ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT nội SOI bóc u cơ LÀNH TÍNH THỰC QUẢN tại BỆNH VIỆN đại học y hà nội

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN CƯƠNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI
BÓC U CƠ LÀNH TÍNH THỰC QUẢN
TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN CƯƠNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI
BÓC U CƠ LÀNH TÍNH THỰC QUẢN
TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: 60720123
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. PHẠM ĐỨC HUẤN

HÀ NỘI – 2018


MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ



5

ĐẶT VẤN ĐỀ

Các u lành tính thực quản hiếm gặp, chiếm ít hơn 1% tổng số u thực
quản nói chung. U cơ lành tính thực quản (leiomyoma) là loại phổ biến nhất
trong các khối u thực quản lành tính, chiếm 70 – 80%. U có tốc độ phát triển
tương đối chậm. Khả năng ung thư hóa của u cơ thực quản là rất nhỏ. Bệnh
thường gặp ở nam giới, độ tuổi dao dộng từ 20 đến 50 tuổi và vị trí u thường
nằm ở 2/3 dưới thực quản. Trước kia, chúng được phân loại đồng đều với các
khối u GISTs nhưng ngày nay, nhờ sự phát triển của sinh phân tử miễn dịch
đã chỉ ra chúng là những thực thể khác nhau [1],[2],[3].
Các triệu chứng thường không đặc hiệu và kéo dài. Hầu hết chỉ có một tỷ
lệ nhỏ bệnh nhân có triệu chứng, trong đó nuốt vướng là triệu chứng phổ biến
nhất, tiếp theo là cảm giác khó chịu sau xương ức và đau ngực mơ hồ. Thông
thường khối u gây ra triệu chứng khi có đường kính lớn hơn 5 cm. Việc chẩn

đoán nhờ sự phối hợp giữa các phương tiện như là chụp thực quản baryt cản
quang, nội sọi thực quản ống mềm, siêu âm nội soi và chụp cắt lớp vi tính [2],
[4].
Về điều trị các khối u cơ lành tính thực quản chủ yếu là theo dõi định kỳ
đối với các khối u nhỏ, chưa có triệu chứng. Phẫu thuật được chỉ định với các
khối u có triệu chứng hay kích thước lớn hơn 5 cm. Năm 1992, Bardini &
Everitt là những người đầu tiên thực hiện thành công bóc u cơ thực quản bằng
phẫu thuật nội soi. Kể từ đó, nó đã được thực hiện ngày càng nhiều và phẫu
thuật noi soi cũng chỉ ra nhiều ưu điểm như là ít xâm lấn, hạn chế gây tổn
thương phổi, tránh sẹo, giảm thời gian nằm viện,..[5],[6]


6

Tuy nhiên ở Việt Nam cũng chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này
một cách hệ thống, vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả
phẫu thuật nội soi bóc u cơ lành tính thực quản tại Bệnh viện Đại học
Y Hà Nội”, với hai mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của u cơ lành tính thực quản được

2.

điều trị bằng phẫu thuật nội soi.
Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi bóc u cơ thực quản lành tính.


7

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU THỰC QUẢN.
1.1.1. Hình dáng, vị trí, kích thước thực quản.
Thực quản là đoạn đầu của ống tiêu hoá, nối hầu với dạ dầy. Miệng
thực quản nằm ngang bờ dưới sụn nhẫn. Đầu dưới đổ vào bờ phải phình vị
lớn gọi là tâm vị.
Ở người lớn, chiều dài thực quản vào khoảng 25cm, đường kính trung
bình là 2 - 3 cm. Thực quản có 4 chỗ hẹp, ngang vị trí của sụn nhẫn, chỗ chia
đôi của khí quản, cơ hoành và tâm vị.
Từ trên xuống dưới, thực quản đi qua vùng cổ trước, trung thất sau, lỗ
cơ hoành để xuống bụng. Như vậy thực quản có 3 phần chính, phần cổ dài 5
– 6 cm, phần ngực dài 16 – 18 cm, phần bụng dài 2 – 3 cm. [7]

Hình 1.1: Giải phẫu và liên quan thực quản.
1.1.2. Cấu trúc mô học của thực quản.
Về cấu trúc mô học, thành thực quản có 4 lớp:
-

Lớp niêm mạc: gồm lớp biểu mô vẩy, không sừng hóa, rất dày và bền
chắc, phía dưới là lớp đệm và lớp cơ niêm.


8

-

Lớp dưới niêm mạc: là mô liên kết lỏng lẻo nhưng bền chắc, có các
tuyến thực quản và một mạng mạch dưới niêm mạc.

-

Lớp cơ thực quản: dày từ 1- 1,5 mm, lớp cơ vòng ở trong và cơ dọc ở
ngoài. Các thớ cơ trơn của thực quản kém bền chắc khi khâu nối.

