KẾT QUẢ điều TRỊ TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT nội SOI QUA ĐƯỜNG NIỆU đạo BẰNG LASER THULIUM

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ DUY TUẤN

KÕT QU¶ §IÒU TRÞ T¡NG SINH LµNH
TÝNH
TUYÕN TIÒN LIÖT NéI SOI QUA §¦êNG
NIÖU §¹O
B»NG LASER THULIUM

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC


HÀ NỘI – 2019
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ DUY TUẤN

KÕT QU¶ §IÒU TRÞ T¡NG SINH LµNH
TÝNH
TUYÕN TIÒN LIÖT NéI SOI QUA §¦êNG
NIÖU §¹O
B»NG LASER THULIUM

Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số

: 60720123

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Trần Hiếu Học
2. TS. Nguyễn Minh Tuấn


HÀ NỘI – 2019

LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng cảm ơn tới:
Ban giám hiệu và Phòng Đào tạo sau Đại học, Trường Đại học Y Hà Nội,
Các thầy, các cô trong Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y Hà Nội đã hết
lòng dạy dỗ, chỉ bảo tôi trong những năm tháng học tập dưới mái trường.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng, lòng biết ơn sâu sắc tới những người
thầy đáng kính trong hội đồng, các thầy đã đóng góp cho tôi những ý kiến
quý báu và xác đáng để hoàn thiện luận văn.
Đặc biệt tôi xin bày tỏ tình cảm, lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới
PGS.TS. Trần Hiếu Học và TS Nguyễn Minh Tuấn, hai người thầy đã tận tình
dìu dắt, chỉ bảo, trực tiếp giúp đỡ tôi trong suốt quá tình học tập, làm việc và
thực hiện nghiên cứu này.
Con xin cảm ơn Cha mẹ kính yêu, những người đã sinh thành, dưỡng
dục và hy sinh cả cuộc đời mình cho con trong cuộc sống và sự nghiệp.
Xin cảm ơn những người thân thương, các bạn đồng nghiệp, tập thể
các bác sỹ lớp Cao học Ngoại khóa 25, 26 trường Đại học Y Hà Nội. Cảm ơn
những người đã tận tình giúp đỡ tôi trong giai đoạn đáng ghi nhớ nhất.

Lê Duy Tuấn


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Lê Duy Tuấn, học viên lớp cao học Ngoại khoa khóa 26 Trường
Đại Học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của PGS.TS. Trần Hiếu Học và TS.Nguyễn Minh Tuấn.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nghiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày tháng năm 2019
Tác giả luận văn

Lê Duy Tuấn


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN

: Bệnh nhân

BQ

: Bàng quang

BLTLT

: Bướu lành tiền liệt tuyến

CĐNS

: Cắt đốt nội soi

ĐĐC

: Điện đơn cực

Ho: YAG

: Holmium: ytrium-aluminium-garnet

KTP

: Kalium-Titanyl-Phosphate

LASER

: Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation
Khuếch đại ánh sáng bằng khúc xạ kích thích.

