ĐÁNH GIÁ kết QUẢ nút MẠCH TRONG điều TRỊ CHẢY máu SAU PHẪU THUẬT sỏi đài bể THẬN

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

HUY HONG

Đánh giá kết quả nút mạch trong điều trị
chảy máu sau phẫu thuật sỏi đài bể
thận

LUN VN THC S Y HC


H NI - 2017
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

HUY HONG

Đánh giá kết quả nút mạch trong điều trị
chảy máu sau phẫu thuật sỏi đài bể
thận

Chuyờn ngnh: Chn oỏn hỡnh nh
Mó s: 60720166
LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Nguyn Duy Hu


HÀ NỘI - 2017


LỜI CÁM ƠN
Trong thời gian học tập và hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được rất
nhiều sự giúp đỡ tận tình của các thầy cô, các bác sỹ và các cán bộ y tế Bệnh viện
Hữu nghị Việt Đức, Bệnh viện Đa Khoa Xanh Pôn, từ gia đình và bạn bè.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS. TS. Nguyễn Duy Huề, thầy
hướng dẫn đã dành thời gian, công sức, trực tiếp hướng dẫn và góp ý cho tôi trong
quá trình thực hiện đề tài và hoàn thành luận văn này. Thầy là người nghiêm khắc
nhưng độ lượng, đã chỉ dạy cho tôi về tinh thần làm việc nghiêm túc, trung thực và
tận tụy.
Tôi xin chân thành cảm ơn PGS. TS. BS Bùi Văn Lệnh, người thầy đã chỉ
bảo và dành nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thiện luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn GS. TS Phạm Minh Thông, chủ nhiệm bộ môn
Chẩn đoán hình ảnh trường Đại học Y Hà Nội cùng toàn thể các thầy cô trong bộ môn,
đã tận tình chỉ bảo và tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình thực hiện luận văn.
Tôi xin gửi những tình cảm tốt đẹp nhất tới TS. Phạm Hồng Đức – Người
thầy, người anh lớn, ThS. Lê Thanh Dũng, BS Nguyễn Trần Cảnh, những người
anh đã luôn ủng hộ và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các cán bộ phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng Lưu
trữ hồ sơ, bệnh viện Việt Đức đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình thu thập số
liệu. Xin gửi lời cám ơn tới Ban giám đốc, Phòng TCCB bệnh viện Xanh Pôn đã tạo
điều kiện trong quá trình học tập.
Con xin gửi tới gia đình thân yêu lòng biết ơn sâu sắc vì đã luôn động viên
giúp đỡ con vượt qua những khó khăn trong suốt những năm học vừa qua.

Cám ơn người vợ Kim Oanh thân yêu và con trai Minh Hoàng đã luôn ở bên
tôi, ủng hộ và khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập,cho tôi nghị lực để vượt qua
nhiều khó khăn.
Cám ơn tất cả những người bạn thân thiết đã luôn bên tôi!
Hà Nội, tháng 9 năm 2017.
Đỗ Huy Hoàng


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Đỗ Huy Hoàng, học viên lớp Cao học khóa 24. Trường Đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh, xin cam đoan:
1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của thầy hướng dẫn PGS.TS. Nguyễn Duy Huề.
2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày

tháng 9 năm 2017
Học viên

Đỗ Huy Hoàng


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AVF

: Thông động tĩnh mạch

BN

: Bệnh nhân

F

: French

G

: Gauge

HC

: Hồng cầu

Hct

: Hematocrit

KHTH

: Kế hoạch tổng hợp

PCNL

: Tán sỏi thận qua da

PVA

: Polyvinyl Alcohol


MỤC LỤC
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU DỒ


DANH MỤC HÌNH


11

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi đài bể thận và sỏi đường tiết niệu là nhóm bệnh ngoại khoa phổ
biến ở nước ta, chiếm tỷ lệ 45 – 50% các bệnh tiết niệu ở nước ta: năm 2001 –
2002 tại khoa Tiết niệu Việt Đức có 1121 bệnh nhân sỏi tiết niệu trên tổng số
2137 bệnh nhân, chiếm 52,46% [1]. Phẫu thuật sỏi thận vẫn chiếm một vai trò
không nhỏ, đặc biệt trong những năm gần đây với các kỹ thuật phẫu thuật nội
thận và qua da được ứng dụng và phát triển. Ở các trung tâm tiết niệu lớn,
phẫu thuật sỏi thận vẫn chiếm 60 – 65% [1]. Các can thiệp trên thận khác