-

Lớp vỏ: lớp vỏ là một tổ chức liên kết lỏng lẻo dễ bóc tách, tạo thành
lớp áo ngoài của thực quản, phần thực quản dưới cơ hoành được bao
phủ bởi lớp phúc mạc ở mặt trước.
Như vậy, về mặt cấu trúc, thực quản không có lớp thanh mạc, lớp cơ

trơn dễ bị cứa đứt khi khâu nối, lớp niêm mạc và dưới niêm mạc là thành
phần bền chắc nhất trong khâu nối thực quản [8],[9].
1.1.3. Liên quan của thực quản.
1.1.3.1. Phần thực quản cổ.
Thực quản cùng với khí quản và tuyến giáp tạo ra trục tạng, trục tạng
nằm trong bao tạng.
•

Liên quan trong bao tạng.
Phía trước, thực quản nằm sau và lệch nhẹ sang trái khí quản, liên quan

với khí quản bởi tổ chức liên kết và cơ khí quản - thực quản dễ bóc tách. Hai
bên, thực quản liên quan với thùy trái và phải của tuyến giáp, các tuyến cận
giáp, quai thứ hai của động mạch giáp dưới, hai dây thần kinh quặt ngược.
Phía sau, thực quản nằm sát và dính vào thân các đốt sống cổ bởi một khoang
tổ chức liên kết lỏng lẻo dễ bóc tách.
•

Liên quan ngoài bao tạng.
Phía trước, thực quản liên quan với cơ vai móng, cơ ức giáp, cơ ức

móng và cơ ức đòn chũm. Phía sau, thực quản là khoang sau tạng, cân trước
cột sống và các cơ trước cột sống cổ. Phía trước bên, bó mạch thần kinh nằm
ngoài thực quản. Động mạch giáp dưới bắt chéo trước bên thực quản. Ống
ngực ở bên trái vòng ra phía trước để đổ vào hợp lưu Pirogoff. Nông nhất là


9

các thành phần phía trước ngoài của máng cảnh gồm da, cơ bám da, cân cổ
nông, cơ ức đòn chũm, cân cổ giữa, cơ vai móng và là đường mổ trước bên để
vào thực quản cổ. Đường mổ cổ trái thường được sử dụng hơn bên phải [10],
[11].
1.1.3.2. Phần thực quản ngực.
Phần ngực dài 16-18 cm, nằm sâu nhất trong lồng ngực, tạo ra trục tạng
của trung thất sau, có thể chia thành 3 đoạn bởi quai động mạch chủ và quai
tĩnh mạch đơn, ngang mức đốt sống ngực 4.
•

Liên quan phía trước.
Từ trên xuống dưới, thực quản liên quan với 3 thành phần chính là khí

quản, phế quản gốc trái, khoang giữa khí quản – phổi, tim và màng ngoài tim.
Thực quản nằm sau và lệch nhẹ sang trái khí quản. Trong khe thực quản – khí
quản có thần kinh quặt ngược trái đi từ dưới lên. Xuống thấp hơn, thực quản
bắt chéo phía sau của phế quản gốc trái. Ở xa hơn trước khí quản là thân động
mạch cánh tay đầu trái đi lên và hai thân tĩnh mạch cánh tay đầu hợp lại thành
tĩnh mạch chủ trên. Khoang hình thoi được tạo ra bởi ngã ba khí phế quản và

chỗ chia đôi của thân động mạch phổi, chứa bạch huyết. Xuống thấp hơn,
thực quản tiếp xúc với màng tim, tim. Dưới cùng, thực quản liên quan với
khoang mỡ Portal do màng tim, phần đổ ra sau cơ hoành tạo ra.
•

Liên quan phía sau.
Phía sau, thực quản liên quan với cột sống và các mạch máu trước cột

sống. Các mạch máu chạy dọc của trung thất sau bao gồm động mạch chủ
xuống đi chếch xuống, ra trước và vào trong, nằm trước cột sống. Tĩnh mạch
đơn lớn đi lên, ở bên phải mặt trước cột sống, tới D4, D5 thì uốn cong ra
trước, tạo ra quai tĩnh mạch đơn đổ vào tĩnh mạch chủ trên. Tĩnh mạch bán
đơn trên và dưới nằm trên bờ trái của cốt sống, đổ vào tĩnh mạch đơn lớn.
Ống ngực đi lên, nằm giữa tĩnh mạch đơn lớn và động mạch chủ xuống, đến


10

nền cổ thì tạo ra quai tận và đổ vào hợp lưu Pirogoff. Màng phổi trung thất tạo
ra hai túi cùng màng phổi.
•

Liên quan bên trái.
Liên quan bên trái được chia làm 3 đoạn dựa vào chỗ bắt chéo với quai

động mạch chủ. Quai động mạch chủ bắt chéo trước thực quản và chắn đường
vào trung thất sau chỗ nối 2/3 dưới và 1/3 trên của thực quản. Ở đây có thần
kinh quặt ngược trái tách từ thần kinh X trái, đi ngược lên và có những nhánh
bên của quai động mạch chủ chi phối cho thực quản, khí phế quản nên phẫu
tích thực quản vùng này rất khó khăn và nguy hiểm.

