gây nhiễm khuẩn đường hô
hấp dưới ở người, nhưng nó được xem như là một virrus. Sự tranh cãi đó vẫn
tiếp tục cho đến những năm 1960, khi thí nghiệm lai DNA-DNA đã chỉ ra
rằng thực chất Mycoplasma là các dạng sống đơn bào không có khả năng tổng
hợp vách tế bào dưới bất kỳ điều kiện nào và Lui (1957) phát hiện các kháng
sinh có thể tác động lên nó.


6

Năm 1961 Marmion và Goodburn chỉ ra tác nhân Eaton là vi sinh vật
giống vi khuẩn dịch hạch và không phải là virus. Chanock và cộng sự đã thành
công trong việc nuôi cấy tác nhân Eaton và đề xuất phân loại M. pneumoniae vào
năm 1963 [12] [13]
Trong số Mycoplasma ở người, M. pneumoniae được biết đến nhiều
nhất và được nghiên cứu kỹ lưỡng nhất. Nhiều thông tin đã được nghiên cứu

trong nhiều năm qua về sinh học tế bào, đáp ứng miễn dịch sinh vật chủ, các
kỹ thuật xét nghiệm để phát hiện, dịch tễ học của bệnh và vai trò của M.
pneumoniae đối với nhiễm khuẩn đường hô hấp [12] [14].
Mycoplasma giai đoạn đầu được xếp vào những nhân tố gây nhiễm
trùng trung gian giữa virus và vi khuẩn. Hiện nay chúng được xếp chính thức
vào nhóm vi khuẩn, vì chúng không có vách tế bào nên dễ biến dạng và đi qua
được các lỗ lọc mà bình thường các vi khuẩn có vách bị giữ lại [10] [13].
Do cấu trúc đặc biệt như vậy nên việc phát hiện ra Mycoplasma không
dựa vào những phương pháp thông thường như nuôi cấy. Cùng với sự phát
triển vượt bậc của công nghệ gen, các nhà khoa học đã giải mã được toàn bộ
gen của Mycoplasma pneumoniae. Bước tiến này đã mang lại tiền đề cho các
kỹ thuật chẩn đoán gen đối với Mycoplasma pneumonia. Một trong số đó là
kỹ thuật khuếch đại gen (PCR), giúp chẩn đoán rất chính xác và nhanh chóng
các trường hợp nhiễm bệnh. Ngoài ra còn có phương pháp chẩn đoán bằng
huyết thanh học (ELISA ) với độ nhạy và độ tin cậy cao.
1.2.2. Dịch tễ học M. pneumoniae
M. pneumoniae thường gây ra các bệnh như: Viêm phổi, viêm đường
hô hấp trên và bệnh ngoài phổi. M. pneumoniae gây bệnh ở mọi nơi trên thế
giới và có thể gây nên các vụ dịch nhỏ ở các tập thể như trường học, trại trẻ,
quân đội... Bệnh xuất hiện quanh năm nhưng các vụ dịch thường xảy ra vào
mùa xuân và mùa thu. Khác với những bệnh lây truyền qua đường hô hấp


7

khác như cúm, sởi,... Sự lây truyền M. pneumoniae chậm và kín đáo, thường
nguồn lây ở trong gia đình hoặc các nhà trẻ, trại tập trung v.v… Giai đoạn ủ
bệnh trong 3 tuần và đường lây truyền qua đường hô hấp từ các giọt chất tiết
đường hô hấp bắn ra khi ho trong giai đoạn cấp của bệnh.
Khoảng 3-10% người nhiễm M. pneumoniae bị viêm phổi, trong số đó

5% số đó phải nhập viện. Viêm phổi do M. pneumoniae chiếm khoảng 15%
tổng số viêm phổi trong cộng đồng, ở những nhóm nguy cơ cao tỷ lệ này có
thể cao gấp 2-3 lần.
Hơn 30 năm qua, đã có rất nhiều nghiên cứu cho thấy nhiễm M.
pneumoniae chiếm một tỉ lệ cao trong các bệnh viêm phổi mắc phải trong
cộng đồng, đặc biệt ở trẻ em từ 1 đến 4 tuổi hoặc từ 5 đến 14 tuổi. Tùy thuộc
vào từng nước và điều kiện xã hội cũng như hoàn cảnh, tỷ lệ thay đổi từ 18
đến 40%. Ở trẻ em chiếm tỷ lệ cao hơn, nhiều trường hợp nhiễm M.
pneumoniae không có biểu hiện triệu chứng [14] [15].
1.2.3. Đặc điểm sinh học
Vào những năm 1960, Mycoplasma được xếp vào nhóm Mollicutes.
Phân loại hiện nay trong lớp Mollicutes bao gồm 4 dưới lớp, 5 họ, 8 bộ và
khoảng 200 loài đã được biết đến và được phát hiện ở người, động vật có
xương sống, động vật chân đốt và thực vật. M. pneumoniae là một thành viên
trong họ Mycoplasmataceae và dưới lớp