cũng ngày càng nhiều như các thủ thuật chọc dẫn lưu thận, sinh thiết thận
ghép. Sự áp dụng rộng rãi các kỹ thuật mới bên cạnh phẫu thuật mổ mở đã
thay đổi rất lớn chiến lược điều trị bệnh lý sỏi thận, tuy nhiên kèm theo nguy
cơ tỷ lệ biến chứng mạch máu thận cũng tăng lên.
Biến chứng mạch máu, với biểu hiện lâm sàng đái máu số lượng lớn, là
một biến chứng ít gặp nhưng có nguy cơ đe dọa tính mạng sau phẫu thuật sỏi
thận. Đái máu có thể xuất hiện sớm sau phẫu thuật hoặc biểu hiện muộn sau
các can thiệp hệ tiết niệu. Đái máu sau phẫu thuật sỏi đài bể thận theo y văn
đều do nguyên nhân tổn thương mạch máu như giả phình động mạch, thông
động tĩnh mạch hoặc chảy máu do vỡ các mạch máu nhỏ không tự cầm có
thông thương với đường bài xuất [2].
Đối với những dạng tổn thương mạch máu trên, trước kia phương pháp
điều trị ngoại khoa chủ yếu là phải phẫu thuật cắt thận bán phần hoặc toàn bộ
[3]. Ngày nay phương pháp nút động mạch thận chọn lọc và siêu chọn lọc các
tổn thương được áp dụng tương đối rộng rãi. Gây tắc động mạch thận đem lại
hiệu quả cầm máu nhanh, bảo tồn được tối đa nhu mô thận lành, giúp bệnh
nhân tránh được mổ lại. Được áp dụng trên thế giới từ những năm 70 của thế
kỷ trước [4], ngày nay phương pháp này còn được chỉ định trong nhiều lĩnh


12

vực điều trị bệnh lý hệ tiết niệu: nút mạch điều trị các khối u lành tính giàu
mạch (U mạch cơ mỡ), nút tiền phẫu đối với các khối u ác tính, nút điều trị
các tổn thương mạch thận trong chấn thương…
Tuy nhiên, trên y văn các trường hợp nút động mạch thận điều trị đái
máu chỉ thấy ở mức độ các báo cáo ca bệnh hoặc chùm ca bệnh [3]. Ở Việt
Nam, tại bệnh viện Việt Đức, trường hợp đái máu đầu tiên được điều trị bằng
phương pháp nút tắc động mạch thận chọn lọc thực hiện vào năm 1997 [5], và
sau đó phương pháp này cũng đã được áp dụng điều trị trong lĩnh vực chấn

thương, bệnh lý u thận, dị dạng mạch thận…, nhưng đến nay vẫn chưa có
nghiên cứu nào đánh giá về vai trò của phương pháp này trong điều trị đái
máu sau phẫu thuật và can thiệp sỏi thận, kết quả điều trị và biến chứng của
phương pháp này ra sao. Với lý do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Đánh giá kết quả nút mạch trong điều trị chảy máu sau phẫu thuật sỏi
đài bể thận” với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh động mạch thận ở bệnh nhân có chảy máu
sau phẫu thuật sỏi đài bể thận trên CLVT và chụp động mạch thận.
2. Đánh giá kết quả ban đầu của can thiệp nút mạch điều trị chảy máu sau
phẫu thuật sỏi đài bể thận.


13

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Tình hình nghiên cứu về nút động mạch thận điều trị đái máu sau
phẫu thuật sỏi đài bể thận.
Trên thế giới
Biến chứng mạch máu luôn là biến chứng được quan tâm nhất đối với
các phẫu thuật và can thiệp qua da vào vùng thận. Clayman và cộng sự (1984)
[6] báo cáo 4 ca biến chứng mạch máu trong 140 bệnh nhân lấy sỏi thận, niệu
quản qua da, trong đó có 3 ca chảy máu ngay sau mổ và 1 ca do vỡ giả phình
mạch. Trường hợp này can thiệp nút mạch không thực hiện được.
Trong các tài liệu được báo cáo, Kessaris và cộng sự (1995) [7] nghiên
cứu trên 2200 ca phẫu thuật qua da vùng thận, mở đầu cho những nghiên cứu
số lượng lớn về các biến chứng mạch máu sau các kỹ thuật mổ thận qua da.
Trong 17 bệnh nhân bị chảy máu cần can thiệp nút mạch, 15 bệnh nhân được
nút mạch thành công, thể hiện khả năng áp dụng cao trong việc điều trị các
biến chứng mạch máu.