TTNTTD

: Thể tích nước tiểu tồn dư

NĐ

: Niệu đạo

NĐ-BQ

: Niệu đạo – Bàng quang

NT

: Nước tiểu

NXB

: Nhà xuất bản

PP

: Phương pháp

PT

: Phẫu thuật

PTV

: Phẫu thuật viên

Qmax

: Lưu lượng đỉnh

TC-ĐTND

: Triệu chứng đường tiết niệu dưới

TH

: Trường hợp

Tm:YAG

: Thulium: ytrium-aluminium-garnet

TP.HCM

: Thành phố Hồ Chí Minh

TSLT-TTL

: Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt

TTL

: Tuyến tiền liệt


BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
AUA

American Urology Association
Hội tiết niệu Hoa Kỳ

ASA

American Sociaty of Anesthesiologist
Hiệp hội gây mê hồi sức Hoa Kỳ

Continous wave mode

Chế độ phát sóng liên tục

DTH

Dihydrotestosterone

Diode

Bán dẫn

EAU

European Association of Urology
Hội tiết niệu Châu Âu

ESBL

Extended Spectrum Beta-Lactamase
Beta lactamase mở rộng

Electron

Điện tử tích điện âm

End-firing fiber

Đầu tận dây tia

Enucleation

Bóc

Green light LASER

LASER ánh sáng xanh

High energy

Năng lượng cao

Holmium YAG

LASER holmium

HoLAP

Holmium LASER ablation of the Prostate
Cắt bỏ tuyến tiền liệt bằng LASER Holmium

HoLRP

Holmium LASER Resection of the Prostate

Cắt đốt TTL bằng LASER Holmium

HoLEP

Holmium LASER Enucleation of the Prostate
Bóc TTL bằng LASER Holmium

IPSS

International Prostate Symptom Score
Thang điểm quốc tế về triệu chứng TTL


IIEF-5

International Index of Erectile Function
Chỉ số quốc tế về chức năng cương dương

KTP:YAG

LASER KTP

Lamda

Ký hiệu bước sóng

LUTS

Triệu chứng đường tiết niệu dưới

Neutron

Hạt trung hòa điện

PSA

Prostatic Specific Antigen
Kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt

PVR

Post Void Residual
Thể tích nước tiểu tồn dư

Pulsed wave mode

Chế độ phát sóng từng đợt

Photon

Hạt ánh sáng

Proton

Hạt nhân nguyên tử tích điện dương

QoL

Quality of Life
Chất lượng cuộc sống

Qmax

Lưu lượng đỉnh

Resection

Cắt

Radio frequency

Tần số sóng vô tuyến

Right-angle LASER

Dây dẫn truyền LASER

Stent

Giá đỡ

Semiconductor diode

LASER

ThuLEP

Thulium LASER Enucleation of the Prostate

LASER bán dẫn

Bóc bướu tiền liệt tuyến bằng LASER Thulium
ThuVEP

ThuliumVaporization Enucleation of the Prostate
Bốc hơi bóc nhân TTL bằng LASER Thulium

ThuVARP

Thulium Vaporization Resection of the Prostate
Bốc hơi cắt đốt TTL bằng LASER Thulium


ThuVAP

Thulium Vaporization of the Prostate
Bốc hơi TTL bằng LASER Thulium

TURP

Transurethral Resection of the Prostate
Cắt đốt tuyến tiền liệt qua đường niệu đạo

TURis

Transuethral resection of the prostate in saline
Cắt nội soi tuyến tiền liệt qua niệu đạo sử dụng dao
lưỡng cực trong môi trường nước muối sinh lý

TUIP

Transurethral Incision of the Prosstate
Xẻ tuyến tiền liệt qua đường niệu đạo

TUNA

Transurethral Needle Ablation
Đốt TTL bằng kim qua đường niệu đạo

TUMT

Transurethral Microwave Thermotherapy
Đốt TTL bằng vi sóng qua đường niệu đạo

Vaporization

Bốc hơi


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.........................................................3
1.1. Đại cương về bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt............................3
1.1.1. Hình thể ngoài..................................................................................3
1.1.2. Đặc điểm giải phẫu vùng của tuyến tiền liệt:...................................4
1.1.3. Mạch máu, thần kinh........................................................................6
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh và sinh lý bệnh.....................................................8
1.1.5. Biến chứng của TSLTTTL..............................................................10
1.2. Các thăm khám chẩn đoán thường dùng trong bệnh TSLTTTL...........10
1.2.1. Điểm số triệu chứng.......................................................................10

1.2.2. Thăm khám thực thể:......................................................................11
1.2.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng.........................................................11
1.3. Các phương pháp điều trị TSLTTTL....................................................15
1.3.1. Theo dõi - chờ đợi..........................................................................15
1.3.2. Điều trị nội khoa.............................................................................15
1.3.3. Điều trị can thiệp ngoại khoa..........................................................15
1.4. Tổng quan về LASER và LASER THULIUM: YTTRIUM-ALUMINIUM GARNET...............................................................................................17
1.4.1. Lịch sử............................................................................................17
1.4.2. Nguyên lý LASER..........................................................................18
1.4.3. Cấu tạo máy phát tia LASER.........................................................18
1.4.4. Đặc điểm của tia LASER...............................................................19
1.4.5. Những đặc điểm của tia LASER Tm:YAG....................................19
1.5. Tình hình nghiên cứu về điều trị TSTTL bằng laser trên thế giới và
trong nước.............................................................................................20
1.5.1. Trên thế giới...................................................................................20
1.5.2. Trong nước.....................................................................................23
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............24
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................24
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................24


2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................24
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................24
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................24
2.2.3. Cỡ mẫu...........................................................................................25
2.3. Nội dung nghiên cứu.............................................................................25
2.3.1. Mục tiêu 1.......................................................................................25
2.3.2. Mục tiêu 2.......................................................................................28
2.4. Phương pháp thu nhận,thống kê, xử lý số liệu......................................31
2.5. Sai số và cách khắc phục......................................................................31

