ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT SA lồi THÀNH BỤNG SAU mổ tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BÙI DANH ÁNH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT SA
LỒI THÀNH BỤNG SAU MỔ TẠI BỆNH
VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II

HÀ NỘI – 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BÙI DANH ÁNH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT SA
LỒI THÀNH BỤNG SAU MỔ TẠI BỆNH
VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số:
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS NGUYỄN ĐỨC TIẾN

HÀ NỘI – 2019
DANH MỤC VIẾT TẮT


BN

: Bệnh nhân

Cm

: Xentimét

CT – Scanner: Computer tomography scanner: Chụp cắt lớp vi tính.
HMNT

: Hậu môn nhân tạo

MRI

: Magnetic Resonance Imaging : Chụp cộng hưởng từ.

N

: Số bệnh nhân


MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sa lồi thành bụng sau mổ là các tạng trong ổ bụng bị đẩy đồn ra ngoài
thành bụng ngay vị trí vết mổ cũ, thường sau phẫu thuật ổ bụng do các cân cơ
không liên tách rời hình thành điểm yếu thành bụng tạo khuyết hổng cân cơ
thành bụng. Sa lồi thành bụng sau mổ là một trong những biến chứng muộn
hay gặp của phẫu thuật mở thành bụng, có thể gặp ở mọi lứa tuổi, ở cả nam và
nữ [1], [2].
Sa lồi thành bụng sau mổ không những ảnh hưởng đến vận động cơ thể
và tinh thần của bệnh nhân mà còn có thể gây ra những biến chứng đáng ngại
như ghẹt hoại tử ruột,…có nguy cơ đe dọa đến tính mạng của người bệnh. Bởi
vậy đối với một sa lồi thành bụng sau mổ có biến chứng, chúng ta cần can
thiệp phẫu thuật sớm để tránh những hậu quả nặng nề có thể xảy ra [3], [4].
Chẩn đoán và phẫu thuật sa lồi thành bụng thông thường không quá
khó khăn đối với các phẫu thuật viên. Tuy nhiên đối với một số biến thể khó
của sa lồi thành bụng thì việc chẩn đoán và phẫu thuật thực sự không đơn
giản, cần trình độ chuyên khoa. Hơn thế nữa tỷ lệ tái phát sau mổ sa lồi thành
bụng cũng rất cao, ảnh hưởng đến sức khỏe bệnh nhân nhiều và làm tăng chi
phí điều trị. Vì vậy một thử thách không nhỏ đối với phẫu thuật viên khi điều

trị sa lồi thành bụng là làm sao không tái phát và ít gây biến chứng sau mổ
[5], [6].
Hiện nay có hai phương pháp mổ phục hồi thành bụng là mổ mở và mổ
nội soi gồm các kỹ thuât mổ khâu phục hồi thành bụng bằng khâu kéo tổ chức
tự thân và đặt lưỡi che khuyết hổng thành bụng [7]. Quyết định dùng phương
pháp phẫu thuật nào còn chưa thống nhất và đôi khi chỉ dựa trên sở trường
của phẫu thuật viên mà không dựa vào kích thước lỗ thoát vị và cơ địa của
bệnh nhân [6].


8

Theo y văn tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật điều trị sa lồi thành bụng là rất
khác nhau tùy theo tổng kết của các tác giả ở các quốc gia khác nhau [8].
Nghiên cứu của Conze J và cộng sự phân tích tổng hợp các thử nghiệm ngẫu
nhiên có kiểm soát về phẫu thuật sa lồi thành bụng từ năm 2008 đến 2013 chỉ
ra rằng phẫu thuật nội soi đạt hiệu quả và an toàn như phẫu thuật mở, tỷ lệ
nhiễm trùng vết thương ít hơn năm lần so với mổ mở [9]. Nghiên cứu của
Vương Thừa Đức, Phạm Hiếu Liêm hồi cứu mô tả báo cáo 88 ca thoát vị vết
mổ thành bụng trong hơn 6 năm (01/2011-03/2016) tại Bệnh viện Bình Dân
chỉ ra có 12 BN có biến chứng sau mổ (13,6%), trong đó tụ dịch cao nhất (6
BN), kế đến là chảy máu, nhiễm trùng, hoại tử da, 2 BN tái phát (2,4%) sau 1
năm đặt mảnh ghép [10].
Đặc biệt, tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức - bệnh viện chuyên khoa
tuyến cuối về Ngoại khoa có số lượng bệnh nhân phẫu thuật hàng ngày thực
hiện hàng trăm trường hợp. Cho đến nay vẫn chưa có nhiều nghiên cứu phân
tích hiệu quả điều trị của các phương pháp phẫu thuật sa lồi thành bụng sau
phẫu thuật. Nhằm giúp Bệnh viện và các phẫu thuật viên có thêm cơ sở khoa
học về kỹ thuật, chỉ định và hiệu quả của từng phương pháp phẫu thuật chúng
tôi đã tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá kết quả phẫu thuật sa lồi thành

bụng sau mổ tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức”, với 2 mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân sa lồi thành
2.

bụng sau mổ tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức từ 1/2016 đến 1/2020.
Đánh giá kết quả phẫu thuật sa lồi thành bụng sau mổ tại bệnh viện
Hữu Nghị Việt Đức từ 1/2016 đến 1/2020.