Phía trên quai động mạch chủ, thực quản tiếp giáp với màng phổi trung
thất và nằm trong hố Poitier được tạo ra bởi động mạch dưới đòn, quai động
mạch chủ và cột sống mà Rezano mô tả là tam giác trên để cắt thực quản.
Dưới quai động mạch chủ, thần kinh X trái bắt chéo sau phế quản gốc
trái và động mạch phổi trái.
•

Liên quan bên phải.
Bên phải, thực quản có mối liên quan đơn giản và ít nguy hiểm hơn.

Thực quản liên quan với quai tĩnh mạch đơn ở ngang D4. Quai tĩnh mạch đơn
đi ngang qua từ sau ra trước để đổ vào mặt sau tĩnh mạch chủ trên.
Đoạn trên quai tĩnh mạch đơn, thực quản nằm ở hố của màng phổi
trung thất, liên quan với màng phổi trung thất. Thần kinh X phải đi xuống,
chếch từ trước ra sau để tới bờ phải thực quản. Đi kèm theo thần kinh X có
chuỗi hạch của khoang Barety bên phải của khí quản.
Đoạn dưới quai tĩnh mạch đơn, thực quản liên quan trực tiếp với
màng phổi.
1.1.3.3. Phần thực quản đi qua lỗ cơ hoành.
Thực quản từ trên ngực đi xuống chui qua lỗ thực quản của cơ hoành
cùng hai thân thần kinh X trước và dây X sau.


11

1.1.3.4. Phần thực quản bụng.
Thực quản đi từ ngực xuống đổ vào tâm vị dạ dày, thực quản bụng dài
3-5cm. Phúc mạc thành phủ mặt trước thực quản, mặt sau thực quản không có
phúc mạc, thực quản treo vào cơ hoành bởi 2 nếp phúc mạc. Mặt trước thực
quản có thân thần kinh X trước đi xuống và các nhánh mạch thực quản của

động mạch thực quản tâm phình vị trước đi lên.
Mặt sau thực quản tựa trực tiếp vào cột trụ trái cơ hoành và các dây
chằng hoành dạ dày. Bờ trái thực quản đối diện với bờ phải của phình vị lớn
để tạo ra góc His.
1.1.4. Mạch máu và thần kinh chi phối.
1.1.4.1. Động mạch.

Hình 1.2: Các động mạch của thực quản.
Phần cổ và phần ngực trên quai động mạch chủ, thực quản được cấp
máu bởi động mạch giáp dưới.
Phần thực quản ngực dưới quai động mạch chủ được cấp máu bởi 2 hệ
động mạch: động mạch phế quản phải tách ra từ động mạch liên sườn một,


12

động mạch phế quản trái cho một hoặc nhiều nhánh bên cấp máu cho mặt sau
bên trái thực quản.
Phần thực quản bụng được cấp máu bởi động mạch hoành dưới trái,
nhánh thực quản tâm phình vị trước và sau của động mạch vị trái, nhánh tâm
vị thực quản của động mạch lách.
1.1.4.2. Tĩnh mạch.
Hệ thống tĩnh mạch thực quản xuất phát từ các mao mạch, toả ra trên
thành thực quản 2 đám rối tĩnh mạch, đám rối dưới niêm mạc và đám rối tĩnh
mạch cạnh thực quản.
Các tĩnh mạch dẫn lưu máu theo từng vùng vào các tĩnh mạch giáp
dưới, tĩnh mạch đơn. Hai tĩnh mạch này đổ vào tĩnh mạch chủ trên. Một số
tĩnh mạch đổ vào tĩnh mạch hoành dưới. Các tĩnh mạch đầu dưới thực quản
đổ về tĩnh mạch vành vị, tĩnh mạch lách để về tĩnh mạch cửa.
1.1.4.3. Hệ bạch huyết.

•

Có hai mạng lưới bạch huyết, một ở dưới niêm mạc và một ở lớp cơ.
- Ở cổ: có các hạch ở giữa và dưới của chuỗi hạch cảnh trong, các hạch
-

nằm ở chỗ chia nhánh của động mạch giáp dưới.
Ở ngực: các hạch cạnh khí phế quản, đám hạch ở ngã ba khí phế quản,
hạch sau của cuống phổi phải, hạch nằm giữa động mạch chủ và thực

•

quản, hạch nằm trước thực quản.
- Ở bụng: chuỗi hạch ở tâm vị, chuỗi hạch vành vị, chuỗi hạch thân tạng.
Dẫn lưu bạch huyết: từ các hạch của chặng đầu tiên, bạch huyết được dẫn
về đổ vào hợp lưu tĩnh mạch cảnh trong - dưới đòn (bên phải). Các hạch
cạnh phần thấp thực quản ngực đổ trực tiếp vào ống ngực hoặc vào bể
Pecquet qua các hạch tạng.