Năm 2000, Martin và cộng sự báo cáo tỷ lệ biến chứng mạch máu trong
808 bệnh nhân lấy sỏi qua da là 1% (8 bệnh nhân), trong đó nút mạch áp dụng
thành công cho 7 bệnh nhân. Tác giả đưa ra khuyến nghị rằng nút mạch siêu
chọn lọc là phương pháp điều trị tốt nhất và ít xâm lấn nhất đối với đái máu số
lượng nhiều sau tán sỏi qua da [8].
Năm 2005, Srivastava hồi cứu trên 1854 bệnh nhân tán sỏi qua da
(PCNL) và kết luận yếu tố có thể dự đoán khả năng bị biến chứng mạch máu
là kích thước sỏi [9].
Richstone và cộng sự (2008) nghiên cứu đặc điểm hình ảnh chụp mạch
của 57 trường hợp chảy máu sau phẫu thuật thận qua da, kết luận giả phình


14

động mạch là tổn thương gặp nhiều nhất gây đái máu. Tỷ lệ hết đái máu sau
nút mạch lên tới 95% [10].
Năm 2011, de la Rosette và cộng sự công bố nghiên cứu về sự áp dụng,
tỷ lệ biến chứng và tiên lượng của tán sỏi qua da (PCNL) được tiến hành ở đa
trung tâm trên toàn thế giới trong một năm (n=5803). Biến chứng chính là
chảy máu số lượng lớn (7,8%), thủng bể thận (3,4%) và tràn dịch màng phổi
(1,8%) [11]
Báo cáo gần đây nhất, năm 2015, Serkan và cộng sự [3] công bố kết quả can
thiệp mạch của 55 bệnh nhân có biến chứng mạch máu sau các phẫu thuật vùng
thận (26 trường hợp sau tán sỏi qua da (PCNL)). Nghiên cứu còn chỉ ra mức tổn
thương nhu mô thận trung bình sau nút mạch là 5% (dao động từ 1% - 50%)
Về vật liệu nút mạch, có nhiều ý kiến và việc sử dụng vật liệu nào
cũng thay đổi nhiều theo kinh nghiệm của từng tác giả. Theo Y Ben –
menachem [12], trong chấn thương, spongel (Gelfoam) vẫn nên là vật liệu
được ưu tiên. Trong những trường hợp chảy máu tái phát thì tiến hành nút
bằng các vật liệu tiêu chậm hoặc không tiêu như hạt nhựa PVA, Histoacryl,

bóng, coil. Thực tiễn trong các báo cáo trên thế giới, Coil được coi là vật liệu
nút mạch hàng đầu bởi sự ưu thế trong nút mạch siêu chọn lọc tổn thương và
tiết kiệm được nhu mô thận lành [13]. Tuy nhiên trong kinh nghiệm thực hành
của chúng tôi, keo sinh học cyanoacrylat (Hystoacryl – B Braun) là vật liệu
nút có giá thành kinh tế hơn coil, có khả năng áp dụng cho nhiều dạng tổn
thương với nhiều tỷ lệ trộn với Lipiodol và cho hiệu quả tắc mạch bền vững
cao khi được tiếp cận siêu chọn lọc nhánh tổn thương.
Vấn đề đánh giá kết quả và biến chứng sau nút mạch thận chọn lọc
được rất nhiều tác giả quan tâm. Hầu hết các báo cáo của các tác giả nước
ngoài kết luận không có biến chứng đáng kể sau nút mạch [2], [3], [10]. Trong
các báo cáo của Chatziioannou (2004), sự phục hồi nhu mô thận bị thiếu máu


15

sau nút mạch rất tốt, trong nghiên cứu của mình, tác giả nhận thấy sau nút
mạch thận, 12% nhu mô thận bị thiếu máu, tuy nhiên theo dõi bằng cắt lớp vi
tính, đánh giá lại sau 6 tháng, tỷ lệ này giảm xuống 6% [14]. Tỷ lệ tổn thương
nhu mô thận đánh giá bằng hình ảnh chụp mạch được báo cáo là 5% trong
nghiên cứu của Serkan và cộng sự (2015). Nghiên cứu này cũng kết luận
không có sự khác biệt đáng kể về mức lọc cầu thận và các chỉ số thận trước và
sau can thiệp [3].
Trong nước
Tại Việt Nam, Nguyễn Đình Tuấn và cộng sự đã tiến hành nút động
mạch thận chọn lọc trường hợp đầu tiên năm 1997 [5]. Đến nay tại bệnh viện
Việt Đức, nút động mạch thận điều trị bảo tồn trong chấn thương thận kín đã
trở thành kỹ thuật thường quy. Nhiều đề tài nghiên cứu dựa trên kỹ thuật nút
mạch thận đã được triển khai bao gồm nút mạch điều trị u thận, các dị dạng
mạch thận. Trong số đó, nghiên cứu của Ngô Lê Lâm cùng cộng sự (2008)
thực hiện nút mạch thận chọn lọc – siêu chọn lọc điều trị đái máu sau chấn

thương thận kín cho kết quả thành công đạt 19/20 trường hợp, trong đó 9
trường hợp đái máu sau mổ sỏi thận, thời gian hết đái máu sau nút dưới 7
ngày [15].
1.2. Giải phẫu mạch máu thận
1.2.1. Động mạch thận
Động mạch thận: thông thường mỗi thận chỉ có một động mạch, tuy
nhiên cũng có trường hợp có đến 2 – 3 động mạch, chiếm khoảng 25% [16].
Động mạch thận phải và trái đều tách từ động mạch chủ bụng, thường ở
ngang mức bờ trên đốt sống thắt lưng II hay thân đốt sống thắt lưng I khoảng
1 cm dưới nguyên ủy của động mạch mạc treo tràng trên. Đây là các mốc giải
phẫu để xác định nguyên ủy động mạch thận trong khi chụp động mạch thận
dưới máy số hóa xóa nền (DSA). Động mạch thận trái thường xuất phát từ