8

Mycoplasmatales.[16]

Mycoplasma là những vi khuẩn rất nhỏ có đường kính 300-500nm,
không di động, không sinh nha bào, hình thể đa dạng (hình thoi, hình gậy
ngắn hoặc hình cầu). Mycoplasma không bắt màu Gram, rất khó nhuộm vì rất
dễ biến dạng khi qua các bước nhuộm, Mycoplasma có duy nhất một màng
bào tương bao quanh, không có vách tế bào . Do thiếu vách tế bào nên vi
khuẩn có tính đề kháng đối với những thuốc kháng sinh tác động lên vách tế
bào như penicillin và cephalosporin[13] [15]

9

Hình 1.1. Hình ảnh vi khuẩn Mycoplasma pneumoniae
Mycoplasma có thể sinh sản ở môi trường có hoặc không có tế bào sống.
Ở môi trường không có tế bào Mycoplasma đòi hỏi những chất dinh dưỡng đặc
biệt như cholesterol, huyết thanh ngựa, chiết xuất men.... Nhiều loài
Mycoplasma kỵ khí hoặc hiếu khí tuyệt đối nhưng cũng có loài kỵ khí tùy tiện.
Nhiệt độ tốt nhất để Mycoplasma phát triển là từ 35-370c với pH từ 7,0-7,8.
Quá trình nhân lên của các Mycoplasma rất phức tạp và phụ thuộc nhiều
vào môi trường. Trong tế bào nuôi, hầu hết Mycoplasma phát triển trên bề mặt
của tế bào. Mycoplasma tương đối bền vững khi dùng phương pháp đông
băng.Trong huyết thanh, Mycoplasma có thể tồn tại ở 56oc trong 2 giờ [17]
Mycoplasma có 16 loài gây bệnh cho người, trong đó có 6 loài gây bệnh
phổ biến [15], đó là:
- M. hominis: Phân lập được ở đường sinh dục, tiết niệu của đàn ông.
- M. salivarium: Phân lập được ở nước bọt và đường hô hấp trên.
- M. fementans: Phân lập được ở bộ phận sinh dục đàn ông.
- M. pneumoniae: Tác nhân gây viêm phổi không điển hình.
- M. orale hoặc M.pharyngis: Phân lập được ở khí quản.
Mycoplasma pneumonia là 1 trong 16 loài vi khuẩn Mycoplasma gây
bệnh ở người. Đó là một trong những vi khuẩn nhỏ bé nhất (khoảng 0,45 µm)


10

với cấu tạo đặc biệt: không có thành tế bào. Lớp ngoài cũng của Mycoplasma
pneumonia chỉ có màng tế bào – được cấu tạo bởi thành phần sterol, gần
giống như các tế bào có nhân điển hình. Bởi vậy, chúng không có hình dạng
cố định và cũng không thể chịu được áp lực thẩm thấu không ổn định của môi
trường ngoài tế bào vật chủ. Vì vậy, Mycoplasma pneumonia phải sống ký

sinh, sử dụng các chất dinh dưỡng: các axit amin, cholesterol, acid béo, acid
nucleic … từ các tế bào vật chủ.
Bộ gen của chúng chỉ có 816 kbs, mã hóa 700 proteins. Bản đồ của tất cả
các gen của Mycoplasma pneumonia đã được xác định bới các nhà nghiên
cứu tại Đức trong phòng thí nghiệm của Himmelreich năm 1996[18]
Mycoplasma pneumonia có khả năng bám dính lên bề mặt của tế bào vật
chủ nhờ các protein bám dính, trong đó quan trọng nhất là: P1 và P30 [19].
Chức năng này rất quan trọng, giúp chúng xâm nhập vào lớp niêm mạc đường
hô hấp và gây nhiễm khuẩn. Vì không có thành tế bào nên Mycoplasma
pneumonia tiếp xúc trực tiếp với các tế bào vật chủ, dễ dàng hòa màng tế bào.
Do sống ký sinh, chúng sử dụng chất dinh dưỡng của tế bào vật chủ để sống
và tiếp tục sinh sản. Đồng thời sản xuất ra H2O2 và các gốc oxi hóa gây ra các
phản ứng hóa học mạnh mẽ và làm tổn thương tế bào.


