ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ điều TRỊ sẹo lồi BẰNG TIÊM 5 FLUROURACIL TRONG THƯƠNG tổn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ QUANG TRỌNG

§¸NH GI¸ HIÖU QU¶ §IÒU TRÞ SÑO LåI
B»NG TI£M 5 FLUROURACIL TRONG
TH¦¥NG TæN

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC


HÀ NỘI - 2016
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ QUANG TRỌNG

§¸NH GI¸ HIÖU QU¶ §IÒU TRÞ SÑO LåI
B»NG TI£M 5 FLUROURACIL TRONG
TH¦¥NG TæN
Chuyên ngành: Da liễu
Mã số :

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
TS. Nguyễn Thị Minh Phương


HÀ NỘI - 2016
MỤC LỤC



DANH MỤC HÌNH


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Quá trình liền vết thương là một quá trình sinh học phức tạp, năng động,
diễn biến trong một thời gian nhất định. Vết sẹo được coi là lý tưởng khi sẹo
bằng phẳng với mặt da, mảnh, mềm mại, kín đáo, không ảnh hưởng đến chức
năng và thẩm mỹ [8]. Khi quá trình lành sẹo bị rối loại sẽ dẫn đến tình trạng
sẹo xấu, đặc biệt là sẹo lồi và sẹo phì đại.
Theo một số nghiên cứu, người da màu, nhất là người da đen có tỷ lệ
bệnh sẹo lồi cao hơn nhiều so với người da trắng [56]. Hai loại sẹo lồi và sẹo
quá phát là hậu quả của tăng lắng đọng quá mức collagen tại tổ chức. Trong
những năm gần đây, nhờ những tiến bộ vượt bậc trong sinh học phân tử và tế
bào đã giúp chúng ta hiểu rõ hơn sinh bệnh học của bệnh. Tuy nhiên cho đến
nay, cơ chế sinh bệnh còn chưa được hiểu biết một cách đầy đủ [12][31].
Sẹo lồi và sẹo phì đại là những bệnh lý tuy lành tính, nhưng lại ảnh
hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống. Đặc biệt với tính chất phát triển liên
tục, sẹo lồi có thể gây biến dạng, làm hạn chế vận động các khớp. Một số

trường hợp sẹo bị loét mạn tính và có thể ung thư hóa. Vì vậy việc phòng và
điều trị sẹo lồi là rất cần thiết.
Điều trị sẹo lồi không chỉ nhằm đưa sẹo bệnh lý về trạng thái bình
thường, hạn chế tái phát sẹo, phòng tránh những biến chứng do bệnh gây
nên mà còn giải quyết yêu cầu về thẩm mỹ. Mặc dù có nhiều phương pháp
điều trị sẹo lồi khác nhau đã được ứng dụng như: phẫu thuật cắt bỏ, laser, áp
lạnh, xạ trị, phủ gel silicon, tiêm 5 fluorouracil, corticosteroid vào nội tổn
thương… hoặc phối hợp các biện pháp trên theo nhiều cách, tuy nhiên mỗi
phương pháp có những ưu nhược điểm riêng và kết quả cũng khác nhau tùy
từng nghiên cứu.


7

Theo một số nghiên cứu cho thấy 5-Fluorouracil (5-FU) là thuốc kháng
chuyển hoá thuộc nhóm pyrimidin. 5-FU ức chế thymidine synthase do đó
ngăn cản quá trình chuyển uridine thành thymidine, từ đó ảnh hưởng tới quá
trình sinh tổng hợp DNA của nguyên bào sợi, dẫn tới ức chế quá trình phân
bào. Vì vậy, nhiều tác giả trên thế giới áp dụng biện pháp tiêm 5 FU vào trong
sẹo để điều trị sẹo lồi hay sẹo phì đại [46][47][64].
Ở Việt Nam hiện nay, chưa có những số liệu nghiên cứu về tỷ lệ mắc
bệnh sẹo lồi trong cộng đồng. Tại khoa Laser Phẫu thuật thẩm mỹ - Viện Da
liễu Quốc gia, số bệnh nhân đến điều trị sẹo lồi ngày càng tăng. Điều trị sẹo
lồi bằng 5 FU trong thương tổn cũng chưa có nghiên cứu nào đề cập đến liều
lượng, hiệu quả cũng như tác dụng không mong muốn của điều trị sẹo lồi
bằng tiêm 5 FU trong thương tổn. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh
giá hiệu quả điều trị sẹo lồi bằng tiêm 5-Flurouracil trong thương tổn” với
2 mục tiêu:
1.

Khảo sát tình hình, đặc điểm lâm sàng sẹo lồi ở bệnh nhân đến khám
tại Viện Da liễu Quốc gia.

2.

Đánh giá hiệu quả điều trị sẹo lồi bằng tiêm 5-Flurouracil trong
thương tổn.