9

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu của thành bụng trước bên

Thành bụng trước bên gồm ba cơ xếp thành ba lớp từ nông đến sâu: cơ
chéo bụng ngoài, cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng; hai cơ ở phía trước,
giữa bụng là cơ thẳng bụng và cơ tháp. Hai phần phải và trái của thành bụng
trước gặp nhau ở đường giữa là đường trắng đi từ mũi ức đến xương mu.
Thường được sử dụng trong phẫu thuật bụng [11].

Hình 1.1: Các cơ thành bụng trước bên [12]
1. Đường trắng giữa 2. Cơ thẳng bụng 3. Cơ ngang bụng 4. co chéo trong
5. Cơ chéo ngoài 6. Mạc cơ chéo ngoài 7.Cung đùi
+ Các cơ thẳng: gồm cơ thẳng bụng và cơ tháp.
Cơ tháp là cơ nhỏ vùng trên mu.


10

Cơ thẳng bụng gồm hai cơ thẳng ở mỗi bên, chạy song song từ vùng ức
đến xương mu. Nguyên ủy là sụn sườn 5, 6, 7, mũi ức. Bám tận vào mào
xương mu. Cơ thẳng bụng có 3 chẽ cân ngang tại vùng mũi ức, ngang rốn và
giữa cơ. Bao cơ thẳng bụng phần lớn tạo bởi cân của các cơ rộng bụng [3].
+ Các cơ rộng bụng: Gồm 3 cơ xếp thành 3 lớp hướng các thớ cơ chạy
theo 3 chiều khác nhau. Xếp thứ tự từ ngoài vào trong là cơ chéo bụng ngoài,
cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng.
Cơ chéo bụng ngoài: Nguyên ủy là bờ dưới 8 xương sườn cuối bởi 8 chẽ
cơ, trong đó 3 chẽ xen kẽ với các bó nguyên ủy của cơ răng trước, các bó trên
còn bám vào các sụn sườn tương ứng. Từ nguyên ủy các thớ sau chạy gần
thẳng đứng xuống dưới, bám vào mép ngoài nửa trước của mào chậu. Các thớ
giữa và trên chạy chếch xuống dưới, ra trước và vào trong, tới bờ ngoài cơ
thẳng bụng tận hết bởi cân cơ chéo bụng ngoài. Phần dưới của cân bám vào
bờ trên khớp mu, mào mu, củ mu và dây chằng bẹn [13].
Cơ chéo bụng trong: Là một cơ rộng nằm dưới cơ chéo bụng ngoài.
Nguyên ủy các thớ cơ bám vào dây chằng bẹn, mào chậu, mạc ngực thắt lưng.
Các thớ cơ tỏa ra hình quạt, các sợi sau chạy lên trên, ra ngoài bám vào bờ
dưới của 3 hay 4 xương sườn dưới và liên tiếp với các cơ gian sườn trong.
Các sợi từ dây chằng bẹn chạy cong xuống dưới, vào trong và trở thành cân,
hợp với phần cân tương ứng của cơ ngang bụng, bám vào mào xương mu và
phần trong của mào lược tạo nên liềm bẹn. Các sợi ở phần giữa của cơ tỏa
chếch lên trên ra trước tận hết bởi một cân rộng chạy vào trong [14].
Cơ ngang bụng: Là một cơ dẹt ở sâu nhất của thành bụng trước bên.
Nguyên ủy bám vào dây chằng bẹn, mào chậu, mạc ngực thắt lưng, mặt trong
6 xương sườn dưới. Từ nguyên ủy các thớ cơ chạy ngang vào trong và tận hết
bởi một lá cân [15]. [16], [17].


11

+ Đường trắng giữa: Là một đường sợi, ở giữa hai cơ thẳng to chạy từ
mũi ức đến xương mu, rộng ở trên, hẹp ở dưới. Phần rộng ở rốn rộng hơn cả,
rồi thu hẹp dần ở trên và dưới rốn. Chỗ rộng nhất đo được 10-15mm. Phần
rộng là do thớ gân của các sợi cơ rộng xen lẫn và đan chéo nhau. Ở đó có
những lỗ nhỏ tạo nên các điểm yếu ở bụng và gây sa lồi vùng thượng vị. Phần
hẹp ở dưới rốn, cách rốn khoảng 3 cm, chỉ rộng có 1 hay 2 mm nhưng dày tới
5 – 6 mm [18].
+ Đường trắng bên: Ở bờ ngoài cơ thẳng to có một rãnh, gọi là rãnh
bên hay đường trắng bên. Đường trắng bên là một dải rộng chừng một khoát
ngón tay, chạy dài từ bờ sườn tới nếp bẹn, lách ở giữa thân cơ thẳng to và phần cơ
của cơ chéo to. Đường trắng bên là do gân của các cơ rộng tạo nên và là một khu
yếu của ổ bụng, có thể xảy ra sa lồi thành bụng bên rất nguy hiểm.
+ Cân rốn trước bàng quang: Cân rốn trước bàng quang phối hợp với
những sợi xơ của ống niệu rốn tạo thành một hình tam giác căng giữa hai
động mạch rốn, thon dần nên cao để cố định vào bờ dưới vòng rốn.
+ Dây chằng tròn gan: là di tích của tĩnh mạch rốn, trải dài từ vòng rốn
đến phần trước dưới của gan và tạo nên một mạc treo thật sự từ phúc mạc thành.
Mạc này có bề dày khoảng 6 – 8 mm, thường mỏng nhất ở đoạn cạnh rốn [19].

