ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ của FEBUXOSTAT TRÊN BỆNH NHÂN NAM GIỚI mắc BỆNH gút mạn TÍNH NGUYÊN PHÁT tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HẰNG NGA

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ CñA FEBUXOSTAT
TR£N BÖNH NH¢N NAM GIíI M¾C BÖNH GóT
M¹N TÝNH NGUY£N PH¸T T¹I BÖNH VIÖN B¹CH
MAI
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 60720140
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. TS. BÙI HẢI BÌNH
2. PGS. TS. NGUYỂN THỊ NGỌC LAN


HÀ NỘI - 2019
LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và nghiên cứu hoàn thành luận văn, tôi đã nhận
được sự giúp đỡ quý báu của rất nhiều cá nhân và đơn vị.
Trước hết, tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới:
+ Ban giám hiệu, phòng quản lý và đào tạo sau đại học, bộ môn Nội,
phân môn Cơ xương khớp – trường đại học Y Hà Nội;
+ Các bác sỹ, điều dưỡng, hộ lý khoa Cơ xương khớp và các phòng ban
chức năng – bệnh viện Bạch Mai;
+ Ban giám đốc, lãnh đạo và các đồng nghiệp khoa Cơ xương khớp –
bệnh viện HNĐK tỉnh Nghệ An

đã chấp thuận và tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập
và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc nhất tới PGS.TS.
Nguyễn Thị Ngọc Lan và TS. Bùi Hải Bình – người đã tận tình chỉ bảo, trực
tiếp hướng dẫn tôi tìm ra hướng nghiên cứu, tiếp cận vấn đề, tìm kiếm tài liệu,
xử lý và phân tích số liệu,.. , đồng thời, xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới
bác sỹ Nguyễn Thị Thanh Mai, người đã giúp tôi rất nhiều trong công tác thu
thập số liệu nghiên cứu, nhờ đó tôi mới có thể hoàn thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới các thầy cô trong hội đồng đã đóng
góp những ý kiến quý báu trong cả hai kỳ bảo vệ đề cương và luận văn, giúp
đỡ tôi hoàn thiện nghiên cứu của mình.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn và tình cảm yêu quý nhất tới bố mẹ
hai bên, chồng và con gái tôi, bạn bè, đồng nghiệp của tôi, những người luôn
bên cạnh, chia sẻ cả những thuận lợi và khó khăn, động viên, khích lệ tôi
trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Hà Nội, tháng 9 năm 2019


Nguyễn Thị Hằng Nga


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Thị Hằng Nga, học viên lớp Cao học khóa 26, trường Đại học
Y Hà Nội, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của TS. Bùi Hải Bình và PGS.TS. Nguyễn Thị Ngọc Lan.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,

trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ
sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, tháng 09 năm 2019
Người viết cam đoan

Nguyễn Thị Hằng Nga


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AMP

: adenosine monophosphate

AU

: acid uric

BMI

: body mass index

CRP

: C reactive protein

CSĐƯ

: chỉ số đáp ứng với liệu pháp hạ acid uric máu

IL

: interleukin

MLCT

: mức lọc cầu thận

NC

: nghiên cứu

NSAIDs

: non-steroidal anti-inflammatory drugs

PRPP

: phosphoribisylpyrophosphate

RL

: rối loạn

TDKMM

: tác dụng không mong muốn

TL

: tỷ lệ

TS

: tiền sử

VAS

: visual analogue scale

WHO

: World Health Organization

XN

: xét nghiệm


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Lịch sử nghiên cứu bệnh gút......................................................................3
1.1.1. Lịch sử nghiên cứu bệnh gút trên thế giới.......................................3
1.1.2. Lịch sử nghiên cứu bệnh gút ở Việt Nam........................................3
1.2. Định nghĩa, phân loại, dịch tễ học bệnh gút...............................................4
1.2.1. Định nghĩa bệnh gút........................................................................4
1.2.2. Phân loại bệnh gút...........................................................................5

1.2.3. Dịch tễ học bệnh gút........................................................................5
1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh bệnh gút...............................................5
1.3.1. Cấu trúc, nguồn gốc, chuyển hóa và thải trừ acid uric....................5
1.3.2. Vai trò gây bệnh của acid uric.........................................................7
1.3.3. Cơ chế bệnh sinh bệnh gút..............................................................7
1.3.4. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây tăng acid uric máu..........7
1.4. Chẩn đoán và điều trị bệnh gút...................................................................9
1.4.1. Gút cấp tính.....................................................................................9
1.4.2. Gút mạn tính..................................................................................11
1.4.3. Tiến triển của bệnh gút..................................................................12
1.4.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh gút.....................................................12
1.4.5. Điều trị bệnh gút............................................................................14
1.5. Thuốc febuxostat......................................................................................19
1.5.1. Thành phần, cấu tạo.......................................................................19
1.5.2. Dược lực học.................................................................................20
1.5.3. Dược động học..............................................................................20
1.5.4. Chỉ định.........................................................................................21