11

Hình 1.2: Cấu trúc cơ quan bám dính của M. peumonia

Hình 1.3: Nhóm khuẩn lạc Mycoplasma pneumoniae hình cầu phát triển
trên môi trường thạch SP4 .
1.2.4. Cơ chế gây bệnh
Mycoplasma pneumoniae khu trú chủ yếu ở biểu mô niêm mạc đường
hô hấp và đường tiết niệu. Ở đường hô hấp, chúng ký sinh, gây viêm phế
quản và viêm phổi không điển hình. Bên cạnh các triệu chứng ở đường hô
hấp, khi mắc bệnh do Mycoplasma pneumoniae, người bệnh thường kèm theo
một số triệu chứng khác như các rối loạn về tim mạch, tiêu hóa, huyết học..
Vấn đề bệnh sinh của các biểu hiện ngoài phổi vẫn còn nhiều tranh
cãi. Một số nghiên cứu đã đi sâu tìm hiểu mối liên hệ giữa bộ gen của
Mycoplasma với cơ quan hay mô bị ảnh hưởng để giải thích sự xuất hiện các

triệu chứng ngoài phổi. Tuy nhiên, hầu hết các cố gắng trên đều không đem
lại kết quả. Nhiều giả thiết cho rằng các biến chứng ngoài phổi chủ yếu dựa
trên nền tảng miễn dịch[20] [21]. Bệnh nhân nhiễm Mycoplasma pneumoniae
có thể tạo ra các tự kháng thể gây ra các phản ứng ở não, tim, da, cơ và một số
cơ quan khác. Bởi vậy, trong giai đoạn cấp của bệnh có thể tìm được một số
kháng thể bất thường trong máu. Một số nghiên cứu sử dụng corticoid trong
những ca bệnh nặng đã chứng tỏ rằng thuốc có tác dụng tốt, giảm nhanh các
tổn thương phổi cũng như các dấu hiệu trên các cơ quan khác [22] [23]. Điều


12

này càng củng cố cho giả thuyết về miễn dịch nói trên.
M. pneumoniae xâm nhập bằng cách gắn thụ thể acid neuramic vào tế
bào biểu mô đường hô hấp gây tổn thương tại chỗ, đồng thời sản xuất chất
hydrogen peroxide và nhiều chất superoxide anion gây tổn thương tế bào vật
chủ. M. pneumoniae xâm nhập vào niêm mạc phế quản, sẽ gây viêm ở bề mặt
niêm mạc, sau đó thâm nhiễm đại thực bào ở lớp dưới niêm mạc. Ngoài ra M.
pneumoniae còn kích hoạt tự kháng thể IgM làm ngưng kết hồng cầu ở 40 0 C,
gây thiếu máu và một số biến chứng khác. Cơ chế bảo vệ tại chỗ thông qua
IgA tiết có vai trò quan trọng, không cho M. pneumoniae gắn với biểu mô
đường hô hấp. Đáp ứng miễn dịch của cơ thể với các phức hợp miễn dịch lưu
hành gây tổn thương phổi và các cơ quan khác [12] [13] [14].
Đại thực bào

Đáp ứng miễn
dịch tối thiểu
trên bề mặt hô
hấp

Oxy
kích
hoạt

Kích thích

Cytokine Th2 - Type
Biểu mô hô hấp

Vận chuyển thụ động
trong vòng tuần hoàn
Mạch máu

Cung cấp cho cơ quan xa

Chấn thương
trực tiếp – yếu
Tường lừa
Chất trung gian
hóa học

Bạch cầu
trung
tính

Viêm mạnh
Viêm phổi
Hen

Cytokine Th2Type

Điều chế miễn
dịch

Đặc điểm ngoài phổi (sự lấp mạch
Đặc điểm ngoài phổi (gián tiếp)
Gồm các Cytokine tại chỗ
Đặc điểm ngoài phổi ( trực tiếp)

Hình 1.4.Sơ đồ sinh bệnh học do nhiễm trùng Mycoplasma.