2.6. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................32
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.....................................................33
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân TSLTTTL được
điều trị bằng laser Thulium...................................................................33
3.1.1. Đặc điểm chung..............................................................................33
3.1.2. Đặc điểm kết quả cận lâm sàng......................................................39
3.1.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân trong và sau
quá trình điều trị..............................................................................42
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân được theo dõi sau
điều trị...................................................................................................46
3.2.1. Đặc điểm về thang điểm IPSS........................................................46
3.2.2. Đặc điểm về thang điểm chất lượng cuộc sống..............................47
3.2.3. Thể tích tuyến tiền liệt sau phẫu thuật............................................49
3.2.4. Qmax sau phẫu thuật......................................................................50
3.2.5. Thể tích nước tiểu tồn dư................................................................51
3.2.6. Các biến chứng muộn.....................................................................52
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.............................................................................54
4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân tăng sinh lành tính
tuyến tiền liệt được điều trị bằng laser Thulium.......................................54
4.1.1. Tuổi của bệnh nhân........................................................................54
4.1.2. Thời gian mắc bệnh và các biến chứng của tăng sinh lành tính
tuyến tiền liệt...................................................................................55


4.1.3. Bệnh lý phối hợp............................................................................56
4.1.4. Triệu chứng cơ năng của bệnh nhân trước khi điều trị...................57
4.1.5. Chỉ số PSA huyết thanh..................................................................59
4.1.6. Thể tích tuyến tiền liệt, thể tích nước tiểu tồn dư (NTTD), lưu
lượng đỉnh dòng tiểu (Qmax), giai đoạn bệnh trước khi điều trị....61
4.1.7. Tình trạng bàng quang và tuyến tiền liệt trong phẫu thuật.............64

4.2. Kết quả điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt nội soi qua niệu đạo bằng
laser Thulium..........................................................................................65
4.2.1. Thời gian phẫu thuật.......................................................................65
4.2.2. Các xét nghiệm công thức máu và điện giải đồ trước và ngay sau
điều trị.............................................................................................66
4.2.3. Các tai biến trong phẫu thuật..........................................................67
4.2.4. Các biến chứng sớm sau phẫu thuật...............................................69
4.2.5. Thời gian lưu sonde tiểu và thời gian nằm viện.............................71
4.2.6. Các biến chứng muộn.....................................................................72
4.2.7. Kết quả phẫu thuật sau 1 tháng và 12 tháng...................................74
4.2.7.1. Thang điểm quốc tế về triệu chứng cơ năng tuyến tiền liệt IPSS74
4.2.7.2. Thang điểm chất lượng sống với triệu chứng đường tiểu dưới
(QoL) trước và sau điều trị..............................................................76
4.2.7.3 Thể tích tuyến tiền liệt..................................................................77
KẾT LUẬN.....................................................................................................81
KIẾN NGHỊ....................................................................................................83
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.

Các bệnh lý phối hợp.................................................................35

Bảng 3.2.

Phân loại sức khỏe theo thang điểm ASA.................................35

Bảng 3.3.

Đặc điểm rối loạn tiểu tiện trước khi điều trị...........................36

Bảng 3.4.

Đặc điểm rối loạn tiểu tiện với nhóm tuổi.................................36

Bảng 3.5.

Phân loại mức độ rối loạn tiểu tiện trước điều trị.....................37

Bảng 3.6.

Thang điểm chất lượng cuộc sống với đường tiểu dưới QoL...37

Bảng 3.7.

Thang điểm chất lượng cuộc sống QoL với nhóm tuổi.............38

Bảng 3.8.

Đặc điểm thực thể khi thăm khám lâm sàng............................38

Bảng 3.9.