1.5.5. Chống chỉ định..............................................................................21
1.5.6. Liều lượng và cách dùng...............................................................21
1.5.7. Thận trọng.....................................................................................22
1.5.8. Tác dụng không mong muốn.........................................................22
1.5.9. Tương tác thuốc.............................................................................24
1.6. Tình hình nghiên cứu về febuxostat trên thế giới và ở Việt Nam.............25
1.6.1. Tình hình nghiên cứu về febuxostat trên thế giới..........................25
1.6.2. Tình hình nghiên cứu về febuxostat ở Việt Nam...........................27
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........28
2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu............................................................28
2.1.1. Thời gian nghiên cứu.....................................................................28

2.1.2. Địa điểm nghiên cứu.....................................................................28
2.2. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................28
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu...................................28
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu.....................................29
2.3. Phương pháp nghiên cứu..........................................................................29
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................29
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.......................................................................29
2.3.3. Quy trình nghiên cứu.....................................................................29
2.3.4. Các biến số và chỉ số nghiên cứu..................................................31
2.3.5. Phương pháp thu thập số liệu........................................................33
2.3.6. Sai số và cách khống chế sai số.....................................................33
2.3.7. Quản lý và phân tích số liệu..........................................................34
2.3.8. Đạo đức trong nghiên cứu.............................................................35
SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU...........................................................................36
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................37
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..............................................37


3.1.1. Phân bố theo nhóm tuổi và bệnh/yếu tố kèm theo........................37
3.1.2. Phân bố theo nghề nghiệp.............................................................38
3.1.3. Phân bố theo thời gian mắc bệnh gút và số lượng hạt tophi.........39
3.1.4. Phân bố theo số lượng khớp viêm và mức độ đau trước điều trị. .40
3.1.5. Phân bố theo các chỉ số cận lâm sàng trước điều trị.....................41
3.2. Đánh giá kết quả điều trị..........................................................................43
3.2.1. Kết quả điều trị trên lâm sàng.......................................................43
3.2.2. Kết quả điều trị trên cận lâm sàng.................................................46
3.2.3. Kết quả điều trị trên nhóm đối tượng có suy giảm chức năng thận
mức độ nhẹ (60 ≤MLCT<90 ml/ph)...............................................49
3.2.4. Kết quả điều trị trên nhóm đối tượng có suy giảm chức năng thận
mức độ trung bình (30 ≤MLCT<60 ml/ph).....................................50

3.3. Đánh giá tác dụng không mong muốn......................................................51
3.3.1. Tác dụng không mong muốn trên lâm sàng..................................51
3.3.2. Tác dụng không mong muốn trên cận lâm sàng............................52
3.3.3. Biến đổi một số chỉ số sinh hoá trên nhóm đối tượng có suy giảm
chức năng thận mức độ nhẹ (60 ≤MLCT<90 ml/ph) .....................57
3.3.4. Biến đổi một số chỉ số sinh hoá trên nhóm đối tượng có suy giảm
chức năng thận mức độ trung bình (30 ≤MLCT<60 ml/ph) ..........58
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.............................................................................59
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..............................................59
4.1.1. Về tuổi...........................................................................................59
4.1.2. Về nghề nghiệp..............................................................................60
4.1.3. Về thời gian mắc bệnh gút.............................................................60
4.1.4. Về bệnh/yếu tố kèm theo...............................................................61
4.1.5. Về tình trạng viêm khớp................................................................64
4.2. Đánh giá kết quả điều trị..........................................................................64


4.2.1. Kết quả điều trị trên lâm sàng.......................................................65
4.2.2. Kết quả điều trị trên cận lâm sàng.................................................67
4.3. Các tác dụng không mong muốn trong quá trình điều trị.........................72
4.3.1. Tác dụng không mong muốn trên lâm sàng..................................72
4.3.2. Các biến đổi trên cận lâm sàng......................................................74
4.4. Kết quả điều trị trên nhóm đối tượng có suy giảm chức năng thận nhẹ trung bình (30 ≤MLCT<90 ml/ph) .................................................................76
KẾT LUẬN....................................................................................................80
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................82
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi và bệnh/yếu tố kèm theo.....................37
Bảng 3.2. Phân bố theo thời gian mắc bệnh gút và số lượng hạt tophi....39
Bảng 3.3. Số lượng khớp viêm và mức độ đau trước điều trị....................40
Bảng 3.4. Phân bố theo các chỉ số huyết học trước điều trị.......................41
Bảng 3.5. Phân bố theo các chỉ số sinh hoá trước điều trị.........................42
Bảng 3.6. Liều và ngày dùng thuốc chống viêm trong quá trình điều trị.45
Bảng 3.7. Kích thước sỏi thận trung bình trước và sau quá trình điều trị
.......................................................................................................48
Bảng 3.8. Nồng độ AU máu và tỷ lệ đạt AU mục tiêu tại các thời điểm ở
nhóm đối tượng có suy giảm chức năng thận nhẹ ...................49
Bảng 3.9. Nồng độ AU máu và tỷ lệ đạt AU mục tiêu tại các thời điểm ở
nhóm đối tượng có suy giảm chức năng thận trung bình .......50
Bảng 3.10. So sánh giá trị trung bình các chỉ số huyết học trước và sau 1
tháng điều trị................................................................................52
Bảng 3.11. So sánh giá trị trung bình các chỉ số sinh hoá trước và sau 1
tháng điều trị................................................................................53
Bảng 3.12. So sánh giá trị trung bình các chỉ số huyết học trước và sau 3
tháng điều trị................................................................................54
Bảng 3.13. So sánh giá trị trung bình các chỉ số sinh hoá trước và sau 3
tháng điều trị................................................................................55
Bảng 3.14. So sánh một số chỉ số sinh hoá trước và sau 1 tháng, 3 tháng
điều trị ở đối tượng suy giảm chức năng thận nhẹ.....................57
Bảng 3.15. So sánh một số chỉ số sinh hoá trước và sau 1 tháng, 3 tháng
điều trị ở đối tượng suy giảm chức năng thận trung bình.......58