Hình 1.2. Thiết đồ cắt ngang thành bụng trước ở trên đường cung [12]


12

Hình 1.3. Thiết đồ cắt ngang thành bụng trước dưới đường cung [12].
1.2. Các đường mổ thành bụng trước bên và kỹ thuật đòng bụng

Sa lồi thành bụng sau phẫu thuật liên quan chặt chẽ với với dưuòng mổ
và cách thức đóng bụng trước đo do vậy để đánh giá và điều trị tốt phẫu thuật
viện cần khai thác kỹ và hiệu được bản chất các loại đường rạch vào ổ bụng

và cách đóng bụng [20].
1.2.1 Các đường mổ vào ổ bụng trước bên
Dưới đây là những đường rạch co bản vào ổ bụng, nhưng trên thực tế các
đường rạch được kết hợp trong quá trình mổ phụ thuộc tổn thương , cũng như
tình trạng chấn thương chảuổ bụng cần xử lý [21], [22]
1.2.1.1 Các đường rạch dọc
* đường rạch qua đường trắng giữa.
Bắt đầu từ mũi ức cách mũi ức 1cm có thể vòng qua rốn đến cách gò
mu 1cm , tùy vào tổn thương cần can thiệp phẫu thuật viên có thể rạch độ dài
tương ứng
Đây là cách can thiệp vào khoang bụng thông thường nhất trước khi xuất
hiện phẫu thuật xâm lấn tối thiểu. Không nên rạch ngang qua rốn và dây chằng
liềm. Cầm máu mô dưới da cẩn thận trước khi rạch mở khoang phúc mạc.
Ưu điểm:
– Có thể bộc lộ tốt khoang bụng và vùng chậu hông


13

– Vào khoang bụng nhanh chóng
– Đường giữa là đường rạch ít chảy máu nhất
– Dễ thực hiện
Khuyết điểm: để lại vết sẹo lớn và không đẹp, làm tăng nguy cơ thoát vị
và rách đường giữa [23], [24].
* đường cạnh đường trắng giữa
Thường dùng ở phía trên rốn , đường rạch song song với đường trắng
giữa, cách đường giữa 2cm ,qua da bao cơ thẳng trước kéo cơ thẳng ra ngoài
rạch dọc vào bao sau cơ thẳng cùng với mạc ngang và phúc mạc đặc điểm của
đường này khi đóng thành bụng theo các lớp sẽ rất khỏe, thường dùng cho các
phẫu thuật dạ dày tá tràng đường mật

*Đường rạch xuyên cơ thẳng
Đường này song song và cách đường giữa 2 -3cm dài từ bờ sườn đến
ngang hoặc dưới rốn qua da và bao trước cơ thẳng , tách cơdọc theo thở rồi
mở dọc bao sau và phúc mạc một thì
* đường rạch qua bờ ngoài cơ thẳng
Đường này cắt đứt ít nhất 3 đến 4 nhánh thần kinh liên sườn liên tiếp nên
ít đước dùng nó được rạch theo bờ ngoài cơ thẳng to ,kéo cơ thẳng to vào
trong rạch vào cân cơ bao thẳng to và phúc mạc [25]
* đường trắng bên
Kỹ thuật rạch tương tự đường bờ ngoài cơ thẳng to nhưng đi trực tiếp
vào vị trí bờ ngoài cơ thẳng to , đường này rất đi vào vị trí mỏng của thành
bụng nên phẫu thuật đường này sau mổ thành bụng bị suy yếu [26]
1.2.1.2 Các đường rạch ngang
Các đường rạch ngang hiện nay ít còn được sử dụng tuy nhiên về
phương diện giải phẫu thì loại đường rạch này hợp lý hơn so với các đường
rạch dọc khả năng toác vết mổ thoát vị thành bụng ( sa lồi thành bụng ) ít hơn
song nó có nhược điểm mất nhiều thời gian để đóng và mở ổ bụng hơn


14

* Đường rạch ngang phía trên rốn
Đường rach từ bờ ngoài cơ thẳng bên này, sang bờ ngàoi cơ thẳng bên
kia ,qua các lớp của thành bụng, cắt dầy chằng tròn đường rach có thể mở
rộng ra 2 bên tới đường nách giữa 2 bên, dùng cho phẫu thuật các tạng tânngf
trên mạc treo đại tràng ngang
* Đường rạch gang dưới rốn
Đường Plannestiel: đường này rạch ngang từ bờ ngoài cơ thẳng bụng
bên này sang bờ ngoài cơ thẳng bụng bên kia hơi cong lõm xuống dưới ,sao
cho điểm cong lõm nằm trên khớp mu 3 đến 4 khoát ngoán tay