Phân loại mức độ TPSA.............................................................39

Bảng 3.10. Phân loại tỷ lệ FPSA/TPSA.......................................................39
Bảng 3.11. Phân loại mức độ thể tích TTL..................................................40
Bảng 2.12. Mối tương quan giữa thể tích TTL và PSA...............................40

Bảng 3.13. Thể tích nước tiểu tồn dư theo nhóm tuổi................................40
Bảng 3.14. Lưu lượng đỉnh dòng tiểu theo nhóm tuổi................................41
Bảng 3.15. Tỷ lệ giai đoạn bệnh...................................................................42
Bảng 3.16. Tình trạng bàng quang trong phẫu thuật.................................42
Bảng 3.17. Tình trạng tăng sinh các thùy của tuyến tiền liệt......................43
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa thể tích khối u và thời gian phẫu thuật.....43
Bảng 3.19. Kết quả xét nghiệm CTM trước và sau phẫu thuật.................44
Bảng 3.20. Các biến chứng sớm của phẫu thuật.........................................45
Bảng 3.21. Phân bố thời gian nằm viện sau phẫu thuật.............................45
Bảng 3.22. Đặc điểm rối loạn tiểu tiện trước và sau khi điều trị................46
Bảng 3.23. Đặc điểm thang điểm rối lọan tiểu tiện IPSS sau 1 tháng........46
Bảng 3.24. Đặc điểm thang điểm rối loạn tiểu tiện IPSS sau 12 tháng......47


Bảng 3.25. Đặc điểm rối loạn tiểu tiện IPSS trước, sau 1 tháng và 12
tháng điều trị.............................................................................47
Bảng 3.26 Bảng thang điểm chất lượng cuộc sống trước và sau 1 tháng và
sau 12 tháng điều trị...................................................................47
Bảng 3.27. Đặc điểm thang điểm chất lượng cuộc sống (QoL) sau 1
tháng, sau 12 tháng...................................................................48
Bảng 3.28. Chất lượng cuộc sống giữa các nhóm tuổi................................48
Bảng 3.29. Thể tích tuyến tiền liệt trước và sau phẫu thuật.......................49
Bảng 3.30. Qmax trước và sau phẫu thuật..................................................50
Bảng 3.31. Thể tích nước tiểu tồn dư...........................................................51
Bảng 3.32. Các biến chứng sau phẫu thuật.................................................52
Bảng 3.33. Mức độ rối loạn cương dương trước, sau 1 tháng và 12 tháng 52
Bảng 3.34. Phân bố mức độ rối loạn cương dương trước phẫu thuật, sau 1
tháng và sau 12 tháng...................................................................53

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi..............................................33
Biểu đồ 3.2 Phân bố tỷ lệ điều trị nội..........................................................34
Biểu đồ 3.3

Liên quan giữa thể tích TTL và thể tích NTTD trước phẫu thuật. .41


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1.

Hình cắt đứng dọc giữa, thể hiện mối quan hệ TTL với các cấu
trúc trong khung chậu.................................................................4

Hình 1.2.

Phân vùng giải phẫu tuyến tiền liệt theo McNeal.......................6

Hình 1.3.

Động mạch cấp máu cho tuyến tiền liệt......................................7

Hình 1.4.

Hệ thống tĩnh mạch tuyến tiền liệt và vùng chậu.......................7

Hình 1.5.

Cấu tạo cơ bản và cơ chế hoạt động của laser...............................18


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt (Benign Prostatic Hyperplasia TSLTTTL) là bệnh hay gặp ở nam giới cao tuổi. Do chất lượng cuộc sống
ngày càng được nâng cao nên tuổi thọ được tăng lên kèm theo đó tỷ lệ phát
hiện bệnh được tăng lên. Tỷ lệ mắc bệnh tăng dần theo tuổi đạt tới 86% ở lứa
tuổi 81-90. Ở Việt Nam theo điều tra dịch tễ của Trần Đức Thọ và cộng sự tiến
hành trên cả 3 miền Bắc, Trung, Nam năm 2001 cho thấy tỷ lệ mắc bệnh là
63,8% ở nam giới trên 50 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh tăng theo nhóm tuổi cao [1], [2].
TSLTTTL gây ra các rối loạn tiểu tiện và các biến chứng ảnh hưởng tới
chất lượng sống của bệnh nhân. Hiện nay có rất nhiều phương pháp điều trị
bệnh như điều trị nội khoa, nút mạch, phẫu thuật... Tại châu Âu và châu Mỹ
TSLTTTL là bệnh có số lượng phẫu thuật nhiều thứ hai ở những bệnh nhân
lớn tuổi. Trong đó phẫu thuật nội soi cắt u phì đại tiền liệt tuyến qua đường
niệu đạo (Trasurethral Resection Prostate - TURP) được coi là tiêu chuẩn
vàng điều trị ngoại khoa phẫu thuật cắt u, giảm thiểu nhiều tai biến nguy
hiểm. Tuy nhiên vẫn còn đó những biến chứng trong và sau mổ gây khó chịu
cho bệnh nhân hoặc những bệnh nhân mắc bệnh kèm theo có thể gây khó
khăn cho quá trình can thiệp.
Nhằm khắc phục những hạn chế nói trên từ những năm 80 của thế kỷ
20 nhiều tác giả trên thế giới đã nghiên cứu áp dụng các thiết bị sử dụng tia
LASER (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation: khuếch
đại ánh sáng bằng phát xạ kích thích) để điều trị TSLTTTL. Các kỹ thuật sử
dụng năng lượng laser khác nhau về nguồn phát tia, bước sóng, công suất phát
tia, nguyên lý dẫn truyền. Các nghiên cứu cho thấy laser có hiệu quả tốt trong
điều trị TSLTTTL trên các mặt sau: Là can thiệp ít xâm lấn, cầm máu tốt,
giảm thiểu nhiều tai biến và biến chứng nặng, giảm thiểu thời gian nằm viện,