16

mặt sau bên hoặc mặt bên của động mạch chủ bụng, động mạch thận phải
xuất phát từ mặt bên hay trước bên của động mạch chủ bụng, thường cao hơn
một chút so với nguyên ủy của động mạch thận trái.
Khi tới gần rốn thận, các động mạch thận thường chia thành hai ngành
cùng đi ở trước và sau bể thận. Ngành trước bể thận chia thành 4 nhánh là 4
động mạch liên thùy trước, chạy ở phía trước trên của bể thận. Ngành sau bể
chạy vòng xuống dưới tới mép sau rốn thận chia làm 4 động mạch liên thùy
sau. Tuy nhiên, cũng có trường hợp động mạch thận chia nhánh bất thường.
Các động mạch liên thùy chia thành các động mạch cung chạy vòng theo đáy
của thùy thận rồi chạy về phía vỏ thận, các tiểu động mạch thẳng chạy về phía
tủy thận. Mỗi động mạch gian tiểu thùy chia nhánh nhỏ dần thành các tiểu
động mạch đến để đi vào trong các tiểu cầu thận.
Trước khi chia nhánh vào thận, động mạch thận cho một số nhánh cấp
máu cho tuyến thượng thận và niệu quản.

Ở trong thận, các động mạch thận không nối với nhau, nhưng ở ngoài
thận, các động mạch tiếp nối với các động mạch lân cận trong lớp mỡ quanh
thận bởi các nhánh bên tạo thành một vòng động mạch ngoài thận [17].
Động mạch thận còn có nguyên ủy từ các động mạch khác như từ động
mạch chủ ngực, động mạch mạc treo tràng trên, động mạch mạc treo tràng
dưới, động mạch chậu gốc, động mạch chậu trong hoặc từ động mạch thận
bên đối diện. Những bất thường về nguyên ủy trên thường gặp trong những
trường hợp thận lạc chỗ không nằm đúng vị trí giải phẫu do rối loạn trong quá
trình phát triển phôi thai [18]
Trường hợp thận có 2 - 3 động mạch tương đối hay gặp, nhiều động
mạch cấp máu ở thận người Việt Nam theo Trịnh Xuân Đàn là 30,3% [16]. Các
tác giả cổ điển vẫn quen gọi là các động mạch thận phụ. Chúng thường tách ra
từ động mạch chủ, ở trên hoặc dưới động mạch chính, hay cũng có thể tách từ
động mạch chậu chung, chậu trong hay các động mạch khác (động mạch thân
tạng, động mạch mạc treo tràng trên…) để cấp máu cho cực trên hoặc cực dưới


17

thận. Việc tìm các động mạch thận phụ có ý nghĩa trong can thiệp nội mạch. Có
trường hợp phát hiện tổn thương mạch máu trên siêu âm Doppler và cắt lớp vi
tính nhưng chụp mạch máu thận không thấy tổn thương. Những biến đổi giải
phẫu này có thể tạo nên âm tính giả của chụp mạch máu thận.

Hình 1.1. Hình ảnh giải phẫu động

Hình 1.2. Hình ảnh chụp động mạch

mạch thận [19]

thận [BN Trần Xuân S. 34 tuổi]

1.2.2. Tĩnh mạch thận
Bắt nguồn từ nhu mô thận, các tiểu tĩnh mạch tập trung thành tĩnh mạch
lớn dần rồi cuối cùng thành tĩnh mạch thận đổ vào tĩnh mạch chủ dưới. tĩnh
mạch thận trái dài hơn tĩnh mạch thận phải.
1.3. Chỉ định và áp dụng hiện nay của các kỹ thuật phẫu thuật sỏi thận
1.3.1. Các phương pháp phẫu thuật mở lấy sỏi thận kinh
điển và ưu nhược điểm
Mở bể thận đơn thuần (Standard Pyelolithotomy)
Do Czemy thực hiện lần đầu tiên năm 1880 và được Lower phổ biến
với đường rạch thẳng đứng mặt sau bể thận. Đây là phương pháp phẫu thuật
lý tưởng để lấy sỏi vì mở bể thận không gây tổn thương nhu mô, ít chảy máu,
không ảnh hưởng chức năng thận. Nhưng nhược điểm là không đủ rộng để lấy
sỏi lớn, nhất là sỏi bể thận mà bể thận nằm sâu trong xoang thận. Biến chứng
chủ yếu là rò bể thận, hình thành tụ dịch nước tiểu, tổn thương ngành sau bể
động mạch thận.