Rạch da tổ chức dưới da, cân trước 2 bên, bóc tách phần trên của lá trên
cùng với da lên phía trên , bóc tách phần cân cùng với da xướng dưới, tách 2
cơ thẳng bụng ra 2 phía rạch mạc ngang theo đường trắng giữa dưới rốn để
vào ôt bụng , đường này dành trong mổ sản , sau mổ thành bụng được tái tạo
khỏe [27].
Đường rạch ngang dưới rốn 1-2cm xuất phát từ đường trắng giữa bên P
đến đường nách trước cắt cơ chéo lớn , tách cơ còn lại ,đường này thuận lợi
khi cắt đại tràng P [26]
1.2.1.3 Đường rạch xiên xướng dưới và vào trong
* Đường rạch xiên thành bụng trước bên đướng rach có thể bắt đầu từ
xương sườn 10 hướng xướng dưới vào trong tại bờ ngoài cơ thẳng nhưng
không gần đến ống bẹn, khi rạch da tách cơ chéo lớn , cắt đứt cơ chéo bécơ
ngang và mạc ngang
Nếu phẫu thuật ổ bụng thì cắt phúc mạc để vào ổ bụng
Nếu phẫu thuật ngoài ổ bụng thì bóc tách đẩy phúc mạc lên trên vào trong
* Đường rạch Mac – Burney: đường rạch dài 4-6cm vuông góc với
đường nối gai chậu trước trên bên P với rốn tại điểm nối 1/3 ngoài với 2/3
trong, đường rạch này dùng mổ ruột thừa,sau khi rạch cắt cơ chéo lớn theo


15

hướng rạch da tách cơ chéo bé và mạc ngang phúc mạc theo hường rạch cơ
chéo bé [28].
* Đường mổ vào lách ( đường Schwatz - Quénu): là đương hoành ngực
đi từ rốn hướng lên điểm sụn sườn 9 vào khe liên sườn 8
1.2.1.4. Đường xiên xướng dưới ra ngoài đường rach théo bờ sườn P để đi vào
gan và các đường mật đường rạch dọc theo bờ sườn T để vào lách và phình vị
lớn
Các đường rạch trên cách bờ sườn 2cm chúng thường cắt đứt các dây

thần kinh đi đến các cơ thành bụng và cắt ngang tất cả các cơ gặp P làm yếu
thành bụng rất nhiều
1.2.2 Kỹ Thuật đóng bụng
Đóng bụng đúng có vai trò rất lớn trong vấn đề phòng chống sa lồi
thành bụng sau phẫu thuật. là kỹ thuật cơ bản nhất các nhà phẫu thuật ổ bụng
phải nắm được
Đóng bụng tốt nhất theo từng lớp nhằm phục hồi toàn vẹn thành bụng ,
trong thực tế tùy theo yêu cầu của đường rạch , tùy theo kỹ thuật phẫu thuật
cảu từng người và tùy theo tình trạng bệnh nhân mà tiến hành [26], [29].
1.2.2.1 Đóng một lớp
Đóng trong các trường hợp khẩn cấp cần mổ xong nhanh hoặc tình trạng
ổ bụng nhiễm trùng qua nặng , kim xuyên qua toàn bộ các lớp của thành bụng
, cách mép vết mổ 1cm các nút cách nhau 2cm , dùng chỉ kim loại hoặc
Perlon, Hiện nay đóng bụng 01 lớp ít được dùng vì sẹo không chắc đễ bị sa
lỗi thành bụng sau phẫu thuật [26].
1.2.2.2 Đóng 2 lớp
Lớp trong khâu cân trắng với phúc mạc bằng chỉ không tiêu hoặc tiêu
chậm Lớp ngoài khâu bằng chỉ không tiêu [26].


16

1.2.2.3 Đóng từ 3 lớp trở lên
Lớp trong khâu phúc mạc bằng chỉ catgut
lớp tiếp theo khâu bằng chỉ không tiêu hoặc tiêu chậm
Lớp tiếp theo là mỡ có thể khâu hoặc không khâu nếu không có ngóc
ngách , không có mỡ dày khâu đóng da bằng chỉ không tiêu [26], [30].
1.3. Đặc điểm bệnh sa lồi thành bụng