2

phù hợp với nhiều bệnh nhân lớn tuổi mắc bệnh lý đi kèm [3], [4], [5], [6].
Với những ưu điểm trên tuy nhiên kỹ thuật này mới được áp dụng mấy năm
gần đây và chưa có những nghiên cứu mang tính hệ thống tại Việt Nam nên
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kết quả điều trị tăng sinh lành tính
tuyến tiền liệt nội soi qua đường niệu đạo bằng laser Thulium” với hai
mục tiêu sau:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân tăng
sinh lành tính tuyến tiền liệt được điều trị bằng laser Thulium.
2. Kết quả điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt bằng laser
Thulium.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương về bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt
1.1.1. Hình thể ngoài
Tuyến tiền liệt (TTL) là một tuyến sinh dục phụ ở nam giới, ở người
trưởng thành TTL nặng khoảng 20g, màu trắng ngà, hình dạng giống hình
tháp đảo ngược hay hình quả lê, đỉnh ở dưới và đáy ở trên liên tục với cổ bàng
quang gồm các góc tù:
- Mặt trước hơi phẳng hoặc lồi ở mặt ngang hướng về trước và hơi lên trên.
- Mặt sau chúc về phía dưới và ra trước, lồi có rãnh để ngăn cách với 2
thùy bên rất rõ ở phía trên.
- Hai mặt bên lồi.

- Mặt đáy phía trên có gờ ngang, mép trước ống dẫn tinh chia ra làm 2 sườn:
+ Sườn phía trước hoặc bàng quang chạy chéo xuống dưới và ra trước
có lỗ niệu đạo trong chạy qua, bao quanh nó là cơ thắt vân.
+ Sườn phía sau hay còn gọi là túi tinh chạy xuống dưới và ra sau chia
hai phần bởi vết đứt chạy ngang ở sau cong lõm ra trước, ở đó các ống túi tinh
đổ vào các ống dẫn tinh hợp thành ống xuất tinh. Chỗ lõm đó bao gồm: Ở
phía trước là mép trước các ống dẫn tin, phía sau là một gờ ngang là mép sau
của ống dẫn tinh chạy ở giữa là rãnh giữa của TTL.
+ Đỉnh ở dưới hay còn gọi mỏm TTL có niệu đạo chạy ra ở mặt sau.
+ TTL nằm ở mặt sau xương mu, mặt sau TTL liên quan với túi tinh và
ống dẫn tinh và ngăn cánh với trực tràng bởi cân Denonvillier, cân này có 2
lớp dính vào nhau (lá trước và lá sau) trải dài từ túi cùng Douglas tới nhân xơ
của tầng sinh môn.


4

Hình 1.1. Hình cắt đứng dọc giữa, thể hiện mối quan hệ TTL với các cấu
trúc trong khung chậu [11].
1.1.2. Đặc điểm giải phẫu vùng của tuyến tiền liệt:
Mc Neal chia TTL thành 5 vùng khác nhau có ý nghĩa riêng biệt nhau về
hình thái, chức năng, cũng như bệnh lý: vùng mô đệm sợi-cơ trước, vùng
ngoại vi, vùng trung tâm, vùng chuyển tiếp, vùng quanh niệu đạo. Mỗi vùng
tiếp xúc với một phần nhất định của niệu đạo tuyến tiền liệt, là mốc giải phẫu
để xuất phát từ đó mà những vùng khác nhau có thể được xác định, mỗi vùng
có cấu trúc và xu hướng mắc bệnh lý khác nhau. Chìa khóa của cách chia này
là vị trí niệu đạo gập góc 35°chia đoạn niệu đạo TTL thành hai nửa bằng nhau
là đoạn gần và đoạn xa. Ụ núi là một phần của đoạn niệu đạo xa và là chỗ
phình ra tại vị trí niệu đạo gập góc.
+ Vùng mô đệm sợi – cơ phía trước: Mô đệm xơ cơ phía trước là một lớp