13

Hình 1.3: Hệ thống bạch huyết của thực quản.
1.1.4.4. Thần kinh.
-

Thần kinh X: hai dây thần kinh X tách ra các nhánh thực quản đi vào và

-

chi phối cho thực quản.
Thần kinh giao cảm: thần kinh giao cảm là các sợi sau hạch tách từ 5
hạch ngực trên của chỗi hạch giao cảm cạnh cột sống đi vào chi phối
cho thực quản.

1.2. SINH LÝ THỰC QUẢN:
Hai chức năng chính của thực quản là vận chuyển thức ăn từ miệng
xuống dạ dày và ngăn dòng chảy ngược của các chất chứa trong dạ dày ruột.
Chức năng vận chuyển được hoàn thành bởi các nhu động. Dòng chảy ngược
được ngăn lại bởi hai cơ thắt thực quản, vẫn đóng giữa các lần nuốt. Sự đóng
mở tâm vị cũng phụ thuộc vào hai cơ thắt và góc Hiss.
Cơ thắt thực quản trên: Cơ thắt thực quản có một trương lực cơ ổn định
trong lúc nghỉ. Bằng cách đo áp lực người ta thấy vùng này có áp lực cao nhất.
Bình thường áp lực ở đây cao hơn áp lực trong thực quản hay trong lồng ngực


14

40-100mmHg. Chiều dài của vùng này 2-4cm. Khi bắt đầu nuốt, cơ thắt thực
trên giãn ra hoàn toàn trong vòng 0,2 giây, thời gian áp lực giảm xuống bằng áp
lực trong lồng ngực hoặc trong lòng thực quản khoảng 1 giây. Sự giảm áp lực
khi nuốt cùng với sự co bóp của hầu làm cho thức ăn dễ dàng đi qua. Cơ thắt
thực quản trên còn có tác dụng đề phòng trào ngược thực quản họng bằng phản
xạ khi dạ dày căng hoặc khi truyền acid vào 1/3 trên thực quản.
Nhu động thực quản: Nuốt tạo ra nhu động thực quản thông qua trung
tâm nuốt ở hành não. Sau đó là một loạt các co bóp từ họng qua thân thực
quản rồi xuống cơ thắt thực quản dưới. Có một sự phối hợp chặt chẽ giữa
vùng hạ họng, sụn nhẫn, cơ thắt trên và cơ vân thực quản thông qua cung
phản xạ của trung tâm nuốt. Động tác nuốt kích thích dây X tạo nên một loạt
các nhu động ở trong cơ trơn 2/3 dưới thực quản, các sóng nhu động này lan

với vận tốc 3-5cm/giây. Nhu động tiên phát do trung tâm nuốt, nhu động thứ
phát do căng tại chỗ của thực quản bởi thức ăn, nước uống.
Cơ thắt dưới thực quản: Nó có vai trò ngăn trào ngược dịch dạ dày vào
thực quản. Cơ thắt thực quản dưới có tác dụng duy trì một vùng áp lực cao
hơn áp lực trong dạ dày từ 15-30mmHg, áp lực tăng lên sau bữa ăn hoặc khi
có tăng áp lực trong ổ bụng. Khi nuốt cơ thắt dưới giãn ra khoảng 2 giây, kéo
dài 3-5 giây, sự giãn ra toàn bộ cơ thắt thực quản cho phép thức ăn đi qua cơ
thắt một cách dễ dàng. Trương lực co cơ phụ thuộc vào cơ chế hoạt động của
cơ dọc. Chức năng hoạt động của cơ vòng rất đặc biệt, nó có khả năng tăng
trương lực khi không có sự chi phối của các đầu mút thần kinh.
Góc His: Khi phình vị đầy, góc His đóng lại và thực quản tiếp tuyến với
thành trong dạ dày. Các cột cơ hoành cũng có vai trò nhưng chỉ ở thì hít vào,
thực quản lúc đó bị ép vào trong khe thực quản nên trạng thái này chống lại
được cả trào ngược dịch vị và thức ăn.


15

1.3. CHẨN ĐOÁN U CƠ LÀNH TÍNH THỰC QUẢN
Chẩn đoán chính xác chỉ có thể được thực hiện bằng cách kiểm tra mô
học nhưng phân tích như vậy khó khăn để có thể sinh thiết được và đặc biệt là
chống chỉ định ở những bệnh nhân bị u mạch thần kinh do tăng nguy cơ biến
chứng trong phẫu thuật. Thay vào đó, một số phương thức chẩn đoán có thể
được sử dụng khi nghi ngờ bị u cơ trơn để thu hẹp chẩn đoán phân biệt.
1.3.1. XQ ngực:
Mặc dù các phim trơn không đặc biệt nhạy cảm nhưng những phát hiện
bất thường trên phim thường là dấu hiệu gợi ý chẩn đoán, đặc biệt ở những
bệnh nhân không triệu chứng. Nếu u đủ lớn, một tổn thương sẽ xuất hiện như
một khối đồng nhất được làm tròn hoặc thu nhỏ với sự tăng trưởng ở một bên
hoặc cả hai bên trung thất [12]