1.3.1. Khái niệm về sa lồi thành bụng

* Sa lồi thành bụng: là tình trạng có tổn thương thành bụng do chấn
thương, phẫu thuật, bẩm sinh, hoặc bệnh sa lồi, làm lớp cân cơ thành bụng
không gắn liền như cũ mà bị tách rời hoặc giãn mỏng tạo thành một khuyết
hổng thành bụng. Các tạng trong ổ bụng sẽ dồn, đẩy lồi phúc mạc và da tạo
thành những khối sa lồi thành bụng. Quá trình này diễn biến chậm và tăng dần
theo thời gian [31].
* Sa lồi thành bụng sau mổ: là tình trạng bệnh lý thành bụng sau phẫu
thuật ổ bụng, do lớp cân cơ thành bụng không gắn liền như cũ mà bị tách rời
tạo thành một khuyết rộng. Các tạng trong ổ bụng sẽ dồn, đẩy lồi phúc mạc và
da tạo thành những khối sa lồi thành bụng. Thường xảy ra ở ngay vết mổ cũ
và một số ít ở cạnh vết mổ cũ.
* Sa lồi thành bụng tái phát: là bệnh nhân đã được mổ sa lồi thành
bụng hoặc mổ điều trị thương tổn trong ổ bụng kèm theo phục hồi thành
bụng, đã ra viện với hậu phẫu ổn định, trở lại sinh hoạt bình thường. Từ lần
khám lại tiếp theo nếu lại được chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng là sa lồi
thành bụng ở vết mổ cũ thì gọi là sa lồi thành bụng tái phát.
Tỉ lệ tái phát này được tính bằng số bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng
và cận lâm sàng là sa lồi thành bụng tại vị trí mổ sa lồi cũ trên tổng số bệnh
nhân đã được mổ sa lồi thành bụng trước đó, đã ra viện với hậu phẫu ổn định
và trở lại sinh hoạt bình thường [23], [32].


17

1.3.2. Lỗ thoát vị
Lỗ thoát vị là khoảng trống, yếu để nội dung thoát vị chui qua.
Lỗ thoát vị xảy ra ở chỗ yếu của thành bụng. Chỗ yếu này là do thần
kinh, mạch máu hay một cơ quan nào đó đi qua hành bụng hoặc có một khe
hở ở giữa các lớp cơ và cân mà các tạng trong ổ bụng qua lỗ này ra ngoài.
Hình dáng của lỗ thoát vị có thể là hình tròn hay tam giác hoặc là một khe.

Kích thước của lỗ có thể đút lọt một ngón tay, có khi đường kính trên 10 cm.
Lỗ thoát vị trong sa lồi thành bụng sau mổ thường ở ngay vùng sẹo cũ, sờ
thấy hoặc trên hình ảnh CT-Scanner, hình bầu dục hoăc hình tròn. Bờ của lỗ
thoát vị do cân cơ bị xơ hóa tạo nên, lớp phúc mạc thành bị dính và xơ hóa
dọc theo chu vi của lỗ thoát vị, còn bề mặt của lỗ thoát vị thì không có phúc
mạc chỉ có tạng dính vào vùng sẹo xơ.
Trong nghiên cứu của chúng tôi áp dụng cách phân chia sa lồi theo
nghiên cứu của Muysoms F.E đã thông qua tại Hiệp hội thoát vị Châu Âu:
kích thước lỗ thoát vị dưới 4 cm gọi là sa lồi nhỏ, kích thước lỗ từ 4 – 10 cm
là sa lồi trung bình và trên 10 cm là sa lồi lớn. Kích thước lỗ thoát vị được
tính từ mép 2 bờ cân cơ khuyết hổng theo chiều rộng khi sờ thấy hoặc đo trên
kỹ thuật CT-Scanner hay được xác định trong cuộc mổ. Dựa vào kích thước lỗ
thoát vị, tình trạng bệnh lý và các yếu tố nguy cơ mà phẫu thuật viên có thể
đưa ra phương pháp mổ phù hợp cho từng bệnh nhân [23], [32].
1.3.3. Bao thoát vị
Bao thoát vị là lá thành của phúc mạc lồi ra ngoài qua lỗ thoát vị, chứa
nội dung của bao thoát vị. Nó có thể là bẩm sinh do quá trình không liền của
phúc mạc hoặc cũng có thể là mắc phải do sự hình thành dần dần trong quá
trình bị bệnh.
Hình dáng của bao thoát vị thì khác nhau, có thể là hình tròn, hình trụ
hoặc hình quả lê.
Bao thoát vị có 3 phần: cổ, thân và đáy.


18

Cổ bao thoát vị là chỗ hẹp nhất nối tiếp giữa lỗ và thân của bao, có chiều
dài khác nhau tùy theo kích thước của bao thoát vị.
Bao thoát vị trong sa lồi thành bụng sau mổ có kích thước và hình dáng
khác nhau, tùy theo từng trường hợp, thường có nhiều ngõ nghách cũng có

khi không hình thành bao thoát vị.
Nội dung của bao thoát vị có thể là bất kỳ một tạng nào trong ổ bụng.
Nhưng thường gặp nhất là ruột non vì ruột non là cơ quan di động nhất, sau
đó là mạc nối lớn, đại tràng,…. [23], [32].
1.4. Đặc điểm giải phẫu bệnh lý

1.4.1. Phân loại sa lồi thành bụng
Tại hội nghị tổng kết báo cáo đã được thông qua năm 2007, Hội thoát vị
Châu Âu (EHS) đã đưa ra cách phân loại về sa lồi thành bụng.