8

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Quá trình liền vết thương
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu của da
- Da cấu tạo bởi ba lớp: thượng bì, trung bì và hạ bì; trong đó chỉ có hai
lớp trên cùng tham gia vào quá trình liền sẹo.
- Lớp đáy trong thượng bì luôn sinh sản và đẩy dần các lớp tể bào lên
trên và sừng hóa. Lớp màng đáy còn nguyên vẹn trong vết thương thì không
hình thành sẹo vì thượng bì không có collagen và tốc độ phát triển của lớp
đáy rất cao.
- Thành phần quan trọng trong lớp trung bì là collagen, tập trung thành
bó và tạo sức căng của vùng bì.
1.1.2. Các giai đoạn của quá trình liền vết thương
Là một quá trình phức tạp gồm ba giai đoạn xen kẽ với nhau
1.1.2.1. Giai đoạn viêm
- Co mạch tại chỗ: hệ thống đông máu khởi động kéo theo sự ngưng kết
tiểu cầu tạo nút máu đông. Tiểu cầu giải phóng một loạt các hoạt chất sinh
học (prostaglandin, serotonin, histamin) ảnh hưởng tới mạch máu, ngoài ra

còn giải phóng các hóa hướng động và yếu tố tăng sinh.
- Giãn mạch tại chỗ: do tác động của các chất histamin, serotonin và
kinin, tính thấm thành mạch tăng cao trong 48 - 72h đầu.
- Phản ứng tế bào: các fibroblast, bạch cầu đa nhân, đơn nhân, đại thực
bào … di tản tới vùng tổn thương. Các tế bào này tiết ra các yếu tố tăng
trưởng như yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGF), yếu tố tăng trưởng nguyên bào
sợi (FGF), yếu tố tăng trưởng biến đổi (TGF), yếu tố tăng trưởng tế bào


9

keratin (KGF) [20]. Đặc biệt là các bạch cầu đa nhân, ngoài vai trò thực bào,
các tế bào này còn tiết ra các chất hóa hướng động và yếu tố tăng trưởng để
tăng sinh tế bào nội mạch [30] và tế bào sợi non.
1.1.2.2. Giai đoạn tăng sinh
+ Tái tạo biểu mô: Khi da bị tổn thương các tế bào sừng sản xuất ra các
cytokine và chemokine. Các yếu tố này kích thích các tế bào gốc (stem cells)
ở da tăng sinh, phát triển và biệt hoá thành các tế bào biểu mô để phủ tổn
khuyết. Bình thường các tế bào gốc có mặt ở các nang nông và ở lớp tế bào
đáy giữa các nang lông. Vì vậy trong quá trình liền sẹo, các tế bào biểu mô
thường phát triển từ xung quanh mép vết thương vào hoặc từ các thành phần
khác trong lớp sâu (nang lông, tuyến bã…).
+ Tổ chức hạt: Tổ chức hạt bao gồm các tế bào viêm, tân mạch và tế
bào sợi non trên nền của các chất collagen, fibrin, glycoprotein và
glucosaminoglycan. Các tế bào sợi non xuất hiện tại các vết thương từ ngày
thứ 2 hoặc 3 và tạo ra collagen, elastin, fibronectin, glucosaminoglycan.
+ Collagen: Các sợi collagen được tổng hợp mạnh vào ngày thứ 4 của
quá trình lành vết thương và tập hợp thành các bó sợi. Số lượng collagen tăng
dần kéo theo sự tăng sức căng của vết thương, tối đa vào tuần thứ 3.
+ Quá trình hình thành tân mạch được kích thích bởi yếu tố tăng sinh

mạch (VEGF-A,B,C) được các tế bào đại thực bào, các tế bào nội mô, các tế
bào xơ. Các mạch máu tân tạo phát triển, xâm nhập vào vết thương, thúc đẩy
nhanh quá trình lành sẹo.
1.1.2.3. Giai đoạn tạo sẹo
Là giai đoạn cuối cùng, sẹo trở nên rõ ràng và chắc hơn, sẹo giảm dần
màu đỏ và nhạt màu dần. Quá trình này gắn liền với hiện tượng sửa chữa và
tổ chức lại các thành phần của sợi collagen được sắp xếp lại. Lúc đầu các bó
sợi collagen sắp xếp lộn xộn, dần dần được sắp xếp lại theo cấu trúc lớp song
song, do vậy làm tăng sức căng của sẹo.


10

Quá trình lành sẹo trên thực tế không diễn biến hết giai đoạn này rồi
mới đến giai đoạn tiếp mà diễn biến đan xen nhau, đôi khi khó có thể xác định
rõ ràng từng giai đoạn cụ thể của quá trình lành sẹo.
1.2. Sự tổng hợp và thoái biến của collagen và các yếu tố ảnh hưởng
1.2.1. Cấu trúc và sự phân bố của collagen
Collagen là nền tảng cơ bản trong cấu trúc của mọi tổ chức, là một
dạng protein đặc biệt, trong thành phần hầu như không có các acid amin chứa
lưu huỳnh như cystein và tryptophan. Ngược lại trong thành phần có hai loại
acid amin mà bình thường trong các protein khác không có là proline và
glycine. Collagen chiếm 1/3 tổng lượng protein có trong cơ thể. Trên 90%
collagen nằm trong tổ chức xương và da [42][51].
Căn cứ vào trọng lượng phân tử, số lượng các loại acid amin và cách
sắp xếp của chúng, người ta phân ra các loại (type) collagen khác nhau. Cho
tới nay, có 29 loại collagen khác nhau đã được xác định. Tham gia vào cấu
trúc của da chủ yếu là những sợi collagen type I, II, III, IV,V, IX, XI .
Trong quá trình hàn gắn vết thương, collagen type I và III xuất hiện rất
sớm. Ngay sau phẫu thuật 24 giờ, người ta đã thấy procollagen và collagen

type III đã xuất hiện tại vết mổ. Collagen I bắt đầu xuất hiện từ giờ thứ 72 trở
đi và gắn liền với sự xuất hiện của các nguyên bào sợi (NBS) trong vết
thương [6][51].
1.2.2. Sự tổng hợp của collagen
Quá trình tổng hợp collagen gồm hai giai đoạn. Giai đoạn trong tế bào
thông qua mRNA (menssage ribonucleic acide), các preproα-polypeptide và
các proα- polypeptide được tổng hợp tại hệ thống lưới nội mô. Kết thúc giai
đoạn nội bào, các chuỗi polypeptide hình thành và tạo liên kết xoắn ba, các
procollagen hình thành và được đưa ra ngoài qua hệ thống ống lưới nội mô.
Các procollagen ban đầu ở dạng hòa tan, ra ngoại bào nhờ tác động của các