dày phủ toàn bộ mặt trước của TTL, gồm các thớ cơ trơn bao quanh niệu đạo
gần chỗ thắt hẹp lại ở cổ bàng quang, đan nhập với những thớ cơ của cơ thắt
trong và lớp cơ bàng quang, nơi mà chúng bắt nguồn. Mô đệm xơ -cơ chiếm một
phần ba tổng khối lượng của TTL nhưng không chứa các mô tuyến.


5

+ Vùng ngoại vi: chiếm khoảng 70% thể tích của TTL bình thường, là
vùng TTL bao lấy vùng chuyển tiếp và vùng trung tâm tại phần đáy tuyến và
phần TTL xung quanh đoạn niệu đạo xa. Khoảng 70-75% carcinoma tuyến
của TTL xảy ra ở vùng này và đây cũng là vị trí hay có tân sinh trong thượng
mô, ngoài ra viêm mạn tính TTL, tuyến teo đét cũng thường gặp tại đây, tăng
sản lành tính ít gặp ở vùng này.
+ Vùng trung tâm: chiếm khoảng 25% thể tích TTL bình thường, có
dạng hình nón đảo ngược, ôm lấy hai ống dẫn tinh và trải dài từ đáy đến đỉnh
của TTL tại vị trí ụ núi. Các ống vùng trung tâm đổ vào chỗ lồi của ụ núi, gần
với lỗ của ống phóng tinh. Khi có tăng sản lành tính tại vùng này thường gây
che lấp đường ra và cản trở lưu thông của niệu đạo. Khoảng 10% carcinoma
tuyến của TTL xảy ra tại vùng này.
+ Vùng chuyển tiếp: chiếm khoảng 5% thể tích tuyến tiền liệt bình
thường, nằm xung quanh đoạn niệu đạo gần, gồm hai thùy nhỏ nằm hai bên
niệu đạo. Các ống dẫn vùng chuyển tiếp đổ vào thành sau bên của niệu đạo,
gần với góc niệu đạo. TSLTTTL chủ yếu xảy ra ở vùng này, vì liên quan mật
thiết với niệu đạo nên khi có tăng sản sẽ làm cho niệu đạo dài ra, dẹt lại và
cong dẫn đến cản trở lưu thông. Carcinoma tuyến của TTL tại vùng này chiếm
khoảng 15-20%. Vì liên quan trực tiếp đến niệu đạo nên lý giải hiện tượng
chèn ép niệu đạo trong bệnh TSLTTTL.
+ Vỏ bao TTL: không phải là vỏ bao thật, được hình thành do sự dày lên
của mô đệm sợi - cơ của vùng ngoại vi. Vỏ bao phủ hầu hết mặt sau bên của

TTL. Những nang tuyến tận cùng của vùng ngoại vi và vùng trung tâm có thể
ra đến tận lớp vỏ bao này, trong khi những nang tuyến tận cùng của vùng
chuyển tiếp thì lại vùi vào trong vùng mô đệm sợi cơ phía trước [7],[8].


6

Hình 1.2. Phân vùng giải phẫu tuyến tiền liệt theo McNeal [8]
1.1.3. Mạch máu, thần kinh
* Động mạch:
Tuyến tiền liệt được nuôi bỏi các nhánh của động mạch chậu trong, bao gồm:
- Động mạch sinh dục bàng quang: Bắt nguồn từ nhánh trước của động
mạch chậu trong chạy ở hố chậu xuống dưới ra trước và vào trong, phân chia
ra các nhanh
- Động mạch túi tinh, thừng tinh, chạy trong lớp cân Denonvilliers để
phân nhánh vào túi tinh và phần cuối của ống dẫn tinh và chỉ một phần cho
tuyến tiền liệt.
+ Một nhánh chạy trong rãnh bàng quang- tiền liệt tuyến phân nhánh
cho bàng quang.
+ Một nhánh chính chạy vào tiền liệt tuyến ở phía dưới và trong góc
sau ngoài tiền liệt tuyến.
- Động mạch trực tràng giữa cho nhánh ở nền bàng quang, các túi tinh và
mặt sau tuyến tiền liệt.