1.3.2. Chụp Baryt cản quang thực quản:
Độ nhạy cao và tính chất không xâm lấn của baryt được nhiêu người
cho rằng, đây là xét nghiệm chẩn đoán tốt và mang tính thông tin cho bệnh.
Đây là phương tiện chẩn đoán hình ảnh được thực hiện phổ biến nhất đối với
các trường hợp nghi ngờ tổn thương xuất hiện như là một hình tròn, gồ cao
với đường bờ rõ nét. Sự phát triển của khối u vào trong lòng thực quản dẫn
đến sự xuất hiện của một hình dạng giống như bậc thang [13],[14],[15].
1.3.3. Nội soi thực quản bằng ống mềm
Đây là phương pháp vô cùng giá trị trong việc xác định sự hiện diện và
vị trí của khối u cũng như đánh giá tình trạng niêm mạc.
Postlethwait trích dẫn bốn phát hiện đặc trưng của u cơ trơn: 1) niêm
mạc nằm trên bình thường và nguyên vẹn; 2) các khối u đầy lồi vào lòng thực
quản với các mức độ khác nhau; 3) khối u di động tương đối; 4) lòng thực
quản thường bị hẹp, ít khi bị tắc nghẽn. Sự hiện diện của niêm mạc bình
thường trên khối u là quan trọng nhất và hữu ích trong việc loại trừ các bệnh
lý ác tính như ung thư biểu mô thực quản, thường biểu hiện tình trạng viêm
loét niêm mạc [12]


16

Hình 1.4. Nội soi cho thấy niêm mạc nguyên vẹn bình thường nằm trên
khối u ở thực quản 1/3D.

Hình 1.5. Tổn thương nằm ở vùng chuyển tiếp giữa thực quản – dạ dày với
niêm mạc bình thường
Thủ thuật sinh thiết u khi nội soi thực quản là rất hạn chết trong chỉ
định vì nó làm mất tính liên tục của niêm mạc vốn bình thường và làm tăng
nguy cơ nhiễm trùng, chảy máu, thủng thực quản. Tỷ lệ rách niêm mạc thực
quản cũng tăng lên đáng kể ở những bệnh nhân đã trải qua sinh thiết trước

17

phẫu thuật, và một số nghiên cứu đã báo cáo tính không hiệu quản của sinh
thiết trong chẩn đoán. Xét nghiệm nôi soi cung cấp thông tin quan trọng về vị
trí của khối u và tình trạng của niêm mạc nhưng một giới hạn của thủ thuật là
không có khả năng phân biệt u nguyên bào với các loại u dưới niêm mạc
khác [14],[16],[17],[18].
1.3.4. Siêu âm nội soi
Cần phải xác định lớp gốc của khối u để chẩn đoán và điều trị. Ưu
điểm của siêu âm nội soi nằm trong khả năng mô tả năm lớp thành thực quản,
có thể xác định được lớp gốc phát triển của khối u dưới niêm mạc và phân
biệt giữa tổn thương tại thành hay từ ngoài đẩy vào. Trên siêu âm nội soi, u
cơ trơn được thể hiện như là một khối đồng nhất, có ranh giới rõ. Một số nhà
nghiên cứu khẳng định rằng đây là phương pháp chẩn đoán hiệu quả nhất khi
còn nghi ngờ trên nội soi ống mềm và một số phương pháp khác [19].

Hình 1.6. Siêu âm nội soi của u cơ thực quản
Kỹ thuật này cũng có những giới hạn nhất định. Thứ nhất, siêu âm nội
soi không xác định được bản chất của khối u một cách cụ thể, đặc biệt sự
khác biệt giữa u nguyên bào và u nang ngoại bào có thể không rõ ràng vì mật
độ cao của một số thành phần trong nang. Thứ hai, nó không thể đưa ra


18

những thông tin đáng tin cậy để phân biệt giữa các khối u lành và khối u ác
tính, đặc biệt với những khối u lớn hơn 3 cm. Mặc dù những thông tin này
khi kết hợp với các phương pháp chẩn đoán khác, có thể giúp bác sĩ lâm sàng