Tế bào
B


13

1.3. Viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae
1.3.1. Triệu chứng cơ năng
Mycoplasma pneumoniae là một trong những nguyên nhân gây viêm
phổi. Khởi bệnh từ từ là đặc điểm giúp phân biệt với những nhiễm trùng hô
hấp do các vi rút như cúm và adenovirus. Thời gian ủ bệnh thường từ 2-3
tuần, bệnh khởi phát với các triệu chứng như nhức đầu, mệt mỏi, sổ mũi, sốt,
ho, khò khè...
Đa số các trường hợp nhiễm Mycoplasma pneumoniae chỉ biểu hiện
viêm nhẹ đường hô hấp trên, số ít các trường hợp (khoảng 5 tới 10%) biểu
hiện thoáng qua viêm phế quản – khí quản hoặc viêm phổi.Ở trẻ em, sốt và ho
thường là triệu chứng khởi phát, sốt thường không cao, dưới 39 0C kèm theo
ớn lạnh, không rét run. Triệu chứng ho là nổi bật nhất, ho liên tục, ban đầu ho
khan sau đó có đờm, hiếm khi gặp ho có dây máu. Trẻ thường ho nhiều, ho

đôi khi làm cho trẻ có cảm giác đau ngực do ho nhiều và kéo dài, ho nặng dần
trong 2 tuần lễ đầu rồi giảm dần. Có trường hợp ho kéo dài từ 3-4 tuần. Triệu
chứng ho rất quan trọng vì giúp gợi ý ngay đến chẩn đoán viêm phổi do
nhiễm M. pneumoniae. Trẻ có thể có khò khè và khó thở. Ngoài ra còn có thể
gặp các triệu chứng khác như chảy mũi, viêm họng chiếm khoảng 50%. Ở trẻ
lớn có thể gặp mệt mỏi, nhức đầu [24] [25].
Ngoài ra bệnh nhân có thể thấy: đau mỏi cơ, hạch sưng to, rối loạn tiêu
hóa (buồn nôn, nôn và tiêu chảy). Tuy nhiên, các triệu chứng này thường ít gặp.
Thể trạng bệnh nhân thường ít thay đổi, mặc dù bệnh thường diễn biến
kéo dài nhiều tuần
1.3.2. Triệu chứng thực thể
1.3.2.1. Triệu chứng đường hô hấp
Trong giai đoạn đầu của bệnh, đôi khi không nghe thấy gì bất thường ở
phổi mặc dù phim X-quang cho thấy những hình ảnh tổn thương rõ rệt. Các
biểu hiện khò khè, ran ẩm, nổ thường xuất hiện sau đó một vài ngày. Khám
phổi khoảng 70% bệnh nhân thấy triệu chứng viêm phổi (ran ẩm, ran rít, ran
ngáy), hoặc có thể không phát hiện được triệu chứng gì.[25]


14

Biểu hiện này cũng giống như các trường hợp viêm phổi “không điển
hình” khác. Ngoài ra trẻ có thể có biểu hiện viêm họng, chảy nước mũi, viêm
tai, thậm chí viêm xoang.
Các triệu chứng khác liên quan tới đường hô hấp có thể gặp là viêm
xoang, viêm màng nhĩ. Tuy nhiên các biểu hiện này đều ít gặp. [26]
1.3.2.2. Triệu chứng ngoài phổi
Những tổn thương bất thường ngoài phổi cũng có thể gặp như tan máu,
phát ban ở da, tổn thương khớp, tiêu hóa, thần kinh trung ương và tim mạch.
Đây cũng là các biểu hiện lâm sàng gây khó khăn trong chẩn đoán. Sinh bệnh