7

Hình 1.3. Động mạch cấp máu cho tuyến tiền liệt [9]
* Tĩnh mạch:
- Các tĩnh mạch TTL cùng với tĩnh mạch mu dương vật, tĩnh mạch mu,

tĩnh mạch bàng quang dưới tạo nên đám rối Santorini bao quanh mặt trước và
2 bên TTL. Đám rối này tách ra tĩnh mạch thẹn trong và các tĩnh mạch bên
TLT chạy về tĩnh mạch chậu trong, tĩnh mạch chảy vào tĩnh mạch hạ vị.

Hình 1.4. Hệ thống tĩnh mạch tuyến tiền liệt và vùng chậu [7]


8

1.1.4. Cơ chế bệnh sinh và sinh lý bệnh
 Cơ chế bệnh sinh: Cho tới nay nguyên nhân gây bệnh chưa rõ ràng và
có nhiều giả thuyết khác nhau, tuy nhiên phần lớn các tác giả đều thừa nhận
rằng testosterone có vai trò quyết định trong cơ chế bệnh sinh của TSLTTLT.
- Cơ chế của nội tiết tố nam đối với TLT:
Testosterone được sản xuất từ tế bào Leidig của tinh hoàn và một phần rất
nhỏ từ tuyến thượng thận. Testostenone tự do không gây ra TSLTTLT nhưng
dưới tác dụng của 5–reductase chuyển thành DTH (Dihydrotestosterone). DTH
kết hợp với các thụ thể androgen trong nhân tế bào và thông tin gene chuyển
mệnh lệnh tăng trưởng và biệt hóa tế bào.
- Vai trò của nội tiết tố nữ:
Estrogen có rất ít ở nam giới (khoảng 100ng/l), từ tuần thứ 20 của bào
thai, estrogen của người mẹ và của nhau thai đã thúc đẩy quá trình biệt hóa
của TLT trong bào thai. Các chất nội tiết tố nữ kích thích trực tiếp tới sự phát
triển của TLT đồng thời có tác động hiệp đồng với nội tiết tố nam.
- Tuổi cao, bắt đầu từ tuổi 45 trở lên có sự mất cân bằng giữa estrogen và
testosterol, testosterone trong máu giảm dần trong khi estrogene lại tăng lên,
làm tăng tỉ lệ các thụ thể đối với androgene, cùng với các yếu tố tăng trưởng
(Fibroblast Growth Factor) đóng vai trò quan trọng trong nguyên nhân bệnh.
 Sinh lý bệnh:
Bệnh TSLTTTL phát triển qua các giai đoạn: (1) giai đoạn tổn thương

trên vi thể (tương ứng với thuật ngữ: tăng sinh lành tính TTL-Benign prostatic
hyperplasia-BPH): được chẩn đoán thông qua xét nghiệm giải phẫu bệnh lý.
Đặc trưng về phương diện giải phẫu bệnh lý là sự tăng sinh lành tính của
tế bào cơ, tổ chức liên kết và/hoặc tế bào tuyến);(2) giai đoạn tổn thương về đại
thể, các nhân bệnh phát triển to lên ở giai đoạn vi thể sang đại thể làm cho tuyến
tiền liệt to lên về thể tích (tương ứng với thuật ngữ: tuyến tiền liệt lớn lành tính-