DANH MỤC BIỂU

Biểu đồ 3.1. Phân bố theo nghề nghiệp....................................................... 38
Biểu đồ 3.2. Mức độ đau trung bình theo thang điểm VAS tại các thời điểm.
43
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ (cộng dồn) tái phát cơn gút cấp trong quá trình điều trị.
44
Biểu đồ 3.4. Nồng độ acid uric máu trung bình (μmol/L) qua các thời
điểm........................................................................................... 46
Biểu đồ 3.5. Chỉ số đáp ứng với liệu pháp hạ AU máu tại các thời điểm 47
Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ bệnh nhân đạt AU mục tiêu tại các thời điểm ............47
Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ các TDKMM trên lâm sàng trong quá trình điều trị .........51

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Cơ chế tác dụng của thuốc hạ acid uric máu ............................17
Hình 1.2. Cấu tạo của allopurinol và febuxostat .......................................18


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gút là bệnh do rối loạn chuyển hóa các nhân purin, có đặc điểm chính
là tăng acid uric máu. Khi acid uric bị bão hòa ở dịch ngoài tế bào, sẽ gây
lắng đọng các tinh thể monosodium urat ở các mô. Tùy theo vi tinh thể urat bị
tích lũy ở mô nào mà bệnh biểu hiện bởi một hoặc nhiều triệu chứng lâm sàng
như viêm khớp và cạnh khớp cấp và/hoặc mạn tính, thường được gọi là viêm
khớp do gút; hạt tophi ở mô mềm; bệnh thận do gút và sỏi tiết niệu [1].
Theo nghiên cứu năm 2010 của Tổ chức y tế thế giới cho thấy bệnh gút
nằm trong 210 bệnh gây gánh nặng toàn cầu, tỷ lệ hiện mắc chung của bệnh
gút là 0,08% [2],[3]. Ở Việt Nam, tỷ lệ hiện mắc bệnh gút là 0,14% [4]. Có
99% bệnh nhân gút nước ta là nam giới, trên 30 tuổi .

Nguyên tắc điều trị bệnh gút là phối hợp điều trị cắt cơn gút trong các
đợt cấp với điều trị dự phòng hạ acid uric máu (bằng chế độ ăn và thuốc hạ
acid uric máu nếu cần) nhằm mục đích phòng những đợt viêm khớp cấp tái
phát, làm ổn định bệnh lâu dài, ngăn ngừa biến chứng; và điều trị các bệnh lý
kèm theo.
Có nhiều nhóm thuốc hạ AU máu, tác động vào các khâu khác nhau của
quá trình chuyển hóa AU trong cơ thể, bao gồm: nhóm thuốc ức chế tổng hợp
AU (allopurinol, thiopurinol, febuxostat), nhóm thuốc tăng thải AU (benemid,
anturan, amplivix, desuric), nhóm thuốc tiêu AU (uricozyme) [1].
Tại thị trường Việt Nam hiện nay chủ yếu sử dụng nhóm thuốc ức chế
tổng hợp AU, trong đó allopurinol là thuốc được sử dụng nhiều từ trước tới
nay, có tác dụng hạ AU máu tốt nhưng hay gây phản ứng quá mẫn và thường
phải giảm liều đối với bệnh nhân suy gan, suy thận. Dị ứng allopurinol có thể
biểu hiện nhẹ như đau bụng, mẩn ngứa nhưng cũng có thể nặng nề như hoại
tử thượng bì nhiễm độc, hội chứng Stevens Jonhson... [5], [6]. Từ năm 2009,


2

cục y tế Châu Âu và cục quản lý an toàn thực phẩm Hoa Kỳ đã thông qua
thuốc ức chế tổng hợp AU mới là febuxostat [7]. Febuxostat là chất ức chế
xanthin oxidase mới, gắn kết với gen theo kiểu khác với allopurinol. Thuốc có
một số ưu điểm so với allopurinol như thuốc chuyển hóa tại gan nên có thể
dùng cho bệnh nhân suy thận nhẹ đến vừa. Thuốc cũng an toàn khi điều trị
cho bệnh nhân suy gan mức độ nhẹ đến vừa và không gây ra phản ứng quá
mẫn[8]. Các nghiên cứu cho thấy, trong khi ở nhóm bệnh nhân có dị ứng với
allopurinol tỷ lệ mang alen HLA-B5801 rất cao (95,4%), thì febuxostat có thể
dùng được cho cả bệnh nhân mang và không mang alen này mà không gây ra
bất kỳ phản ứng dị ứng da nghiêm trọng nào, và hiệu quả giảm acid uric máu
thì vẫn tương đương hoặc cao hơn so với allopurinol, kể cả ở bệnh nhân có

kèm suy giảm chức năng thận [9], [10], [11].
Hiện nay febuxostat được dùng trong điều trị cho bệnh nhân ở nhiều
nước trên thế giới và là một lựa chọn tốt để thay thế cho allopurinol. Tuy
nhiên hiệu quả cũng như tính an toàn trên lâm sàng của thuốc trên người Việt
Nam chưa được biết đến một cách đầy đủ. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu “Đánh giá kết quả điều trị của febuxostat trên bệnh nhân nam
giới mắc bệnh gút mạn tính nguyên phát tại Bệnh viện Bạch Mai”
Nhằm hai mục tiêu sau:
1.