11

chất căn bản, tạo thành các tơ collagen và nhiều tơ collagen tập hợp thành các
sợi collagen. Trong quá trình tổng hợp collagen, acid ascorbic và ion sắt (Fe +
+

) có vai trò rất quan trọng, cùng với các enzyme hydroxylase, xúc tác cho

phản ứng thủy phân của proline và glycin, tạo ra hydroxyproline và
hydroxylysine - hai amino acide có vai trò làm ổn định trạng thái sinh lý của
cấu trúc xoắn ba, tạo chất nền cho việc hình thành các mối liên kết chéo và
đóng vai trò quyết định tạo sức căng của các sợi fibrin. Do vậy, trong trường
hợp thiếu ion Fe++ và acid ascorbic, quá trình tổng hợp collagen sẽ bị ức chế.
Cũng như vậy, ion đồng (Cu++) giúp cho phản ứng ngậm oxy của lysine tạo
thành allsine và hydroxyallysine. Do vậy, trong trường hợp thiếu ion Cu ++
hoặc yếu tố này bị khử (như trường hợp dùng penicillamine), sẽ cản trở quá
trình tổng hợp collagen gây cản trở quá trình lành sẹo [6][48][51].
1.2.3. Sự thoái biến của collagen

Trong cơ thể, hai quá trình tổng hợp và phân hủy collagen luôn ở trạng
thái cân bằng động. Sự cân bằng này chịu ảnh hưởng rất lớn vào men
collagenase. Hoạt động phân hủy collagen của collagenase trong cơ thể được
Gross và Lapiere phát hiện lần đầu tiên vào năm 1962. Tác dụng này của
collagenase cũng được Peacok khẳng định trên môi trường nuôi cấy tế bào in
vitro năm 1967. Những thay đổi hoạt động của collagenase có thể làm mất
cân bằng giữa hai quá trình tổng hợp và giáng hóa collagen gây nên các tình
trạng bệnh lý của quá trình lành sẹo. Nếu như tăng phân hủy là một hiện
tượng nguy hiểm (vì collagen là nền tảng vững chắc của tổ chức) thì ngược lại
khi hoạt tính của men collagenase giảm sẽ làm tăng sự xơ hóa do tăng lắng
động collagen quá mức tại tổ chức.
Nếu chúng ta chủ động can thiệp vào quá trình trên chúng ta có thể đạt
được mục đích điều trị; tăng nhanh quá trình liên sẹo trong các tổn thương
chậm liền sẹo hoặc làm chậm quá trình liền sẹo trong điều trị các tổn
thương sẹo bệnh lý như trong các trường hợp sẹo lồi, sẹo phì đại [ 5] [21]
[22] [39] [45].


12

Trong cơ thể collagenase chịu sự tác động điều chỉnh bởi nhiều yếu tố.
Chính các nguyên bào sợi (NBS) vừa sản xuất men collagenase, vừa sản
xuất ra chất ức chế collagnease. Một trong số các chất ức chế men này là
TIMP (Tissue Inhibitor of Metallo Proteinase), một glycoprotein có trọng
lượng phân từ 30.000 Daltons. Một số men proteinkinases hay các cytokine
như TGF - beta, acide retinoid ...có tác dụng làm tăng sản xuất TIMP từ đó
gây ức chế colagenase một cách gián tiếp và làm giảm quá trình giáng hóa
collagen [50].
Nghiên cứu của Im MJC và cộng sự (1975) cho thấy hormon glucocorticoid
của cơ thể có vai trò ức chế sự tổng hợp và sản xuất collagen. Tiêm

glucocorticoid tại chỗ không những có tác dụng ức chế tổng hợp các protein
nói chung đặc biệt là collagen, đồng thời cũng làm tăng tỷ lệ thoái biến của
collagen [35].
Theo một nghiên cứu mới đây của Wen- Sheng Wu cho thấy corticosteroid
có tác dụng làm giảm các yếu tố tăng sinh các mạch máu (VEGF), đặc biệt
là VEGF-A (hình 1) tại tổ chức sẹo, dẫn đến ức chế tăng sinh các mạch máu
tân tạo, một yếu tố quan trọng hình thành và phát triển sẹo lồi.

A

B

Hình 1.1: Glucocorticoid có tác dụng ức chế VEGF-A sau 7 ngày điều trị
VEGF-A trong thương tổn sẹo trước điều trị (A), sau điều trị(B)
(Wen- Sheng Wu et al. Juornal of Investigative Dermatology. March (2006)
126, 1264-1271)