9

Benign prostatic enlargement- BPE: khi thể tích TTL >25ml); (3) giai đoạn
TSLTTTL có triệu chứng lâm sàng (tương ứng với thuật ngữ: tắcnghẽn do tuyến
tiền liệt lành tính -Benign prostatic obstruction-BPO: xảy ra bởi sự chèn ép niệu
đạo do tăng sinh lành tính TTL hoặc do TTL lớn lành tính) [10],[11].
TSLTTTL là nguyên nhân thường gặp nhất gây hội chứng đường niệu
dưới. Khi TTL tăng sản gây chèn ép niệu đạo và cổ bàng quang trong đó vùng
chuyển tiếp tăng thể tích làm cho niệu đạo dài ra, dẹt lại và cong dẫn đến cản
trở lưu thông và/hoặc vùng trung tâm tăng sản gây che lấp đường ra và cản trở
lưu thông của niệu đạo (gây ra tắc nghẽn cơ học cản trở đường ra niệu đạo và
cổ bàng quang). TTL bao gồm nhiều sợi cơ trơn, collagen và mô tuyến.
Những sợi cơ trơn trong mô và trong bao tuyến tiền liệt và cổ bàng quang
chịu sự điều khiển của hệ adrenergic và hệ cholinergic đặc biệt là alpha1
adrenergic. Khi có sự thay đổi tỷ lệ giữa các sợi cơ trơn, collagen và mô tuyến
sẽ gây ra kích thích hệ thần kinh giao cảm adrenergic gây co thắt cơ dẫn đến
gây tắc nghẽn động học cản trở đường ra niệu đạo và cổ bàng quang. Chính
tắc nghẽn đường ra bàng quang (bao gồm tắc nghẽn cơ học và/hoặc tắc nghẽn
động học) đã làm cho co bóp của bàng quang không ổn định, dẫn đến phát
triển quá sản, phì đại và lắng đọng collagen của bàng quang. Giai đoạn muộn
hơn dẫn đến tận cùng thần kinh ở cơ giảm, các sợi cơ bàng quang biến đổi thành
các sợi tạo keo, thành bàng quang giãn mỏng mất trương lực, dẫn đến bàng

quang mất đi phản xạ tống nước tiểu bình thường và giảm đi sự đàn hồi của mô
bàng quang. Các yếu tố cản trở đường ra niệu đạo và/hoặc suy giảm co bóp của
bàng quang sẽ gây nên các rối loạn tiểu tiện và các biến chứng. [11].
- Các nghiên cứu về tần suất mắc bệnh tại Việt Nam tương tự như các
báo cáo nước ngoài, cho thấy tỷ lệ bệnh TSLTTTL khoảng 60% nam giới trên
50 tuổi, tỷ lệ tăng dần theo tuổi đạt đỉnh 88% ở lứa tuổi trên 90. Trong đó tỷ lệ
có triệu chứng rối loạn tiểu tiện từ vừa đến nặng có thể xảy ra ở 13% đến 56%
nam giới trên 70 tuổi sinh của TSLTTTL [13], [14], [15].


10

1.1.5. Biến chứng của TSLTTTL
TSLTTTL có thể gây một số biến chứng từ nhẹ đến nặng ảnh hưởng
chất lượng sống: bí đái cấp, bí đái không hoàn toàn- mạn tính (nước tiểu tồn
dư >100ml), túi thừa bàng quang, sỏi bàng quang, đái ra máu, viêm tuyến tiền
liệt cấp và mạn tính do vi khuẩn, viêm bàng quang, nhiễm khuẩn huyết, trào
ngược nước tiểu bàng quang-niệu quản, nặng hơn là suy thận do viêm thận-bể
thận ngược dòng [16], [17].
1.2. Các thăm khám chẩn đoán thường dùng trong bệnh TSLTTTL
1.2.1. Điểm số triệu chứng
 Thang điểm quốc tế về triệu chứng tuyến tiền liệt (phụ lục 1) (IPSS
International Prostate Symptom Score) với 7 câu hỏi được khuyến cáo sử
dụng và trở thành một tiêu chuẩn quốc tế đã được chứng minh là phản ánh
chính xác toàn bộ các triệu chứng cơ năng rối loạn tiểu tiện của bệnh nhân
trong tháng trước. Thang điểm này trở thành một thông số dùng để theo dõi
sự thay đổi của triệu chứng qua thời gian hoặc sau một can thiệp. Đánh giá độ
nặng của triệu chứng bằng thang điểm IPSS là một phần quan trọng của đánh
giá ban đầu có giá trị rất lớn trong việc chỉ định điều trị, tiên đoán và theo dõi
sự đáp ứng với điều trị.

Bảng điểm giúp đánh giá mối liên quan giữa TCĐTND với TSLTTTL.
Theo qui định của CIC, qua điểm số, BN được phân thành 3 mức độ đánh giá
triệu chứng, kèm theo là hướng xử trí:
- Từ 0 đến 7 điểm: triệu chứng nhẹ, được khuyến cáo là nên chờ đợi và
theo dõi.
- Từ 8 đến 19 điểm: triệu chứng trung bình, nên đánh giá thêm bằng các
xét nghiệm chuyên sâu, xem xét tiến hành điều trị.
- Từ 20 đến 35 điểm: triệu chứng nặng, nên chỉ định cho điều trị ngoại khoa.