Đánh giá tác dụng điều trị sau 3 tháng của febuxostat trên bệnh
nhân nam giới mắc bệnh gút mạn tính nguyên phát.

2.

Đánh giá tác dụng không mong muốn của febuxostat.


3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử nghiên cứu bệnh gút
1.1.1. Lịch sử nghiên cứu bệnh gút trên thế giới
Gút được biết đến từ thời Hypocrate vào thế kỷ thứ V trước công
nguyên, nhưng mãi đến năm 1683 Thomas Sydenhan mới mô tả đầy đủ các
triệu chứng lâm sàng của cơn gút cấp và đến cuối thế kỷ XIX Schelle,
Bargman và Wollaston mới tìm thấy vai trò của acid uric trong nguyên nhân
gây bệnh do đó bệnh gút còn được gọi là viêm khớp do acid uric.
Từ năm 1961 đến nay đã có rất nhiều nghiên cứu sinh hóa, sinh học tế bào,
chẩn đoán hình ảnh,.. tập trung nghiên cứu sinh bệnh học của tăng acid uric,

đồng thời có nhiều thành công trong việc điều trị bệnh gút có hiệu quả [12].
1.1.2. Lịch sử nghiên cứu bệnh gút ở Việt Nam
Ở Việt Nam năm 1958 tác giả Phạm Song đã có tài liệu đề cập tới bệnh gút.
Đến những năm 1980 các tác giả Trần Ngọc Ân, Đặng Ngọc Trúc đã nghiên cứu
tìm hiểu các biểu hiện lâm sàng của những bệnh nhân này,.
Một số nghiên cứu về bệnh gút ở Việt Nam:
- Tạ Diệu Yên, Trần Ngọc Ân (1995): Biểu hiện lâm sàng 121 trường
hợp gút điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 1985- 1994
- Lê Thanh Vân (1997): Đặc điểm lâm sàng bệnh gút và chẩn đoán phân
biệt với viêm khớp dạng thấp.
- Vũ Thị Loan (1997): Biến đổi chức năng thận ở bệnh nhân gút.
- Nguyễn Kim Thủy (1998): Đặc điểm lâm sàng và mối liên quan giữa
bệnh gút với một số bệnh nội khoa khác [18].
- Nguyễn Thị Ngọc Mai, Nguyễn Vĩnh Ngọc (2007): Đặc điểm lâm sàng
và mối quan hệ của hạt tophi với các biểu hiện khác của gút mạn tính tại khoa
Khớp – bệnh viện Bạch Mai [19].


4

- Mai Thị Minh Tâm, Nguyễn Thị Lục (2009): Nghiên cứu nồng độ acid
uric máu trong cơn gút cấp [20].
- Trần Thị Tô Châu, Trần Ngọc Ân (2017): Cập nhật chẩn đoán điều trị
bệnh gút và tăng acid uric máu trong thực hành lâm sàng tại Việt Nam [21].
- Đàm Trung Bảo (1994): Những công dụng mới của allopurinol [22].
- Lương Đức Dũng (2013): Đặc điểm dị ứng thuốc có hội chứng
Stevens-Johnson và Lyell do carbamazepine và allopurinol [5].
- Nguyễn Thị Hạnh, Nguyễn Thị Vân, Nguyễn Văn Đoàn (2014): Nghiên
cứu một số thể lâm sàng có tổn thương da do dị ứng allopurinol [6].
- Đỗ Thị Quỳnh Nga và cộng sự (2015): Khảo sát mối liên quan giữa

HLA-B5801 và nguy cơ mắc các phản ứng dị ứng nặng do điều trị allopurinol
tại bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội [9].
- Phan Thanh Tuấn (2015): Kết quả điều trị của Forgout trên bệnh nhân
gút tiên phát [23].
- Nguyễn Thu Trang, Nguyễn Thị Ngọc Lan, Nguyễn Hoài Nam, Hoàng
Văn Dũng (2007): Hiệu quả điều trị bệnh gút bằng natribicarbonate [24].
1.2. Định nghĩa, phân loại, dịch tễ học bệnh gút
1.2.1. Định nghĩa bệnh gút
Gút là bệnh do rối loạn chuyển hóa các nhân purin, có đặc điểm chính
là tăng acid uric máu. Khi acid uric bị bão hòa ở dịch ngoài tế bào, sẽ gây
lắng đọng các tinh thể monosodium urat ở các mô. Tùy theo vi tinh thể urat bị
tích lũy ở mô nào mà bệnh biểu hiện bởi một hoặc nhiều triệu chứng lâm sàng
như viêm khớp và cạnh khớp cấp và/hoặc mạn tính, thường được gọi là viêm
khớp do gút; hạt tophi ở mô mềm; bệnh thận do gút và sỏi tiết niệu.[1]