học của những triệu chứng này còn chưa được làm sáng tỏ. Có thể là do cơ
chế miễn dịch hoặc tác động gây tổn thương trực tiếp của loại vi khuẩn này
lên các cơ quan đích nói trên.
Tổn thương da có thể gặp từ các tổn thương dạng ban đỏ, dát sần hoặc
mụn nước cho tới tổn thương rất nặng là hội chứng Stevents-Johnson. Theo
nghiên cứu của Koskiniemi M, 16% bệnh nhân bị hội chứng Stevens-Johnson
có nhiễm Mycoplasma pneumoniae, và đây được coi là nguyên nhân nhiễm
trùng hay gặp nhất gây nên hội chứng này [13]
Tổn thương tim mạch bao gồm : suy tim, đau ngực, rối loạn dẫn truyền
trong tim gây rối loạn nhịp. Viêm cơ tim rất hiếm khi được mô tả trong báo
cáo khám nghiệm tử thi vì căn bệnh này hiếm khi tử vong.
Tổn thương thần kinh trung ương gặp ở khoảng 0,1% bệnh nhân bị
nhiễm M. pneumoniae và 7% trong số đó phải nhập viện điều trị. Thường gặp
nhất là viêm màng não vô khuẩn, viêm não – màng não, viêm dây thần kinh
ngoại vi và viêm tủy cắt ngang, viêm dây thần kinh sọ, mất điều hòa tiểu não.
Mặc dù các tổn thương thần kinh trung ương rất hiếm gặp tuy nhiên đây là tổn
thương có thể gây tỷ lệ tử vong và di chứng khá cao. Một nghiên cứu đã cho
thấy trong số 61 bệnh nhân có biểu hiện thần kinh trung ương do nhiễm
Mycoplasma có tới 8 bệnh nhân (8%) tử vong và 14 bệnh nhân (23%) để lại
di chứng nặng nề [27].


15

Bất thường về huyết học gồm có thiếu máu huyết tán và các bệnh lý
đông máu: tan máu tự miễn, giảm tiểu cầu, đông máu rải rác trong lòng mạch.
Trong quá trình nhiễm trùng, kháng thể IgM có thể kết hợp với kháng nguyên
trên bề mặt hồng cầu và gây ra phản ứng ngưng kết lạnh, gặp ở khoảng 60%
bệnh nhân. Vì sao nhiễm Mycoplasma pneumoniae lại thúc đẩy quá trình sản
xuất kháng thể này và vai trò của nó trong sinh bệnh học vẫn chưa được tìm

hiểu đầy đủ. Mặc dù tan máu có thể rất nghiêm trọng nhưng đa số các trường
hợp tan máu âm thầm rất khó thấy trên lâm sàng.
Triệu chứng tiêu hóa bao gồm: viêm dạ dày - ruột, viêm gan không
vàng da, viêm tụy. Các biểu hiện tổn thương tiêu hóa từ các triệu chứng
không đặc hiệu cho tới viêm tụy (rất hiếm gặp).
Các tổn thương tại thận rất ít được nhắc đến. Viêm cầu thận là biến chứng
rất hiếm gặp, nguyên nhân có thể do sự lắng đọng phức hợp miễn dịch. Trong 1
trường hợp lâm sàng , bệnh nhân bị viêm cầu thận có nồng độ ngưng kết tố lạnh
tăng cao trong máu, sau đó bệnh tiến triển thành suy thận mạn [28].
Tổn thương cơ xương khớp có thể tổn thương nhẹ ở các khớp xương và
cơ cho đến viêm đa khớp. Mặc dù triệu chứng đau khớp rất hay gặp nhưng rất
ít khi có viêm khớp. Các giả thiết cho rằng nguyên nhân gây viêm khớp là do
phản ứng miễn dịch trung gian, tuy nhiên trên thực tế một số trường hợp đã
phân lập được Mycoplasma pneumoniae từ dịch khớp của bệnh nhân chứng tỏ
vi khuẩn cũng có thể tấn công trực tiếp vào cơ quan này.
1.3.3. Cận lâm sàng
Hầu hết các trường hợp viêm phổi do Mycoplasma pneumonia không
được chẩn đoán dựa trên lâm sàng vì rất khó có thể phân biệt được rõ viêm
phổi là do Mycoplasma pneumonia hay do vi khuẩn khác. Người ta chỉ nghi
ngờ khi bệnh kéo dài, có điều kiện dịch tễ liên quan hay có những dấu hiệu
ngoài phổi gợi ý.
1.3.3.1. Công thức máu
Công thức máu thường không giúp ích nhiều cho chẩn đoán. Đa số các