13

Retinoid acide có tác dụng tăng quá trình giáng hóa của các sợi collagen
thông qua việc ức chế sinh tổng hợp collagenase và tăng sản xuất TIMIP của
các nguyên bạo sợi [5][61].
Ngược lại, sử dụng một số thuốc chống động kinh như Phenytoin có thể
làm tăng sự lắng đọng collagen, tác dụng này có được thông qua việc làm
giảm quá trình phân hủy collagen [15].
Các yếu tố tăng trưởng thượng bì (EGF- epidermal growth factor) và
TGF- β (transforming growth factor - β ), là các cytokine có nguồn gốc từ tổ
chức bào, tế bào biểu mô và tiểu cầu vừa có khả năng làm giảm phân hủy
collagen và tăng sự lắng đọng collagen tại vết thương [6][19][23]. Ngược lại

với cytokine trên, bFGF (basic growth fibroblast factor) - cũng được tiết từ
nhiều loại tế bào da, lại có khả năng gây ức chế sản xuất collagen [38].
Interleukin - 1 (IL-1), một loại cytokine gây viêm được tiết ra từ các tế
bào bạch cầu đơn nhân, đại thức bào tại vùng tổn thương cũng có tác dụng
kích thích sản xuất men collagenase. Sự có mặt quá mức của collagen sẽ kích
hoạt các tế bào đơn nhân, đại thực bào và các tế bào lympho tăng sản xuất IL1, kích thích sản xuất ra men collagenase, làm tăng quá trình phá hủy tổ chức
liên kết. Với khả năng này, IL-1 đã và đang được nghiên cứu, ứng dụng trong
điều trị các thương tổn sẹo lồi hay sẹo phì đại [59].
Các nghiên cứu cũng cho thấy, hormon giới tính như estradiol,
testosterone, progesterone đều không làm thay đổi đến hoạt tính cũng như
hàm lượng men collagenase được tạo ra [19][23][27].
1.3. Sẹo lồi
Năm 1806, Jean Louis Alibert (1768 - 1837) lần đầu tiên mô tả về một
tình trạng bệnh lý của da có sự phát triển giống như bệnh ung thư. Ông gọi
tên là Cancroides. Đến năm 1816, tác giả đổi tên thành Chesloide để chỉ ra
những thương tổn ở da có xu hướng phát triển rộng ra, gây co kéo và phát


14

triển liên tục, xâm lấn vào tổ chức lành xung quanh như những càng cua. Đến
năm 1825, bệnh được gọi theo tiếng Anh là Keloid và tên này được dùng đến
ngày nay [5][10][16].
1.3.1. Dịch tễ học và nguyên nhân bệnh
1.3.1.1 Dịch tễ học
Tỷ lệ mắc bệnh sẹo lồi được các tác giả đưa ra là rất khác nhau, tùy
theo cộng đồng người được khảo sát, từ 16% trong số người lớn ở Zaire đến
0.09% trong cộng đồng người Anh. Nhìn chung, các tác giả đều thống nhất
cho rằng tỷ lệ bệnh ở người da đen là cao hơn bất kỳ cộng đồng nào khác.
Theo Matas (1896), tỷ lệ bệnh giữa người da đen và da trắng là 9/1.

Geschickter và Lewis (1935), cho rằng tỷ lệ này là từ 6/1 đến 18/1. Còn theo
Ketchum (1974), tỷ lệ này là từ 5/1 đến 15/1 [39].
Alhady (1969), qua nghiên cứu thấy những người thuộc quần đảo
Hawaii có sẹo lồi nhiều gấp 5 lần ở người gốc Nhật, gấp 3 lần ở người gốc
Trung Quốc [22][59].
Albert và cộng sự (1993) cho rằng, chưa bao giờ thấy sẹo lồi ở người
bạch tạng. Giải thích cho các kết quả thống kê trên, các tác giả cho rằng có
thể có mối liên quan giữa gen qui định mật độ sắc tố bào của da với việc hình
thành sẹo bệnh lý của các cá thể [59].
1.3.1.2. Tuổi bị bệnh
Sẹo lồi có thể xuất hiện ở bất kỳ giai đoạn phát triển nào của cơ thể, tuy
nhiên, thực tế cho thấy các sẹo bệnh lý này thường gặp nhất ở độ tuổi từ 10
đến 30 tuổi [5]. Ketchum và cộng sự (1974) cho rằng đây là lứa tuổi hay bị
chấn thương và sức căng da lớn ở lứa tuổi này cũng là điều kiện thuận lợi cho
sự xuất hiện sẹo lồi [39]. Mặt khác Ketchum (1974), Rockwell (1988) còn
cho rằng, mức độ tổng hợp collagen ở da người trẻ tuổi lớn hơn ở người cao


15

tuổi, điều này có thể liên quan đến việc tăng tiết của hormon tăng trưởng (SHstimulating hormon) [39][59].
1.3.1.3. Giới
Đa số các nghiên cứu đều cho thấy khả năng bị sẹo lồi ở nam giới và nữ
giới là tương đương nhau (Cosman 1961, Ketchum 1974 ) [22].
Tuy nhiên, Jacobsson (1948); Edgerton, Hanrahan, Davis (1951) và
Koomin (1964) lại cho rằng phụ nữ trong thời kỳ mang thai có khả năng bị
bệnh cao hơn so với nam giới. Có thể có sự liên quan đến việc tăng lượng
hormone sinh dục nữ trong thời kỳ thai nghén [22]. Cosman và Wolff (1974)
khẳng định rằng, tỷ lệ sẹo bệnh lý ở nữ giới cao hơn nhiều so với ở nam giới,
Theo các tác giả, nguyên nhân chủ yếu ở đây chỉ đơn giản là do phụ nữ áp