đưa ra chẩn đoán xác định [19],[20],[21].
Một số nhà nghiên cứu đã mô tả việc sử dụng siêu âm nội soi kết hợp
sinh thiết bằng kim nhỏ (EUS – FNA) như một phương tiện để đạt được một
chẩn đoán xác định hơn của u cơ thực quản dựa trên cơ sở tế bào học. Những
báo cáo này cho thấy EUS – FNA có hiệu quả trong việc giúp làm hóa mô
miễn dịch và để được ra một chẩn đoán với độ chính xác cao [22],[23].
Không có báo cáo nào so sánh độ chính xác giữa EUS-FNA với EUS
trong việc chẩn đoán bệnh u cơ thực quản, nhưng trước đây đã được chứng
minh là chính xác hơn khi kiểm tra các u dưới niêm mạc dạ dày và tá tràng.
Ngoài ra, tỷ lệ biến chứng trong phẫu thuật sau khi sử dụng EUS-FNA để
chẩn đoán là không rõ, nhưng trong một trường hợp gần đây một khối u được
chẩn đoán bằng phương pháp này đã được phẫu thuật cắt bỏ mà không có
biến chứng trong và sau phẫu thuật. EUS-FNA dường như làm tăng khả năng
chẩn đoán của EUS, nhưng cần nhiều nghiên cứu hơn nữa để đánh giá sự an
toàn và tính hiệu quả của kỹ thuật này trong việc hỗ trợ chẩn đoán bệnh u cơ
thực quản [23],[24].
1.3.5. Chụp cắt lớp vi tính
Chụp cắt lớp vi tính có thể mô tả vị trí và kích thước của u cũng như sự
liên quan với các cơ quan xung quanh. Như vậy, CT rất hữu ích trong việc
chẩn đoán cũng như phân biệt các khối u xuất phát từ thực quản hay do cấu
trúc khác từ ngoài đè đẩy vào. U cơ thực quản thường xuất hiện như một khối
dạng tròn hay chia thùy múi, ranh giới rõ với cơ quan xung quanh, có thể tỷ
trong thấp hoặc giảm tỷ trọng. Nhiều trường hợp CT khó có thể phân biệt
được tổn thương u nang hay u đặc [25],[26],[27].


19

1.4. ĐIỀU TRỊ U CƠ LÀNH TÍNH THỰC QUẢN
Để điều trị bệnh u cơ lành tính thực quản, nhiều yếu tố được xem xét

đến như là kích thước, vị trí khối u, mức độ triệu chứng cũng như tình trạng
chung của bệnh nhân. Có một sự đồng thuận chung trong các tài liệu là chỉ
định phẫu thuật được đặt ra khi bệnh nhân có triêu chứng. Tuy nhiên việc điều
trị các bệnh nhân không triệu chứng thì là vần đề vẫn còn đang gây tranh cãi.
Và nhiều chuyên gai ủng hộ việc phẫu thuật cắt bỏ khối u không triệu chứng
dựa trên: 1) khả năng biến đổi ác tính; 2) khả năng biến đổi triệu chứng; 3) sự
cần thiết để có được một chẩn đoán mô bệnh học chắc chắn; 4) Các nghiên
cứu khác đã chỉ ra rằng các bệnh nhân không triệu chứng không gặp biến
chứng của bệnh ngay cả khi không phẫu thuật loại bỏ khối u và nguy cơ phẫu
thuật có thể còn lớn hơn lợi ích trong một số trường hợp. Những quan sát như
vậy đã khiến một số chuyên gia đề xuất việc quản lý và theo dõi định kỳ mà
không phẫu thuật cho nhóm bệnh nhân không triệu chứng [28],[29].
1.4.1. Điều trị không phẫu thuật
Điều trị không phẫu thuật được theo dõi định kỳ qua phim chụp XQ
ngực và nội soi thực quản qua các lần thăm khám. Cơ sở cho phương pháp
này là: 1) tỷ lệ tiến triển ác tính của u cơ thực quản là cực kỳ hiếm; 2) u cơ
thực quản là một khối u phát triển chậm thậm chí có thể không thay đổi về
kích thước trong nhiều năm; 3) các nghiên cứu lâm sàng của u cơ thực quản
cho thấy thường là lành tính, với nhiều bệnh nhân còn lại không có triệu
chứng cho đến khi chết; và 4) nguy cơ điều trị phẫu thuật có thể cao hơn là
khi bệnh nhân chỉ theo dõi định kỳ. [29],[30],[31].
Glanz và Grunebaum theo dõi chín bệnh nhân (sáu bệnh nhân có triệu
chứng và 3 bệnh nhân không có triệu chứng) trong khoảng thời gian từ 1 đến
15 năm và không tìm thấy sự biến đổi ác tính hoặc những thay đổi trên phim
XQ. Trong số này, có một bệnh nhân không có triệu chứng và được phẫu