Hình 1.4: Phân loại sa lồi thành bụng đường trắng giữa theo Hội Thoát vị
Châu Âu. M1: dưới ức, M2: thượng vị, M3: rốn, M4: dưới rốn,
M5: trên xương mu. [7]


19

Hình 1.5: Phân loại sa lồi thành bụng đường bên
theo Hội Thoát vị Châu Âu.
L1: dưới sườn, L2: hông, L3: chậu, L4: thắt lưn [7].
Theo Hội Thoát vị Châu Âu, sa lồi thành bụng sau mổ được phân loại như sau:
+ Sa lồi thành bụng đường trắng giữa bao gồm:
- Dưới ức
- Thượng vị
- Rốn
- Dưới rốn
- Trên xương mu
+ Sa lồi thành bụng đường bên bao gồm:
- Dưới sườn
- Hông

- Chậu
- Thắt lưng
+ Có hay không sa lồi tái phát.
+ Kích thước (chiều dài, chiều rộng) được tính bằng đơn vị xentimét (cm).
Hội thoát vị châu âu (EHS) năm 2014 đưa ra bẳng phân loại thoát vị [23].


20

Phân loại thoát vị
thành bụng
Thoát
vết mổ

Kích thước nhỏ
≤ 5cm

Kích thước lớn
>5cm

vị không

I

III

có

II

IV

P
Các loại thoát vị được phân lạo như sau

R

Loại I:Thoát vị bụng ≤ 5 cm không do thoát vị vết mổ
Loại II: Thoát vị bụng ≤ 5 cm do thoát vị vết mổ
Loại III: Thoát vị >5 cm không do thoát vị vết mổ
Loại IV: Thoát vị >5 cm do thoát vị vết mổ.
P:Thoát vị chính.
R: Tái phát sau điều thoát vị trước đó.
1.4.2. Cơ chế bệnh sinh
Bệnh sinh của sa lồi thành bụng là một quá trình phức tạp, song có thể
nói điều kiện chủ yếu phát sinh sa lồi thành bụng là một quá trình không phù
hợp lâu dài giữa sự tăng áp lực trong ổ bụng với sự chống đỡ của thành bụng.
Học thuyết về sự phát sinh của sa lồi thành bụng là do sự thiếu khuyết về cân
cơ của thành bụng do bẩm sinh và mắc phải không giải thích được một cách
đầy đủ về bệnh sinh và bệnh nguyên của sa lồi thành bụng. Nhiều trường hợp
có sự thiếu khuyết của cấu tạo thành bụng song không có sa lồi thành bụng. Ở
đây vai trò quan trọng trong cơ chế phát sinh bệnh là các yếu tố làm tăng áp
lực ổ bụng.
Sự lành vết thương đòi hỏi giai đoạn cầm máu ban đầu (tức thời), một
quá trình viêm kéo dài khoảng vài phút đến vài giờ. Sự di trú của các tế bào từ
nơi khác đến (nguyên bào sợi, tế bào thượng mô, tế bào nội mô) trong vòng
24 giờ và một quá trình phục hồi trong suốt 3 ngày sau đó. Trong giai đoạn
này nguyên bào sợi được hoạt hóa do đáp ứng lại những yếu tố tăng trưởng và
khởi đầu quá trình sản xuất collagen loại III. Cùng lúc đó sự sinh mạch máu

21

bắt đầu bằng sự tổ chức hóa của những sợi collagen. Tại thời điểm này,
collagen loại I và các thực bào tiêu fibrin tập trung về đây. Bất kỳ tác nhân
nào làm tổn thương chuỗi lành vết thương phẫu thuật có thể gây ra sa lồi
thành bụng.
Có nhiều yếu tố nguy cơ liên quan đến việc hình thành sa lồi thành bụng,
trong đó các yếu tố thường được nhắc đến như: suy dinh dưỡng, béo phì, suy
thận, suy hô hấp mạn tính, bệnh đái tháo đường, bệnh lý sử dụng corticoit kéo
dài, u phì đại tuyến tiền liệt, hút thuốc lá,… Ví dụ như một số loại thuốc ức
chế miễn dịch như glucocorticoid và một số thuốc kháng đông gây ức chế
phản ứng viêm. Chống chỉ định phẫu thuật đối với những bệnh nhân điều trị
lâu dài bằng các loại thuốc này, hay đối với các bệnh nhân trong tình trạng
suy kiệt như ung thư hay xạ trị (trừ trường hợp bắt buộc phải phẫu thuật).
Nguy cơ sa lồi thành bụng ở những bệnh nhân đái tháo đường cao hơn những
người không mắc bệnh là do: phản ứng viêm không đủ, sự thay đổi ở vi tuần
hoàn và mô hạt. Hút thuốc lá làm thay đổi cân bằng tự nhiên giữa việc tạo
thành và phân hủy collagen, làm giảm cung cấp oxy ở các mạch máu nhỏ do
phản ứng co mạch làm ảnh hưởng đến quá trình hồi phục của vết thương.
Nhiễm trùng vết mổ được nhắc đến như một yếu tố nguy cơ quan trọng
trong bệnh sinh sa lồi thành bụng. Theo ghi nhận của Carlson M.A, Condon
R.E (1995), việc sử dụng lại đường rạch giữa trước đây, kết hợp với bất kỳ
một nhiễm trùng vết thương có liên quan đến nguy cơ gia tăng của sa lồi
thành bụng sau đó. Bucknall ghi nhận 23% sa lồi thành bụng sau mổ xảy ra
trên bệnh nhân có nhiễm trùng vết mổ.
Cơ chế xuất hiện của sa lồi thành bụng:
Cân bị rách sớm xuất hiện khi gắng sức như: ho, rặn khi đại tiện … Vì
áp lực ổ bụng vào những thời điểm đó tăng đột ngột từ 12 mmHg lên đến 100
mmHg. Tại chỗ cân bị xé chỉ được lót bởi mô hạt có định hướng không thích