5

1.2.2. Phân loại bệnh gút
Phân loại theo nguyên nhân:
- Gút nguyên phát: nguyên nhân còn chưa rõ. Loại này thường có tính
chất gia đình, thường gặp ở nam giới trung niên và nữ tuổi sau mãn kinh.
- Gút thứ phát: là hậu quả của tăng AU do tiêu tế bào quá mức (bệnh
bạch cầu thể tủy mạn tính, thiếu máu huyết tán, vẩy nến diện rộng..) hoặc do
suy thận.
- Gút do các bất thường về enzym: Là bệnh di truyền do bất thường các
enzym tham gia vào quá trình chuyển hoá AU.
1.2.3. Dịch tễ học bệnh gút
Nghiên cứu năm 2010 của WHO cho thấy bệnh gút nằm trong 210
bệnh gây gánh nặng toàn cầu, tỷ lệ hiện mắc chung của bệnh gút là 0,08%.

Trong đó: 0,9% ở Pháp, 1.4-2.5% ở Anh, 1.4% ở Đức, 3.9% ở Mỹ (Mỹ: 5.9%
nam giới và 2.0% nữ giới). Tỷ lệ mắc bệnh gút có xu hướng tăng lên trong
hơn hai thập kỳ gần đây [2],[3].
Ở Việt Nam, tỷ lệ hiện mắc bệnh gút là 0,14% [4]. Có 99% bệnh nhân
gút nước ta là nam giới, trên 30 tuổi .
Tỷ lệ hiện mắc gút là 0,7% - 1,4% ở nam và 0,5% - 0,6% ở nữ. Tỷ lệ này
tăng lên 4,4% - 5,2% ở nam và 1,8% - 2,0% ở nữ trong độ tuổi trên 65. Ở
những bệnh nhân khởi phát gút sau 60 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh của nam và nữ là
gần bằng nhau và nếu khởi phát sau 80 tuổi thì tỷ lệ nữ lại cao hơn nam.
1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh bệnh gút
1.3.1. Cấu trúc, nguồn gốc, chuyển hóa và thải trừ acid uric
- Cấu trúc AU: Là sản phẩm cuối cùng của quá trình thoái giáng purin ở
người. Nó là một axít yếu với pKa =5,75, urat là dạng Ion chủ yếu của acid
uric ở huyết tương, dịch ngoài tế bào và dịch khớp với 98% là ở dạng có
monosodium urat ở pH = 7,4. Các dạng ion của AU trong nước tiểu có mono,
disodium, potasium, ammonium và calcium urat [12].


6

- Nguồn gốc:
Trong cơ thể người, AU được cung cấp từ 3 nguồn:
+ Tổng hợp các purin từ con đường nội sinh, đây là nguồn cung cấp AU
chủ yếu, chiếm khoảng 70-80% tổng lượng AU, do vậy những rối loạn trong
quá trình tổng hợp purin là nguyên nhân chính gây tăng AU tiên phát .
+ Thoái giáng các chất có nhân purin từ trong cơ thể (các acid nhân ADN
và ARN do sự phá hủy tế bào).
+ Thoái giáng từ các chất có nhân purin từ thức ăn đưa vào.
- Chuyển hóa acid uric:
Trong cơ thể, 98% dạng ion hóa của AU tồn tại dưới dạng monosodium

urat tự do với pH 7,4, có nhiều trong huyết tương dịch ngoài bào và hoạt dịch.
Trong huyết tương monosodium urat được bão hòa với nồng độ 416,5
µmol/l, ở nồng độ cao hơn sẽ tạo khả năng kết tủa các tinh thể urat. Trong
nước tiểu, AU được hòa tan tốt hơn. Purin nucleotid được tổng hợp và thoái
giáng trong tất cả các mô, nhưng urat chỉ được tạo ra ở các mô có enzym
xanthin oxydase, enzym này có chủ yếu ở gan và ruột non.
Ở người bình thường, lượng AU trong máu dao động, cụ thể:
Nam giới từ 180 – 420 µmol/l, nữ giới 150 – 360 µmol/l ,.
- Thải trừ acid uric:
Hàng ngày AU được thải trừ ra ngoài (khoảng 3.900 – 4.200 µmol/24h),
có khoảng 2/3 đến 3/4 lượng urat được đào thải qua thận, lượng còn lại được
thoái giáng qua đường tiêu hóa nhờ các vi khuẩn đường ruột, khoảng 1%
được bài tiết qua mồ hôi .
1.3.2. Vai trò gây bệnh của acid uric
Tăng AU máu là nguyên nhân chủ yếu gây ra bệnh gút ,. Tăng AU kéo
dài, cơ thể sẽ có hàng loạt phản ứng thích nghi nhằm làm giảm AU máu bằng
cách: tăng bài tiết qua thận, lắng đọng muối urat trong các tổ chức như: màng
hoạt dịch, da, kẻ thận, gan…dẫn đến sự biến đổi về hình thái học của tổ chức. Sự
lắng đọng của tinh thể AU hay muối urat monosodium ở xung quanh khớp,
màng hoạt dịch, sụn, da,vành tai … tạo thành hạt tô phi. Lắng đọng các tinh thể