18

Mở bể thận mở rộng (extended pyelolithotomy)
Do Gil – Vernet (1965) cải tiến đường rạch bể thận có vén rốn thận mặt
sau để bộc lộ phần bể thận trong xoang. Ưu điểm là đường mổ rộng rãi nhất
mà không xâm phạm vào nhu mô thận, hợp sinh lý, ít chảy máu. Nhược điểm
chính vẫn là đường rạch này chưa đủ rộng để lấy sỏi to và phức tạp, chỉ áp
dụng được khi rốn thận không hẹp, bể thận đủ rộng, không viêm dính, mạch
máu sau bể không có bất thường. Các biến chứng tương tự mở bể thận lấy sỏi.
Mở bể thận mở rộng vào nhu mô mặt sau (Pyelonephrolithotomy)
Là đường rạch mở rộng từ đường rạch của Gil – Vernet vào nhu mô

mặt sau. Đường rạch vào nhu mô được nhiều tác giả cái tiến (Turner, Boyce,
Resnick…) có hiệu quả lấy sỏi nhóm đài dưới khả quan. Tuy nhiên biến
chứng thường gặp và trở ngại lớn nhất của phương pháp là thường làm tổn
thương nhánh động mạch sau bể.
Cắt thận bán phần điều trị sỏi thận (Partial Nephrectomy)
Phẫu thuật cắt thận bán phần được áp dụng lần đầu tiên năm 1884 do
Wells thực hiện và sau đó năm 1887, Czemy lần đầu tiên áp dụng để cắt u
thận. Phương pháp ban đầu không được chấp nhận do nhiều biến chứng và chỉ
định chưa phù hợp, cho tới giai đoạn 1949 – 1972 với sự đóng góp của nhiều
tác giả đã cải tiến áp dụng thành công phương pháp này. Năm 1951 Dufour đã
nêu rằng cắt thận bán phần là một trong những phương pháp phẫu thuật điều
trị sỏi thận. Brisset J.M., Grillot G., Bertin P. cũng nhấn mạnh định nghĩa: cắt
thận bán phần là cắt bỏ một phần nhu mô và một phần của đường bài xuất
nước tiểu tương ứng với phần nhu mô bị cắt bỏ. Như vậy cắt thận bán phần
điều trị sỏi thận là phương pháp phẫu thuật có nhiều ưu điểm, đặc biệt trong
trường hợp sỏi thận tập trung ở một cực thận kết hợp với sự biến đổi hình thái
của vùng đó (giãn đài thận, teo nhu mô)


19

1.3.2. Tình hình phẫu thuật mở lấy sỏi thận hiện nay:
Những năm 1970 – 1980 các phương pháp phẫu thuật sỏi thận phát
triển đến đỉnh cao với các kỹ thuật phẫu thuật nội thận, tạo hình cổ đài, kỹ
thuật hạ nhiệt tại chỗ, các phẫu thuật mở nhu mô thận theo phân bố mạch máu
như kỹ thuật Anatrophic nephrolithotomy…[20]
Từ những năm 1980 trở lại đây, phẫu thuật mở lấy sỏi thận có phần thu
hẹp chỉ định do sự ra đời của và phát triển của các phương pháp điều trị ít
sang chấn. Do sự ra đời và phát triển của các kỹ thuật ít xâm lấn như tán sỏi
ngoài cơ thể, tán sỏi qua da… phẫu thuật mở lấy sỏi thận chỉ còn chiếm tỷ lệ

nhỏ (5 – 12%) ở các nước phát triển , chủ yếu để điều trị sỏi lớn, sỏi có nhánh
vào đài thận hay sỏi san hô đúc khuôn trong hệ thống đài bể thận [21]. Theo
Alivizatos (2006) , phẫu thuật sỏi thận hiện nay chỉ còn chỉ định đối với sỏi
san hô, sau thất bại của các phương pháp ít sang chấn, hoặc ở hệ tiết niệu có
dị tật, bệnh nhân béo phì, có các bệnh nội khoa kết hợp khác…
1.3.3. Các tổn thương nhu mô, mạch máu và chức năng thận khi mở nhu
mô thận
Beurton. D (1981) sử dụng xạ hình thận và UIV đánh giá kết quả chức
năng thận sau phẫu thuật từ 1- 9 năm của các phương pháp phẫu thuật sỏi
thận. Fitzpatrick (1980) phẫu thuật mở nhu mô và mở bể thận thực nghiệm,
tính hệ số thanh thải Creatinine nội sinh, cuối cùng dùng thận đã phẫu thuật
làm tiêu bản ăn mòn theo kỹ thuật của Tompsett. Hai tác giả này đi tới kết
luận: 1) đường mở bể thận trong xoang không mất nhu mô và chức năng thận
2) đã mở nhu mô là có tổn thương nhu mô, mạch máu và chức năng thận, mức
độ tổn thương nhu mô, mạch máu và chức năng thận phụ thuộc vị trí và kích
thước đường mở nhu mô. Khi nhu mô thận dày, đường mở nhu mô dài 1cm
làm mất 10% chức năng thận. Đường rạch nhu mô dài 2 – 3cm mất 22% chức
năng thận [20], [22]. Đường mở nhu mô theo chiều dọc nhất là đường mở nhu