20

thuật, tuy nhiên gặp phải biến chứng là thuyên tắc mạch phổi và tràn dịch

màng phổi. Những kết quả này đã đưa Glanz và Grunebaum đề nghị những
bệnh nhân không có triệu chứng và có triệu chứng ở mức độ nhẹ không cần
phải phẫu thuật mà thay vào đó là theo dõi định kỳ được đặt ra. Một số nhà
nghiên cứu còn khuyến cáo nên đánh giá bằng siêu âm nội soi mỗi 1 đến 2
năm một lần cho những bệnh nhân không triệu chứng [30],[32].
1.4.2. Điều trị phẫu thuật
Chỉ định cắt bỏ bao gồm các triệu chứng luôn hiễn hữu và tăng theo sự
tiến triển của khối u, loét niêm mạc, sự cần thiết phải có đươc chẩn đoán mô
bệnh học.
Có nhiều phương pháp phẫu thuật nhưng mục tiêu chung là loại bỏ khối
u và để khôi phục lại tính toàn vẹn của đường tiêu hóa. Để đạt được mục tiêu
này, các nguyên tắc phẫu thuật bao gồm cắt bỏ tổn thương mà không bị tổn
thương niêm mạc, không phục hồi lại lớp cơ thực quản, hạn chế việc làm tổn
thương rộng thành thực quản. Dưới đây là một số báo cáo được công bố về
các phương pháp điều trị khác nhau và biến chứng chính gặp phải.
Trong những năm gần đây, phương pháp tiếp cận bằng nội soi ngực đã
ngày càng được sử dụng để điều trị. Everitt và các đồng nghiệp là những
người đầu tiên báo cáo thành công một phương pháp nội soi ngực để bóc u
vào năm 1992 bằng việc sử dụng 7 trocar. Hiện tại có thể thực hiện được bằng
4 trocar hoặc 3 trocar. Thời gian thực hiện một ca phẫu thuật nội soi trung
bình được báo cáo là 120 phút. Trong nhiều khía cạnh, phương pháp tiếp cận
ngực là tương tự như phương pháp mở ngực [28],[32],[33]


21

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.

Tất cả các bệnh nhân U cơ thực quản được điều trị tại khoa Ngoại B
bệnh viện Đại học Y Hà Nội, trong khoảng thời gian dự kiến từ 1/2016 đến
12/2018, có tiêu chuẩn sau:
-

Được phẫu thuật nội soi bóc u

-

Có kết quả giải phẫu bệnh vi thể là u cơ lành tính (leiomyoma).

-

Có hồ sơ lưu trữ đầy đủ

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.
-

Không có kết quả giải phẫu bệnh vi thể hoặc kết quả không chắc chắn
là u cơ lành tính thực quản

-

Hồ sơ lưu trữ không đầy đủ.

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.
2.2.1. Loại hình nghiên cứu.
-

Nghiên cứu mô tả cắt ngang.

2.2.2. Chọn mẫu nghiên cứu.
Mẫu nghiên cứu: tất cả các bệnh nhân U cơ lành tính thực quản được
điều trị tại khoa Ngoại B bệnh viện Đại học Y Hà Nội trong khoảng thời gian
dự kiến, có đủ các tiêu chuẩn nghiên cứu.
2.2.3. Cách thu thập số liệu.
Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất.


22

2.3. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU.
-

Nghiên cứu được sự đồng ý và chấp thuận của ban lãnh đạo bệnh viện.

-

Các thông tin cá nhân của bệnh nhân được giữ bí mật.

-

Thu thập số liệu, thông tin về bệnh nhân một cách trung thực, đảm bảo
tính khách quan.

2.4. CÁC NỘI DUNG NGHIÊN CỨU.
2.4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.
2.4.1.1. Đặc điểm chung.
-

Tuổi, giới.

-

Nghề nghiệp, địa dư (thành thị, nông thôn).

-

Tiền sử bệnh nội khoa: hô hấp (viêm phế quản mạn, lao phổi, khí phế
thũng...); bệnh tim mạch (bệnh mạch vành, suy tim, cao huyết áp...);
bệnh đường tiêu hoá (viêm dạ dày trào ngược, viêm dạ dày...); bệnh
khác...

-

Các yếu tố liên quan: Nghiện rượu, thuốc lá.

2.4.1.2. Đặc điểm lâm sàng.
-

Lý do vào viện: nuốt nghẹn, nuốt vướng, gầy sút cân, nôn và buồn nôn,
mệt mỏi chán ăn...

-

Triệu chứng lâm sàng:
+ Nuốt nghẹn, nuốt vướng: cảm giác nuốt nghẹn, nuốt vướng với thức

ăn đặc (cơm, phở), lỏng (cháo, súp) hoặc nước uống; thời gian biểu hiện (từ
lúc bắt đầu tới khi được chẩn đoán, tính bằng tháng); tính chất (tăng dần,

không thay đổi...)
+ Gầy sút cân: (số cân nặng giảm khi bắt đầu biểu hiện triệu chứng,
tính bằng số kg giảm/tháng)


23

+ Cảm giác đau ngực: cảm giác đau tức sau xương ức hoặc như có vật
nặng đè lên ngực...
+ Nôn máu: nôn ra máu tươi hoặc cùng với thức ăn...
+ Mệt mỏi chán ăn: cảm giác không muốn ăn, hay ăn không có cảm
giác ngon miệng...
+ Thay đổi giọng nói.
−

Thể trạng trước mổ đánh giá theo BMI, trong đó: Cân nặng tính
bằng kilogram và chiều cao tính bằng mét của bệnh nhân trước mổ.

2.4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng.
−

Xét nghiệm huyết học: số lượng hồng cầu (1000.000/ ml), bạch cầu

−

(1000/ml), Hematocrit (%).
Xét nghiệm sinh hóa: Ure (µmol/l), Creatinin (µmol/l), Protit (Gr/l),

−

Đường (mmol/l), Bilirubin (µmol/l), SGOT (mmol/l), SGPT (mmol/l).
Nội soi thực quản:
+

Số lượng u: 1 u, 2 u...