dụng các thủ thuật thẩm mỹ trên cơ thể nhiều hơn so với nam giới, do vậy mà
nguy cơ mắc các sẹo bệnh lý ở phụ nữ cũng cao hơn so với nam [27].
1.3.1.4. Vị trí sẹo trên cơ thể
Sẹo lồi có thể xuất hiện ở bất kỳ vùng da nào trên cơ thể, tuy nhiên một
số vùng nhất định trên có nguy cơ hình thành sẹo bất thường cao hơn các
vùng khác.
Qua khảo sát trên những bệnh nhân sẹo lồi, Ketchum thấy vùng trước
xương ức và khu vực lưng trên, là những vùng hay gặp sẹo lồi nhất [39]. Một
nghiên cứu khác ở những bệnh nhân người châu Phi cho thấy gần 50% số
bệnh nhân có sẹo lồi hình thành và phát triển ở vùng vai và cẳng chân, khu
vực giữa ngực là vùng đứng thứ ba sau hai vùng trên. Theo Cosman (1961);
Crockett (1964), khu vực nửa trên của cơ thể như đầu, cổ, ngực, vai, cánh tay,
lưng trên là khu vực có khả năng bị sẹo bất thường nhiều nhất. Tại khu vực
này lại thấy có xu hướng tâm xung quanh đường giữa của cơ thể như đầu, cổ,
ngực có mật độ sẹo cao hơn cả; trong đó vùng trước xương ức là vùng đặc
biệt dễ hình thành các thương tổn sẹo lồi [22][55].


16

Sức căng của da tăng lên có thể góp phần tạo ra sẹo bất thường. Sẹo lồi
thường xảy ra ở những vùng có sức căng da lớn như vùng trước xương ức,
vùng bả vai. Thực tế cho thấy trên cùng một bệnh nhân, ở một số vùng da sẹo
hoàn toàn bình thường, nhưng lại có sẹo lồi ở vùng da có sức căng lớn. Wang
và cộng sự (1999) đã chỉ ra rằng, những nguyên bào sợi dưới sức căng sẽ sản
xuất ra nhiều collagen hơn [63]. Trong phẫu thuật, việc giải phóng sức căng
da bằng các phẫu thuật tạo hình chữ Z, chữ W hoặc thông qua các vạt da tại
chỗ, các vạt da rời… được xem là một trong những phương pháp điều trị và
dự phòng hình thành sẹo lồi và sẹo phì đại [11][49]. Copenhagen và Calnan
(1967) đã phẫu thuật lấy một vạt da có sẹo lồi, sau đó cấy chuyển vạt sẹo lồi

này đến một vùng da có sức căng da ít, sau một thời gian thấy vạt sẹo này tự
thoái hoá và xẹp đi. Các tác giả cho rằng, rõ ràng sự tồn tại và phát triển của
sẹo lồi là có liên quan đến sức căng của vùng da. Tuy nhiên, xuất phát từ một
thực tế mặc dù dái tai là vùng da rất tự do song đây cũng là một trong những
vùng da có tỷ lệ gặp sẹo lồi rất cao. Chính vì vậy, vấn đề sức căng da chắc
chắn không phải là yếu tố duy nhất góp phần vào quá trình bệnh sinh của sẹo
lồi [5][22][54].
1.3.2. Nguyên nhân
Cơ chế của bệnh cho đến hiện nay còn chưa được hiểu đầy đủ. Người
ta cho rằng có sự tham gia của nhiều yếu tố: mô học, sang chấn, kết hợp với
yếu tố di truyền ở phần lớn các trường hợp [29][31].
Trong những năm gần đây nhờ những kết quả nghiên cứu về sinh học
phân tử, cơ chế sinh bệnh học của sẹo lồi và sẹo quá phát ngày càng được
làm sáng tỏ.
1.3.2.1. Vai trò của các cytokine tăng trưởng


17
Các yếu tố TGF - β (transforming growth factor - beta) và FGF
(fibroblast growth factor) đóng vai trò quan trọng trong quá trình hình thành
sẹo. Một số nghiên cứu cho thấy nồng độ TGF beta tăng cao trong sẹo lồi
chứng tỏ yếu tố này có vai trò quan trọng trong sự hình thành sẹo lồi [37].
Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng TGF - β (transforming growth factor) có khả
năng làm chậm quá trình hồi phục của sẹo bình thường, tuy nhiên các TGF- β
lại không làm thay đổi tốc độ phát triển của các NBS trong sẹo lồi. Mặt khác
trong quá trình hồi phục của tổn thường da, TGF - β vừa có khả năng làm
giảm tổng hợp mới collagenase từ tế bào, vừa làm ức chế hoạt tính phân huỷ
collagen từ các nguồn khác [32][38]. Colwell và cộng sự (2005) nghiên cứu
trên các NBS phân lập từ sẹo lồi, sẹo phì đại và từ da bình thường cho thấy
dưới sự kích thích của TGF - β1,2,3, các NBS của sẹo lồi, sẹo phì đại tăng tiết

CTGF (connective tissue growth factory - yếu tố kích thích của tổ chức liên
kết) cao gấp nhiều lần (từ 100 - 150 lần ) so với các NBS của da lành; các số
liệu này chỉ tăng 15 - 20 lần trong trường hợp các NBS không được kích thích
bằng TGF - β. Với các kết quả trên, các tác giả cho rằng có thể giảm được nguy
cơ hình thành sẹo bệnh lý thông qua việc ngăn chặn hoạt tính của CTGF [23].
Nhiều nghiên cứu đã cho thấy các NBS của tổ chức sẹo lồi và sẹo bình
thường, trong điều kiện nghiên cứu, đã phát triển mạnh dưới sự kích thích của
cytokine EGF (epidermal growth factor). Hơn nữa, Kenneth (2000) cho rằng,
còn có một cytokine khác là bFGF (basic fibroblast growth factory) được tiết
ra từ các tế bào da trong đó có tất cả các NBS, có khả năng ức chế sản xuất
collagen [38].
Những nghiên cứu trên đây cho thấy các yếu tố tăng trưởng EGF, bFGF
và nhất là TGF - β là những yếu tố có vai trò quan trọng trong bệnh sinh của
sẹo lồi, sẹo phì đại.