20

mô kiểu bổ đôi thận từ cực trên xuống cực dưới (bivalve) gây biến đổi hình
thái thận, teo thận, nguy cơ gây thông động tĩnh mạch trong nhu mô.
1.4. Các biến chứng mạch máu thường gặp sau phẫu thuật sỏi thận
Tổn thương động mạch thận do can thiệp y học chiếm hơn 50% các
trường hợp biến chứng [14].
Với các phương pháp phẫu thuật sỏi thận kinh điển và nội soi, biến
chứng chảy máu xảy ra khi mở đường rạch vào nhu mô trong các phương
pháp mở bể thận mở rộng. Tổn thương chính là ngành sau bể thận của động

mạch thận. Theo báo cáo của Vũ Văn Hà (1999), tác giả gặp 2 trường hợp
chảy máu phải mổ lại trong 33 bệnh nhân cắt thận bán phần, khi mổ lại đều
thấy tổn thương chảy máu ở diện cắt phía rốn thận [22]. Tác giả cũng dẫn
chứng nghiên cứu của Nguyễn Mễ (1991) gặp 5/200 trường hợp cắt thận bán
phần chảy máu phải mổ lại để cầm máu. Như vậy tổn thương chính của các
phương pháp cắt thận bán phần và mở nhu mô thường gặp là chảy máu ở diện
cắt thận. Tuy nhiên theo các tác giả nước ngoài, các mạch máu tổn thương sau
khi mổ lại cầm máu về lý thuyết vẫn là nguồn gốc hình thành các giả phình
mạch sau phẫu thuật [23], [24].
Trong những thập kỷ gần đây, can thiệp các bệnh lý thận qua da hiện
được coi là sự lựa chọn đầu tiên để chẩn đoán và điều trị [25], [26], mặc dù kỹ
thuật này được coi là an toàn và hiệu quả, tuy nhiên cũng có một số biến
chứng. Tổn thương động mạch thận gây chảy máu là biến chứng tương đối
thường gặp, có thể gặp ở bất cứ bước nào của quá trình can thiệp, các trường
hợp đái máu phải truyền máu chiếm 1 -11% [3]. Một số yếu tố nguy cơ gây
biến chứng là chọc nhiều lần vào thận hoặc vị trí chọc không tốt (đường vào ở
gần trung tâm hoặc chọc thẳng vào bể thận). Ngoài ra có một số yếu tố thuận
lợi cho các biến chứng này là bệnh xơ cứng động mạch, bệnh nhân lớn tuổi,
tăng huyết áp, đái tháo đường [27] cũng như các bệnh lý viêm mạch hệ thống
như viêm đa động mạch [28]


21

Chảy máu ở thận có thể từ nguyên nhân động mạch hoặc từ tĩnh mạch.
Chảy máu tĩnh mạch thường gặp ở giai đoạn cuối của quá trình can thiệp. Đối
với loại tổn thương này có thể điều trị đơn giản bằng cách cho bệnh nhân nằm
sấp để giảm áp lực trong ổ bụng, đặt dẫn lưu hố thận và dùng bài niệu cưỡng
ép bằng cách truyền nước và dùng manitol [8], [27]
Tổn thương động mạch có thể gây ra chảy mấu cấp tính sau mổ hoặc