+

Vị trí u: khoảng cách từ cách cung răng trên đến u (tính cm). Có thể
phân loại u 1/3 trên; 1/3 giữa và 1/3 dưới

−

−

+

Hình ảnh u (khối đẩy lồi dưới niêm mạc; có loét bề mặt hay không).

+

Kích thước u (tính bằng cm)

Chụp X quang thực quản có cản quang:
+

Số lượng u: 1 u, 2 u...

+

Xác định vị trí u (1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới).

+

Hình ảnh u (hình khuyết thuốc trên phim TQ có cản quang).

Chụp cắt lớp vi tính:
+
+

Số lượng u: 1 u, 2 u,…
Vị trí khối u: 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới


24

−

+

Kích thước u (tính bằng cm)

+

Mức độ và tính chất chèn ép tạng xung quanh.

Siêu âm nội soi (loại đầu dò nếu có)
+ Số lượng u: 1u, 2 u...
+ Vị trí: 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới
+ Kích thước u (tính bằng cm)

+ Mức độ và nguồn gốc phát triển từ cấu trúc thành thực quản.

2.4.2. Kết quả điều trị u cơ lành tính thực quản bằng phẫu thuật nội soi
2.4.2.1. Kết quả trong mổ
−

Thời gian phẫu thuật: Được tính từ lúc rạch da (đặt trocar) đến khi khâu
mũi chỉ đóng da cuối cùng (tính bằng phút)

−

Số lượng và vị trí đặt trocar

−

Khó khăn và thuận lợi khi phẫu tích cắt u

−

Phương pháp phẫu thuật: bóc u, .... (có mở thông dạ dày hay không)

−

Các tai biến và biến chứng trong mổ:
+

Chảy máu trong mổ: tổn thương động mạch liên sườn, tổn
thương mạch máu lớn... (nguyên nhân, cách xử trí...)

+

Tổn thương khí, phế quản: (mức độ, nguyên nhân và cách xử trí...)

+

Tổn thương nhu mô phổi: (mức độ, nguyên nhân và cách xử trí)

+

Tổn thương niêm mạc thực quản:

+

Tổn thương thần kinh:

+

Tổn thương ống ngực:

2.4.2.2. Kết quả sau mổ.
−

Kết quả sớm:

+ Thời gian nằm viện: tính từ ngày bắt đầu mổ đến khi ra viện (tính bằng ngày)
+ Thời gian ăn trở lại sau mổ (ăn với thức ăn lỏng, ăn với thức ăn đặc...)
- Tử vong sau mổ: Tất cả những trường hợp tử vong trong 30 ngày đầu
sau mổ do tất cả các nguyên nhân nội khoa cũng như ngoại khoa. Những

25

trường hợp sau mổ tình trạng nặng gia đình xin về chúng tôi cũng xếp vào
nhóm tử vong sau mổ.
- Các biến chứng sau mổ: bao gồm tất cả các biến chứng sau phẫu thuật
như các biến chứng hô hấp, xẹp phổi, chảy máu sau mổ, rò dưỡng chất, nhiễm
trùng vết mổ.
+ Các biến chứng hô hấp: bao gồm suy hô hấp cấp phải đặt lại nội khí
quản, thở máy kéo dài. Tràn dịch, tràn khí màng phổi phải mổ dẫn lưu hoặc
chọc hút máu hoặc khí.
+ Nhiễm trùng vết mổ khi vết mổ sưng nề tấy đỏ, tách vết mổ có dịch
hoặc mủ chảy ra, cấy dịch có vi khuẩn.
+ Liệt thần kinh quặt ngược: triệu chứng là nói khàn.
+Rò dưỡng chất: Có dịch màu sữa chảy ra ở ống dẫn lưu ngực, thử
dương tính với glycerides, số lượng > 10ml/kg thể trọng chảy liên tục > 5
ngày sau mổ.
2.4.2.3. Chất lượng cuộc sống sau mổ:
- Tình trạng nuốt sau mổ chúng tôi chia làm 3 mức độ:
Không nghẹn và nghẹn nhẹ là không có cảm giác nghẹn, có cảm giác

+

-

vướng khi ăn.
Nghẹn vừa là nghẹn khi ăn chất đặc như cơm,bánh mì…
Nghẹn nặng là nghẹn khi ăn chất lỏng hoặc uống nước.
Thay đổi cân nặng sau mổ : Dựa theo tình trạng thay đổi cân nặng so

-

với trước mổ, chúng tôi chia làm có lên cân, không lên cân và sút cân.
Khả năng làm việc trở lại sau mổ chúng tôi chia làm 3 loại : Làm việc

+
+

bình thường hoặc gần bình thường, làm được việc nhẹ và không làm
+

được gì không tự phục vụ được.
Xếp loại chung cho chất lượng cuộc sống sau mổ chúng tôi chia làm
3 mức độ.
Loại tốt: Không có triệu chứng hoặc triệu chứng nhẹ, hoạt động bình
thường hoặc gần bình thường.