18

+ Ngoài ra các yếu tố khác như Smad3, VEGF, CTGF, cũng đóng vai
trò quan trọng trong sinh bệnh học của sẹo lồi. Tuy có nhiều giả thuyết đã
được nêu để giải thích sự hình thành sẹo phì đại và sẹo lồi, nhưng vẫn chưa có
giả thuyết nào được thừa nhận rộng rãi [36][44][52].
1.3.2.2. Bằng chứng về các gen di truyền với sẹo bệnh lý
Có những bằng chứng cho thấy mối liên quan giữa một số gen nhất
định với các cá thể có cơ địa dễ hình thành sẹo lồi. Người ta đã thấy có mối
liên quan giữa các gen thuộc kháng nguyên bạch cầu người (human leukocyte
antigen - HLA) như HLA-B14, HLA-B21, HLA- BW16, HLA-BW35, HLADR5, HLA- DQW3 và nhóm máu A với sự phát triển của sẹo bệnh lý. Tuy
vậy, vẫn chưa tìm thấy sự tồn tại của một cấu trúc nhất định trong cách thức di
truyền cả ở các cấu trúc nhiễm sắc thể trội, cũng như ở các nhiễm sắc thể lặn
[40][56].

1.3.2.3. Các yếu tố khác
Khi nghiên cứu mối liên quan giữa sẹo lồi với tuổi dậy thì, tình trạng
thai nghén và bệnh lý cường giáp cho thấy một số hormone có thể đóng vai
trò quan trọng trong việc hình thành sẹo lồi, đặc biệt là các hormone của
tuyến yên. Trong một số trạng thái cường tuyến yên sẽ làm tăng sắc tố da mà
nguyên nhân là do hocmon kích thích các sắc tố bào - MSH (melanocyte
stimulating hormon), được tăng cường sản xuất. Bất kỳ nguyên nhân nào làm
tăng MSH trong máu lưu hành cũng có thể là nguyên nhân của sẹo lồi [39].
1.3.3. Triệu chứng lâm sàng
Sẹo lồi phát triển như một u xơ nguyên phát của da do sự tăng sinh tế
bào xơ và tích tuỹ quá thừa sợi collagen cũng như các hợp chất ngoại bào
glycosaminoglycans tại thương tổn [47]. Trên lâm sàng, sẹo lồi nổi cao trên


19

mặt da, bờ sắc nét, bề mặt màu đỏ hoặc nâu, có thể có giãn mạch. Sẹo có xu
hướng phát triển ra xung quanh vượt ra ngoài giới hạn của thương tổn ban đầu
[8] làm cho thương tổn có hình dạng nhiều nhánh như càng cua (hình 1.2).
Triệu chứng cơ năng thường có ngứa hoặc cảm giác khó chịu tại thương tổn.
Sẹo lồi thường có tính chất tự phát hay sau một tổn thương da do viêm (sẹo
lồi sau trứng cá), chấn thương ...

Hình 1.2. Sẹo lồi
Tác giả Kirton (1999) đã thống kê các đặc điểm về lâm sàng sẹo lồi như
sau [40]:
1.3.3.1. Đặc điểm lâm sàng của sẹo lồi
- Sẹo lồi là bệnh lý chỉ có ở người, có thể liên quan đến yếu tố di truyền
thông qua một gen hoặc một nhóm gen.
- Bệnh thường xuất hiện trong giai đoạn phát triển của cơ thể (từ 10 đến

30 tuổi).


20

- Có một số vùng da nhất định trên cơ thể rất dễ bị sẹo lồi: vùng trước
xương ức, vùng lưng trên, vùng gáy, vùng da cơ đelta, da tái, vùng trước
ngực, vùng môi trên, cằm và khu vực xương hàm dưới.
- Hình dạng của sẹo rất khác nhau, từ có chân, sù sì nhiều múi cho đến
mềm mại với bề mặt nhẵn, ranh giới đều đặn. Có thể nhô cao khỏi bề mặt da
lành từ vài mm đến 2-3cm.
- Khối sẹo phát triển xâm lấn vào trung bì da lành xung quanh nhưng
hiếm khi có xâm nhập xuống tổ chức dưới da.
- Mật độ sẹo có thể cứng và đàn hồi hoặc cứng như đá; thường gây ngứa và
đau tại chỗ; sẹo có thể gây co kéo và hạn chế vận động của vùng cơ thể bị bệnh.
- Sẹo có thể liên tục phát triển, tăng kích thước trong một thời gian dài,
không có biểu hiện sự thoái lui, và rất dễ tái phát sau điều trị.
1.3.3.2. Giải phẫu bệnh
Tổn thương ở trung bì bao gồm sự tập hợp của các sợi collagen dày đặc
kết hợp với các nguyên bào sợi. Các sợi collagen to bất thường, sáng và bắt
mầu thuốc nhuộm eosin [13]. Ngoài ra còn có sự tăng sinh các mạch máu. Sự
khác biệt về mô bệnh học giữa hai loại sẹo lồi và sẹo phì đại là không rõ, nhất
là với những vết sẹo đang chuyển biến [8].
Đặc điểm mô bệnh học của sẹo lồi:
+ Tầng biểu bì: Các lớp tế bào của tầng biểu bì đều tăng sinh mạnh, mật
độ các sắc tố bào trong lớp mầm tăng cao.
+ Tầng trung bì:
- Các nhú chân bì rất cao và không đều.
- Trung bì dày đặc các bó callagen to nhỏ không đều, sắp xếp rất lộn xộn,
xen kẽ là các đám collagen hyalin hoá bắt màu hồng thuần nhất, tập trung

thành từng đám lớn.