chảy máu ở giai đoạn muộn. Trong trường hợp chảy máu cấp thường tổn
thương ở vị trí nhánh chính trước hoặc sau bể. Hoặc tổn thương các nhánh
liên thùy, động mạch cực dưới và thường gây nên dạng thông động tĩnh mạch
hoặc giả phình động mạch.
Tổn thương mạch máu có thể chẩn đoán được bằng siêu âm Doppler và
cắt lớp vi tính, đặc biệt chụp cắt lớp vi tính đa dãy mạch máu (CT
Angiography). Theo Claudio Vignali [13] siêu âm Doppler có thể phát hiện
tốt các tụ máu sau phúc mạc, tụ máu quanh thận và phát hiện các thông động
tĩnh mạch lớn. Tuy nhiên siêu âm có độ nhạy kém hơn đối với các giả phình
động mạch hoặc các thông động tĩnh mạch nhỏ ở ngoại vi. Trong khi đó cắt
lớp vi tính mạch máu (CTA – Computed tomography angiography) có độ
nhạy rất cao trong phát hiện tổn thương mạch máu, đặc biệt với các thế hệ
máy đa dãy đầu dò cho phép chẩn đoán tốt các tổn thương mạch máu. Do đó
ngày nay tỷ lệ chụp động mạch thận để chẩn đoán đã giảm nhiều và chỉ còn
áp dụng khi có chỉ định can thiệp.
Theo các báo cáo, các tổn thương thông động tĩnh mạch sau sinh thiết
thận thường không có triệu chứng và tự đóng lại [29]
Hiện nay, đối với các tổn thương mạch máu, nút mạch chọn lọc và siêu
chọn lọc được coi là kỹ thuật phù hợp nhất (method of Interest) [30], [31]
1.5. Chẩn đoán, điều trị các dạng tổn thương mạch thận
Đái máu sau mổ thường do có sự thông thương giữa mạch máu vào đài
bể thận. Hai tổn thương chính thường hay gặp là tổn thương thông động tĩnh


22

mạch và giả phình động mạch, ngoài ra có thể gặp tổn thương vỡ mạch trực
tiếp (chảy máu thể hoạt động – Active Bleeding (AB)).
1.5.1. Thông động tĩnh mạch
Thông động tĩnh mạch (AVF – Arteriovenous fistula) lần đầu tiên được

mô tả bởi Varela năm 1928 [32] được định nghĩa là có luồng thông trực tiếp từ
động mạch sang tĩnh mạch. Hiện tượng này làm các mạch máu tăng sinh và giãn
to, ở trước chỗ thông là động mạch, sau chỗ thông là các tĩnh mạch, các tĩnh
mạch giãn, thành mỏng làm chảy máu vào đường bài xuất.
Thông động tĩnh mạch ở thận thường gặp thứ phát, chiếm khoảng 75%
sau chấn thương, vết thương hay sau can thiệp y học vào thận như sinh thiết ,
mổ cắt thận bán phần hay mổ lấy sỏi thận [33]. Ngoài ra còn một số nguyên
nhân khác như xâm lấn của ung thư hoặc do nhiễm trùng. Nhóm tổn thương
thông động tĩnh mạch thận do nguyên nhân bẩm sinh hiếm, chiếm khoảng 1,4
– 2,7% [34]. Trong nhóm này vùng tổn thương thường gồm động mạch giãn
ngoằn ngoèo thông với tĩnh mạch. Có thể một hoặc nhiều mạch tham gia vòng
nối. Nhóm tự phát được coi là thông động tĩnh mạch không phải bẩm sinh
nhưng không tìm thấy nguyên nhân chiếm khoảng 2,8%.
1.5.1.1. Lâm sàng của thông động tĩnh mạch
Các triệu chứng có thể gặp: đái máu nhiều, suy tim, tăng huyết áp hoặc
đau bụng. Cần phải chú ý bệnh nhân có thể có tiền sử chấn thương hay các
can thiệp vào thận. Một số trường hợp có thể nghe thấy tiếng thổi ở vùng
bụng, trong trường hợp này cần chẩn đoán phân biệt với hẹp hay phình động
mạch thận. [35]
Mức độ tăng huyết áp dường như có mối liên quan đến kích thước của
khối thông động tĩnh mạch và mức độ thiếu máu thận. Tăng huyết áp do thận
bị thiếu máu dẫn đến kích hoạt hệ Renin – Angiotensin – Aldosterone (RAA)
[36], [37]


23

Hầu hết thông động tĩnh mạch sau sinh thiết thận qua da thường không
có triệu chứng hoặc chỉ biểu hiện triệu chứng thoáng qua, có xu hướng tự
khỏi trong vòng 12 – 18 tháng [38]. Tuy nhiên nó còn phụ thuộc vào kích