22

hợp của sợi collagen và mô sợi. Do đó khuyết cân cơ được hình thành và lớn
dần lên dưới hoạt động co kéo của cơ rộng theo hướng ngang làm cho cơ
thẳng càng ngày càng toác xa khỏi đường trắng.
Khối máu tụ trong thành bụng tạo ra khoang chết là điểm khởi phát của
áp xe và lành sẹo thì hai, với kết quả chức năng giống với trường hợp cân bị
rách sớm.
Chỗ hở trên đường khâu bị bỏ qua có thể là điểm khởi phát của sa lồi
thành bụng rộng về sau [23].
1.4.3. Nguyên nhân gây sa lồi thành bụng
Trên nền một bệnh nhân có phẫu thuật ổ bụng sẽ có các yếu tố tăng
nguy cơ sa lồi thành bụng sau phẫu thuật như: tuổi cao, giới, thể trạng yếu suy
kiệt, suy dinh dưỡng, hút thuốc lá, béo phì, mắc các bệnh mãn tính như: tim
mạch, hô hấp, đái tháo đường, suy thận, bệnh lý dùng corticoit kéo dài , thiêu
vi chất … Các nguyên nhân làm tăng áp lực trong ổ bụng như: mang thai,
khối u lớn trong ổ bụng,… Nhưng không có một yếu tố riêng lẻ nào giữ vai
trò bệnh nguyên thật sự của sa lồi thành bụng. Ví dụ như:
- Một số loại thuốc gây ức chế miễn dịch như glucocorticoid và thuốc
kháng đông gây ức chế phản ứng viêm.
- Hút thuốc làm thay đổi cân bằng tự nhiên giữa việc tạo thành và phân
hủy collagen.
- Nguy cơ sa lồi thành bụng ở những bệnh nhân đái tháo đường cao hơn
những người không mắc bệnh là do: phản ứng viêm không đủ và sự thay đổi
ở vi tuần hoàn và mô hạt.
- Thiếu Vitamin C là một yếu tố góp phần dẫn đến sa lồi thành bụng do
Vitamin C là một đồng tố trong cơ chế sinh tổng hợp collagen và là một thành
tố thiết yếu của cuộc sống.

23

Nguyên nhân tại chỗ: Là những đặc điểm về cấu tạo giải phẫu ở những
vùng thường xảy ra sa lồi thành bụng. Đó là những điểm yếu của thành bụng
như: đường trắng giữa, đường bán nguyệt Spigel…
Nguyên nhân sa lồi thành bụng sau mổ: Có sa lồi thành bụng sau mổ là
do đường khâu cân cơ của thành bụng không liền được, hai mép vết mổ bị
toác rộng ra, chỉ có lớp tổ chức xơ sẹo mỏng hoặc da che phủ vết mổ.
Các yếu tố làm vết mổ không liền tốt là:
+ Nhiễm khuẩn làm toác vết mổ:
Thường gặp nhiễm khuẩn trong các trường hợp:
- Mổ các vết thương thấu bụng.
- Đường mổ của các loại viêm phúc mạc.
- Đường mổ của viêm ruột thừa cấp đã có mủ.
- Mổ các tạng dễ nhiễm khuẩn như đại tràng, ruột non….
+ Đối với các đường vào ổ bụng:
Mổ đường trắng giữa ít bị nhiễm khuẩn nhất, các đường mổ ngang cắt
cơ nhiều vết mổ kém liền hơn, dễ nhiễm khuẩn và hay gây sa lồi thành bụng
sau mổ. Người ta cũng thấy rằng những vết mổ khâu ít lớp thì tỉ lệ sa lồi thành
bụng sau mổ ít hơn so với những vết mổ được khâu nhiều lớp.
+ Các đường mổ kéo dài có nhiều nguy cơ hơn
+ Các đường mổ có cắt nới rộng cơ như làm hậu môn nhân tạo có nhiều
nguy cơ hơn
+ Do cân cơ thành bụng bị căng nên vết mổ lành kém.
+ Do kỹ thuật: không lấy được các lớp cân, buộc không chặt, mép cân
còn giãn cách sau khi buộc [23].
1.5. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

1.5.1. Lâm sàng
Trong thời kỳ đầu, các triệu chứng thường không điển hình, dần dần
các triệu chứng xuất hiện có liên quan đến khi làm việc nặng. Khi đó xuất
hiện khối phồng ở vùng mổ cũ. Bệnh nhân cảm thấy đau tức, khó chịu ở