21

- Chất căn bản ngoại bào bao gồm tổ chức nhày cùng với các tế bào bạch
cầu đa nhân trung tính, các tế bào mast, tương bào và các lympho bào.
- Các tế bào sợi, các bó collagen, tập trung thành từng đám xung quanh
các mạch máu nhỏ.
- Rất giàu các mạch máu tăng sinh, các tế bào viêm đặc biệt là các lympho
bào xâm nhập xung quanh các mạch máu. Thành của các mạch máu tân tạo bị
bít tắc một phần hoặc hoàn toàn do có sự tăng sinh quá mức các thành phần của
tổ chức liên kết thành mạch và ngoài mạch máu [2][3][28][40].
1.3.4. Tiến triển và tiên lượng
Tiến triển của sẹo lồi thường phát triển tăng dần nếu không được điều
trị. Biến chứng tại chỗ của sẹo lồi hiếm gặp. Một số trường hợp sẹo loét lâu
lành, đôi khi có thể ung thư hóa (ung thư tế bào gai) [8].
1.3.5. Chẩn đoán phân biệt
Chẩn đoán phân biệt với sẹo phì đại: Giống như sẹo lồi, sẹo phì đại cũng
là kết quả của quá trình phục hồi mô quá mức. Tuy nhiên, sẹo phì đại chỉ duy trì
trong vùng da bị chấn thương ban đầu [41], (hình 1.3). Sau một thời gian tiến
triển sẹo phì đại có xu hướng thoái lui, cuối cùng trở nên bằng và mềm mại hơn.
Nếu được phẫu thuật cắt bỏ, sẹo ít bị tái phát [8]. Tuy nhiên, nhiều trường hợp
bệnh nhân rất khó phân biệt giữa sẹo lồi và sẹo phì đại.


22

Hình 1.3: Sẹo phì đại
Ngoài ra cần chẩn đoán phân biệt sẹo lồi với u xơ da, sacom xơ da, u

xơ cứng, sẹo và bệnh sacoidosis [41].
1.3.6. Các biện pháp dự phòng sẹo lồi
Dự phòng là nguyên tắc đầu tiên trong điều trị sẹo lồi. Các biện pháp dự
phòng cơ bản bao gồm:
- Tránh các phẫu thuật mang tính thẩm mỹ không cần thiết trên các bệnh
nhân có cơ địa hình thành sẹo lồi.
- Khi tiến hành khâu vết thương, cần giảm tối đa sức căng.
- Không được tạo các đường rạch da đi ngang qua bề mặc các khớp.
- Tránh các đường rạch da ngang qua giữa ngực và cần đảm bảo chắc
chắn các đường rạch luôn đi theo các nếp da (nếu có thể).
1.3.7. Điều trị
Có rất nhiều phương pháp điều trị sẹo lồi đã được áp dụng. Các biện
pháp này được chia làm 4 loại và thường được sử dụng phối hợp tùy từng
trường hợp cụ thể và tùy kinh nghiệm của mỗi thầy thuốc.
1.3.7.1 Sử dụng thuốc


23

Tại mọi thời điểm và mọi giai đoạn của quá trình phân chia tế bào,
thuốc ức chế phân chia tế bào được sử dụng để điều trị sẹo lồi làm giảm quá
trình phân chia cũng như thúc đẩy quá trình giáng hóa các tế bào theo chu
trình [7][64].
* Nhóm Steroid (glucocorticoid, corticoid )
Steroid đã được dùng điều trị sẹo hơn nửa thế kỷ qua. Baker và
Whitaker để xuất từ năm 1950, nhưng kết quả không được như ý muốn. Năm
1965, Maguire lần đầu tiên thành công trong việc gây xẹp một vết sẹo lồi rộng
bằng cách tiêm vào thương tổn triamcinolone acetonid. Từ đó triamcinolone
acetonid (TAC) được sử dụng như một loại Steroid để điều trị sẹo lồi [8].
- Liều lượng và cách tiêm TAC được sử dụng tùy từng tác giả.

Ketchum đề nghị dùng liều TAC theo tuổi bệnh nhân và kích thước sẹo như
sau: người lớn tối đa 120 mg; trẻ em 1-5 tuổi tối đa 40 mg; 6-10 tuổi 80 mg.
Cách sử dụng: tháng 1 lần tiêm, đợt điều trị 4-6 tháng; 20-40 mg đối
với thương tổn đường kính 1-2 cm, 40-80 mg đối với thương tổn 2-6 cm; 80120 mg đối với thương tổn 6-10 cm và lớn hơn nữa [8].
- Steroid là nhóm thuốc hay được lựa chọn trong điều trị sẹo trên lâm
sàng [33][53]. Các nghiên cứu cho thấy đối với các sẹo trên diện tích rộng
hay hẹp thì steroid đều làm giảm các triệu chứng đồng thời làm nhỏ và mềm
sẹo. Ngoài ra, khi tiêm TAC trong thương tổn làm giảm đáng kể tình trạng
ngứa ở 93% bệnh nhân [47].
Về cơ chế tác dụng theo một nghiên cứu thì steroid (triamcinolone) ức
chế sự sao chép của gen tổng hợp collagen và ức chế tổng hợp collagen cũng
như làm tăng quá trình chết theo chương trình của tế bào thuộc mô sẹo [14].
Tuy nhiên, steroid tiêm tại chỗ có thể gây ra một số tác dụng phụ như
giảm sắc tố da, teo da. Tác dụng phụ nặng nhất là hoại tử da, ổ hoại tử và gây
ra hội chứng Cushing ở một số trường hợp [62].
* Thuốc chống ung thư