thước và dòng chảy của luồng thông.
Theo Matos (1992) [34] thông động tĩnh mạch sau mổ gặp nhiều hơn
ở bên phải (chiếm khoảng 75%). Để chẩn đoán có thể dùng siêu âm
Doppler, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, trong đó chụp mạch
máu là tiêu chuẩn vàng.
1.5.1.2. Chẩn đoán
Siêu âm: đối với siêu âm đen trắng, hầu như không có triệu chứng nào
đặc hiệu. Trong trường hợp luồng thông lớn, gây giãn động mạch và tĩnh
mạch thận, siêu âm có thể thấy đám giảm âm hình ống, kèm theo có giãn
động – tĩnh mạch thận. Ngoài ra có thể thấy một số nguyên nhân gây thông
động tĩnh mạch như u thận. Khi thông động tĩnh mạch ở gần bể thận có thể
chèn ép gây ứ nước thận [35].
Trên siêu âm Doppler, xuất hiện dòng rối ở vị trí có luồng thông.
Động mạch thận biến đổi phổ dạng giảm chỉ số trở kháng, tăng tốc độ tâm
trương. Dòng chảy tĩnh mạch dẫn lưu tăng tốc độ, có thể có phổ dạng động
mạch hóa.
Trên cắt lớp vi tính, có thể thấy động mạch và tĩnh mạch thận giãn to,
vùng tổn thương ngấm thuốc rất mạnh, giảm tưới máu vùng nhu mô thận lành
do hiện tượng cướp máu vào vùng tổn thương. Đồng thời thấy tĩnh mạch thận
ngấm thuốc sớm ở thì động mạch.


24

Siêu âm Doppler

CLVT
Hình 1.3. Hình ảnh thông động tĩnh mạch

Chụp mạch

Chụp mạch máu là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán thông động tĩnh
mạch. Cũng giống như tổn thương quan sát thấy trên phim cắt lớp vi tính,
động mạch thận giãn to, thì động mạch thấy thuốc sang trực tiếp tĩnh mạch,
nhu mô không ngấm thuốc hay ngấm thuốc rất ít, tĩnh mạch thận cũng giãn to.
1.5.1.3. Điều trị
Để điều trị triệt để, trước đây, chỉ có phương pháp phẫu thuật, trong đó
gồm các kỹ thuật bóc tách nhánh động mạch tổn thương, kẹp tĩnh mạch hoặc
cắt thận bán phần hay toàn bộ. Phương pháp này có hiệu quả đối với những
thông động tĩnh mạch có lưu lượng lớn gây khó khăn khi tiến hành can thiệp
nội mạch, nguy cơ vật liệu nút mạch có thể đi nhanh qua vị trí thông dẫn lưu
vào tĩnh mạch và có thể gây nhồi máu động mạch phổi [39].
Hiện nay, nút thông động tĩnh mạch qua da là phương pháp điều trị
được lựa chọn đầu tiên [38], [40], [41] … Có nhiều chất có thể gây tắc mạch
như: gelatin spongel, hystoacryl, hạt PVA, cục máu đông tự thân, bóng hay
các vòng xoắn kim loại (coils).
Để hạn chế việc cắt thận bán phần hay toàn phần, đối với các tổn
thương thông động tĩnh mạch lớn trong điều trị can thiệp nội mạch, người ta
có thể sử dụng một số vật liệu đặc biệt như coils kim loại Gianturco có đường
kính lớn hơn cuống động mạch nuôi nhằm đảm bảo sự cố định của coil trong
lòng mạch và tránh được sự di chuyển coil vào mạch máu phổi.


25

Hình 1.4. Coil Gianturco

Matos [34] đã sử dụng kỹ thuật “dừng dòng chảy” (stop – flow) để điều
trị can thiệp nội mạch đối với luồng thông động tĩnh mạch lớn. Để tiến hành
kỹ thuật này, tác giả đặt catheter đồng thời ở cả động mạch và tĩnh mạch, sau

đó bơm bóng đặt trong tĩnh mạch làm dừng hoàn toàn dòng chảy tĩnh mạch
nhằm tránh di chuyển vật liệu nút mạch từ động mạch nuôi khối dị dạng đi
vào hệ thống tĩnh mạch. Khi sử dụng kỹ thuật này, có thể nút bằng các vật liệu
như spongel, hạt PVA hay coils.
1.5.2. Giả phình động mạch
Túi giả phình là túi phình động mạch mà thành của nó không có đầy
đủ ba lớp áo của động mạch bình thường. Khi động mạch bị tổn thương sẽ
có hiện tượng bao bọc quanh vị trí chảy máu bằng khối máu tụ và tổ chức
xung quanh (lớp áo động mạch, nhu mô thận, mạc Gerota). Đồng thời, sau
khi bị tổn thương, hiện tượng giảm huyết áp do mất máu dẫn đến cầm máu
tạm thời. Sau vài ngày đến vài tuần, có hiện tượng tiêu cục máu đông và
hoại tử tổ chức xung quanh dẫn đến tái thông giữa lòng mạch và khoang
ngoài mạch hình thành túi giả phình. Với sự phục hồi áp lực của dòng máu
bình thường (huyết áp), khối giả phình có thể to lên và vỡ vào đường bài
xuất hay tổ chức xung quanh.
Cũng giống như tổn thương thông động tĩnh mạch, thường gặp giả
phình động mạch sau can thiệp vào thận (phẫu thuật, sinh thiết…) do các vết