7

ở thận gây tổn thương thận, viêm thận kẽ, xơ hóa cầu thận, xâm nhập tới xương
dưới sụn, gây phá hủy xương dạng ổ khuyết xương hình cầu.
1.3.3. Cơ chế bệnh sinh bệnh gút
Cơ chế bệnh sinh chính của bệnh gút là sự tích lũy AU ở mô. Trong mọi
trường hợp, tăng AU dẫn đến tích lũy tinh thể urat tại mô, tạo nên các micro
tô phi. Khi các hạt tô phi tại sụn khớp bị vỡ sẽ khởi phát cơn gút cấp. Sự lắng

đọng vi tinh thể cạnh khớp, trong màng hoạt dịch, trong mô sụn và mô xương
sẽ dẫn đến bệnh xương khớp mạn tính do gút; sự có mặt vi tinh thể urat tại mô
mềm, bao gân tạo nên hạt tô phi, và sự lắng đọng tinh thể urat tại thận gây
viêm thận kẽ (bệnh thận do gút) và sỏi tiết niệu [1].
1.3.4. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây tăng acid uric máu
1.3.4.1. Nguyên nhân gây tăng sản xuất acid uric bẩm sinh
Do rối loạn chuyển hoá một số men tham gia vào quá trình chuyển hoá
AU: khoảng 10 -20% bệnh nhân gút nguyên phát là do tăng tổng hợp purin
dẫn tới tăng sản sinh AU. Có 4 loại rối loạn di truyền liên quan đến tổng hợp
AU [1]:
- Tăng hoạt động quá mức men PRPP synthetase.
- Thiếu men glucose-6-phosphatase.
- Thiếu men fructose-1-phosphat aldolase.
- Thiếu men hypoxanthine guanine phosphorinosyl transferase (HGPRT).
1.3.4.2. Giảm thải trừ acid uric (nguyên nhân do suy thận)
Giảm thanh thải AU qua thận có vai trò gây tăng AU máu chiếm khoảng
80-90% ở bệnh nhân gút có suy thận. Phần lớn bệnh nhân này giảm 40% so
với người bình thường [1].
1.3.4.3. Do tăng dị hóa các acid nhân nội sinh (tiêu tế bào)
Hầu hết là các bệnh lý liên quan đến tình trạng tăng AU máu thứ phát có
đặc trưng là sản xuất quá mức AU do tăng đổi mới tế bào như đa u tủy
xương, đa hồng cầu, thiếu máu huyết tán, rối loạn sinh tủy và tăng sinh


8

lympho và các bệnh lý ác tính khác [1].
1.3.4.4. Các yếu tố nguy cơ của bệnh gút
- Yếu tố gia đình và chủng tộc: Trong cơ thể có nhiều gen tham gia kiểm
soát, duy trì nồng độ AU máu, nằm trên nhiễm sắc thể thường hoặc nhiễm sắc

thể giới tính X. Tăng AU máu và bệnh gút tiên phát có thể do bất thường của
một gen đơn độc hoặc của nhiều gen. Một số nghiên cứu cho thấy, tăng AUmáu
có liên quan chặt chẽ đến yếu tố gia đình và chủng tộc.
- Yếu tố tuổi và giới: Tăng AU máu và bệnh gút thường xuất hiện ở nam
giới tuổi trên 30 [1].
- Béo phì: béo phì có chỉ số BMI > 25 thì nguy cơ mắc bệnh gấp 5 lần
so với người không béo phì.
- Tăng huyết áp và bệnh tim mạch: Tăng huyết áp làm giảm bài tiết AU
qua thận làm cho AU máu cao và ngược lại tăng AU máu và bệnh gút làm tổn
thương thành mạch thận cũng có thể dẫn tới tình trạng tăng huyết áp.
- Uống nhiều bia rượu: Làm tăng dị hóa ATP thành AMP làm tăng acid
lactic máu gây giảm đào thải AU qua thận, tăng sản xuất AU, ngoài ra bia
rượu cũng là nguồn cung cấp purin ngoại sinh phong phú.
- Bệnh thận: Nhiều bệnh lý của hệ tiết niệu là nguyên nhân gây tăng AU
máu và bệnh gút như: suy thận, lắng đọng urat rải rác ở nhu mô thận, sỏi thận,
sỏi đường tiết niệu, thận đa nang [35]. Thực tế một số bệnh nhân bị suy thận
nhưng không tăng AU máu là do khi suy thận các con đường đào thải AU ngoài
thận sẽ tăng cường hoạt động bù trừ để duy trì sự cân bằng AU.
- Thuốc: Một số thuốc đã được khẳng định là có vai trò trong cơ chế gây
tăng AU máu, như: thuốc lợi tiểu (nhóm thiazide và furosemide), thuốc
salicylate, thuốc chống lao (pyrazinamide, ethambutol), cyclosporin,
levodopa, phenylbutazol, corticoid và một số thuốc cản quang.
- Tăng lipid máu: Kết quả nghiên cứu của Saggiani.F, Dilati.s (1996) cho
thấy 31,2% bệnh nhân có tăng lipid máu kèm theo tăng AU máu.