24

vùng sa lồi. Đôi khi có rối loạn tiêu hóa như buồn nôn và nôn, chướng
bụng và táo bón.
Quan trọng nhất là khám thực thể: thấy khối phồng ở vùng mổ cũ, có thể
chỉ thấy khi gắng sức (ho, rặn, chạy, nhảy…). Hình dáng của nó có thể khác
nhau: hình tròn hay bầu dục hoặc hình quả lê… Kích thước có thể nhỏ nhìn
kỹ mới thấy, có khi rất to.
Một đặc điểm khi khám là nếu nắn bóp, khối phồng có thể nhỏ lại và
nhiều khi mất hoàn toàn. Khi đó có thể cho ngón tay vào tận cổ và lỗ của bao
thoát vị.
Đối với sa lồi thành bụng sau mổ: Thấy khối phồng ở ngay đường mổ
cũ, khối phồng to rõ khi bệnh nhân rặn, nhưng khi ấn thì xẹp lại ngay, sờ có
cảm giác tạng sa lồi ở ngay dưới tay vì lớp sẹo xơ mỏng nhưng khi thả tay thì
khối phồng lại xuất hiện hoặc chỉ rặn nhẹ đã lồi ra. Vì ruột dính vào lớp sẹo,
vào lỗ hở sa lồi nên không đẩy hoàn toàn vào trong bụng được.
Khối sa lồi căng, có dấu hiệu nhu động ruột từng đợt.
Khối sa lồi chưa dính: Sờ được bờ của lỗ thoát vị xơ và chắc ở ngay dưới
lớp da. Khi có biến chứng nghẹt hay tắc ruột, khối sa lồi không đẩy vào được,
bệnh nhân đau gây nên sa lồi thành bụng nghẹt ở thành bụng.
Hội chứng tắc ruột cấp kèm theo khối phồng vết mổ cũ đau là biểu hiện
đặc trưng của sa lồi thành bụng sau mổ nghẹt. Khối sa lồi căng phồng, màu da
có thể đỏ hoặc tím tùy thuộc vào tình trạng thiếu máu của tạng sa lồi. Sờ nắn
khối sa lồi làm cho bệnh nhân đau. Đẩy khối sa lồi vào trong trường hợp sa

lồi thành bụng sau mổ nghẹt là chống chỉ định. Bệnh nhân có thành bụng dày
mỡ làm cho bác sĩ khó đánh giá khối sa lồi nghẹt hơn. Nếu sa lồi thành bụng
sau mổ nghẹt được xử trí muộn dẫn đến cắt đoạn ruột thì chỉ định sử dụng
mảnh ghép phải được tính toán thật kỹ càng. Trong trường hợp có khối phồng
thường xuyên ở vết mổ nhưng bệnh nhân vẫn không có biểu hiện tắc ruột thì


25

tạng sa lồi là mạc nối lớn. Trong trường hợp khối sa lồi to, xuất hiện thường
xuyên có thể dẫn đến vài biến chứng ở lớp da trên khối sa lồi như teo đét, loét
da thiểu dưỡng. Trong khi phẫu thuật cần thiết phải cắt bỏ phần da teo hay
loét nói trên [23].
1.5.2. Cận lâm sàng
* Siêu âm ổ bụng:
Vai trò của siêu âm ổ bụng trong bệnh cảnh sa lồi thành bụng:
+ Phát hiện khối sa lồi, kích thước lỗ thoát vị, vị trí sa lồi và nội dung
bao thoát vị (ruột non, mạc nối, đại tràng…).
+ Phát hiện vùng khuyết cân cơ.
+ Phát hiện một số nguyên nhân làm tăng áp lực ổ bụng như: các khối u
lớn chiếm chỗ, đè đẩy các tạng trong ổ bụng; nhiều dịch cổ chướng trong ổ
bụng (xơ gan mất bù),…
+ Phát hiện những bất thường nội tạng trong ổ bụng.
* CT Scanner ổ bụng:
Chụp cắt lớp cung cấp nhiều thông tin hình ảnh quí giá và chính xác về
sa lồi thành bụng sau mổ, có thể giúp chọn lựa phương pháp tiếp cận vết vết
mổ và khối sa lồi. Trong những trường hợp sa lồi thành bụng lần đầu, thành
bụng chưa bị hư hại, túi thoát vị đơn giản, khám thành bụng có thể ước lượng
gần chính xác kích thước lỗ thoát vị cũng như độ chắc của lớp cân-cơ. Tuy
nhiên, một số trường hợp như: thành bụng dày mỡ, sa lồi dạng kẽ giữa hai

lớp cân, túi thoát vị nhỏ khó thăm khám trên lâm sàng. Đây cũng là nguyên
nhân của những cơn đau bụng sau mổ lặp đi lặp lại nhiều lần. Đối với thành
bụng dày mỡ ở người béo phì, khám lâm sàng rất khó đánh giá đúng các tính
chất của sa lồi thành bụng nhất là khi sa lồi nhiều nơi hoặc sa lồi một nơi
nhiều túi. Kỹ thuật chụp cắt lớp thành bụng có thể cho biết những thông tin
chính xác như vị trí sa lồi, kích thước và số lượng lỗ khuyết cân, độ dày mỏng