24

- 5-Fluorouracil (5-FU) là thuốc kháng chuyển hoá thuộc nhóm
pyrimidin. 5-FU ức chế thymidine synthase do đó ngăn cản quá trình chuyển
uridine thành thymidine, từ đó ảnh hưởng tới quá trình sinh tổng hợp DNA
của nguyên bào sợi, dẫn tới ức chế quá trình phân bào. Các thí nghiệm cho
thấy tiêm 5-FU tại chỗ có thể ức chế sự phân bào của nguyên bào sợi đồng
thời thúc đẩy quá trình thoái hoá của sẹo lồi [26].
- Tiêm 5 fluorouracil (5-FU) có lợi trong điều trị sẹo lồi [47].
Tiêm tại chỗ dung dịch 5-FU nồng độ 50mg/ml với liều tổng cộng từ
50ml-150ml/tuần, số lần tiêm tối đa là 16. Kết quả cho thấy: triệu chứng giảm
50% trong các bệnh nhân [58].

* Kháng histamin: Cohen và cộng sự (1972) đã gợi ý dùng các chất kháng
histamin có thể làm giảm hoặc hết hẳn triệu chứng ngứa rát của các sẹo bệnh lý.
* Penicillamin: cản trở quá trình hình thành các nhóm aldehyt cần thiết cho
sự liên kết các phân tử collagen, do đó cũng là một loại thuốc điều trị sẹo lồi.
* Methotrexat: Onwkuwe (năm 1980) báo cáo đã sử dụng methotrexat
để phòng ngừa tái phát sau phẫu thuật cắt bỏ sẹo lồi.
* Colchicin: dựa vào khả năng kích thích hoạt động đối với collagenase
của colchicin, Chepil (1980) đề nghị dùng colchicin trong điều trị sẹo bệnh lý.
* Beta - aminopropionitril (BAPN): Peacock (1981) đã thử nghiệm chất
BAPN để điều trị sẹo lồi, nhưng sau đó nó được phát hiện gây độc cho cơ thể
nên chỉ được dùng hạn chế đối với những trường hợp chọn lọc.
* Madecasol: thường được dùng dưới dạng thuốc mỡ, được dùng ngay
sau khi cắt chỉ vết mổ, mỗi ngày xoa 2 lần, đợt điều trị kéo dài 3- 6 tháng.
Ngoài ra, còn được sử dụng dưới dạng thuốc viên để uống và tẩm sẵn vào gạc
để đắp lên vết bỏng, vết loét chậm liền nhằm dự phòng sẹo bệnh lý.
Các thuốc khác bao gồm Interferon alfa 2b, tiêm bleomycin, interferon
gamma, acid retinoic, tamoxifen… cũng được chỉ định trong điều trị sẹo lồi.
1.3.7.2 Biện pháp cơ học


25

Năm 1974, Larson và cộng sự đề xuất phương pháp điều trị sẹo bệnh lý
bằng cách đè ép liên tục một thời gian dài nhưng kết quả cũng hạn chế và cơ
sở khoa học còn chưa rõ. Sloan (1974) cho rằng hiệu quả đè ép trên sẹo là do
hiện tượng thiếu oxy trong khối tổ chức bị ép. Theo kinh nghiệm của Cohen
và Mc Coy (1980), đè ép có hiệu quả đối với sẹo phì đại hơn sẹo lồi. Thời
gian băng ép cần đảm bảo tối thiểu 12 giờ mỗi ngày.
Liệu pháp băng ép cũng được sử dụng rộng rãi. Thuốc dán gel silicon và
băng ép silicon có tác dụng chống sẹo lồi, làm giảm hydrat hóa sẹo. Băng ép

được cho là giảm oxy huyết mô tại chỗ và cho thấy tác dụng làm mỏng sẹo.
1.3.7.3 Vật lý liệu pháp
- Áp lạnh cục bộ:
+ Thủ thuật làm đông lạnh sẹo lồi bằng nitrogen lỏng làm hư hoại tế
bào và các mao mạch dẫn tới thiếu oxy ở mô. Nhìn chung từ 1 tới 3 chu kỳ
làm tan mảng sẹo đã được đóng băng kéo dài trong 10 - 30 giây có tác dụng
như mong muốn. Việc điều trị có thể được nhắc lại trong 20 - 30 ngày và có
hiệu quả nhất khi phối hợp với tiêm corticosteroid.
Có thể phối hợp với liệu pháp lạnh nhờ đó tổn thương được làm lạnh
ngay từ đầu với nitrogen lỏng, làm tan và sau đó tiêm TAC (10- 40mg/ml).
Sau làm lạnh, tổn thương bị phù và để tiêm dễ hơn [47].
+ Sử dụng khí cacbonic cũng được chỉ định để điều trị sẹo lồi, nhưng
thường mất nhiều thời gian mà kết quả thường thấp, không có hiệu quả rõ rệt
đối với sẹo lồi, có khi còn gây lở loét trên và xung quanh sẹo.
- Liệu pháp xạ trị là an toàn và cho kết quả khả quan. Loại phóng xạ
thường được sử dụng là cobalt 60 teletherapy hay iridium 192 [47]. Đối với
các trường hợp sẹo quá lớn, cần kết hợp phẫn thuật và xạ trị cho kết quả tốt.
Các loại laser YAG - KTP hay Laser màu 585nm có tác dụng làm giảm
sẹo, đồng thời làm giảm tình trạng đỏ và giảm các triệu chứng cơ năng như
ngứa, đau.