9

- Đái tháo đường: 20% bệnh nhân tăng AU máu và 33% bệnh nhân gút
có rối loạn dung nạp glucose, 22,55% bệnh nhân đái tháo đường type 2 có

tăng AU máu. Tình trạng nhiễm toan ở bệnh nhân đái tháo đường có liên quan
đến việc đào thải urat qua đường thận [37].
1.4. Chẩn đoán và điều trị bệnh gút
1.4.1. Gút cấp tính
* Triệu chứng lâm sàng [1]:
- Cơn điển hình: Cơn gút cấp đặc trưng bởi tình trạng viêm khớp khởi
phát đột ngột, đau dữ dội, kèm theo sưng, nóng và đỏ ở các khớp bị tổn
thương đau tăng dần đến mức tối đa sau 8-12 tiếng.
Cơn gút ban đầu thường chỉ ảnh hưởng đến một khớp (85-90% bệnh
nhân) vị trí thường gặp ở các khớp chi dưới như các khớp ở bàn ngón chân cái
(60-70%), gối, bàn ngón khác, khớp cổ chân.
Cơn gút thường xuất hiện một cách tự phát hoặc sau một bữa ăn nhiều
chất đạm hoặc uống quá nhiều bia rượu, một chấn thương hay một đợt dùng
thuốc như: aspirin, lợi tiểu…; và thường vào nửa đêm.
Tiền triệu (gặp ở khoảng 50% bệnh nhân) như: Rối loạn thần kinh, rối
loạn tiêu hóa, rối loạn tiết niệu, đặc biệt có các triệu chứng tại chỗ như: khó
cử động chi dưới, nổi tĩnh mạch, tê bì ngón chân cái.
Tính chất: đau khớp ghê gớm, bỏng rát, thường xuyên đau đến cực độ,
đau làm mất ngủ, mất ngủ càng tăng thêm do tăng cảm giác đau của da. Đau
chủ yếu về đêm, ban ngày có giảm, thường kèm theo mệt mỏi, đôi khi sốt nhẹ.
Những đợt viêm khớp thường có thể tự hết sau 3-10 ngày và tái phát
nhiều đợt. Triệu chứng thực thể: khớp bị tổn thương sưng, da trên đó hồng
hoặc đỏ. Nếu khớp lớn có thể kèm theo tràn dịch, khớp nhỏ thì phù nề.
Các biểu hiện viêm rất nhạy cảm với Colchicin, có thể thuyên giảm hoàn
toàn sau 48h.
- Cơn không điển hình:


10

Biểu hiện tại chổ chiếm ưu thế: dễ nhầm với viêm khớp nhiễm khuẩn.
Biểu hiện tràn dịch chiếm ưu thế: thường gặp ở khớp gối, diễn biến bán cấp.
Biểu hiện viêm nhiều khớp: khởi phát đột ngột, thường viêm 3 - 4 khớp,
thường là chi dưới.
Biểu hiện cạnh khớp cấp tính: Biểu hiện chính là viêm gân do gút, viêm
gân Achille, viêm túi thanh mạc khuỷu tay.
* Triệu chứng cận lâm sàng.
- Xét nghiệm máu: AU máu tăng cao:
Nam có nồng độ AU máu > 420 µmol/l
Nữ có nồng độ AU máu > 360 µmol/l
Có 40% số bệnh nhân có AU máu bình thường trong cơn gút cấp, trong
trường hợp này cần làm lại xét nghiệm nhiều ngày liền và không chỉ định
ngay thuốc hạ AU máu.
- Định lượng AU niệu trong 24h. Với mục đích định hướng điều trị nhằm
xác định tăng bài tiết urat (> 600 mg/24h) hay giảm tương đối (< 600mg/24h)
- Xét nghiệm dịch khớp: dịch khớp viêm rất giàu tế bào ( ≥ 50.000 bạch
cầu/mm³) chủ yếu là bạch cầu đa nhân không thoái hóa, nếu tìm thấy tinh thể
AU cho phép chẩn đoán gút.
- Xét nghiệm chức năng thận: tìm protein niệu 24h, pH niệu, tế bào
niệu, ure, creatinin máu, siêu âm thận, UIV..
- Xét nghiệm phát hiện các bệnh lý kết hợp: Cần thăm dò lipid máu,
đường máu, đường niệu..
- Các xét nghiệm thông thường: Tốc độ máu lắng thường tăng cao, bạch
cầu tăng, trong đó bạch cầu đa nhân trung tính tăng.
- X-quang khớp: giai đoạn gút cấp, X-quang khớp nói chung bình
thường.
1.4.2. Gút mạn tính
* Triệu chứng lâm sàng [29]:
- Tổn thương nhiều khớp: Các khớp bị viêm có thể là các khớp nhỏ nhỡ
(bàn ngón chân, tay, đốt ngón gần, cổ tay, gối, khuỷu), có tính chất đối xứng,

diễn biến đợt viêm cấp không điển hình, khởi phát từ từ, mức độ đau không dữ


11

dội, diễn biến chậm, kéo dài, các khớp háng, vai, cột sống không bị tổn thương.
- Hạt tô phi: Là hiện tượng lắng đọng urat ở xung quanh khớp, ở màng
hoạt dịch, đầu xương, sụn, vành tai, kích thước to nhỏ không đều, từ vài
milimet đến vài centimet, lồi, lõm, hơi chắc hoặc mềm, không di động, ấn
không đau, được bọc bởi lớp da mỏng, phía dưới thấy cặn trắng như phấn, đôi
khi da bị loét và chảy nước vàng.
- Tổn thương thận: sỏi urat, tổn thương thận kẽ, suy thận.
* Triệu chứng cận lâm sàng:
- Xét nghiệm: tốc độ máu lắng tăng trong đợt tiến triển của bệnh, các xét
nghiệm khác không có thay đổi.
AU máu tăng trên 420 µmol/l.
AU niệu/24h (bình thường: 400-450 mg/l) tăng nhiều trong gút nguyên
phát, giảm rõ rệt với gút thứ phát sau bệnh thận.
- Dịch khớp: có biểu hiện viêm rõ rệt (lượng mucin giảm, bạch cầu tăng
nhiều), đặc biệt thấy tinh thể urat monosodium nằm trong hoặc ngoài tế bào.
- Hình ảnh X-quang: dấu hiệu quan trọng nhất là khuyết xương hình hốc
ở các đầu xương, hay thấy ở xương đốt ngón chân, tay, xương bàn tay. Đôi
khi ở cổ tay, chân, khuỷu và gối, nếu bệnh tiển triển lâu, có thể thấy những
hình ảnh thoái hóa thứ phát.
1.4.3. Tiến triển của bệnh gút
- Gút cấp thường xuất hiện 1-2 cơn mỗi năm. Khoảng cách giữa các cơn
này ngắn lại dần, các lần sau thường kéo dài và nặng hơn các lần trước. Lúc đầu
viêm chỉ xuất hiện ở một khớp sau xuất hiện ở nhiều khớp [12].
- Gút mạn tính tiến triển chậm và kéo dài, bệnh tăng dần, sau khoảng 1020 năm kể từ cơn gút đầu tiên sẽ xuất hiện các hạt tô phi làm hạn chế vận
động, dần dần gây biến dạng khớp dẫn tới tàn phế [12].

12

1.4.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh gút
1.4.4.1. Chẩn đoán xác định
 Tiêu chuẩn Bennett và Wood năm 1968:
A. Hoặc tìm thấy tinh thể urat trong dịch khớp hay trong các hạt tô phi
B. Hoặc có ít nhất hai trong bốn yếu tố sau đây:
- Tiền sử hoặc hiện tại có ít nhất hai đợt sưng đau của một khớp với tính chất
khởi phát đột ngột, sưng đau dữ dội và khỏi hoàn toàn trong vòng hai tuần.
- Tiền sử hoặc hiện tại có một đợt sưng đau khớp bàn ngón chân cái với
các tính chất như trên.
- Có hạt tô phi.
- Đáp ứng tốt với Colchicin (giảm viêm, giảm đau trong vòng 48h) trong
tiền sử hoặc hiện tại.

→ Chẩn đoán xác định gút khi có: + tiêu chuẩn A
+ và/hoặc ≥ 2 yếu tố của tiêu chuẩn B.
 Tiêu chuẩn ACR/EULAR 2015 [39]:
Các bước chẩn đoán
Bước 1: Tiêu chuẩn đầu vào
Bước 2: Tiêu chuẩn vàng

Tiêu chuẩn
≥ 1 đợt sưng đau 1 khớp ngoại vi
hay bao hoạt dịch (bao thanh dịch)
Phát hiện tinh thể urat trong dịch
khớp hoặc hạt tophi

Điểm
Có/Không
Có/Không

Bước 3: Nếu không phát hiện
được tinh thể urat
* Lâm sàng
+ Khớp cổ chân và bàn ngón chân
1. Vị trí khớp viêm

1

(trừ khớp bàn ngón I)
+ Khớp bàn ngón chân cái

2

- Đỏ khớp

+ 1 đặc điểm

1

- Không chịu được lực ép hoặc sờ

+ 2 đặc điểm

2

vào khớp viêm

+ 3 đặc điểm

3

2. Tính chất khớp viêm:

- Khó khăn khi đi lại hay vận


13

động khớp
3. Đặc điểm thời gian: có ≥ 2 đợt
đau cấp điển hình mà không sử
dụng thuốc kháng viêm với tính
chất:

+ 1 đợt điển hình

1

+ Nhiều đợt tái phát điển hình

2

Có hạt tophi trên lâm sàng

4

< 240 umol/l

-4

240 - 360 umol/l

0

360 - 480 umol/l

2

480 - 600 umol/l

3

> 600 umol/l
+ Không phát hiện tinh thể urat

4
-2

- DECT (chụp cắt lớp vi tính năng

+ Có đặc điểm trên siêu âm

4

lượng kép): bắt màu urat đặc biệt

và/hoặc DECT

- Xquang: Hình ảnh bào mòn

+ Có đặc điểm trên Xquang

4

TỔNG ĐIỂM

≥8

- Thời gian đạt đau tối đa < 24h
- Hết triệu chứng trong vòng 14
ngày
- Khỏi hoàn toàn giữa các đợt cấp
4. Hạt tophi
* Cận lâm sàng
1. Xét nghiệm acid uric máu

2. Xét nghiệm dịch khớp
3. Chẩn đoán hình ảnh
- Siêu âm: dấu hiệu đường đôi

xương ở bàn tay và/hoặc bàn chân
Chẩn đoán xác định gút

1.4.4.2.Chẩn đoán phân biệt
Viêm khớp nhiễm khuẩn, chấn thương, bệnh do tinh thể (calcium
pyrophosphat), viêm khớp phản ứng, thấp khớp cấp,...

1.4.5. Điều trị bệnh gút
1.4.5.1. Mục tiêu điều trị [40]:
- Điều trị viêm khớp trong cơn gút cấp.